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CASO CLINICO
POR:
 PAOLA JUMBO.
 JANETH LANCHE.
ANAMNESIS
NOMBRE: NN NN
EDAD:68 AÑOS
Lugar de Nacimiento: Gonzanamá
Fecha de Nacimiento: 03-febrero-1943
Lugar de residencia: Catamayo
Instrucción: Primaria
Ocupación: Agricultor
Estado Civil: Casado
MOTIVO DE CONSULTA
Dolor Abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace aproximadamente 9
horas y teniendo como causa aparente ingesta de
comida grasa (fritada) presenta dolor abdominal
tipo opresivo de gran intensidad, localizado a
nivel de epigastrio e irradiado a hipocondrio
derecho e izquierdo, se acompaña de nausea y
vomito por una ocasión de contenido alimentario
en moderada cantidad, y alza térmica no
cuantificada motivo por el cual acude a centro de
salud de Catamayo donde luego de ser valorado
es referido a esta casa de salud.
Aparato Gastro-Intestinal
Lo referido en la enfermedad Actual
Resto de aparatos y sistemas
No refiere molestia alguna
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
PERSONALES Hipoacusia
FAMILIARES
Mama con DM2
Papa HTA
Hermana Ca de
estomago
HABITOS
• Alimentación 3 veces a día, variada
• Micción: 4 vez al día, Deposición: 1 vez al día
• Sueño: de 8 a 10 horas de fácil conciliación
• No cigarrillo, No alcohol, No drogas
ANT. SOCIO
ECONOMICOS
• Paciente que vive en casa propia de 2 pisos de hormigón armado, cuenta con todos
los servicios básicos, vive con un hijo y su esposa, es el quien aporta con el sustento
básico para su familia. Con buenas relaciones intrafamiliares. No cuenta con
animales extra ni intra domiciliarios.
FUENTE
• Directa, paciente colaboradora y fuente confiable.
EXAMEN FISICO
INGRESO ACTUAL
FC: 100
FR: 28
TA: 120/80
38.2
FC: 110
FR: 27
TA: 120/80
T: 38
PESO: 85 kg.
TALLA: 1.54 m
IMC: . 35.86 = Obesidad tipo II
Caso clinico
• ESTADO DE CONCIENCIA:
Paciente intranquilo, lúcido, orientado en
tiempo espacio y persona.
• ACTITUD:
Decúbito dorsal activo
• EDAD APARENTE:
Concuerda con edad biológica.
• FASCIES:
álgica.
intranquila.
• BIOTIPO CONSTITUCIONAL:
Normosomico
• MARCHA:
Eubásica.
• PIEL:
Pálida, diaforetica turgencia y
elasticidad conservadas.
• FANERAS:
implantación y forma normal.
• LLENADO CAPILAR:
- 3segundos.
• Normo cefálica, pupilas isocóricas
fotoreactivas, conjuntivas pálidas, escaleras
ictéricas, fosas nasales permeables, boca
mucosas orales secas, piezas dentarias
completas.
• Color concuerda con resto del cuerpo. No se
palpan adenopatías, tiroides grado 0A, Tono y
fuerza muscular conservados. Movimientos
activos y pasivos normales.
• Simétrico, color concorde al resto del
cuerpo, frémito vocal normal,
elasticidad y expansibilidad normal. R1
y R2 audibles, rítmicos de tono e
intensidad normal, Respiratorio
Murmullo alveolar disminuido en bases
pulmonares, no se ausculta ruidos
sobreañadidos.
• Simétrico, coloración concuerda al resto del
cuerpo, Distendido, ruidos hidroaereos
presentes levemente disminuidos, Doloroso
a la palpación a nivel de epigastrio y
mesogastrio ++++/4, Hipocondrio derecho
++++/4, Murphy positivo.
• Miembros superiores e inferiores tono y
fuerza conservada
 Paciente intranquilo, álgico, lucida, orientada, irritable y febril.
 Piel pálida generalizada, diaforética.
 Cabeza: normocefálica, conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, Boca:
mucosas orales secas.
 Cuello: normal
 Torax: Corazón rítmico audible, Pulmones entrada de aire
disminuida levemente en base pulmonar derecha. No ruidos
sobreañadidos. Elasticidad y expansibilidad conservada.
