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  • Tipos de emergencias oncológicas: Las emergencias oncológicas se clasifican en uno de los siguientes tres: Aquellas que resultan de la compresión por lesiones que ocupan espacio, las metabólicas y las relacionadas con el tratamiento.
  • Las emergencias relacionadas con lesiones que ocupan espacio (Estructurales y obstructivas) más importantes son: Sindrome de vena cava superior: Causado por la compresión a nivel del mediastino de los vasos centrales – incluyendo la vena cava superior, impidiendo su retorno y causando el sindrome de vena cava superior. Taponamiento cardíaco: Por compromiso pericárdico secundario a neoplasia. Obstrucción Intestinal Obstrucción Urinaria Obstrucción Biliar por malignidad Compresión de la medula espinal Hipertensión endocraneana Meningitis neoplásica Convulsiones Leucocitostasis intracerebral Hemoptisis Obstrucción aérea
  • BMP, bone morphogenetic protein; CSF-1, colony-stimulating factor-1; FGF, fibroblast growth factor; IGF, insulin-like growth factor; IL, interleukin; PDGF, platelet-derived growth factor; PGE-2, prostaglandin E2; PTHrP, parathyroid hormone–related protein; RANK, receptor activator of nuclear factor-κB; RANKL, RANK ligand; TGF-β, transforming growth factor-beta; TNF-α, tumor necrosis factor-alpha.   The key role of RANKL in promoting the vicious cycle by stimulating osteoclasts was discussed earlier in this presentation. This slide incorporates the additional possibility that RANKL can directly stimulate tumor cells in the bone marrow microenvironment.

Emergencias oncologicasweb Emergencias oncologicasweb Presentation Transcript

    • DR. JOSE ALFREDO ALMENAREZ GOMEZ
    • ONCOLOGO CLINICO
    • CENTRO ONCOLOGICO DE ANTIOQUIA
    • I.P.S. UNIVERSITARIA- UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
    • MEDELLIN COLOMBIA
    • Estructurales / Obstructivas
    • Metabólicas y hormonales
    • Relacionadas con el tratamiento
    • - Sindrome de vena cava superior
    • - Taponamiento cardíaco
    • - Obstrucción Intestinal
    • - Obstrucción Urinaria
    • - Obstrucción Biliar por malignidad
    • - Compresión de la medula espinal
    • - Hipertensión endocraneana
    • - Meningitis neoplásica
    • - Convulsiones
    • - Leucocitostasis intracerebral
    • - Hemoptisis
    • - Obstrucción aérea
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    • ES LA OBSTRUCCION DEL FLUJO SANGUINEO A LA VENA CAVA SUPERIOR PRODUCIENDO LOS SIGNOS Y SINTOMAS QUE CONFORMAN EL SINDROME.
    • Causada por invasión o por compresión extrinseca de la VCS debido a procesos patologicos contiguos
    • Generalmente por patología del pulmón derecho, de los ganglios linfaticos u otras estructuras mediastinicas o por trombosis de esta.
    • Antes de los antibioticos la causa mas comun eran las complicaciones de las infecciones no tratadas :
      • Aneurismas toracicos sifiliticos
      • Mediastinitis fibrosantes
    • Actualmente los procesos neoplasicos son la causa mas frecuente.
    • Con el desarrollo de la obstrucción se forma circulación venosa colateral.
    • La aparición de síntomas se relacióna con la velocidad con que se produzca la obstrucción.
    • Puede tardar semanas o meses.
      • A veces no hay tiempo suficiente para desarrollar colaterales.
      • La mediastinitis fibrosante puede tardar años en producir sintomas .
    • EDEMA FACIAL , SENSACION DE LLENURA EN LA CABEZA. PESADEZ.
      • exacerbado con la flexion hacia adelante o en decubito
    • TOS
    • EDEMA DE LOS Ms Ss
    • CIANOSIS
    • DISNEA
    • PRESION VENOSA CENTRAL ELEVADA HASTA EN LAS COLATERALES
    1. Parish, JM, Marschke, RF Jr, Dines, DE, Lee, RE. Etiologic considerations in superior vena cava syndrome. Mayo Clin Proc 1981; 56:407.
