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Evaluación de la Comunicación. Cuestionario Gatha

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    Manual Def Gatha Res Manual Def Gatha Res Document Transcript

    • NOTA IMPORTANTE: VER CORRELACION CON MANUAL GATHA BASE EN “MANUAL DE CONSULTA RAPIDA DEL GATHA RES” MANUAL DEL CUESTIONARIO GATHA BASE CUESTIONARIO GATHA CUESTIONARIO POR EJES PARA VALORAR LA COMUNICACION DESARROLLADA POR UN PROFESIONAL DURANTE EL PROCESO ASISTENCIAL. G.- Datos Globales A.- Eje 1º.- Actitud/Características del Entrevistador T.- Eje 2º.- Tareas Comunicacionales HA.- Eje 3º.- Habilidades Técnicas Comunicacionales AUTORES : Jose Antonio Prados Castillejo (Coordinador), Sira Alonso Arias, Juan José Perez Valencia, Jordi Cebria Andreu, Francesc Borrell i Carrio, y Jose Mª Bosch Fontcuberta. AUTORES COMPLEMENTARIOS: Roger Ruiz Moral, Matilde Alba Jurado, Ana Canovaca Vega
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud # DEFINICIONES Y ACLARACIONES DATOS GLOBALES - Tiempo de Consulta Se considera tiempo de consulta desde que el profesional o el paciente comienza a ha- blar en relación a la entrevista (por ejemplo, cuando el profesional nombra al enfermo en la cita previa o cuando alguno de los dos saluda al entrar en la consulta), hasta que alguno de ellos diga la última palabra. Se considerará inicio o final también, algún gesto o expresión inicial de contacto claro por alguno de los interlocutores (sonrisa, contacto visual claro, recepción en la puerta o acompañamiento final a la misma...) cuando este sea anterior o posterior respectivamente al inicio o despedida verbal. Aclaraciones: en caso de que por la grabación ya haya pasado ese momento inicial o falte el final, se valorará desde el inicio de la grabación o hasta el final de la misma. Es muy importante que las entrevistas se encuentren grabadas en su totalidad. En caso de utilizar videos de contador a tiempo real, se aconseja fijar el "reset" según las ins- trucciones descritas y valorar así el tiempo de la entrevista. - Sexo del Profesional Si hay mas de un profesional, se pondrá el sexo de aquel que lleve mayor peso en la en- trevista, aunque de cara a la investigación se aconseja que actúe uno solo de ellos. - Sexo del Paciente En caso de entrevistas múltiples, se considerará el sexo del paciente cuya entrevista se está analizando en ese momento. En cualquier caso, se evitará el análisis de entrevistas múlti- ples o familiares, o aquellos casos en los que el acompañante introduzca demandas propias y sean seguidas por el profesional, salvo en caso de que se trate de un estudio especifico del tema u otro objeto de investigación que requiera su inclusión (interferencias, ...). En estos ca- sos, podrá analizarse en caso de que existan partes adecuadamente delimitadas, y deberá analizarse tantas veces como pacientes haya, considerando el paciente en cada momento el sujeto de la entrevista y acompañante el resto. 4
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud - Acompañante Sin comentarios o aclaraciones. # CLAVES: La metodología aquí expuesta es orientativa, pudiendo utilizar cada investigador la que considere mas oportuna. CLAVE DE LA ENTREVISTA: estará compuesto de tres letras y un número de 4 cifras. Las tres primeras letras corresponderán a las tres primeras del primer apellido del investigador principal del trabajo. Las 4 cifras siguientes corresponderá al número de orden de la cinta los dos primeros números, y al número de orden de la entrevista dentro de esa cinta los dos siguientes. Por ejemplo: Si el investigador principal es el Dr. Garcia y la entrevista es la 5ª de la cinta con el número de orden 3, la clave de la entrevista será: GAR0305 CLAVE DEL OBSERVADOR: estará compuesta por 3 letras (tres primeras letras del primer apellido del observador) y 4 números, de los cuales los dos primeros corresponderán al mes en que se realiza el trabajo de análisis, y las dos últimas al año. Por ejemplo: si el observador contratado por el equipo de investigación del Dr. Garcia se llama Dr. Martínez, y se comienza en Junio de 1994 la clave del observador será: MAR0694 Con esta sistemática se podría localizar con bastante seguridad cualquier entrevista, ya que se encuentran localizadas espacial y temporalmente. EJE 1º.- ACTITUD-CARACTERISTICAS 1. Ha expresado verbalmente conocer los sentimientos, preocupaciones (miedos, ...) o percepción de salud del paciente? SI.- Si el entrevistador en algún momento expresa de forma verbal, entender las emo- ciones, ideas sobre el problema, sentimientos o estado de ánimo del paciente así como su estado general. Esto puede hacerse mediante facilitaciones que busquen una mejor comprensión (ayudeme a comprender mejor...), afirmaciones (ahora veo claro porque se 5
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud siente así...), reflexiones - reflejar en espejo las emociones del paciente - (debió ser muy difícil para usted...; le veo un poco preocupado, le noto raro), legitimando –esto es aceptando y validando la experiencia emocional del paciente- (entiendo que esto le preocupe..., no me sorprende que con lo que lleva pasando..), apoyando o dando soporte (¿ puedo ayudarle a...?, estamos aquí para ayudarle ), mostrando respeto (está llevando realmente bien su problema), pidiendo colaboración (vamos a ver que podemos hacer entre los dos). En consulta banales podría también ser utilizado, pues en un catarro de vías altas por ejemplo, una frase empática del tipo: "No debe de ser cómodo para ti atender al público con esa obstrucción nasal..." o "Esta usted fastidiado...", hace sentirse al paciente comprendido y tendríamos que valorarla positivamente. Otros ejemplos: "Parece que le veo hoy algo preocupado" (señalamiento que a la vez empatiza), "Le esta dando usted muchas vueltas a la cabeza, eh?" (si pretende señalarle su angustia o temor), "Está usted muy molesto, ¿No?", ... Esta afirmación, por ejemplo, debe traslucir al observador la existencia de un proceso mental del médico que termina en una verbalización sobre el estado emocional del paciente (algo así como “yo creo que con lo que me cuenta estaría molesto”. Una definición aceptada y clara de empatia podría ser: "La capacidad de uno mismo de po- nerse en los zapatos del otro" (Bellet and Maloney, "The importace of empaty as an Interviewing skill in Medicine". JAMA October 2, 1991 Vol 266). NO/NO PROC.