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José Garc...
Vaginitis
 Definición.
 Inflamación

de la vagina habitualmente
bacteriana o micótica.
 Manifestaciones:
 Leucorrea
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Flujo Vaginal Normal
 Características
 Es

clara
 Puede contener grumos blancos de células
epiteliales
 No tiene mal o...
Vaginitis por tricomonas
 Causa
 Trichomonas

vaginalis
 Frecuentemente por contacto sexual
 Secreción
 Verde

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Vaginitis por tricomonas
 Otros

síntomas

 Prurito
 Disuria
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 Vulva
 Enrojecimiento

 Mucosa

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Vaginitis candidiásica
 Causa
 Candida

albicans
 Muchos factores predisponentes
 Secreción
 Blanca

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 Gene...
Vaginitis candidiásica
 Otros

síntomas

 Prurito
 Inflamación

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 Disuria
 Dispareunia

 Vulva
 Inflamación...
Vaginitis candidiásica
 Mucosa

vaginal

 Enrojecida

con parches blancos y adherentes
de secreción
 La mucosa sangra c...
Vaginitis atrófica
 Causa
 Menor

producción de estrógeno después de la
menopausia.

 Secreción
 Color

consistencia y...
Vaginitis atrófica
 Otros

síntomas

 Prurito
 Irritación

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 Dispareunia
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Vaginosis
 Definición.
 Condición

causada por el crecimiento excesivo
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 Causa
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anaerobias
 Puede transmitirse por contacto sexual
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Glosario
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Alodinia: dolor consecutivo a un estímulo que en
condiciones normales no provoca dolor
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Glosario
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siguientes fuera del endometrio:
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Posibles estados del dolor pélvico
Adherencias
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Posibles causas de adherencias
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Enfermedad inflamatoria pélvica
Endometriosis
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Adherencias
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laparoscópico del dolor

Sedación
Proporciona información adicional a fin de definir mejor
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Endometriosis
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Síntomas que acompañan a la
endometriosis incluyen:
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Dolor pélvico cíclico
Dismenorrea
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Endometriosis
 Tratamiento
↓

tamaño de lesiones endometriósicas

 Fármacos

antiinflamatorios no esteroides

(FAINE)
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Enfermedad inflamatoria pélvica
 Mecanismo + probable del dolor
 Inflamación y distensión de las trompas de Falopio
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Dolor miofascial


Trastorno heterogéneo que
causa dolor caracterizado
por


Puntos de estimulación
hiperirritables
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Detección del dolor miofascial de la pared
abdominal
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Aislar los músculos rectos del abdomen
Px sobre mesa de explorac...
Congestión pélvica
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Px con queja de dolor pélvico y
molestia empeora de modo
progresivo durante el día,
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Síndrome de intestino irritable
Dolor en abdomen bajo

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Síndrome de intestino irritable
 Tratamiento
 Predominancia

del dolor

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tricíclicos, FAINE, fármacos
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Síndrome del remanente ovárico
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Casi siempre efecto de la
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Síndrome del ovario residual
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Desarrollo de dolor en uno o ambos ovarios, que se
conservaron al momento de la histerecto...
Dolor de origen uterino
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Causas posibles de dolor de origen
uterino
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Endometritis crónica
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Aspectos psicológicos del DPC
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Depresión clínica suele manifestarse

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Alteraciones del sueño (insomnio o...
Interrogatorio
 Carácter: ¿Cómo se siente el dolor? (agudo, sordo, tipo

cólico)
 Inicio: ¿el dolor se presenta de forma...
Interrogatorio
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Considerar la relación causal entre operación y dolor
Revisión completa de sistemas para excluir las...
Interrogatorio
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Diagnostico diferencial
 Prepuberes

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adolescentes:
 Torsión anexial y
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Edad fértil


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Gestación extrauterina,
atonía uterina grave
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perforación postlegrado,
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Mujer potmenopáusica
 Torsión

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aguda.
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El dolor de iniciación
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Interrogatorio
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Exploración física
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abdominal, examen pélvico, tacto vaginal
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Pruebas
 Prueba

de embarazo, hemograma,
pruebas de coagulación, sedimento y
anormales de orina.
Prueba de embarazo positiva
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Identificar la localización de la
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Gestación ectópica: localización
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Gestación intrauterina no evolutiva:
 Aborto

en curso (cérvix uterino dilatado),
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Gestación intrauterina evolutiva
Amenaza de aborto.Síntomas


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Dolor en la parte inferior de la espalda o dolor
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Enfermedad pelvica inflamatoria