  • Facial swelling associated with SVC Syndrome in a patient with malignancy
    • Venous distension
      • neck
      • chest wall
    • Pemberton’s Sign
    • Facial Edema
    TOMADO DEL NEJM
  • Patient who presented with progressively enlarging veins over the anterior chest wall. A diagnosis of a right-sided superior sulcus (Pancoast) tumor compressing the SVC was made.
  • Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
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    • CANCER DE PULMON ES EL MAS COMUN 2
    • LINFOMA ES EL SEGUNDO MAS COMUN
    • JUNTOS REPRESENTAN EL 94% DE TODOS LOS CASOS.
    2. Escalante, CP. Causes and management of superior vena cava syndrome. Oncology (Huntingt) 1993; 7:61.
    • 2-4% de los pacientes con ca broncogenico desarrolla SCVCS 3
    • Por compresión extrinseca o invasión directa
      • Por el tumor primario o por adenomegalias mediastinales .
    3. Armstrong, BA, Perez, CA, Simpson, JR, Hederman, MA. Role of irradiation in the management of superior vena cava syndrome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987; 13:531.
    • Presenta el riesgo más alto.
    • 20% puede desarrollar obstrucción de VCS 3
    • El más común por su tendencia a ser central a diferencia con los otros tipos histologicos.
    • Compresión extrínseca causada por adenomegalia.
    • El subtipo de celulas grandes B , puede crecer intravascularmente y causar oclusión (angiotropico)
    • Los del tipo celulas grandes difuso y los linfoblastico son los mas comunmente asociados a SCVCS .
    • Timoma
    • Neoplasias de celulas germinales primarias de mediastino
    • Tumores solidos con afectacion ganglionar mediastinica .
      • Del cual el cancer de mama es el mas comun.
    • Fibrosis vascular local post-radioterapia puede tambien considerarse como causa de SCVCS en pacientes oncologicos.
      • La radioterapia toracica puede producirlo muchos años después de aplicada .
    • Trombosis
    • Cateteres venosos centrales Indwelling
    • Cateteres con complicaciones tromboticas o infecciosas .
      • También pueden producir tromboembolismo pulmonar 5
    5. Sivaram, CA, Craven, P, Chandrasekaran, K. Transesophageal echocardiography during removal of central venous catheter associated with thrombus in superior vena cava. Am J Card Imaging 1996; 10:266.
    • LA IDENTIFICACION PRECOZ DE LA CAUSA ES PRIMORDIAL.
    • REALIZACION DE ESTUDIOS RADIOLOGICOS ES ESENCIAL.
    • HASTA UN 60% DE LOS PACIENTES CON SCVCS RELACIONADO CON NEOPLASIAS DESCONOCEN EL DX DE CANCER 6
      • SE REQUIERE BIOPSIA PARA ESTUDIOS HISTOLOGICOS.
    6. Schraufnagel, DE, Hill, R, Leech, JA, Pare, JA. Superior vena caval obstruction. Is it a medical emergency?. Am J Med 1981; 70:1169.
    • LA MAYORIA TIENEN UNA Rx PATOLOGICA .
    • LAS OBSERVACIONES MAS FRECUENTES SON:
      • ENSANCHAMIENTO MEDIASTINICO.
      • DERRAME PLEURAL..
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    • PRUEBA DE ELECCION
      • CONTRASTADA
        • DEFINE EL NIVEL DE LA OBSTRUCCION
        • DIBUJA LAS COLATERALES
        • PUEDE IDENTIFICAR LA CAUSA DE LA OBSTRUCCION
  • Colaterales venosos del sindrome de vena cava superior Edema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal
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    • VENOGRAFIA BILATERAL DE LOS Ms Ss
      • SUPERIOR AL CT EN DEFINIR EL SITIO DE LA OBSTRUCCION
      • NO DEFINE LA CAUSA , A NO SER QUE SOLO SEA POR TROMBOSIS .