- Si el entrevistador no expresa de forma verbal esta comprensión emocional, o si la expresión de empatia es seguida de un juicio de valor o interpretación dis- funcional (brusca o fuera de contexto). Cuando el motivo de consulta es burocrático y sería improcedente entrar en profundidades emocionales. Punto de máxima atención: Suele aparecer en la fase exploratoria de la entrevista. 2. Ha expresado de forma no verbal conocer los sentimientos, preocupaciones (miedos, ...) o percepción de salud del paciente? SI.- Si el entrevistador en algún momento expresa de forma no verbal, entender las emociones, ideas sobre el problema, sentimientos o estado de ánimo del paciente así 6
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud como su estado general. Su existencia está justificada tanto en consultas serias como en consultas banales. Debe valorarse en este item aspectos de la comunicación no verbal que expresan espejo de la situación emocional del paciente (calidez ante una situación de apoyo a un paciente preocupado, seriedad ante planteamiento serio del mismo, alegria ante situaciones positivas expresadas por el paciente, silencios funcionales adecuados, contacto físico...). Incluiremos igualmente aquellos signos que acompaña a una frase empática descrita en el item anterior, si es empático tambien (es decir si la frase empática se acompaña de un paralenguaje en consonancia). NO/NO PROC.- Si el entrevistador no expresa de forma no verbal esta comprensión emocional. Cuando el motivo de consulta es burocrático y sería improcedente entrar en profundidades emocionales. Punto de máxima atención: Suele aparecer en la fase exploratoria de la entrevista. 3. Se expresa el profesional de forma segura? Entendemos como asertividad la cualidad que ejerce el profesional cuando se comporta con seguridad en sí mismo ejerciendo los derechos y deberes propios de su rol respetando a la vez los derechos del paciente SI.- Cuando el lenguaje empleado el tono de voz y la actitud corporal del entrevistador induce al observador a considerarlo como asertivo en su rol profesional. En este aspecto con- viene tener muy en cuenta todos los elementos del paralenguaje: paradas en mitad de una pa- labra o frase, repetición de palabras o frases, arrastrar las palabras, segregaciones vocales (Mmmm ..., aclararse la garganta, sonidos incoherentes,...), no terminar una palabra o frase o corregirlas, tartamudez temporal o acentuada, omisión de palabras, ... o elementos de expre- sión corporal como tachar algo escrito o romper algunos papeles ya hechos o rehacerlos, siempre y cuando no se exprese la razón para ello también repetir varias veces el mensaje sin venir a cuente, contradecirse. Debe considerarse SI cuando el profesional parece asertivo en la mayor parte de la entrevista, si en algún momento el profesional cede ante las presiones 7
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud del paciente debe individualizarse el contexto de la entrevista. Si esto se produce como una forma de cesión en una negociación, se produce respetando los derechos del paciente y el profesional se sigue manteniendo seguro de si mismo en su rol profesional de contestarse que sí al ítem. En relación a los elementos del paralenguaje hay que decir que todos los profesionales realizan de forma natural alguno de estos elementos descritos, pero no debe entenderse por falta de seguridad a no ser que sean muy llamativos o repetitivos. NO/NO PROC.- Cuando el observador no considera que el profesional se exprese de forma asertiva durante la mayor parte de la entrevista, apareciendo los elementos descritos en el anterior apartado de forma llamativa o repetitiva. Debe considerarse NO ASERTIVA la conducta sumisa e insegura del profesional pero también debe considerarse No ASERTIVA la conducta dominante e impositiva que reacciona con agresividad ante las discrepancias del enfermo. Ejemplo: Ante la demanda injustificada de un paciente que pide un volante a un especialista, tan poco asertivo es el profesional que se amilana y entrega el volante con temor, como el que increpa al enfermo diciendo frases del tipo”: el medico soy yo y en esta consulta se hace lo que yo digo”, etc... En este ejemplo una conducta asertiva sería aquella en que el profesional sin mostrar enfado, ni temor, mira a los ojos al paciente, sonríe y hace una pregunta abierta o una frase facilitadora del tipo”: Me gustaría ayudarle, cuénteme todo su problema y entre los dos buscaremos la mejor solución posible”. Trascenderá mas la falta de seguridad si esta se realiza durante los periodos de mayor interés para el paciente. Incluiremos en este apartado igualmente cuando por excesiva brevedad de la entrevista o características de la grabación no podemos afirmar ni negar que el entrevistador ejerce su papel con seguridad. Recordar que una duda, falta de diagnostico o problema a la hora de tomar una decisión, puede ser expresada con mucha seguridad, manifestando que se controla la situación. 8