 Abdomen. Distendido, ruidos hidroaereos presentes levemente
disminuidos, Doloroso a la palpación a nivel de epigastrio y
mesogastrio +++/4, Hipocondrio derecho ++++/4, Murphy positivo.
 Extremidades: tono y fuerza conservada
AGRUPACION POR SISTEMAS
Cuadro clínico DIGESTIVO RESPIRATORIO HEMATOLOGICO SISTEMICO
Dolor
abdominal
+
Nausea/Vómito +
Ictericia + +
Palidez +
Diaforesis
Alza térmica + +
Entrada de aire
disminuida
+
Murphy + +
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
CUADRO CLÍNICO COLELITIASIS COLECISTITIS COLEDOCOLITIASIS PANCREATITIS
Dolor abdominal + + + +
Nausea/Vómito + + + +
Ictericia +- +- -+ +
Palidez
Diaforesis +-
Alza térmica + +
Entrada de aire
disminuida
+
Murphy + + + + +
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
COLELITIASIS
COLECISTITIS
PANCREATITIS
Caso clinico
EXAMENES DE LABORATORIO
GB: 16.98
LINF: 8.2%
NEUT: 90.8%
HB: 13.6%
HTO: 39.8%
PLAQUETAS: 250.000
GLUCOSA 92
UREA 20
CREATININA 0.84
TGO 3.71
TGP 431
GGT 328
LDH 351
PROT T: 7.4
ALBUMINA 4.6
LIPASA 450
AMILASA 630
BT: 6.25
BD: 5.4
BI: 0.85
06/08/2013
• En base pulmonar se observa infiltrado alveolar, engrosamiento
del intersticio y áreas de atelectasia. Engrosamiento pleural y
derrame bilateral. Hígado de forma y tamaño adecuado, no se
observa lesiones ocupantes de espacio focales ni difusas. Vías
biliares intrahepáticas no dilatadas. Vesícula biliar distendida de
paredes delgadas, contenido homogéneo. El colédoco y el conducto
de Wirsung no dilatado, el páncreas se presenta aumentado de
tamaño con bordes irregulares a nivel de la cola donde 4.2cm con
infiltración grasa peripancrética, riñones normal.
• IDG: Neumonía.
• Derrame pleural.
• Pancreatitis aguda baltazar grado C.
TAC SIMPLE DE ABDOMEN.
06/08/2013
• Se valora mucosa hasta la segunda porción del duodeno.
Evidenciándose un lago mucoso de contenido biliar abundante y
una mucosa de características atróficas de forma marcada, se
evidencia la presencia de una mucosa de aspecto redundante en
toda la extensión de bulbo y 2da duodenal que imposibilita una
visualización rápida de la ampolla de Vater la misma que al ser
identificada se la evidencia plana no prominente se canula y se
opacifica la vía biliar evidenciándose la misma de 4mm de
diámetro con presencia de imagen de falta de relleno de 2mm, se
canula y se realiza papilotomía corta por imposibilidad de definir
planos de corte debido a lo redundantes de los pliegues se
evidencia buena salida de bilis.
IDG: COLEDOCOLITIASIS.
ENDOSCOPIA- COLONOSCOPIA
07/08/2013
• Hígado de tamaño, contornos y densidad normales sin
evidencia de lesiones focales o difusas no hay evidencia de
dilatación de la vía biliar intra o extrahepática, patrón
vascular intrahepático dentro de lo normal.
• Páncreas de tamaño aumentado contornos irregulares
con infiltración de la grasa sucia adyacente, pequeñas
colecciones en cabeza y cola de aproximadamente 5cc de
volumen.
• Bazo, riñones, adrenales dentro de parámetros normales.
• No hay evidencia de linfadenopatia retroperitoneal.
IDG: Pancreatitis tipo O
TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN
08/08/2013
• Hígado de ecogenicidad incrementada en relación a
infiltración grasa vías biliares intra y extrahepáticas
conservan su calibre, el colédoco mide 4,0mm
• Vesícula biliar de forma y tamaño normal de paredes
delgadas, con cálculos en su interior, barro biliar el mayor de
ellos 14,5mm
• Páncreas poco valorable por interposición de asas
intestinales, sin embargo cuerpo en su porción visible mide
20mm
• Bazo y riñones normal
ECO ABDOMINAL.