    • With bilateral upper arm IV contrast injection
    • Best visualization of level of obstruction and cause
    • NO APORTA MAS QUE EL CT
    • PUEDE SER UTILIZADO EN PACIENTES CON:
      • ALERGIA AL CONTRASTE YODADO IV
      • CON INSUFICIENCIA RENAL
  • T1-weighted axial MRI demonstrating the primary tumor and the paratracheal soft tissue mass that invades into the SVC
  • Same patient’s MRI with different technique to further define the intramural mass
  • T1-weighted axial MRI demonstrating paratracheal soft tissue mass that invades into the SVC
    • FUNDAMENTAL
        • NOS GUIA PARA EL TRATAMIENTO
        • NOS ORIENTA EL PRONOSTICO
    • CITOLOGIA DE LIQUIDO PLEURAL
    • BIOPSIA DE NODULOS PERIFERICO AGRANDADOS
    • BIOPSIA DE MEDULA OSEA EN LOS LNH
    • BRONCOSCOPIA
    • MEDIASTINOSCOPIA
    • TORACOTOMIA ES MAS INVASIVA PERO PUEDE SER VIDEO ASISTIDA EVITANDO COMPLICACIONES E INGRESOS.
    • LA RADIOTERAPIA ANTES DE LA BIOPSIA ES MALA PRAXIS
      • PUEDE ENMASCARAR EL DX
    • LOS IDEAL ES SABER EL DX ETIOLOGICO ANTES DE INICIAR LA TERAPIA.
    • EL PRONOSTICO ESTA RELACIONADO CON EL DX Y EL ESTADIAJE INICIAL.
  •  Se relaciona con la histología del tumor y el estadío al momento de la presentación.
    • LNH , TUMORES DE CELULAS GERMINALES MICROCITICOS DE PULMON EN E: LIMITADO USUALMENTE RESPONDEN A LA PQT Y/O LA RADIACION.
    • LA MEJORIA SINTOMATICA SE VE A LAS 1-2 SEMANAS DESPUES DEL INICIO DEL TTO.
    • DEXAMETASONA:
      • DOSIS CONTROVERTIDA PERO DEBE USARSE A DOSIS DE 8 MG CADA 8 HORAS 0 3 VECES AL DIA
      • DESPUES DE LAS 7 PM PRODUCE INSOMNIO.
      • AGREGAR PROTECCION GASTRICA
      • CONTROL DE LA GLICEMIA
    • La obstrucción de la VCS es un factor predictivo de mal pronóstico .
    • L a supervivencia media de 5 meses aprox. 7
    7. Martins, SJ, Pereira, JR. Clinical factors and prognosis in non-small cell lung cancer. Am J Clin Oncol 1999; 22:453.
    • COLOCACION ENDOVASCULAR BAJO FLUOROSCOPIA .
    • PACIENTES CON RECAIDA EN CAMPO PREVIAMENTE IRRADIADO .
    • TUMORES RELATIVAMENTE RESISTENTES A LA PQT
    • PACIENTES MUY AFECTADOS PARA TOLERAR LA RADIOTERAPIA O LA QUIMIOTERAPIA.
    • ALGUNOS DATOS SUGIEREN BENEFICIO CLINICO CON LA COLOCACION URGENTE EN EL CNMP 8
    • PRODUCE UNA MEJORIA SINTOMATICA RAPIDA .
    • ANTICOAGULACION X 24 HORAS SI SE ASOCIA A TROMBOSIS.
    8. Rowell, NP, Gleeson, FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and stents for superior vena caval obstruction in carcinoma of the bronchus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2002; 14:338.
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    • DEFINICIÓN
      • Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1 hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados centígrados en 1 ocasión.
      • Recuento absoluto de granulocitos menor de 500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3 cuando se espera que el recuento de granulocitos es menor de 500/mm3.
