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Cancer de pulmon estado del arte
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Cancer de pulmon estado del arte

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  • 1. Dr. José Alfredo Almenárez Gómez Oncólogo Clínico I.P.S. UNIVERSITARIA (Universidad de Antioquia) Centro Oncológico de Antioquia (C.O.A.) Cátedra de Oncología – Universidad del Magdalena Hospital Universitario Insular de Gran Canaria – Las Palmas de Gran Canaria España
  • 2.
    • 1.6 millones de casos nuevos al año en el mundo.
    • Tasa de mortalidad de 1.4 millones, la mas alta.
    • Pacientes mayores de 70 años.
    • El dx se hace en enfermedad avanzada.
    • Coomorbilidades, en el 40% de los casos.
    • En algunos países con mortalidad en aumento por:
      • No disposición de recursos.
      • Demoras innecesarias. (autorizaciones, etc)
      • Desconocimiento de la historia natural de la enfermedad.
    • Campañas insuficientes contra el habito de fumar, que es la causa en el 85-90% de los casos.
  • 3.
    • TUMOR CENTRAL:
      • TOS
      • HEMOPTISIS
      • DISNEA
      • SIBILANCIAS
      • NEUMONIA POST-OBSTRUCTIVAS
    • TUMOR PERIFERICO
      • DOLOR
      • DISNEA
      • DERRAME PLEURAL
      • TOS
    • SINTOMAS DE DISEMINACION REGIONAL
    • COMPRESION DE LA VENA CAVA SUPERIOR.
    • PARALISIS DEL NERVIO LARINGEO RECURRENTE.
    • PARALISIS DEL NERVIO FRENICO.
    • COMPRESION DEL PLEJO BRAQUIAL.
    • COMPRESION ESOFAGICA.
    • COMPRESION DE LA VIA AEREA.
    • SIGNOS Y SINTOMAS DE DISEMINACION
    • A DISTANCIA
    • METASTASIS CEREBRALES.
    • COMPRESION MEDULAR
    • DOLOR OSEO
    • METASTASIS HEPATICAS
    • HEPATOMEGALIA
    SINTOMAS POR LOCALIZACION
  • 4. SINDROME HISTOLOGIA MAS FRECUENTE HIPERCALCEMIA CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS SINDROME DE TROUSSEAU ADENOCARCINOMA DEDOS EN PALILLOS DE TAMBOR UÑAS EN TALCO DE RELOJ CUALQUIERA OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA PULMONAR CARCINOMA NO MICROCITICO DE PULMON SIADH CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON PRODUCCION ECTOPICA DE ACTH CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON SINDROME DE EATON-LAMBERT CARCINOMA MICROCITICO DE PULMON VARIADOS EN EL SNC CUALQUIERA
  • 5. OSTEOARTROPATIA HIPERTROFICA PARANEOPLASICA
  • 6.  
  • 7.  
  • 8.  
  • 9.  
  • 10.  
  • 11.  
  • 12.
    • BRONCOSCOPIA:
      • MAS INDICACIONES:
      • Diagnosticas:
        • TBNA (WANG)
        • EBUS TBNA (GUIADA POR ECO ENDOBRONQUIAL)
        • EUS TBNA (GUIADA POR ECO TRANSESOFAGICA)
      • Terapeuticas
        • Laserterapia
          • Nd-YAG
          • ARGON o ARGON-Dye
          • CO2
          • KRIPTON
        • Crioterapia
          • N2O – N2
        • Colocación de Stents
          • Abiertos
          • Cerrados
        • Braquiterapia
          • Agujas de Iridio 192
  • 13. COMPARATIVA DE LAS TECNICAS DE ABORDAJE AL MEDIASTINO Y SUS LIMITACIONES .
  • 14.  
  • 15.
    • TECNICAS DIAGNOSTICAS:
      • BRONCOFIBROSCOPIA
      • TBNA (ASPIRADO TRANSBRONQUIAL CON AGUJA)
      • TAC-PET
      • HISTOLOGICAS-MOLECULARES
    • ESTADIAJE 7ª EDICION TNM (IACC-IASLC)
    • ABORDAJE TERAPEUTICO SEGÚN ESTADIO
    • NUEVAS TERAPIAS DIANA
  • 16. INDICACIONES CONSENSUADAS EN CANCER DE PULMON. - Diagnostico, estadificación y re-estadificación del CNMP. - Valoración del mediastino en estadios tempranos. - Debe confirmarse histológicamente - Manejo y seguimiento del nódulo pulmonar solitario. - Evaluación de la respuesta al tratamiento. - Diferenciación de cicatriz de la respuesta.
