Antihistamínicos

Tratamiento del dolor y la inflamaciòn

Histamina• Es un mediador de la respuesta inflamatoria que se encuentra en los grànulos de los mastocitos y basòfilos.• Sus acciones atraen màs molèculas al sitio de la lesiòn para controlar la acciòn de los gèrmenes.

Histamina• Abre los poros capilares, lo que permite que las proteìnas plasmàticas abandonen el lecho vascular, produciendo edema local.• Ademàs produce vasodilataciòn aumentando el flujo de sangre hacia la lesiòn.

Histamina• El resultado de la liberaciòn de histamina es un àrea tumefacta, roja y caliente alrededor de una herida o sitio de infecciòn.

Histamina• La desgranulaciòn de los mastocitos es disparada por varias citocinas.• Los mastocitos estàn concentrados por debajo de las mucosa respiratoria y digestivas y en la piel, donde entran en contacto con los antìgenos.

Histamina• El sitio de depósito de la histamina en los tejidos es la célula cebada y en la sangre, el basófilo. Estas células sintetizan la histamina y la guardan en sus gránulos secretores.

Histamina• La interacción del antígeno con el anticuerpo IgE en la superficie de las células cebadas, hace que se descarguen los gránulos y se libere la histamina

Receptores histamínicos• H1• Músculo liso, células endoteliales, SNC.• H2• Células parietales del estómago, miocardio, células cebadas, SNC.• H3• SNC, plexo mientérico.• H4• Células de origen hematopoyético.

Efectos• Sistema cardiovascular• Vasodilatación.• Aumento de la permeabilidad capilar.• El broncoespasmo inducido por histamina es bien conocido.

Efectos• La histamina junto con otros mediadores de la respuesta inflamatoria produce la broncoconstricciòn y la hipotensiòn en el shock anafilàctico.

Antagonistas de los receptores H1• Son inhibidores competitivos reversibles de los receptores H1.• Músculo liso bronquial• Inhiben la broncoconstricción mediada por histamina.• Músculo liso vascular• Inhibe los efectos vasodilatadores de la histamina.

Antagonistas de los receptores H1• Permeabilidad capilar• Bloquean el incremento de la permeabilidad capilar y la formación de edema y pápulas mediada por la histamina.• Hipersensibilidad inmediata: Anafilaxia y alergia:• Disminuyen el edema y el prurito.

Antagonistas de los receptores H1• Sistema nervioso central• La primera generación de estos medicamentos deprime el SNC.• A veces con dosis habituales surge estimulación en sujetos, con aparición de inquietud, nerviosismo e inhabilidad para conciliar el sueño. En lactantes pueden producir convulsiones.

Antagonistas de los receptores H1• La depresión del SNC es habitual con los anti H1 de primera generación. Hay embotamiento del estado de alerta, tiempo lento de reacción y somnolencia.• La difenhidramina produce mucha sedación.

Antagonistas de los receptores H1• Los anti H1 de 2 generación como loratadina, cetirizina y fexofenadina no cruzan en grado apreciable la barrera hemato-encefálica

Antagonistas de los receptores H1• Tienen efecto anti -cinetósico el dimenhidrinato y la difenhidramina.• La prometazina tiene acción anticolinérgica.• Los de segunda generación no tienen esta acción.

Absorción y metabolismo• Se absorben adecuadamente por vía GI.• A las 2 a 3 horas alcanzan concentraciones plasmáticas máximas y sus efectos duran hasta 6 horas pero algunos tienen acción más duradera.• Se eliminan por el riñón en forma de metabolitos.

Absorción y metabolismo• La loratadina es metabolizada por el sist. Citocromo P450.• El astemizol y la terfenadina se retiraron del mercado por producir taquicardia ventricular polimórfica.

Efectos adversos• Comunes• El más común es la sedación. Este efecto puede ser aditivo con el alcohol u otros depresores del SNC.

Efectos adversos• Pueden producir mareo, lasitud, visión borrosa, diplopía y temblores.• Aumentan el apetito y pueden producir aumento de peso.• Anorexia, vómito y estreñimiento.

Efectos adversos• No se deben utilizar en el embarazo pues pueden ser teratogénicos ni en la lactancia porque pueden producir en el bebé irritabilidad, somnolencia o depresión respiratoria.

Aplicaciones terapéuticas• Enfermedades alérgicas• Utiles en la rinitis, urticaria y conjuntivitis. En el asma bronquial son poco útiles.• En la urticaria aguda son útiles para disminuir el prurito. En las formas crónicas sólo son útiles mezclados con antagonistas H2.

Aplicaciones terapéuticas• Resfriado común• No se deben utilizar en esta indicación pues pueden secar las secreciones.• Cinetosis, vértigo y sedación• El dimenhidrinato y la meclizina son útiles en el vértigo La hidroxicina y la difenhidramina pueden utilizarse como hipnóticos y sedantes

Antihistamínicos de 1 generación• Clorhidrato de difenhidramina (Benadryl)• Caps de 50 mgs. Jbe de 12.5 mgs por 5 cc y Amp de 50 mgs.• Dosis de 25 a 50 mgs dosis cada 8 horas. En niños de 1 a 2 mgs kg dosis.• Clorhidrato de hidroxicina (Hiderax)• Comp de 25 mgs jbe al 0.25% y amp de 100 mgs

2 generación• Cetirizina (Zyrtec)• Tabs de 10 mgs, gotas 1 gota trae 0.5 mgs. Jbe 1cc trae 1 mg• Dosis de 0.25 mgs/kg 2 veces al día.• Loratadina (Clarytine)• Tabs de 10 mgs. Jbe de 5cc con 5 mgs.• Dosis: 0.2 ml/kg/día.• Fexofenadina ( Allegra)• Tabs de 120 y 180 mgs.• Dosis: 1 tab por día.

