Libro El Negocio de la Salud una Ecuacion Desigual
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Libro El Negocio de la Salud una Ecuacion Desigual Libro El Negocio de la Salud una Ecuacion Desigual Document Transcript

  • EL NEGOCIO DE LA SALUD:UNA ECUACIÓN DESIGUAL
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL JAIME ALBERTO PELÁEZ QUINTERO 30/06/2011El propósito fundamental de este trabajo investigativo de más de una década de re-copilación, compilación y análisis de los resultados financieros y económicos de lasempresas aseguradoras de salud en Colombia, no es otro que el de suministrar yaportar información técnicamente auditada, como insumo del debate que en la ac-tualidad se plantea alrededor del sector de la salud, especialmente en el mercado delaseguramiento, toda vez la magnitud de los recursos fiscales y parafiscales que seasignan a este sector, y del cual se esperan resultados muy concretos en términos demejoramiento de la calidad de vida, bajo la égida de los principios rectores del siste-ma de salud: eficiencia, solidaridad y universalidad, y de los cuales existe un reparopermanente y casi generalizado, advirtiéndose un desequilibrio en la ecuación entrela cantidad de recursos inyectados al sistema y los impactos logrados; planteándoseun dilema permanente entre la racionalidad económica y el derecho al goce efectivode la salud.
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Dedicatoria A mi esposa,por su apoyo incondicional, además de comprensión en tantas noches de “presencia virtual”, y a mi amado hijo Felipe, como legado del deber ciudadano.
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Especial agradecimiento al señor Contralor General de Medellín, doctor Carlos Mario Escobar Álvarez, por apoyar decididamente es- tas iniciativas que recogen una evaluación general del negocio del aseguramiento en Colombia, dado el interés que concita el tema de la seguridad social, máxime que en el converge una combinación de recursos de diversas fuentes de financiación pública y privada, pero que en todo caso se desarrollan en el cumplimiento de un acto delegatario, en virtud de un fin esencial del Estado, y a las demás personas que con su voz de aliento, acompañamiento y direcciona- lidad participaron de esta realización personal.
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CONTRALORÍA GENERAL DE MEDELLÍN NIVEL DIRECTIVO Doctor CARLOS MARIO ESCOBAR ÁLVAREZ Contralor General de Medellín Doctora MARLENY MARÍA MONSALVE VÁSQUEZ Subcontralora General de Medellín Doctor JAIME LEÓN ACOSTA MONTOYA Secretario General Doctor WILLIAM EDWIN VÉLEZ BOTERO Oficina Asesora de Control Interno Doctora MARÍA ELENA CASTRO ZAPATA Oficina Asesora Jurídica Doctora VICTORIA EUGENIA ARREDONDO YEPES Oficina Asesora de Planeación Doctora LUCIA DEL SOCORRO ECHEVERRY SALAZARContraloría Auxiliar de Responsabilidad Fiscal y Jurisdicción Coactiva Doctor JOSÉ MEDARDO AREIZA CORREA Contraloría Auxiliar de Apoyo Técnico Doctor JUAN FELIPE MEJÍA OLANO Oficina Asesora de Prensa y Comunicaciones Doctor WILLIAM DARÍO ALZATE FRANCO Contraloría Auxiliar de Recursos Físicos y Financieros Doctora INGRID LICETH PINEDA ARGUELLO Contralora Auxiliar de Talento HUMANO
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CONCEJO DE MEDELLÍN Período 2008–2011 Mesa Directiva -------------------------------------------------------------------------------- José Nicolás Alfonso Duque Ossa (Presidente) Aura Marleny Arcila Giraldo (Vicepresidenta I) Rubén Darío Callejas Gómez (Vicepresidente II) Concejales -------------------------------------------------------------------------------- Ramón Emilio Acevedo Cardona Juan David Arteaga Florez Carlos Alberto Ballesteros Barón Nicolás Albeiro Echeverri Alvarán Jesús Aníbal Echeverry Jiménez Esteban Escobar Vélez Bernardo Alejandro Guerra Hoyos Federico Andrés Gutiérrez Zuluaga Óscar Guillermo Hoyos Giraldo Santiago Martínez Mendoza María Mercedes Mateos Larraona Álvaro Múnera Builes John Jaime Moncada Ospina Fabio Humberto Rivera Rivera Carlos Andrés Roldán Corrales Sonia Vásquez Mejía Luis Bernardo Vélez Montoya María Regina Zuluaga Henao Secretaria General -------------------------------------------------------------------------------- Leticia Orrego Pérez
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Contraloría General de Medellín Nivel Directivo ADMINISTRATIVADespacho del Contralor CARLOS MARIO ESCOBAR ÁLVAREZContraloría Auxiliar Apoyo Técnico JOSÉ MEDARDO AREIZA CORREAOficina Asesora de Control Interno WILLIAM EDWIN VÉLEZ BOTEROOficina Asesora de Planeación VICTORIA EUGENIA ARREDONDO YEPESContraloría Auxiliar de Desarrollo Organizacional y Tecnológico UBALDO DE JESÚS MACÍAS MESAOficina Asesora Jurídica MARÍA ELENA CASTRO ZAPATAOficina Asesora de Prensa y Comunicaciones JUAN FELIPE MEJÍA OLANOSecretaría General JAIME LEÓN ACOSTA MONTOYAContraloría Auxiliar de Recursos Físicos y Financieros WILLIAM ALZATE FRANCOContraloría Auxiliar de Talento Humano INGRID LICETH PINEDA ARGUELLO MISIONALSubcontralora MARLENY MARÍA MONSALVE VÁSQUEZContraloría Auxiliar de Responsabilidad Fiscal y Jurisdicción Coactiva LUCIA DEL SOCORRO ECHEVERRY SALAZARContraloría Auxiliar de Participación Ciudadana MIRYAM LUZ OSPINA BOTEROC.A.A.F. Municipio 1 (Alcaldía, Secretaría Privada, Secretaría General, JUAN FERNANDO IBARRA SOTOSecretaría de Evaluación y Control y Secretaría de Hacienda)C.A.A.F. Municipio 2 (Secretaría de Cultura Ciudadana, Secretaría de Desarrollo Social, Secretaría de Bienestar JOANY ALBERTO LÓPEZ GALLOSocial y Fondo de Vivienda-FOVIMED)C.A.A.F. Municipio 3 (Departamento Administrativo Planeación, Agencia BLANCA MAGDALENA MÚNERAde Cooperación Internacional, Secretaría de Obras Públicas, Secretaría RENDÓNdel Medio Ambiente, Curadurías Urbanas)C.A.A.F. Municipio 4 (Secretaría de Servicios Administrativos, Secretaríade Gobierno, Reincorporación a la Civilidad Secretaría de Salud y CLARA ELENA URIBE ANGELSecretaría de Transporte y Tránsito)C.A.A.F. EPM ENERGÍA (Generación Energía, Distribución Energía, Gas,Electrificadora del Quindío EDQ Central Hidroeléctrica de Caldas CHEC, MARÍA ISABEL RAMÍREZ MACÍASEmpresa Antioqueña de Energía EADE en liquidación y ProyectoBONIYIC)C.A.A.F. EPM AGUAS (Acueducto, Saneamiento (aguas residuales), OSWALDO DE JESÚS ISAZA MENESESAguas de Oriente, EPM Bogotá Aguas y Aguas de Urabá)C.A.A.F. UNE EPM Telecomunicaciones (TELCO, Empresa Telefónica dePereira ETP, EMTELSA, EDATEL, EPM Bogotá Telecomunicaciones, JOSÉ ALVEIRO GIRALDO GÓMEZEMTELCO y ORBITEL)C.A.A.F. Asuntos Administrativos EPM (Gerencia General, SecretaríaGeneral, Finanzas Corporativas, Control Interno, Servicios FERNANDO DE JESÚS