Inleiding in de INSULINETHERAPIE theorie en praktijk Meggy van Kruijsdijk , Huisarts te ’s-Hertogenbosch lid DiHAG

Meggy van Kruijsdijk ,

Huisarts te ’s-Hertogenbosch

lid DiHAG

Indeling Randvoorwaarden Insuline Insulinepreparaten Insulineprofielen Starten met insuline Oefenen Bijzondere situaties

Randvoorwaarden

Insuline

Insulinepreparaten

Insulineprofielen

Starten met insuline

Oefenen

Bijzondere situaties

Randvoorwaarden Protocollaire opzet van de zorg Sluitend registratie-, afspraak- en oproepsysteem Structurele samenwerking in een diabetesteam en afstemming met andere hulpverleners Specifieke deskundigheid Goede afspraken over taakverdeling en samenwerking Afspraken 24-uurs bereikbaarheid, waarneming

Protocollaire opzet van de zorg

Sluitend registratie-, afspraak- en oproepsysteem

Structurele samenwerking in een diabetesteam en afstemming met andere hulpverleners

Specifieke deskundigheid

Goede afspraken over taakverdeling en samenwerking

Afspraken 24-uurs bereikbaarheid, waarneming

Pro-insuline A keten B keten C-peptide

Insuline A keten B keten

Insuline secretie 1 e fase 2 e fase Insuline secretie Insuline secretie 5 minuten 60 minuten celkern Insuline- blaasjes

Normale insulinewaarden in relatie tot maaltijden 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 Tijdstip Insuline (mE/l)‏ 10 20 30 40 50 60 70 Normale insuline waarden (gemiddeld )‏ Diner Ontbijt Lunch Maaltijden Diner Ontbijt Lunch Maaltijden

Karakteristieken type 1 en type 2 DM Type 1 DM betekent totale vernietiging insulineproductie van de betacellen Er is ook een variant: de Latent Auto-immune onset Diabetes of the Adult (LADA)‏ Type 2 DM: heterogeen, van zowel insulineresistentie als defici ëntie, en vaak een “mengsel”.

Type 1 DM betekent totale vernietiging insulineproductie van de betacellen

Er is ook een variant: de Latent Auto-immune onset Diabetes of the Adult (LADA)‏

Type 2 DM: heterogeen, van zowel insulineresistentie als defici ëntie, en vaak een “mengsel”.

Twee bijzondere “voordelen” Bij type 2 DM ruim de tijd om op insuline in te stellen, i.t.t. type 1 DM (er is nog een restfunctie van de b è tacel)‏ Er is bij type 2 DM veel minder risico op een hypoglykemie (buffer door restfunctie van de b è tacel)‏

Bij type 2 DM ruim de tijd om op insuline in te stellen, i.t.t. type 1 DM (er is nog een restfunctie van de b è tacel)‏

Er is bij type 2 DM veel minder risico op een hypoglykemie (buffer door restfunctie van de b è tacel)‏

De insulines voor de behandeling Worden subcutaan gegeven en vandaaruit geresorbeerd. Resorptie verschilt (door omstandigheden intra-individueel en zeker ook interindividueel). De werking van insuline wordt verlengd door binding aan protamine of zink Er bestaat in feite echter geen langwerkend insuline, maar alleen een vertraagd resorberend!!

Worden subcutaan gegeven en vandaaruit geresorbeerd.

Resorptie verschilt (door omstandigheden intra-individueel en zeker ook interindividueel).

De werking van insuline wordt verlengd door binding aan protamine of zink

Er bestaat in feite echter geen langwerkend insuline, maar alleen een vertraagd resorberend!!

Injectieplaatsen

Insulinepreparaten A. kortwerkend -humaan /analoog B. middellangwerkend –NPH C. Langwerkend - analoog D. mengsels -humaan/NPH (bijv. 30/70), resp. analoog/NPH (idem bijv. 30/70)

A. kortwerkend -humaan /analoog

B. middellangwerkend –NPH

C. Langwerkend - analoog

D. mengsels -humaan/NPH (bijv. 30/70), resp. analoog/NPH (idem bijv. 30/70)

Middellang werkend NPH Humuline NPH Insulatard Isuhuman Basal

Langwerkend analoog Glargine (Lantus)‏ Detemir (Levemir)‏

Kortwerkend insuline Actrapid Humuline regular Isuhuman Rapid Novorapid Humalog Apidra ANALOOG

Mix insulines Snelwerkende mix; Novomix ®, humalog-mix® Normale mix, Mixtard ®

Casus 1 starten met insuline Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal Dagcurve N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 9.7, NA 10, VS 8.5 Waarmee start je?

Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal

Dagcurve

N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 9.7, NA 10, VS 8.5

Waarmee start je?