  • 17.
    • OBJETIVOS:
      • Clasificar el tipo de cáncer de pulmón.
      • Determinar la extensión de la invasión.
      • Establecer el estado de los márgenes quirúrgicos
      • Detectar las anormalidades moleculares , capaces de predecir la sensibilidad y la resistencia del EGFR a los Inhibidores de la tirosin-kinasa.
  • 18.
    • Marcador Pronostico
      • Asociado a la evolución clínica independiente de tratamientos especificos.
    • Marcador Predictivo
      • Identifica grupos que con tratamientos especificos obtienen diferentes grados de beneficios .
        • i.e., la sobreexpresion del HER2 para el trastuzumab,
        • el Kras para EGFR MoABs en cancer colorectal.
        • El EGFR mutado para el erlotinib en el CNMP.
  • 19.
    • DIAGNOSTICO: - Inmunohistoquimica (IHQ)
    BIOMARCADOR HISTOLOGICO ADENOCA PRIMARIO ADENOCA MTS MESOTELIOMA TTF-1 (Thyroid Transcription Factor 1) + - CK-7 + - CK-20 - + CDX-2 - + CEA + - B-72-3 + - Ber-EP4 + - MOC31 + - WT-1, CALRETININ, D2-40, CITOKERATINA 5/6 - +
  • 20.
    • EL CARCINOMA BRONQUIOLO ALVEOLAR (BAC):
      • Mucinoso (expresa CK20, CK7, no TTF-1)
      • No mucinoso.(expresa TTF-1, CK7, EGFR W/M, no CK20)
      • Mixto o indeterminado
    • TUMORES NEUROENDROCRINOS:
      • Expresan Synaptofisina y Cromogranina
    • MUTACIONES O DELECION DEL EGFR:
      • Adenocarcinomas
      • Sensibilidad a los ITK.
    • MUTACIONES DEL K-ras
      • Mutualmente excluyente con el EGFR
      • Resistencia los ITKs
  • 21.
    • Basado en Mountain Database (1973-2002).
      • Relativamente pocos casos (5.319)
      • Validacion estadistica insuficiente
      • Historicos (antes de 1975)
      • Originado en un centro unico
      • Tenia orientacion quirurgica.
        • La mayoria de los casos no son quirurgicos
  • 22. CLASIFICACION NOVEDADES INTRODUCIDAS T T1 se subclasifica en: T1a: tumor < 2 cm T1b: tumor > 2 y 3 cm T2 se subclasifica en: T2a: tumor >3 cm y < 5 cm T2b: > 5 cm y < 7 cm T2 > 7 cm es T3 T4 con nodulo/s satelite/s en el mismo lobulo del primario se considera T3. M1 por nodulo satelite ipsilateral en otro lobulo es T4. T4 por derrame pleural maligno es M1a N SIN CAMBIOS M M1 se clasifica en: M1a: nodulo tumoral separados en un lobulo contralateral: tumor con nodulos pleurales o derrame pleural/pericardico maligno. M1b: mts a distancia
  • 23.  
  • 24.  
  • 25.  
  • 26.  
  • 27.
    • - CIRUGIA: ESTADIOS I-II .
      • Toracoscopia video asistida (VATS)
    • - RADIOTERAPIA:
      • Indicacion:
      • paciente sin margenes libres.
      • estadios I, III, III, con cirugia contraindicada.
      • - PQT asociada si/no.
      • - RT TRIDIMENSIONAL CONFORMAL
      • - IMR. RT DE INTENSIDAD MODULADA
      • . SBRT: RT CORPORAL ESTEREOTACTICA
    • QUIMIOTERAPIA:
      • - E: III concomitante con RT.
      • - Adyuvante
      • - Enfermedad avanzada
  • 28.
    • Stage IA : Adjuvant chemotherapy is not recommended
    • Stage IB : Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is not recommended for routine use.
    • Stage IIA : Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is recommended.
    • Stage IIB : Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is recommended.
    • Stage IIIA: Adjuvant cisplatin-based chemotherapy is recommended.
    • The use of adjuvant chemotherapy regimens that include alkylating agents is not recommended as these agents have been found to be detrimental to survival.
    • Recommendations apply only to completely resected tumors.
  • 29.  
  • 30.  
  • 31.
