Enfoque diagnóstico del paciente con dolor articular

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Enfoque diagnóstico del paciente con dolor articular

  1. 1. ENFOQUE DIAGNÓSTICO DELPACIENTE CON DOLOR CAPITULO 39ARTICULARPHILIPPE CHALEMEl dolor articular es una causa frecuente de consulta en medicina general, medicina interna,medicina familiar, y obviamente en ortopedia y reumatología. La asociación de los doloresarticulares con el término reumatismo se remonta al siglo XVII con la publicación póstuma dela obra de Guillaume Baillou, el Libro sobre el reumatismo y el dolor de espalda. Sin embargo,el origen de este término, frecuentemente utilizado pero de significado incierto, se remonta alsiglo IV antes de Cristo; en efecto, la palabra rheuma pertenece a la teoría humoral del origende las enfermedades y significaba "flujo", haciendo referencia a un humor que fluiría desde elcerebro hacia las articulaciones, generando dolor. La palabra reumatólogo, que designa a losespecialistas en el estudio y el tratamiento de las enfermedades reumáticas, fue acuñada porBernard Comroe en 1940.Una enfermedad reumática es aquella que de alguna manera compromete el aparatolocomotor, no sólo las articulaciones. Existen por lo tanto, además de los reumatismos deorigen articular, reumatismos musculares, tendinosos o ligamentarios. Todos ellos pueden enun momento dado generar dolor que el paciente puede referir como "dolor articular". Graciasa un acucioso interrogatorio y a un examen físico adecuado, se podrá establecer la diferenciaentre un reumatismo originado en las articulaciones y uno generado fuera de ellas. Esimportante por lo tanto, tener en cuenta que cuando el motivo de consulta es un "dolorarticular", el diagnóstico diferencial no solamente incluye enfermedades articulares, sinotambién reumatismos extraarticulares y una serie de enfermedades inflamatorias, infecciosas,malignas y metabólicas cuyo listado completo es imposible de establecer en estas pocaslíneas (Tabla 1). Tabla 1. Diagnóstico diferencial en el paciente que consulta por dolor articular • Enfermedades reumáticas articulares • Enfermedades no reumáticas que producen manifestaciones articulares • Tendinitis, bursitis • Enfermedades musculares inflamatorias y degenerativas • Fibromialgia • Polimialgia reumática • Vasculitis • Enfermedad vasooclusiva (ateroesclerosis, fenómeno de Raynaud, enfermedad de Büerger, émbolos de colesterol, diabetes) • Enfermedades neurológicas (neuropatías periféricas, síndromes compresivos) • Enfermedades de la columna (síndromes de compresión radicular o troncular que no deben confundirse con coxitis o sacroiliítis) • Enfermedades primarias o secundarias del hueso (tumores metastásicos, enfermedades mieloproliferativas, leucemia, linfoma, necrosis avascular del hueso) • Periostitis (osteoartropatía pulmonar hipertrófica) • Enfermedades endocrinológicas • Enfermedades articulares inflamatorias y no inflamatorias
  2. 2. Diagnóstico diferencial enel paciente que consultapor dolor articularAntes de mencionar las enfermedades que afectan las articulaciones, es prudente hacer unabreve alusión a las entidades que pueden simular una afección articular.Tendinitis y trastornos relacionadosEl interrogatorio y el examen físico ayudan a descubrir zonas dolorosas cerca de lasarticulaciones, pero fuera de ellas. Es el caso de la epicondilitis y la epitrocleítis, tendinitis delcodo que son fácilmente confundidas con una enfermedad de la articulación radiohumeral.Asimismo, el dolor en el hombro generado por una tendinitis bicipital o del manguito rotador, opor una bursitis, puede ser confundido con patologías de la articulación glenohumeral. Latenosinovitis de De Quervain, que afecta la vaina tendinosa del abductor largo y el extensorcorto del pulgar, puede producir síntomas similares a una artritis de la articulaciónradiocarpiana.Enfermedades muscularesinflamatorias y degenerativasAun cuando el síntoma cardinal es la pérdida de fuerza, estas enfermedades pueden enocasiones acompañarse de dolor en grupos musculares cercanos a ciertas articulaciones,principalmente en la cintura pélvica y escapular durante las miopatías inflamatorias. La atrofiamuscular y las retracciones de tejidos blandos resultantes de la falta de actividad físicapueden desencadenar también síndromes dolorosos