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Infección del útero, trompas
de Falopio y estructuras
pélvicas adyacentes, no
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Infeccion en tracto urinario


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Infección que se puede presentar en
cualquier parte a lo largo del tracto
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Fuentes bibliográficas
 Scott,

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(2006). Danforth tratado de obstetricia y
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  1. 1. Leucorrea y Dolor Pélvico Karla Acevedo Ruth Gallardo Sonia Chávez Ernesto Miranda Jocelyn Lugo Verónica Sánchez José García
  2. 2. Vaginitis  Definición.  Inflamación de la vagina habitualmente bacteriana o micótica.  Manifestaciones:  Leucorrea  Prurito  Ardor  Enrojecimiento  Edema de la mucosa
  3. 3. Flujo Vaginal Normal  Características  Es clara  Puede contener grumos blancos de células epiteliales  No tiene mal olor.
  4. 4. Vaginitis por tricomonas  Causa  Trichomonas vaginalis  Frecuentemente por contacto sexual  Secreción  Verde amarillento o gris  Espumosa  A menudo profusa  En fondo vaginal  Puede ser maloliente.
  5. 5. Vaginitis por tricomonas  Otros síntomas  Prurito  Disuria  Dispareunia  Vulva  Enrojecimiento  Mucosa del vestíbulo y labios menores vaginal  Enrojecimiento difuso  Petequias en fondo posterior
  6. 6. Vaginitis candidiásica  Causa  Candida albicans  Muchos factores predisponentes  Secreción  Blanca y cuajada  Generalmente espesa  No huele mal
  7. 7. Vaginitis candidiásica  Otros síntomas  Prurito  Inflamación vaginal  Disuria  Dispareunia  Vulva  Inflamación junto con la piel circundante.
  8. 8. Vaginitis candidiásica  Mucosa vaginal  Enrojecida con parches blancos y adherentes de secreción  La mucosa sangra cuando los parches se raspan
  9. 9. Vaginitis atrófica  Causa  Menor producción de estrógeno después de la menopausia.  Secreción  Color consistencia y cantidad variables  Puede estar teñida de sangre
  10. 10. Vaginitis atrófica  Otros síntomas  Prurito  Irritación vaginal  Dispareunia  Vulva  Atrófica  Mucosa vaginal  Atrófica  Con petequias  Sangra fácilmente
  11. 11. Vaginosis  Definición.  Condición causada por el crecimiento excesivo de bacterias en la vagina que por lo general causa irritación y exudado.
  12. 12. Vaginosis bacteriana  Causa  Bacterias anaerobias  Puede transmitirse por contacto sexual  Secreción  Gris o blanca  Homogénea y delgada  Fétida  Cubre las paredes vaginales
  13. 13. Vaginosis bacteriana  Otros síntomas  Olor desagradable similar a pescado o a humedad  Vulva  Generalmente  Mucosa normal vaginal  Generalmente normal
  14. 14. Fuentes
  15. 15. Glosario       Alodinia: dolor consecutivo a un estímulo que en condiciones normales no provoca dolor Disestesia: sensación anormal desagradable, sea espontánea o inducida Dolor: sensación desagradable y experiencia emocional acompañadas de daño tisular real o posible, o descrito en términos lesivos Dolor central: dolor iniciado o causado por una lesión primaria de disfunción del SNC Dolor neuropático: dolor iniciado o secundario a una lesión primaria, disfunción o alteración transitoria del SNC o SNP DPC: dolor no menstrual ≥ 6 meses de duración localizado en la pelvis o espalda baja, lo bastante intenso para causar incapacidad funcional o requerir tratamiento médico o quirúrgico
  16. 16. Glosario  Endometriosis: existencia de dos o más de los siguientes fuera del endometrio:        Epitelio endometrial Estroma endometrial Glándulas endometriales Macrófagos cargados con hemosiderina Hiperalgesia: respuesta mayor a un estímulo que suele ser doloroso Neuralgia: dolor en la distribución de un nervio o varios de ellos Síndrome de dolor miofascial: trastorno heterogéneo que causa dolor caracterizado por puntos de estimulación hiperirritables localizados y reproducibles, dentro de un músculo o su fascia de recubrimiento
  17. 17. Posibles estados del dolor pélvico
  18. 18. Adherencias  Posibles causas de adherencias      Enfermedad inflamatoria pélvica Endometriosis Enfermedad inflamatoria del intestino Operaciones Al realizar una adhesiólisis laparoscópica se definió que DPC debe incluir cuando menos 4 de los siguientes factores:      Dolor más de 6 meses de duración Tratamientos previos sin éxito para aliviar el dolor ↓ actividad física (trabajo, ejercicio, sexo) Un signo vegetativo de depresión (disfunción del sueño, ↓ apetito, retraso psicomotor) Alteración del papel familiar
