Fwd: ppt powerpoint insuline maggie

2,875 views
2,603 views

Published on

---------- Forwarded message ----------
From: Erik Jansen <janszoon@gmail.com&gt;
Date: 2008/2/5
Subject: Fwd: ppt powerpoint insuline maggie
To: v.driessen@home.nl, guusmaas@gmail.com




---------- Forwarded message ----------
From: aios <aios@ghcnoord.nl&gt;
Date: 24 jan. 2008 09:14
Subject: ppt powerpoint insuline maggie
To: Maas <Maas@ghcnoord.nl&gt;, janszoon@gmail.com

ajb

Erik



--
Erik Jansen
von Fraunhoferhof 25
6533 DX Nijmegen
janszoon@gmail.com



--
Erik Jansen
von Fraunhoferhof 25
6533 DX Nijmegen
janszoon@gmail.com

Published in: Technology, Business
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,875
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide
  • Hier gaat het pro-insuline in insuline over
  • Twee fases van insulinesecretie: snel/vroeg en 2 e fase vanuit de celkern gestuurd door aanmaak aan te zetten
  • Insuline secretieprofiel Bij niet-diabeet basale insuline secretie en een secretie die de glucosespiegel na een maaltijd volgt Snelle stijging na de maaltijd en een een geleidelijke daling daardoor binnen 2 uur weer basale uitgangswaarden bereikt Insulineregimes kunnen dit niet nabootsen maar wel benaderen Streven naar normoglycaemie door -meerdere malen per dag te injecteren Mengsels van kort en langwerkend toe te passen
  • De oude grens van 40 E maximaal insuline 1dd is geschrapt, Yki Jaarvinen heeft verscheidene publicaties op haar naam dat het heel goed gaat met 100-120 E NPH plus orale medicatie. Maar praktisch is het niet: meerdere plaatsen etc.. ik vertel dat het soms een optie is ;dat je vaak het niet trekt met 1dd bij zo´n hoog HbA1c, maar dat formeel je prima kan starten met 1dd en redelijk vaak succes hebt. Ik deed het altijd met 2dd schema  evenals Evert. Dus praktijk vs. Standaard/boek. deze aanpak geeft zelfs bij de meest rechtzinnige POH geen verwarring.
  • we zeggen daar dat 2dd NPH ook kan al is dat in Nederland itt. Duitsland geen echt gemeengoed geworden.
  • Zie volgende
  • Het gaat er hier om dat vlg onderzoek in Zwolle (Goddijn) en Apeldoorn (Gorter) zo´n patient door het educatief effect van zelfcontrole voorlopig vaak niet eens op insuline over hoeft, ze gaan de pillen slikken etc…. 40% hoeft door educatief effect niet binnen 1 jaar over op insuline. het beste antwoord is 1; ophogen van metformine van 2 naar 3dd 850 mg geeft betrekkelijk weinig effect; als je de dosis-respons curves bekijkt in de literatuur neemt het effect af bij ophogen van 1 naar2 naar 3 tabl metformine: het is een halve parabool curve. De clou van deze dia is te zeggen : antwoord 4 is zeker niet fout, echter het beste is in deze fase over te gaan naar zelfcontrole; vlg. de studie van Goddiijn en ook Kees Gorter,  is bewezen dat zelfcontrole bij (vrijwel) uitbehandeling met orale middelen ervoor zorgt dat alsnog door deze zelfcontrole 40% niet op insuline hoeft: Overigens is dat vaak geen afstel maar uitstel! 
  • Fwd: ppt powerpoint insuline maggie

