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    13. farmacología del asma bronquial 13. farmacología del asma bronquial Presentation Transcript

    • Definición El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas, reversible, crónica.
    • Definición Cursa con un cuadro de hiperreactividad bronquial (HRB) que ocasiona broncoconstricción y que puede ser prevenida y es tratable farmacológicamente.
    • Prevalencia En Colombia afecta del 10 al 23% de niños menores de 4 años y el 7.6% de los adultos entre 19 y 59 años.
    • Fisiopatología Fisiológicamente es un cuadro obstructivo reversible de las vías aéreas que responde al tratamiento con fármacos ß2 agonistas.
    • Fisiopatología Hay 5 fenómenos básicos: Inflamación de la vía aérea Hiperreactividad bronquial Obstrucción de las vías aéreas Sensibilización Remodelación
    • Tratamiento El asma es una enf. inflamatoria crónica de las vías aéreas que afecta la calidad de vida y causa deterioro progresivo de la función pulmonar.
    • Tratamiento Por ello requiere una terapia anti- inflamatoria permanente y seguimiento periódico. La educación es el componente central en el manejo del asma.
    • Objetivos del tratamiento Prevenir y controlar los síntomas diurnos y nocturnos. Mantener las actividades normales incluyendo el ejercicio. Prevenir las exacerbaciones o crisis.
    • Objetivos del tratamiento Obtener y mantener la mejor función pulmonar posible. Reducir o abolir la utilización de medicamentos aliviadores y reducir a la menor dosis los medicamentos anti- inflamatorios.
    • Objetivos del tratamiento Evitar y tratar los efectos adversos de los medicamentos. Prevenir el desarrollo de obstrucción irreversible de las vías aéreas. Prevenir la mortalidad por asma. Mejorar la calidad de vida.
    • Plan individualizado de tratamiento Educación del paciente y su familia Su objetivo es facilitar el automanejo de la enfermedad. La educación debe ser individualizada y realizada por un equipo multidisciplinario.
    • Educación Objetivos: Mejorar el conocimiento del asma. Promover la aceptación del asma como una enf. crónica inflamatoria. Promover el cumplimiento de la terapia. Desarrollar habilidades y destrezas para un buen tratamiento
    • Terapia farmacológicaBusca mejorar la inflamación y la bronco- constricción .
    • Corticoesteroides inhalados Medicamentos controladores Mejoran la inflamación. Se utilizan al levantarse y en la tarde. El efecto antiinflamatorio se alcanza en una a tres semanas.
    • Corticoesteroides inhalados Las reacciones adversas locales son la candidiasis orofaríngea, la disfonía y la tos. Se deben hacer enjuagues con agua después de cada inhalación. Las dosis adecuadas tienen pocos efectos sistémicos
    • Corticoesteroides inhalados Beclometasona Viene de 50 ug/inh y 250 ug/inh. Dosis: 2 inhalaciones c/12 horas. Budesonida Viene de 100 y 200 ug/inh. Dosis: 1 a 2 inh c/12 horas
    • Corticoesteroides inhalados Fluticasona Viene de 50 y 250 ug/inh. Dosis: 1 a 2 inhalaciones c/12 horas Ciclesonida Viene de 80 y 160 ug/inh Dosis: 1 inhalación c/ 12 horas
    • Corticoesteroides sistémicos Están indicados en las crisis y en casos de asma severa persistente. En las crisis salvo casos muy severos se prefiere la vía oral a razón de 1 mg/kg/día por 7 a 14 días.
    • Corticoesteroides sistémicos Prednisolona Tabs de 5 y 50 mgs Deflazacort Tabs de 6 y 30 mgs Metil prednisolona Tabs de 4 y 16 mgs Betametasona Tabs de 0.5 y 2 mgs
    • Corticoesteroides sistémicos En crisis severas se puede utilizar metilprednisolo na o hidrocortisona por vía IV.
    • Mecanismo de acción y efectosfarmacológicos A diferencia de los ß2 agonistas adrenérgicos, los corticoides no inhiben la liberación de mediadores de los mastocitos de pulmón.
    •  Inhiben la liberación de mediadores de macrófagos (MIF) y eosinófilos (proteínas básicas irritantes epiteliales).
    • DROGAS BRONCODILATADORAS AGONISTAS ß2 ADRENÉRGICOS El grupo de agentes ß2 selectivos y con actividad broncodilatadora incluye a: Salbutamol, terbutalina, fenoterol, y salmeterol.
    • Mecanismo de acción La estimulación del receptor ß2 en el músculo liso bronquial lleva a la activación de la enzima adenilciclasa con aumento del AMPc intracelular.