12/08/2013
QUIMICA SNGUINEA
Glucosa 146
Urea 43
Creatinina 1,11
TGO 48
TGP 53
Fosfatasa alcalina 194
GGT 224
Lipasa 411
Amilasa 251
PCR 6,84
Bilirrubina total 1,52
Bilirrubina directa 1,0
Bilirrubina indirecta 0,52
17/08/2013
BIOMETRIA HEMATICA
GB 9,17
Neutrófilos 75,0
Hemoglobina 15,2
Hematocrito 45,0
Plaquetas 298,000
QUIMICA SNGUINEA
Glucosa 152
Urea 58
Creatinina 1,19
TGO 56
TGP 108
Lipasa 374
Amilasa 311
Bilirrubina total 1,28
Bilirrubina directa 0,9
Bilirrubina indirecta 0,38
Calcio 1,31
Sodio 131
Potasio 5,4
19/08/2013
BIOMETRIA HEMATICA
GB 7,82
Neutrófilos 85,6
Hemoglobina 15,0
Hematocrito 45,0
Plaquetas 256,000
QUIMICA SNGUINEA
Lipasa 482
Amilasa 312
Calcio 1,20
Sodio 136
Potasio 4,8
21/08/2013
BIOMETRIA HEMATICA
GB 5,21
Linfocitos% 15,4
Eosinófilos 3,5
Neutrófilos 63,2
Hemoglobina 14,4
Hematocrito 43,7
Plaquetas 186,000
QUIMICA SNGUINEA
Glucosa 130
Urea 40
Creatinina 0,74
TGO 33
TGP 56
LDH 195
Lipasa 635
Amilasa 287
Bilirrubina total 0,97
Bilirrubina directa 0,7
Bilirrubina indirecta 0,27
Calcio 1,20
Sodio 136
Potasio 5,1
23/08/2013
BIOMETRIA HEMATICA
GB 5,82
Linfocitos 0,78
Neutrófilos 69,7
Eosinófilos 3,8
Hemoglobina 14,0
Hematocrito 42,7
Plaquetas 190,000
• Hígado de aspecto tomográfico normal. Vesícula biliar
distendida, la pared mide 3.4mm, impresiona sin imágenes
ocupativas. Aumento de tamaño de glándula pancreática de
contornos mal definidos que mide 32x21x31mm a nivel de la
cabeza, cuerpo y cola respectivamente, con una densidad de 27 a
54 UH en la fase simple y 102 UH en la contrastada, además se
aprecia pequeña imagen hipodensa en zona posterior de
cuerpo y cola con incremento de la grasa peri pancreática
que podrían corresponder a colecciones.
• Vía biliar común sin imágenes ocupativas, con un diámetro de
7mm . Riñones, adrenales, bazo y cavidad gástrica de aspecto
normal. Presencia de pequeño derrame pleural bilateral de
predominio derecho. Calcificaciones vasculares en aorta
abdominal. Baltazar: estadio C
TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE ABDOMEN
24/08/2013
QUIMICA SNGUINEA
Glucosa 135
Urea 60
Creatinina 1,15
TGO 38
TGP 42
Fosfatasa alcalina 146
Lipasa 207
Amilasa 214
Bilirrubina total 2,18
Bilirrubina directa 1,4
Bilirrubina indirecta 0,78
Calcio 1,23
Sodio 139
Potasio 5,7
25/08/2013
BIOMETRIA HEMATICA
GB 19,20
Linfocitos 18
Monocitos 1,0
Neutrófilos 80,0
Eosinófilos 1
Hemoglobina 14,0
Hematocrito 42
Plaquetas 240,000
GASOMETRIA
PH 7,37
PCO2 28,8
PO2 64,8
HCO3 16,4
O2 sat 91,3
QUIMICA SNGUINEA
Glucosa 174
Urea 84
Creatinina 1,96
TGO 34
TGP 43
LDH 184
Lipasa 91
Amilasa 149
Proteínas T. 6,4
Albúmina 3,1
Globulina 3,30
Bilirrubina total 1,37
Bilirrubina directa 1,2
Bilirrubina
indirecta
0,17
Magnesio 2,16
26/08/2013
BIOMETRIA HEMATICA
GB 9,20
Linfocitos 7
Monocitos 1
Neutrófilos 92,0
Hematocrito 36
Plaquetas 302,000
GASOMETRIA
PH 7,28
PCO2 13,2
PO2 59
HCO3 6,2
O2 sat 88
QUIMICA SNGUINEA
Glucosa 147