VERGARA VÉLEZCorporativos, Relaciones Externas y EPM Inversiones S.A.)C.A.A.F. Empresas Sociales del Estado (Hospital General de Medellín CLARA LUZ TRUJILLO ESCOBARE.S.E. y E.S.E. Metrosalud)C.A.A.F. Establecimientos Públicos y Empresas Industriales y IVÁN DARIO RUÍZ RUÍZComerciales del Estado (Telemedellín, INDER y Metroparques)C.A.A.F. Empresas Industriales y Comerciales del Estado (Empresas CLAUDIA MARCELA GIRALDOVarias de Medellín, Escombros Sólidos y Empresa de Desarrollo Urbano VELARDEEDU)C.A.A.F. Servicios de Transporte Público (Metro de Medellín Ltda.., JAIME ALBERTO PELÁEZ QUINTEROAeropuerto Olaya Herrera, Terminales de Transporte y Metroplús)C.A.A.F. Organismos de Control, Seguridad y Otros (Plaza Mayor deMedellín, Metroseguridad, Personería de Medellín, Concejo de Medellín ROSA DELIA RAMIREZ DUQUEy empresas en liquidación.C.A.A.F. Obras Civiles CARLOS FERNANDO BORJA JIMÉNEZC.A.A.F. de Educación (I.T.M., I.U. Pascual Bravo, I.E. Colegio Mayor de WISTON IVÁN GÓMEZ JIMÉNEZAntioquia, Biblioteca Publica Piloto, Secretaria de Educación y FondosEducativos.C.A.A.F.: Contraloría Auxiliar de Auditoría Fiscal
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CONTENIDOPRESENTACIÓN DEL LIBRO 29GENERALIDADES 31PRÓLOGO 33INTRODUCCIÓN 41CAPÍTULO I 471. CONSIDERACIONES GENERALES DEL ESTUDIO 471.1 EL OBJETO DE LA INVESTIGACIÓN 471.1.1 Reclamos contra aseguradoras en salud y sus respuestas 561.1.2 Reclamos de las aseguradoras en salud 69CAPÍTULO II 791. FUNDAMENTOS DE LA SALUD COMO NEGOCIO 791.1 FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL DE LAS EPS COMO LIBRE EMPRESA 811.2 FUNDAMENTO LEGAL DE LAS ASEGURADORAS: LEY 100 DE 1993 851.3 LAS ASEGURADORAS EN SALUD Y SU FUNCIÓN OBJETIVO 85CAPÍTULO III 911. COMPILACIÓN SOBRE ARTÍCULOS PUBLICADOS EN EL PERIÓDICO EL PULSO RESPECTO DE LOS RESULTADOS ECONÓMICOS Y FINANCIEROS DE LAS EPS Y ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA 911.1 COMPILACIÓN PERIÓDICO EL PULSO 911.2 LA TASA MÍNIMA REQUERIDA DE RENDIMIENTO-TMRR-COMO INSTRUMENTO DE MEDICIÓN DE LA ESENCIA DEL NEGOCIO DE LA SALUD 93 9
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CAPÍTULO IV 95 1. LA CAJA DE PANDORA DE LA SALUD EN SUMAS Y RESTAS: 9 PECADOS CAPITALES 95 1.1 COYUNTURA Y PERSPECTIVAS DE LA SALUD EN COLOMBIA: 96 1.2 CORRUPCIÓN CON LOS RECURSOS DE LA SALUD Y EVIDENCIA DE LAS DEBILIDADES DEL CONTROL 100 1.3 COSTOSA INTERMEDIACIÓN EN MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MÉDICOS, “UN MAL QUE CARCOME EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO, HACIENDO IMPAGABLE LAS DEUDAS” 108 1.4 LOS FLUJOS DE LOS RECURSOS EN SALUD: UN MAL ENDÉMICO DEL SISTEMA 114 1.5 LOS RECURSOS DE LA SALUD: FUENTE DE FINANCIACIÓN DE INVERSIONES DIFERENTES A LA SALUD 118 1.6 LA CONTENCIÓN DE COSTOS EN SALUD, MÁS QUE UNA MEDIDA DE EFICIENCIA ECONÓMICA DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD SE ADVIERTE UNA PRÁCTICA DE RACIONALIDAD FINANCIERA EN LA BÚSQUEDA DEL FORTALECIMIENTO DE LA BASE LUCRATIVA DEL NEGOCIO PER SE 120 1.7 DESARTICULACIÓN NORMATIVA: MÁS QUE PROTECCIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE LOS COLOMBIANOS, SE LEGISLA A FAVOR DE TERCEROS 123 1.8 DECRETO 2114, OPERADORES DE LA INFORMACIÓN EN LOS MUNICIPIOS: ¿ACASO MENOS RECURSOS PARA LA SALUD Y EL INICIO DE LA RE-CENTRALIZACIÓN? 127 1.9 LA RACIONALIDAD ECONÓMICA DEL NEGOCIO DE LA SALUD: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 129 CAPÍTULO V 169 1. EXCEPCIONAL AÑO 2007 PARA LAS ASEGURADORAS EN SALUD, TODAS ESCALARON POSICIONES DE PRIVILEGIO EN EL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 16910
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL1.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2006-2007 1711.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2007 1741.3 EBITDA 1761.4 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVO TOTAL / ACTIVO TOTAL%) 1761.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL / ACTIVO TOTAL %) 1761.6 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD OPERACIONAL / PATRIMONIO %) 1771.7 LAS EMPRESAS MÁS SOLVENTES (PATRIMONIO / ACTIVO %) 1781.8 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO DE LAS 5 ASEGURADORAS MÁS GRANDES 1792.0 LA SALUD FINANCIERA DE LAS EPS ES DE EXCELENTE PRONÓSTICO, EN EL AÑO 2008 GANARON 19 POSICIONES EN EL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 1812.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2007-2008 1832.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2008 1852.3 EBITDA 1872.4 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVO TOTAL / ACTIVO TOTAL %) 1872.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %) 1882.6 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD OPERACIONAL / PATRIMONIO %) 1882.7 LAS EMPRESAS MÁS SOLVENTES (PATRIMONIO / ACTIVO %) 1892.8 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO 1903. EPS: ¿CUÁL CRISIS? 1913.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2008-2009 1943.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2009 1973.3 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVOS/ACTIVOS %) 199 11
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 3.4 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %) 199 3.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD NETA/PATRIMONIO %) 201 3.6 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO 202 4. EPS: ENTRE LA REALIDAD FÁCTICA Y LA REVELACIÓN DE BAJAS RENTABILIDADES. 203 4.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2009-2010 209 4.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2010 213 4.3 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVOS/ACTIVOS %) 215 4.4 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %) 216 4.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD NETA/PATRIMONIO %) 218 4.6 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO 219 CAPÍTULO VI 221 1. ¿POR QUÉ LA SALUD ES UN NEGOCIO? 221 1.1 ASEGURADORAS EN SALUD ENTRE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 223 1.2 ASEGURADORAS EN SALUD CADA VEZ ASCIENDEN EN EL SELECTO RANKING DE LAS 100 EMPRESAS MÁS GRANDES EN COLOMBIA POR VOLUMEN DE INGRESOS OPERACIONALES 227 1.3 SALUDCOOP: TODO UN CONGLOMERADO ECONÓMICO 228 1.4 EMPRESAS DE LA SALUD: TRANSICIÓN DE LA NOCIÓN DE LO PÚBLICO POR LO PRIVADO 236 1.5 LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE LA SALUD –EPS- CUESTA ARRIBA, VERTIGINOSO ASCENSO DEL NEGOCIO, CADA VEZ GANAN MÁS POSICIONES ENTRE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 23912