  19. 19. Adherencias  Mapeo    laparoscópico del dolor Sedación Proporciona información adicional a fin de definir mejor si las adherencias de una Px se acompañan de dolor Puede mapearse las estructuras pélvicas mediante la escala verbal del dolor análogo de 0-10 Determinar si el dolor puede generalizarse a las vísceras pélvicas  Punto focal  Adherencia 
  20. 20. Endometriosis  Síntomas que acompañan a la endometriosis incluyen:        Dolor pélvico cíclico Dismenorrea Precede a la menstruación, ocurrir con ella y continuar después Tenemo: invasión del colon rectosigmoideo Dispareunia Masa ovárica Explicaciones para el dolor relacionado con la endometriosis     Inflamación Producción de prostaglandinas Participación neuronal Adherencias
  21. 21. Endometriosis  Tratamiento ↓ tamaño de lesiones endometriósicas  Fármacos antiinflamatorios no esteroides (FAINE)  Anticonceptivos orales (PACO)  Danazol  Progestágenos  Agonistas de la GnRH  Preocupación: pérdida de la densidad mineral ósea
  22. 22. Enfermedad inflamatoria pélvica  Mecanismo + probable del dolor  Inflamación y distensión de las trompas de Falopio  Hidrosálpinx (Trompa de falopio distendida y llena de líquido) Persiste en ocasiones durante meses o años  Provoca dolor pélvico crónico   Agresión inflamatoria inicial  Desencadena una cascada de señales dentro de la pelvis, médula espinal y cerebro → dolor neuropático visceral  Un estudio estimó que hasta 15-25% de las mujeres con EIP evoluciona hasta presentar DPC
  23. 23. Dolor miofascial  Trastorno heterogéneo que causa dolor caracterizado por  Puntos de estimulación hiperirritables   Cuando se comprime y tiene patrones de dolor referido característicos, hipersensibilidad referida, disfunción autónoma o motora Localizados y reproducibles dentro de un músculo o su fascia de recubrimiento
  24. 24. Detección del dolor miofascial de la pared abdominal   Aislar los músculos rectos del abdomen Px sobre mesa de exploración en posición supina:    Flexione su abdomen y levante sus pies o la cabeza y los hombros Con un dedo se revisa a lo largo de la pared anterior del abdomen para identificar puntos de estimulación dolorosos Al localizarse estos últimos, tratarse con éxito mediante    Congelación Ejercicios de estiramiento Inyección local de anestésico • 1-2 ml de una mezcla 50:50 de lidocaína al 1% y bupivacaína al 0.25% en el músculo y la fascia con una aguja número 22 o 25 • Bloqueo diagnóstico y terapéutico
  25. 25. Congestión pélvica    Px con queja de dolor pélvico y molestia empeora de modo progresivo durante el día, dispareunia, molestia poscoito El dolor por congestión vascular se debe a péptidos nociceptivos vasoactivos (sustancia P y el péptido relacionado con el gen de calcitonina) Tratamiento  Acetato de medroxiprogesterona en dosis diarias de 30-50 mg
  26. 26. Síndrome de intestino irritable Dolor en abdomen bajo      Dx requiere mínimo de 2 características clínicas siguientes:  1. 2. 3.  Se presenta cuando menos 12 semanas (no siempre consecutivas) Sin considerar el año anterior No puede explicarse por anormalidades estructurales o bioquímicas Disfunción gastroinestinal sensorial-refleja Alivio del dolor con la defecación Inicio relacionado con cambio en la frecuencia Consistencia de las heces Detección con la prueba de globo
  27. 27. Síndrome de intestino irritable  Tratamiento  Predominancia del dolor  Antidepresivos tricíclicos, FAINE, fármacos anticolinérgicos, bloqueadores del canal de calcio  Propensión  Fibras al estreñimiento o cisaprida  Propensión a la diarrea  Loperamida, hiosciamina y desipramina
  28. 28. Síndrome del remanente ovárico  Casi siempre efecto de la extirpación incompleta de tejido del ovario durante ooforectomía  Acompañado de DPC en mujeres premenopáusicas  Antecedentes de endometriosis extensa o procesos inflamatorios pélvicos  Dolor cíclico consecutivo al síndrome del remanente ovárico se vincula:  Desarrollo de folículos ováricos dentro del tejido ovárico activo  Dx:  Son normales las concentraciones séricas de FSH y LH
