Sangrado del Segundo Trimestre del Embarazo

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Sangrado del Segundo Trimestre

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Sangrado del Segundo Trimestre del Embarazo

  1. 1. SANGRADO EN EL SEGUNDOY TERCER TRIMESTREJairo Andrés Castro PeñalozaEstudiante de Medicina Octavo SemestreUniversidad Icesi
  2. 2. ABRUPTIO PLACENTAE Es la separación prematura de una placentapreviamente implantada normalmente. Puede ser evidente o estar oculta. Puede ser total o parcial.
  3. 3. IMPORTANCIA CLÍNICA Puede variar de sangrado leve con pocasconsecuencias o ninguna a ser masivaproduciendo muerte fetal y morbilidadmaterna severa. Implicada en 10% de partos pretérmino. Riesgo del feto: severidad y edadgestacional. Riesgo de la madre: severidad. La alta mortalidad perinatal se debe a laprematurez.
  4. 4. IMPORTANCIA CLÍNICA Es indicativo de parto pretérminoiatrogénico. Puede privar al feto de oxígeno y nutrición,produciendo secuelas a largo plazo. Asociado a ruptura prematura demembranas. Asociado a RCIU. Madre: CID, falla renal, hemorragiaobstétrica, necesidad de transfusiones,histerectomía y muerte.
  5. 5. FACTORES DE RIESGO
  6. 6. FACTORES DE RIESGO Trombofilias. Cesarea previa. Edad materna avanzada. Trauma. Sangrado en el primer trimestre. Hidramnios. Abruptio de placenta previo.
  7. 7. FISIOPATOLOGÍA Se desconoce en su totalidad. Resulta de hemorragia en la interfasedeciduo-placentaria. Vasoespasmo agudo precede la separaciónplacentaria. Trombosis de vasos deciduales que producenecrosis decidual y hemorragia. Es un proceso agudo en algunos casos. Trauma, hidramnios, embarazo gemelar.
  8. 8. FISIOPATOLOGÍA Parece ser que en la mayoría de los casos esconsecuencia de un proceso que empiezaprobablemente desde el primer trimestre. Invasión trofoblástica inadecuada. Asociación con Preeclampsia. RCIU- Insuficiencia uteroplacentaria. Sangrado en los primeros dos semestresaumenta más el riesgo.
  9. 9. FISIOPATOLOGÍA Trombina produce contracciones. Se activa cascada de coagulación. CID. Continúa el consumo de factores decoagulación y el sangrado. Sangrado en miometrio.
  10. 10. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Asintomáticas- muerte fetal y morbilidadmaterna severa. Sangrado vaginal y dolor abdominal. La cantidad del sangrado vaginal secorrelaciona poco con el grado de abruptio. Severidad depende de localización, si esrevelada o no, y el grado de abruptio. Cuanto la separación es mayor al 50% seasocia a mortinato.
  11. 11. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Usualmente el útero esta hipertónico y haycontracciones de baja amplitud. Útero doloroso y duro a la palpación. Dolor dorsal si la localización es posterior. Estado fetal no satisfactorio. Puede presentar como un parto pretérminoidiopático. Desaceleraciones variables o tardíasrecurrentes, variabilidad disminuida,bradicardia. Shock hipovolémico.
  12. 12. DIAGNÓSTICO Clínica Sospechar en mujeres que se presentan consangrado vaginal y/o dolor abdominal,historia de trauma o trabajo de partopretérmino inexplicable. Diferencial incluye todas las causas de dolorabdominal y sangrado. Placenta previa,apendicitis, infecciones del tracto urinario,parto pretérmino, patología ovárica y dolormuscular.
  13. 13. ULTRASONOGRAFÍA
  14. 14. EXAMEN DE KLEIHAUER-BETKE Se realiza en pacientes que se sospecha. Permite la cuantificación de transfusiónfetomaterna para guiar la dosis deinmunoglobulina Rh en mujeres Rh negativas.
  15. 15. MANEJO
  16. 16. MANEJO
  17. 17. EN EL SIGUIENTE EMBARAZO…. Intervenir en fumadoras y consumidoras decocaína y otras sustancias. Control cada 4 semanas a partir del segundotrimestre.
  18. 18. PLACENTA PREVIA Placenta que cubre o esta próxima al orificiocervical interno Puede ubicarse total o parcialmente en elsegmento uterino inferior.
  19. 19. PLACENTA PREVIA Completa: Placenta cubre totalmente elorificio cervical interno. Parcial: Placenta cubre parcialmente elorifico cervical interno. Marginal: Alcanza el orificio cervical internopero no lo cubre. Baja implantación: Se ubica en el segmentouterino inferior pero no alcanza el orificiocervical interno.
  20. 20. IMPORTANCIA CLÍNICA Sangrado anteparto. Histerectomía. Adherencia mórbida de la placenta. Hemorragia intraparto. Hemorragia post parto. Transfusiones. Septicemia. Tromboflebitis.
  21. 21. IMPORTANCIA CLÍNICA Carga emocional para la paciente. Aumenta parto pretérmino. Aumenta morbilidad y mortalidad perinatal. Malformaciones congénitas.
  22. 22. EPIDEMIOLOGÍA Complica 0.3%-0.5% de los embarazos. Incidencia anual de 4.8 por 1000nacimientos.
  23. 23. FACTORES DE RIESGO Historia de cesárea previa. Terminación de un embarazo. Cirugía uterina. Fumar. Edad. Multiparidad. Cocaína. Embarazo múltiple.
