Traumaenelanciano
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Traumaenelanciano Traumaenelanciano Presentation Transcript

  • MANEJO DEL TRAUMA GERIÁTRICOFase Hospitalaria
    Sesión SUMMA112 7/6/05
    Dr. Mario Chico Fernández
    UCI de Trauma y Emergencias
    Hospital Universitario “12 de Octubre”
  • ACCIDENTE: 29/04/2005
    Hombre, 65 años sin AP de interés.
    Hora: 10 h 45’10h 45min
    Lugar: No consta ?
    Tiempo: 80’
    Doble transferencia: UVI/Helicóptero
    Mecanismo: ATROPELLO Atropello
  • Transferencia
    Atención inicial UVI móvil - localidad------------  helicóptero.
    Constantes:
    PA 200/110
    FR:12
    GCS: (11 sin especificar)
    Otorragia izquierda. Pupilas isocóricas y normorreactivas de 4 mm.
    Tratamiento administrado:
    Intubación (7,5) + VM; vías 18 y 14
    Etomidato. Succinilcolina Fentanilo 0,15;
    300 ccSSF 0,9%
    Inmovilización con colchón de vacío y collarín cervical.
    Juicios diagnósticosTCE moderado
  • Reconocimiento Primario
    APermeable
    BVentilación conservada bilateral / IOT
    C160/70
    DGCS:6 (M4)
    E
  • Reconocimiento secundario
    Otorragia izquierda
    Deformidad en hombro izquierdo
    Rigidez codo derecho.
    GCS:6 (M:4)
    AP:
    Accidente de tráfico anterior con limitación de movilidad de MSD
    Pérdida de visiónretinitis pigmentaria
  • UCI TRAUMA: Emergencia
    Analítica
    Hemograma:
    Hb: 14,3g/dl
    Htco: 41,8%
    Leucocitos: 14700 /l
    (LPN 80,5%)
    Plaquetas: 150000l
    Coagulación:
    TP: 112%
    Cefalina: 30
    Fibrinogeno: 296g/dl
    GA (FiO2 100%):
    7,48/326/ / 29,4 / 21,5 /0 /100
  • Actitudes iniciales
    Introductor en subclavia derecha
    Rx de tórax y pelvis.
    Fractura de 1/3 medio de clavícula izquierda
    Fractura 4-5º costillas derechas
    Pelvis sin alteraciones
    Sonda vesical y gástrico.
    Realización de TAC y mapeo
  • TAC craneal y cervical
    TAC cervical sin alteraciones
    Contusiones frontales(parasagital y lateral). HSA hemisférica derecha y cisterna interpeduncular. Línea media centrada. No dilatación ventricular. Fractura de escama occipital derecha, no deprimida hasta peñasco.
  • Mapeo radiológico
    Fx. de tercio medio de clavícula
    Fx. De cuello de escápula
    Fx 4º-5º costillas derechas
    Fx. Intrarticular de acromion antigua
  • Evolución en UCI
    Estancia12 días
    Sedoanalgesia.
    Monitorización PIC (buen control, con elevación puntualsedorelajación)
    CT aumento del tamaño de contusiones
    NAVM
    Haemophilus y SAOS
    Ceftriaxona y levofloxacino
    8º día desconexión y extubación
  • RMN cerebral
    Alteraciones postraumáticas difusas corticales y también focales contusivas en el hemisferio cerebral derecho en evolución. Sin afectación interpeduncular.
  • RMN cerebral
  • Diagnósticos al alta
    TCE grave. GCSi:11. Contusiones frontales, hsa. GCS al alta:14
    Traumatismo torácico: fx.costales
    Traumatismo ortopédico: clavícula izquierda, escápula izquierda.
  • Evolución hospitalaria y alta
    Consciente, orientado sin focalidad
    Tratamiento conservador de trauma ortopédico
    9 días de estancia
    En casa:
    Pérdida de visión completa, dependiente para su cuidado, comida, sale a la calle con ayuda, labilidad emocional
    La familia está agradecida por nuestro trabajo¡¡¡¡¡
  • LA INVENCIÓN DE UNA NUEVA EDAD     Cada vez vivimos más años. ¿Los vivimos mejor? A mitad de este siglo, los mayores representaremos un tercio de la población. El gran reto ahora es reinventar la vejez, dotarla de dignidad y significado. EPS se acerca a algunos de los que han llegado sanos y salvos a esta nueva cuarta edad.
    www.elpais.es
  • Introducción
    Aumento de la edad de la población en el mundo occidental.
    Aumento de la actividad de las personas mayores (actividades de riesgo)
    Edad  traslado a centro de trauma
    Identificar los posibles beneficiarios.
    No definido “personas mayores”
    >80/75/70/65/60/55/45. (>efectos >edad)
    Variable continua.
    “trauma en el anciano”
    “en pañales”
    “HOT TOPIC”
  • Mecanismos
    caídas
    atropellos
    deterioro funcional y conducción
    maltrato
    quemaduras
  • Características
    Medicamentos (lesión o respuesta fisiológica):
    betabloqueantes, digoxina, antiagregantes, anticoagulantes.