Middellang werkend NPH Humuline NPH Insulatard Isuhuman Basal

Startschema’s insulinetherapie Stap 1 : 1dd insuline NPH met orale medicatie Stap 2a: 2dd Mix-insuline of NPH; dit kan bij uitzondering ook als stap 1 dienen Stap 2b : 4dd insuline (basaal bolusschema)‏

Stap 1 : 1dd insuline NPH met orale medicatie

Stap 2a: 2dd Mix-insuline of NPH; dit kan bij uitzondering ook als stap 1 dienen

Stap 2b : 4dd insuline (basaal bolusschema)‏

1dd schema insuline Continueer de orale medicatie m.u.v. TZD Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en slapen Pas de dosering insuline aan op grond van verhoogd N-gluc. tot waarde 4-7mmol/l bij N-Gluc. >10 mmol/l met 4 E bij N-Gluc. 7-10mmol/l met 2 E

Continueer de orale medicatie m.u.v. TZD

Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en slapen

Pas de dosering insuline aan op grond van verhoogd N-gluc. tot waarde 4-7mmol/l

bij N-Gluc. >10 mmol/l met 4 E

bij N-Gluc. 7-10mmol/l met 2 E

1dd insuline Ontbijt Lunch Avondeten Nacht

Opmerkingen 1dd schema 1dd schema is standaard startschema, tenzij hoog HbA1c(>8.5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag Bij hoge dosis NPH voor de nacht, over op 2dd schema, echter geen limiet eenheden Pas nooit vaker dan 2 maal per week aan!! Zorg ervoor dat Gluc. voor de nacht > 8mmol/l is Bij nachtelijke hypo over op langwerkend analoog

1dd schema is standaard startschema, tenzij hoog HbA1c(>8.5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag

Bij hoge dosis NPH voor de nacht, over op 2dd schema, echter geen limiet eenheden

Pas nooit vaker dan 2 maal per week aan!!

Zorg ervoor dat Gluc. voor de nacht > 8mmol/l is

Bij nachtelijke hypo over op langwerkend analoog

2dd insulineschema bij overschakeling van 1dd Continueer metformine, overweeg afbouw SU, ga over op 2dd Mix 30 Neem 80% van TDI van 1dd regime en verdeel dit over 2 delen: 2/3 E mix voor ontbijt, 1/3 E mix voor avondeten Doe overgang voorzichtig

Continueer metformine, overweeg afbouw SU, ga over op 2dd Mix 30

Neem 80% van TDI van 1dd regime en verdeel dit over 2 delen: 2/3 E mix voor ontbijt, 1/3 E mix voor avondeten

Doe overgang voorzichtig

2dd insuline Ontbijt Lunch Avondeten Nacht Metformine

Casus 2 insuline Mevrouw Pieterse 65 jaar, BMI 30, DM 2 sinds 9 jr 2dd 1000mg tolbutamide + 2dd 850 mg metformine Waarden bij controle in de praktijk : GlucN 7.8-9.9 mmol/l, HbA1c 9.1% Wat is uw beleid?

Mevrouw Pieterse 65 jaar, BMI 30, DM 2 sinds 9 jr

2dd 1000mg tolbutamide + 2dd 850 mg metformine

Waarden bij controle in de praktijk : GlucN 7.8-9.9 mmol/l, HbA1c 9.1%

Wat is uw beleid?

Casus 2 insuline,wat kiest u? Start met insuline voor de nacht, na start zelfcontrole uiteraard Zelfcontrole en dagcurves 3 mnd vervolgen en nog geen insuline Ander SU-preparaat Metformine ophogen

Start met insuline voor de nacht, na start zelfcontrole uiteraard

Zelfcontrole en dagcurves 3 mnd vervolgen en nog geen insuline

Ander SU-preparaat

Metformine ophogen

Casus 3 starten met insuline Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal Dagcurve N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 3,6, NA 5.6, VS 8.5 N 8.6, NO 10,8, VM 4,1 NM 12,0 VA 10.2 NA 11,2 VS 9.6 Waarmee start je?

Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal

Dagcurve

N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 3,6, NA 5.6, VS 8.5

N 8.6, NO 10,8, VM 4,1 NM 12,0 VA 10.2 NA 11,2 VS 9.6

Waarmee start je?