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL1.6 CRECIMIENTO EN VENTAS DE LAS EPS ENTRE LOS AÑOS 2000 Y 2009 2531.7 EN TODOS LOS AÑOS SUS VENTAS HAN CRECIDO POR ENCIMA DE LA INFLACIÓN, EL CRECIMIENTO ECONÓMICO -PIB- Y NO TIENEN RELACIÓN DIRECTA CON LA TASA DE OCUPACIÓN. (RELACIÓN INELÁSTICA). 2571.8 RENTABILIDAD ECONÓMICA DE LAS EPS 2601.9 LOS INGRESOS OPERACIONALES COMO INDUCTOR DE VALOR EMPRESARIAL 2621.10 LOS PASIVOS DE LAS EPS COMO INSTRUMENTO DE APALANCAMIENTO FINANCIERO: EL PROVEEDOR COMO SOCIO ESTRATÉGICO. 2651.11 CRECIMIENTO DE LA GESTIÓN ECONÓMICA QUE ADELANTAN LAS EPS 2671.12 SIEMPRE SE HA GENERADO UTILIDAD OPERACIONAL Y NETA 2701.13 VENTAS, ACTIVOS Y PATRIMONIOS: FIEL REFLEJO DEL BUEN NEGOCIO DE LA SALUD, CRECIMIENTOS EN TODOS LOS AÑOS DE ANÁLISIS 2731.14 EVIDENCIA DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: NINGUNA ASEGURADORA DE LAS SEIS QUE FIGURAN ENTRE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA ESTÁN EN LEY DE INTERVENCIÓN ECONÓMICA O LEY DE INSOLVENCIA 2751.15 OFERTA COMERCIAL EN SALUD, SÍNTOMA DE LO ATRACTIVO DEL NEGOCIO 2791.16 EL VORAZ APETITO INTERNACIONAL POR LAS ASEGURADORAS EN SALUD EN COLOMBIA, INDICIOS DE LO LUCRATIVO DEL NEGOCIO 2801.17 RESULTADOS ECONÓMICOS DE LAS EPS COMO REFERENTE DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 2811.18 CADA DOS AÑOS SE OXIGENAN FINANCIERAMENTE LAS EPS POR RECONOCIMIENTOS 2871.19 PROMOCIÓN DE LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA EN COLOMBIA, EXPRESIÓN DE ALTAS RENTABILIDADES OFRECIDAS 288 13
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.20 RESULTADOS CONSOLIDADOS DEL COMPORTAMIENTO ECONÓMICO DE LA SALUD EN COLOMBIA, NI LA CRISIS MUNDIAL LAS AFECTÓ, MEJORARON RESPECTO DEL AÑO 2008 289 1.21 RESULTADOS FINANCIEROS DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA FRENTE A OTROS CONSOLIDADOS DE SECTORES AFINES Y DEL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA 292 1.22 INCONCEBIBLE: 30 BILLONES DE PESOS, NOTORIA MASA MONETARIA QUE NO ALCANZA PARA LOGRAR LAS ANHELADAS METAS EN SALUD Y EL OBJETIVO DE UNIVERSALIZAR LA COBERTURA CON CRITERIOS DE EFICIENCIA ECONÓMICA. 308 1.23 LAS UTILIDADES DEL SECTOR SALUD (EPS) COMO FUENTE DE CREACIÓN DE RIQUEZA DE SUS INVERSIONISTAS 310 2. RECURSOS DILAPIDADOS EN SALUD 312 2.1 ¿DÓNDE ESTÁN LOS RECURSOS DE LA SALUD? 312 2.2 RECURSOS CON LOS CUALES HOY YA NO CUENTA EL SECTOR SALUD EN COLOMBIA 313 CAPÍTULO VII 315 1. CONSIDERACIONES FINALES DEL ESTUDIO 315 1.1 ALGUNAS CONSIDERACIONES DE POR QUÉ LA SALUD ES UN NEGOCIO 319 1.2 ES SOSTENIBLE Y VIABLE EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO CON LOS RECURSOS EXISTENTES 330 BIBLIOGRAFÍA 341 ANEXOS 35214
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL LISTA DE CUADROSCuadro 1Incremento de la acción de tutela en Colombia comorequisito indispensable de una atención en salud. Año 1999-2008. 130Cuadro 2Tasas de crecimiento geométrico de losrecursos en salud entre los años 1993 a 2009. 132Cuadro 3Aproximación al porcentaje realmente aplicadoen salud pública en Colombia. 134Cuadro 4Indicadores mundiales sobre desarrollo humano - IDH-2010 138Cuadro 5Tendencia del Índice de Desarrollo Humanoy de Salud en Colombia entre los años 1980 a 2010. 139Cuadro 6Evaluación por tipo de hallazgos al sistema general departicipaciones en salud SGP- en 2008. 146Cuadro 7Resultados fiscales al sistema generalde participaciones en salud-SGP en 2008. 146Cuadro 8Composición deficiencias contratación sector salud 148Cuadro 9Composición deficiencias en gestión y resultados sector salud 149 15
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 10 Composición deficiencias en tesorería sector salud 154 Cuadro 11 Composición deficiencias en presupuesto sector salud 151 Cuadro 12 Composición deficiencias en contabilidad sector salud 152 Cuadro 13 Concepto sobre la administración de la información y hechos relevantes de las EPS-C según informe de la Contraloría General de la República. 152 Cuadro 14 Concepto a la gestión y hechos relevantes de las EPS-S según informe de la Contraloría General de la República. 157 Cuadro 15 Margen operacional y neto de las 6 EPS que hacen parte de las 100 más grandes empresas en Colombia de los años 2000 a 2009. 167 Cuadro 16 Resultados reales aseguradoras en salud 2006-2007 (Cifra en millones de pesos). 171 Cuadro 17 Mercado de la salud del año 2002 a 2007 a pesos constantes de 2007 174 Cuadro 18 Resultados de las cinco aseguradoras de salud entre las 100 empresas más grandes en Colombia en el año 2007 (Cifra en millones de pesos). 17816
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALCuadro 19Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR- 2006-2007para las 5 EPS más grandes del país. 181Cuadro 20Resultados reales aseguradoras en salud 2007-2008(Cifra en millones de pesos). 183Cuadro 21Mercado de la salud del año 2002 a 2008a pesos constantes de 2008. 185Cuadro 22Resultados financieros de las aseguradoras de saluden Colombia entre las 100 más grandes empresasaño 2008 (Cifra en millones de pesos). 189Cuadro 23Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR- 2007-2008para las 6 EPS más grandes del país. 190Cuadro 24Resultados reales aseguradoras en salud 2008-2009 194Cuadro 25Mercado de la salud del año 2002 a 2009a pesos constantes de 2009. 197Cuadro 26Resultados financieros de las aseguradoras desalud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009(Cifra en millones de pesos). 201 17
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 27 Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR-2008-2009 para las 6 EPS más grandes país. 202 Cuadro 28 Resultados reales aseguradoras en salud 2009-2010 209 Cuadro 29 Mercado de la salud del año 2002 a 2010 a pesos constantes de 2010. 213 Cuadro 30 Rentabilidad del activo y del patrimonio por agente de salud comparativo diciembre 31 de 2009-2010. 217 Cuadro 31 Resultados financieros de las aseguradoras de salud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009-2010 (Cifra en millones de pesos). 219 Cuadro 32 Tasa mínima requerida de rendimiento – TMRR-2009-2010 para las 7 EPS más grandes país. 219 Cuadro 33 Régimen Contributivo –Recobros FOSYFA por eventos No POS. (Cifras a pesos de 2007). 242 Cuadro 34 Régimen subsidiado. Recobros Entes territoriales por eventos No POS. 24218
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALCuadro 35Valor recobros Fosyga 2000-2009 243Cuadro 36Posiciones ganadas por las aseguradoras en salud en Colombiaen los años 2007 a 2009 entre las 100 empresas más grandes. 252Cuadro 37Mercado de la salud del año 2002 a 2009. Crecimiento reala pesos constantes de 2009. 253Cuadro 38Tendencia de los resultados financieros (ingresos, utilidades y márgenes)de las 6 EPS que están entre las 100 más grandes empresas enColombia. Año 2000 a 2009. 257Cuadro 39Tasa mínima requerida de rendimiento TMRR de 6 aseguradoras en salud 262Cuadro 40Crecimiento real últimos 3 años de 6 EPS (100 más grandes) 267Cuadro 41Tendencia de las ventas, endeudamiento, utilidadesy márgenes de las EPS en Colombia años 2000-2009. 268Cuadro 42Utilidades y márgenes operacionales y netos de las aseguradorasque hacen parte de las 100 empresas más grandes enColombia de los años 2000-2009. 269 19