3 Generación• Desloratadina (Deslorán)• Tabs de 5 mgs y jarabe 5cc:2.5 mgs• Dosis de 2.5 a 5 mgas por día.• Levocetirizina (Antiss)• Tabs de 5 mgs y jbe 5cc:2.5 mgs.• Dosis igual al anterior.

Cascada del àcido araquidònico• El àcido araquidònico, se produce a partir de los fosfolipidos de la membrana celular, por acciòn de una enzima: La fosfolipasa A2 (PLA2).

Figure 6-16

Cascada del àcido araquidònico• El àcido araquidònico puede actuar como 2 mensajero, modificando la acciòn de canales iònicos y enzimas intracelulares.

Figure 6-16

Cascada del àcido araquidònico• Puede convertirse en una molècula eicosanoide paracrina.• Estas molèculas pueden difundir fuera de la cèlula y combinarse con receptores de cèlulas vecinas.

Figure 6-16

Cascada del àcido araquidònico• Existen 2 grupos principales de molèculas paracrinas derivadas del àcido araquidònico:• Los leucotrienos• Los prostanoides

Figure 6-16

Leucotrienos• Son molèculas producidas por acciòn de la enzima lipooxigenasa sobre el àcido araquidònico.• Son secretados por ciertos tipos de leucocitos.• Papel importante en el asma y en la anafilaxia.

Prostanoides• Son molèculas producidas cuando la enzima ciclooxigenasa (COX),• Actùa sobre el àcido araquidònico.• Los prostanoides son:• Las prostaglandinas y los tromboxanos.

Prostanoides• Estos eicosanoides actùan sobre muchos tejidos del organismo, entre ellos el mùsculo liso de varios òrganos, las plaquetas, el riñòn y el hueso.• Las prostaglandinas participan en el sueño,• Inflamaciòn, dolor y fiebre.

Prostanoides• Los AINES, ayudan a atenuar la inflamaciòn inhibiendo las enzimas COX y disminuyendo la sìntesis de prostaglandinas.

Prostanoides• El descubrimiento de 2 isoenzimas la COX1 y la COX2 permitiò el desarrollo de medicamentos que actùen sobre la forma isomorfa deseada.

Prostanoides• Al inhibir especìficamente la COX2 se obtendrìan efectos antiinflamatorios, sin inhibir las prostaglandinas protectoras del estòmago.

Prostanoides• Sin embargo estudios recientes demostraron que los pacientes que tomaban inhibidores de la COX2 durante perìodos largos, tenìan riesgo aumentado de padecer ataque cardiacos.

Analgésicos, antiinflamatorios y antipiréticos• La inhibición de la cicloxigenasa 2 (Cox.2) media la acción antipirética y antiinflamatoria de los Aines. La inhibición de la COX-1 explicaría los efectos adversos GI de los AINES.

Inflamación• Es la reacción a un estímulo nocivo.• Puede ser desencadenado por agentes infecciosos, anticuerpos o lesiones físicas.• La reacción inflamatoria clásica consiste en calor, rubor, dolor y tumefacción.

Fases• Una fase aguda que se caracteriza por vasodilatación local transitoria y mayor permeabilidad capilar.• Una fase subaguda tardía caracterizada por infiltración de leucocitos y células fagocíticas.• Una fase proliferativa crónica en que hay degeneración y fibrosis hísticas.

Fases• En el proceso intervienen moléculas de adhesión intercelular como las selectinas E, P y L, la molécula de adherencia intercelular 1, la molécula de adherencia de células vasculares 1

Fases• Las integrinas leucocitarias, las cuales participan en la adherencia de leucocitos y plaquetas a los sitios de inflamación.

Fases• Además intervienen mediadores de la inflamación solubles como el factor C5a del complemento, el factor activador plaquetario, el leucotrieno B4.• Además intervienen la interleucina 1 y el TNF.• También intervienen la histamina y las protaglandinas.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINES)• Comprenden un grupo heterogéneo de sustancias, a menudo sin relación química alguna, pero que comparten efectos adversos y terapéuticos.• El ácido acetil salicílico y el acetaminofen comparten algunas acciones pero también tienen grandes diferencias.

Inhibición de la síntesis de prostaglandinas• Es el principal efecto terapéutico de los AINES.• La primera enzima en la vía de síntesis de estos intermediarios es la cicloxigenasa o COX 1.

Inhibición de la síntesis de prostaglandinas• Enzima que transforma el ácido araquidónico que culmina en la producción de tromboxano A2 y diversas prostaglandinas.

Dolor• Son analgésicos leves.• Son eficaces cuando la inflamación ha sensibilizado los receptores del dolor a estímulos mecánicos o químicos que normalmente no son dolorosos.