    • La neutropenia febril es la principal causa de ingreso urgente como complicación del tratamiento antineoplásico.
    • La neutropenia febril también puede estar relacionada con otras enfermedades no neoplásicas que causan disminución de los granulocitos como la aplasia medular, el síndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis reumatoide, leucopenia), neutropenia autoinmune y otras.
    • Leucemias agudas
    • Pacientes en quimioterapia citotóxica:
      • Es la causa más común de neutropenia febril. Los medicamentos antineoplásicos son mielosupresores y causan, entre otros, neutropenia.
      • La inmensa mayoría de ellos causan neutropenia durante la segunda semana luego de la administración.
    • Aplasia medular en trasplante de medula ósea.
    • Duración de la neutropenia
    • Presencia de foco definido de infección
    • Estado general del paciente (incluendo su estado nutricional)
    • Diseminación neoplásica.
    • Enfermedades intercurrentes
    • En general se considera que la mortalidad promedio es del 15%.
    • Síntomas leves (o no) de enfermedad 5
    • Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3
    • No hipotensión 5
    • No EPOC 4
    • Tumor sólido / no infección micótica 4
    • No deshidratación 3
    • Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3
    • Edad entre 16 y 60 años 2
    Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo con un valor predictivo positivo de 91%, especificidad de 68% y sensibilidad de 71%.
    • Aunque varios estudios han explorado la posibilidad del manejo con antibióticos orales en pacientes con neutropenia febril de bajo riesgo no hay estudios que recomienden su uso en forma AMBULATORIA y que hayan demostrado que dicho manejo sea seguro y efectivo. Por lo anterior se recomienda un manejo INTRAHOSPITALARIO de la neutropenia febril al menos en sus fases iniciales.
  • Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas, catéteres venosos, área perirectal Recuento de granulocitos: < 500 / uL, duración anticipada de la neutropenia Cultivos sanguíneos, rayos X de tórax, estudios apropiados según la historia (esputo, orina, biopsia cutánea) Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos Evaluación inicial Terapia inicial Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril
  • Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra aerobios gram positivos y gram negativos Sitio obvio de infección Trate con la mejor terapia disponible (no estreche el espectro sin necesidad). Continúe cubrimiento para Gram positivos y Gram negativos No sitio obvio de infección Febril Afebril Agregar antimicótico Continuar regimen Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL
    • Historia clínica completa
      • fecha del inicio del último ciclo de quimioterapia
      • regimen (o drogas) administradas;
      • Descartar focos de infección
        • pneumonía,
        • meningitis,
        • infección urinaria,
        • infección por catéteres (si los hay).
    • El examen físico
      • Estado hemodinámico,
      • hidratación,
      • presencia o no de signos sugestivos de meningitis,
      • infecciones por hongos
      • endocarditis bacteriana (soplos cardíacos),
      • pneumonías
      • derrames pleurales,
      • pielonefritis,
      • infecciones de catéteres
      • tejidos blandos.
    • Laboratorio
      • Hemograma con diferencial y plaquetas, BUN, creatinina,
      • Glicemia, Na, K, Cloro, PT, PTT, fibrinógeno,
      • AST, ALT y fosfatasas alcalinas,
      • citoquímico de orina,
      • urocultivo
      • hemocultivos para aerobios x2.
    • Si el paciente tiene tos con expectoración
      • gram y directo de esputo.
    • Otros exámenes de laboratorio se ordenan en caso de que la historia clínica así lo sustente.
    • Los Rayos X de tórax deben ser practicados y evaluados en urgencias ANTES de transferir al paciente al piso.
    • Una vez obtenidos los cultivos se debe iniciar el tratamiento antibiótico en forma INMEDIATA y la dosis inicial debe ser ADMINISTRADA en la sala de URGENCIAS – antes de transferir al piso (a menos que el paciente haya sido hospitalizado directamente desde el consultorio del oncólogo ).
