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Nabdomen28715

  1. 1. Abdomen Agudo NO Quirúrgico Dr. Nicolás Mitru Tejerina Editor Cirugía Digestiva. Escuela de Postgrado de la Universidad de Chile. Universidad de Toho. Tokio, Japón. Instructor de Pre y Postgrado en Cirugía Digestiva. Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrés. La Paz, Bolivia.
  2. 2. Depósito Legal: 4-1-1717-11 ISBN: 978-99954-2-138-0 Diseño: Jeannet Rojas P. Impresion: Weinberg S.R.L. © Queda prohibida la reproducción total o parcial.
  3. 3. A la memoria de mi padre Manuel, con amor a mi madre Ana, a mi esposa Cecilia y a mis hijas Grecia, Irene y Nane. Con agradecimiento a Basilio Bonaldi.
  4. 4. Presentación En la actualidad el diagnóstico de la patología quirúrgica abdominal se ve enormemente facilitada por la disponibilidad de estudios de imágenes de gran precisión y sensibilidad, los que permiten al cirujano efectuar un diagnóstico certero y la toma de decisiones seguras. Sin embargo, no se debe renunciar jamás al conocimiento clínico y fisiopatológico de la patología abdominal, la que permitirá tener claro el algoritmo que se debe cumplir para llegar al diagnóstico definitivo, e indicar el tratamiento más adecuado y oportuno de la enfermedad, elementos básicos y de fundamental importancia para el enfoque correcto de un abdomen agudo, tema al que está dedicado este texto. El conocimiento de los síntomas, de la patología, el diagnóstico diferencial, los factores fisiopatológicos en juego y los procedimientos diagnóstico-terapéuticos en el paciente con abdomen agudo, ya sea de naturaleza médica o quirúrgica; es vital, ya que está involucrado en su manejo, un hecho tan importante como es el indicar o descartar una intervención quirúrgica de urgencia, la cual siempre está asociada a la posibilidad de morbimortalidad por mínima que sea. El texto que nos presenta el Dr. Nicolás Mitru T., tiene el merito justamente, de describir el tema de Abdomen Agudo No Quirúrgico, cuyo análisis es muchas veces no bien profundizado y hasta desconocido por parte de médicos y cirujanos, con el consiguiente riesgo de efectuar un mal diagnóstico y un procedimiento quirúrgico de urgencia innecesario, con el agravante que significa una errada decisión, más aún en el escenario actual, donde el control de costos y la judicialización de la medicina está permanentemente presente en la práctica médica y en la relación médico- paciente. Felicito al Dr. Mitru por esta contribución a la enseñanza de los nuevos médicos, con la edición de un texto muy completo en la materia, constituyéndose en una excelente puesta al día de los diferentes temas que aborda. Conozco muy bien al Dr. Mitru desde sus tiempos de becario en el Departamento de Cirugía del Hospital Clínico “Dr. José Joaquín Aguirre” de la Universidad de Chile, demostrando siempre un gran interés por profundizar los conocimientos y la vocación docente, como lo demuestra con la edición de este libro. Muy agradecido además, por la oportunidad de expresar estas ideas. Dr. Italo Braghetto M. Profesor de Cirugía. Universidad de Chile
  5. 5. Prólogo “Todo cirujano tiene el reto de llegar a la cumbre del éxito, detenerse y mirar hacia atrás, extender la mano y ayudar a ascender a los que le siguen, y cuando ellos lo logren, ponerles el hombro para impulsarlos a una cima aún más elevada; donde su corta existencia no le permite llegar jamás.” A. Navarro † Alfredo Navarro M. (1943-2000), cirujano y gastroenterólogo, realizó sus estudios de Postgrado en la Universidad de Chile y desarrolló su actividad quirúrgica en La Paz, Bolivia. En 1985 publicó la obra “Diagnóstico del Abdomen Agudo Quirúrgico”. Probablemente en ese tiempo, no imaginó que su libro se constituiría en la mejor producción nacional sobre el tema. En la actualidad, continúa siendo uno de los principales textos de consulta sobre Abdomen Agudo en la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés de La Paz, Bolivia y otras universidades del país. Alfredo fue un excelente cirujano, maestro y mejor amigo. Al margen de dominar “el arte” de la cirugía, con una técnica depurada, fue superior en la comprensión de la “fisiopatología quirúrgica”, es decir, de “los cimientos” de la cirugía. Su lúcido conocimiento sobre el mecanismo íntimo de los orígenes de la enfermedad que exige una intervención quirúrgica y su oportuna indicación, superaban de lejos a la acción mecánica de la incisión y resección de órganos y tejidos. Su prematura partida nos priva de continuar gozando de su generosidad y aprendiendo de su ingenio. En su memoria, la Oración de Maimónides* “Ahora me dispongo a cumplir la tarea de mi profesión. Asísteme, Todopoderoso, para que tenga éxito en la gran empresa. Que me inspire el amor a la ciencia y a tus criaturas. Que en mi afán no se mezcle la ansiedad de dinero y el anhelo de gloria o fama, pues éstos son enemigos de la verdad y del amor al hombre, y me podrían también llevar a errar en mi tarea de hacer bien a tus criaturas. Conserva las fuerzas de mi cuerpo y de mi alma para que siempre y sin desmayo esté dispuesto a auxiliar y a asistir al rico y al pobre, al bueno y al malo, al enemigo y al amigo. En el que sufre, hazme ver solamente al hombre. Alumbra mi inteligencia para que perciba lo existente y palpe lo escondido e invisible. Que yo no descienda y entienda mal lo visible y que tampoco me envanezca, porque entonces podría ver lo que en verdad no existe. * (Aguinis M. La gesta del marrano. 1ª ed. Buenos Aires: Sudamericana, 2009)
  6. 6. Haz que mi espíritu esté siempre alerta; que junto a la cama del enfermo ninguna cosa extraña turbe mi atención, que nada me altere durante los trabajos silenciosos. Que mis pacientes confíen en mí y en mi arte; que obedezcan mis prescripciones e indicaciones. Arroja de su lecho a todos los curanderos y la multitud de curiosos aconsejadores y sabios enfermeros, porque se trata de personas crueles que con su palabrería anulan los mejores propósitos de la ciencia y a menudo traen la muerte a tus criaturas. Cuando médicos más inteligentes quieran aconsejarme, perfeccionarme y enseñarme, haz que mi espíritu les agradezca y obedezca. Pero cuando tontos pretenciosos me acusen, haz que el amor fortifique plenamente mi espíritu para que con obstinación sirva a la verdad sin atender a los años, a la gloria y a la fama, porque el hacer concesiones traería perjuicio a tus criaturas. Que mi espíritu sea benigno y suave cuando camaradas más viejos, haciendo mérito a su mayor edad, me desplacen y befen y, ofendiéndome, me hagan mejor. Haz que también esto se convierta en mi beneficio, para que conozca algo que no sé, pero que no me hiera su engreimiento: son viejos y la vejez no es un freno para las pasiones. Hazme humilde en todo, pero no en el gran arte. No dejes despertar en mí el pensamiento de que ya sé lo suficiente, sino dame fuerza, tiempo y voluntad para ensanchar siempre mis conocimientos y adquirir otros nuevos. La ciencia es grande y la inteligencia del hombre cada vez cava más hondo.” En los diversos capítulos de este libro proponemos un aporte al apasionante tema del abdomen agudo. En esta ocasión, nuestro interés es tratar el abdomen agudo de manejo médico. En el área del abdomen agudo quirúrgico, abundan las publicaciones, en tanto que estas son escasas sobre el universo de las enfermedades agudas abdominales que se pueden y deben resolver con un tratamiento conservador, sin cirugía, sin operar. La colaboración de autores nacionales e internacionales, que en forma desinteresada y entusiasta participan en la elaboración de esta obra, enriquece su contenido haciendo realidad esta publicación. Como es imprescindible en la elaboración de un libro de estas características, recopilamos también el conocimiento y los conceptos básicos, reportados en textos clásicos, a la par de conceptos actualizados e imágenes sobre el tema, difundidos en revistas científicas, cuidando mencionar la cita bibliográfica correspondiente. Como afirmaba Pablo Neruda: “no es la originalidad el ca-
  7. 7. mino, no es la búsqueda nerviosa de lo que puede distinguirlo a uno de los demás, sino la expresión hecha camino, encontrado a través, precisamente, de muchas influencias y de muchos aportes”. Los cirujanos que pretendan encontrar en este libro los detalles del tratamiento quirúrgico, de la técnica quirúrgica, de la incisión, del punto o la sutura, se verán defraudados. El propósito, es tratar de mostrar la otra faceta, la del amplio campo de las enfermedades abdominales agudas no quirúrgicas, las que deben tratarse en lo posible como tales, es decir, sin cirugía. Es decisivo utilizar el razonamiento, el análisis y el juicio certero, frente a un paciente aquejado de un abdomen agudo, en el que, una intervención quirúrgica erróneamente indicada, puede significar severas complicaciones, provocar su empeoramiento y en algunos casos su muerte. Nicolás Mitru T. Editor
  8. 8. Colaboradores Dr. Octavio Aparicio Otero, FACC Profesor Emérito Facultad de Medicina - Universidad Mayor de San Andrés La Paz, Bolivia. Diplomado en Cardiología - Royal Post Graduate Medical School University – Londres, Inglaterra. Fellow of the American College of Cardiology. Prof. Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio Hematólogo Pediatra. Jefe Departamento de Enseñanza e Investigación del Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. Presidente de la Academia Boliviana de Medicina. Presidente de la Asociación Boliviana de Editores de Revistas Biomédicas. Profesor Emérito de la Facultad de Medicina – Universidad Mayor de San Andrés. Fellow de la Academia Americana de Pediatría y de la Sociedad Internacional de Hematología. Dr. Oscar Badani Lenz Cirujano Gastroenterólogo. Docente Instructor de Cirugía. Responsable de Emergencias y Desastres -Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés - La Paz, Bolivia. Diplomado en Psicopedagogía y Educación Superior. Miembro Comité Operativo Emergencias y Comité de Vigilancia Epidemiológica Intrahospitalaria - Complejo Hospitalario de Miraflores - La Paz, Bolivia. Dr. Derek Barragan Bauer Especialista en Endocrinología - Hospital San Gabriel. Profesor Adjunto de la Cátedra de Medicina - Universidad Mayor de San Andrés - La Paz, Bolivia. Dr. Luis Bustamante Morales Cirugía general. Hospital Obrero Nº2 CNS. Docente titular Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Simón Cochabamba, Bolivia. Miembro Titular de la Sociedad Boliviana de Cirugía, Gastroenterología y Coloproctología. Miembro correspondiente de la Sociedad Chilena de Cirugía y de la Sociedad Panamericana de Trauma. Dr. Santiago Bustos Fraga Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Medicina Interna - Subespecialidad en Gastroenterología. Magister en Administración de Empresas - Mención Servicios de Salud, M.B.A. Gastroenterólogo Hospital de Clínicas - Pichincha Quito, Ecuador. Dr. Oscar Calderón Valverde Gastroenterología y Medicina Interna. Instituto de Gastroenterología Bolivano-Japonés – La Paz, Bolivia. Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología. Dr. Boris Camacho Molina Cirujano Urólogo Hospital Obrero Nº 1- La Paz, Bolivia. Docente Instructor de Postgrado en Urología. Dr. Guido Caro Velásquez Médico Imagenólogo. C.T. Scanner – México, Distrito Federal. Dr. Hugo Castellanos Hochkofler Cirugía Digestiva. Hospital 12 de Octubre - Madrid, España. Profesor de Cirugía Digestiva. Universidad Nuestra Señora de La Paz - La Paz, Bolivia.