Dolor• Es probable que el dolor originado por lesión hística se deba a estimulación local de fibras del dolor.

Fiebre• Al inhibir la síntesis de prostaglandinas hacen que el termostato hipotalámico retorne a lo normal

Efectos terapéuticos• Todos son antipiréticos, analgésicos y antiinflamatorios, con excepción del acetaminofen el cual no es antiinflamatorio.• Son útiles en el dolor leve a moderado pero su acción analgésica es mucho menor que los opiodes.

Efectos terapéuticos• Son eficaces también en la dismenorrea por inhibición de la síntesis de prostaglandinas

Efectos terapéuticos• El ASA está contraindicado en personas menores de 20 años con fiebre por enf virales.• Pueden producir sind. De Reye el cual se caracteriza por encefalopatía de comienzo rápido, disfunción hepática e infiltración grasa del hígado.

Efectos terapéuticos• Son muy útiles en el tratamiento de la artritis reumatoidea y en la osteoartrosis, produciendo alivio sintomático del dolor y la inflamación pero sin modificar el curso natural de la enfermedad.

Otros usos clínicos• Mastocitosis generalizada• Hay un exceso de células cebadas en la médula ósea, sist gastro intestinal, huesos y piel.• Liberan PGD D2 la cual genera vasodilatación e hipotensión.• Prevención del Ca de Colon• Especialmente el ASA

Efectos adversos• Sist, GI• Dolor abdominal, náusea, anorexia, erosiones o úlceras gástricas, anemia, hemorragias, perforación, diarrea.• Son más frecuentes en personas de mayor edad.• Los inhibidores de la COX2 los presentan con menos frecuencia.

Efectos adversos• Riñones• Retención de sodio y agua.• Edema y empeoramiento de la función renal en pacientes con nefropatía, cardiopatía y cirrosis.• Disminución de la eficacia de los antihipertensivos.• Disminución de la excreción de ac. Úrico especialmente con el ASA.

Efectos adversos• SNC• Cefalalgia, vértigo, mareos, confusión, depresión, convulsiones, hiperventilación especialmente con el ASA.

Efectos adversos• Inhibición de la activación de las plaquetas.• Propensión a los hematomas y hemorragias.• No se presentan con los inhibidores de la COX2.

Efectos adversos• Utero• Prolongación de la gestación al inhibir el trabajo de parto• Hipersensibilidad• Rinitis vasomotora, edema angioneurótico, asma, urticaria, choque• Vasos• Cierre del conducto arterioso.

Interacciones medicamentosas• Al combinarse con dosis pequeñas de ASA pueden aumentar los efectos adversos GI.• Los inhibidores de la ECA evitan la degradación de cininas que estimulan la producción de prostaglandinas.

Interacciones medicamentosas• Los AINES disminuyen la eficacia de los IECAS al bloquear la producción de PGD vasodilatadoras y natriuréticas.

Interacciones medicamentosas• Como los AINES producen hiperkalemia, la combinación con los IECAS puede originar bradicardia con síncope en ancianos, hipertensos y diabéticos.• Al combinarse con corticoesteroides o warfarina aumentan el riesgo de hemorragia GI.

Interacciones medicamentosas• No utilizarlos con warfarina porque la desplazan de su unión con las proteínas plasmáticas y por la supresión de la función plaquetaria normal

Farmacocinética• Se absorben rápida y completamente por vía GI alcanzando concentraciones plasmáticas máximas en 1 a 4 horas.• Los alimentos demoran su absorción.• Se ligan extensamente a las proteínas plsmáticas, se metabolizan en el hígado y se excretan por el riñón.

Uso racional• Es razonable utilizar un fármaco por 1 a 2 semanas a manera de lapso de prueba terapéutico y continuarlo si la respuesta es satisfactoria.• Es necesario descartar reacciones de hipersensibilidad anteriores por estos medicamentos.

Uso racional• No se deben combinar pues aumentan sus efectos adversos.• Los inhibidores selectivos de la COX2 aumentan el riesgo de IM del miocardio y de ACV.• La causa, es un aumento en el riego de aterogénesis.• Se pueden utilizar a dosis bajas y por períodos cortos.

AINES• Derivados del ácido propiónico• Ibuprofeno (Motrín)• Caps de 200, 400 y 600 mgs. Jbe 5cc por 100 mgs• Dosis: 5 -10 mgs/kg cada 8 horas.• Naproxeno ( Naprosyn)• Caps de 250-500mgs• Igual dosis• Derivados del ácido acético• Diclofenaco sódico (Voltarén)• Grag de 25, 50 y 100 mgs Amp de 3cc/75 mgs• Dosis de 1 a 2 mgs/kg día, 2 veces al día

AINES• Derivados del ácido enólico Piroxicam (Feldene)Caps de 20 mgs y amp de 40 mgsDosis de 20 a 40 mgs por díaMeloxicam ( Mobic)Tab de 7.5 y 15 mgs Amp por 15 mgsDosis de 7.5 a 15 mgs por día.

Inhibidores selectivos de la COX 2• Celecoxib ( Celebrex)• Caps de 100 y 200 mgs• Dosis de 200 mgs cada 12 horas.• Etoricoxib (Arcoxia)• Tabs de 60, 90 y 120 mgs• Dosis de 60 a 120 mgs por día

SalicilatosEl ácido acetil salicílico es un derivado del ácido salicílico cuya única utilidad a nivel clínico es en el uso tópico.Es el analgésico casero de uso más común pero es causa de intoxicación letal especialmente en niños.