    1. 1. Inleiding in de INSULINETHERAPIE theorie en praktijk <ul><ul><li>Meggy van Kruijsdijk , </li></ul></ul><ul><ul><li>Huisarts te ’s-Hertogenbosch </li></ul></ul><ul><ul><li>lid DiHAG </li></ul></ul>
    2. 2. Indeling <ul><li>Randvoorwaarden </li></ul><ul><li>Insuline </li></ul><ul><li>Insulinepreparaten </li></ul><ul><li>Insulineprofielen </li></ul><ul><li>Starten met insuline </li></ul><ul><li>Oefenen </li></ul><ul><li>Bijzondere situaties </li></ul>
    3. 3. Randvoorwaarden <ul><li>Protocollaire opzet van de zorg </li></ul><ul><li>Sluitend registratie-, afspraak- en oproepsysteem </li></ul><ul><li>Structurele samenwerking in een diabetesteam en afstemming met andere hulpverleners </li></ul><ul><li>Specifieke deskundigheid </li></ul><ul><li>Goede afspraken over taakverdeling en samenwerking </li></ul><ul><li>Afspraken 24-uurs bereikbaarheid, waarneming </li></ul>
    4. 4. Pro-insuline A keten B keten C-peptide
    5. 5. Insuline A keten B keten
    6. 6. Insuline secretie 1 e fase 2 e fase Insuline secretie Insuline secretie 5 minuten 60 minuten celkern Insuline- blaasjes
    7. 7. Normale insulinewaarden in relatie tot maaltijden 0 0600 0900 1200 1500 1800 2100 2400 0300 0600 Tijdstip Insuline (mE/l)‏ 10 20 30 40 50 60 70 Normale insuline waarden (gemiddeld )‏ Diner Ontbijt Lunch Maaltijden Diner Ontbijt Lunch Maaltijden
    8. 8. Karakteristieken type 1 en type 2 DM <ul><li>Type 1 DM betekent totale vernietiging insulineproductie van de betacellen </li></ul><ul><li>Er is ook een variant: de Latent Auto-immune onset Diabetes of the Adult (LADA)‏ </li></ul><ul><li>Type 2 DM: heterogeen, van zowel insulineresistentie als defici ëntie, en vaak een “mengsel”. </li></ul>
    9. 9. Twee bijzondere “voordelen” <ul><li>Bij type 2 DM ruim de tijd om op insuline in te stellen, i.t.t. type 1 DM (er is nog een restfunctie van de b è tacel)‏ </li></ul><ul><li>Er is bij type 2 DM veel minder risico op een hypoglykemie (buffer door restfunctie van de b è tacel)‏ </li></ul>
    10. 10. De insulines voor de behandeling <ul><li>Worden subcutaan gegeven en vandaaruit geresorbeerd. </li></ul><ul><li>Resorptie verschilt (door omstandigheden intra-individueel en zeker ook interindividueel). </li></ul><ul><li>De werking van insuline wordt verlengd door binding aan protamine of zink </li></ul><ul><li>Er bestaat in feite echter geen langwerkend insuline, maar alleen een vertraagd resorberend!! </li></ul>
    11. 11. Injectieplaatsen
    12. 12. Insulinepreparaten <ul><li>A. kortwerkend -humaan /analoog </li></ul><ul><li>B. middellangwerkend –NPH </li></ul><ul><li>C. Langwerkend - analoog </li></ul><ul><li>D. mengsels -humaan/NPH (bijv. 30/70), resp. analoog/NPH (idem bijv. 30/70) </li></ul>
    13. 13. Middellang werkend NPH Humuline NPH Insulatard Isuhuman Basal
    14. 14. Langwerkend analoog Glargine (Lantus)‏ Detemir (Levemir)‏
    15. 15. Kortwerkend insuline Actrapid Humuline regular Isuhuman Rapid Novorapid Humalog Apidra ANALOOG
    16. 16. Mix insulines Snelwerkende mix; Novomix ®, humalog-mix® Normale mix, Mixtard ®
    17. 17. Casus 1 starten met insuline <ul><li>Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal </li></ul><ul><li>Dagcurve </li></ul><ul><li>N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 9.7, NA 10, VS 8.5 </li></ul><ul><li>Waarmee start je? </li></ul>
    18. 18. Middellang werkend NPH Humuline NPH Insulatard Isuhuman Basal
    19. 19. Startschema’s insulinetherapie <ul><li>Stap 1 : 1dd insuline NPH met orale medicatie </li></ul><ul><li>Stap 2a: 2dd Mix-insuline of NPH; dit kan bij uitzondering ook als stap 1 dienen </li></ul><ul><li>Stap 2b : 4dd insuline (basaal bolusschema)‏ </li></ul>
    20. 20. 1dd schema insuline <ul><li>Continueer de orale medicatie m.u.v. TZD </li></ul><ul><li>Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en slapen </li></ul><ul><li>Pas de dosering insuline aan op grond van verhoogd N-gluc. tot waarde 4-7mmol/l </li></ul><ul><ul><li>bij N-Gluc. >10 mmol/l met 4 E </li></ul></ul><ul><ul><li>bij N-Gluc. 7-10mmol/l met 2 E </li></ul></ul>
    21. 21. 1dd insuline Ontbijt Lunch Avondeten Nacht
    22. 22. Opmerkingen 1dd schema <ul><li>1dd schema is standaard startschema, tenzij hoog HbA1c(>8.5%) of oplopende glucosewaarden tijdens de dag </li></ul><ul><li>Bij hoge dosis NPH voor de nacht, over op 2dd schema, echter geen limiet eenheden </li></ul><ul><li>Pas nooit vaker dan 2 maal per week aan!! </li></ul><ul><li>Zorg ervoor dat Gluc. voor de nacht > 8mmol/l is </li></ul><ul><li>Bij nachtelijke hypo over op langwerkend analoog </li></ul>
