• Save
Radiologie en colorectaal carcinoma
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×
 

Radiologie en colorectaal carcinoma

on

  • 851 views

 

Statistics

Views

Total Views
851
Views on SlideShare
851
Embed Views
0

Actions

Likes
0
Downloads
0
Comments
0

0 Embeds 0

No embeds

Accessibility

Categories

Upload Details

Uploaded via as Microsoft PowerPoint

Usage Rights

© All Rights Reserved

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Processing…
Post Comment
Edit your comment

Radiologie en colorectaal carcinoma Radiologie en colorectaal carcinoma Presentation Transcript

  • 1Radiologie en colorectaal carcinomaDr. Jan Gaens Dienst RadiologieA.Z. St.-DimpnaGeel
  • Radiologie en colorectaal carcinoma• CT colon (virtuele coloscopie)- symptomatische patienten- screening• MRI in staging van rectumca2
  • CT colon of virtuele coloscopieDetectie van poliepen en tumoren3 View slide
  • CT Colon• Colonvoorbereiding• CT onderzoek– Colondistensie met CO2– Lage dosis CT in rugligging en buikligging• Interpretatie– 3D: virtuele colonoscopie– 2D: natieve CT beelden en MPR4 View slide
  • CT Colon: colonvoorbereiding• Proper colon: zo weinig mogelijk stoelgangsresten5
  • CT Colon: colonvoorbereiding• Droog colon: zo weinig mogelijk vocht6
  • CT Colon: colonvoorbereiding• Faecale tagging: kleuren/merken van deresiduele stoelgangsresten dmv barium7
  • CT Colon: colonvoorbereiding• 2 dagen voor het onderzoek– Restenarm dieet– Vetvrij dieet• Dag voor het onderzoek– Vloeibaar dieet– Bariumsuspensie• Avond voor het onderzoek– Laxatie• Magnesiumcitraat• Bisacodyl (Dulcolax) tabletten8
  • CT Colon: distentie9
  • CT Colon: distentie• CO2 injector:– Betere colondistensie dan kamerlucht– Veiliger dan kamerlucht (perforatie)– Snel verdwijnen van het opgeblazengevoel na het onderzoek10
  • CT Colon: complicaties• Perforatie– CTC: 0,005 tot 0,009%• manuele insufflatie met kamerlucht• potentieel obstructief letsel– OC: 0,1 tot 0,2%11
  • CT Colon: contra-indicaties• Inflammatoire darmziekten (Crohn, colitis ulcerosa)• Symptomatische acute colitis of inflammatie• Colon bevattende liesbreuk• Recente colorectale chirurgie• Recente diepe endoscopische biopsie of poliepectomie(bij voorkeur 4-6 weken wachten)• Gekende of vermoeden van colonperforatie• Symptomatische of hoge graad darmobstructie• Acute diarree12
  • CT Colon: voordelen• Geen anesthesie, sedatie of pijnmedicatie nodig• Minder zware darmvoorbereiding• De patiënt kan zijn normale werkzaamheden snel nahet onderzoek hernemen• Hoge acceptatie en compliantie van de patient• Weinig complicaties13
  • CT Colon: voordelen14• Extracolische pathologie
  • CT Colon: nadelen• Darmvoorbereiding• Röntgenstraling:– Lage dosis CT– Nieuwste generatie CT scanners: dosisreducerende technieken– Dezelfde tot lagere dosis dan een Rx colon (5-7mSv):echter veel grotere sensitiviteit voor poliepen op CT(op Rx colon: sensitiviteit <50% voor poliepen >10mm)• Noodzaak voor biopsie: coloscopie15
  • CT Colon: diagnostische indicaties• Coloscopie: gouden standaard• CT Colon:– Onvolledige of niet gelukte coloscopie– (Pre-operatieve) beoordeling colon proximaal van een endoscopischniet te passeren tumor– Patiënten waarbij een coloscopie strikt tegenaangewezen is(zwakke oude mensen, anticoagulatie welke niet kan stopgezet worden,bloedingsziekten, verhoogd sedatierisico zoals bij zware COPD,voorgeschiedenis van moeilijke of gecompliceerde coloscopie)– Patiënten die weigeren een coloscopie te ondergaan16