Propiedades farmacológicas• Analgesia• Util en dolores de poca intensidad en estructuras integumentarias y no en las vísceras.• Su acción es en los tejidos periféricos aunque también parece tener acción central.

Propiedades farmacológicas• Antipiresis• Contrarestan con rapidez y eficacia la fiebre, pero también incrementan el consumo de O2 y el metabolismo. En dosis tóxicas puede producir fiebre y severa sudoración.

Propiedades farmacológicas• Respiración• Incrementan el consumo de O2 y la producción de CO2, por desacoplamiento de la fosforilación oxidativa.• Aumenta la profundidad de la respiración.

Propiedades farmacológicas• Equilibrio ácido-básico• Produce acidosis metabòlica, retención de sodio y agua, y disminución de la función renal especialmente en pacientes con ICC, nefropatía o hipovolemia.• La ingestión crónica puede producir necrosis papilar y nefritis intersticial.

Propiedades farmacológicas• Aparato cardiovascular• A dosis pequeñas, menores de 100 mgs por día es cardioprotector.• A dosis mayores de 3 gms por día puede producir retención de sodio y agua, ICC y edema pulmonar.

Propiedades farmacológicas• Efectos GI:• Molestia epigástricas, náusea y vómitos. Enf. Ácido-péptica y hemorragias GI.• La ingestión crónica y a dosis altas de ASA puede producir sangrado oculto GI que llevará a una anemia ferropénica

Propiedades farmacológicas• Hígado• Común en pacientes con colagenosis. Después de varios meses de tratamiento aparece aumento de las transaminasas. Casi nunca hay ictericia.• Estos cambios son reversibles después de suspender el tratamiento.

Propiedades farmacológicas• Efectos uricosúricos• Este efecto sólo aparece con dosis altas (5 gm por día).• Dosis bajas aumentan los niveles sanguíneos de ac úrico

Propiedades farmacológicas• Sangre• Produce acetilación irreversible de la cicloxigenasa plaquetaria con disminución dela formación de tromboxano A2.

Propiedades farmacológicas• No deben consumir ASA personas con daño hepático grave, hipoprotrombinemia , deficiencia de vit. K o hemofilia.

Propiedades farmacológicas• Antes de cualquier intervención quirúrgica debe interrumpirse por lo menos 1 semana antes.

Propiedades farmacológicas• Util en la enf tromboembólica y se puede combinar con anticoagulantes orales en pacientes con prótesis valvulares cardiacas.

Propiedades farmacológicas• Tejido conectivo• Suprimen los signos clínicos en la fiebre reumática pero no modifica las lesiones tisulares.• Puede suprimir las reacciones antígeno- anticuerpo.

Propiedades farmacológicas• Embarazo• Los hijos de damas que recibieron salicilatos por largo tiempo presentan bajo peso al nacer.• En el 3 trimestre del embarazo puede producir anemia, hemorragia y prolongación de la gestación.• Cierre prematuro del conducto arterioso.

Farmacocinética• Se absorben con rapidez en el estómago y en el duodeno.• La cifra plasmática máxima se alcanza en 1 hora.• Su biotransformación ocurre en el hígado y en el tejido retículo endotelial.• Se excreta por la orina.

Interacciones medicamentosas• Antagoniza la natriuresis inducida por espironolactona.• No se debe utilizar con otros AINES, warfarina, sulfonilureas y metotrexate.

Intoxicación por salicilatos• Puede ser fatal en niños.• Hay que pensar en esta intoxicación en todo niño de corta edad quién presente: coma, convulsiones o choque.• La dosis mortal en adultos es de 10 a 30 gms día

Salicilismo• Es la intoxicación crónica y leve por salicilatos.• Produce cefalea, mareos, tinitus, hipoacusia, visión borrosa, somnolencia, hiperhidrosis, sed, hiperventilación y diarrea.

Acetaminofén• Es el metabolito activo de la fenacetina, el analgésico derivado del alquitrán.• Buen analgésico y antipirético pero no antiinflamatorio.

Acetaminofén• Util en osteoartritis no inflamatoria pero no en la artritis reumatoidea.• Las dosis excesivas pueden causar daño hepático

Acetaminofén• El uso de paracetamol como antipirético se incrementó cuando la fenacetina fue sacada del mercado y más recientemente cuando se aceptó ampliamente a la aspirina como agente etiológico del síndrome de Reye

Acetaminofén• Lo cual hizo que este agente (la aspirina) se restrinja en su utilización en niños sobre todo en fiebre y enfermedades virales.

Acetaminofén• Es un agente con pocos efectos colaterales, pero también pobres efectos antiinflamatorios y efectos analgésicos y antipiréticos semejantes a la aspirina.

Acetaminofén• Por ser bien tolerado y carecer de muchos de los efectos colaterales de la aspirina ha ganado un lugar como analgésico casero, aunque las sobredosis agudas de este agente pueden causar daño hepático fatal, en los últimos años ha aumentado el número de intoxicaciones por automedicación

Acetaminofén• La dosis de 1 gm al día inhibe el 50% de la COX1 y la COX2, esta inhibición es muy fuerte en el cerebro por lo cual produce su efecto antipirético.• A los 60 min. Alcanza la dosis terapéutica máxima y tiene una semivida de 2 horas.