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Punto de máxima atención: Fase informativa de la entrevista, especialmente si existe pronósticos negativos o dudas diagnóstico-terapéuticas. 4. Mientras informa el profesional, mira a la cara del paciente?. SI.- El Observador considera que el Profesional, mientras aporta información, en cualquier fase de la entrevista, esta atento a opiniones y reacciones verbales o no verbales del paciente, manteniendo un adecuado contacto visual-facial. NO/NO PROC.- A juicio del Observador el profesional no mira ni está atento a las reacciones y opiniones del paciente. Se incluira en este apartado si durante el desarrollo de la entrevista y/o de la grabación el observador no puede inclinarse claramente en uno u otro sentido. Punto de máxima atención: Se debe de centrar la atención en este item durante la fase resolutiva, cuando el profesional aporta información. 5. Se tiene en cuenta en todo momento la opinión del paciente? SI.- El profesional es respetuoso en todo momento, con las opiniones del paciente. Debe corregir hábitos o actitudes erróneas, pero siempre dentro de un marco de comprensión y respeto, no intentando imponer su criterio. P.e.: "Comprendo que le venga muy mal hacerse la radiografía ahora pero...", "Parece que usted le tiene mucha confianza a los emplastes, pero creo que en este momento debería usted plantearse además ...", ... El respeto ante opiniones contrarias del paciente, implica cuanto menos una explicación de la posición del profesional. Se acepta aunque sea un simple: "Lo siento, pero en este momento no está indicado". En caso de que el paciente no emita opiniones y nose vea un gesto en el tipo de lenguaje de desacuerdo o haga gestos de acurdo se responderá SI igualmente si existe un clima claro de respeto del profesional hacia el paciente. Se debe tener muy en cuenta el paralenguaje del profesional a la hora de valorar este item. NO/NO PROC.- El profesional ignora o muestra una actitud despectiva y poco respetuosa hacia las opiniones del paciente, o bien, intenta imponer sus criterios o pautas. Debe considerarse este ítem si el paciente no realiza opiniones o no verbaliza desacuerdo o 9
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud no ha lugar a ellas y el entrevistador presenta un estilo directivo o poco respetuoso, o si el observador no puede precisar con claridad si la actitud del profesional es respetuosa o no. Punto de máxima atención: El paciente suele expresar sus opiniones o al final de la fase exploratoria o durante la información del proceso diagnóstico o terapéutico. 6. Permite que el paciente realice preguntas o aclaraciones? SI.- El entrevistador da confianza (verbalmente o mediante elementos no verbales como silencios,...) al paciente para que exprese sus dudas, problemas u opiniones sobre el proceso diagnóstico o terapéutico. Se incluirá en este apartado si el paciente manifiesta no tener ninguna duda o problema. Basta con que el paciente realice alguna pregunta o aclaración. El respeto o interés que demuestre el profesional después no se valora en este item sino en el nº 9. A una pregunta como: "¿Me va a hacer entonces una radiografía?", el profesional puede responder: "No, No le voy a hacer la radiografía." En este caso, habría que responder SI en la nº 10 y NO en la nº 9. NO/NO PROC.- Si el entrevistador corta al paciente si hace preguntas o no favorece o deja pausas al hablar, impidiendo que el paciente participe en la conversación expresando dudas, problemas u opiniones. Suelen ser entrevistas muy directivas y de alto control. Se in- cluirá igualmente en este apartado si el paciente no expresa opiniones o si las características de la grabación no permiten valorar este ítem. Punto de máxima atención: Suele aparecer en la fase informativa. Eje 2º.- TAREAS COMUNICACIONALES 10
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud 7. Ha sido delimitada la demanda en la fase exploratoria de la entrevista? SI.- El profesional intenta averiguar todos los posibles motivos de demanda antes de la exploración o en su defecto antes de la fase informativa. Por ejemplo: "¿y venia usted por algo mas?", "entonces quedamos que viene usted por esto ,... ¿algo mas?", o "¿Que mas le trae por aquí?". Icluiriamos en esta respuesta aquellas situaciones en las que el propio paciente delimita los motivos de consulta con frases como: "Hoy solo me trae..." o "Y lo último es...". Igualmente se incluye en este apartado aquellas situaciones en las que una demanda aditiva obliga al profesional a negociar el contenido de la entrevista antes de conocer todos los motivos y siempre y cuando no imponga o decida en la elección de los motivos y de la opción al paciente a elegir. Por ejemplo: Tras 3 o 4 motivos de consulta, el profesional comenta: "Bueno, María, creo que hoy podremos atender tres cosas de todas. Le parece que veamos esta, esta y esta?" Se considerará cubierto el objetivo cuando el profesional pueda tener claro antes de la exploración o de la fase informativa todos los posibles motivos de consulta, aun cuando apa- rezca al final de la entrevista algún motivo nuevo ya sea por demanda aditiva o por demanda exploratoria u oculta. NO/NO PROC.- El profesional no intenta aclarar todos los posibles motivos de consulta antes de la exploración o fase informativa, y el paciente no hace mención de que los motivos expuestos son todos los que desea consultar. Se considera que no ha delimitado la demanda cuando se han hecho solo preguntas abiertas iniciales como: "Dígame", "¿Que le trae por aquí?", ... Punto de máxima atención: Antes de la exploración. Usualmente al inicio de la entrevista o justo antes de la exploración. Los items 12 a 15 se refieren al síntoma sobre el cual se ha hablado durante mas tiempo en la entrevista debido al interrogatorio del profesional o a la propia exposición del paciente. Se aconseja escribirlo al margen del item para recordar el objeto de observación. Igualmente será suficiente con que aparezca la característica solicitada, ya sea por búsqueda activa del 11