Casus 4 Man 74 jaar, BMI 27, DM type 2 sinds 20 jr Gebruikt insuline mix 30/70 24-0-16E Glucosedagcurve: N 7.7 VM 3.4 VA 6.6 VS 8.1 Patiënt heeft regelmatig hypo’s aan het eind van de ochtend Wat is uw advies voor acute situaties resp. voor de langere termijn

Man 74 jaar, BMI 27, DM type 2 sinds 20 jr

Gebruikt insuline mix 30/70 24-0-16E

Glucosedagcurve: N 7.7 VM 3.4 VA 6.6 VS 8.1

Patiënt heeft regelmatig hypo’s aan het eind van de ochtend

Wat is uw advies voor acute situaties resp. voor de langere termijn

Casus 4 wat kiest u Korte termijn: extra glucose bij hypo, indien bewustzijnsverlies glucagon 1 mg s.c/i.m; langere termijn extra boterham tijdens de ochtend Korte termijn als boven, langere termijn verlaging insuline mix 30/70 met 2 E ´s ochtends Korte termijn als boven, langere termijn andere samenstelling insuline mix; bijv.20/80 ´s ochtends

Korte termijn: extra glucose bij hypo, indien bewustzijnsverlies glucagon 1 mg s.c/i.m; langere termijn extra boterham tijdens de ochtend

Korte termijn als boven, langere termijn verlaging insuline mix 30/70 met 2 E ´s ochtends

Korte termijn als boven, langere termijn andere samenstelling insuline mix; bijv.20/80 ´s ochtends

Behandeling hypoglycemie; acuut Symptomen als transpireren, tremoren en onrust door stimulatie van het adrenerge systeem bij bloedglucose < 3-4 mmol/l Bij verdere daling door neuroglycopenie vooral neurologische symptomen als bewustzijnsverandering, dubbelzien, verwardheid etc. Actie: bij bewustzijn glucose/KH gebruiken: 15-20 gram koolhydraten innemen (6 dextro’s of 4 suikerklontjes); Bij bewustzijnsverlies 1mg glucagon s.c/i.m; bij herstel KH per os, evt. glucagon herhalen Indien geen succes: 50 ml glucose-oplossing i.v., later KH per os. Pas bij frequent optredende hypoglykemie ook het insulineschema aan!

Symptomen als transpireren, tremoren en onrust door stimulatie van het adrenerge systeem bij bloedglucose < 3-4 mmol/l

Bij verdere daling door neuroglycopenie vooral neurologische symptomen als bewustzijnsverandering, dubbelzien, verwardheid etc.

Actie: bij bewustzijn glucose/KH gebruiken:

15-20 gram koolhydraten innemen (6 dextro’s of 4 suikerklontjes);

Bij bewustzijnsverlies 1mg glucagon s.c/i.m; bij herstel KH per os, evt. glucagon herhalen

Indien geen succes: 50 ml glucose-oplossing i.v., later KH per os.

Pas bij frequent optredende hypoglykemie ook het insulineschema aan!

Casus 5 man, 80 jr, QI 29, DM 2 sinds 20 jr mix 30/70: 38-0-28 E woont in verzorgingstehuis U heeft dienst op het call center temp 39,6 °C, braken Wat doet u?

man, 80 jr, QI 29, DM 2 sinds 20 jr

mix 30/70: 38-0-28 E

woont in verzorgingstehuis

U heeft dienst op het call center

temp 39,6 °C, braken

Wat doet u?

Casus 5 Wat wilt u nog weten? Spreekt u een visite af? Moet de patiënt opgenomen worden? Wat doet u mbt de insulinedosering?

Wat wilt u nog weten?

Spreekt u een visite af?

Moet de patiënt opgenomen worden?

Wat doet u mbt de insulinedosering?

Casus 5, wat kiest u halvering insulinedosering dosering mix 30/70 aanpassen op geleide bloedglucosespiegels kortwerkende insuline volgens 2-4-6 regel, dosering mix 30/70 handhaven ´s ochtends en ´s avonds 4 E extra

halvering insulinedosering

dosering mix 30/70 aanpassen op geleide bloedglucosespiegels

kortwerkende insuline volgens 2-4-6 regel, dosering mix 30/70 handhaven

´s ochtends en ´s avonds 4 E extra

Vervolg casus 5 1. Braken = bellen!! 2. Voldoende vocht 3. 2-4-6 regel 4. Snel/kortwerkend insuline daarvoor nodig! 5. De oorspronkelijk gegeven insuline blijft daarnaast gehandhaafd!

1. Braken = bellen!!

2. Voldoende vocht

3. 2-4-6 regel

4. Snel/kortwerkend insuline daarvoor nodig!

5. De oorspronkelijk gegeven insuline blijft daarnaast gehandhaafd!

Bijzondere situaties: spuitinfiltraten. Nogal eens, vooral bij bovenbeen, infiltraten (“bobbels”)‏ Daardoor stijging van de insuline-behoefte Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering!

Nogal eens, vooral bij bovenbeen, infiltraten (“bobbels”)‏

Daardoor stijging van de insuline-behoefte

Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering!