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Antihipertensivos Indicaciones Especificas
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Antihipertensivos Indicaciones Especificas

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Antihipertensivos Indicaciones Especificas

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  • 1. INDICACIONES ESPECIFICAS DE LOS ANTIHIPERTENSIVOS
    VIII CONGRESO DE FARMACOLOGIA
    ESCUELA NACIONAL DE MEDICINA Y HOMEOPATIA
    IPN
    DR JAIRO ARMANDO RODRIGUEZ FERNANDEZ
    PROFESOR DE FISIOLOGIA 1, ENMH
    CARDIOLOGO HGZ 24 IMSS
  • 2. TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESCENCIAL : 1930
    A a la Z
    Animase Mistletoe
    Benzyl Benzoate “Natheim” Bath
    Benzyl SuccinateNitroscleran
    Calcium Diuretin Potassium Sulphocyanate
    Calcium Salts and low Protein Diet Radiation to the Skull
    Corpus LuteumRadium Water
    Rice and fruits (Kempner)
    DesecinSubtonin
    Diathermy
    Sodium Sulphocyanate
    Irradiation of the Suprarenal Region Theominal
    Liver Extract Thyroid and Potassium
    Lumbar SympathectomyPermanganateLuminal Watermelon Extract
    Ayman, JAMA 1930; 95:246.
  • 3. Tratamiento de la Hipertensión1937
    “El tratamiento de la hipertensiónes, en símismo, unadifícily despesperantetarea en el estadoacual de conocimientos y de hecho, hastadondesabemos… La hipertensiónpodría ser un importantemecanismocompensadorque no debieracontrarrestarseauncuandotengamos la certeza de podercontrolarla.”
    —Paul Dudley White, 1937
  • 4. EFICACIA TERAPEUTICA DE LOS DIFERENTES ANTIHIPERTENSIVOS 1940-1990
    Eficacia
    terapeutica
    ANTIHIPERTENSIVOS
    Ideal
    Muy buena
    Buena
    Moderada
    inadecuada
    MINOXIDIL
    METILDOPA
    GUANETIDINA
    CLONIDINA
    BETABLOQUEADORES
    PRAZOSIN
    DIURETICOS
    RESERPINA
    HIDRALAZINA
    BLOQUEADORES GANGLIONARES
    1940 1950 1960 1970 1980 1990
  • 5. ¿Cuándo iniciar terapia farmacológica para la HTA?
    Agrupación según Grado de Riesgo
    Grupo A
    Grupo B
    Grupo C
    Categoría
    Cambio estilo de vida
    Cambio estilo de vida
    Sólo si IC, diabetes o IRC
    Prehipertenso
    Cambio estilo de vida por 6 m; considerar de inicio si fxs riesgo x’s
    HTA - Etapa 1
    Cambio estilo de vida por 12 m
    Tx farm y cambio estilo de vida
    HTA - Etapa 2 y 3
    Tx farm y cambio estilo de vida
    Tx farm y cambio estilo de vida
    Tx farm y cambio estilo de vida
    JNC VI Arch Intern Med 1997; 157:2413
  • 6. Como y cuandoincrementar o agregaragentes
    Cuandoempezar con dos o másmedicamentos?
  • 7.
    • Any schedule for dose titration is arbitrary and based on the pharmacodynamics and pharmacokinetics of the individual drugs used.
    • 8. We would generally recommend titration of drugs that are not given at full dose after 1-4 weeks, or adding additional drugs for those patients not at goal blood pressure.
    • 9. The speed with which this is undertaken depends on the stage of BP (relative risk) and the clinician’s judgment of the impact of co-morbidity and other CV risk factors (absolute risk).
  • Begin or continue lifestyle modifications
    Not at goal BP (<140/90 mm Hg)
    Initial Drug Choices
    Uncomplicated Hypertension Compelling Indications
    Diuretics Type 1 diabetes ISH
    Beta blockers -ACE inhibitors -Diuretics
    CHF -LA DHP CCBs
    -ACE inhibitors MI
    -Diuretics -Beta blockers
    -ACE inhibitors
    Not at goal BP
    No response or troublesome side effects
    Inadequate response but well tolerated
    Substitute another drug fromdifferent class
    Add second agent from different class(diuretic if not already used)
    Not at goal BP
    Continue adding agents from other classes Consider referral to hypertension specialist
    ACE = angiotensin-converting enzyme
    LA DHP CCBs = long-actingdihydropyridine calcium-channel
    blockers
  • 10. Terapia Farmacológica
    Clasificación
    1. Diuréticos
    2. Simpaticopléjicos
    3. Vasodilatadores
    4. Bloqueadores Canales de Ca++
    5. Inhibidores de la ECA
    6. Antagonistas Receptores AT-II
  • 11. Diuréticos
    Clasificación:
    1. Tiazídicos
    2. de Asa
    3. Ahorradores de K+
    Consideraciones:
    - Actualmente los más utilizados en U.S.A.
    - Eficacia comparable a demás anti-HTA
    - Ideales para inicio terapia farmacológica
    - Indicaciones muy específicas
  • 12. Diuréticos Tiazídicos
    Agentes: Reales tiacidas; indapamida, clortalidona
    Mecanismo de Acción
    Depleción de Volumen
    Depleción de Na+
    Efectos a corto y largo plazo según mecanismo
    Considerados más eficaces que demás diuréticos
    Disminuyen el Ca++ excretado en orina: beneficio paradójico para la HTA (ventaja sobre de los de Asa)
  • 13. Diuréticos Tiazídicos
    Efectos Adversos
    Precaución a dosis altas (mayores de 25 mg), muerte repentina
    Más comunes: impotencia sexual (¿cómo?) e hiperuricemia
    Hipokalemia si no se combina con Ahorrador de K+: arritmias!
    Elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL
     resistencia a la insulina
    ¿Cuándo usar?
    Ideales para inicio tx farmacológico, a bajas dosis
    Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
    Disminuye efectividad en IRC... no usar
  • 14. Diuréticos de Asa
    Furosemida, ácido etacrínico, bumetanida, torasemida
    • Natriuresisprofunda > efectividad que anteriores
    • 15. Anterior los hace menos preferidos, pseudotolerancia
    • 16. Comparte adversos de Tiacidas, incluye efectos en HDL, etc.
    • 17. Ventaja de vía i.v.
    ¿Cuándo usar?
    Urgencias hipertensivas
    Para tx a largo plazo siempre añadir espironolactona, amilorida
    Excelentes para la HTA relacionada con IRC
    INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA
  • 18. Diuréticos Ahorradores de K+
    Espironolactona, Amilorida, Triamtereno
    Mecanismo de acción distintos: efecto final igual
    Potencializan efectos otros diuréticos y evitan hipokalemia
    Más efectivos que adm de suplementos de K+ o dieta
    Menos elevación de valores de LDL, trigs, colesterol con HDL
    Efectividad como antiHTA es débil
    ¿Cuándo usar? FALLA CARDIACA: ESPIRONOLACTONA
    Combinación con diuréticos depletadores de K+
    HTA relacionada con hiperaldosteronismo
    i-ECA talvez sean más efectivos...
  • 19. Simpaticopléjicos
  • 20. Simpaticopléjicos de Acción Central
    Metildopa
    inhibidor DOPA descarboxilasa
    Metilnorepinefrina agonista receptores α2
  • 21. Simpaticopléjicos de Acción Central
    Metildopa
    Efectos Adversos: meds de acción central
    Centrales: Somnolencia, pesadillas, depresión,  líbido, boca seca, galactorrea *Antidepresivos Tricíclicos acción
    No Centrales: hepatotoxicidad, bradicardia severa, anemia hemolítica
    ¿Cuándo usar?
    Efectivo medianamente pero adversos limitan su utilidad a pacientes muy selectivos
    Añadir diurético
    Elección en embarazo
    No  flujo renal... util en HTA + IRC
  • 22. Simpaticopléjicos de Acción Central
    Clonidina
    Agonista receptores α2 (Guanabenz, Guanfacina)
    Desventajas
    Adversos más leves (sedación, resequedad, depresión, mareo, etc.)