  9. 9. Dr. Guillermo Catacora Aramayo Ginecólogo Obstetra. Jefe de Servicio de Ginecología y Obstetricia - Hospital San Gabriel – La Paz, Bolivia. Dr. Daniel Cimmino Gastroenterólogo y Jefe del Servicio de Endoscopia del Hospital Alemán de Buenos Aires, Argentina. Dr. Juan Antonio Guerra García Jefe Unidad de Terapia Intensiva – Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés. Docente responsable de la Especialidad de Medicina Crítica y Terapia Intensiva COSSMIL. Maestría en Educación Superior en Salud - Universidad Mayor de San Andrés - La Paz, Bolivia. Dra. Moira Ibargüen Burgos, MD Medicina Interna y Gastroenterología - Instituto de Gastroenterología Boliviano Japonés. Docente de la Facultad de Medicina, Jefe del Capítulo de Gastroenterología - Cátedra de Medicina Interna - Universidad Mayor de San Andrés - La Paz, Bolivia. Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología Filial La Paz. Miembro del American College of Physicians. Dr. James Köller Echalar Gastroenterología y Endoscopía Digestiva. Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés. Docente de Pre y Postgrado en Gastroenterología - Facultad de Medicina - Universidad Mayor de San Simón - Cochabamba, Bolivia. Especialización Amiens, Niza, Francia. Miembro Titular de la Sociedad Mundial de Cirugía Hepatobiliopancreática y Sociedad Americana de Endoscopía Gastrointestinal. Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología. Dr. Owen Korn Bruzzone. MSCCH, FACS. Profesor Asociado de Cirugía. Cirugía General y Digestiva. Departamento de Cirugía - Hospital Clínico Universidad de Chile. Prof. Dr. Paul Eduardo Lada Profesor Adjunto de Cirugía y Jefe de Servicio de Guardia Central - Hospital Nacional de Clínicas. Doctor en Medicina y Cirugía. Profesor Docente Universitario de la Cátedra de Cirugía II. Universidad Nacional de Córdoba, Argentina. Dr. José Luis Laserna King Gastroenterología y Endoscopía Digestiva. Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés. Clínica Los Olivos. Universidad Mayor de San Simón. Cochabamba, Bolivia. Dr. Rafael López Fagalde Especialista en Gastroenterología. Mar del Plata, Argentina. Dr. Fernando Maceda Alvarez Fellow en Cirugía Hepato Bilio Pancreática. Departamento de Cirugía Caja Petrolera de Salud. Jefe del Departamento de Cirugía Hospital Arco Iris – La Paz, Bolivia. Dr. Andrei Miranda Miranda Especialista en Neumología. Instituto Nacional de Tórax - La Paz, Bolivia. Hospital Virgen de la Arrixaca - Murcia, España. Hospital Virgen del Rocio - Sevilla, España. Presidente de la Sociedad Paceña de Neumología. Miembro de ALAT, SEPAR, ATS.
  10. 10. Dr. Rafael Ortuño Escalante Gastroenterólogo-Internista y Jefe Laboratorio de Motilidad. Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés – La Paz, Bolivia. Dra. Valeria Pabon Escóbar Gastroenterología y Endoscopía Digestiva. Hospital Edouard Herriot. Lyon, Francia. Instituto de Gastroenterología Bolivano-Japonés - La Paz, Bolivia. Docente Asistencial Hospital Seguro Social Universitario - La Paz, Bolivia. Dr. Manuel Pantoja Ludueña Pediatra Neonatólogo. Jefe Unidad de Neonatología y de Hospitalización y Docente Responsable de Pediatría en Post-Grado - Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”. Docente de la Cátedra de Pediatría - Facultad de Medicina - Universidad Mayor de San Andrés - La Paz, Bolivia. Director y Editor - Revista de la Sociedad Boliviana de Pediatría. Dr. Javier Peres Velasco Gastroenterólogo. Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés. Docente Cátedra de Gastroenterología – Departamento Medicina III – Facultad de Medicina – Universidad Mayor de San Andrés – La Paz, Bolivia. Miembro de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología. Dr. Alejo Damian Rivera Cabrera Gastroenterólogo. Servicio de Cirugía y Gastroenterología. Hospital Nuestra Señora de la Misericordia. Médico agregado. Servicio de Gastroenterología y Endoscopía Digestiva. Hospital Transito Cáseres de Allende. Córdoba, Argentina. Dr. Daniel Sansuste Santalla Cirugía Gastroenterológica. Escuela de Postgrado Facultad de Medicina Universidad Mayor de San Andrés. Departamento de Cirugía. Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés. Epidemiólogo Hospitalario. La Paz, Bolivia. Dr. Ariel Enrique Tapia Díaz Cirugía Gastroenterológica. Subdirector Médico, Jefe Departamento de Gestión de Calidad Enseñanza e Investigación y Jefe Departamento de Cirugía - Hospital Juan XXIII. Cirujano de Urgencias - Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés. La Paz, Bolivia. Dra. María de los Angeles Terán de Baudoin Medicina Interna y Nefrología. Profesor Titular de la Cátedra de Nefrología. Facultad de Medicina. Universidad Mayor de San Andrés. La Paz, Bolivia. Instituto de Nefrología Bolivia S.R.L. Dr. Juan Luis Uria Ibañez Jefe de la Unidad de Hígado y de la Sección de ecografía. Departamento de Medicina. Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés. La Paz, Bolivia. Miembro del Directorio y Docente del Centro Internacional de Entrenamiento en Gastroenterología y Endoscopía Digestiva IGBJ/WGO/ JICA. Miembro Sociedad Boliviana de Gastroenterología. Club Nacional de Hígado. Asociación Latinoamericana de estudio de las enfermedades hepáticas. Dr. Gustavo Vidales Mostajo Gastroenterólogo. Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés. La Paz, Bolivia. Miembro Titular de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología.
  11. 11. Dr. Guido Villa-Gómez Roig Gastroenterología Clínica y Endoscopia Digestiva. Jefe Unidad de Endoscopia. Ex-Director Instituto de Gastroenterología Boliviano-Japonés. La Paz, Bolivia. Director del Centro de Entrenamiento en Gastroenterología y Endoscopia Digestiva de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) para Latinoamérica. Past-Presidente de la Sociedad Boliviana de Gastroenterología. Past-Presidente de la Sociedad Interamericana de Endoscopia Digestiva (SIED). Past-Presidente del Foro Latinoamericano de Endoscopia Digestiva (FLAED).
  12. 12. Índice Presentación ...................................................................................................................................................................... 5 Prólogo..................................................................................................................................................................................... 7 Colaboradores .................................................................................................................................................................. 11 Capitulo I ABDOMEN AGUDO QUIRÚRGICO Y ABDOMEN AGUDO NO QUIRÚRGICO Nicolás Mitru Tejerina .................................................................................................................................................... 23 Capitulo II LA HISTORIA CLÍNICA EN ABDOMEN AGUDO Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 33 Capitulo III DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES EN ABDOMEN AGUDO Guido Caro Velásquez...................................................................................................................................................... 59 Capitulo IV EL LABORATORIO EN EL DIAGNÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO Juan Antonio Guerra García........................................................................................................................................ 70 Capitulo V LA LAPAROSCOPÍA EN EL DIAGNÓSTICO DEL ABDOMEN AGUDO Fernando Maceda Alvarez............................................................................................................................................ 81 Capitulo VI DOLOR ABDOMINAL VI.1 Dolor Abdominal Agudo Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 89 VI.2 Dolor Abdominal Agudo Inespecífico Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 103 Capitulo VII ENFERMEDADES DIGESTIVAS Y ABDOMEN AGUDO VII.1 Gastroenteritis eosinofílica y abdomen agudo Gustavo Vidales Mostajo................................................................................................................................................ 107 VII.2 Gastritis Flemonosa y Abdomen Agudo Javier Peres Velasco........................................................................................................................................................ 114 VII.3 Gastroduodenitis Aguda Necrotizante Moira Ibargüen Burgos, MD........................................................................................................................................ 120
  13. 13. VII.4 Pancreatitis Aguda y Abdomen Agudo Gustavo Vidales Mostajo................................................................................................................................................ 127 VII.5 Colangitis Aguda Manejo endoscópico-radiológico intervencionista James Köller Echalar....................................................................................................................................................... 141 VII.6 Síndrome de Intestino Irritable y Abdomen Agudo Rafael Ortuño Escalante................................................................................................................................................ 153 VII.7 Insuficiencia Vascular Mesentérica y Abdomen Agudo Moira Ibargüen Burgos, MD........................................................................................................................................ 162 VII.8 Tratamiento No Quirúrgico de la Colecistitis Aguda Paul Eduardo Lada............................................................................................................................................................ 180 VII.9 Tratamiento No Quirúrgico de la Úlcera Gastroduodenal Perforada Dr. Owen Korn Bruzzone FACS.................................................................................................................................. 193 VII.10 Síndrome Post-Polipectomía Endoscópica Guido Villa-Gómez Roig.................................................................................................................................................. 203 VII. 11 Perforación Colonoscópica Tratamiento No Quirúrgico Oscar Calderón Valverde............................................................................................................................................... 211 VII. 12 Manejo Endoscópico del Vólvulo de Sigmoides José Luis Laserna King.................................................................................................................................................. 220 VII.13 Obstrucción Colónica Aguda De Causa Neoplásica Daniel Cimmino, Raquel Gonzalez, Lisandro Pereyra, Sandra Lencinas........................................ 230 VII.14 Tratamiento No Quirúrgico del Flegmón y del Absceso Apendicular Hugo Castellanos Hochkofler..................................................................................................................................... 241 VII.15 Diagnóstico Diferencial de la Apendicitis Aguda Daniel Sansuste Santalla.............................................................................................................................................. 248 VII.16 Manejo no Quirúrgico de la Obstrucción Intestinal Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 257
