2. Caso Clínico
J.O.O. Masculino
87 años
Mórbidos:
Adenocacinoma de próstata tratado con
Radioterapia (2006) en control
Glaucoma
Hipoacusia
Quirúrgicos: Biopsia prostática
Hábitos: Tabaco (-) OH (-)
3. Caso Clínico
Mayo 2012: Control hematología por
trombocitopenia (110.000) LDH elevada (262)
y Hemorragia oculta en deposiciones (+)
Hto 44.1%, Hb 14,8 gr/Lt, asintomático
TC Tórax abdomen y pelvis: Engrosamiento
pared colon descendente, sigmóides y recto.
Septiembre 2012: LDH (233) Hto 44%
hemorragia oculta en deposiciones (+) 3 de 3
Se solicita colonoscopía
4. Caso Clínico
Octubre 2012: Colonoscopía larga.
Enfermedad diverticular severa de colon
sigmoides.
Perforación iatrogénica
Reparación laparoscópica.
Noviembre 2012: Reingresa por dolor FID
y CEG.
TC Abdomen: Colección FID + líquido libre
Laparotomía: Absceso FID, peritonitis
serosa
5. Sobrediagnóstico
“Diagnóstico de alguna enfermedad o
condición la cual no producirá
sintomatología o muerte”
Overdiagnosis in Cancer J Natl Cancer Inst 2010 102 (9): 605-613.
Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health. Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Beacon
Press, 2011.
6. Connotación y
consecuencias
“Etiquetar” pacientes expone a:
Ansiedad en el “enfermo”
Reacciones adversas por métodos dg y
tratamiento
Desperdicios económicos
Se estima que se desperdician más de $200 bn al año en USA por
tratamientos innecesarios.
Welch G, Schwartz L, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in pursuit of health.
Beacon Press, 2011.
7. Cómo “Sobrediagnosticar”?
Programas de Screening
“Pseudenfermedad”: Enfermedad en paciente
asintomático, que nunca dará manifestaciones
(e.g neoplasias)
Exámenes altamente sensibles
“Incidentalomas”
Hasta 40% en algunas series (BodyScan)
Aumento en pesquisa de neoplasias con tasas
de mortalidad estables
Definiciones amplias
“100 %” de adultos mayores con enfermedades
crónicas.
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
8. Sustentos del Sobrediagnóstico
1. Avances tecnológicos que detectan
“anormalidades” cada vez menores
2. Intereses comerciales y profesionales
3. LEGALIZACIÓN de la medicina
4. “Más es mejor”
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
9. Sobrediagnóstico
Cáncer
No progresa (o regresa)
○ Sobrepasan irrigación
○ Reconocimiento por sistema inmune
Progresa lentamente (paciente muere de
otras causas)
○ Tamaño, grado de crecimiento, factores de
riesgo del paciente
“Otra manera de pensar”
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
10. Heterogeneity of cancer progression.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
11. Prostate cancer reservoir in men dying from causes other than prostate
cancer (and who were not known to have prostate cancer during life).
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
12. Trends in the number of various scans used in the Medicare
population in the United States, 1991–2006.
Welch H G , Black W C JNCI J Natl Cancer Inst
2010;102:605-613
Published by Oxford University Press 2010.
13. Sobrediagnóstico: Ley de Salud
Art. 16 “Del estado de salud terminal y la
voluntad manifestada previamente”
No existe conciencia del sobrediagnóstico
Políticas de salud
14. Sobrediagnóstico : Qué hacer?
Cambiar el paradigma actual de
financimiento:
“A mayor diagnóstico, más vendo mi producto”
“Con mi producto, hago más diagnósticos”
Juicio clínico: Hallazgo con significancia
clínica?
Definiciones de enfermedad acotadas
Nuevo enfoque en evidencia: Cuándo tratar?
Prasad V, Cifu A, Ioannidis J. Reversals of established medical practices.
JAMA2012;307:37-8.
Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e3502
15. Pruebas diagnósticas: “Solo
para estar seguros…”
Dimero D (bajo riesgo TEP)
Uso de métodos de confirmación (CT)
Anticoagulación mal indicada
Cardiopatía (reasegurar a paciente de
bajo riesgo)
CT
Transplante
Batería de exámenes en S. Urgencia
Diagnostics tests: Another frontier for less is more Arch Itern Med/Vol 171 (NO. 7) Apr 11, 2011
16. Tratamiento: ¿Cuándo
tratar?
Inhibidores de bomba de protones
Estatinas
Polifarmacia en adulto mayor
58% fármacos pueden ser descontinuados
Diagnostics tests: Another frontier for less is more Arch Itern Med/Vol 171 (NO. 7) Apr 11, 2011