    • Using LACE data to estimate absolute benefit, adjuvant chemotherapy raises 5-year survival from 64% to 67% for stage IB NSCLC, from 39% to 49% for stage II NSCLC, and from 26% to 39% for stage III NSCLC
  • 32. Untreated patients with resectable stage IA (T > 2 cm), IB, II and T3N1 NSCLC (N = 624) Paclitaxel 200 mg/m 2 + Carboplatin AUC 6 every 3 wks for 3 cycles (n = 201) Stratified by tumor size (< 3 vs 3-5 vs > 5 cm) and age (≤ 60 vs > 60 yrs) Felip E, et al. ASCO 2009. Abstract 7500.
    • Secondary endpoints: toxicity, OS, biomarker analysis
    • Primary endpoint: 5-yr DFS
    Surgery (n = 212) Surgery (n = 181) Surgery (n = 211) Paclitaxel 200 mg/m 2 + Carboplatin AUC 6 every 3 wks for 3 cycles (n = 139)
  • 33.
    • Trend toward improved DFS with preoperative chemotherapy
      • 4.2% improvement in 5-yr DFS
    • No significant OS difference among arms
    • More patients in preoperative chemotherapy arm received treatment
    • Similar resectability rates, surgical procedures, postoperative mortality across arms
    * P = .176 vs surgery alone. Felip E, et al. ASCO 2009. Abstract 7500. Treatment Arm Outcome Rec’d Chemo, % 5-yr DFS, % Median OS, Mos Surgery alone -- 34.1 48.8 Chemo -> surgery 97 38.3* 55.2 Surgery -> chemo 66 36.6 50.3
  • 34.
    • Stages IA/B and IIA/B : Adjuvant radiation is not recommended.
    • Stage IIIA : Adjuvant radiation therapy is not recommended for routine use because of the lack of prospective, randomized clinical trial data evaluating its efficacy. A clinical trial is underway to determine the advisability of its routine use.
    • Recommendations apply only to completely resected tumors.
  • 35. DOSIS DE RADIOTERAPIA SEGÚN INDICACION TOMADO DE LAS GUIAS DEL NCCN 2010
  • 36.
    • Graphs separate patient sample into groups:
      • Those who die within 5 years whether they receive chemotherapy or not (white)
      • Those who live without receiving chemotherapy (yellow)
      • Those who live because of chemotherapy (green)
  • 37. Not Recommended Recommended Stage IA
    • Adjuvant chemotherapy
    • Adjuvant radiation therapy
    • Alkylating agents
    Stage IB
    • Adjuvant cisplatin-based chemotherapy on a routine basis
    • Adjuvant carboplatin-based chemotherapy
    • Adjuvant radiation therapy
    • Alkylating agents
    Stage IIA
    • Adjuvant carboplatin-based chemotherapy
    • Adjuvant radiation therapy
    • Alkylating agents
    • Adjuvant cisplatin-based chemotherapy
    Stage IIB
    • Adjuvant carboplatin-based chemotherapy
    • Adjuvant radiation therapy
    • Alkylating agents
    • Adjuvant cisplatin-based chemotherapy
    Stage IIIA
    • Adjuvant carboplatin-based chemotherapy
    • Adjuvant radiation therapy for routine use
    • Alkylating agents
    • Adjuvant cisplatin-based chemotherapy
  • 38.  
  • 39.  
  • 40.  
  • 41.  
  • 42.  
  • 43.  
  • 44.  
  • 45.  
  • 46.  
  • 47.  
  • 48.  
  • 49.  
  • 50.  
  • 51.  
  • 52.  
  • 53.  
  • 54.  
  • 55.  
  • 56.  
  • 57.
    • EL CANCER NO MICROCITICO DE PULMON ES UN TUMOR DE ALTA COMPLEJIDAD DE MANEJO, PRODUCTOR DE MUCHA SINTOMATOLOGIA Y MUY DEMANDANTE DE ATENCION.
    • LOS TIEMPOS DESDE LOS PRIMEROS SINTOMAS HASTA EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO, DEBEN SER MAS CORTOS PARA BENEFICIO DEL PACIENTE.
    • RETRASOS = MUERTE.
    • EL CANCER NO MICROCITICO DE PULMON ES UN TUMOR QUE PUEDE Y DEBE SER TRATADO , AUN EN ESTADIOS AVANZADOS PORQUE SUS SINTOMAS PUEDEN SER PALIADOS CON MENOR MORBILIDAD Y CON MAYOR AUMENTO DE SU SUPERVIVENCIA.
  • 58. GRACIAS…..

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