  14. 14. VII.17 Pseudo-obstrucción Intestinal Aguda del Colon o Síndrome De Ogilvie Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 266 VII.18 Megacolon Tóxico Rafael López Fagalde...................................................................................................................................................... 273 VII.19 Diverticulitis Aguda del Colon Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 284 VII. 20 Diverticulitis de Yeyuno-Íleon Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 290 VII.21 Diverticulitis De Meckel Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 293 VII.22 Diverticulo Solitario del Ciego Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 297 VII.23 Apendicitis Epiploica Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 301 VII.24 Torsión del Omento Mayor Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 304 VII.25 Neumatosis Quística Intestinal Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 307 VII.26 Hemobilia Daniel Sansuste Santalla.............................................................................................................................................. 311 VII.27 Hemosuccus Pancreaticus Daniel Sansuste Santalla.............................................................................................................................................. 319 VII.28 Neumobilia Daniel Sansuste Santalla.............................................................................................................................................. 325 VII.29 Causas Médicas de Neumoperitoneo Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 329
  15. 15. VII.30 Peritonitis de Otras Causas y de Tratamiento No Quirúrgico Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 333 Capitulo VIII ENFERMEDADES PARASITARIAS Y ABDOMEN AGUDO Ariel Tapia Díaz, Nicolás Mitru Tejerina. ............................................................................................................ 342 Capitulo IX ENFERMEDADES HEPÁTICAS QUE SE MANIFIESTAN COMO ABDOMEN AGUDO Dr. Juan Luís Uría Ibáñez.............................................................................................................................................. 357 Capitulo X DOLOR ABDOMINAL AGUDO EN LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS Y METABÓLICAS Derek Barragán Bauer.................................................................................................................................................... 372 Capitulo XI TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO Ac. Dr. Eduardo Aranda Torrelio................................................................................................................................ 384 Capitulo XII ENFERMEDADES PLEUROPULMONARES QUE SE MANIFIESTAN COMO ABDOMEN AGUDO Andrei Miranda Miranda................................................................................................................................................ 393 Capitulo XIII ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES QUE SE PRESENTAN COMO ABDOMEN AGUDO Octavio Aparicio Otero FACC....................................................................................................................................... 408 Capitulo XIV ABDOMEN AGUDO EN NEFROLOGÍA María de los Angeles Terán de Baudoin.............................................................................................................. 417 Capitulo XV ABDOMEN AGUDO EN UROLOGIA Boris Camacho Molina.................................................................................................................................................... 426 Capitulo XVI ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO NO QUIRÚRGICO Guillermo Catacora Aramayo...................................................................................................................................... 439 Capitulo XVII ABDOMEN AGUDO NO QUIRÚRGICO EN PEDIATRÍA Manuel Pantoja Ludueña............................................................................................................................................... 451 Capitulo XVIII ABDOMEN AGUDO EN EL PACIENTE GERIÁTRICO Oscar Badani Lenz............................................................................................................................................................ 458 Capitulo XIX ENFERMEDADES SISTÉMICAS, INFECCIONES Y ABDOMEN AGUDO XIX.1 Tuberculosis y abdomen agudo. Manejo médico Luís Bustamante Morales............................................................................................................................................. 470
  16. 16. XIX.2 Fiebre Tifoidea y Abdomen Agudo Valeria Pabón Escóbar.................................................................................................................................................... 480 XIX.3 Vasculitis Compromiso Digestivo y Abdomen Agudo Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 489 XIX.4 Síndrome Antifosfolipídico Compromiso digestivo y abdomen agudo Alejo Damian Rivera Cabrera..................................................................................................................................... 499 XIX.5 Intoxicaciones y Abdomen Agudo Santiago Bustos Fraga.................................................................................................................................................... 509 XIX.6 Porfirias y Abdomen Agudo Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 519 Capitulo XX OTRAS CAUSAS DE ABDOMEN AGUDO XX.1 Fiebre Mediterranea Familiar Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 525 XX.2 Angioedema Hereditario Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 530 XX.3 Fibrosis Retroperitoneal (Enfermedad de Ormond) Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 535 XX.4 Abdomen Agudo por Ingestión y Tráfico Ilícito de Drogas Nicolás Mitru Tejerina...................................................................................................................................................... 542 XX.5 Hematoma Espontáneo de la Pared Abdominal Nicolás Mitru Tejerina .................................................................................................................................................... 548 EPÍLOGO.................................................................................................................................................................................. 551
  17. 17. Abdomen Agudo No Quirúrgico
  18. 18. I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico Nicolás Mitru Tejerina “Primum non noscere” Hipócrates Introducción Desde los tiempos de Hipócrates y Galeno, se reconocían dos patologías con manifestaciones propias, en cuanto se refiere a las enfermedades agudas del abdomen: el cólico o dolor abdominal intenso, entidad de evolución generalmente benigna y con frecuencia reversible de manera espontánea o con cuidados generales y por otro lado, el íleo o “pasión iliaca”, enfermedad de curso grave y generalmente fatal. Si se analizan estos antiguos conceptos, se puede advertir que ya en esos tiempos, se reconocía que los trastornos abdominales agudos, podían ser unos de naturaleza y resolución posible con medidas conservadoras, y otros, de evolución fatal, a pesar de agotarse todos los “tratamientos invasivos” disponibles: sangrías, drenajes y avenamientos. Destacaron entonces, la gravedad de las urgencias abdominales y reconocieron que, en sus etapas iniciales, el abdomen agudo se manifestaba fundamentalmente por tres síntomas: dolor abdominal, distensión abdominal y vómitos de aspecto fecaloídeo. Además apuntaron, que su etiología sería inflamatoria y que ocasionalmente podría complicarse con la formación de un absceso, el cual podría abrirse espontáneamente al exterior, situación que en contados casos, resultaba en la curación del enfermo. En la actualidad, en el manejo del abdomen agudo, resulta imprescindible que 23
  19. 19. Abdomen agudo no quirúrgico el buen cirujano deba ser ante todo un buen clínico. Deberá diagnosticar correctamente, para poder tratar correctamente. Deberá saber aplicar una metodología con la que pueda visualizar una interrelación entre signos y síntomas, aplicando sus conocimientos clínicos y de fisiopatología, para estructurar síndromes anatomofuncionales comunes y diferenciales, que conduzcan en lo posible, a establecer un diagnóstico etiológico certero y definitivo. Aún hoy, a pesar de todos los avances de la medicina en el terreno diagnóstico, resulta difícil esquematizar el universo de las situaciones clínico-quirúrgicas que se manifiestan como un abdomen agudo, debido a que, si bien cada patología tiene sus características determinadas, también cada individuo y cada enfermo en particular, le imprime perfiles propios, resultando totalmente verdadera la difundida afirmación de que, “no existen enfermedades, sino enfermos”. Abdomen Agudo Conceptos y definiciones “Se debe ser más prudente, cuando el peligro es mayor; siempre se salva mejor, andando con alvertencia; porque no está la prudencia…..reñida con el valor.” “Martín Fierro”. José Hernández “Abdomen agudo” es un término muy utilizado en medicina de urgencias, por su gran importancia y frecuencia, pero del que no todos saben dar una definición concreta y rigurosa. Abdomen agudo -como se lee e interpreta- es un concepto que involucra las variables de localización y tiempo de evolución, pero en realidad su significado va más allá, pues traduce un síndrome clásicamente caracterizado por: dolor abdominal, signos de reacción peritoneal y variada afectación del estado general del paciente, con una evolución en general, de rápida progresión, que obliga a la consulta médica en las primeras horas consecutivas a su instalación. John B. Murphy, definía el abdomen agudo, como “una situación patológica de urgencia que requiere una actuación rápida, ya que en la mayoría de los casos, la vida del paciente está en peligro inmediato a causa de algún proceso que suele evolucionar con inusitada violencia y rapidez hacia un ominoso desenlace, si no se logra detenerlo a tiempo”. Esta definición pone en evidencia con meridiana claridad que, el abdomen agudo puede tratarse entonces, tanto de un cuadro clínico o bien quirúrgico grave, que requiere de un rápido diagnóstico y tratamiento con el objeto de salvar la vida del afectado. 24
  20. 20. I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico El abdomen agudo, no es una entidad nosológica por sí misma, sino un síndrome, que puede incluir a muchas enfermedades. La especialización y los avances de la medicina, deberán ayudarnos a lograr en el futuro -en la medida de lo posible-, a no utilizar indiscriminadamente el término “abdomen agudo”, como un diagnóstico preoperatorio, esto será posible, cuando logremos ser capaces de realizar un correcto diagnóstico etiológico. El abdomen agudo, se caracteriza por un conjunto de síntomas y signos (abdominales, generales y humorales) de comienzo habitualmente súbito, que exige un diagnóstico precoz y certero y un tratamiento habitualmente urgente. Es fundamental decidir si el tratamiento médico y conservador es el indicado y suficiente, o bien, si la enfermedad exige una intervención quirúrgica, considerando permanentemente, las gravísimas consecuencias que puede acarrear una decisión errónea o tardía. En la mayoría de los pacientes, esto debe lograrse mediante la elaboración de una historia clínica ordenada y completa y un examen físico minucioso, complementados cuando así sea necesario, con estudios por imágenes, de laboratorio y otros, seleccionados con adecuado criterio. Clínica propedeútica Nos parecen de gran utilidad los conceptos y consideraciones que la literatura y la experiencia de distintos autores sobre el tema de abdomen agudo apuntan y rescatamos a continuación: 1.- “La mayoría de los pacientes sufren las enfermedades más comunes. Al intentar establecer un diagnóstico en abdomen agudo, hay que recordar que lo corriente es lo frecuente, y lo frecuente es lo corriente” P. Piulachs El primer objetivo es el de la necesidad de establecer un serio y cuidadoso intento diagnóstico. En este propósito, existe un primer recurso al que hay que acudir, el conocimiento epidemiológico. Se refiere a la información acumulada acerca de cuáles son las enfermedades más frecuentes que se ajustan al caso en particular. Más tarde, se podrá considerar y elucubrar sobre las posibilidades menos frecuente, sobre “las enfermedades raras”, solo después de haber descartado de la manera más cuidadosa posible, las más comunes. 2.- “En abdomen agudo, el tiempo es oro” Si en medicina, para tratar cualquier enfermedad, es fundamental establecer un diagnóstico, en el caso del abdomen agudo hay que añadir a ello el factor rapidez, pues el cuadro exige una actuación urgente. Es de la mayor importancia tratar oportunamente, ojalá lo más pronto posible. Con frecuencia es muy fuerte la tentación de contemporizar y “ver cómo están las cosas mañana”. En más de 25