  • CT Colon: diagnostische indicaties17
  • CT Colon: screening• ACS guidelines (2008):Colorectal cancer and polyps: beginning at age 50, both men andwomen should follow one of these testing schedules• Tests that find polyps and cancer– Flexible sigmoidoscopy every 5 years*, or– Colonoscopy every 10 years, or– Double-contrast barium enema every 5 years*, or– CT colonography (virtual colonoscopy) every 5 years*• Tests that primarily find cancer– Yearly fecal occult blood test (gFOBT)**, or– Yearly fecal immunochemical test (FIT) every year**, or– Stool DNA test (sDNA), interval uncertain*** If the test is positive, a colonoscopy should be done.** The multiple stool take-home test should be used. One test done by the doctor in the office is not adequate for testing. A colonoscopy should be done if the test is positive.The tests that are designed to find both early cancer and polyps are preferred if these tests are available to you and you are willing to have one of these more invasive tests. Talk to your doctor about which test is bestforyou. The American Cancer Society recommends that some people be screened using a different schedule because of their personal history or family history. Talk with your doctor about your history and what colorectalcancer screening schedule is best for you. For more information on colorectal cancer screening, please call the American Cancer Society and ask for our document, Colorectal Cancer: Early Detection.• These guidelines joined for the first time the American Cancer Society (ACS), the AmericanCollege of Radiology (ACR), and the U.S. Multisociety Task Force on Colorectal Cancer(composed of the three gastroenterology societies: the American Gastroenterology Association,American Society for Gastrointestinal Endoscopy, and American College of Gastroenterology)18
  • CT Colon: poliepen• Adenoom-carcinoom (poliep-tumor) sequentie– 85% van de sporadische colontumoren ontstaan uit een adenoma dooropeenvolgende genetische mutaties: traag proces (8-10 jaar)– advanced adenoma = adenoma met hoog risico voor progressie naarcarcinoma• Groot (≥ 10 mm) adenoma• Hoge graad dysplasie (carcinoma in situ)• Significante villeuze component• Hyperplasie-carcinoom (“serrated poliep”-tumor) sequentie– Bij 15% van de sporadische colontumoren is de precursor eenhyperplastische poliep: traag proces (mogelijk 10 tot 20 jaar)– high risk serrated polyps• ≥ 10 mm• Multipliciteit (>20)19
  • CT Colon: poliepen• De grote meerderheid van adenomen en hyperplastische poliepentransformeren nooit naar een carcinoma• “Klassieke literatuur” (OC)– Prevalentie en histologie van poliepen van hoge risico ofsymptomatische cohorten– “Laat geen poliep achter - oogsten van poliepen”• Histologie van poliepen = statisch eindpunt– Vroegere groei?– Toekomstig risico wanneer ter plaatse gelaten?• Recente studies (OC en OC-CTC):– Screeningspopulatie– Opvolgen van diminutieve en kleine poliepen20
  • CT Colon: poliepen• Diminutieve poliepen ≤ 5 mm (screeningsprevalentie 27%)– Niet-adenomateus (2/3)• Hyperplastische poliepen• Mucosa tags– Adenomas (1/3)• Advanced adenoma: 0,3%• Nagenoeg geen risico op carcinoma: 0,04%• Follow-up:– Stabiel, regressie, geringe groei– Geen progressie naar advanced adenoma– Lagere detectiegraad op coloscopie en ct colonPoliepen ≤ 5 mm dienen niet gerapporteerd(Follow-up na 3 of 5 jaar)21