    HTA (rebote)
    Intoxicacion constituye emergencia, crisis hipertensiva
    ¿Cuándo usar?
    Emergencias hipertensivas! (aunque se adm vía oral)
    Pctes con HTA moderada + IRC (flujo renal)
  • 23. Simpaticopléjicos Bloq’s Ganglionares
    Trimetafán
    Antagonista receptor colinérgico
    Toxicidad limita su uso
    Notas
    Su acción depende mucho de cantidad en vasos, por lo que posición es importante (Trendelenburg)
    Disminuye T.A. y pendiente de presión en Aorta
    Adversos incluyen íleo paralítico, disfunción vesical, resequedad bucal, visión borrosa
    ¿Cuándo usar?
    Disección de aorta, administración intravenosa impte
  • 24. SimpaticopléjicosBloq’sNeuronales (PERIFERICOS)
    Guanetidina, Guanadrel
    Aprovecha recaptación Norepinefrina
    Desplazamiento en vesículas almacenadoras (antag no comp)
    Notas
    Bloquea acción periférica S.N.S., muy efectivo
    Adversos :hipotensión sintomática en ejercicio, disfunción sexual (ey. retrógrada) , constricción vías aéreas
    Posible  transitorio de N.E. por desplazamiento lo hace contraindx para feocromocitoma
    No efectos centrales
    ¿Cuándo usar?
    Pacientes con HTA severa resistente
  • 25. Simpaticopléjicos Bloq’s Neuronales
    Reserpina
    Inhibe captación N.E. y dopamina en vesículas
    Acción antiHTA central y periférica
    Notas
    Adversos potencialmente serios: depresión e incapacidad para concentrarse, constricción vías aéreas
    Recuperación toma de días a semanas (vesículas nuevas)
    Otros adversos frecuentes: diarrea, cólicos y  secreción HCl por predominio parasimpático
    ¿Cuándo usar?
    Pacientes con HTA severa resistente
  • 26. Antagonistas Adrenérgicos
    -bloqueadores
    Mecanismo de acción (2), posiblemente 3
    Efectivos como antiHTA, buenos para inicio tx
    Notas
    Tienden a producir rebote al suspenderse de forma subita
    Diferencias mayores (antagonista vs agonista parcial; selectivo vs no select) entre bloq’s no cambian efectividad
    Adecuados para cualquier grado de HTA
    Adversos sí dependen de diferencias
    trigs HDL
  • 27. -bloqueadores
    Propranolol
    Inhibidor  no selectivo
    No selectividad lo contraindx en diabetes (relativo) y asma (completo)
    Efecto primer paso importante
    Penetra al SNC por lo que adversos centrales como fatiga, insomnio, depresión, irritabilidad...
    Adversos potencialmente serios: hipotensión severa (i.v.), bradicardia severa, otros.
    Metoprolol y Atenolol
    Inhibidores 1 selectivo
    Selectividad no quita precaución
    M: penetra al SNC, adversos centrales
    A: se excreta sin cambios (dosificación menor), no penetra en el SNC
  • 28. -bloqueadores
    Nadolol, Carteolol, Betaxolol
    Pobremente metabolizados, excreción sin cambios
    Nadolol de duración prolongada, mayor complianza
    Cuidado en IRC
    Pindolol, Acebutolol
    Agonistas parciales receptores 
    Mec Acción:  RVP sin mayores efectos cardíacos
    Ventaja para pctes con bradicardia, ICC o enfmd vasc. perif.
  • 29. Antagonistas Adrenérgicos
    α-bloqueadores (Prazosina, Terazosina, Doxazosina)
    Bloquean recs α1 de arteriolas y vénulas
    Medianamente efectivos (mejor en combo)
    Más efectivos que no selectivos α, permiten acción α2
    Notas
    P: c/8hrs, T: c/24hrs, D: c/24hrs
    Tienden a producir hipotensión postural (erecto)
    Adversos incluyen vértigos, cefaleas, palpitaciones, y  FC a corto plazo (-blockers combo)
    Fenómeno de primera dosis 50% pctes (recomendar p.m.)
    Ventaja: No efectos en lípidos, talvez mejoran
    Adecuados para tx de cualquier grado HTA (combo)
  • 30. Simpaticopléjicos Antag’s Adrenérgicos
    Bloqueadores Adrenérgicos Mixtos
    Labetalol
    Acción  : α= 3 : 1
    La acción  es no selectiva
    Notas
    Efecto mayormente en RVP, no tanto cardíaca
    Ideal para tx emergencias hipertensivas (i.v.)
    A largo plazo buena efectividad, adversos de ambos receptores
  • 31. Vasodilatadores
    Hidralazina
    Mecanismo de acción:  GMPc ? NO?
    Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas
    Notas
    Vía: oral, i.m., i.v
    Metabolismo principal: acetilación
    Adversos:
    Comunes: relación con SNS; cefalea, vértigo, nausea, rubor, taquicardia, angina, M.I., retención de líquido
    Solución: diuréticos y -bloqueadores
    No Comunes: lupus likesyndrome (anemia hemolítica, vasculitis y glomérulo-nefritis rápida)(artralgia, mialgia)
  • 32. Vasodilatadores
    Hidralacina
    ¿Cuándo usar?
    HTA moderada a severa – útil en emergencias
    embarazo
    Combinación para menos efectos adversos
    Contraindx. en I.M., feocromocitoma y usualmente pctes>40 a
  • 33. Vasodilatadores
    Minoxidil
    Mecanismo de acción: apertura canales K+ (hiperpolarización)
    Efecto directo en arteriolas, ninguno en vénulas (> potencia)
    Vía: oral, no parenteral
    Vida ½ corta, permanencia por 24 hrs
    Adversos:
    Vasculares/Cardíacos: relación con SNS (= a hidralacina)
    Solución: diuréticos y -bloqueadores
    *Cambios en EKG (onda T) no isquémicos
    Otros: hipertricosis (Regaine™)
    ¿Cuándo usar?
    HTA severa, no en mujeres
    Contraindx en M.I., feocromocitoma
  • 34. Vasodilatadores
    Nitroprusiato de Na+
    Mecanismo de acción:  GMPc (directo o por NO)
    Efecto directo en arteriolas e = en vénulas
    Vía: parenteral; inicio rápido (segs.), desaparición rápida
    Efecto en GC según condición cardíaca (en insuficiencia )
    Compuesto fotosensible
    Contiene cianuro (metabolismo mitocondrial), cuidado con toxicidad
    Adversos:
    Corto plazo: hipotensión ortostática, náusea, vómitos
    Cianuro: no común, tx con tiosulfato e OH-cobalamina (fatiga, nausea, anorexia, desorientación y psicosis)
  • 35. Vasodilatadores
    Nitroprusiato de Na+
    ¿Cuándo usar?
    Urgencias hipertensivas, vía parenteral (infusión por bomba)
    Contraindx si no posibilidad de monitoreo constante
    Otros usos: M.I. (reduce gasto O2), reducir sangrado qx.
  • 36. Vasodilatadores
    Diazóxido
    Mecanismo de acción: estimula canales de K+
    Efecto directo en arteriola, no en vénulas
    Vía: parenteral; sólo para urgencias
    Aumento en el gasto cardíaco y en perfusión cardíaca
    Adversos:
    Corto plazo: hipotensión severa (< riesgo que Nitroprusiato)
    Otros: hiperglicemia (inhibe células ) y retención de agua y sodio
    ¿Cuándo usar?
    Urgencias hipertensivas, no monitoreo necesario si se inicia con bajas dosis
  • 37. Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++
    Verapamil, Diltiazem, Nife, Nitren, Amlodipina
    Mecanismo de acción: antagonizar canales de Ca++
    Diferentes tipos (dihidropiridinas más conocidos)
    Efecto directo arterial >>> venoso
    Algunas diferencias según tipo de Antagonista:
  • 38. Vasodilatadores – Bloq’s Canales Ca++
    Efectivos como antihipertensivos
    Todos disminuyen el GC, por tanto consumo de O2
     TFG (vasodilatación); diuréticos  su efectividad
    Adversos:
    Todos: mareo, rubor, cefalea, edema
    D, V: bradicardia
    V: constipación
    Dihidropiridinas: nausea, pirosis, debilidad, taquicardia
    ¿Cuándo usar?