músculo esqueléticos.FibromialgiaMuchas veces confundida con enfermedades articulares, la fibromialgia es una entidadcaracterizada por dolor difuso músculo esquelético, rigidez y cansancio. Afecta principalmentea las mujeres entre 30 y 60 años. Al examen físico se encuentra una serie de puntosdolorosos característicos, algunos de ellos cercanos a las articulaciones del hombro, el codo,la cadera y rodilla. La confusión se incrementa aún más si se tiene en cuenta que lafibromialgia se asocia frecuentemente con enfermedades articulares inflamatorias, enparticular la artritis reumatoidea, haciendo difícil a veces discriminar entre los síntomas de lasdos patologías.Polimialgia reumáticaEste es un síndrome que se presenta en las personas mayores de 60 años, se caracterizapor dolor y rigidez en el cuello, los hombros y la cintura pélvica. Se acompaña de un marcadoincremento en la velocidad de sedimentación globular y cede rápidamente con laadministración de glucocorticoides. La artritis reumatoidea en el adulto mayor de 60 ó 65 añospuede ser muy similar a la polimialgia reumática: afecta frecuentemente las articulaciones delas cintura pélvica y escapular, cursa frecuentemente con una velocidad de sedimentaciónglobular elevada y sus síntomas ceden con el uso de glucocorticoides.VasculitisLas vasculitis primarias constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadaspor inflamación de los vasos sanguíneos. El espectro clínico es muy amplio, así como sondiversas las clasificaciones, sin existir actualmente un consenso acerca de cuál es la másadecuada. Frecuentemente estas enfermedades pueden cursar con dolores articulares sinpresentarse francos cuadros de artritis. En algunos casos, enfermedades tales como la artritisreumatoidea, el lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades del tejido conectivo,
  3. 3. pueden complicarse con la aparición de una franca vasculitis. Es lo que algunos autoresreconocen como las vasculitis secundarias.Enfermedad vasooclusivaLa aterosclerosis, el fenómeno de Raynaud, la enfermedad de Büerger, los émbolos decolesterol y la diabetes, son todas entidades que pueden producir oclusión vascular y quepueden ser confundidas con cuadros vasculíticos, pueden cursar con dolores articulares.Enfermedades neurológicasEl dolor generado por afecciones de los nervios periféricos, como en los casos deneuropatías sensitivas o de compresión del nervio mediano en el síndrome del túnel delcarpo, no debe ser interpretado como un dolor originado en las articulaciones. La calidad deldolor, la localización y la irradiación del mismo, además de la presentación de otros síntomasconcomitantes, son elementos útiles para establecer el diagnóstico diferencial.Las hernias discales o la artrosis de la columna vertebral, especialmente en la región lumbar,pueden generar síndromes de compresión radicular o troncular que no deben ser confundidoscon una afección de la articulación sacroilíaca (sacroiliítis) o de la articulación coxofemoral(coxitis).Enfermedades primarias osecundarias del huesoLos tumores del hueso, primarios o metastásico, las enfermedades mieloproliferativas, lasleucemias (especialmente en los niños), los linfomas y la necrosis avascular del hueso, debendiferenciarse de las afecciones inflamatorias articulares. Merece especial mención la necrosisavascular del hueso -principalmente en la cabeza del fémur pero también en otraslocalizaciones- que es frecuentemente producida por el uso de glucocorticoides, lo queplantea serios problemas diagnósticos (diferenciar una coxitis de una necrosis de la cabezadel fémur, por ejemplo) y terapéuticos (disminuir o eliminar totalmente el uso de estassustancias a pesar del riesgo de exacerbación de la actividad de la enfermedad).Reacciones periósticasLa osteoartropatía hipertrófica, caracterizada por periostosis y en ocasiones francahiperplasia de la piel (paquidermoperiostosis), es otra causa de dolor articular. Además, laosteítis y la periostitis que afecta las metáfisis de los huesos largos en la sífilis primaria osecundaria, pueden llevar a osteolisis y reacción perióstica.Enfermedades endocrinológicasAlgunas manifestaciones de ciertas enfermedades endocrinológicas pueden semejar cuadrosarticulares. Es el caso de la queiroartropatía diabética, caracterizada por una contractura enflexión