  24. 24. FACTORES DE RIESGO Los RR aumentan con cada cesárea, desde4.5 en mujeres con una cesárea previa a 44.9con 4 cesáreas previas.
  25. 25. FISIOPATOLOGÍA No esta claro. Cicatrización uterina predispone aimplantación baja. Más del 90% que son detectadas de formatemprana se alejan del cérvix y delsegmento uterino inferior.
  26. 26. FISIOPATOLOGÍA CONTRACCIONES YBORRAMIENTOCERVICAL SEPARACIÓNDE LAPLACENTA SANGRADO
  27. 27. PRESENTACIÓN CLÍNICA Sangrado no doloroso en el segundotrimestre tardío o el tercer trimestretemprano. Sangrado doloroso. No sangrado antes del parto. También puede producir mala presentaciónfetal.
  28. 28. ENFOQUE DIAGNÓSTICO La mayoría se diagnostican duranteultrasonografía rutinaria en mujeresasintomáticas usualmente en el segundotrimestre.
  29. 29. ULTRASONOGRAFÍA TRANSVAGINAL VSTRANSABDOMINAL 1- Transabdominal requiere llenado vesical lo que aproximalas paredes anterior y posterior del segmento uterinoinferior, resultando en falsos positivos. 2- Las sondas vaginales se acercan más a la región deinterés y se obtienen imágenes de mejor resolución. 3-El orificio cervical interno y el borde inferior de la placentason difíciles de ver en el procedimiento transabdominal 4-La cabeza del feto puede bloquear la vista del bordeinferior de la placenta cuando se hace ultrasonografíatransabdominal. 5- Con la ultrasonografía transabdominal es difícil ver unaplacenta previa posterior.
  30. 30. ULTRASONOGRAFÍATRANSVAGINAL Numerosos estudios demuestran que essegura para el diagnóstico de placentaprevia. No aumenta el sangrado.
  31. 31. MANEJO En el pasado era parto por cesáreainmediato. La alta mortalidad perinatal se debe a laprematurez. Manejo conservativo y expectante.
  32. 32. MANEJO Mujer que presente sangrado en la segundamitad del embarazo debe estudiarse conultrasonografía para localizar la placentaantes de realizar cualquier examen digital. Examen digital en placenta previa puedeproducir hemorragia grave.
  33. 33. MANEJO Hospitalizar en caso de sangrado agudo opresencia de contracciones. Hemograma, estudios de coagulación. Prolongar la gestación al máximo. Banco de sangre con capacidad de respuesta. Inmunoglubulina Rh en mujeres Rh negativas. Test de Kleihauer-Bettke. Tocolísis. Maduración pulmonar. Manejo agresivo con transfusiones.
  34. 34. PLACENTA ACCRETA Placenta anormalmente adherida al útero. Placenta increta: Invasión del miometrio. Placenta acretta: Invasión de miometrio, serosae incluso órganos adyacentes.
  35. 35. IMPORTANCIA CLÍNICA Puede producir sangrado masivo. Complicaciones: CID, histerectomía, heridasquirúrgicas, dificultad respiratoria aguda, fallarenal e incluso muerte. Perdida de 3000 a 5000mL. Incidencia va en aumento por el mismoaumento de cesáreas. Rara vez hay ruptura uterina.
  36. 36. INCIDENCIA Y FACTORES DERIESGO 1 en 2510 embarazos. La incidencia aumenta por la tasa de cesáreas. 24% en mujeres con una cesárea previa, 67% con3 o más cesáreas previas. Alfa fetoproteína materna. Cesárea previa.
  37. 37. FISIOPATOLOGÍA Alteraciones en la capa esponjosa de ladecidua y falla en reconstrucción del miometriopor incisión trofoblástica.
  38. 38. DIAGNÓSTICO Ecografía: Presencia de lagunas y apariencia dequeso suizo. Doppler: Flujo turbulento en lagunas RNM.
  39. 39. MANEJO Idealmente histerectomía total Manejo multidisciplinario Minimizar perdidas de sangre y asegurar reemplazode perdidas adecuadamente.
  40. 40. VASA PREVIA Condición en la cual los vasos sanguíneos fetales delcordón umbilical o placenta cruzan entrada de canalde parto por debajo de presentación fetal.
  41. 41. IMPORTANCIA CLÍNICA Incidencia de 1: 2500 partos. Mortalidad perinatal del 60% en condición nodiagnosticada. En la ruptura de membranas los vasos sanguíneostienen alta probabilidad de ruptura.
  42. 42. FACTORES DE RIESGO Placenta previa. Placenta con lóbulos accesorios. Multiparidad. Fertilización in vitro.
  43. 43. DIAGNÓSTICO Ruptura de membranas acompañada de sangradovaginal y alteraciones o muerte fetal. Diagnóstico se confirma por inspección de placentaposterior a su expulsión. Amnioscopia (visualización directa de los vasossanguíneos fetales). Kleihauer-Bettke. Sospechar si hay desaceleraciones, bradicardiafetal o patrón sinusoidal.
  44. 44. MANEJO Resultados favorables dependen de diagnósticoprenatal Realizar cesárea antes de ruptura de membranas. Ausencia de Diagnóstico prenatal mortalidadperinatal 56%. Diagnóstico prenatal 97% de supervivencia fetal. Considerar hospitalización a partir de las 30-32ss yadministrar corticoesteroides para inducción demaduración pulmonar.
  45. 45. MUCHAS GRACIAS!!!!!
  46. 46. BIBLIOGRAFÍA

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