  21. 21. Abdomen agudo no quirúrgico una ocasión, se lamentará que la demora ha sido causa de un desastre. A veces, el diagnóstico es claro y la necesidad de intervención quirúrgica no ofrece dudas, pero otras veces, resulta muy difícil o incluso imposible establecer el diagnóstico. Cuando esto sucede, es aconsejable consultar la opinión de otros médicos, si a pesar de ello no se llega a una conclusión clara, es lícito, siempre que el estado general del enfermo lo permita, mantener al paciente en observación por un tiempo prudencial, para evaluar su evolución. Es probable que en este lapso, los síntomas se hagan evidentes y sea posible establecer un diagnóstico certero y de inmediato proceder con el tratamiento más aconsejable. Esta actitud expectante debe ser en general lo más reducida posible. Si se la propone debe ser dinámica, constante, permanente, de expectación crítica. Si el paciente se deteriora, se debe pasar a la acción de inmediato, así sea sin diagnóstico etiológico. 3.- “La madre clínica” La necesidad de una historia clínica completa y un examen físico cuidadoso en cada paciente con abdomen agudo, no se debe diferir o reemplazar por recursos complementarios, exámenes de laboratorio o estudios por imágenes. Estos se pueden cumplir en forma coordinada y simultanea sin descuidar al enfermo y sin que signifiquen retraso o demora en la toma de decisiones. 4.- “Jerarquizar los conocimientos” Se deben valorar todos los datos obtenidos en la medida de su importancia, tanto los del interrogatorio, el examen físico, análisis de los estudios de laboratorio e interpretación de las imágenes, obteniendo de todos, el mejor provecho posible. Con sentido común, siempre con carácter integrador, dando a cada cosa el valor que tiene, ni más ni menos. 5.- “La síntesis integradora” Permitirá, en base al análisis cuidadoso de toda la información, lograr en la mayoría de los casos, un diagnóstico oportuno –y ojalá definitivo- y por ende, plantear la solución terapéutica. La más adecuada al problema de cada paciente en particular. 6.- “Basta de hablar, hay que actuar” Esta afirmación, frente a un paciente con abdomen agudo, no quiere decir necesariamente, que “hay que operar”. Cuando llega el momento de tomar las decisiones terapéuticas, es prudente considerar una vez más, la posibilidad de estar frente a una enfermedad de tratamiento médico, antes de decidir que hay que intervenir quirúrgicamente. De la misma manera, cuando el médico internista o de urgencias piensa que se trata de un abdomen agudo de manejo médi26
  22. 22. I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico co y conservador, debe solicitar la evaluación de un cirujano para descartar –de la forma más correcta posible- la necesidad de una cirugía. Finalmente, llegado este momento y tomadas todas las precauciones, ya no es posible contemporizar más, hay que actuar, la decisión terapéutica dependerá del diagnóstico que se haya establecido. En los casos dudosos se decidirá por aquella opción que, con el menor riesgo y agresión, pueda lograr los mejores resultados. Hay que tener presente que de la decisión que se tome, dependerá en muchos casos, la vida del paciente. Se deben dejar de lado posturas egocéntricas e individuales, decidiendo y actuando en equipo, sin abandonar nunca la responsabilidad personal, con buen juicio, apego a la ética y respeto a la vida. Abdomen Agudo no Quirúrgico “Operar puede ser fácil; lo difícil es saber, cuando no operar” N. Mitru Hablar de “abdomen agudo” trae a la mente de la opinión general -y de muchos médicos y cirujanos inclusive-, el concepto de “intervención quirúrgica de urgencia”. Si se tratase siempre de un problema quirúrgico, la solución sería simple: laparotomía o laparoscopía diagnóstica y terapéutica en todos los casos, y se acabó el conflicto, pero no es así en la realidad. El término abdomen agudo es más amplio y complejo, se refiere a una urgencia que puede ser médica o quirúrgica, en un paciente que tiene síntomas abdominales llamativos, predominando entre ellos el dolor abdominal. Abdomen agudo, entonces, es una expresión que involucra tanto al médico como al cirujano, pues alerta a ambos, en el enfrentamiento de un paciente aquejado de dolor abdominal importante y de instalación repentina. En algunos casos puede ser muy obvia la necesidad de tratamiento quirúrgico, y en otros, puede el médico considerar oportuno, discutir el problema y escuchar la opinión de otros expertos, antes de decidir una intervención quirúrgica. Se estima que alrededor de un 30 a 40% de las enfermedades que en medicina interna simulan un abdomen agudo quirúrgico, terminan erróneamente en el quirófano. En la práctica, encontramos junto al abdomen agudo quirúrgico, síndromes abdominales agudos de tratamiento no quirúrgico, de etiología muy diversa, que se manifiestan con sintomatología aguda y que tienen su tratamiento y resolución en el campo de la medicina interna u otras especialidades médicoquirúrgicas. Estas enfermedades, en general, no tienen indicación de una inter27
  23. 23. Abdomen agudo no quirúrgico vención quirúrgica, por lo tanto, no se deben operar, pues una acción de este tipo, no solo es innecesaria, sino que a veces, puede tener resultados catastróficos, poniendo en riesgo vital al enfermo, pudiendo ser el origen de una serie de eventos y complicaciones que causen la muerte del paciente. A la inversa, cierto grupo de pacientes seniles, diabéticos, con inmunodepresión y otros, pueden muchas veces manifestar sintomatología muy larvada y leve o nulo dolor abdominal, en presencia de una verdadera y severa complicación quirúrgica peritoneal. Suelen ser tratados de forma equivocada con medidas conservadoras y tratamiento médico, desarrollando complicaciones graves y postergando la resolución quirúrgica necesaria. Por estas razones, todo médico que enfrenta a un paciente con diagnóstico de abdomen agudo, sin descuidar el inicio de las medidas primarias generales en la atención y estabilización del enfermo, deberá desarrollar pronto la toma de decisiones, haciendo uso de todo su conocimiento, la historia clínica, el examen físico riguroso y los estudios complementarios pertinentes, en el afán de definir de la forma más oportuna posible el diagnóstico del paciente. En este propósito, resulta de gran valor el poder contestar de la manera más acertada y precoz posible, las siguientes interrogantes: 1) 2) 3) 4) ¿La enfermedad del paciente es de tratamiento médico o quirúrgico? Si es de manejo quirúrgico, ¿exige una operación inmediata o diferida? Si es de manejo médico, ¿requiere un tratamiento inmediato? Si existen dudas sobre si el manejo deberá ser médico o quirúrgico, ¿se requiere de exámenes complementarios y de una interconsulta de especialidad? 5) Si persiste la duda, ¿La enfermedad podría ser agravada por una cirugía innecesaria? En las etapas más precoces de las enfermedades agudas del abdomen hay un momento en el cual los síntomas son inespecíficos y la diferencia entre la normalidad y la enfermedad es de difícil interpretación, por lo que en algunas ocasiones, es necesario la toma de decisiones lo más juiciosas posibles, mientras se insiste en la definición diagnóstica. Por otro lado, muchas veces será necesario postergar la curiosidad etiológica en beneficio del criterio táctico, interpretando los signos y síntomas para analizar la progresión de la enfermedad, sin permitir el agravamiento del paciente y tomar las acciones terapéuticas más razonables y de menor riesgo que en ese momento se juzguen las más apropiadas. 28
  24. 24. I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico Características clínicas del abdomen agudo no quirúrgico Cuando el diagnóstico diferencial entre abdomen agudo quirúrgico y abdomen agudo médico resulta difícil, es muy importante conocer, que ciertas características clínicas, pueden orientar el diagnóstico hacia entidades de manejo no quirúrgico, aunque no se puede ser absoluto en su valor definitivo (Fig. 1). Figura 1. Características clínicas del abdomen agudo no quirúrgico Náuseas o vómitos que preceden al dolor abdominal Síntomas neurológicos Automedicación Manifestaciones dermatológicas Manifestaciones tóraco-pulmonares Fiebre elevada o sostenida Adenopatias Síntomas abdominales leves Poliartralgias Diarrea a) b) c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) Hepatoesplenomegalia Manifestaciones urinarias Manifestaciones ginecológicas Enfermedad actual de mediana o larga evolución Síntomas abdominales leves Cuando las náuseas o los vómitos preceden al dolor abdominal Fiebre elevada y sostenida (mayor a 39º C), escalofríos Diarrea Poliartralgias Antecedentes de automedicación. Medicación frecuente y múltiple Hepatoesplenomegalia Adenopatías Síntomas neurológicos Manifestaciones dermatológicas: erupción cutánea, púrpura, alergias Manifestaciones urinarias: disuria, poliuria, hematuria, coluria 29
  25. 25. Abdomen agudo no quirúrgico m) Manifestaciones ginecológicas: prurito, secreción vaginal, alteraciones menstruales n) Manifestaciones tóracopulmonares: disnea, tos, expectoración Un grupo numeroso de enfermedades que en general son de manejo médico, ocasionalmente plantean serias dificultades en el diagnóstico diferencial del abdomen agudo. Estas se pueden agrupar y clasificar de diversa manera. En el cuadro 1, mencionamos las causas más frecuentes de abdomen agudo no quirúrgico, existiendo por supuesto otras de más rara presentación. Desde el punto de vista práctico, antes de indicar una laparotomía, hay que estar lo más seguro posible de haber descartado aquellas entidades nosológicas que pueden ser perjudicadas, agravadas y aún ocasionar la muerte del enfermo, si es sometido a un tratamiento quirúrgico innecesario. Estas pueden tener origen en padecimientos de tipo sistémico o afectar a vísceras del abdomen o del tórax. Por ejemplo, si por error se somete a cirugía a un paciente con pericarditis, infarto de miocardio o hepatitis viral aguda, la evolución podrá ser muy complicada, con perjuicio para el paciente. En otras situaciones, el error es menos grave, pues si bien la laparotomía era innecesaria, permitió identificar otra enfermedad y establecer un diagnóstico definitivo, el tratamiento correspondiente y emitir un pronóstico correcto. Así ocurre por ejemplo, cuando se efectúa una laparotomía y el hallazgo operatorio es una adenitis mesentérica o una salpingitis aguda. En los pacientes ancianos, diabéticos o inmunodeprimidos, es aún más crítica la necesidad de precisión diagnóstica, ya que una laparotomía improductiva puede ser origen de complicaciones mortales, como por ejemplo: arritmias severas, insuficiencia cardiaca, neumonía hospitalaria, evisceración, tromboembolismo pulmonar, etc. A pesar de los importantes progresos en el diagnóstico de laboratorio y de imágenes, el juicio clínico y quirúrgico sigue siendo la mejor herramienta en el diagnóstico de las enfermedades agudas abdominales. De todos es conocido que diversos cuadros médicos que se presentan como un abdomen agudo se solucionarían sin la necesidad de una intervención quirúrgica. 30