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud profesional o por exposición espontanea del propio paciente. En caso de que la búsqueda activa haya existido, pero la característica del síntoma se sigue desconociendo se considerará SI si es por desconocimiento del propio paciente de la característica concreta preguntada y NO/NO PROC en caso de que el paciente no responda por no estar preparado para la pregunta (p.e. estaba el hablando y el profesional le interrumpe) o por no haberla entendido (p.e. tecnicismos). 8. Sobre el síntoma o síndrome en el que ha transcurrido mas tiempo de entrevista se ha llegado a delimitar: -Evolución cronologica SI.- Al final de la entrevista se conoce alguno de los elementos de la evolución temporal del citado síntoma: aparición previa del síntoma, inicio, evolución desde el inicio, evolución durante el día y/o duración. Es suficiente con conocer uno solo de los descritos. NO/NO PROC.- Al final de la entrevista no se conoce ninguna de las características ci- tadas en el apartado anterior. Incluiremos en este apartado igualmente aquellas entrevistas en las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...). Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista, mientras dure la exposición del síntoma elegido en la primera visualización. 9. Sobre el síntoma o síndrome en el que ha transcurrido mas tiempo de entrevista se ha llegado a delimitar -Localización SI.- Al final de la entrevista el profesional conoce la localización física del síntoma sobre el que transcurre mas tiempo en la consulta. Por ejemplo: "¿Donde le duele?", o "¿Que pierna le duele mas?" o "Me pican mucho las piernas", ... Puede ser suficiente con que el paciente se señale físicamente el lugar. 12
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud NO/NO PROC.- Al final de la entrevista se desconoce la localización del citado síntoma. Incluiremos en este apartado aquellos síntomas que sea imposible establecer localización (astenia, mareo, ...) así como aquellas entrevistas en las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...). Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista, mientras dure la exposición del síntoma elegido en la primera visualización. 10. Sobre el síntoma o síndrome en el que ha transcurrido mas tiempo de entrevista se ha llegado a delimitar: -Factores que lo modifican SI.- Al final de la entrevista se conocen los factores o situaciones que influyen en el síntoma elegido, ya sean aumentando o provocándolo, disminuyendo o acabando con el mismo, o alterando sus características. Por ejemplo: "¿Hay algo que modifique su dolor?", "¿Tiene mas crisis de asma en primavera?", "Paciente: el mareo me da cuando me agacho", "Cuando hace esfuerzos, ¿le aparece el dolor en el pecho?", "¿le aparece o le empeora el dolor de cabeza cuando esta mas preocupada?", "Cuando me tomo una Aspirina se me calma pero no del todo", "la medicación que usted me mandó me lo calma bastante", ... NO/NO PROC.- Al final de la entrevista se desconocen factores que modifican el sín- toma elegido. Igualmente incluiremos aquellas entrevistas en las que por sus peculiaridades no es necesario explorar sintomatologia, ya sea porque existe duda razonable de que haya sido explorada previamente en consultas anteriores o por que no exista sintomatologia que explorar (análisis, cons. administrativas, ...). Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista, mientras dure la exposición del síntoma elegido en la primera visualización. 13
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud 11. Se conoce al final de la entrevista como afecta su síntoma o proceso a su vida diaria, entorno sociofamiliar o laboral? SI.- El profesional conoce al final de la entrevista como le está influyendo el problema por el que demanda en su entorno familiar, laboral y/o social. Debe explicitarse claramente el impacto o buscarlo activamente. Por ejemplo: "¿Le molesta esto mucho en su trabajo?", "¿Como lleva la casa con esos dolores?", "Y es que no me deja dormir", "No puedo cargar nada de peso", "Me encuentro muy cansada todo el día y no tengo ganas de hacer las cosas", se incluirían todos aquellos procesos que interrumpen la rutina habitual aunque sólo sea el sueño, normalmente no es rutina habitual, por ejemplo, el correr en una persona de ochenta años ... No se incluiría el impacto de las medidas terapéuticas. NO/NO PROC.- No se conoce el impacto del problema en su entorno sociofamiliar. Incluiremos aquí igualmente aquellas entrevistas que por sus características se considere que no es necesario explorar el impacto del problema, bien porque no lo haya (recogida de analí- tica, cons. burocrática, ...), bien porque haya duda razonable de que es una consulta sucesiva y ha podido ser explorado con anterioridad, o bien por tratarse de un problema agudo leve o autolimitado (catarro de vías altas, ...)Si no se considera rutina habitual (el correr en el anciano por ejemplo) Punto de máxima atención: Suele salir narrado por el propio paciente o preguntado por el profesional, al final del síntoma guía o fase exploratoria cuando hay una adecuada baja reactividad y escucha activa. Ocasionalmente se observa en la fase resolutiva si hay buena bidireccionalidad. 12. Se conoce al final de la entrevista lo que el paciente espera del profesional (expectativas)? SI.- Se considera expectativa a la ”agenda oculta” del paciente (lo que espera que haga el profesional con respecto a esa demanda o a esa visita, pero que no es lo que habitualmente esperaríamos, en el sentido de alivio de síntomas, curación. Así, serían ejemplos de esto: una derivación, una petición complementaria que no nos hayamos planteado por su inoportunidad, o algo ajeno a esa consulta, aunque sea el paciente el 14