Acetaminofén• Se conjuga en el hígado con el ácido glucurónico y se elimina por el riñón.• Es útil como analgésico y antipirético en las personas en quienes está contraindicados el ASA y los AINES.

Acetaminofén• La dosis usual es de 1 gm por día, siendo la dosis máxima de 4 gms por día.• En niños 10 mgs kg dosis cada 4 horas.

Efectos adversos• Respiratorios• El paracetamol puede agravar el broncoespasmo en pacientes sensibles a la aspirina y otros analgésicos. En intoxicaciones severas con paracetamol se puede producir depresión respiratoria central

Efectos adversos• Endócrinos• Se ha comunicado hipoglucemia especialmente en niños.• Hematológicos• Se ha comunicado trombocitopenia asociada con anticuerpos circulantes, es muy ocasional pero está bien documentada en los reportes.

Efectos adversos• Hígado• Induce daño hepático por la acumulación de N- acetil benzoquinonimina, un metabolito normal producido por la biotransformación del glutatión.

Efectos adversos• Existe un relativo margen entre la dosis máxima recomendada de 4 g y la dosis mínima tóxica de 6 g. En casos de sobredosis la insuficiencia hepática puede continuar hacia la necrosis hepática, temprana, y aguda.

Efectos adversos• Si no se instituye rápidamente el tratamiento específico, en un corto intervalo de tiempo de la ingestión de la droga, los daños son irreversibles y la tasa de mortalidad es alta.

Efectos adversos• Los niños parecen tener una relativa resistencia hacia la hepatotoxicidad del paracetamol, aunque pueden sufrir cambios enzimáticos y metabólicos reversibles

Efectos adversos• Gastrointestinales• A dosis normales, el paracetamol, a diferencia de aspirina y otros AINEs, es bien tolerado a nivel gastrointestinal

Efectos adversos• Sistema urinario• La necrosis tubular renal es generalmente asociada a la toxicidad hepática, aunque puede ocurrir sin daño hepático manifiesto.• Se ha comunicado nefropatía similar a la de la fenacetina con el uso prolongado de paracetamol.

Sobredosis• Hay un estrecho margen entre la dosis diaria máxima normal y la que puede producir daño hepático e insuficiencia hepática aguda.• Indudablemente existen personas más susceptibles que otras a la toxicidad del paracetamol.

Sobredosis• Síntomas y diagnósticos: Mientras el daño hepático ocurre en horas después de la ingestión, las manifestaciones clínicas aparecen en 24-48 hs.

Sobredosis• Cuando aparecen los signos primarios, ya está instalada la lesión hepática, por ejemplo tensión y dolor abdominal, seguidos por ictericia.

Sobredosis• El daño tubular renal ocurre junto al daño hepático, la hiperkalemia y la necrosis muscular. La necrosis muscular se ha demostrado en autopsias en casos fatales.

Tratamiento• Debido a que el mecanismo del daño parece ser por depleción de grupos sulfidrilos del glutatión, el tratamiento consiste en el reemplazo temprano de estos grupos administrando metionina o mejor acetilcisteína, por vía oral o i.v..

Tratamiento• Es más efectivo si se administra entre las 8-12 horas después de la ingestión de la sobredosis. La única alternativa, es la administración de carbón activado y diálisis renal, que puede ser efectiva después de las 18 hs de la ingestión.

Efectos tóxicos• El efecto adverso más grave es la necrosis hepática que puede ser fatal.• También se aprecia necrosis tubular aguda y coma hipoglicémico.

Efectos tóxicos• La lesión hepática aparece con dosis de 10 a 15 gms por día y se manifiesta por dolor en HD, hepatomegalia dolorosa, ictericia y alteraciones de la coagulación.

Tratamiento de la sobredosis• Es más común en pacientes alcohólicos o desnutridos.• Se maneja con carbón activado para disminuir su absorción y N acetil cisteína que aumenta su depuración hepática.

Tratamiento de la sobredosis• Se administra por vía oral con una dosis de 140 mgs/kg, seguida de 70 mgs/kg cada 4 horas hasta un total de 17 dosis

Embarazo• El paracetamol cruza la placenta. No se han publicado evidencias de efectos teratogénicos, cuando se administra durante el embarazo.

Riesgo• No se recomienda el uso de paracetamol en pacientes con disfunción hepática severa, en alcohólicos crónicos y en caquexia. La enfermedad hepática crónica estable, no es una contraindicación.

Acetaminofén• ( Dólex)• Tabs de 500 mgs, jbe 5cc por 150 mgs Gotas 30 gotas/100mgs.• Dosis: 10 mgs kg toma cada 4 horas.

DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA• La aminopirina e incluso la dipirona o metamizol se han retirado del mercado en numerosos países, debido al riesgo de agranulocitosis y anemia aplásica que presentan estos agentes.

DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA• Ejerce potente efecto analgésico en dolor agudo, traumático o de otro origen. El perfil de seguridad de la dipirona es diferente al de otros AINEs. Sus principales problemas son la agranulocitosis y la anafilaxia aguda.

DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA• La incidencia de agranulocitosis sería de un caso cada 3000 usuarios. Se calcula que en todo el mundo pueden producirse 7000 casos por año de agranulocitosis.

DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA• La anafilaxia aguda grave por dipirona, shock anafiláctico o broncoespasmo grave, tiene una incidencia de aproximadamente 1 cada 5000 usuarios.

DERIVADOS DE LA PIRAZOLONA: DIPIRONA• El cuadro clínico de agranulocitosis comienza con fiebre y escalofrios. Si el paciente no muere por una infección y se suspende rápidamente la dipirona, el cuadro hematológico se revierte en aproximadamente una semana, pero el paciente queda sensibilizado.

Aplicaciones clínicas• La dipirona es un analgésico, antipirético y antiinflamatorio. Sin embargo, no se recomienda como analgésico por el riesgo de efectos adversos graves, principalmente agranulocitosis.

Aplicaciones clínicas• Su indicación es solamente en el tratamiento de la fiebre severa o fiebre grave no controlada por otras medidas. Debe administrarse por cortos períodos de tiempo.

Aplicaciones clínicas• La dosis oral efectiva en pacientes con fiebre es de 0.5 a 1 gr 3-4 veces al día con un máximo de dosis de 3 a 4 gramos diarios.• La dipirona no está indicada en el tratamiento del dolor, no ofrece ventajas con otros analgésicos.

Aplicaciones clínicas• Se puede administrar por vía i.m., s.c. o i.v. en aquellos pacientes que no toleran la vía oral. Las dosis de 0.5 a 1 g.• En niños se han usado 20 mg/k 4 veces al día cuando la fiebre pone en riesgo la vida del niño,

Contraindicaciones• Hipersensibilidad. Historia de discrasias o presencia de depresión medular.• Se debe tener precaución en pacientes con anemia, asma, insuficiencia hepática o renal, hipertensión o insuficiencia cardíaca, úlcera péptica, porfiria.

Contraindicaciones• Dipirona fue retirada de USA en el año 1979 debido a su toxicidad.

Analgésicos opiodes• Han sido la piedra angular para el tratamiento del dolor durante miles de años.• El termino opiode se refiere al opio derivado de la amapola de opio (papaver somniferun).

Analgésicos opiodes• Los péptidos opiodes endógenos son los ligandos naturales de los receptores opiodes.

Analgésicos opiodes• El termino endorfina se utiliza como sinónimo de los anteriores pero también para referirse a un opiode endógeno específico la endorfina beta.

Analgésicos opiodes• El término narcótico se derivó de la palabra griega para el estupor. Se utiliza en el contexto legal para referirse a las drogas con potencial de abuso.

Historia• La primera referencia se encuentra en los escritos de Teofrasto en el siglo III antes de C.• Los médicos árabes lo utilizaron bastante.

Historia• En 1806, Serturner informó el aislamiento de una sustancia pura del opio, la morfina en honor a Morfeo el diós griego de los sueños.• En 1970 se descubrió el sistema de opiodes endógeno

Sistema opiode• El sistema opiode está compuesto por péptidos opiodes endógenos y receptores opiodes.• Su función más importante es la modulación inhibitoria nociceptiva.

Sistema opiode• Se ha identificado en otros tejidos como el sistema inmune, las células enterocromafines y en el tejido reproductivo.

Péptidos opiodes endógenosSe han distinguido 3familias:encefalinas,endorfinas ydinorfinas.Susprecursores estáncodificados por 3genes diferentes.

Péptidos opiodes endógenos• Existe un precursor común para la hormona de estrés ACTH y el péptido opiode endorfina beta. Por lo tanto existe una estrecha relación entre el eje del estrés y el sistema opiode.

Receptores de opiodes• Existe 4 receptores identificados: Mu, delta,kappa y N/OFQ llamado también receptor opiode huérfano.

Receptores de opiodes• Los receptores opiodes se encuentran en el SNC a nivel pre y postsináptico, en la médula suprarrenal y en la médula espinal.

Receptores de opiodes• El principal efecto de los opiodes es la disminución del componente sensorial y de la respuesta afectiva al dolor.• El efecto analgésico ocurre por 2 mecanismos:

Receptores de opiodes• A) Bloqueo de la transmisión sináptica:• Inhiben la liberación presináptica de neurotransmisores excitatorios como la sustancia P.

Receptores de opiodes• B) Estabilización de las membranas:• Estabilizan las membranas neuronales causando hiperpolarización neuronal, modulando la entrada de calcio y potasio a la célula lo que desensibiliza la membrana postsináptica a la acción de la sustancia P.

Receptores de opiodes• Los receptores opiodes son proteínas que se encuentran en las superficies celulares y que atraviesan la membrana celular, conectando con otras moléculas del interior de la célula.

Receptores de opiodes• Afinidad del opiode por el receptor:• Es la capacidad de unión del opiode con su receptor como una llave se acopla con su cerradura.• Actividad intrínseca:• El efecto desencadenado por la unión de un agonista con su receptor.

Receptores de opiodes• Agonista opiode:• Es una molécula que tiene afinidad por su receptor y también actividad intrínseca. Por ej, la morfina y la meperidina.