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 43 Resultados operativos y netos de las 6 aseguradoras más grandes del país años 2007 a 2009 (Valores en millones de pesos). 272 Cuadro 44 Estados de Resultados de las Empresas Promotoras del Régimen Contributivo-ACEMI, donde se destaca el gasto asistencial y administrativo de los años 2008 y 2009 (Millones de pesos). 282 Cuadro 45 Resultados reales económicos y financieros de las 100 empresas más grandes en Colombia en los años 2008-2009 (Cifra en millones de pesos). 284 Cuadro 46 Resultados financieros de las 100 empresas más grandes en Colombia 2008 -2009. 286 Cuadro 47 Resultado operacional y neto por agente en salud 2008-2009 (Cuántas empresas perdieron). 290 Cuadro 48 Cuadro comparativo sector salud y otras empresas 292 Cuadro 49 Estado de Resultados de las Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado –ACEMI. (Cifras en millones de pesos). 297 Cuadro 50 Estado de Resultados de las Empresas Medicina Prepagada - ACEMI (Cifras en millones de pesos). 29820
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALCuadro 51Resultados del balance general por cada grupo de empresasdel sector salud en el año 2008 y 2009. (Millones de pesos). 300Cuadro 52Resultados financieros aseguradoras del régimen contributivo 302Cuadro 53Efecto real de la aplicación de la medida de disminuir el gastoadministrativo en salud del régimen contributivo y subsidiado. 306Cuadro 54Ingreso y rentabilidades de las 6 EPSmás grandes en Colombia años 2000-2009. 310Cuadro 55Participación de los recobros NO POS, respecto del gasto en salud,ingresos operacionales y del patrimonio de las EPS del régimencontributivo. Años 2006-2007-2008-2009 y 2010 (Valor en millones). 338 21
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 Porcentaje del gasto en salud por régimen año 2009 98 Gráfico 2 Aproximación al cálculo del costo promedio ponderado de medicamentos y dispositivos médicos en Colombia a partir de los consumos de ESE de primer y segundo-tercer nivel de complejidad en la ciudad de Medellín en 2009. 110 Gráfico 3 Aproximación al cálculo del costo promedio ponderado de medicamentos y dispositivos médicos en Colombia por el sistema de salud y de algunos grupos de interés entre prestadores y aseguradores en el año 2009. 111 Gráfico 4 Valor ahorro anual promedio ponderado en medicamentos y dispositivos médicos en Colombia por adopción de política de precios clasificados por grupos de interés. 112 Gráfico 5 Gastos administrativos de una tutela en salud para primera instancia (Sin Corte Constitucional y Revisión). 130 Gráfico 6 Distribución de los recursos del FOSYGA e inversiones realizadas a febrero 28 de 2010. 131 Gráfico 7 Costos de la cadena de intermediación en salud pública en Colombia. 13522
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALGráfico 8Recursos gastados en salud en 2009 y la participacióndel gasto en salud pública (Millones de pesos). 136Gráfico 9Gasto público en salud en Colombia Vs. Indicadoresde desarrollo socioeconómico de América Latina. Año 2004. 140Gráfico 10En que están representados los principales faltantesdel negocio de la salud en Colombia. 141Gráfico 11Costos de la ineficiencia en cobertura de lasalud en Colombia. Año 2009. 142Gráfico 12Ineficiencias del modelo financiero de salud enColombia en el propósito de lograr cobertura universal. 143Gráfico 13Beneficiarios del faltante de los recursos de la salud en Colombia 144Gráfico 14Aproximación al cálculo del ahorro por costos de intermediaciónen medicamentos en Colombia. Año 2009. 145Gráfico 15Recursos faltantes en salud en Colombia 165Gráfico 16Ecuación de la intermediación en Colombiay los recursos faltantes en salud. 166 23
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 17 Tendencia de los ingresos operacionales de las 6 EPS más grandes en Colombia entre las 100 grandes empresas en Colombia año 2000 a 2009 versus las variables macroeconómicas. 224 Gráfico 18 Eficiencia de las EPS en Colombia año 2000-2009 256 Gráfico 19 Gasto por Siniestralidad de las EPS en Colombia año 2000-2009 256 Gráfico 20 Ingresos operacionales 6 EPS Vs Variables macroeconómicas 260 Gráfico 21 Nivel de endeudamiento de las 6 EPS que están entre las 100 empresas más grandes en Colombia de los años 2000 a 2009. 266 Gráfico 22 Relación entre ingresos operacionales, márgenes operacionales y netos de las 6 EPS más grandes en Colombia entre los años 2000 a 2009. 271 Gráfico 23 Tendencia de la utilidad operacional y neta de las 6 EPS que están entre las 100 empresas más grandes en Colombia de los años 2000 a 2009. 272 Gráfico 24 Tendencia de las ventas, pasivos y patrimonios de las 6 EPS que están entre las 100 empresas más grandes en Colombia entre los años 2000 y 2009. 274 Gráfico 25 Resultados financieros del balance general de las 6 aseguradoras en salud más grandes país entre los años 2000 y 2009. 27524
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALGráfico 26ROA y ROE por agente en salud años 2008-2009 294Gráfico 27Endeudamiento por agente 2008-2009 295Gráfico 28Márgenes operacional y neto por agentes en salud en el año 2009 296 25
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL LISTA DE FIGURAS Figura 1 Esquema de la esencia del negocio. Tasa Mínima Requerida de Rendimiento –T.M.R.R. 94 Figura 2 La Caja de Pandora 95 Figura 3 Participacion patrimonial de la EPS Saludcoop en otras empresas del sector, según Supersociedades. 207 Figura 4 Promoción por proexport del negocio de los medicamentos en Colombia. 288 Figura 5 Reclamos, reparos e inconformidades de los agentes de la salud respecto de los recursos del sistema. 309 Figura 6 Dinámica del flujo de caja 31126
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL TABLA DE ANEXOSAnexo AAcrónimos 352Anexo BResultados económicos y financieros de las EPSdel Régimen Contributivo 2008-2009. 354Anexo CResultados económicos y financieros de lasempresas de Medicina Prepagada 2008-2009. 356Anexo DResultados económicos y financieros de las EPSdel Régimen Subsidiado 2008-2009. 357Anexo ESignos vitales de las EPS (16), EPS-S (9) y E.M.P. (9) 2008-2009 358Anexo FResultados financieros por agentes en salud 2008-2009 359Anexo GIndicadores financieros por agentes en salud 2008-2009 360Anexo HResultados financieros por agente en salud en el año 2009-2010 361 27