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud que espontáneamente lo saque (...que digo yo D Fulano, ¿usted me podría hacer algo para que me den una paguilla?), siempre que no se trate de demandas adicionales más o menos coherentes. El profesional conoce las expectativas del paciente acerca de lo que espera del propio profesional en relación al proceso diagnóstico y/o terapéutico o la visita(entendiendo éste en el sentido mas amplio: apoyo, paliativo, actitud de escucha, ...) o al menos, ha sido buscado activamente por el profesional. Por ejemplo: "¿Piensa que le podemos ayudar de alguna manera en concreto?", "¿Y como cree usted que le puedo ayudar"?, o "¿Que cree usted que deberíamos hacer?", ... NO/NO PROC.- El profesional no indaga acerca de expectativas del paciente ni este las refiere en el transcurso de la entrevista. Se desconoce por tanto al final de la entrevista y no ha sido preguntado por el profesional. Incluiremos aquí igualmente aquellas entrevistas que por sus características se considere que no es necesario explorar las expectativas del paciente, bien porque no se haya expresado una demanda concreta (recogida de analítica, cons. burocrática, ...), o bien porque haya duda razonable de que es una consulta sucesiva y ha podido ser explorado con anterioridad. Punto de máxima atención: Normalmente requiere pregunta directa del profesional y suele y debe salir durante la fase resolutiva tras la información diagnóstica, mientras se plantea la actitud a tomar o inmediatamente después de ello. Ocasionalmente es planteado por el paciente al inicio de la misma (como exigencia y motivo de consulta) o después de la información diagnóstico-terapéutica como clave comunicacional de descontento o desacuerdo con el diagnóstico o proceso decidido por el profesional. 13. Dentro de los aspectos sicosociales, el profesional conoce datos sobre: -Estado de ánimo? SI.- Dentro de la esfera sicosocial, el profesional conoce el estado de ánimo del paciente. Por ejemplo: "No tengo ganas de hacer nada", "¿Como se encuentra ahora en relación a su forma de ser habitual?", "¿Como está de ánimo?", "¿Consigue disfrutar o ilusionarse con las cosas que hasta hace poco...?", "De ánimo estoy bien ahora", ...No basta con que conozca 15
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud NO/NO PROC.- El profesional no conoce o no indaga el estado de ánimo del paciente, o bien, se considera que no es necesario la exploración de este item, ya sea por tratarse de una enfermedad aguda leve o autolimitada, o bien por tratarse de una consulta sucesiva por el mismo motivo, donde exista duda razonable de que haya podido ser investigado con anterioridad. Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista. 14. Dentro de los aspectos sicosociales, el profesional conoce datos sobre: -Acontecimientos vitales estresantes SI.- El profesional conoce o ha indagado sobre la posible existencia de situaciones vitales estresantes previas. Por ejemplo: "¿Le ha ocurrido algún suceso importante?", "¿Ha habido últimamente algún cambio en su vida?", "¿Hay alguna cosa importante que le tenga preocupado o angustiado?", ... Se consideran eventos estresantes los diagnósticos infaustos o graves recientes en él o en miembros cercanos de la familia, si sale durante la entrevista. NO/NO PROC.- El profesional no indaga acerca de situaciones estresantes previas y es- tas no son comentadas por el paciente. Igualmente se incluirán en este apartado aquellas en- trevistas en las que se considere que no es necesario la exploración de este item, ya sea por tratarse de una enfermedad aguda leve o autolimitada, o bien por tratarse de una consulta su- cesiva donde exista duda razonable de que haya podido ser investigado con anterioridad. Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista. 15. Dentro de los aspectos sicosociales, el profesional conoce datos sobre: -Entorno sociofamiliar SI.- El profesional se informa sobre algún aspecto del entorno familiar, social o laboral del paciente con frases como: "¿Como están las cosas en casa?", "¿Como son sus relaciones con sus amigos?", "¿Está a gusto en el trabajo?", "¿Esta casado?", ... o éste habla espontánea-mente de ellas: "Tengo tres hijas", "Las relaciones con mi marido no 16
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud son demasiado buenas actualmente", ....No basta, sin embargo, con que se mencione a alguien de la familia en relación con el problema o sin ella. NO/NO PROC.- El profesional no conoce elementos del entorno familiar, social o labo- ral del paciente y no lo ha preguntado. Igualmente se incluirán en este apartado aquellas en- trevistas en las que se considere que no es necesario la exploración de este item, ya sea por tratarse de una enfermedad aguda leve o autolimitada, o bien por tratarse de una consulta su- cesiva donde exista duda razonable de que haya podido ser investigado con anterioridad. Punto de máxima atención: Fase exploratoria de la entrevista. 16. Ha informado sobre el diagnóstico, pauta diagnóstica y/o situación del paciente?? SI.- El profesional informa al paciente sobre la enfermedad origen de su sintomatología, sobre el proceso para conseguir el diagnóstico o sbre la situación evolutiva. Por ejemplo: “Esa fiebre parece que está causada por la infección de la garganta....” "A mi entender tiene usted dos problemas. Lo de la piel parece claramente una infección por hongos y lo de la tos...", “Creo que esto está evolucionando correctamente...” NO/NO PROC.-El profesional no informa sobre los aspectos definidos. Se incluirán también aquellas entrevistas en las que se considere que no es necesario aportar este tipo de información (cons. Burocrática). Punto de máxima atención: Inicio de fase resolutiva. 17. Ha informado sobre el tratamiento y/o conducta terapéutica? SI.- El profesional informa sobre el tratameitno que debe realizar o sobre la conducta terapéutica. Por ejemplo: “Le vamos a mandar un antibiótico para esta infección.” O “Deberia empezar a andar todas las mañanas al menos tres cuartos de hora.” NO/NO PROC.- El profesional no informa sobre el tratamiento o conducta terapéutica, bien porque no lo exprese o por el tipo de entrevista en el que no es necesario aportar esta información.. (recogida de análisis con resultados normales, ...). Punto de máxima atención: Final de la fase resolutiva. 17