Urea 52
TGO 33
TGP 33
Lipasa 51
Amilasa 74
Proteínas T. 6,7
Albúmina 3,0
Globulina 3,70
Bilirrubina total 1,29
Bilirrubina directa 0,5
Bilirrubina
indirecta
0,79
Calcio 1,14
Sodio 143
Potasio 3,9
27/08/2013
BIOMETRIA HEMATICA
GB 17,45
Linfocitos 0,59
Monocitos 1
Neutrófilos 92,2
Hematocrito 32,9
Hemoglobina 10,7
Plaquetas 175,000
GASOMETRIA
PH 7,43
PCO2 35,6
PO2 38
HCO3 23,7
O2 sat 75% APACHE 10 ( EDAD= 5P; PO2= 3P; FR: 1P; GB=
1P
DIAGNOSTICO DEFNITIVO
COLELITIASIS
COLECISTITIS
PANCREATITIS
Paciente es ingresado hace aproximadamente 19 días a esta casa de
salud con diagnostico de cólico biliar, colédoco litiasis y pancreatitis
de origen biliar, además presenta compromiso respiratorio y mala
mecánica respiratoria, motivo por el cual es valorado por personal
medico de cuidados intensivos y al no contar con espacio físico es
derivado a otra casa de salud para prestación de servicios de UCI,
donde permanece hospitalizado durante 10 días. Hace 9 días
regresa a esta casa de salud en mejores condiciones, sin apoyo de
oxigeno. Luego de 3 días posteriores, paciente presenta dolor de
leve intensidad en epigastrio con irradiación a región dorso lumbar
(en hemicinturon), se realiza control de amilasa y lipasa donde se
evidencia elevación. Días siguientes dolor abdominal aumenta
progresivamente hasta alcanzar un umbral alto impidiendo
movilidad, se evidencia compromiso respiratorio por mala mecánica
ventilatoria y es valorado nuevamente por personal de UCI e
ingresado a misma área. APACHE: 10
EVOLUCIÓN
Paciente al momento tranquilo, refiere dolor de leve intensidad localizado a
nivel de epigastrio e hipocondrio derecho.
FC: 100, FR: 28, SatO2: 96% FIO 2: 40%, TA: 110/70, T: 37.6,
GLASGOW: 15/15 I: 47593 E: 2820 BH: 1773 DH: 1.67. APACHE: 10
Paciente tranquilo, lucido, orientado con apoyo de oxigeno por venturí,
conjuntivas pálidas, MOSH, Corazón rítmico audible, Pulmones murmullo
alveolar disminuido con presencia de estertores crepitantes bilaterales.
Abdomen distendido, tenso, doloroso a la palpación en hipocondrio
derecho, epigastrio y mesogastrio. RHA aumentados.
Paciente en regulares condiciones generales, en aparente mejoría, con
cuadro de shok séptico, al momento con buena tolerancia a la vía oral para
líquidos, continua con leucocitosis con neutrofilia, amilasa y lipasa dentro
de parámetros normales.
Control de glicemias
Calcular apache.
• Cloruro de sodio al 0.9% pasar IV a 80cc/h.
• Dextrosa al 5% en agua + 2amp de norepinefrina pasar IV
a 3cc/h.
• Plasma fresco congelado pasar IV a 450cc cada 12 horas.
• Imipenem 500mg iv C/6horas.
• Vancomicina 1 gr IV c/12 horas.
• Ranitidina 50mg IV cada 8 horas.
• Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas.
• Tramal 50mg IV cada 8 horas
• Furosemida 10mg IV luego de PFC.
• Gluconato de calcio 1 amp IV QD.
• Acido ascórbico 500mg IV cada 12 horas.
• Complejo B 3cc IV QD.
• Metamizol 1gr IV PRN.