de los dedos debida a un depósito excesivo de colágeno en la dermis, que produce unengrosamiento de la piel alrededor de las articulaciones metacarpofalángicas einterfalángicas proximales; tales hallazgos no deben ser obviamente confundidos, con unaesclerodermia por una parte, con una sinovitis de las manos por la otra. La capsulitisadhesiva que puede acompañar a la diabetes mellitus no debe confundirse con una artritis delhombro. De manera similar, en el hipertiroidismo se describe también una afección de lostejidos blandos periarticulares, principalmente del hombro, consistente en un engrosamientode los tejidos blandos pericapsulares y de la cápsula articular. Las diversas afeccionesarticulares que se presentan con algunas endocrinopatías (diabetes, hipotiroidismo,hiperparatiroidismo, acromegalia), serán presentadas más adelante.
  4. 4. Enfermedades articularesinflamatorias y no inflamatoriasFinalmente, las afecciones articulares propiamente dichas, forman el más extenso capítulodentro del diagnóstico diferencial del paciente con dolor articular, tal como se estudiará acontinuación.Clasificación de lasenfermedades articularesEl ser humano, en particular en las culturas occidentales, tiene una predisposición a ordenar.La razón más evidente es definir vocablos y categorías que tengan el mismo significado paratodos los individuos que trabajan en una disciplina.Leonardo Palacios S.Eduardo Palacios S.La nomenclatura y clasificación de las enfermedades articulares forma parte de las diversasclasificaciones existentes de las enfermedades reumáticas. Infortunadamente, no existe unconsenso universal acerca de cómo deben ser clasificadas las enfermedades del sistemamúsculo esquelético, lo que se explica por diversas razones: (1) Las enfermedadesreumáticas forman frecuentemente parte de enfermedades sistémicas mucho más complejasque comprometen otros sistemas; (2) Existe una gran variedad de enfermedades reumáticas;(3) Varias de estas enfermedades podrían incluirse en más de un grupo (por ejemplo, unaespondiloartropatía seronegativa podría ser clasificada como una "poliartritis inflamatoria" ocomo un "trastorno de la columna vertebral", de acuerdo con la Clasificación Internacional deEnfermedades); (4) En muchos casos, la etiología de estas enfermedades no se encuentraesclarecida o es multifactorial, lo que complica la elaboración de una clasificación etiológica;(5) Varios organismos internacionales han hecho intentos de clasificación; a este respecto, laClasificación Internacional de Enfermedades de la Organización Mundial de la Saludconstituye un intento de homogenización, aunque bastante confuso (Tabla 2). En virtud de lasimplicidad y exclusivamente para una mejor comprensión del presente capítulo, se proponedividir las enfermedades articulares en inflamatorias, no inflamatorias y asociadas aenfermedades no reumáticas (Tabla 3). Tabla 2. Grupos para la nomenclatura y clasificación de las enfermedades reumáticas (Clasificación Internacional de Enfermedades). • Enfermedades difusas del tejido conectivo • Artritis reumatoidea y poliartritis inflamatorias • Osteoartritis • Trastornos de la columna vertebral • Artropatías • Trastornos internos de la rodilla • Trastornos articulares • Síntomas que comprometen la piel y otros tegumentos • Tendinitis y bursitis • Trastornos de la sinovial, tendones y bursitis • Trastornos de los músculos, ligamentos y fascia • Trastornos de los tejidos blandos • Artropatías por cristales • Trastornos del metabolismo de las proteínas plasmáticas • Otras enfermedades inflamatorias
  5. 5. Tabla 3. Tipos de enfermedades articulares. Enfermedades articulares inflamatorias • Con predominio del compromiso axial : espondilitis anquilosante • Periféricas, con compromiso axial: artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis psoriásica, síndrome de Reiter • Periféricas, oligoarticulares: artritis reactiva, síndrome de Reiter, artritis psoriásica, gota • Periféricas, poliarticulares: artritis reumatoidea, lupus eritematoso sistémico • Infecciosas Enfermedades articulares no inflamatorias • Osteoartritis: primaria o secundaria • Metabólicas: condrocalcinosis • Neuroartropatía: sífilis, diabetes • Neoplasias: benignas o malignas (estas últimas pueden ser primarias o secundarias) Enfermedades no reumáticas con manifestaciones