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud 18. Expresa el paciente acuerdo con el diagnóstico o medida terapéutica propuesta por el profesional? SI.- El paciente, en un clima adecuado de cordialidad y bidireccionalidad, asiente ver- balmente o de forma no verbal franca, clara (gesto de afirmación claro con la cabeza que no sea un gesto facilitador del lenguaje) ante la actitud diagnóstica o terapéutica. Se considera suficiente con que exprese conformidad con una de las opciones: o diagnóstico- conducta diagnóstica, o tratamiento-conducta terapéutica (aunque es difícil que se llegue a un acuerdo en el plano terapéutico si antes no se ha llegado en el diagnóstico). Igualmente incluiremos cuando esta conformidad sea buscada activamente por el profesional y no respondiendo claramente o en absoluto el paciente, de la impresión clara de que no hay desacuerdo y cuando éste sea explicitado por el paciente o bien directamente expresada por este. Con mas razón se considerará que hay acuerdo cuando el paciente participe en la toma de decisiones. P.e. "María, tómese estas pastillas para los dolores cada 6 horas, ¿De acuerdo?", "Me interesa su opinión acerca de las recomendaciones que le he propuesto", "En este momento podemos hacer dos cosas: enviarle a que le metan el tubo o bien, ya que no le veo muy convencido y mientras se lo piensa, le vamos poniendo tratamiento y vemos como va.", ... ... De forma orientativa, el clima puede ser determinante, así frases del tipo : Médico: ¿De acuerdo? (mecánicamente casi); Paciente: Sí o vale o asiente o bueno (con claridad), sería SI si el clima es considerado bueno y NO si no lo es. NO/NO PROC.- El paciente no expresa acuerdo con respecto a diagnóstico y trata- miento, o incluso manifiesta desacuerdo. El profesional impone continuamente su criterio en un clima comunicacional sin bidireccionalidad. Utiliza frases como "Tómese estas pastillas cada 8 horas"(Si el profesional no tiene en cuanta al paciente ni valora sus reacciones. Simplemente impone.), o "A pesar de que parece no estar de acuerdo, lo que tiene que hacer es lo que le he recomendado, pues está demostrado que es lo mejor para su enfermedad.", ... Incluiremos en esta respuesta igualmente afirmaciones verbales o no verbales del paciente 18
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud que se expresen de forma mecánica como gesto facilitador del lenguaje, en un clima de baja cordialidad y bidireccionalidad, en relación a la información diagnóstico-terapéutica. Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista. La búsqueda activa del profesio- nal suele ocurrir al final de las respectivas informaciones (diagnóstico y tratamiento). Es inte- resante resaltar que determinadas claves del paciente como "¿Y no me va a hacer una radio- grafía?" o "¿Y unos inyectables?", ... expresan cierta disconformidad con el diagnóstico o conducta a seguir diagnóstico-terapéutica expresada por el profesional. Si la respuesta a estas claves es simplemente "No, es mejor lo que yo le aconsejo", la respuesta a este item debe ser NO/NO PROC. Será SI si el profesional explora la razón de la disconformidad o diferencia de criterio y tras razonamiento o negociación (y no imposición) el paciente expresa conformidad. 19. El profesional ha invitado al paciente a volver si lo considera necesario? SI.- El profesional realiza toma de precauciones de tal manera que deja al paciente abierta la posibilidad de volver en caso de que el mismo lo considere necesario, ya sea porque no mejore o la evolución no sea la adecuada o ante la aparición de determinados síntomas expresados o no, ... P.e. "De todas maneras, si no le va bien, no dude en acudir de nuevo", o "Si al niño le aparecen pintas o vómitos o alguna otra cosa, no deje de venir". "Si le aparece fiebre vuelva por aquí", ... No se considerará cumplida la tarea si es el profesional el que fija de antemano el intervalo de la siguiente visita (P.e. "Vuelva dentro de tres días que le quiero volver a ver"), salvo que además deje abierta la puerta para volver antes si lo necesita. La intencionalidad de esta técnica puede ser triple: 1.- Cubrirse la espalda el profesional, 2.- Darle una pauta de conducta al paciente o acompañante en caso de que la evolución no sea la esperada o suceda algo nuevo o previsible, y 3.- que el paciente no pierda la confianza en el profesional si lo anterior ocurre. NO/NO PROC.- El profesional no deja abierta la puerta para que el paciente vuelva si lo considera necesario o ante la aparición de determinada sintomatologia. Punto de máxima atención: Al final de la entrevista. 19
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud 20. - Se despide del paciente? SI.- El profesional realiza cualquier expresión cortés dirigida al paciente, verbal o no verbal, como despedida y cierre de la entrevista. NO/NO PROC.- Se debe interpretar que el entrevistador no se despide del paciente cuando finaliza la entrevista sin haber empleado ninguna palabra o gesto de cortesía. Se debe registrar NO igualmente cuando no se recoja en la grabación, cuando por el contexto de la entrevista quede la duda razonable de que ésta ha terminado después y no podemos averiguar si hubo o no saludo. Punto de máxima atención: Al final de la entrevista. Atento al contacto visual-facial en la misma. Aunque no es necesario, si orientativo. EJE 3º.- HABILIDADES TECNICAS 21.- Cuando apoya la narración del paciente, ha realizado alguna de las siguientes técnicas: -Contacto visual-facial SI.- Se considerará que se ha realizado un contacto visual-facial adecuado cuando el profesional mira a la cara del paciente la mayor parte del tiempo mientras él/ella habla (aproximadamente mas del 50 % del tiempo que el paciente este hablando), durante el apoyo narrativo en la fase exploratoria de la entrevista o si se requiere ésta escucha activa durante la fase resolutiva (nuevos datos que necesitan anamnesis, exploración de creencias, ...). NO/NO PROC.- Se considerará esta respuesta cuando el profesional mira mayoritariamente a otros objetos o sujetos (historia clínica, analítica, acompañante, ...) durante el discurso del paciente. Se eligirá esta respuesta igualmente cuando por las características de la entrevista (burocráticas, recogida de analítica, ...) no se requiera que el paciente aporte información y por tanto no se necesite apoyo narrativo por parte del profesional. 20