  • CT Colon: poliepen• Kleine poliepen 6-9 mm (screeningsprevalentie 9%)– Niet-adenomateus (1/3)• Hyperplastische poliepen• Mucosa tags– Adenomas (2/3)• Advanced adenomas: 0,4% (4% van de 6-9 mm adenomas)• Hoge graad dysplasie: 0,05% (0,7% van de 6-9 mm adenomas)• Invasief carcinoma: 0,07% (0,1% van de 6-9 mm adenomas)• Follow-up:– Lichte groei, stabiel, regressie– Lage prevalentie advanced adenoma en carcinoma– ≥ 3 synchrone intermediaire poliepen: verhoogde kans op ontwikkelingvan advanced adenomaDoorverwijzing voor OC of follow-up na 2/3 jaar22
  • CT Colon: poliepen• Poliepen ≥ 10mm (screeningsprevalentie 6%)– 30-40% niet adenomateus– 90% van de advanced adenomas– 10-25% van de letsels ≥ 10mm : advanced adenoma of carcinoma– 1-2 cm poliepen:• Hoge risico cohorte: 5-10% carcinoma• Screeningspopulatie 1% carcinoma• Target lesions voor CRC screening:– Grote poliepen: ≥ 10mm– Multipliciteit: 3 of meer 6-9 mm poliepenColoscopie en poliepectomie23
  • CT Colon: sensitiviteit• Detectie colorectale kanker: sensitiviteit 96,1%Colorectal cancer: CT colonography and colonoscopy for detection - systematic review and meta-analysisPickhardt PJ, Hassan C, Halligan S, Marmo R – Radiology 2011 May; 259(2): 393-405• Poliepen– ≥ 10 mm: sensitiviteit 90-92%– ACRIN trial:• Poliepen ≥ 10 mm:– sensitiviteit 90%– specificiteit: 86%– NPW: 99%• Poliepen 8 mm: sensitiviteit 87%• Poliepen 7 mm: sensitiviteit 84%• Poliepen 6 mm: sensitiviteit 78%24
  • CT Colon: screeningsindicaties• Asymptomatische patiënten met een gemiddeld risico– > 50 j (ook na positieve FOBT)• Asymptomatische patiënten met een matig risico– met een voorgeschiedenis van adenoma of carcinoma– 1stegraad verwant met voorgeschiedenis van adenoma of carcinoma• Asymptomatische patiënten– met een tegenindicatie of verhoogd risico voor coloscopie– na onvolledige coloscopie(ACR Appropriateness Criteria®)25
  • CT Colon: niet geïndiceerd• Screening bij hoog risico patiënten– hereditaire polyposis of HNPCC– Crohn en colitis ulcerosa(ACR Appropriateness Criteria®)• Diagnostisch voor beoordeling mucosale pathologie/inflammatie– Crohn– colitis ulcerosa– andere colitis26
  • CT Colon: rapportering27CT Colonography Reporting and Data System (C-RADS)Zalis M E et al. Radiology 2005;236:3-9
  • CT Colon: conclusie• Diagnose van colorectaal carcinoom– Coloscopie gouden standaard– CT Colon wanneer:• Coloscopie technisch niet mogelijk is• Coloscopie tegenaangewezen is• Screening colorectale poliepen en carcinoom– CT Colon• volwaardige screeningsmethode• vervangt Rx Colon voor deze indicatie28
  • NMR staging rectumca29
  • NMR staging rectumca• Prognostische factoren voor lokaal recidief:– T stadium– N stadium– CRM (circumferential resection margin): belangrijkste prognostische factor voorlokaal recidief– Perineurale invasie, lymfe- en bloedvatinvasie, histologische graad• NMR en TRUS: beste locale stagingonderzoekenNMR TRUSStenoserende tumoren Niet stenoserende tumorenHoogrectale tumoren Laag- tot midrectale tumoren (tot 10 cm)Grotere T3 en T4 tumoren Kleine tumoren (T1, T2, beginnend T3)Invasie mesorectale fascia Invasie structuren binnen de FOVLymfeklieren op afstand Nabijgelegen lymfeklieren• PROCARE30
  • NMR staging rectumca: techniek• Rectale vulling niet nodig• Hoge resolutie T2 zonder vetsuppressieaxiaal, coronaal en sagittaal: correcte planning cruciaal31
  • NMR staging rectumca: techniek32
  • NMR staging rectumca: techniek33
  • NMR staging rectumca: techniek34