articulares • Enfermedades endocrinológicas: hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, diabetes mellitus, acromegalia • Neoplasias: síndromes paraneoplásicos • Enfermedades de depósito: amiloidosis, hemocromatosis • Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis • Enfermedades hematológicas: hemoglobinopatías, hemofilias • Enfermedades infecciosas: síndrome de inmunodeficiencia adquiridaEnfoque diagnóstico delpaciente con unaenfermedad articularLa historia clínica es sin lugar a dudas la herramienta más importante. Ella nos permitirádevelar elementos claves para llegar a un diagnóstico acertado e instaurar el tratamientopertinente.Inicio de la enfermedadEl interrogatorio no debe limitarse a los síntomas del paciente en el momento de la consulta.El modo de instauración de la enfermedad, agudo (en horas o días), subagudo (días osemanas) o lento (semanas o meses), permite en ocasiones orientar el diagnóstico: lainstauración de la poliartritis (definida arbitrariamente como la inflamación de cinco o másarticulaciones) característica de la artritis reumatoidea, raramente es aguda (5%), y másfrecuentemente es subaguda o crónica; una monoartritis o una oligoartritis (afección de dos acuatro articulaciones) aguda debe evocar la posibilidad de una artropatía por microcristales ouna artritis reactiva; una monoartritis aguda acompañada por fiebre debe alertar al clínicoacerca de la posibilidad de una artritis séptica, aunque también pueda tratarse de una artritisreactiva.Curso de la enfermedadSi bien la historia natural de casi cualquier enfermedad articular se encuentra ampliamentedescrita, es difícil predecir cuál será su comportamiento en un individuo determinado.
  6. 6. En efecto, el curso clínico varía entre las diversas enfermedades, varía entre los diferentesindividuos que padecen una misma enfermedad e inclusive varía en el mismo individuo através del tiempo.Síntomas articularesEl dolor es sin lugar a dudas el síntoma cardinal del paciente con una enfermedad articular.Casi siempre está presente y constituye el motivo de consulta más frecuente en estos casos.Es útil conocer el "patrón de presentación", es decir: el dolor de "tipo inflamatorio" (artritisreumatoidea, lupus eritematoso, espondilitis anquilosante, etc.) tiene una mayor tendencia apresentarse durante el reposo, inclusive en la noche, despertando frecuentemente al pacientey a veces cede durante la actividad física; el dolor de "tipo mecánico" (caso típico de laosteoartritis) se presenta durante la actividad física y cede con el reposo.Claro está, pueden presentarse dolores de "tipo mecánico" durante enfermedadesinflamatorias, dolores "inflamatorios" durante la osteoartritis, y dolores que combinan ambascaracterísticas.La rigidez es otro síntoma importante, en particular en lo que se refiere a las enfermedadesinflamatorias, durante las cuales se presenta después de un reposo relativamenteprolongado; en el caso particular de la artritis reumatoidea, la rigidez matinal mayor de unahora es uno de los criterios de clasificación actualmente aceptados. En los pacientes conosteoartritis puede presentarse este síntoma, más frecuentemente después de la actividadfísica y en horas de la tarde.El edema, el calor local y el eritema son hallazgos clásicos que acompañan a lasenfermedades inflamatorias.El "bloqueo" de una articulación es un síntoma que puede sugerir la presencia de un cuerpoextraño dentro de la misma o en el caso particular de la rodilla, la lesión de un menisco.La inestabilidad articular puede ser consecuencia del daño generado por una enfermedad delarga evolución; también contribuye la atrofia muscular secundaria.La presencia de crepitación es un signo inespecífico que se puede explicar por la inflamaciónde la membrana sinovial o por el daño crónico y la alteración de las superficies articulares.Síntomas sistémicosLa fiebre, la pérdida de peso y el cansancio al final del día suelen presentarse en lasenfermedades con un componente sistémico importante, como la artritis reumatoidea, laartritis reumatoidea juvenil, el lupus eritematoso sistémico y otras.Revisión por sistemasPermitirá obtener datos frecuentemente omitidos por el paciente, a menudo esenciales parael diagnóstico. En la Tabla 4 se mencionan algunos de estos síntomas y posiblescorrelaciones clínicas.