    • Los medicamentos que se utilizan deben tener al menos uno de ellos que sea BACTERICIDA. El cubrimiento debe ser de amplio espectro y que incluya gram positivos (invcluyendo Staphylococcus aureus no meticilino resistente) y gram negativos aerobios (incluyendo Pseudomona spp. en muchos lugares donde tal germen es de ocurrencia común).
    • Monoterapia
    • Terapia combinada.
    • Cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime),
    • Cefalosporinas de cuarta generación (cefepime)
    • Carbapenems (imipenem-cilastatin, meropenem).
    • Piperacilina-tazobactam ha demostrado ser eficaz como monoagente.
    • Quinolonas como monoagentes: No se recomiendan
    • El tratamiento con aminoglicósidos como monoagentes es claramente insuficiente y no se recomienda.
    • Cefepime 2 gr IV cada 8 h.
    • Ceftazidima 2 gr IV cada 8 horas
    • Imipenem-cilastatina 0.5 gr IV cada 6 h
    • Meropenem 1 gr IV cada 8 h
    • Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h
    • aminoglicósido (gentamicina, tobramicina o amikacina) con una carboxipenicilina o ureidopenicilina con actividad contra la Pseudomona aeuriginosa (Ticarcilina-clavulonato o piperacilina-tazobactam),
    • aminoglicósido con una cefalosporina con actividad contra la Pseudomona aeruginosa (ceftazidime, cefepime) o
    • aminoglicósido con un carbapenem (imipenem-cilastatin, meropenem).
    • Los aminoglicósidos se asocian a nefrotoxicidad, ototoxicidad e hipokalemia y se deben usar con precaución en pacientes que reciben (o han recibido) drogas nefrotóxicas (cisplatino, amfotericina o ciclosporina ).
    • Existen estudios que han demostrado que el uso de la administración de la dosis de aminoglicósido cada día es tan eficaz como la administración fraccionada.
    • Neutropenia severa (Recuento de granulocitos < 100/mm3),
    • Neutropenia de más de 10 díaz,
    • Complicaciones:
      • hipotensión,
      • sepsis,
      • mucositis,
      • inflamación de sitio de venopunción o
      • falla respiratoria actual o inminente (i.e. ARDS).
      • Gentamicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.
      • Tobramicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.
      • Amikacina 15 mg/kg/día intravenosa cada día.
    • Peso Ideal en kg:
      • Mujeres: 45.5 kg + 0.9 kg por cada centímetro por encima de 152 cms.
      • Hombres: 50 kg + 0.9 kg por cada centímetro por encima de 152 cms.
      • Si el peso real es > 30% del ideal, se recomienda el cálculo de la dosis basado en el siguiente peso ajustado (kg): Peso Ideal + 0.4 (Peso Real – Peso Ideal)
    Neutropenia Febril / 2003 MLM Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles © - 2004
      • Calcular la dosis de gentamicina en un varón de 172 cm y 125 kg:
      • Peso ideal = 50 + 0.9 x 20 = 78 kg.
      • Peso ajustado por obesidad =
      • 78 kg + 0.4 (125 – 78) = 96 kg.
      • Dosis de gentamicina 5 mg * 96 kg = 480 mg.
    • Medir en:
      • Disfunción renal
      • Antibióticos por períodos prolongados de tiempo.
      • En el caso específico de los aminoglicósidos la medición de los niveles séricos antes de la siguiente dosis (trough o nadir) son útiles para establecer el riesgo de toxicidad .
      • Los niveles pico de aminoglicósidos se miden 30 minutos después de terminada la infusión y si son subóptimos se compromete la eficacia antimicrobiana.
      • Niveles séricos luego de la administración una vez al día:
        • Pico: Gentamicina 16-24 ug/ml, Amikacina 56-64 ug/ml,
        • Nadir: Gentamicina <1 ug/ml, Amikacina <1 ug/ml.