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Punto de máxima atención: Mientras esté hablando el paciente. Mas en la fase exploratoria de la entrevista. 22.- Cuando apoya la narración del paciente, ha realizado alguna de las siguientes técnicas: -Señalamientos? SI.- Se considera Señalamiento cuando el profesional con intención de facilitar la narración del paciente en algún aspecto significativo, de forma verbal muestra o pretende resaltar ante el propio paciente concordancias, emociones, conductas o motivaciones, conflictos y/o contradicciones. Habitualmente se encuentran en el área sicosocial del enfermo pero puede estar también en el plano del propio proceso o sus causas. Generalmente, lo que hace el profesional es obligar al paciente a enfrentarse con algún aspecto de su comportamiento con el objetivo de aflorar sentimientos para poderlos resolver mejor. Sin embargo, repetimos, no siempre un señalamiento es en esta área. Los Señalamientos pueden ser muy francos o muy sutiles. P.e. : "Esta usted un poco preocu- pado por ese bultillo, No?", "Parece que le veo hoy un poco nerviosa...", o "Parece que este dolor de cabeza le empezó casi a la vez que se separó de su mujer, no es cierto?". Este mismo ejemplo mas sutil podría ser: "Y cuanto tiempo lleva usted con este dolor?.....3 meses Y cuanto tiempo decía que llevaba viviendo solo? 3 meses mas o menos también.. (esto podría seguirse de un silencio para que el paciente elaborara el señalamiento). Recordar que un señalamiento puede ser una muestra de empatia a la vez. NO/NO PROC.- El profesional no utiliza esta habilidad técnica. Se incluirá igualmente en este apartado aquel profesional que utilice un señalamiento y lo siga de una interpretación disfuncional o juicio de valor. Por ejemplo: después de señalar que la coincidencia de un em- peoramiento de la sintomatologia en las épocas de mas ingesta alcohólica del marido, decir: "Y la culpa de todas maneras la tiene usted por aguantarle a su marido todo lo que le aguanta" o "Todo lo que usted tiene es por culpa de su marido". Se eligirá esta respuesta igualmente cuando por las características de la entrevista (burocráticas, recogida de analítica, ...) no se requiera que el paciente aporte información y por tanto no se necesite apoyo narrativo por parte del profesional. 21
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Punto de máxima atención: Habitualmente en la fase exploratoria de la entrevista, pero puede aparecer también en la resolutiva. 23.- Cuando informa al paciente, ha utilizado alguna de las siguientes técnicas: -Ejemplificación SI.- Aquí, el profesional generalmente utiliza la metáfora, es decir hace una descripción de la realidad (por muy simple que esta descripción sea) diferente de la que es, para ello el acompañar con ejemplos figurados es innerente a ello. El profesional aporta información utilizando ejemplos de la vida cotidiana del paciente u otras enfermedades mas conocidas por el mismo, con objeto de favorecer su comprensión y/o recuerdo, mecanismo de acción del tratamiento, ... Por ejemplo: "El colesterol en la sangre es como si las tuberías de su casa llevaran mucha cal", o "Igual que hay Bronquitis mas graves que necesitan oxigeno y otras menos graves que no lo necesitan, hay enfermas que tienen azúcar que necesitan insulina porque están peor y otras como usted que no necesitan ni pastillas..." Puede utilizarse para ayudar a asimilar información tanto sobre el proceso diagnóstico como sobre la medida terapéutica. NO/NO PROC.- El profesional no utiliza ejemplificaciones a la hora de aportar información. Se incluirá aquí también aquellas ejemplificaciones que sean complicadas y quede duda razonable de que el paciente no la ha entendido. Se incluirá igualmente en este apartado aquellas entrevistas que por sus características no requieran una información nueva o compleja que de la ocasión a su utilización. Por ejemplo, información sobre la analítica en la que todo es normal, o un diagnóstico ya explicado anteriormente. Punto de máxima atención: Fase Resolutiva de la entrevista. 24.- Cuando informa al paciente, ha utilizado alguna de las siguientes técnicas: Se explica la forma de actuar de la medida terapeutica? SI.- El profesional expresa la utilidad (para que sirve) o mecanismo de acción (como actúa) del Tratamiento propuesto o la actividad preventiva correspondiente. La distinción entre utilidad y mecanismo de acción es sutil y hay que hacerla en la esfera de lo existencia y lo 22
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud teóricol: la primera hace referencia a esta esfera existencial (“la crema es para las hemorroides”, “para que le quite el picor”), la segunda implica un proceso de abstracción teórica (“la insulina es para que el cuerpo pueda utilizar el azucar”). Es la técnica llamada Racionalización . Por ejemplo: "este jarabe es para ayudarle a expulsar, y el antibiótico para la infección", o "Y si hace este ejercicio podremos conseguir quemar mas azúcar y perder un poquito de peso", "Si dejara de fumar probablemente estaríamos a tiempo de parar sus Bronquitis antes de que se hagan Crónicas", ... Es suficiente con una sola racionalización. NO/NO PROC.- El profesional no realiza ninguna racionalización de la medida terapéutica. Se incluirá igualmente en este apartado aquellas entrevistas que por sus características no requieran conducta terapéutica ninguna. Aunque la racionalización puede utilizarse también para la medida diagnóstica, la excluimos de observación en este item. Punto de máxima atención: Fase resolutiva de la entrevista mientras o después de expresar la medida terapéutica correspondiente. 