  7. 7. Tabla 4. Algunos síntomas no articulares y sus posibles correlaciones clínicas. Síntoma Posibles correlaciones Alopecia Lupus eritematoso Síntomas compatibles con ojo Síndrome de Sjögren (primario o secundario) seco Boca seca Síndrome de Sjögren (primario o secundario) Ulceras orales Lupus eritematoso Aftas orales Artritis reactivas Esclerodermia, enfermedad mixta del tejido Esclerodactilia conectivo Esclerodermia, enfermedad mixta del tejido Fenómeno de Raynaud conectivo, lupus eritematoso Fotosensibilidad Lupus eritematoso Espondiloartropatía asociada a enfermedad Enfermedad diarreica crónica inflamatoria intestinal Talalgia Espondiloartropatía seronegativa Síntomas compatibles con Síndrome de Reiter, artritis reactiva uretritis Síntomas compatibles con Síndrome de Reiter conjuntivitis Síntomas compatibles con Espondiloartropatía seronegativa, artritis uveítis reumatoidea juvenil, lupus, vasculitis Síntomas de Artritis reumatoidea, vasculitis escleritis/epiescleritis Espondiloartropatías seronegativas: grupo heterogéneo de enfermedades que incluye, entre otras, a la espondilitis anquilosante, la artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica, el síndrome de Reiter y las artritis reactivas.AntecedentesUn interrogatorio completo debe incluir una serie de antecedentes que no solamente serviránpara conocer la historia médica previa del paciente, sino que en muchos casos aportaránelementos importantes para el diagnóstico (Tabla 5).
  8. 8. Tabla 5. Algunos antecedentes y sus posibles correlaciones clínicas. Antecedente Posibles correlaciones Artritis reactiva postestreptocócica, fiebre Faringoamigdalitis reumática Sífilis Neuroartropatía Blenorragia Síndrome de Reiter Enfermedad diarreica aguda Artritis reactiva Espondiloartropatía asociada a enfermedad Enfermedad inflamatoria intestinal inflamatoria intestinal Psoriasis Artritis psoriásica Espondiloartropatía seronegativa, artritis Uveítis reumatoidea juvenil, lupus, vasculitis Escleritis/epiescleritis Artritis reumatoidea, vasculitis Trombocitopenia, anemia hemolítica Lupus eritematoso sistémico Neoplasias Síndrome paraneoplásico Exposición a fármacos: hidralazina, procainamida, Lupus inducido por drogas isoniazida, clorpromazina, metildopaExamen físicoExamen articularEl examen de cada articulación es diferente y no es el objetivo del presente texto el realizaruna exposición detallada de los signos específcos de lesión de las diferentes estructuras.La inspección permitirá observar la presencia de atrofia muscular en las artropatías crónicas,la tumefacción y los cambios de coloración en las articulaciones inflamadas, además ciertasdeformaciones típicas (desviación cubital de los dedos, dedos en botonera o en cuello decisne, pulgar en Z, genu valgo, artejos en garra o en martillo, pie plano valgo, hallazgosfrecuentes en la artritis reumatoidea; pérdida del alineamiento de las falanges medias ydistales de los dedos, genu varo, observados en la osteoartritis de manos y rodillas). Sepodrá observar la presencia de nódulos subcutáneos como los reumatoideos en la artritisreumatoidea y los tofos en la gota, o de nódulos de Bouchard y Heberden, típicos de laosteoartritis de las manos, sobre las articulaciones intefalángicas proximales y distales.La palpación de la articulación permitirá detectar la presencia de signos de inflamación:tumefacción y calor local, además de ser útil para evaluar la presencia de líquido en unaarticulación, especialmente en la rodilla.Gracias a la movilización articular activa y pasiva se puede saber si existe dolor o limitaciónen los arcos de movimiento de una o más articulaciones.