    • Al menos un estudio ha demostrado que la combinación de ciprofloxacina con piperacilina-tazobactam es tan eficaz como la combinación de tobramicina con piperacilina-tazobactam
    • Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h
    • +
    • ciprofloxacina es 400 mg IV c 12 h
    • Vancomicina empírica:
      • Sospecha de infección severa cuyo foco es un catheter,
      • Colonización con gérmenes meticilino resistentes conocida (en el paciente),
      • Hemocultivos positivos para gram positivos mientras se clarifica la especie y la susceptibilidad,
      • Hipotensión o cualquier otra evidencia de disfunción cardiovascular potencialmente fatal.
      • El uso empírico de la vancomicina debe evitarse en cualquier otra situación clínica no comprendida en los anteriores para preservar la eficacia de este importante antibiótico.
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  • MRI of epidural spinal cord compression in a women with past history of breast cancer.
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    • INVASION NEOPLASICA DEL ESPACIO VERTEBRAL Y DE LA MEDULA ESPINAL (INVASION EPIDURAL)
      • DE MTS OSEAS
      • COMPRIME EL SACO TECAL DE LA MEDULA .
    • COMPLICACION FRECUENTE
    • CAUSA DOLOR
    • PUEDE PRODUCIR PERDIDA IRREVERSIBLE DE LA FUNCION NEUROLOGICA.
    • Many cases of unrecognized ESCC
    • Difficult to define incidence
    • Autopsy review studies suggest around 5% of cancer patients die with ESCC 9
    9. Barron, KD, Hirano, A, Araki, S, Terry, RD. Experiences with metastatic neoplasms involving the spinal cord. Neurology 1959; 9:91.
    • METASTASIS TUMORAL DE CUALQUIER ORIGEN .
    • TUMORES CON PREDILECCION A LA COLUMNA .
    • PROSTATA , MAMA Y PULMON
      • 15-20% DE LOS CASOS
    • CELULAS RENALES , LNH, MIELOMA
      • 5-10% DE LOS CASOS
    • Vertebral metastases are more common than ESCC
    • Prostate cancer : 90%
    • Breast Cancer : 74%
    • Lung Cancer : 45%
    • Lymphoma : 29%
    • Renal cell : 29%
    • GI : 25%
    10. Posner, JB. Neurologic Complications of Cancer. FA Davis, Philadelphia, 1995
    • PUEDE SER LA PRESENTACION DEL TUMOR
      • EL 20% DE LOS CASOS
      • EN MUCHOS CASOS EL DIAGNOSTICO SE HACE POR BIOPSIA DE LA LESION MEDULAR
    • COLUMNA DORSAL : 60%
    • COLUMNA LUMBO-SACRA : 30%
    • COLUMNA CERVICAL : 10%
    • PREDILECCION ESPECIFICA DE UN TUMOR NO SE PUEDE DEFINIR
  •  
  • Pérdida de las todas las modalidades sensoriales hasta el nivel de la lesión Fuerza y reflejos osteotendíneos disminuidos hasta el nivel de la lesión Miembros flácidos Vejiga dilatada – retención urinaria, Esfínter anal disfuncional - constipación
  •  
  • T4 T12 T10
    • IMPORTANTE RECONOCER
    • LA DETECCION TEMPRANA LLEVA A MEJOR EVOLUCION
    • LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO DEPENDE DE LA FUNCION NEUROLOGICA DEL PACIENTE EN EL MOMENTO DE LA PRESENTACION
    • EL TIEMPO MEDIO DESDE LOS SINTOMAS AL DX ES DE 2 MESES. 11
    11. Husband, DJ. Malignant spinal cord compression: Prospective study of delays in referral and treatment. BMJ 1998; 317:18.
    • C3,4 y 5 - Diafragma
    • C5 – También se encarga del hombro y de doblar el codo
    • C6 – Dobla la muñeca hacia atrás
    • C7 – Extiende el codo
    • C8 – Dobla los dedos
    • T1 – Separa los dedos
    • T1 –T12 suministra los músculos de la pared torácia y de la pared abdominal
    • L2 – Dobla la cadera.