• NPT: 50%
– Dx al 50%: 440cc.
– Lipofundin al 20% 220cc
– Aminoplasmal al 10% 900cc
– Oligoelementos 2cc
– Soletrol Na: 20cc
– Insulina rápida: 10U
– Total: 1592cc pasar IV a 66cc/hora.

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Caso clinico

  • 1. CASO CLINICO POR:  PAOLA JUMBO.  JANETH LANCHE.
  • 2. ANAMNESIS NOMBRE: NN NN EDAD:68 AÑOS Lugar de Nacimiento: Gonzanamá Fecha de Nacimiento: 03-febrero-1943 Lugar de residencia: Catamayo Instrucción: Primaria Ocupación: Agricultor Estado Civil: Casado
  • 4. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente refiere que hace aproximadamente 9 horas y teniendo como causa aparente ingesta de comida grasa (fritada) presenta dolor abdominal tipo opresivo de gran intensidad, localizado a nivel de epigastrio e irradiado a hipocondrio derecho e izquierdo, se acompaña de nausea y vomito por una ocasión de contenido alimentario en moderada cantidad, y alza térmica no cuantificada motivo por el cual acude a centro de salud de Catamayo donde luego de ser valorado es referido a esta casa de salud.
  • 5. Aparato Gastro-Intestinal Lo referido en la enfermedad Actual Resto de aparatos y sistemas No refiere molestia alguna
  • 7. HABITOS • Alimentación 3 veces a día, variada • Micción: 4 vez al día, Deposición: 1 vez al día • Sueño: de 8 a 10 horas de fácil conciliación • No cigarrillo, No alcohol, No drogas ANT. SOCIO ECONOMICOS • Paciente que vive en casa propia de 2 pisos de hormigón armado, cuenta con todos los servicios básicos, vive con un hijo y su esposa, es el quien aporta con el sustento básico para su familia. Con buenas relaciones intrafamiliares. No cuenta con animales extra ni intra domiciliarios. FUENTE • Directa, paciente colaboradora y fuente confiable.
  • 8. EXAMEN FISICO INGRESO ACTUAL FC: 100 FR: 28 TA: 120/80 38.2 FC: 110 FR: 27 TA: 120/80 T: 38 PESO: 85 kg. TALLA: 1.54 m IMC: . 35.86 = Obesidad tipo II
  • 10. • ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente intranquilo, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona. • ACTITUD: Decúbito dorsal activo • EDAD APARENTE: Concuerda con edad biológica. • FASCIES: álgica. intranquila.
  • 11. • BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Normosomico • MARCHA: Eubásica. • PIEL: Pálida, diaforetica turgencia y elasticidad conservadas. • FANERAS: implantación y forma normal. • LLENADO CAPILAR: - 3segundos.
  • 12. • Normo cefálica, pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas pálidas, escaleras ictéricas, fosas nasales permeables, boca mucosas orales secas, piezas dentarias completas.
  • 13. • Color concuerda con resto del cuerpo. No se palpan adenopatías, tiroides grado 0A, Tono y fuerza muscular conservados. Movimientos activos y pasivos normales.
  • 14. • Simétrico, color concorde al resto del cuerpo, frémito vocal normal, elasticidad y expansibilidad normal. R1 y R2 audibles, rítmicos de tono e intensidad normal, Respiratorio Murmullo alveolar disminuido en bases pulmonares, no se ausculta ruidos sobreañadidos.
  • 15. • Simétrico, coloración concuerda al resto del cuerpo, Distendido, ruidos hidroaereos presentes levemente disminuidos, Doloroso a la palpación a nivel de epigastrio y mesogastrio ++++/4, Hipocondrio derecho ++++/4, Murphy positivo.