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL28
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL PRESENTACIÓN DEL LIBROUna verdadera democracia, es aquella que además de respetar las libertades, garan- tice el verdadero acceso a los derechos fundamentales, como servicios públicos a cargo del Estado, tal es el caso de la salud. “El Negocio de la Salud en Colombia: una ecuación desigual”La densa cantidad de recursos fiscales y parafiscales, sectoriales e intersectoriales enla búsqueda del cumplimiento constitucional y legal de alcanzar los objetivos de la se-guridad social en salud de universalización, solidaridad y eficiencia, cuando del totaldel producto interno bruto - PIB - se destinaron en el año 2009 la suma de 30 billonesde pesos, e incluidos otros conceptos de gastos de bolsillo alcanzó la considerablesuma de 36.7 billones de pesos, lo que equivale a decir que, del total de la riquezaque generó la Nación, se destinó el 7.9% al sector de la salud, deben ser en todocaso tema permanente de análisis, estudio y evaluación de los órganos de control delpaís, toda vez que los mismos pretenden hacer eficaces y eficientes el gasto públicosocial y con ello impactar la calidad de vida y los índices de desarrollo humano, comocontribución de equidad y máximo desarrollo social; máxime que en la actualidad losreparos son permanentes por fenómenos económicos y financieros que rompen laecuación entre recursos asignados y metas logradas.Los entes territoriales son ejes esenciales en la financiación, administración, ejecucióny control de recursos del sistema general de seguridad social en salud –SGSSS,1- lomismo que la contribución que deben hacer en el consolidado general de los objetivosy metas propuestas, razones suficientes estas para presentar este tipo de publicacio-nes técnicamente elaboradas, con información actualizada, de fuentes validas y conun riguroso tratamiento investigativo en el que se intenta ofrecer conclusiones sobrela efectividad y forma como se desarrolla la seguridad social en salud en Colombiacomo insumos vitales estos para el análisis, evaluación y debate que en la actualidad,y desde hace varias décadas, concitan el interés de la academia, los expertos, la co-1 Los recursos que manejan las EPS y las Cajas de Compensación Familiar respecto de la UPC, son tratados ampliamenteen la Sentencia C-655 de agosto de 2003, lo mismo que su carácter de parafiscalidad y destinación final, son tratados en lasSentencias C-577 y SU-480 de 1997; T-569 de 1999; C-821 de 2001 y C-1040 de 2003. Igualmente es necesario ampliar conel artículo 29 del Estatuto Orgánico del Presupuesto (decreto 111 de 1996); y sobre su inembargabilidad, dado el carácter deparafiscalidad se puede leer en la Sentencia C-183 de 1997. 29
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL munidad de usuarios, los gremios, el Gobierno Nacional, la Administración pública en general y naturalmente de los órganos de control del país. En esta nueva propuesta académica, se plantea una serie de hipótesis que mediante la comprobación en las fuentes de información esclarece con lujo de detalle la suficien- cia de los recursos que comporta el sistema de salud en Colombia en el componente del financiamiento, advirtiendo que sí es posible lograr los objetivos del sistema de salud, si y solo sí, se erradican viejas prácticas non sanctas, se fortalece las instancias de inspección, vigilancia y control, se efectúa un control directo de precios y están- dares a los insumos médicos, dispositivos y medicamentos y se trabaja en el fortale- cimiento de la eficiencia y administración de los flujos de los recursos; entendiendo que más recursos con el mismo diseño y esquema de operación sería pulverizar los limitados recursos públicos y privados, al tiempo que únicamente se beneficiaría a unos pocos, en detrimento de la gran cantidad de colombianos que a la fecha todavía están a la espera de una atención oportuna, más que de portar un carnet y hacer parte de una base de datos, siendo necesario interponer mecanismos legales para lograr el beneficio del derecho al goce efectivo de la salud, como derecho fundamental y para lo cual el control fiscal deberá estar siempre vigilante de la eficiencia con que los recursos son administrados. El Autor.30
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL PRÓLOGOEs indudable que uno de los aspectos que con mayor nivel de criticidad se desen-vuelve la seguridad social, es quizás el referido al sector de la salud, dado el impactoque ello tiene sobre la vida misma y a la inmensa cantidad de recursos públicos yprivados, que se disponen para garantizar la producción y provisión de servicios enel país; los mismos que deben ser administrados bajos los principios de la gestiónfiscal, principalmente de eficiencia, eficacia y economía.Enhorabuena me complace presentar la publicación: El negocio de la salud: una ecua-ción desigual, escrita por el doctor Jaime Alberto Peláez Quintero, funcionario de estaContraloría, reconocido investigador, conferencista y tratadista de los temas financie-ros de las diversas y complejas relaciones económicas que se tejen en los mercadosde la salud, en una trama y urdimbre que conforman el denso tejido que caracteriza laproblemática de la salud.El autor recrea con juicio investigativo los diferentes escenarios sobre los cuales dis-curren las posiciones en cada uno de los actores que conforman este sector, con-trastando los resultados obtenidos en sus estados financieros, aplicando para ellométodos de auditoría de general aceptación.Es fascinante el recorrido académico que hace el doctor Peláez por todos los vericue-tos económicos y financieros respecto de los resultados obtenidos por las empresasadministradoras de planes de beneficios en salud EAPBS, tanto del régimen contribu-tivo como del subsidiado, lo mismo que el análisis comparativo con las entidades demedicina prepagada - EMP - como marco de referencia para la cotejación, haciendouna revisión retrospectiva en la década de funcionamiento y operación con análisisfinanciero según las técnicas vigentes, a partir de las mismas fuentes de informaciónde los operadores de la salud.El propósito de este trabajo académico es el de dilucidar y concluir de manera de-ductiva el objeto de la investigación en cuestión, retomando en contexto las distintasposiciones y determinaciones de los múltiples actores del sistema de salud como ga-rantía del debate en cada una de sus importantes aportes, visiones y determinaciones,teniendo siempre en todo caso el foco de discusión sobre los aspectos financierosy económicos que modulan el rango de actuación de las empresas de la salud en 31