  26. 26. I Abdomen Agudo Quirúrgico y Abdomen Agudo No Quirúrgico Cuadro 1. Causas más frecuentes de abdomen agudo no quirúrgico (Modif. de 1) • Digestivas Gastroenteritis aguda tóxica o alimentaria Gastroenterocolitis aguda infecciosa Pancreatitis aguda Diverticulitis aguda Adenitis mesentérica Insuficiencia vascular mesentérica no oclusiva (IMNO) Pseudoobstrucción aguda del colon (Síndrome de Ogilvie) Peritonitis de otras causas (no bacterianas) • Sistémicas, Infecciosas Tuberculosis Fiebre tifoidea SIDA Botulismo Tétanos Vasculitis (Púrpura de Schönlein-Henoch, Poliarteritis nodosa, Lupus eritematoso sistémico) Angioedema hereditario Fiebre mediterránea familiar • Endocrino-metabólicas Diabetes (cetoacidosis diabética) Insuficiencia suprarrenal aguda Porfiria intermitente aguda Hipercalcemia • Hepáticas Hepatitis aguda (alcohólica, viral, otras) Hígado congestivo • Nefro-urológicas Litiasis renal y ureteral (cólico renal o ureteral) Pielonefritis aguda Uremia Diálisis peritoneal ambulatoria crónica (DPAC) • Ginecológicas Enfermedad inflamatoria pelviana Eclosión folicular Anexitis Endometriosis • Hematológicas Crisis hemolíticas Anemia de células falciformes Linfomas Leucemias Complicaciones de la anticoagulación • Cardiológicas Infarto agudo de miocardio Angina de pecho Pericarditis aguda Insuficiencia cardiaca congestiva • • Broncopulmonares Neumonía basal aguda Pleuritis aguda Faringoamigdalitis aguda Neumotórax espontáneo Infarto pulmonar agudo Osteoneuromusculares Herpes zóster Compresión vertebral, medular o radicular Radiculitis Hematoma de la vaina de los rectos abdominales Crisis tabética Osteomielitis Fracturas óseas: pelvis, cadera, columna vertebral Causalgia • Intoxicaciones y envenenamientos Intoxicación por plomo (cólico saturnino) Intoxicación por hongos 31
  27. 27. Abdomen agudo no quirúrgico REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.- Azzato F, Waisman HJ (eds) Abdomen agudo 1a ed. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires, Argentina 2008. 2.- Boey JH. The acute abdomen. Current Surgical Diagnosis and Treatment. 10a ed. En: Way LW (ed). Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange 1994. 3.- Cope Z. El diagnóstico precoz del abdomen agudo. 5ª ed. Editorial Paracelso. Madrid, España 1930. 4.- de Saussure WO, Andereggen E, Sarasin F. When should a patient with abdominal pain be referred to the emergency ward?. Rev Med Suisse 2010;25;6:1546-9. 5.- Duhart JE, Mendoza G, Larguía AA, Perera SG, Adaro FVM. (eds). Abdomen agudo no quirúrgico 1ªed. Editorial “El Ateneo”. Buenos Aires 1986. 6.- Fahel E, Savassi-Rocha PR (eds) Abdome Agudo Nao Traumatico. Rio de Janeiro: MedBook. Editora Científica Ltda 2008. 7.- Gandy WE, Grayson S. Assessing the abdomen. With lots of major systems contained within it, the acute abdomen can pose challenges in the field. EMS World 2011; 40:31-2. 8.- Guzman S, Espinoza R. Abdomen Agudo. Sociedad de cirujanos de Chile. Yuri A. (ed). Santiago, Chile. 9.- Halabe JH. Abdomen agudo no quirúrgico. Cir Ciruj 2004;72:163-64. 10.- Halabe JH, Lifshitz A, Nellen H. (eds). Abdomen agudo. Tratamiento médico. 1ª ed. México: McGraw-Hill 2000. 11.- Lopes AC, Reibscheid S (eds) Abdome Agudo. Clínica e Imagem. Sao Paulo: Editora Atheneu. 2005. 12.- Navarro A. Diagnóstico del abdomen agudo quirúrgico, 1ª ed. La Paz, Bolivia. Edición Prográfica “Promoción educativa” 1985. 13.- Piulachs X. Abdomen Agudo. Diagnóstico y tratamiento. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona, España 2001. 14.- Silen W. Cope´s Early Diagnosis of the acute abdomen. 20a ed. New York: Oxford University Press 2000. 15.- Zuidema GD, Yeo C. Shackerfold`s surgery of the alimentary tract. 5a ed. Philadelphia: Saunders 2002. 32
  28. 28. II La historia Clínica en Abdomen Agudo II La Historia Clínica en Abdomen Agudo Nicolás Mitru Tejerina “El abdomen es una caja de Pandora.” Introducción El propósito principal en la evaluación de un paciente portador de un cuadro de abdomen agudo, es poder establecer un diagnóstico oportuno y certero. La confección de una historia clínica correcta e informativa es crucial en este sentido. De su inteligente realización y análisis depende un diagnóstico temprano y acertado en la mayor parte de los pacientes aquejados de un cuadro agudo abdominal. Este proceso consta en general de tres etapas: a) La anamnesis o entrevista, b) La exploración física, c) Procedimientos de diagnóstico complementarios. La semiología integra este proceso clínico con el objetivo de conseguir el máximo de información, en lo posible, sin dañar ni comprometer más la salud del paciente. Contacto Inicial En el primer contacto, uno de los principales objetivos consiste en identificar lo que el paciente considera como problema. En la primera entrevista debe quedar muy claro al paciente, que existe una real preocupación por él como persona, su salud y el motivo de su consulta y que estamos dispuestos a ayudarlo, es decir, que el médico está presto a enfrentar su enfermedad, contando con su activa cooperación. 33
  29. 29. Abdomen agudo no quirúrgico Es necesario obtener la confianza del paciente, relacionándose con él, a través de un trato respetuoso y cordial. Hay que transmitir nuestro interés en su persona y en su enfermedad, comprendiendo permanentemente su estado emocional. Se debe escuchar al paciente teniendo presente que sus molestias necesitan ser expresadas libremente, aunque sin pérdida de tiempo, pues, estamos frente a una urgencia abdominal. Anamnesis “Al iniciar la anamnesis, escuche al paciente sin interrumpirlo y no se deje atraer por hipótesis prematuras”Vicente Valdivieso En el interrogatorio de un paciente con diagnóstico de abdomen agudo, es conveniente seguir una metodología sistemática, siempre que la urgencia del caso así lo permita. Es de conocimiento de todos que una anamnesis completa, detallada y realizada con criterio, revisando la situación clínica, suele ser en muchos casos, suficiente para llegar a establecer un diagnóstico presuntivo y correcto. Edad Es de la mayor importancia establecer una relación clínica, epidemiológica y cronológica entre la edad del paciente y la presencia de determinadas enfermedades. Hay que considerar también, que la edad del enfermo tiene importancia pronóstica, siendo esta en general, mejor en los jóvenes que en los ancianos. Tomando en cuenta lo mencionado, podemos mencionar por ejemplo, que en los niños, la causa médica más frecuente de dolor abdominal agudo es la gastroenteritis aguda, en tanto que, la apendicitis aguda constituye la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en relación a cualquier otra época de la vida. Por otro lado, los cuadros médicos que pueden manifestarse como un abdomen agudo, al margen de la gastroenteritis aguda, son la amigdalitis, otitis media, adenitis mesentérica y neumonía basal, que pueden ocasionalmente tener como primer síntoma, el dolor abdominal. En los adultos en tanto, predominan las enfermedades metabólicas (litiasis biliar, renal, pancreatitis aguda, etc.) y psicosomáticas (úlcera péptica gastroduodenal, colon irritable etc.). En los ancianos pueden ser causa de abdomen agudo entre otras, las enfermedades degenerativas y vasculares (cáncer digestivo, trombosis mesentérica, infarto agudo de miocardio). 34
  30. 30. II La historia Clínica en Abdomen Agudo Sexo En general se conoce que las mujeres tienen una mejor capacidad de recuperación frente a la enfermedad que los hombres, y aunque aparentemente enfermen con mayor frecuencia, tienen un mejor pronóstico, esto es válido también en el caso de las enfermedades agudas abdominales. En general se puede afirmar que el abdomen agudo es un motivo de consulta de urgencia que afecta a ambos sexos por igual, aunque con patologías diferentes para cada género. Algunas enfermedades tienen una frecuencia elevada en el sexo femenino, por ejemplo la litiasis biliar y sus complicaciones abdominales agudas. En los varones en cambio, predominan la enfermedad ulcerosa péptica gastroduodenal, la litiasis renal y sus complicaciones agudas. Antecedentes patológicos Por la urgencia no siempre es posible un interrogatorio exhaustivo sobre los antecedentes del paciente, pero hay que insistir que estos datos son de capital importancia en el diagnóstico de abdomen agudo. Hay que preguntar al enfermo si ha padecido antes una enfermedad similar o que pueda tener relación con el episodio actual. Cabe citar por ejemplo, los antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica en el abdomen agudo compatible con víscera perforada o la historia de litiasis biliar en los casos de colecistitis o pancreatitis aguda. Por otro lado, es importante conocer si el paciente reside o ha visitado, otras regiones, países o continentes –tropicales o endémicos para ciertas enfermedades-, si es adicto a drogas, alcohol o tabaco, si ha tenido cirugía previa -especialmente de tipo abdominal-, especificando cuándo, dónde y porqué, y de ser posible, precisar cuál fue el diagnóstico en esa oportunidad, la evolución postoperatoria, y el reporte histopatológico correspondiente. Especial atención se debe prestar también a los medicamentos que el paciente recibe cotidianamente o ha consumido en el intento de aliviar sus molestias actuales. Antecedentes familiares, raciales, sociales y hereditarios Son muy importantes de establecer, por ejemplo: la drepanocitosis es una enfermedad que se presenta preferentemente en pacientes de raza negra y la fiebre mediterránea familiar en pacientes de ascendencia judía sefardita. Los antecedentes sociales, referentes al consumo de alcohol, tabaco o drogas, tiempo de uso y cantidad son muy importantes. El registro de los hábitos sexuales en muchas ocasiones otorga la pista sobre una enfermedad de transmisión sexual determinada y su posible relación con un abdomen agudo. 35
  31. 31. Abdomen agudo no quirúrgico Antecedentes ginecoobstétricos Un interrogatorio cuidadoso y prolijo sobre estos antecedentes es de crucial importancia en el diagnóstico del abdomen agudo. De principio, todo cuadro de abdomen agudo en una paciente embarazada, cobra doble importancia, pues pone en riesgo de vida a dos seres humanos, por lo tanto, la amenorrea deberá siempre ser considerada. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son doblemente urgentes. En mujeres jóvenes y en edad fértil, el abdomen agudo especialmente cuando se presenta como un síndrome doloroso de fosa ilíaca derecha es un verdadero desafío diagnóstico y terapéutico. Es esencial el registro de una historia clínica meticulosa interrogando sobre la historia ginecológica, menstrual, actividad sexual, el uso de anticonceptivos y dispositivos intrauterinos. Historia de la enfermedad actual El motivo de consulta actual es el eslabón clave en el diagnóstico del abdomen agudo y deberá ser siempre tomado en cuenta y detenidamente analizado en todos sus aspectos. Se debe investigar la enfermedad actual analizando prioritariamente el síntoma dolor, sin restar mérito a los otros síntomas asociados. I. Dolor “Todo dolor abdominal intenso, de comienzo súbito, en pacientes hasta entonces asintomáticos y que dura más de seis horas, es seguramente tributario de tratamiento quirúrgico” Zachary Cope El dolor es el síntoma más importante del abdomen agudo. Toda la patología abdominal aguda en general se manifiesta por el síntoma dolor. El dolor es el síntoma casi invariable, sobresaliente y constante del abdomen agudo, hasta el punto que, se puede afirmar que no hay abdomen agudo sin dolor. El dolor abdominal agudo es una situación que pone a prueba el juicio y la capacidad semiológica del médico internista y del cirujano. En estos pacientes, el médico tiende al apresuramiento y con frecuencia se omiten detalles, que pesquisados en el momento oportuno, adquieren su real valor. Todo paciente con dolor abdominal agudo y severo en el que no se pueda establecer precozmente y con claridad el diagnóstico nosológico, debe ser hospitalizado y observado periódicamente, hasta lograr este propósito. La anamnesis detenida sobre el síntoma dolor debe agotarse preguntando cuándo y cómo comenzó, su localización inicial, cambios en la localización, 36