  • NMR staging rectumca: T staging• NMR: T staging– Meta-analyseBipat S, Glas AS, Slors FJ, et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US,CT, and MR imaging - a meta-analysis. Radiology 2004;232(3):773–83.• Muscularis propria invasie (stadium T2 of hoger versus stadium T1)– Sensitiviteit 94% (TRUS 94%) en specificiteit 69% (TRUS: 86%)• Invasie perirectale vetweefsel (stadium T3 of hoger versus stadium T2 of lager)– Sensitiviteit 82% (TRUS 90%) en specificiteit 76% (TRUS: 75%)– 92% accuraat in T stagingBrown G, Radcliffe AG, Newcombe RG, et al. Preoperative assessment of prognostic factors in rectal cancer using high-resolutionmagnetic resonance imaging. Br J Surg 2003;90: 35535
  • NMR staging rectumca: T staging36T1 T2DD T1 en T2 (submucosale laag)
  • NMR staging rectumca: T staging37T3 beginnendT2 met desmoplastische reactieDD T2 met desmoplastische reactie en beginnende T3
  • NMR staging rectumca: T staging38T2 desmoplastische reactie T3 gevorderd
  • NMR staging rectumca: T staging39T4 locoregionale extensie
  • NMR staging rectumca: CRM• CRM (circumferentiele resectie marge)– Positieve CRM: histologie ≤ 1mm tussen tumor en resectiemarge• Inadequate TME chirurgie• Tumor welke de mesorectale fascia benadert of deze invadeert– NMR: accuraat voor voorspellen van de CRM status• Europese multicenter studie: 92% accuraatMERCURY Study Group. Extramural depth of tumor invasion at thin-section MR in patients with rectal cancer: results ofMERCURY study. Radiology 2007;243(1):132–9.• ≥ 5 mm tussen tumorrand en mesorectale fascia (CRM) op NMR:97% betrouwbaarheid dat de tumorvrije CRM op histologie meer dan1 mm bedraagtBeets Tan RG, Beets GL, Vliegen RF, et al. Accuracy of magnetic resonance imaging in prediction of tumor-free resection marginin rectal cancer surgery. Lancet 2001; 357: 497–50440
  • NMR staging rectumca: CRM41T3 CRM+ mucineus adenoca T3 CRM+
  • NMR staging rectumca: CRM42
  • NMR staging rectumca: N staging• Lymfeklieren– Doormeter• ≥ 10mm• 5-10 mm• ≤ 5 mm– Morfologie• Afgerond aspect ipv ovalair• Onregelmatige aflijning• Heterogene signaalintensiteitT3N0 gestadieerd met ERUS of NMR: 22% vals negatievenGuillem JG, Diaz-Gonzalez JA, Minsky BD, et al. cT3N0 rectal cancer: potential overtreatment with preoperativechemoradiotherapy is warranted. J Clin Oncol 2008;26(3):368–73• N staging: N0 of N+43
  • NMR staging rectumca: N staging• Strategie om overbehandeling (neo-adjuvante therapie) te vermijden:– Maligne lymfeklieren:• ≥ 5 mm, afgerond, onregelmatige begrensd en/of heterogeen• N0 na TRUS en/of NMR: 20% vals negatieven– Kleine lymfekliermetastasen• Prognostisch minder belangrijk• Adequate TME chirurgie– Prevalentie van N+ volgens T stadium• T3N0 wel neo-adjuvante therapie• T2N0 geen neo-adjuvante therapie– Oppervlakkige tumor waarvoor lokale excisie overwogen wordt:• Klein, goed-gedifferentieerd T1 letsel• Nauwgezette selectie van N0 op NMR/TRUS: echter hoe kleiner de primaire tumor, hoekleiner de lymfekliermetastasen44
  • NMR staging rectumca: N staging45
  • NMR staging rectumca: N staging46Lymfeklier specifieke contrastmiddelen:USPIO (ultrasmall superparamagnetic particles of iron oxide)Lahaye MJ, Engelen SM, Kessels AG, et al. USPIO-enhanced MR imaging fornodal staging in patients with primary rectal cancer: predictive criteria. Radiology2008;246(3):804–11
  • NMR staging rectumca: conclusie• Locatie tumor:– Laag-, mid- of hoogrectaal– Lengte van de tumor– Circulair/semi-circulair• Stenose• Meestal agresieve tumoren• T stadium• Circumferentiele resectiemarge in mm• N stadium– Klieren in mesorectum– Afstand tot CRM in mm– Klieren buiten mesorectum