  • 16. • Miembros superiores e inferiores tono y fuerza conservada
  • 17.  Paciente intranquilo, álgico, lucida, orientada, irritable y febril.  Piel pálida generalizada, diaforética.  Cabeza: normocefálica, conjuntivas pálidas, escleras ictéricas, Boca: mucosas orales secas.  Cuello: normal  Torax: Corazón rítmico audible, Pulmones entrada de aire disminuida levemente en base pulmonar derecha. No ruidos sobreañadidos. Elasticidad y expansibilidad conservada.  Abdomen. Distendido, ruidos hidroaereos presentes levemente disminuidos, Doloroso a la palpación a nivel de epigastrio y mesogastrio +++/4, Hipocondrio derecho ++++/4, Murphy positivo.  Extremidades: tono y fuerza conservada
  • 18. AGRUPACION POR SISTEMAS Cuadro clínico DIGESTIVO RESPIRATORIO HEMATOLOGICO SISTEMICO Dolor abdominal + Nausea/Vómito + Ictericia + + Palidez + Diaforesis Alza térmica + + Entrada de aire disminuida + Murphy + +
  • 19. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CUADRO CLÍNICO COLELITIASIS COLECISTITIS COLEDOCOLITIASIS PANCREATITIS Dolor abdominal + + + + Nausea/Vómito + + + + Ictericia +- +- -+ + Palidez Diaforesis +- Alza térmica + + Entrada de aire disminuida + Murphy + + + + +
  • 22. EXAMENES DE LABORATORIO GB: 16.98 LINF: 8.2% NEUT: 90.8% HB: 13.6% HTO: 39.8% PLAQUETAS: 250.000 GLUCOSA 92 UREA 20 CREATININA 0.84 TGO 3.71 TGP 431 GGT 328 LDH 351 PROT T: 7.4 ALBUMINA 4.6 LIPASA 450 AMILASA 630 BT: 6.25 BD: 5.4 BI: 0.85 06/08/2013
  • 23. • En base pulmonar se observa infiltrado alveolar, engrosamiento del intersticio y áreas de atelectasia. Engrosamiento pleural y derrame bilateral. Hígado de forma y tamaño adecuado, no se observa lesiones ocupantes de espacio focales ni difusas. Vías biliares intrahepáticas no dilatadas. Vesícula biliar distendida de paredes delgadas, contenido homogéneo. El colédoco y el conducto de Wirsung no dilatado, el páncreas se presenta aumentado de tamaño con bordes irregulares a nivel de la cola donde 4.2cm con infiltración grasa peripancrética, riñones normal. • IDG: Neumonía. • Derrame pleural. • Pancreatitis aguda baltazar grado C. TAC SIMPLE DE ABDOMEN. 06/08/2013
  • 24. • Se valora mucosa hasta la segunda porción del duodeno. Evidenciándose un lago mucoso de contenido biliar abundante y una mucosa de características atróficas de forma marcada, se evidencia la presencia de una mucosa de aspecto redundante en toda la extensión de bulbo y 2da duodenal que imposibilita una visualización rápida de la ampolla de Vater la misma que al ser identificada se la evidencia plana no prominente se canula y se opacifica la vía biliar evidenciándose la misma de 4mm de diámetro con presencia de imagen de falta de relleno de 2mm, se canula y se realiza papilotomía corta por imposibilidad de definir planos de corte debido a lo redundantes de los pliegues se evidencia buena salida de bilis. IDG: COLEDOCOLITIASIS. ENDOSCOPIA- COLONOSCOPIA 07/08/2013
  • 25. • Hígado de tamaño, contornos y densidad normales sin evidencia de lesiones focales o difusas no hay evidencia de dilatación de la vía biliar intra o extrahepática, patrón vascular intrahepático dentro de lo normal. • Páncreas de tamaño aumentado contornos irregulares con infiltración de la grasa sucia adyacente, pequeñas colecciones en cabeza y cola de aproximadamente 5cc de volumen. • Bazo, riñones, adrenales dentro de parámetros normales. • No hay evidencia de linfadenopatia retroperitoneal. IDG: Pancreatitis tipo O TAC CONTRASTADA DE ABDOMEN 08/08/2013