  29. 29. Síndrome del ovario residual  Desarrollo de dolor en uno o ambos ovarios, que se conservaron al momento de la histerectomía  En teoría… se debe a periooforesis con una cápsula ovárica engrosada  El dolor se debe a la expansión cíclica del ovario incluido en adherencias  Molestias + comunes     Dolor crónico en abdomen bajo Dispareunia Irradiación del dolor a la espalda o la parte anterior del muslo Exploración bimanual  Puede palparse una masa sensible
  30. 30. Dolor de origen uterino  Causas posibles de dolor de origen uterino     Adenomiosis Endometritis crónica Leiomiomas en degeneración Congestión pélvica  Puede estar indicada una histerectomía sin afección si se practicó una laparoscopía diagnóstica previa y persiste el dolor de la Px durante más de 6 meses  Antes de someter a la Px a histerectomía considerar:   Tratarse forma médica (anticonceptivos orales, FAINE y amenorrea inducida) Valorar causas urinarias, digestivas, musculoesqueléticas y psicológicas de dolor
  31. 31. Aspectos psicológicos del DPC  Depresión clínica suele manifestarse         Alteraciones del sueño (insomnio o hiperinsomnio) Pérdida del interés en actividades agradables Sentimientos de culpa Pérdida de energía Disminución de la concentración Cambios del apetito Cambios psicomotores Tratamiento    Inhibidores de la recaptación de serotonina Antidepresivos tricíclicos Psicoterapia
  32. 32. Interrogatorio  Carácter: ¿Cómo se siente el dolor? (agudo, sordo, tipo cólico)  Inicio: ¿el dolor se presenta de forma súbita o gradual?, ¿es cíclico o constante?  Localización: ¿El dolor es localizado o difuso)  Duración: ¿Cuánto ha durado el dolor y cómo ha cambiado con el tiempo?  Excerbación: ¿Qué actividades o movimientos lo empeoran?  Alivio: ¿Qué medicamentos, actividades y posiciones lo atenúan?  Irradiación: ¿El dolor se irradia a alguna parte? (espalda, ingle, flanco)
  33. 33. Interrogatorio    Considerar la relación causal entre operación y dolor Revisión completa de sistemas para excluir las causas no ginecológicas del DPC Explorarse molestias digestivas    Frecuencia de defecaciones Consistencia de heces o dolor concomitante (excluir un antecedente de sangre en heces → descartar neoplasia) Causas digestivas del DPC          Colecistitis Apendicitis crónica Estreñimiento Diverticulis Enfermedad del intestino irritable Enfermedad inflamatoria del intestino Neoplasia Enterocolitis membranosa Úlcera (duodenal / gástrica)
  34. 34. Interrogatorio  Valorar molestias urinarias      Disuria Hematuria Nicturia Enuresis ↑ frecuencia Exploración     Observación de la marcha del Px Lenguaje corporal Expresión facial Examen de abdomen con un dedo en la pared anterior de éste para reconocer puntos de estimulación, diagnosticar hernias
  35. 35. Exploración  Exploración de abdomen    Examen del vestíbulo vulvar    Los puntos de estimulación deben marcarse en la piel de la paciente con una pluma de punta suave Pueden encontrarse dentro de los músculos de la espalda y los glúteos Aplicador de punta de algodón = estimular áreas o sitios dolorosos de vestibulitis vulvar Atención especial a los conductos de Bartholin y las glándulas de Skene Examen con espéculo    Examinar los fórnix vaginales o el manguito vaginal en el Px poshisterectomizada → hipersensibilidad mediante un aplicador con punta de algodón Observar cualquier exudado cervical, examinarse al microscopio y cultivarse Observar el fórnix vaginal posterior = identificar endometriosis
  36. 36. Exploración  Examen unimanual antes de la exploración bimanual  Evitar contaminación cruzada por señales de dolor provenientes de la pared anterior del abdomen 1. Examinar la vagina, el cuello uterino y los músculos del piso pélvico con la mano en la vagina, sin utilizar la mano en el abdomen Valorar de manera individual los músculos del piso pélvico → incluir el grupo de músculos elevadores del ano, coccígeos, obturador interno y piriforme Examinar si hay dolor localizado en útero, trompas y ovarios. Examinar la pelvis con la técnica bimanual 2. 3. 4.
  37. 37. Exploración  Examen   rectovaginal Útil para valorar endometriosis nodular o infiltrante Si no hay hipersensibilidad en el fondo del saco o a lo largo de los ligamentos uterosacros: sospecha de endometriosis  Examinar a la Px durante la menstruación
  38. 38. Dolor Pelvico Agudo