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Colombia, en las que indefectiblemente invitan al conocimiento de los aspectos Constitucionales, legales, jurisprudenciales y demás normativas que coadyuvan a tener una visión más completa del negocio de la salud en Co- lombia. Felicito y destaco del doctor Jaime Alberto Peláez Quintero, estudioso de tiempo com- pleto la forma como aborda los complejos temas de la seguridad social en salud, haciéndolo comprensible a todo tipo de públicos, en un lenguaje sencillo, pero pro- fundo, combinando los conocimientos de las finanzas, su formación y preparación económica en salud, con alta dosis de fundamentación en la exploración de técnicas de auditoría con un claro enfoque investigativo. La importancia de esta publicación radica en que en el medio local es poco abundante la producción académica de estos temas, justamente por la necesidad que existe de la integralidad del conocimiento, experiencia del sector de la salud y la vocación con el cual son tratados cada uno de los tópicos, siendo éste un gran patrimonio del doctor Peláez. Las anteriores son razones suficientes que invitan a la lectura de esta nueva publica- ción como complemento de la primera entrega sobre el negocio de la salud en Colom- bia, seguro de que en ella el lector encontrará cifras, guarismos y datos contrastados, con la suficiencia en el análisis, el desarrollo de cada planteamiento sugerido y la res- pectiva consideración de un experto, lo que facilitará la máxima comprensión posible. CARLOS MARIO ESCOBAR ÁLVAREZ Contralor General de Medellín32
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL GENERALIDADES“No me digan que los médicos se fueron / no me digan que no tienen anestesia /no me digan que las pinzas se perdieron / y que el hilo de coser fue bordado en unmantel / no me digan que el alcohol se lo bebieron / que el estetoscopio está de fiesta/ que los rayos x se fundieron / y que el suero ya se usó, para endulzar el café…”. “ElNiágara en bicicleta”, Juan Luis Guerra.Es indudable que al igual que lo expresado por Juan Luis Guerra en su producciónmusical “El Niágara en bicicleta”, el eje transversal por el cual atraviesa la proble-mática de la salud en nuestro país está relacionado en un común denominador quees: la administración, flujo de los recursos en salud y búsqueda de rentabilidades,fenómeno este que está generalizado en toda América Latina, inclusive para lo cual sepropone la aplicación del modelo de “pluralismo estructurado”, entendiendo que sonlos servicios de salud personales los que absorben la gran mayoría de los recursos,y que casi todos los debates en torno a la reforma del sistema de salud se refieren demanera central a ellos. (Londoño y Frenk, 1997).De allí, que para algunos expertos en temas económicos y financieros de la salud, losmayores atrasos que presenta el Sistema están cifrados en debilidades en el cumpli-miento de las funciones de regulación y control institucional, además de, una faltade gobernabilidad del Sistema, que nacen precisamente en un inadecuado diseñode los organismos e instancias responsables de ejercer estas responsabilidades ycompetencias legales, por cuanto se presume que con solo la garantía de estar docu-mentadas, es posible la obtención de logros y resultados2.2 En relación con el deber de proteger la salud, por parte de los órganos estatales respectivos, la Corte constató la existenciade fallas en la regulación (Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, Comisión de Regulación de la Salud y Ministeriode Protección Social) y omisiones por parte de los entes de vigilancia del sistema (Superintendencia de Salud). Por lo tanto,impartió órdenes encaminadas a asegurar que se proteja de manera efectiva el derecho a la salud dentro del sistema vigente, esdecir, el creado por la Ley 100 de 1993 con sus posteriores modificaciones. Estas órdenes se refieren a dos temas.Primero, la reforma de los planes de beneficios, su actualización periódica y su adecuación para que tanto el POS como el POSSrespondan a las necesidades de salud de la población. Al respecto impartió las siguientes órdenes: (i) adoptar medidas paraeliminar la incertidumbre acerca del contenido de los planes de beneficios y lograr la actualización periódica de los mismos;(ii) unificar los planes de beneficios (POS y POSS), primero en el caso de los niños y, luego, progresivamente en el caso delos adultos teniendo en cuenta su adecuada financiación; (iii) ampliar las competencias del Comité Técnico Científico de cadaEPS para que también se pronuncie sobre si aprueba o niega solicitudes de servicios médicos diferentes a medicamentos encualquiera de los regímenes y; (iv) adoptar las medidas para evitar que se rechace o se demore la prestación de los serviciosmédicos que sí se encuentran incluidos en el POS.El segundo tema es asegurar el flujo de recursos al Sistema de salud, de tal forma que se garantice el goce efectivo del derechomediante su financiación sostenible y oportuna. Al respecto se ordenó (i) agilizar la ejecución de las sentencias de tutela; (ii)adoptar un plan de contingencia para asegurar los pagos de los recobros atrasados en el FOSYGA; y (iii) corregir las trabas en el 33
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL El modelo inicial de salud implementado con ocasión de la reforma a la seguridad social en salud, presuponía que era posible que todos los colombianos tuvieran acceso a todos los servicios de salud en un plan único de beneficios y fijó como meta el año 20003, pero en la práctica la realidad ha sido muy distinta, toda vez que cada uno de los agentes económicos públicos y privados en atención a sus propios y particulares intereses económicos ha tomado aquello que directamente lo beneficia y le conviene al tiempo que, soslayan otros deberes y obligaciones, aplicando para ello todo tipo de argucias y haciendo uso de cuanto vacío ha quedado en el profuso y denso acopio normativo y jurisprudencial que ca- racteriza este sector, donde el más perjudicado ha sido y con creces, quien en primera instancia debe ser el eje, sobre el cual gravite todo el Sistema de salud en Colombia: el paciente. A propósito de las debilidades del sector de la salud, es necesario informar lo expues- to por la Supersalud, en enero 30 de 2011, así4: Según Supersalud, en el 2010 se presentaron más de 65.000 reclamos de afiliados contra aseguradoras. Cuatro meses lleva María, de 64 años de edad, esperando que la EPS Humana Vivir le otorgue una cita con el gastroenterólogo para establecer la causa exacta de sus dolores abdominales. Y el estado de salud de esta mujer, que vive en Ubaté (Cundi- namarca), sigue deteriorándose. sistema de recobros, como la definición del momento de ejecutoria de las sentencias de tutela y las llamadas “glosas”. Adicionalmente, como medidas complementarias para asegurar el goce efectivo del derecho a la salud, se ordenó, (i) proteger el derecho a la información, mediante la distribución a las personas afiliadas de una carta de derechos de los usuarios y una carta de desempeño de las entidades del sector de la salud y (ii) adoptar medidas para que progresivamente se alcance la cobertura universal del Sistema antes de enero de 2010. Corte Constitucional, Sala Segunda de Revisión, Sentencia T-760 de 2008. 