    23. 23. 2dd insulineschema bij overschakeling van 1dd <ul><li>Continueer metformine, overweeg afbouw SU, ga over op 2dd Mix 30 </li></ul><ul><li>Neem 80% van TDI van 1dd regime en verdeel dit over 2 delen: 2/3 E mix voor ontbijt, 1/3 E mix voor avondeten </li></ul><ul><li>Doe overgang voorzichtig </li></ul>
    24. 24. 2dd insuline Ontbijt Lunch Avondeten Nacht Metformine
    25. 25. Casus 2 insuline <ul><li>Mevrouw Pieterse 65 jaar, BMI 30, DM 2 sinds 9 jr </li></ul><ul><li>2dd 1000mg tolbutamide + 2dd 850 mg metformine </li></ul><ul><li>Waarden bij controle in de praktijk : GlucN 7.8-9.9 mmol/l, HbA1c 9.1% </li></ul><ul><li>Wat is uw beleid? </li></ul>
    26. 26. Casus 2 insuline,wat kiest u? <ul><li>Start met insuline voor de nacht, na start zelfcontrole uiteraard </li></ul><ul><li>Zelfcontrole en dagcurves 3 mnd vervolgen en nog geen insuline </li></ul><ul><li>Ander SU-preparaat </li></ul><ul><li>Metformine ophogen </li></ul>
    27. 27. Casus 3 starten met insuline <ul><li>Vrouw 65 jr, BMI 28, 10 jr type 2, HbA1C 8,2% max. oraal </li></ul><ul><li>Dagcurve </li></ul><ul><li>N 9.2, NO 11, VM 9.6, NM 10,1, VA 3,6, NA 5.6, VS 8.5 </li></ul><ul><li>N 8.6, NO 10,8, VM 4,1 NM 12,0 VA 10.2 NA 11,2 VS 9.6 </li></ul><ul><li>Waarmee start je? </li></ul>
    28. 28. Casus 4 <ul><li>Man 74 jaar, BMI 27, DM type 2 sinds 20 jr </li></ul><ul><li>Gebruikt insuline mix 30/70 24-0-16E </li></ul><ul><li>Glucosedagcurve: N 7.7 VM 3.4 VA 6.6 VS 8.1 </li></ul><ul><li>Patiënt heeft regelmatig hypo’s aan het eind van de ochtend </li></ul><ul><li>Wat is uw advies voor acute situaties resp. voor de langere termijn </li></ul>
    29. 29. Casus 4 wat kiest u <ul><li>Korte termijn: extra glucose bij hypo, indien bewustzijnsverlies glucagon 1 mg s.c/i.m; langere termijn extra boterham tijdens de ochtend </li></ul><ul><li>Korte termijn als boven, langere termijn verlaging insuline mix 30/70 met 2 E ´s ochtends </li></ul><ul><li>Korte termijn als boven, langere termijn andere samenstelling insuline mix; bijv.20/80 ´s ochtends </li></ul>
    30. 30. Behandeling hypoglycemie; acuut <ul><li>Symptomen als transpireren, tremoren en onrust door stimulatie van het adrenerge systeem bij bloedglucose < 3-4 mmol/l </li></ul><ul><li>Bij verdere daling door neuroglycopenie vooral neurologische symptomen als bewustzijnsverandering, dubbelzien, verwardheid etc. </li></ul><ul><li>Actie: bij bewustzijn glucose/KH gebruiken: </li></ul><ul><li>15-20 gram koolhydraten innemen (6 dextro’s of 4 suikerklontjes); </li></ul><ul><li>Bij bewustzijnsverlies 1mg glucagon s.c/i.m; bij herstel KH per os, evt. glucagon herhalen </li></ul><ul><li>Indien geen succes: 50 ml glucose-oplossing i.v., later KH per os. </li></ul><ul><li>Pas bij frequent optredende hypoglykemie ook het insulineschema aan! </li></ul>
    31. 31. Casus 5 <ul><li>man, 80 jr, QI 29, DM 2 sinds 20 jr </li></ul><ul><li>mix 30/70: 38-0-28 E </li></ul><ul><li>woont in verzorgingstehuis </li></ul><ul><li>U heeft dienst op het call center </li></ul><ul><li>temp 39,6 °C, braken </li></ul><ul><li>Wat doet u? </li></ul>
    32. 32. Casus 5 <ul><li>Wat wilt u nog weten? </li></ul><ul><li>Spreekt u een visite af? </li></ul><ul><li>Moet de patiënt opgenomen worden? </li></ul><ul><li>Wat doet u mbt de insulinedosering? </li></ul>
    33. 33. Casus 5, wat kiest u <ul><li>halvering insulinedosering </li></ul><ul><li>dosering mix 30/70 aanpassen op geleide bloedglucosespiegels </li></ul><ul><li>kortwerkende insuline volgens 2-4-6 regel, dosering mix 30/70 handhaven </li></ul><ul><li>´s ochtends en ´s avonds 4 E extra </li></ul>
    34. 34. Vervolg casus 5 <ul><li>1. Braken = bellen!! </li></ul><ul><li>2. Voldoende vocht </li></ul><ul><li>3. 2-4-6 regel </li></ul><ul><li>4. Snel/kortwerkend insuline daarvoor nodig! </li></ul><ul><li>5. De oorspronkelijk gegeven insuline blijft daarnaast gehandhaafd! </li></ul>
    35. 35. Bijzondere situaties: spuitinfiltraten. <ul><li>Nogal eens, vooral bij bovenbeen, infiltraten (“bobbels”)‏ </li></ul><ul><li>Daardoor stijging van de insuline-behoefte </li></ul><ul><li>Bij injectie op andere plaats rekening houden met soms veel lagere insulinedosering! </li></ul>

    ×