  39. 39.    Generalmente de inicio súbito; palpación dolorosa, rebote peritoneal doloroso; disminución o ausencia de ruidos intestinales. Valorar intervención quirúrgica urgente. Historia clinica y la exploración física. Los signos de gravedad son confusión, obnubilación e hipotensión
  40. 40. Diagnostico diferencial  Prepuberes y adolescentes:  Torsión anexial y linfadenitis mesentérica son las más frecuentes.
  41. 41. Edad fértil   Gestación extrauterina, atonía uterina grave postaborto o puerperal, perforación postlegrado, salpingitis, absceso tuboovárico y rotura de quiste ovárico. Situaciones más raras pero que deben incluirse: enfermedad de Crohn, colecistitis aguda, úlcera péptica perforada, pielonefritis aguda, litiasis renal o rotura esplénica.
  42. 42. Mujer potmenopáusica  Torsión anexial, colecistitis aguda, úlcera perforada y diverticulitis aguda.  La apendicitis aguda forma parte del diagnóstico diferencial en todos los grupos de edad.
  43. 43.    El dolor de iniciación rápida es más compatible con perforación de una víscera hueca o con isquemia. El cólico o el dolor grave de tipo retortijón casi siempre se acompaña de contracción de una víscera hueca, como útero o intestino. El dolor que se percibe por todo el abdomen sugiere una reacción generalizada a un líquido irritante dentro de la cavidad peritoneal.
  44. 44. Interrogatorio  Debe determinarse el comienzo, carácter, localización y patrón de irradiación del dolor, y correlacionarlos con los cambios como la micción, la defecación, las relaciones sexuales, la actividad física y el estrés.
  45. 45. Exploración física  Debe ser completa, incluyendo palpación abdominal, examen pélvico, tacto vaginal (TV) combinado y exploración rectal.
  46. 46. Pruebas  Prueba de embarazo, hemograma, pruebas de coagulación, sedimento y anormales de orina.
  47. 47. Prueba de embarazo positiva    Identificar la localización de la gestación. Gestación ectópica: localización más frecuente es la trompa. Otros más peligrosos son los cornuales, los cervicales y los ováricos. Dolor unilateral, masa ipsilateral (se tacta más veces el cuerpo lúteo del embarazo). a) b) c) d) hCG cuantitativa y US transvaginal. Dos tercios de los embarazos ectópicos no tienen hCG normal US Laparoscopía MRI
  48. 48. Gestación intrauterina no evolutiva:  Aborto en curso (cérvix uterino dilatado), aborto incompleto, aborto completo. Si presenta signos infecciosos, aborto séptico.
  49. 49. Gestación intrauterina evolutiva Amenaza de aborto.Síntomas   Dolor en la parte inferior de la espalda o dolor abdominal sordo, agudo, tipo cólico Sangrado vaginal con o sin cólicos abdominales  Material tisular coaguloide de la vagina  Durante un examen pélvico, el médico puede observar borramiento moderado del cuello uterino, aumento en la dilatación cervical y evidencia de membranas rotas.   Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes:     Examen de hCG cualitativa en orina CSC : grado de pérdida de sangre Cuenta eritrocitaria y un diferencial para descartar la posibilidad de infección
  50. 50. Enfermedad pelvica inflamatoria   Infección del útero, trompas de Falopio y estructuras pélvicas adyacentes, no asociadas con cirugía o embarazo. N. gonorrheae y C. trachomatis.     La mayoría de las pacientes con salpingitis aguda presenta sensibilidad, fiebre y secreción vaginal anormal Dolor abdominal, con o sin rebote Dolor abdominal bilateral y bajo. Hay dolor a la movilización del cérvix y del útero.
  51. 51. Infeccion en tracto urinario   Infección que se puede presentar en cualquier parte a lo largo del tracto urinario. Si afecta al tracto urinario inferior, se le denomina cistitis. Los síntomas de una ITU incluyen:        Presión en la parte inferior de la pelvis Dolor o ardor al orinar Necesidad frecuente o urgente de orinar Necesidad de orinar en la noche Orina turbia Sangre en la orina Olor de la orina fuerte o fétido
  52. 52. Fuentes bibliográficas  Scott, J., Gibbs, R., Karlan, B., Haney, A. (2006). Danforth tratado de obstetricia y ginecología. México: Mc Graw Hill.  http://db.doyma.es/cgi- bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_re sumen?esadmin=si&pident=13034737  Bickley,Lynn. Hoekelman, Robert. “Bates Propedéutica Médica”Ed. Bickley. 2000.
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