1. DIRECCIÓN DE TALENTO HUMANO
DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO ……...
NOMBRE DEL SERVIDOR: ....................................................................................................CÓDIGO: ...............……………………
UNIDAD ADMINISTRATIVA: ...................................................................................... PROVINCIA: ...............……………………….
Declaro libre y voluntariamente en conocimiento de las penas que pudieran sobrevenirme
por falsa declaración y conocida la obligación de exponer únicamente la verdad.
LUGAR DE DOMICILIO CIVIL DEL FUNCIONARIO
(LUGAR DONDE RESIDE HABITUALMENTE CON
SU FAMILIA):
PROVINCIA… …………..…………….…CIUDAD…......... …….
……………………………………………..
FIRMA DEL DECLARANTE
CC .....................................................……. Fecha: ……………………………………….
EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO PERCIBA
GASTOS POR RESIDENCIA, LOS DATOS
VERIFICADO POR: …………………………………………………..
DIRECTOR O DELEGADO ......................................................
Fecha: …………………………………………………………………
NOTA: La declaración deberá ser presentada en el mes
de enero de cada año, de no hacerlo, a los funcionarios
que perciben gastos por residencia se les suspenderá el pago
FORMULARI
O No. 03006
Fecha emisión:
2011-01-08
FECHA NOMBRE ESTUDIANTE PAGINA
