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Challange of hyponatremia

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  • 1. Horacio J. Adrogué, Nicolaos E. Madias Journal of American Society of Nephrology- Vol 23 - 2012Cristiano Rocha, Fernando Sá, Rodrigo Slaibi Agosto 2012
  • 2. Introdução• A hiponatremia hipotônica se mantem um desafio para osclínicos;•As manifestações clínicas variam, mesmo em níveissemelhantes de sódio sérico;•Alguns pacientes necessitam de manejo ativo e outros serecuperam espontaneamente;•A mesma medida terapeutica pode ou não causarmielinólise 2
  • 3. Introdução• Mesmo com os avanços, continuamos com resultadossubótimos com efeitos adversos da própria hiponatremia esua correção;•Abordagem com 2 frentes: •Avaliação diagnóstica para identificar a patogênese e supostas causas; as especificidades do caso e riscos clínicos; •Um plano de manejo guiado pelos achados diagnósticos, com projeções quantitativas da fluidoterapia e monitorização 3
  • 4. Avaliação diagnóstica•A concentração do sódio sérico é dada por Na+K/Águacorporal total;•Hiponatremia hipotônica: excesso de água em relação aoNa, normalmente causada por retenção renal de água livre;•Euvolêmica: SIAD, endocrinopatias;•Hipovolêmica: perda renal ou extrarenal de fluidos;retenção de agua -> Hiponatremia;•Hipervolêmica: desordens edematosas 4
  • 5. 5
  • 6. 6
  • 7. Avaliação diagnóstica• A anamnese deve trazer pistas das condiçõespredisponentes, como: •Doenças crônicas; •Administração de fluidos, eletrólitos e suas perdas; •Ingestão de proteína; •Mudanças de peso; •Drogas (p. ex.: Tiazídicos, Recaptadores seletivos da Serotonina); •Diagnóstico prévio de hiponatremia. 7
  • 8. Avaliação diagnóstica• Exame físico: •Status do volume extracelular (edema); •Sinais característicos das condições predisponentes.•Exames complementares: •Eletrólitos; •BUN (Uréia/BUN = 6/2,8); •Creatinina, Ac Úrico; •Osmolaridade urinária e sérica; •Cortisol, função tireoidiana; •Imagem (TC ou RNM de crânio) 8
  • 9. Avaliação diagnóstica• Relação sódio urinário/ sódio sérico; •Aproximadamente 1 – a perda urinária não afeta o sódio sérico; •> 1 – A urina contribui na diminuição do sódio sérico; •< 0,5 – A urina contribui para a elevação do sódio sérico. 9
  • 10. 10
  • 11. Avaliação diagnóstica – Estabelecendo os riscos• O nível de Na se correlaciona com o risco clínico, sendo<120mEq/L hiponatremia grave;•As manifestações dependem da gravidade e tempo deinstalação; •Aguda: Inchaço cerebral e HIC. •Manifestações neurológicas: convulsões, coma, herniação de tronco cerebral, parada respiratória -> dano cerebral permanente, óbito. 11
  • 12. Avaliação diagnóstica – Estabelecendo os riscos• A progressão pode ser rápida e repentina;•Característicamente observada na hiponatremiaeuvolêmica: •Polidipsia psicogênica; •Pos-operatório; •Patologia intra-craniana; •Exercício extenuante; •Administração recente de Tiazídicos; •Indução do delivramento com Ocitocina; •Uso de ecstasy. 12
  • 13. Avaliação diagnóstica – Estabelecendo os riscos• Mulheres jovens e crianças são mais propensas ao danocerebral;•Edema pulmonar não cardiogênico: •Hipoxemia -> piora do edema cerebral•Processos adaptativos normalizam parcialmente o volumecerebral em horas, completando a normalização em 2 dias •Hiponatremia crônica: Oligosintomática: •Deficits cognitivos, alterações de marcha, propensão a quedas e fraturas; •Quando extrema (<110): confusão, delirium, raramente convulsões. 13
  • 14. Avaliação diagnóstica – Estabelecendo os riscos• A grande maioria é crônica (>48h de duração);•A duração normalmente é desconhecida;•Hiponatremia de curta duração já mostra adaptaçõescerebrais;•Uma diminuição aguda do sódio normalmente se sobrepõea hiponatremia crônica;•Se não é possível definir o tempo da hiponatremia comconfiança, é melhor supor que o acometimento é crônico. 14
  • 15. Princípios terapêuticos• Hiponatremia altamente sintomática, associada comdoença neurológica ou neurocirúrgica representamemergências médicas.•Intervenção imediata com: •Anticonvulsivantes; •IOT, O2, suporte ventilatório; •Correção do sódio sérico em 4-6mEq/L em 4-6h •Infusão de NaCl a 3% •Furosemida 20mg reduz a expansão volêmica 15
  • 16. Princípios terapêuticos• Além da infusão contínua de NaCl a 3%, pode m ser feitos: •Bolus de 100ml da solução e até mais 2 bolus com intervalo de 10 min, dependendo das manifestações clínicas. (Não usar de maneira indiscriminada)•Vaptanos não devem ser prescritos nesta situação.•De modo geral, a correção não deve ultrapassar 6-8mEq/La cada 24h •Este limite garante um manejo efetivo, mantendo uma margem de segurança contra mielinólise. 16