    • Mecanismo de acción Esto lleva a la activación de la enzima proteinkinasa A, la cual inhibe la fosforilación de la miosina y disminuye la concentración de Ca++ iónico intracelular, llevando a una relajación.
    • Mecanismo de acción También inhiben la liberación de mediadores de los mastocitos en las vías aéreas y la liberación de acetilcolina de las terminales nerviosas colinérgicas de las vías aéreas.
    • Mecanismo de acción Los ß2 agonistas no inhiben la respuesta retardada a los alergenos ni la subsecuente hiperreactividad bronquial.
    • Efectos farmacológicos y usosterapéuticos El prototipo de los ß2 agonistas inhalatorios es el salbutamol, posee una acción rápida (minutos) y su efectos duran 3 a 6 hs en el asma no severo.
    • Efectos farmacológicos y usosterapéuticos La biodisponibilidad es semejante en casi todos los ß2 agonistas, salvo el salmeterol que posee una vida media de 12 horas y estaría indicado en el tratamiento de los síntomas nocturnos
    • Efectos farmacológicos y usosterapéuticos La administración oral no es conveniente debido al incremento de efectos colaterales. 2 mg de salbutamol por vía oral son equivalentes a 200 μg de salbutamol por vía inhalatoria.
    • Efectos farmacológicos y usosterapéuticos Estarían indicados para el alivio rápido de la broncoconstricción y constituyen el tratamiento de elección para las exacerbaciones agudas del asma. También previenen la broncoconstricción producida por el ejercicio y otros estímulos.
    • Efectos colaterales No son frecuentes cuando se utilizan los ß2 agonistas por vía inhalatoria, sin embargo pueden aparecer cuando se utilizan por vía oral o en nebulizaciones. Los efectos colaterales más comunes son temblor, taquicardia y palpitaciones.
    • Efectos colaterales A dosis altas, estos agentes pueden producir hipopotasemia, menos frecuentemente pueden observarse arritmias.
    •  La terapéutica con ß2 agonistas debe ser prudente y controlada médicamente.
    • Usos y dosis Asma, EPOC y estados de broncoespasmo agudo Se consideran de primera línea asociados con glucocorticoides inhalados.
    • Usos y dosis La terbutalina y el salbutamol son de elección en la terapia de rescate por su efecto rápido. En el asma inducida por el ejercicio se utilizan 2 inhalaciones 15 minutos antes del ejercicio.
    • Usos y dosis En pacientes con síntomas nocturnos persistentes y en la profilaxis crónica se prefieren los de vida media prolongada como el salmeterol.
    • Usos y dosis Es importante enseñarle al paciente la técnica de inhalación. Después de inhalar se debe inspirar profundamente, retener el mayor tiempo, espirar por la nariz y esperar 2 minutos hasta la proxima inhalación. Los espaciadores de volumen son una buena alternativa.
    • Usos y dosis Se utilizan también en la amenaza de parto prematuro por vía oral o en infusión IV, vigilando estrechamente la frecuencia cardiaca materna y fetal.
    • Agonistas beta 2 adrenérgicos deacción prolongada Son broncodilatadores pero también mejoran el efecto anti-inflamatorio de los corticoesteroides. Se deben administrar c/12 horas.
    • Terapia farmacológica Sus efectos secundarios pueden ser: taquicardia, ansiedad, pirosis, temblor e hipopotasemia. Utilizarlos con precaución en personas mayores de 60 años, especialmente en el caso del salmeterol.
    • Terapia farmacológica Salmeterol Viene de 25 y 50 ug/inh Dosis de 1 a 2 inh c/12 horas Formoterol Viene de 12 ug/inh Dosis de 1 a 2 inh c/12 horas.
    • Antileucotrienos Son anti- inflamatorios, reducen los síntomas especialmente nocturnos, disminuyen las crisis y la necesidad de medicamentos de rescate.
    • Antileucotrienos Son de 1 línea en el asma inducida por ejercicio, AINES y ASA. Son alternativos en el asma persistente leve. En el asma moderada o severa pueden adicionarse al corticoide inhalado.
    • Antileucotrienos Montelukast Viene en tabs de 4,5 y 10 mgs Dosis: 10 mgs antes de acostarse.
    • Antileucotrienos Son antagonistas potentes de los leucotrienos peptìdicos que son componentes de la reacciòn lenta de la anafilaxis y controlan la reacciòn inflamatoria del mùsculo liso bronquial. Utiles para prevenir las crisis, nunca para tratarlas.