Receptores de opiodes• Antagonista opiode:• Tiene afinidad por el receptor pero no muestra actividad intrínseca. Bloquea el efecto del agonista porque ocupa su lugar en el receptor. Por ej la naloxona.

Receptores de opiodes• Agonista parcial:• Tienen afinidad por el receptor y se unen a él, pero muestran una actividad intrínseca menor que el agonista puro. Por ej la bupremorfina.

Receptores de opiodes• Agonistas- antagonistas:• Son agonistas en un receptor y antagonistas en otro.Por ej el butorfanol.

Receptores de opiodes• Opiodes atípicos• Actúan sobre receptores opiodes y sobre el sistema monoaminérgico• Por ej el tramadol.

Clasificación de los opiodes según su potencia• Escalera de la OMS• Analgésicos de segundo paso• Se prescriben a dosis bajas en el dolor moderado y a dosis plena en el dolor severo.• Ej codeína y tramadol.

Clasificación de los opiodes según su potencia• Analgésicos de 3 paso:• Para el manejo del dolor severo.• Ej morfina, metadona, oxicodona y fentanilo

Efectos clínicos• La morfina y casi todos los agonistas utilizados en la clínica actúan sobre los receptores Mu.• Producen analgesia, influyen sobre el estado de ánimo y el comportamiento de recompensa .

Efectos clínicos• Alteran las funciones respiratoria, cardiovascular, gastrointestinal y neuro endocrina. Los receptores delta y k se han estudiado especialmente en animales.

Analgesia• Los fármacos tipo morfina producen analgesia, somnolencia, cambios en el estado de ánimo y embotamiento mental. La analgesia ocurre sin que se pierda el conocimiento.

Analgesia• Cuando se administra a dosis terapéuticas la morfina, el dolor disminuye de intensidad, les molesta menos o ha desaparecido por completo y sobreviene somnolencia.

Analgesia• La euforia es frecuente.• Si se administra a una persona libre de dolor la experiencia puede ser desagradable. Son frecuentes la náusea y el vómito.

• Somnolencia, dificultad para pensar, apatía y disminución de la actividad física.• A dosis más altas pueden producir depresión respiratoria.

Analgesia• Los pacientes se siente más cómodos con el dolor.• El dolor sordo y contínuo se alivia mejor que el dolor intermitente y agudo.

Analgesia• Los efectos analgésicos surgen al inhibir la transmisión ascendente nociceptiva desde el asta dorsal de la médula espinal y al activar vías reguladoras del dolor que descienden por el tronco encefálico hasta las astas dorsales de la médula espinal.

Alteraciones del estado de ánimo• Producen euforia, tranquilidad y gratificación.• Al parecer ocurren por activación de vías dopaminérgicas.• Producen miosis por estimulación del parasimpático.

Alteraciones del estado de ánimo• En dosis altas pueden producir convulsiones y depresión del centro respiratorio.• Deprimen el reflejo de la tos por acción en el centro bulbar de esta.

Efectos adversos• Producen náuseas y vómito al estimular el área postrema del bulbo.

Efectos adversos• Las dosis terapéuticas producen vasodilatación perférica, reducción de la resistencia periférica e inhibición de los reflejos barorreceptores, produciendo hipotensión postural.

Efectos adversos• Aumentan la secreción de HCl.• Aumentan el tiempo de vaciamento gástrico por lo que pueden producir RGE.

Efectos adversos• Disminuye las secreciones pancreáticas, biliares e intestinales y retrasa la digestión de los nutrientes en el intestino delgado.

Efectos adversos• Abolición del peristaltismo en el intestino grueso, los cual puede llevar a estreñimiento.• Contracción del esfinter de Oddi, lo cual puede producir cólico biliar.

Efectos adversos• Puede inhibir el reflejo de la micción produciendo retención urinaria aguda.• Ante la hipertonía uterina pueden producir normalización del tono muscular.

Efectos adversos• Las dosis terapéuticas de morfina producen dilatación de los vasos sanguíneos cutáneos lo cual produce enrojecimiento de la mitad superior del cuerpo. Aumenta la liberación de histamina produciendo prurito.

Tolerancia y dependencia fìsica• Con su uso repetido todos los opiodes las producen.• Tolerancia significa que con el tiempo pierde su eficacia y requiere una dosis mayor para conseguir el mismo efecto terapèutico.

Tolerancia y dependencia fìsica• Dependencia se refiere a una disfunciòn en la homeostasia si se suspende el medicamento.

Tolerancia y dependencia fìsica• Esta alteraciòn queda de manifiesto si se suspende bruscamente un opiode producièndose un sindrome de abstinencia.

Tolerancia y dependencia fìsica• La adicciòn se refiere al consumo compulsivo del fàrmaco.• En pacientes con dolor con càncer aparece tolerancia y dependencia pero no adicciòn.

Tolerancia y dependencia fìsica• El temor de que pueda aparecer dependencia o tolerancia no debe impedir la prescripciòn de opiàceos.• Es funciòn ètica del mèdico suprimir el dolor.• La dosis se puede disminuir un 10% cada 2 dìas y a la postre suspenderla.

Morfina y otros agonistas opiodes• Se obtiene de las semillas no maduras de la adormidera papaver somnìferum.• Solo 3 alcaloides de este grupo tienen importancia clìnica. Morfina, papaverina y codeìna.