    HTA en cualquier etapa, uso crónico
    NO EN HTA en pctes con insuficiencia cardíaca ni IM
    Otros: antianginosos
    Contraindx. en bloqueos A-V mayores de 1er grado
    ?
  • 39. Inhibidores de la ECA
    Cininasa II, Peptidil-dipeptidasa
    No es específica para la Angiotensina I (108 AA’s)
    Otros sustratos: bradicininas, sust P, encefalinas
    Acciones de la Angiotensina II
    Vasoconstricción arteriolar >>> venoso (también por cambios en el SNA)
     secreción aldosterona
    Vasoconstricción renal
    Vasoconstricción renal, inhibe secreción renina
    Efecto dipsinógeno
    Hipertrofia cardíaca
  • 40.
  • 41.
  • 42. I-ECA
    Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
    Mecanismo de acción: inhibir selectivamente la enzima CA
     Metabolismo bradicininas
    Vía: oral más común, i.v. para emergencias
    Todos efectivos antihipertensivos
    C: vida ½ corta; E: intermedia; R,Q: larga
    Beneficio para diabéticos,  proteinuria
     Hipertrofia ventricular
    Actualmente uno de los anti-HTA más tolerados
    Adversos:
    Comunes: hipotensión 1era dosis, tos, pérdida de gusto, rash, leucopenia
    Otros: IRA en estenosis renal bilateral
  • 43. I-ECA
    Enalapril, Captopril, Ramipril, Quinapril, otros...
    ¿Cuándo usar?
    HTA en cualquier etapa, uso crónico
    Urgencias hipertensivas (valorar la vía)(sólo E viene para i.v.)
    HTA en pctes con insuficiencia cardíaca
    HTA en pctesdiabéticos
    Post infarto del miocardio (antes de las 1as 6 horas)
    Contraindx en estenosis renal bilateral
    Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
    Contraindx en hiperpotasemia
  • 44. Antagonistas Receptores AT-1
    Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán, etc
    Mecanismo de acción: antagonizar receptor de Ang-II
    Ningún efecto en bradicininas  efectividad como anti-HTA
    Efectividad comparable con demás anti-HTA
    Precio hasta 4 X mayor que I-ECA
    L: vida media corta (3hrs), Otros: intermedio, Telmi: 18 hrs
    No han demostrado grandes ventajas sobre I-ECA
    Nefroprotección es su objetivo mayor actualmente
    Adversos:
    Comunes: cefalea, mareo, infxs vías resp altas, dorsalgia
    Ausencia de TOS!
  • 45. Antagonistas Receptores AT-1
    Losartan, Valsartán, Candesartán, Irbesartán
    ¿Cuándo usar?
    Pcte que haya rechazado i-ECA por tos
    Pcte que pueda pagar el tx. diario
    HTA en pctes con insuficiencia cardíaca, no de 1era línea
    Protección renal (microalbuminuria) en HTA / Sdre. Metabólico
    Contraindx en estenosis renal bilateral
    Contraindx en embarazo (2do y 3er trimestre)
  • 46. INHIBIDORES DIRECTOS DE RENINA
    ALISKIREN
    PRIMER INHIBIDOR DIRECTO DE RENINA
    USADO EN TODOS LOS TIPOS DE HIPERTENSION PRIMARIA Y SECUNDARIA
    TODOS LOS GRADOS DE HAS COMO MONOTERAPIA Y COMBINADO CON OTROS ANTIHIPERTENSIVOS ARA 2 Y TIAZIDAS.
    150-300mg+hct o solo
  • 47. Recomendaciones de la OMS y la Sociedad Internacional de Hipertensión (SIH) de 1999 para el Manejo de la Hipertensión
  • 48.
  • 49.
  • 50. Manténgase informado…