    • L3 – Extiende la rodilla.
    • L4 – Eleva el pie.
    • L5 – Mueve los artejos.
    • S1 – Baja el pie.
    • S3, S4, S5 se encarga de la vejiga, intestino, órganos sexuales, ano y músculos pélvicos
  •  
  •  
  •  
    • NORMALMENTE ES EL PRIMER SINTOMA 12
      • 80-90% DE LOS CASOS
    • PRECEDE OTROS SINTOMAS NEUROLOGICOS HASTA 7 SEMANAS ANTES
    • AUMENTA EN INTENSIDAD
    • DOLOR DE ESPALDA SEVERO FOCALIZADO
    12. Bach, F, Larsen, BH, Rohde, K, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien) 1990; 107:37.
    • DEBILIDAD : 60-85% 13
    • POR ARRIBA DEL CONO MEDULAR
    • PACIENTES PUEDEN ESTAR HIPERREFLEXICOS POR DEBAJO DE LA LESION Y TENER REFLEJO CUTANEO-PLANTAR
    13. Greenberg, HS, Kim, JH, Posner, JB. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: Results with a new treatment protocol. Ann Neurol 1980; 8:361.
    • LA DEBILIDAD ES SIMETRICA
    • LA DEBILIDAD PROGRESIVA CONLLEVA A UNA PERDIDA DE LA MARCHA Y A LA PLEJIA
    • LA DEBILIDAD ES MAYOR EN LAS LESIONES DORSALES
    • ES MENOS COMUN QUE LOS SINTOMAS MOTORES
    • PERO SE PRESENTA EN LA MAYORIA DE LOS CASOS
    • CON DISESTESIAS Y PARESTESIAS
    • LA PERDIDA YA ES UN HALLAZGO TARDIO
    • NEUROPATIA AUTONOMICA PRESENTE COMO RETENCION URINARIA
      • RARO VERLO COMO SINTOMA UNICO
  •  
    • FACIL Y BARATA
    • NECESITA GRAN DESTRUCCION OSEA O COLAPSO VERTEBRAL PARA SER DIANOSTICA
    • PORCENTAJE ALTO DE FALSOS NEGATIVOS
    • NO SE RECOMIENDA PARA CONFIRMAR DX
    • TOMA IMAGENES DE TODA LA COLUMNA
    • GRAN DETALLE IMAGENOLOGICO
    • EVITA PUNCIONES LUMBARES
    • NO SE SACRIFICA AL PACIENTE CON DOLOR
    • <30% DE DESESTRUCTURACION OSEA PARA VISUALIZAR DAÑO OSEO
    • VISUALIZA TODO EL ESQUELETO
    • PUEDE NO VER LESIONES QUE NO INCREMENTEN EL FLUJO.
    • LO MAS IMPORTANTE ES EL DIAGNOSTICO TEMPRANO Y EL INICIO DEL TRATAMIENTO PRONTO
    • SE ASEGURA UNA MEJOR EVOLUCION
    • POR EL PACIENTE
    • POR EL MEDICO
    • POR LA EPS O CLINICA
    • EDUCACION
    • CONTROL DEL DOLOR
    • EVITAR COMPLICACIONES
    • PRESERVAR Y/O MEJORAR LA FUNCION NEUROLOGICA .
    • CORTICOESTEROIDES
      • DISMINUYE EL EDEMA
    • OPIOIDES
    • SON NECESARIOS PARA DISMINUIR EL DOLOR PARA COMODIDAD DEL PACIENTE Y PARA UN MEJOR EXAMEN FISICO.
    • PAPEL CAMBIANDO
    • HISTORICAMENTE SE REALIZABA UNA DESCOMPRESION VERTEBRAL POSTERIOR
      • No BENEFICIO EN LA SUPERVIVENCIA CON O SIN RADIACION 15
    15. Findlay, GF. Adverse effects of the management of malignant spinal cord compression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1984; 47:761.