  9. 9. Examen extraarticularComo se puede concluir con base en lo expuesto en párrafos anteriores, en la evaluación delos pacientes con enfermedades articulares juega un papel preponderante el estudio de lasafecciones no articulares, dado el carácter sistémico de muchas de estas enfermedades. Enla Tabla 6 se encuentra un listado de algunos hallazgos al examen físico y las posiblescorrelaciones. Tabla 6. Algunos hallazgos al examen físico y sus posibles correlaciones clínicas Hallazgo al examen físico Posibles correlaciones Conjuntivitis, uveítis y Ver Tablas 4 y 5 escleritis/epiescleritis ÇEritema malar, lupus eritematoso Lupus eritematoso sistémico subagudo, lupus discoide Nódulos reumatoideos Artritis reumatoidea Tofos Gota Sarcoidosis, artritis Eritema nodoso posestreptocócica Eritema marginado, corea, Fiebre reumática cardiopatía Ulceras y aftas orales Ver Tabla 4 Tiroiditis de Hashimoto, Bocio hipotiroidismo Engrosamiento de tejidos en manos y Pies - Otros hallazgos Acromegalia típicos Psoriasis Artritis psoriásica Queratodermia blenorrágica Síndrome de Reiter Balanitis circinata Síndrome de ReiterExámenes de laboratorioútiles para el estudio delpaciente con unaenfermedad articularEl diagnóstico de una enfermedad articular es primordialmente clínico. En ese orden de ideas,los exámenes de laboratorio son de gran utilidad siempre y cuando se tenga en cuenta elcontexto clínico del paciente. De esta manera se evitará caer en el frecuente error de solicitarmás exámenes de los necesarios.Pero si se afirma que el diagnóstico de estas enfermedades es eminentemente clínico, ¿cuáles la utilidad de las pruebas de laboratorio en el estudio de estos pacientes? La respuesta aesta pregunta es múltiple:- Diagnóstico precoz: durante las etapas iniciales de estas enfermedades el diagnósticopuede ser difícil y por lo tanto ciertos exámenes paraclínicos pueden ser útiles para eldiagnóstico temprano, lo que redunda en beneficios para el paciente;
  10. 10. - Diagnóstico diferencial entre dos o más enfermedades: no siempre es fácil hacer ladistinción entre las diferentes enfermedades que producen inflamación articular;- Definición de subgrupos de una misma enfermedad: esto es particularmente evidente enel lupus eritematoso sistémico, enfermedad en la cual, por ejemplo, los anticuerpos anti-DNAdeterminan un subgrupo con mayor compromiso renal, los anticuerpos anticardiolipina serelacionan con fenómenos trombóticos y pérdida fetal recurrente y los anticuerpos anti-Ro conlupus neonatal y lupus cutáneo;- Seguimiento de una enfermedad (criterios de actividad o remisión): la cuantificación deciertas fracciones del complemento y de los anticuerpos anti-DNA constituyen parámetros deactividad del lupus eritematoso sistémico;- Pronóstico de una enfermedad: aun cuando este es un terreno relativamente malexplorado, existen ciertos marcadores de laboratorio que permiten sugerir el pronóstico deuna determinada enfermedad (por ejemplo, la presencia del factor reumatoideo o de ciertoshaplotipos del sistema HLA en la artritis reumatoidea determinarían un peor pronóstico).No es el objetivo de este capítulo el discutir los aspectos técnicos de las diferentes pruebas,pero sí el de mencionar las principales correlaciones clínicas de las más importantes (Tabla7). Tabla 7. Exámenes de laboratorio y sus principales correlaciones clínicas. Examen de laboratorio Principales correlaciones Factor reumatoideo Artritis reumatoidea, síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico, síndrome de Anticuerpos antinucleares Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo, síndrome de CREST