  • 17. Princípios terapêuticos – Vigilância para prevenção da Desmielinização Osmótica• Normalmente acomete a Ponte (Mielinólise pontina), masfrequentemente se estende a outras estruturas (Mielinóliseextra-pontina);•Manifestações clínicas (1-7 dias após correção excessiva): •Hiperreflexia; •Paralisia pseudobulbar; •Tetraparesia; •Parkisonismo; •Síndrome Locked-in (do encarceramento); •Morte.•As lesões só aparecem em exame de imagem 2 ou maissemanas após a manifestação neurológica. 17
  • 18. Princípios terapêuticos – Vigilância para prevenção da Desmielinização Osmótica• Aumentam o risco de Mielinólise: •Hiponatremia crônica <110 •Alcoolismo; •Insuficiência hepática; •Transplante ortotópico de fígado; •Depleção de K; •Desnutrição.•Na presença destas condições corrigir o sódio no limitemínimo: 6mEq/L em 24h•Solução hipertônica + desmopressina – estratégiacontroversa. 18
  • 19. Princípios terapêuticos – Visão Geral• A restrição hídrica (< 800 ml/d) deve ser prescrita paratodos pacientes (exceto hipovolêmicos).• Na hiponatremia normo/hipervolêmica, deve-se adicionardiurético de alça (furosemida).• A restrição líquida pode ser amenizada com o uso dosvaptanos: - Conivaptan: Indicado em pcts com ICC. - Tolvaptan: Iniciar com o pcte internado no hospital, emhiponatremia leve à moderada (risco de SDO). 19
  • 20. Princípios terapêuticos – Visão Geral• No SIAD o tratemento convencional (restrição hídrica +dieta hiperssódica + furosemida) tem limitado sucesso.• A ureia tem sido usada como uma alternativa efetiva.•Hiponatremia hipervolêmica: Tratar doença base +restrição hidroeletrolítica + furosemida. 20
  • 21. Princípios terapêuticos – Visão Geral•Hipocalemia: Desafio para o manejo da hiponatremia. - Atentar na reposição potássica - Uma reposição parcial da hipocalemia pode aumentarexcessivamente o Na+, mesmo sem à administração domesmo. - A retenção de 3 mEq/Kg de K+ é suficiente paraaumentar o Na+ sérico em 6 mEq/L. - Lembrar que a hipocalemia predispõe à SDO - Adm. VO e/ou IV 21
  • 22. Princípios terapêuticos – “Overcorrection”Na ocorrência de hipercorreção, ou seja, se houver umaumento indevido do sódio maior do que o esperado, pode-se infundir:-Sol. Dextrose à 5%-Desmopressina (1-5 mg de 6/6 ou 8/8 hrs)Essas medidas devem ser aplicadas imediatamente p/reduzir o sódio à sua taxa adequada.OBS: Se houver sinais SDO, acrescenta-se corticoides(baseado em estudos experimentais) 22
  • 23. Princípios terapêuticos – MonitorizaçãoO tratamento bem sucedido requer atenta observação,principalmente nas primeiras 48 horas.Monitorizar inclui: - Sinais vitais - Vigilância neurológica - Eletrólitos sérico/urina - Balanço hídrico 23
  • 24. Princípios terapêuticos – “Meeting The Challenge”•Discussão:•Às vezes a condição causal pode ser removida (retirar umadroga) ou controlada ( controle hemodinâmico)•Em outros casos, não é possivel: SIAD sec. à neoplasia,necessitando outras medidas.•Restrições severas na ingesta de solutos predispõe àhiponatremia.•Controlando tais restrições, pode levar a correção dahipnatremia. 24
  • 25. Princípios terapêuticos – “Meeting The Challenge”•Discussão:• O quanto urgente é a intervenção? - A maioria das hiponatremias não necessitam urgência notratamento. - Entretanto pctes com sintomas severos (condiçõesneurológicas) representam emergências. - “Overcorrection” deve ser tratado como emergênciamédica. 25
  • 26. Princípios terapêuticos – “Meeting The Challenge”•Discussão:• Que tratamento indicar? - Implementação de medidas terapêuticas específicasdevem focar os possíveis risco e benefícios: - Prescrever uma restrição severa de Na+ em pcts cirróticosou com ICC ajuda a controlar sobrecarga de volume, maspode agravar hiponatremia.- Sol. Salina hipertônica é indicada para pcte comhiponatremia severa com encefalopatia e urinaconcentrada. Acrescentar furosemida pode potencializar àcorreção da hiponatremia. 26
  • 27. Princípios terapêuticos – “Meeting The Challenge”•Discussão: - Sol. Isotônica: corrige a hiponatremia com depleção devolume associada. Entretanto necessita de vigilância severapara prevenir “overcorrection”.- Hipocalemia: Exige imediata correção. Pórem reporpotássio sem monitorizar o Na+ leva à hipernatremia econsequente SDO. 27
  • 28. 28

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