25.- Ha utilizado el profesional alguna de las siguientes técnicas de negociación -Respuesta evaluativa? SI.- Se considera respuesta evaluativa a aquella primera reacción efectuada por un pro- fesional tras la aparición de una resistencia o diferencia de criterio (incluyendo las claves co- municacionales) con la intención de explorar, comprender o hacer aflorar la misma. Es sufi- ciente con la aparición de una respuesta evaluativa. Se suele expresar en tono de pregunta abierta exploratoria: "¿Porque dice usted eso?", "Y eso ¿Porque?", "¿Porque piensa usted así?", "¿Porque?", "¿Y eso?", .. “¿Cómo?”... Todas estas son ejemplos de respuestas evaluativas y exploración de creencias. (a veces incluso un silencio en espera de una explicación del paciente) NO/NO PROC.- No aparecen resistencias o diferencias de criterio, o si las hay, no aparece respuesta evaluativa. Incluiríamos en este apartado las respuestas de tipo justificativo, en las que el profesional intenta imponer directamente su criterio aportando o no razonamientos clí- nicos o personales sin intentar explorar o posicionar previamente la idea del paciente. 23
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud Punto de máxima atención: Aparición de resistencias o diferencias de criterio en el paciente tanto verbales como no verbales. Atención a las claves comunicacionales expresadas por el paciente (ver item 24): "Entonces, ¿No me va a hacer usted un análisis?" o "Había pensado que quizás el especialista ..." Valorar la respuesta del profesional después de ellas. 26.- Ha utilizado el profesional alguna de las siguientes técnicas de negociación?: -Exploración de creencias? SI.- El profesional intenta averiguar las ideas, valores o emociones del paciente que influyen en su diferencia de criterio o resistencia. Las diferencias entre respuesta evaluativa y exploración de creencias a veces pueden no ser muy claras, y de hecho pueden coincidir. Se entiende la respuesta evaluativa mas como una respuesta espontanea primera a la aparición de una resistencia, mientras que la exploración de creencias puede ser a veces diferida en el tiempo y puede estar no relacionada con una res- puesta concreta del paciente, sino mas con una reflexión personal del profesional sobre la actitud del paciente. Por ejemplo, ante el intento de prescripción de un antibiótico a un vegetariano que no tolera o no confía en medicaciones sintéticas, puede haber una respuesta inmediata del profesional: "¿Porqué no quiere usted antibióticos? o ¿Porque piensa usted eso?" (respuesta evaluativa y exploración de creencias) o de forma diferida, tras una reflexión del profesional sobre una actitud continua del paciente, puede preguntar: "¿Que piensa usted de los antibióticos?" (exploración de creencias solo). La intencionalidad de la exploración de creencias siempre es la de encontrar la causa o el origen de la resistencia o diferencia de criterio. La respuesta evaluativa puede buscar este mismo objetivo, pero ocasionalmente puede ir con la intencionalidad de hacer reflexionar y elaborar una respuesta por parte del paciente ("¿De quien piensa usted que es la culpa de que se haya extraviado su análisis en el laboratorio?" Esto puede tener tan solo la intención de hacerle reflexionar sobre la culpa de un extravío de analítica). Muchas respuestas evaluativas son exploración de creencias pero no siempre la exploración de creencias es respuesta evaluativa porque puede no ser una respuesta inmediata a una resistencia del paciente. En cualquier caso consideraremos una respuesta evaluativa también 24
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud como exploración de creencia cuando explore las ideas, emociones o valores del paciente que le mueven a tener diferente criterio. NO/NO PROC.- No aparecen resistencias o diferencias de criterio, o si aparecen, no se utiliza la técnica descrita. No consideraremos una exploración de creencias la exploración de miedos, sentimientos u opiniones sobre las medidas tomadas como ejemplo de búsqueda de acuerdo. Solo se considerará exploración de creencias en el marco de una resistencia o dife- rencia de criterio mas o menos explícita del paciente. Punto de máxima atención: Ante la aparición de resistencias. 27.- En caso de emociones ha tenido contención emocional? SI.- En caso de aparición de emociones intensas en el paciente (todas aquellas que se considere que por su intensidad pueden distorsionar al profesional) como llanto o ira, el profesional mantiene su rol y distancia terapéutica, sin perder el control de la situación, controlando sus propias emociones, reacciones y reactividad, manteniendo su asertividad. P.e.: el profesional se mantiene tranquilo, con baja reactividad, cuando el paciente estalla con agresividad ante una situación determinada, o el profesional mantiene la serenidad aunque empáticamente, ante la reacción del paciente a la muerte de un familiar. NO/NO PROC.- No existe una emoción fuerte por parte del paciente de llanto o tristeza importante, agresividad, ... o bien si ha existido, existe duda razonable de que el profesional haya realizado una adecuada contención emocional, asertividad y/o mantenimiento de la dis- tancia terapéutica. P.e.: el profesional sube la reactividad y se pone agresivo o "borde" con un paciente agresivo, el profesional "pierde los papeles" (pierde la asertividad) tras darle una mala noticia al paciente o al comunicárselo éste (un VIH positivo,...), ... Punto de máxima atención: En caso de aparición de emociones fuertes como pacientes agre- sivos o diagnósticos infaustos o muy malas noticias en general. Se aconseja rellenar siempre el epigrafe: "HE REVISADO LA CUMPLIMENTACION DE TODOS LOS ITEMS" tras revisar la 25
    • Cuestionario GATHA Grupo Comunicación y Salud cumplimentación de todos los items. Este simple hecho ha disminuido de forma importante la perdida de datos. 26