Anticuerpos anti-DNA Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso sistémico, síndrome de Anticuerpos anti-La Sjögren Lupus eritematoso sistémico, síndrome de Anticuerpos anti-Ro Sjögren Lupus eritematoso sistémico, enfermedad mixta Anticuerpos anti-RNP del tejido conectivo Anticuerpos anti-Sm Lupus eritematoso sistémico Anticuerpos anti-histonas Lupus inducido por drogas Anticuerpos anti-Scl-70 Esclerodermia Anticuerpos anticardiolipina Síndrome antifosfolípidos primario y secundario Anticuerpos anti-Jo 1 Polimiositis/Dermatomiositis Espondilitis anquilosante, síndrome de Reiter, HLA B-27 psoriasis con espondilitis, enfermedad inflamatoria intestinal con espondilitis Anticuerpos anti-Scl-70 = anticuerpos antitopoisomerasa Anticuerpos anti-Jo 1 = anticuerpos antisintetasa
  11. 11. Un componente fundamental del laboratorio en reumatología es el estudio del líquido sinovialque se pueda obtener por medio de una artrocentesis, principalmente de la rodilla. Es de granutilidad en el estudio de las monoartritis principalmente, aun cuando se acude a él enocasiones como parte de la evaluación de las oligoartritis o de las poliartritis. En laspatologías "no inflamatorias" (osteoartritis, por ejemplo) el líquido es viscoso y claro; en laspatologías "inflamatorias" pierde la viscosidad, se torna turbio y en las artritis de origeninfeccioso puede ser de aspecto francamente purulento; será hemorrágico en casos detraumas o de discrasias sanguíneas (hemofilia, enfermedad de von Willebrand). En loreferente al recuento celular, en las patologías de origen inflamatorio se observangeneralmente más de 3000 leucocitos/mm3 . El tipo celular predominante dependerá de laenfermedad de base: los polimorfonucleares predominan en la artritis reumatoidea, elsíndrome de Reiter, las artritis sépticas y frecuentemente las artritis por microcristales; loslinfocitos predominan en la artritis tuberculosa o por hongos, la sarcoidosis, una artritis deorigen viral, ciertas artritis reactivas y las artritis relacionadas con enfermedades difusas deltejido conectivo. La identificación de microcristales (urato monosódico en el caso de la gota,pirofosfato de calcio en el caso de la condrocalcinosis) es muchas veces el elemento clavedel diagnóstico en casos de una monoartritis o una oligoartritis.Exámenes radiológicosLa semiología radiológica en las enfermedades del sistema músculo esquelético essumamente rica. Las principales enfermedades articulares tienen signos radiológicos que, sino siempre son patognomónicos, sí son altamente sugestivos de alguna enfermedad. Lapresencia de erosiones en las articulaciones metacarpofalángicas, radiocarpianas ymetatarsofalángicas, además de la desmineralización periarticular y ciertas deformacionestípicas, son signos de artritis reumatoidea; los osteófitos, la esclerosis subcondral y ladisminución irregular de los espacios articulares son clásicos en los casos de osteoartritis; lossindesmófitos en la columna vertebral así como la presencia de sacroiliítis bilateral sepresentan en la espondilitis anquilosante; los ataques repetidos de gota en una articulaciónpueden producir lesiones erosivas intra o extraarticulares; la condrocalcinosis se caracterizapor la presencia de calcificaciones en el cartílago hialino o en los fibrocartílagos, de losmeniscos por ejemplo; la neuroartropatía produce una verdadera destrucción de lasarticulaciones que para nafa se correlaciona con la falta de síntomas en la articulaciónafectada. Como los anteriores, hay muchos otros signos útiles en el diagnóstico de unaenfermedad articular.

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