3 Y como para que la Sentencia T-760 tome fuerza la Corte fijó el límite de enero de 2010 para que todos los colombianos estén en el sistema. La pregunta es: ¿a cuál sistema, al de salud o al financiero de la salud? Porque téngase claro en Colombia hay dos sistemas: uno de salud, que es muy malo y otro el negocio de la salud, que es muy bueno para quienes lo manejan; solo que el segundo se sirve del primero para que le siga yendo tan bien, cosa que la Corte Constitucional no dirimió como fue el pedido del Procurador. “Es claro que los colombianos solo podrán tener un buen servicio de salud cuando la salud deje de ser un negocio y se convierta un derecho cierto. Por eso todo lo que pretenda mantener el statu-quo no es más que una quimera. La sentencia T-760 es un paño de agua tibia para bajar la fiebre de una enfermedad grave llamada Ley 100”. Smalbach, Roberto. Periódico El Frente. Sentencia T-760 de la Corte Constitucional paño de agua tibia. Septiembre 2008. 4 Ver artículo en [http://www.eltiempo.com/justicia/las10-eps de las-que-mas se quejan 8807584-4].34
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALMaría es uno de los 65.080 colombianos que el año pasado se que-jaron ante la Superintendencia Nacional de Salud por problemas en laprestación de servicios de las Empresas Promotoras de Salud (EPS). Y de acuer-do con el informe del órgano de control, la clasificación de las EPS contra las que másse quejaron los usuarios está encabezada por Humana Vivir.Ligia Olaya, directiva de Humana Vivir, aseguró que hace 18 meses esta EPS cambióde dueños y que ya están invirtiendo en tecnología para unificar las bases de datos,con el propósito de ofrecer una mejor atención: “Esperamos que la sistematizaciónnos permita agilizar las autorizaciones y reducir el número de quejas”, dijo Olaya.Después de Humana Vivir aparecen Solsalud, Salud Colpatria, Saludvida, Multimé-dicas, Nueva EPS, Aliansalud (antes Colmédica), Red Salud, Compensar y Salud Co-lombia. La Supersalud aclaró que este escalafón se elaboró teniendo en cuenta eltamaño de cada EPS y el número de reclamaciones por cada 10.000 afiliados.Las EPS más grandes también aparecen en el listado. Saludcoop (con 4,9 millones deafiliados) tuvo 5.904 quejas; contra Coomeva (3,5 millones de usuarios) hubo 4.770reclamaciones, y Salud Total (2,1 millones de afiliados) tuvo 3.296 quejas. ConradoGómez, Superintendente Nacional de Salud, afirmó que los principales motivos dequeja son la tardanza en la asignación de citas con especialistas, la demora en laprogramación de cirugías y la entrega incompleta de los medicamentos.El diagnóstico, admite el Superintendente, no es nuevo.De hecho, el último estudio de la Defensoría del Pueblo sobre las tutelas en saludconcluyó que de las 152.000 tutelas presentadas en el 2009, las tres primeras causasde reclamo de los usuarios fueron por tratamientos (34.388 tutelas), medicamentos(22.994 tutelas) y cirugías (21.197 tutelas).Gómez anunció más controles y sanciones a las EPS que les incumplan a sus afilia-dos: “Llevaremos a cabo operativos para constatar que los hospitales y clínicas de lared de atención de las EPS realmente tengan contrato y estén atendiendo a los usua-rios. Si encontramos que no es así, podrían hasta perder su licencia”5.5 Véase este artículo en [http:/www.eltiempo.com/justicia/las 10 eps-de-las-que-mas se quejan 8807584-4]. 35
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Por distorsiones en el modelo implementado y fallos propios de los mercados de la salud, es paradójico que quien se constituya en el mayor quejoso y de más alta insatisfacción sea precisamente el paciente, pues su aten- ción, en muchos casos, queda supeditada a las decisiones de los tribunales, no sin antes haber padecido todo tipo de penurias, puesto que cada agente, protegiendo los intereses de su propio negocio, dilata, contemporiza y maneja sus tiempos, con un doble efecto, de beneficio económico para los aseguradores, prestadores y pagadores, pero fatal para quien requiere un servicio ágil, oportuno, con calidad y pertinencia. La ruleta del sobre diagnóstico es clara: las aseguradoras no atienden; porque argu- mentan en algunos casos, que el servicio solicitado por el paciente no está contenido en el POS, (es que así se estructuró el sistema con un plan de beneficios por el que deben responder las EPS), el paciente se ve precisado a acudir a la acción de tutela como su última “tabla de salvación”, no sin antes haber pasado por los comités técni- cos científicos - CTC -, los juzgados se congestionan, deciden, pero las aseguradoras cumplen en casos de manera parcial, y se inicia así el peregrinaje del recobro, recono- cimiento de aseguradoras y reembolsos del Fosyga, este último con dineros rentando a término. Por otra parte, los proveedores esperando sus pagos; las aseguradoras alegan que la UPC no compensa los contenidos de los planes de beneficios, el Go- bierno Nacional no actualiza estos planes, pero tampoco actualiza dicha UPC, los ex- pertos demuestran que este valor no deben actualizarse así como así, los órganos de regulación no demuestran capacidad de resolución, están enredados, y los órganos de inspección, vigilancia control acusan falta de competencia, que les permita decidir sobre situaciones irregulares del Sistema, al tiempo que las presiones son latentes6. En el mismo sentido de lo expuesto, el Ministerio de la Protección Social, cada vez expide más normas que en oportunidades contradicen las anteriores y crean una confusión mayor, que naturalmente es aprovechada para negar servicios, contem- porizar pagos y ello se traduce para algunos aseguradores, prestadores y pagadores en parte de sus “jugosas utilidades”, las que no parecen reflejarse en los balances económicos. Enhorabuena, esta publicación hace un recorrido pormenorizado de los caminos, que en los últimos años ha trasegado el sector de la salud en Colombia, a partir de la 6 (…) Parece haber consenso en torno a que los problemas de calidad también tienen que ver con el escaso nivel de supervisión y vigilancia que ejerce la Superintendencia Nacional de Salud. El débil control de este organismo se traduce en alto grado de impunidad que existe en el sector.36