Morfina y otros agonistas opiodes• Se absorben con facilidad por el tubo digestivo al igual que por inyecciòn subcutànea e intramuscular. Por vìa endovenosa actùan de inmediato.

Morfina y otros agonistas opiodes• En el hìgado se conjugan con àcido glucurònico y se elimina en 24 horas por vìa renal.

Codeìna• Tiene menos eficacia analgèsica que la morfina.• Su eficacia analgèsica se debe a la conversiòn a morfina.• Hay diferencias ètnicas en esta conversiòn.

Tramadol• Es un anàlogo sintètico de la codeìna que actùa sobre los receptores opiodes Mu.• Es ùtil en dolores leves a moderados y es tan eficaz como la meperidina para el dolor en el trabajo de parto.• Produce menos depresiòn respiratoria y estreñimiento que los anteriores.

Heroìna• Se hidroliza en morfina y entra con gran facilidad en el cerebro.• Se excreta por la orina.

Efectos adversos y precauciones• El paciente con dolor intenso tolera dosis mayores de morfina.• En niños debido a la inmadurez de la barrera hemato encefàlica se produce con facilidad depresiòn respiratoria.

Efectos adversos y precauciones• La duraciòn de la analgesia aumenta con la edad.• En pacientes con hepatopatìa o nefropatìa las dosis se deben espaciar.

Efectos adversos y precauciones• Deben administrarse con precauciòn en pacientes con EPOC y Cor pulmonale pues incluso dosis terapèuticas pueden producir depresiòn respiratoria.

Efectos adversos y precauciones• La morfina causa liberaciòn de histamina que puede provocar broncoespasmo y vasodilataciòn.

Efectos adversos y precauciones• No se deben utilizar en pacientes con asma ni con hipotensiòn de cualquier origen.• Las fenotiazinas, los inhibidores de la MAO y los antidepresivos tricìclicos pueden intensificar los efectos depresivos de los opiodes.

Otros agonistas de los receptores Mu• Meperidina y congèneres• Ejerce sus efectos sobre el SNC y el mùsculo liso. No se recomienda para el tratamiento del dolor crònico.El inicio del efecto analgèsico es ràpido en 15 minutos y su màxima acciòn se alcanza en 2 horas.

Otros agonistas de los receptores Mu• En dosis equianalgèsicas causa los mismos efectos adversos que la morfina.• Causa menos estreñimiento que la morfina e incrementa la duraciòn de las contracciones uterinas.• Produce menos retenciòn urinaria.

Metadona• Agonista de los receptores Mu de acciòn prolongada.• Tiene buena actividad analgèsica y acciòn prolongada por vìa oral• Es ùtil en el tratamiento de sìndrome de abstinencia por opiodes.

Intoxicaciòn aguda por opiodes• Los opiodes pueden causar intoxicaciòn aguda por una sobredosificaciòn clìnica, sobredosificaciòn accidental o intento de suicidio.

Intoxicaciòn aguda por opiodes• En pacientes con piel muy frìa o en hipotensiòn y choque al reanudarse la circulaciòn puede coincidir con una nueva dosis del opiàceo y causar intoxicaciòn aguda.

Intoxicaciòn aguda por opiodes• La dosis tòxica de la morfina se considera en 30 mgs por vìa parenteral y 120 mgs por vìa oral.• Puede estar en estupor o coma profundo. Su frecuencia respiratoria es baja y puede haber apnea o cianosis.

Intoxicaciòn aguda por opiodes• Hay hipotensiòn arterial, hipoxemia y las pupilas son simètricas y puntiformes.• La piel està frìa y hùmeda y en niños puede haber convulsiones.

Intoxicaciòn aguda por opiodes• La muerte ocurre por paro respiratorio.• La trìada de pupilas miòticas, coma y depresiòn respiratoria sugiere intoxicaciòn por opiodes.• El descubrimiento de pinchazos en la piel apoya el diagnòstico

Intoxicaciòn aguda por opiodes• El tratamiento consiste en establecer la vìa respiratoria y ventilar al paciente.• Se administra el antagonista de los receptores opiodes, la naloxona a dosis de 0.4 mgs diluida por vìa IV muy lenta para evitar el sind de abstinencia por opiodes.

Opiàceos• Morfina• Morfina clorhidrato• Sol oral al 3% y amp de 10 mg/ml• Dosis: 0.05 mgs por Kg IV para pasar en 10 minutos o divididos en 3 dosis vìa sc cada 10 minutos en 3 dosis.• Meperidina• Amp de 100 mgs/2ml Dosis de 1 a 2 mgs/kg/dosis

Opiàceos• Metadona• Tab de 10 y 40 mgs. Dosis 10 mgs cada 6 horas.• Tramadol (Tramal)• Caps de 50 mgs. Gotas 1 gota:2.5 mgs• Amp 1cc trae 50 mgs• Dosis de 50 a 100 mgs cada 8 horas

Opiàceos• Codeìna (Winadeine F)• Tabs de 30 mgs de codeìna con 500 mgs de acetaminofèn.• Dosis de 1 a 2 tabs cada 6 horas.• Hidrocodona ( Sinalgèn)• Tabs 5 mgs de hidrocodona con 500 mgs de acetaminofèn.• Dosis 1 tableta cada 6 horas.

Antihistamínicos

by Janny Melo

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