    Reducción para aumentar el gasto cardíaco.
    Enfermedad arteriosclerótica, reducción de flujo
    Déficit cognitivo y alteración de sentidos que predispone a los accidentes
    Deterioro de la función renal. Sensibilidad a nefrotóxicos.
    Osteoporosis, artrosis
    Comorbilidad
    Controversias éticas.
    REDUCCIÓN DE RESERVA FISIOLÓGICA
  • VALORACIÓN INICIAL
    A Dificultades para establecer la vía aérea.
    B Importancia del trauma torácico y uso de analgesia epidural. Uso liberal del ingreso en UCI para estos enfermos.
    C Respuesta inapropiada a la hipovolemia (taquicardia, vasoconstricción, respuesta a la sobrecarga hídrica y/o drogas vasoactivas monitorización con catéter de arteria pulmonar, arterial invasiva), umbrales de transfusión ¿?, recuperación de anticoagulación antiagregación medicamentosas; uso de resucitación diferida.
    D Alteraciones neurológicas antiguas. Uso más liberal de las pruebas de imagen craneal.
    E Cicatriz de cirugía antiguas
  • Líquido libre con derivación
  • Revisión bibliográfica I
    La edad no es criterio de exclusión.
    Comorbilidad
    Catéter de arteria pulmonar (sin evidencia I)
    >65 años + múltiples fracturas costales (+4)48 horas de ingreso en UCI + epidural
    Bergeron 2003
    (>65 años) > neumonía > mortalidad
    Holcomb 2003
    (+45 años y + de 4 costillas) > mortalidad
    Henry 2002 O’ Brien 2002 Trauma pélvico
    Mortalidad 2,3% & 12,3 (poblaciones homogéneas- ISS, AIS cabeza, tórax abdomen, tipo de fractura)
    >55 años > transfusión > mortalidad > arteriografía < graves anatomía
  • Revisión bibliográfica II
    Albrecht 2002
    Manejo conservador de lesión esplénica
    Factible pero con mayor número de fracasos (>grado de lesión).
    Taylor 2002
    >65 años
    > edad > mortalidad para ISS ajustado > estancia, TRAUMA CERRADO
    < en mujeres
    No consumo de más recursos. Mortalidad más precoz.
    > comorbilidad > mortalidad > estancia
    Wojcik 2001 Mina 2002 Anticoagulación
    Resultados controvertidos. Nuevos antiagregantes??
    Mayor mortalidad en lesión craneal anticoagulados
    Schulman 2002.
    (>55 años) > mortalidad > hipoperfusión (lactato >2,4 mmol/l)
  • Revisión bibliografica III
    Victurino 2003. Arch Surg 2003.
    Excelente revisión
    Inaba 2003
    36% casa /9% crónicos
    Holcomb JV. 2003.
    > edad (>45 años) > fracturas costales > mortalidad.
    Bergeron 2003.
    (>65 años)> mortalidad, neumonía, estancia
    ISS, comorbilidad, hombres, múltiples fx
    Reynolds 2003 TCE
    TAC independiente del GCS / reversión de coagulación / observación
    Mina 2003. “alerta Sintrom”
    TAC positivo y deterioro nivel de conciencia > RIP
  • "Lo bueno de los estándares es que hay muchos entre los que elegir“
    Andrew S. Tanenbaum (1944) profesor de Informática
    Universidad de Vrije, Holanda.
  • EAST
    Evidencias tipo I
    No existen.
    Evidencias tipo II
    Menor umbral de “triage”.
    Evidencias tipo III
    Edadno criterio para no iniciar o limitar.
    Disfunción orgánica previa, comorbilidad >RIP
    Disfunción orgánica previa x 2 – 8,4 (RIP)
    >65 años + RTS <7 limitación
    TS>14 (5% mortalidad) LET
    TS (7-14) resucitación agresiva
    >65 años + GCS < = 8 mal pronóstico
    TCE grave mal px >45 años
    72 horas de ttº agresivo y reevaluar
    >65 años + FR <10 limitación (100% rip)
  • Conclusiones
    Causas médicas previas al trauma
    (accidente con un solo vehículo, otros accidentes, nuevas medicaciones, diabéticos, hipotensión ortostática)
    Esfuerzo intensivo al ingreso
    (monitorización, ingreso en UCI)
    Analgesia epidural
    No infraestimar el trauma torácico
    Mala evolución en TCE grave.
    Mapeo radiológico con menor energía
    Profilaxis de TVP
    Importancia de historia de comorbilidad, estadio funcional y medicamentos.
    Tras el esfuerzo inicial, nueva valoración del estado del enfermo y consulta con la familia, existencia de voluntades anticipadas.
    RESUCITACIÓN AGRESIVA
    REPARACIÓN QUIRÚRGICA PRECOZ
    REHABILITACIÓN POST-TRAUMA
  • NEJM 2003
    PREVENCIÓN
  • "La conclusión es que sabemos muy poco y sin embargo es asombroso lo mucho que conocemos"
    Bertrand Russell (1872-1970); filósofo y matemático inglés.ç