    • Metilxantinas La teofilina deacción prolongadapuede tener efectoanti-inflamatorio,esbroncodilatadordébil y mejora lafunciónmucociliar.
    •  Son útiles para el manejo de los síntomas nocturnos y se pueden asociar a los corticoides inhalados.
    • Metilxantinas Pueden presentar alteraciones gastrointestinales, arritmias y convulsiones. Teofilina retard Viene en tabs de 125 y 250 mgs Dosis de 125 a 250 mgs por día
    • Teofilina Mecanismo de acción: Inhibición de la fosfodiesterasa impidiendo la degradación del AMP cíclico y el bloqueo de los receptores de adenosina.
    •  La primera acción se relaciona con sus propiedades anti-inflamatorias e inmunomodulado ras.
    • Teofilina La segunda acción se relaciona con la disminución de la fatiga del músculo diafragmático y la estimulación de la respiración durante la hipoxia.
    • Teofilina La vida media se acorta en fumadores de cigarrillo o marihuana y en alcoholismo crónico y se alarga en daño renal o hepático, fiebre, ICC, recién nacidos, prematuros y ancianos con EPOC. La vida media en adultos es de 8 horas.
    • Teofilina Se metaboliza en el hígado y se excreta por el riñón. Aparece en la leche materna causando insomnio e irritabilidad en el lactante
    • Reacciones adversas Es un fármaco con margen terapéutico estrecho lo cual limita su utilidad. Gastrointestinales: Naúseas, vómito, dolor en epigastrio y diarrea. SNC Irritabilidad, inquietud, insomnio y
    • Reacciones adversas Cardiovasculares Palpitaciones, taquicardia y extrasístoles. La administración IV rápida puede provocar hipotensión y bradicardia.
    •  En los niños incluso a dosis terapéuticas puede provocar intranquilidad, bajo rendimiento escolar y trastornos de conducta.
    • Precauciones Enfermedad cardiaca severa, hipertensión, hipertiroidismo y úlcera péptica. En ancianos, neonatos y pacientes con daño hepático, hipoxemia.
    •  Se contraindica en bebedores exagerados de café. En ataque agudo de asma debe utilizarse con oxígeno por el aumento del flujo sanguíneo pulmonar.
    • Usos Asma y EPOC Util en pacientes incapaces de utilizar inhaladores , en pacientes con EPOC avanzado, ya que ella potencia los efectos anti-inflamatorios de los glucocorticoides y los efectos de los broncodilatadores.
    • Usos Otra indicación es la prevención de la apnea en el recién nacido prematuro. Presentaciones Aminofilina amp de 240 mgs/10 ml y teofilina tabs de 125, 250 y 300 mgs.
    • Interacciones farmacológicas También pueden ocurrir interacciones por administración conjunta con otros agentes como eritromicina, cimetidina, ciprofloxacina y otras quinolonas, anticonceptivos orales.
    • Medicamentos aliviadores Actúan rápidamente para aliviar los síntomas y el broncoespasmo con poco efecto sobre la inflamación. Tienen un efecto transitorio y no deben utilizarse como único manejo.
    • Medicamentos aliviadores Beta2 agonistas de acción corta Son los de 1 elección y debe preferirse la vía inhalada. Producen broncodilatación, mejoran la función mucociliar y modulan la liberación de mediadores de los mastocitos.
    • Medicamentos aliviadores Sus principales efectos colaterales son taquicardia, hipertensión sistólica, temblor e hipopotasemia
    • Medicamentos aliviadores Salbutamol Viene de 100 a 200 ug/inh y en sol para nebulizar a razón de 1 cc/ 5 mgs 1 gota: 250 microgramos. Dosis: 2 inh c/4 a 6 horas o 10 a 20 gotas en 3 cc de sol salina para nebulizar c/4 a 8 horas
    • Medicamentos aliviadores Terbutalina 1 cc/100 mgs sol para nebulizar o 20 gotas Dosis: De 5 a 10 gotas en 5 cc de sol salina c/6 horas.
    • Medicamentos aliviadores Anticolinérgicos Tienen efecto brocodilatador y reducen el tono vagal. Su efecto broncodilatador es más lento y menos intenso que el grupo anterior.
    • Medicamentos aliviadores Puede utilizarse mezclado con agonista beta2 de acción corta. Es fundamental cuando no se pueden utilizar beta2.
    • Medicamentos aliviadores Es de elección en las crisis propiciadas por beta bloqueadores. Producen sequedad de las mucosas y retención urinaria en pacientes con hiperplasia prostática. Tienen pocos efectos c/vasculares.