  32. 32. II La historia Clínica en Abdomen Agudo carácter del dolor, intensidad, si el inicio fue brusco o gradual, qué lo alivia y qué lo exacerba, cuánto dura, si es también nocturno, si es constante y en aumento o intermitente, si se asocia a movimientos, comidas, a la micción o defecación, etc. La observación evolutiva y reiterada del comportamiento del dolor, será de extraordinaria utilidad en el diagnóstico. Dada la especial relevancia de este síntoma en lo que se refiere a las enfermedades agudas abdominales, será motivo de un capítulo especial en este libro (Capítulo VI.1y2). Aquí desarrollaremos los datos que hay que tener en cuenta con respecto al dolor, en el contexto clínico de la anamnesis y elaboración de la historia clínica en el paciente con abdomen agudo. a) Hora de inicio y cronología del dolor La rapidez con que aparece y se instala el dolor abdominal, a menudo es un reflejo de su importancia. Es probable que el dolor de comienzo súbito, severo y bien localizado indique una complicación grave abdominal como la perforación de una viscera hueca, un infarto mesentérico o la rotura de un aneurisma. Estos pacientes en general pueden recordar con precisión el momento exacto del inicio del dolor. Es muy importante averiguar también –en lo posible-, la hora de inicio del dolor, para poder calcular las probables alteraciones ocurridas o en curso hasta el presente. En abdomen agudo, con frecuencia el paciente es capaz de recordar el momento y hora exactos en que apareció el dolor y la secuencia de síntomas consecutivos. El ejemplo clásico en la apendicitis aguda es la Cronología de Murphy, que vale la pena destacarla en esta ocasión, pues la mayoría de los cuadros de abdomen agudo no quirúrgico exigirán un diagnóstico diferencial con esta enfermedad considerada la causa más común e importante de abdomen agudo quirúrgico. Cronología de Murphy “Si al dolor le preceden los vómitos, no se trata de una apendicitis aguda.” J.B. Murphy La característica cronológica del dolor en la apendicitis aguda se cumple en un 75% a 90% de los pacientes y por lo común, se sucede con la siguiente secuencia: 1) Dolor, que se inicia en epigastrio o mesogastrio e irradia luego a fosa ilíaca derecha. 37
  33. 33. Abdomen agudo no quirúrgico 2) Náuseas y vómitos (ocasionales), poco después del dolor. 3) Dolor continuo localizado en fosa ilíaca derecha con dolor a la presión y a la descompresión (signo de rebote positivo) por irritación peritoneal. El dolor epigástrico de inicio usualmente ha remitido. 4) Contractura muscular en cuadrante inferior derecho. 5) Alzas térmicas, escalofríos (3 o 4 horas después del inicio del dolor) y disociación de la temperatura áxilo-rectal (mayor de 1ºC). 6) Leucocitosis con desvío izquierdo (habitualmente 6 a 8 horas después del inicio del cuadro clínico). Esta secuencia cronológica del dolor en la apendicitis aguda puede ser en ocasiones atípica, el dolor puede localizarse de entrada en cuadrante inferior derecho, o bien, no localizarse y ser difuso durante toda la evolución de la enfermedad, interpretándose a veces en forma errónea, como una enfermedad de manejo conservador, con graves consecuencias. Por otro lado, se asegura que un cuadro de abdomen agudo sin dolor, no es una apendicitis aguda, esta afirmación es relativa en pacientes seniles, obesos, en los niños y en pacientes con enfermedades neurológicas centrales o inmunodepresión. Se debe recordar también que, ocasionalmente, el diagnóstico precoz de apendicitis aguda ofrece dificultades especialmente en las primeras 6 a 8 horas de evolución, pues la sintomatología puede ser poco clara, exigiendo a veces un período de observación clínica rigurosa y reiterada, complementada por estudios de laboratorio y de imágenes. Así mismo, no se debe olvidar que la apendicitis aguda puede simular cualquier enfermedad abdominal aguda, médica o quirúrgica. Como afirmaban los clásicos, “cuando un cuadro de abdomen agudo no tenga nombre y apellido, el diagnóstico diferencial debe contemplar siempre la posibilidad de una apendicitis aguda” . b) Intensidad del dolor La intensidad del dolor no siempre se relaciona con la severidad de la enfermedad, aunque en general se acepta que a mayor intensidad de dolor, más grave la enfermedad abdominal. La intensidad inicial del dolor permite orientar el diagnóstico en ocasiones, por ejemplo, la perforación de úlcera gastroduodenal o la pancreatitis aguda se inician habitualmente con un dolor de aparición brusca y de intensidad extrema, que es claramente identificado por el paciente. c) Localización del dolor Es importante definir con la mayor precisión la localización inicial y final del dolor. En general, la localización final del dolor, por relación anatómica 38
  34. 34. II La historia Clínica en Abdomen Agudo y topográfica, indica cual es el posible órgano afectado, el ejemplo clásico lo constituye la apendicitis aguda. Puede ocurrir –aunque rara vez-, que el apéndice se encuentre ubicado en cualquier región de la cavidad peritoneal, y la apendicitis aguda en estas circunstancias simular otras enfermedades agudas intraabdominales. Así, un apéndice inflamado de localización retrocecal y alto puede confundirse con una colecistitis aguda, un apéndice de posición pelviana puede dar origen a un dolor hipogástrico con disuria y polaquiuria y sugerir una afección urológica, o bien manifestarse por dolor hipogástrico y diarreas y remedar una infección gastrointestinal aguda. La localización inicial, irradiación y cambios de localización -con el transcurso del tiempo- en el dolor cólico renal secundario a litiasis urinaria es otro ejemplo claro de la importancia de este dato semiológico en el diagnóstico del abdomen agudo. d) Carácter del dolor El carácter del dolor está dado por la sensación subjetiva que refiere el paciente y que depende del tipo y la intensidad de la agresión a la que son sometidas las terminaciones nerviosas sensitivas del sistema neurovegetativo. Así el paciente podrá mencionar que su dolor es de carácter cólico, opresivo, punzante, urente, como calambre, o difícil de definir. e) Irradiación del dolor No se debe confundir el cambio de localización del dolor en un momento determinado con la irradiación, pues son dos cosas distintas. El primero nos indica el punto exacto donde se localiza el dolor en un momento determinado, mientras que la irradiación nos señala hacia donde se propaga este dolor, persistiendo además en su localización primitiva. En este aspecto es válido tomar en cuenta ciertos principios que rigen el comportamiento del dolor visceral y otros conceptos clásicos como las Leyes de Stajano, las que se mencionan en el capítulo VI.1 de este libro, referido al dolor abdominal agudo. Determinados procesos abdominales agudos se caracterizan por la irradiación del dolor hacia una región anatómica concreta. Por ejemplo, el dolor en la pancreatitis aguda, localizado inicialmente en el epigastrio, se irradia en sentido lateral, “en cinturón o en barra”, hacia la región subcostal y lumbar bilateral, pero predominantemente hacia el lado izquierdo. En la colecistitis aguda, el dolor se localiza en el hipocondrio derecho y se irradia característicamente hacia la región dorsal infraescapular y el hombro del mismo lado. El dolor cólico renal se inicia en la región lumbar e irradia hacia el flanco y región genital correspondiente. 39
  35. 35. Abdomen agudo no quirúrgico f) Factores atenuantes y agravantes del dolor Hay que apuntar en la historia clínica, que acciones o actitudes alivian el dolor abdominal y cuales lo empeoran, pues son datos de gran valor diagnóstico, especialmente la relación del dolor con la ingesta de alimentos, la aplicación de calor local o la toma de algún medicamento. También es muy útil establecer la relación del dolor con la actividad cinética, los cambios de posición y movimientos del paciente. Como se sabe, tomando en cuenta estos datos, es posible discriminar con bastante exactitud los procesos peritoneales de los de tipo funcional o cólico, pues los movimientos exacerban el dolor cuando existe una peritonitis secundaria a enfermedades agudas intraabdominales que exigen una resolución quirúrgica, en tanto que el dolor de tipo cólico no se agrava con los movimientos del paciente. g) Duración del dolor Debe determinarse de la forma más exacta posible la duración del dolor, es decir el tiempo total transcurrido desde su aparición hasta el momento actual (minutos, horas, días, etc.). Este dato será de gran utilidad para estimar el comportamiento y momento evolutivo de la enfermedad en el momento en que estamos interrogando, evaluando y examinando al paciente, estableciendo una relación con la historia natural de la enfermedad. De esta manera se podrá definir con mayor precisión las alteraciones anatómicas, funcionales y patológicas ocurridas o en curso y también se podrá pronosticar y anticipar medidas de precaución ante posibles complicaciones relacionadas. II. Otros síntomas y signos Además del dolor, que es el síntoma principal del abdomen agudo y el más orientador para establecer un diagnóstico correcto, existen otros síntomas cuya valoración es de gran utilidad, puesto que ayudan a conseguir este propósito. a) Náuseas y vómitos El vómito es un síntoma frecuente e importante en el abdomen agudo en general, y en especial en el abdomen agudo de causa médica. En el cuadro 1 se mencionan las patologías más frecuentes asociadas con abdomen agudo y vómitos. Cuando el vómito es el primer síntoma de un cuadro abdominal agudo, la causa es probablemente una enfermedad de manejo médico y no quirúrgico. El vómito puede aparecer después del dolor abdominal como ocurre en el cólico biliar y renal. La náusea puede considerarse un primer escalón, que en muchos casos irá seguida de vómitos. Su aparición dependerá del grado de respuesta de cada persona ante un estímulo determinado, así como de la mayor o menor intensidad 40
  36. 36. II La historia Clínica en Abdomen Agudo Cuadro 1. Causas de vómito en abdomen agudo (Modif. de 3) • NO OBSTRUCTIVAS Infecciosas Gastroenteritis aguda Virales Septicemia Irritativas Gastritis medicamentosa Tóxicas Gastroenteritis aguda alimentaria Otras intoxicaciones Metabólicas Cetoacidosis diabética Uremia Insuficiencia suprarrenal aguda Crisis hipertiroídea Farmacológicas Quimioterapia antineoplásica Otros medicamentos Cuadros abdominales dolorosos Apendicitis aguda Colecistitis aguda Colangitis aguda Pancreatitis aguda Adenitis mesentérica Cólico renal Irritación peritoneal Peritonitis aguda Hemoperitoneo Biliperitoneo Uroperitoneo Neurológicas Meningitis Crisis tabética • OBSTRUCTIVAS Síndrome de retención gástrica Estenosis duodenal ulceropéptica Obstrucción intestinal alta de este estímulo en relación con el momento evolutivo de la enfermedad. La presencia de vómitos no siempre se asocia a enfermedades graves y viceversa. Los vómitos son tempranos en la obstrucción intestinal alta, tardíos en la obstrucción intestinal baja y casi inexistentes en las colónicas con válvula ileocecal continente. También son precoces, abundantes y frecuentes en la pancreatitis aguda. Deberá en lo posible consignarse algunas características del vómito (cantidad, color y olor), su aspecto y contenido (alimentario, bilioso, intestinal, fecaloídeo, hemático, etc.), ya que estas particularidades puede orientar un diagnóstico y hasta una probable etiología. Siendo el vómito un signo inespecífico, para los fines de diagnóstico diferencial, deberán considerarse los vómitos frecuentes en la meningitis y encefalitis, lesiones cerebrales hipertensivas, infecciones sistémicas, trastornos metabólicos y los vómitos “psicogénicos”. b) Fiebre y escalofríos En general, los procesos abdominales agudos que necesitan tratamiento quirúrgico no se acompañan de temperatura muy elevada, aunque esta puede presentarse en forma brusca en los casos complicados quirúrgicos. Clásicamente se ha buscado la diferencia entre la temperatura axilar y rectal. Si ésta excede ½ºC 41