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    • Recent controlled trial comparing aggressive surgery followed by radiation vs. radiation alone 16
    • Improvement in surgery+rads
      • Days remained ambulatory (126 vs. 35)
      • Percent that regained ambulation after therapy (56% vs. 19%)
      • Days remained continent (142 vs. 12)
      • Less steroid dose, less narcotics
      • Trend to increase survival
    16. Patchell, R, Tibbs, PA, Regine, WF, et al. A randomized trial of direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastasis (abstract). proc Am Soc Clin Oncol 2003; 22:1.
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    • Can be successful in chemosensitive tumors
      • Hodgkin’s lymphoma
      • Non-Hodgkin’s lymphoma
      • Neuroblastoma
      • Germ cell
      • Breast cancer (hormonal manipulation)
      • Prostate cancer (hormonal manipulation)
    • Recommended
    • Decrease pathologic fractures in bony disease
      • Multiple myeloma
      • Breast cancer
    • Median survival with ESCC is 6 months 14
    • Ambulatory patients with radiosensitive tumors have the best prognosis
    14. Sorensen, PS, Borgesen, SE, Rohde, K, et al. Metastatic epidural spinal cord compression. Results of treatment and survival. Cancer 1990; 65:1502.
  • Multiple Pulmonary Metastasis
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  • 1.- HUMORAL O PARANEOPLASICA. Relacionada con la hipersecreción de PTH-rP , que es la responsable del incremento de la actividad osteoclástica y de la inhibición de la actividad osteoblástica ósea. 2.- AUMENTO DE LA ACTIVIDAD OSTEOLITICA . Los riñones juegan un papel importante donde hay incremento de la reabsorción tubular del calcio.
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    • NEUROPSICOLOGICAS:
      • CONFUSION
      • PSICOSIS
      • CONVULSION
      • OBNUBILACION
      • ESTUPOR
      • COMA
    NEUROMUSCULARES FATIGA LETARGIA DEBILIDAD MUSCULAR HIPOTONIA HIPORREFLEXIA GASTROINTESTINALES ANOREXIA NAUSEA VOMITO ILEUS ESTREÑIMIENTO CARDIACOS PR LARGO QT CORTO ONDA T ANCHA BRADICARDIA ARRITMIAS VENT Y AURIC RENALES POLIURIA
    • Nos basamos en la clínica y las concentraciones séricas de calcio
    Calcio total > 10,5 mg/ml Calcio ionizado > 5,5 mg/ml Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + 0.8 x(4 – albúmina g/dl)
    • Al ir unido a albúmina, nos guiaremos por el calcio ionizado
    • Para calcularlo usaremos la fórmula de calcio corregido:
    • O más fácil:
    • Patológicos a partir de:
    Calcio corregido (mmol/L) = Calcio medido (mmol/L) 0,55 + [proteínas totales (g/L)/160]
  • MTS OSTEOBLASTICAS MTS OSTEOLITICAS
  • Adapted from Roodman GD. N Engl J Med . 2004;350:1655-1664. Bone RANK RANKL Bone Resorption Osteoclast Cancer Cells in Bone Growth Factors (TGF- β , IGFs, FGFs, PDGFs, BMPs) Cytokines and Growth Factors (IL-6, IL-8, IL-1b, PGE-2, TNF-a, CSF-1, PTHrP) RANKL RANKL Direct Effects on Tumor? Osteoblast Lineage
  • OPG: OSTEOPROTEGRINA
    • Lower serum calcium concentration
    • Treat complications if present
    • Treat underlying disease
    • Three therapies
      • Calcitonin
      • Bisphosphonates
      • Gallium nitrate
    • Historical therapy
      • Antitumor antibiotic plicamycin (mithramycin)
        • Multiple serious side effects
        • No longer manufactured
    • Large volume of normal Saline administration
    • Expands intravascular volume
    • Increases calcium excretion
      • Inhibition of proximal tubule and loop reabosrption
      • Reduces passive reabsorption of calicum
    • Follow fluid status b/c of danger of fluid overload
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