    • Medicamentos aliviadores Bromuro de ipratropio Viene en 18 ug/inh Dosis de 2 a 3 inh c/6 horas
    • Premisas del tratamiento Los corticoides inhalados son los medicamentos controladores más efectivos y se pueden iniciar a dosis bajas o intermedias.
    •  La combinación de un beta2 de acción prolongada con un corticoide inhalado, sería la opción siguiente.
    • Premisas del tratamiento Los antileucotrienos y las metilxantinas son una buena opción cuando la respuesta no es adecuada con los corticoides inhalados. Los primeros son especialmente útiles en los niños con rinitis.
    • Crisis asmática Es un episodio agudo o subagudo de tos, disnea, sibilancias u opresión en el pecho que se presentan, como síntomas únicos o en cualquier combinación, en un paciente asmático.
    •  Se acompañan de disminución del flujo espiratorio, que se puede cuantificar con espirometría.
    • Paciente sin alto riesgo Inicial Oxígeno en todos los casos que proporcione una SaO2 >90%.
    •  Salbutamol 100 ug/inh con espaciador, 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos por una hora o nebulizar de 0.5 a 1 cc cada 20 minutos por una hora
    • Paciente sin alto riesgo Corticoesteroides sistémicos En casos moderados prednisolona a 1mg/kg/día en tabs de 5 o 50 mgs. En casos severos hidrocortisona IV, 100 mgs c/6 a 8 horas O metil prednisolona 40 mgs c/6 a 8 horas
    • Pacientes con alto riesgo A la terapia anterior se adiciona bromuro de ipratropio, nebulizado 20 a 40 gotas cada 20 minutos.
    • Después de la primera hora conrespuesta adecuada Continuar Salbutamol de 2 a 4 inhalaciones cada hora por 2 a 4 horas. Aumentar al doble del corticoide inhalado por 3 a 5 días y luego volver al tratamiento convencional. Administrar 1 mg/kg/día de prednisolona oral por 7 días
    • Después de la primera hora con respuestainadecuada pero sin deterioro de la severidad Asociar bromuro de ipratropio si no se ha hecho y observar por 1 a 3 horas. Si no mejora se debe hospitalizar.
    • ANTIMUSCARÍNICOS Las drogas anticolinérgicas se usaron por mucho tiempo en la terapéutica del asma, pero sus efectos indeseables eran numerosos
    •  La aparición de derivados cuaternarios de atropina como el BROMURO DE IPRATROPIUM que no se absorbe hacia la circulación han renovado el interés por estas drogas.
    • Mecanismo de acción Los agentes anticolinérgicos bloquean los receptores muscarínicos en el músculo liso bronquial, inhibiendo el tono vagal y bloqueando el reflejo colinérgico broncoconstrictor, produciendo así broncodilatación.
    • Efectos farmacológicos y usosterapéuticos Los antimuscarínicos se pueden utilizar combinados con agonistas ß2 adrenérgicos. El comienzo del acción del ipratropium es más lento (1 hora), pero su acción es más prolongada que los ß2 agonistas (8 horas).
    • Efectos colaterales Los efectos anticolinérgicos sistémicos como: sequedad bucal, visión borrosa y retención urinaria no ocurren con el bromuro de ipratropium porque se absorbe muy poco . Puede ocurrir sequedad de mucosa en las vías aéreas, de poca importancia.
    • Cromoglicato disódico Este agente utilizado en aerosol puede prevenir y controlar el asma, en muchos pacientes, aunque es menos efectivo que los esteroides inhalatorios.
    • Mecanismo de acción Inhibe la degranulación de los mastocitos, por ello bloquea la respuesta inmediata a alergenos o al ejercicio y también la respuesta posterior de hiperreactividad bronquial
    • Mecanismo de acción El cromoglicato protege contra varios estímulos broncoconstrictores directos como el ejercicio. Es una droga antiinflamatoria de primera línea en niños
    • Efectos colaterales Son muy raros y poco frecuentes. El cromoglicato es bien tolerado incluso en niños muy pequeños. El efecto colateral más común es debido a la irritación que produce el polvo al ser inhalado.
    • Ketotifeno Acciones similares al cromoglicato. Acciones antihistamínicas. No es broncodilatador. Se absorbe por vía oral.
    •  Por la dificultad en la administración del cromoglicato inhalado es utilizado más el ketotifeno. Util en la profilaxis del asma, rinitis y conjuntivitis alérgicas.
    • Ketotifeno En niños puede producir sedación y aumento de peso. Sus acciones aparecen 4 a 6 semanas después de instaurarse el tratamiento completo.