  37. 37. Abdomen agudo no quirúrgico o 1ºC, se le ha dado valor para apoyar el diagnóstico de peritonitis, sin embargo, hoy el valor de esta interpretación es discutido. Por otro lado, la fiebre se presenta casi invariablemente en las infecciones urinarias y broncopulmorares agudas, en la meningitis, en la fiebre tifoidea y en los abscesos intraabdominales, con un patrón característico para cada enfermedad. c) Shock En general, el dolor abdominal asociado con shock y/o contractura abdominal generalizada está relacionado con una urgencia que obliga al tratamiento quirúrgico de urgencia luego de lograr la estabilización hemodinámica del paciente. Sin embargo, la pancreatitis aguda, la insuficiencia suprarrenal aguda y la cetoacidosis diabética (Capítulo X), enfermedades de tratamiento médico que pueden manifestarse clínicamente como un abdomen agudo, pueden asociarse a shock severo y constituyen una excepción a esta afirmación. Igualmente, un infarto agudo de miocardio (cara diafragmática), puede manifestarse como un abdomen agudo con dolor abdominal intenso y shock (Capítulo XIII). d) Eliminación de heces y gases La ausencia de eliminación de gases por vía anal, es un síntoma importante y denota la imposibilidad de transportar el contenido intestinal, ya sea por una causa funcional (íleo paralítico) que en general caracteriza al abdomen agudo no quirúrgico, o bien de tipo mecánico (obstrucción intestinal), patología de manejo quirúrgico en la mayoría de los casos. e) Características de las deposiciones En general la diarrea es una manifestación característica de enfermedades abdominales agudas de manejo médico, como la gastroenteritis aguda y la intoxicación alimentaria (Cuadro 2). Por el contrario, la peritonitis secundaria a enfermedades de manejo quirúrgico, provoca por vía refleja una hiperestimulación simpática que resulta en una disminución o ausencia de peristaltismo intestinal y se manifiesta por estreñimiento. Cuadro 2. Diarrea en los pacientes con abdomen agudo2 • 42 Diarrea mucosanguinolenta Enterocolitis (amebiasis, shigellosis) Colitis isquémica Colitis pseudomembranosa Colitis ulcerativa Enfermedad de Crohn • Diarrea mucosa Enfermedad de Crohn • Diarrea acuosa Gastroenteritis aguda tóxica alimentaria Cólera Parasitosis
  38. 38. II La historia Clínica en Abdomen Agudo La diarrea -asociada a pujo y tenesmo- ocasionalmente puede ocurrir concomitantemente a una apendicitis aguda -de localización pélvica- y otros procesos inflamatorios pelvianos, especialmente en niños y ancianos. Se trata en realidad de una “pseudodiarrea” y muchas veces su presencia retarda el diagnóstico y el tratamiento quirúrgico, con consecuencias graves. Es una deposición generalmente urgente, de pequeño volumen, con sensación de pujo importante y en la que se reconoce frecuentemente la presencia de moco. f) Trastornos menstruales En el diagnóstico diferencial de los procesos abdominales agudos de localización pelviana en la mujer, es de gran valor el indagar sobre la historia menstrual de la paciente, fecha exacta de la última menstruación, sus características, si ésta se adelantó o retrasó, magnitud de la pérdida de sangre, anomalías del flujo vaginal (aspecto, consistencia, olor, color, etc.). Según la información rescatada, se valorará la posibilidad de embarazo o trastornos del ciclo menstrual. Un interrogatorio minucioso permitirá rescatar también otros síntomas ginecológicos facilitando el diagnóstico de la múltiple posibilidad de enfermedades ginecológicas que se manifiestan como abdomen agudo y en su mayoría son de manejo conservador. De esta manera se podrá evitar la indicación de cirugía en muchos casos y la práctica de laparotomías “en blanco”, muy frecuentes en mujeres jóvenes en edad fértil y confundidas por su frecuencia, especialmente con la apendicitis aguda (Capítulo XVI). g) Síntomas urinarios Se debe preguntar al paciente sobre la frecuencia en la emisión de la orina y si ha habido algún cambio recientemente, asimismo, hay que averiguar sobre el aspecto y color de la orina y si presenta disuria, hematuria o cualquier otra anomalía de tipo urinario. El dolor cólico ureteral destaca como síntoma por su importancia y frecuencia en relación al abdomen agudo no quirúrgico y es descrito con detalle en el capítulo XV referido al abdomen agudo urológico. En su forma típica es un dolor fácil de reconocer por sus características semiológicas e irradiación. Por lo común aparece después de haber realizado esfuerzo físico o movimiento excesivo (después de viajes prolongados por carretera). Es habitualmente de inicio repentino y agudo, de tipo cólico, de ordinario unilateral, localizado en la región lumbar a nivel del ángulo costovertebral. Alcanza en minutos su máxima intensidad y es de larga duración, con remisiones y exacerbaciones. Se irradia en forma descendente, siguiendo el trayecto del uréter o del nervio abdominogenital y génitocrural ipsilateral. Esta irradiación del cólico reno43
  39. 39. Abdomen agudo no quirúrgico ureteral es considerada casi patognomónica, siendo su causa más frecuente la litiasis renal. El dolor desde la fosa lumbar desciende y se hace anterior alcanzando el flanco, fosa iliaca y región genital, el testículo en el hombre o los labios mayores en la mujer y a veces la cara interna del tercio superior de los muslos (Fig. 1). Figura 1. Zonas de irradiación características: a) del dolor renal b) del dolor cólico ureteral. Excepcionalmente puede empezar directamente en la región inguinal o genital y en forma atípica irradiarse hacia cuadrantes superiores, región periumbilical y epigastrio, o bien, en forma difusa tomando todo el abdomen. Ocasionalmente puede acompañarse de defensa e hipertonía de los músculos de la pared abdominal y dolor de rebote esbozado, cuando esto ocurre, particularmente en el lado derecho, puede remedar un dolor intraperitoneal y un verdadero abdomen agudo quirúrgico de etiología apendicular. La polaquiuria, disuria y tenesmo vesical, pueden ser manifestaciones de una infección del tracto urinario. Ocasionalmente sin embargo, la irritación local ureteral o vesical por la vecindad con una apendicitis aguda de localización retrocecal o pelviana puede manifestar estos síntomas. En los ancianos, la retención urinaria aguda puede ser causada por el uso prolongado de espasmolíticos y por diversas patologías prostáticas en especial el adenoma de próstata causando distención y dolor abdominal en hipogastrio, pudiendo confundirse con un cuadro de obstrucción intestinal si no se evalúan bien los antecedentes y se interpretan erróneamente los estudios complementarios de diagnóstico. 44
  40. 40. II La historia Clínica en Abdomen Agudo El priapismo y la retracción testicular ocasionalmente se presentan como signos de irritación peritoneal en niños y adolescentes con apendicitis aguda o peritonitis aguda difusa. h) Hiporexia y anorexia La pérdida del apetito es casi la regla en la apendicitis aguda, es muy raro que el apetito esté conservado, si lo está, ha de ponerse en duda este diagnóstico. En la práctica, la anorexia está siempre presente en casi todos los casos de enfermedades agudas intraperitoneales que exigen un tratamiento quirúrgico, en tanto que es de rara presentación en los cuadros de abdomen agudo médico. Examen físico “Esto es lo más difícil de todo: ver con los ojos, lo que tienes frente a tus ojos.” Goethe El examen físico tiene un doble objetivo, el de confirmar o descartar las hipótesis diagnósticas surgidas en el interrogatorio y el de descubrir otras alteraciones no evidentes hasta ese momento. La exploración deberá ser completa, se debe utilizar un método simple para lograr una evaluación adecuada, detallada y ordenada, siguiendo de preferencia el mismo esquema y la misma secuencia para evitar omisiones, aunque no se debe ser rígido siempre, pues en los casos de abdomen agudo, la urgencia diagnóstica puede exigir prestar atención a la esfera abdominal en primer término. Examen físico general Comienza con la evaluación de aspectos generales de paciente, como su apariencia, sus movimientos y la posición que adopta en la cama. La primera impresión visual del paciente y su aspecto general es una apreciación de suma importancia, aunque evidentemente subjetiva. Depende de la intuición clínica del médico, aunque con la experiencia, es posible “catalogar con una mirada al enfermo” y ocasionalmente tener inclusive una impresión diagnóstica acertada. En abdomen agudo, el aspecto del paciente y la expresión de su cara, reflejan muchas veces la gravedad del proceso y pueden sugerir un diagnóstico, como ejemplo cabe mencionar la facies peritoneal o hipocrática, caracterizada por la prominencia de los pómulos, mejillas hundidas, nariz afilada y ojos excavados, piel sudorosa y fría con o sin cianosis; clásica de la peritonitis bacteriana severa evolucionada. 45
  41. 41. Abdomen agudo no quirúrgico La actitud del paciente nos puede también orientar hacia el diagnóstico, aún antes de la anamnesis. En abdomen agudo debe valorarse de forma muy especial la reacción cinética del enfermo. En general se puede afirmar que el paciente con abdomen agudo quirúrgico denota un compromiso importante del estado general. Los enfermos con peritonitis aguda, se movilizan poco y cuando lo hacen, caminan encorvados hacia delante por la contractura de la pared abdominal y para evitar el dolor. Pequeños esfuerzos que aumenten la presión intraabdominal, como la tos o el estornudo, exacerban el dolor, y para evitarlo permanecen más o menos inmóviles. Si se les pide cambiar de postura, lo hacen con dificultad y cuidado. En decúbito permanecen quietos, como “planchados”, manteniendo flexionados los muslos sobre el abdomen con el propósito de relajar la musculatura abdominal y así evitar el dolor. Por el contrario, los enfermos con dolor de tipo cólico y abdomen agudo no quirúrgico, están generalmente inquietos e intranquilos, caminan de un lugar a otro, pues la intensidad del dolor es tal, que no encuentran posición que mitigue el espasmo, ninguna posición parece aliviar el dolor. La presión moderada y sostenida sobre el abdomen o la aplicación de calor local algunas veces lo logra, lo que no ocurre con los pacientes con dolor por irritación peritoneal. La facies habitualmente es pálida y con sudoración fría, secundaria a fenómenos parasimpáticos neurovegetativos con vasoconstricción capilar periférica. Signos vitales Clínicamente, la tríada constituida por pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial se conocen como “signos vitales”. Son el indicador basal del estado de salud del paciente, y tienen igual o mayor relevancia en la evaluación del paciente con abdomen agudo. Si a esta tríada integramos el análisis del registro de la temperatura, contamos con una información inicial de gran valor en el diagnóstico. En forma aislada, la información aportada por cada uno de estos parámetros también es de gran utilidad, hay que otorgarles el valor que tienen, pero su interpretación integral es siempre más significativa. a) Pulso En abdomen agudo constituye un parámetro importante, pero se debe tener en cuenta que, un pulso normal no indica siempre normalidad, ni permite descartar ningún proceso leve o severo especialmente en fases tempranas de la enfermedad. El pulso suele ser normal al comienzo y durante las primeras horas en la mayoría de los cuadros de abdomen agudo quirúrgico. La taquicardia acompañada 46