  • 26. • Hígado de ecogenicidad incrementada en relación a infiltración grasa vías biliares intra y extrahepáticas conservan su calibre, el colédoco mide 4,0mm • Vesícula biliar de forma y tamaño normal de paredes delgadas, con cálculos en su interior, barro biliar el mayor de ellos 14,5mm • Páncreas poco valorable por interposición de asas intestinales, sin embargo cuerpo en su porción visible mide 20mm • Bazo y riñones normal ECO ABDOMINAL. 12/08/2013
  • 27. QUIMICA SNGUINEA Glucosa 146 Urea 43 Creatinina 1,11 TGO 48 TGP 53 Fosfatasa alcalina 194 GGT 224 Lipasa 411 Amilasa 251 PCR 6,84 Bilirrubina total 1,52 Bilirrubina directa 1,0 Bilirrubina indirecta 0,52 17/08/2013 BIOMETRIA HEMATICA GB 9,17 Neutrófilos 75,0 Hemoglobina 15,2 Hematocrito 45,0 Plaquetas 298,000
  • 28. QUIMICA SNGUINEA Glucosa 152 Urea 58 Creatinina 1,19 TGO 56 TGP 108 Lipasa 374 Amilasa 311 Bilirrubina total 1,28 Bilirrubina directa 0,9 Bilirrubina indirecta 0,38 Calcio 1,31 Sodio 131 Potasio 5,4 19/08/2013 BIOMETRIA HEMATICA GB 7,82 Neutrófilos 85,6 Hemoglobina 15,0 Hematocrito 45,0 Plaquetas 256,000
  • 29. QUIMICA SNGUINEA Lipasa 482 Amilasa 312 Calcio 1,20 Sodio 136 Potasio 4,8 21/08/2013 BIOMETRIA HEMATICA GB 5,21 Linfocitos% 15,4 Eosinófilos 3,5 Neutrófilos 63,2 Hemoglobina 14,4 Hematocrito 43,7 Plaquetas 186,000
  • 30. QUIMICA SNGUINEA Glucosa 130 Urea 40 Creatinina 0,74 TGO 33 TGP 56 LDH 195 Lipasa 635 Amilasa 287 Bilirrubina total 0,97 Bilirrubina directa 0,7 Bilirrubina indirecta 0,27 Calcio 1,20 Sodio 136 Potasio 5,1 23/08/2013 BIOMETRIA HEMATICA GB 5,82 Linfocitos 0,78 Neutrófilos 69,7 Eosinófilos 3,8 Hemoglobina 14,0 Hematocrito 42,7 Plaquetas 190,000
  • 31. • Hígado de aspecto tomográfico normal. Vesícula biliar distendida, la pared mide 3.4mm, impresiona sin imágenes ocupativas. Aumento de tamaño de glándula pancreática de contornos mal definidos que mide 32x21x31mm a nivel de la cabeza, cuerpo y cola respectivamente, con una densidad de 27 a 54 UH en la fase simple y 102 UH en la contrastada, además se aprecia pequeña imagen hipodensa en zona posterior de cuerpo y cola con incremento de la grasa peri pancreática que podrían corresponder a colecciones. • Vía biliar común sin imágenes ocupativas, con un diámetro de 7mm . Riñones, adrenales, bazo y cavidad gástrica de aspecto normal. Presencia de pequeño derrame pleural bilateral de predominio derecho. Calcificaciones vasculares en aorta abdominal. Baltazar: estadio C TAC SIMPLE Y CONTRASTADA DE ABDOMEN 24/08/2013
  • 32. QUIMICA SNGUINEA Glucosa 135 Urea 60 Creatinina 1,15 TGO 38 TGP 42 Fosfatasa alcalina 146 Lipasa 207 Amilasa 214 Bilirrubina total 2,18 Bilirrubina directa 1,4 Bilirrubina indirecta 0,78 Calcio 1,23 Sodio 139 Potasio 5,7 25/08/2013 BIOMETRIA HEMATICA GB 19,20 Linfocitos 18 Monocitos 1,0 Neutrófilos 80,0 Eosinófilos 1 Hemoglobina 14,0 Hematocrito 42 Plaquetas 240,000 GASOMETRIA PH 7,37 PCO2 28,8 PO2 64,8 HCO3 16,4 O2 sat 91,3
