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rév
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Parcours et attentes
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Intitulé de la formation :
Dates de la formation :
Inscription : Entreprise Individuelle
Mme Mlle M
Nom: Tél. personnel :
Prénom : Tél. professionnel :
Date de naissance : Email :
Adresse :
Métier ou fonction actuelle :
Statut : Salarié Intermittent Autre (à préciser) :
Si vous êtes salarié, nom de votre entreprise :
Votre parcours professionnel :
1) Merci de bien vouloir nous faire part des expériences et pratiques acquises, dans votre parcours
professionnel :
Métier / fonction Employeur Dates / Durée
Equipements professionnels
utilisés (expériences
récentes)
2) Exposez dans ce cadre, les tâches liées à votre métier ou votre fonction la plus récente :
(Si des pré-requis sont demandés sur la fiche de stage, veuillez apporter toutes les précisions nécessaires)

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Parcours et attentes
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Formation suivie Organisme prestataire Dates / Durée Intitulé ou objet de la
formation
Vos attentes vis-à-vis de la formation :
1) Ce que ce stage doit vous apporter au plan professionnel
2) Les sujets qui vous motivent particulièrement au regard du programme du stage
Date et signature : A retourner par courrier ou télécopie à :
XXXXXXXXXXX
Les équipes pédagogiques de l’Ina sont à votre disposition : n’hésitez pas à les contacter pour mieux cibler votre
demande.
L’Ina vous remercie de lui fournir ces informations pour son usage exclusif, afin de lui permettre d’assurer le suivi du stage dans les meilleures conditions.
Conformément à la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous
concernant.
3) Merci de bien vouloir nous faire part des expériences et pratiques acquises, dans votre cursus de
formation initiale et continue :