  42. 42. II La historia Clínica en Abdomen Agudo de un pulso débil e hipotensión puede estar indicando un cuadro de hipovolemia por hemorragia o una peritonitis avanzada y es un indicador de mal pronóstico en ambos casos. En abdomen agudo médico su comportamiento es variable. La bradicardia acompaña al dolor abdominal cuando hay predominio vagal reflejo, como ocurre en algunos casos de abdomen agudo secundario a intoxicaciones por metales o agentes biológicos (Capítulo XIX.5). b) Presión arterial Su control y registro evolutivo es importante y determinante como una medida de monitorización y de anticipación terapéutica ante la posibilidad de shock hemodinámico en el manejo de enfermedades hemorrágicas intraabdominales y en el abdomen agudo secundario a traumatismo abdominal. En abdomen agudo no quirúrgico su control estricto es fundamental en enfermedades hematológicas y cardiovasculares, en la isquemia vascular mesentérica, hemorragia del tracto biliopancreático, pancreatitis aguda severa, colangitis aguda tóxica, vasculitis, síndrome antifosfolipídico, etc., patologías que se desarrollan en los diversos capítulos de este libro. c) Frecuencia Respiratoria Debe valorarse de preferencia en relación a los movimientos respiratorios, consignando si la respiración es predominantemente torácica o abdominal, si hay limitación por dolor o rigidez muscular. En el tema de abdomen agudo no quirúrgico, la disnea es un indicador importante de la posibilidad de patología pleuropulmonar primaria o asociada como es el caso de la neumonía, tromboembolismo pulmonar o derrame pleural. La polipnea acompaña a los cuadros inflamatorios y sépticos severos como la colangitis aguda y pancreatitis aguda necrohemorrágica. También puede estar presente en algunas enfermedades de tipo neurológico, cardiovascular y en la intoxicación por drogas. d) Temperatura En abdomen agudo, se debe registrar en lo posible la temperatura axilar y rectal. En general su elevación brusca indica gravedad, y su descenso acentuado, por debajo de valores normales (hipotermia), también puede estar relacionada con la posibilidad de una sepsis grave. Los clásicos afirmaban que “ninguna enfermedad abdominal aguda quirúrgica comienza con fiebre”, es más, en enfermedades potencialmente febriles, la temperatura puede ser baja, normal o aumentar en diferentes momentos evolutivos. Por esto es bueno recordar que la fiebre es un aliado poco confiable en el diagnóstico precoz del abdomen agudo. En los cuadros peritoneales agudos de 47
  43. 43. Abdomen agudo no quirúrgico resolución quirúrgica, la fiebre habitualmente se instala 6 a 8 horas después de la aparición del dolor, en tanto que, un cuadro abdominal agudo manifestado con fiebre de inicio, probablemente será secundario a un proceso extra-abdominal, pulmonar, urinario o anexial con alta posibilidad de manejo médico. Descartada una peritonitis o un absceso intraabdominal, otros procesos que cursan con fiebre alta y manifestaciones abdominales son: la pielonefritis aguda, la neumonía aguda en niños, la amigdalitis pultácea en los adolescentes, la fiebre tifoidea, la adenitis mesentérica y otros. Examen físico del abdomen Conocidos y evaluados los datos proporcionados por las cuatro constantes vitales, se pasa a la exploración física del paciente. En la evaluación clínica de las enfermedades abdominales agudas, el examen físico no debe circunscribirse únicamente al abdomen, sino que debe ser total e integral, esta exploración comprende: a) Inspección La evaluación cuidadosa del aspecto del abdomen y del patrón respiratorio, puede ser suficiente para establecer pautas diagnósticas de mucho valor en el abdomen agudo. Se acepta como normal en un individuo en posición de decúbito dorsal, que el contorno del abdomen no debe sobrepasar la línea imaginaria trazada entre xifoides y pubis, cuando el contorno de la pared abdominal sobrepasa esta línea, se puede consignar que existe distensión abdominal (Fig. 2). Figura 2. Distensión abdominal: el contorno del abdomen (área en rojo), sobrepasa la línea trazada entre el xifoides (x) y el pubis (p), con el paciente en decúbito dorsal. La distensión abdominal simétrica es en general característica del abdomen agudo médico, en tanto que un abdomen distendido en forma asimétrica, puede significar la presencia de un vólvulo de sigmoides o del ciego (Signo de Von Wahl) o de un tumor oclusivo intestinal (Fig. 3). 48
  44. 44. II La historia Clínica en Abdomen Agudo Figura 3. Distensión abdominal asimétrica, típica de vólvulo de sigmoides (Capítulo VII.12). Cuando la distensión abdominal es crónica, como la provocada por ascitis en las hepatopatías crónicas, el ombligo puede estar evertido; no ocurre así en la distención aguda, excepto si coexiste con una hernia umbilical. En la obstrucción intestinal alta el abdomen en general se encuentra distendido, excepto si se trata de una obstrucción “muy alta”, por ejemplo a nivel del ángulo duodenoyeyunal o próxima a esta región. En la obstrucción intestinal del colon en tanto, la distención abdominal –severa- es la regla, con excepciones. La presencia de cicatrices de intervenciones quirúrgicas previas, asociadas con distención abdominal, dolor cólico y vómitos, son características de la obstrucción intestinal por bridas y adherencias. En los enfermos enflaquecidos es posible a veces, la visualización de los movimientos intestinales a través de la pared abdominal (reptación intestinal). La observación de manchas equimóticas en el contorno del ombligo (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Halsted o de Grey-Turner) -de excepcional presentación, descritos por los clásicos- delatan la presencia de hemorragia retroperitoneal, particularmente en la pancreatitis necrohemorrágica severa y en el trauma abdominal con hemorragia o hematoma retroperitoneal. Las lesiones de tipo purpúreo suelen acompañar a la vasculitis de Schönlein-Henoch (Fig. 4) y otras púrpuras. En la fiebre mediterránea familiar y el angioedema hereditario existen lesiones cutáneas eritematosas o tipo erisipela que deberán tomarse en cuenta al ser entidades que se manifiestan como abdomen agudo médico en algún momento de su evolución y se describen con detalle en capítulos de este libro. Figura 4. Lesiones dérmicas características de la púrpura de Schönlein-Henoch1 49
  45. 45. Abdomen agudo no quirúrgico Es de suma importancia prestar atención a la movilidad de la pared abdominal y a las excursiones respiratorias, considerando los diferentes tipos de respiración según el sexo del paciente. El grado extremo de compromiso en los casos de abdomen agudo peritonítico, es el “abdomen en tabla”, situación en la cual el paciente prácticamente evita al máximo los movimientos respiratorios y fija la pared abdominal con motivo de evitar el dolor. b) Auscultación En la evaluación del paciente con abdomen agudo, se recomienda, que la auscultación debe preceder a la palpación y a la percusión. El examinador debe familiarizarse con la auscultación de los ruidos intestinales normales. Clásicamente se describen con una frecuencia de 10 a 20 por minuto y se escuchan como un “gorgoteo suave”, fino y de tono más alto en el intestino delgado, de tono bajo y como paso de gas a nivel de colon. El tipo de sonido dependerá del diámetro de la víscera comprometida, de la cámara de gas y de la cantidad de líquido que existe dentro de ella. La auscultación del abdomen debe realizarse como mínimo durante unos 3 minutos y en caso de dudas repetirse en evaluaciones sucesivas. La auscultación determina si los ruidos intestinales están ausentes o presentes y sus características: normales, aumentados, metálicos, “de lucha”, etc. En el abdomen agudo no quirúrgico, los ruidos intestinales pueden estar conservados, disminuidos o aumentados tanto en frecuencia como en intensidad, su manifestación es muy variable de acuerdo al paciente y la enfermedad de base. Por ejemplo, los ruidos hidroaéreos continuamente activos y no coincidentes con el momento de máximo dolor abdominal, caracterizan el hiperperistaltismo “sin lucha” de las gastroenterocolitis agudas. En el abdomen agudo por cólico biliar o renal, los ruidos intestinales conservan su frecuencia e intensidad no obstante existir cierto grado de íleo paralítico reflejo. Cuando el cólico es de origen intestinal, los ruidos hidroaéreos pueden estar aumentados. La presencia concomitante de vómitos, fiebre, diarrea y sobre todo la ausencia de timpanismo, permiten su diferenciación con el abdomen agudo por obstrucción intestinal mecánica, en esta, los ruidos adquieren un timbre timpánico y/o metálico en relación con la tensión por estiramiento de la pared intestinal. En los casos en que la auscultación nos revele “silencio abdominal”, puede tratarse tanto de un íleo paralítico, o en el otro extremo, de una peritonitis difusa de resolución quirúrgica. La búsqueda de “bazuqueo intestinal” es de gran importancia clínica, este signo es positivo cuando durante la auscultación, simultáneamente se trata de “batir” el 50
  46. 46. II La historia Clínica en Abdomen Agudo abdomen del paciente –lateralmente- con el propósito de desplazar y “sacudir” el contenido líquido atrapado en un ambiente cerrado intestinal (Fig. 5). Figura 5. Bazuqueo intestinal: semiología y sustentos físicos - radiológicos. Esto se traduce en un sonido característico de líquido “que golpea entre paredes cerradas”, típico de la obstrucción intestinal mecánica y negativo en los casos de íleo paralítico de causa médica. c) Palpación “La palpación del abdomen es casi tan valiosa como un estudio por imágenes. Procedamos sin dirigir ni sugerir, el tiempo y la experiencia irán refinando los resultados, hasta lograr ver con las manos.” N. Mitru Debemos realizarla ordenadamente y por planos, de la superficie a la profundidad, es decir, que al palpar una región del abdomen donde hemos aplicado la mano, mentalmente iremos haciendo inventario de los datos semiológicos que sucesiva y progresivamente vayamos acumulando, de la piel, músculos, peritoneo y órganos intraabdominales. Este orden y disciplina convierten a la palpación, en una fuente segura y eficiente de preciosos datos semiológicos que contribuirán eficazmente en el establecimiento del diagnóstico, sin que el paciente se sienta molesto por nuestra exploración. Podemos asegurar que la palpación es el recurso más valioso del médico -y del cirujano en particular- cuando evalúa a un paciente con abdomen agudo. El examinador deberá ubicarse de preferencia a la derecha del enfermo. La palpación se iniciará suavemente, con el paciente cómodo, con las manos adecuadas a la temperatura del enfermo. La palpación en abdomen agudo debe ser 51
  47. 47. Abdomen agudo no quirúrgico completa y ordenada, el examen más superficial está casi limitado a colocar la mano sobre el vientre del paciente para lograr que la musculatura abdominal se relaje. Se debe realizar a “mano plena”, como “acariciando la pared” primero, para luego profundizar la maniobra suave y progresivamente. El examen debe comenzar por el cuadrante alejado de aquel en el cual el enfermo acuse dolor, siguiendo los movimientos respiratorios del paciente, casi de forma pasiva, para continuar con una compresión suave durante la espiración, de este modo, se buscará diferenciar la contractura muscular involuntaria de la defensa muscular voluntaria. También se tratará de demostrar si existe hiperestesia, hiperalgesia, dónde se localiza la zona de máximo dolor y si éste se agudiza con la palpación superficial o profunda. La hiperestesia cutánea se busca rozando superficialmente la piel con una aguja, si esto ocasiona dolor -según los clásicos-, significa irritación peritoneal. También se debe comprobar si aparece dolor a la percusión y a la descompresión –signo de rebote o signo de Blumberg positivo- recordando que la interpretación de este hallazgo debe realizarse con cuidado, pues no es siempre reproducible entre examinadores distintos y no debe interpretarse toda vez como un signo patognomónico de irritación peritoneal, por cuanto puede existir también en patologías de manejo médico como la enteritis aguda, diverticulitis, adenitis mesentérica, etc. La búsqueda de dolor de rebote debe dejarse para el final del examen, ya que cuando está presente, despierta intenso dolor en el paciente, lo cual dificulta cualquier examen ulterior. También se puede obtener igual o mejor información, con la percusión suave del abdomen (signo del rebote en miniatura) (Fig. 6), pidiendo al paciente toser (signo de Dunphy), o que luego de pararse sobre la punta de los pies, “caiga con el peso del cuerpo sobre los talones”, maniobra que provoca también dolor cuando existe irritación peritoneal (Fig. 7). Se buscará el dolor a la presión, sin necesariamente provocar el supuesto foco de máximo dolor, sino solamente al terminar el procedimiento. Figura 6. Signo de “rebote en miniatura” : percusión suave de la pared abdominal que provoca dolor cuando existe irritación peritoneal. 52

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