  • 33. QUIMICA SNGUINEA Glucosa 174 Urea 84 Creatinina 1,96 TGO 34 TGP 43 LDH 184 Lipasa 91 Amilasa 149 Proteínas T. 6,4 Albúmina 3,1 Globulina 3,30 Bilirrubina total 1,37 Bilirrubina directa 1,2 Bilirrubina indirecta 0,17 Magnesio 2,16 26/08/2013 BIOMETRIA HEMATICA GB 9,20 Linfocitos 7 Monocitos 1 Neutrófilos 92,0 Hematocrito 36 Plaquetas 302,000 GASOMETRIA PH 7,28 PCO2 13,2 PO2 59 HCO3 6,2 O2 sat 88
  • 34. QUIMICA SNGUINEA Glucosa 147 Urea 52 TGO 33 TGP 33 Lipasa 51 Amilasa 74 Proteínas T. 6,7 Albúmina 3,0 Globulina 3,70 Bilirrubina total 1,29 Bilirrubina directa 0,5 Bilirrubina indirecta 0,79 Calcio 1,14 Sodio 143 Potasio 3,9 27/08/2013 BIOMETRIA HEMATICA GB 17,45 Linfocitos 0,59 Monocitos 1 Neutrófilos 92,2 Hematocrito 32,9 Hemoglobina 10,7 Plaquetas 175,000 GASOMETRIA PH 7,43 PCO2 35,6 PO2 38 HCO3 23,7 O2 sat 75% APACHE 10 ( EDAD= 5P; PO2= 3P; FR: 1P; GB= 1P
  • 36. Paciente es ingresado hace aproximadamente 19 días a esta casa de salud con diagnostico de cólico biliar, colédoco litiasis y pancreatitis de origen biliar, además presenta compromiso respiratorio y mala mecánica respiratoria, motivo por el cual es valorado por personal medico de cuidados intensivos y al no contar con espacio físico es derivado a otra casa de salud para prestación de servicios de UCI, donde permanece hospitalizado durante 10 días. Hace 9 días regresa a esta casa de salud en mejores condiciones, sin apoyo de oxigeno. Luego de 3 días posteriores, paciente presenta dolor de leve intensidad en epigastrio con irradiación a región dorso lumbar (en hemicinturon), se realiza control de amilasa y lipasa donde se evidencia elevación. Días siguientes dolor abdominal aumenta progresivamente hasta alcanzar un umbral alto impidiendo movilidad, se evidencia compromiso respiratorio por mala mecánica ventilatoria y es valorado nuevamente por personal de UCI e ingresado a misma área. APACHE: 10
  • 37. EVOLUCIÓN Paciente al momento tranquilo, refiere dolor de leve intensidad localizado a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho. FC: 100, FR: 28, SatO2: 96% FIO 2: 40%, TA: 110/70, T: 37.6, GLASGOW: 15/15 I: 47593 E: 2820 BH: 1773 DH: 1.67. APACHE: 10 Paciente tranquilo, lucido, orientado con apoyo de oxigeno por venturí, conjuntivas pálidas, MOSH, Corazón rítmico audible, Pulmones murmullo alveolar disminuido con presencia de estertores crepitantes bilaterales. Abdomen distendido, tenso, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho, epigastrio y mesogastrio. RHA aumentados. Paciente en regulares condiciones generales, en aparente mejoría, con cuadro de shok séptico, al momento con buena tolerancia a la vía oral para líquidos, continua con leucocitosis con neutrofilia, amilasa y lipasa dentro de parámetros normales. Control de glicemias Calcular apache.
  • 38. • Cloruro de sodio al 0.9% pasar IV a 80cc/h. • Dextrosa al 5% en agua + 2amp de norepinefrina pasar IV a 3cc/h. • Plasma fresco congelado pasar IV a 450cc cada 12 horas. • Imipenem 500mg iv C/6horas. • Vancomicina 1 gr IV c/12 horas. • Ranitidina 50mg IV cada 8 horas. • Metoclopramida 10 mg IV cada 8 horas. • Tramal 50mg IV cada 8 horas • Furosemida 10mg IV luego de PFC. • Gluconato de calcio 1 amp IV QD. • Acido ascórbico 500mg IV cada 12 horas. • Complejo B 3cc IV QD. • Metamizol 1gr IV PRN.
  • 39. • NPT: 50% – Dx al 50%: 440cc. – Lipofundin al 20% 220cc – Aminoplasmal al 10% 900cc – Oligoelementos 2cc – Soletrol Na: 20cc – Insulina rápida: 10U – Total: 1592cc pasar IV a 66cc/hora.