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALimplantación de la reforma a la seguridad social en salud desde elaño 1993, a través de un enfoque económico y financiero, destacando elrol que cada actor de esta tragicomedia ha desempeñado, no sin antes advertirque para algunos, la salud, es una oportunidad más de negocio del cual se espera losmáximos réditos posibles.Una mirada crítica, profunda y sensible le agregan una dosis de humanización a laproblemática de la salud, que parece tener un alivio con la promulgación de la nuevasentencia de la Corte Constitucional T-760 de 2008, donde se intenta corregir porla vía judicial, aquello que los distintos responsables no fueron capaces de atendercon eficacia y eficiencia, reiterándose y dejando claro que la salud es un derechofundamental y no un derecho de segunda generación7, asimismo se reafirman en esta7 La Corte Constitucional reiteró que “el derecho a la salud es fundamental”. Ello no significa que sea absoluto. Sin embargo,como cualquier derecho fundamental, la salud tiene un núcleo esencial que debe ser garantizado a todas las personas. Además,el ámbito de dicho derecho puede ser objeto de limitaciones que, para ser admisibles, deben estar justificadas a la luz de losprincipios de razonabilidad y proporcionalidad.El derecho fundamental a la salud, comprende, entre otros, “el derecho a acceder a servicios de salud de manera oportuna, eficazy con calidad.” Este derecho es tutelable en diversas circunstancias. Entre ellas, la jurisprudencia constitucional ha resaltado lassiguientes: cuando los servicios de salud se requieren, de acuerdo con el concepto del médico tratante, en especial si el serviciofue ordenado en beneficio de un niño o una niña; cuando el acceso al servicio es obstaculizado mediante la exigencia previa deque se paguen sumas de dinero, si se carece de capacidad económica; cuando el servicio que se requiere es un examen o pruebadiagnóstica; cuando la persona incumplió el pago de las cotizaciones a la salud, y la EPS se allanó a la mora; cuando el serviciose requiere para enfrentar enfermedades catastróficas y de alto costo; cuando el servicio de salud es interrumpido súbitamente;cuando la EPS, o la entidad del sector de salud encargada, no brinda la información, acompañamiento y seguimiento necesariopara poder asegurar a la persona el acceso a un servicio de salud que requiere; cuando se obstaculiza el acceso al servicio, altrasladarle al usuario cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a la EPS; cuando el servicio solicitadohace parte integral de un tratamiento que se está recibiendo o que se tiene derecho a recibir; cuando se obstaculiza a la personala libertad de elegir la entidad a la cual se puede afiliar.El derecho a la salud debe ser respetado por las entidades responsables de asegurar y prestar servicios de salud (IPS y EPS).Además, los órganos de regulación y vigilancia del Sistema tienen el deber de adoptar las medidas para proteger el derecho ala salud. En relación con el respeto al derecho a la salud de los tutelantes, la Corte amparó el acceso al servicio solicitado, yreiteró su jurisprudencia.En un primer momento, la Corte Constitucional consideró que la acción de tutela era una herramienta orientada a garantizar elgoce efectivo de los derechos de libertad clásicos y otros como la vida. No obstante, también desde su inicio, la jurisprudenciaentendió que algunas de las obligaciones derivadas del derecho a la salud, por más que tuvieran un carácter prestacional yen principio fuera progresivo su cumplimiento, eran tutelables directamente, en tanto eran obligaciones de las que dependíanderechos como la vida o la integridad personal, por ejemplo. Esto ha sido denominado la tesis de la conexidad: la obligaciónque se deriva de un derecho constitucional es exigible por vía de tutela si ésta se encuentra en conexidad con el goce efectivo deun derecho fundamental. La Corte Constitucional ha señalado pues, que hay órbitas de la protección del derecho a la salud quedeben ser garantizadas por vía de tutela, por la grave afección que implicarían para la salud de la persona y para otros derechos,expresamente reconocidos por la Constitución como ‘derechos de aplicación inmediata’, tales como la vida o la igualdad.Sin embargo, también desde su inicio, la jurisprudencia constitucional consideró que la salud no solamente tiene el carácter defundamental en los casos en los que “se relaciona de manera directa y grave con el derecho a la vida”, “sino también en aquellassituaciones en las cuales se afecte de manera directa y grave el mínimo vital necesario para el desempeño físico y social encondiciones normales”. Siguiendo a la Organización Mundial de la Salud, por ejemplo, la Corte ha resaltado que el derecho a lasalud también se encuentra respaldado en el ‘principio de igualdad en una sociedad’. Es decir, el grado de salud que puede serreclamado por toda persona de forma inmediata al Estado, es la protección de ‘un mínimo vital, por fuera del cual, el deterioroorgánico impide una vida normal.’ Corte Constitucional. Ob. cit. 37
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL providencia, las responsabilidades precisas para cada actor del Siste- ma y que solo el tiempo irá depurando, pero sobre todo donde el interés medular es siempre el bienestar del paciente8. A todo este lánguido panorama por el cual ha discurrido la salud del país en las últi- mas décadas, se suma otro elemento que también es necesario evaluar, y es precisa- mente que muy a pesar de la gran cantidad de recursos directos y de cofinanciación, aportes y transferencias de variadas fuentes de financiamiento fiscal y parafiscal, que superan los presupuestos públicos y privados, de la gran mayoría de sectores de la economía colombiana, todavía proliferan grandes debilidades en accesibilidad, co- bertura, calidad y eficiencia en la prestación de servicios en salud, que se amalgaman en una mezcla letal, caracterizada por fenómenos de costosa intermediación, corrup- ción, ineficiencias, problemas de registros contables, sistemas de información, admi- nistración presupuestal, en áreas de tesorería y en general en un deficiente proceso de contratación, en cada una de sus etapas precontractuales, de ejecución y liquidación9. Las mayores irregularidades e inconsistencias se dan especialmente en la adminis- tración de los recursos públicos del sistema general de participaciones -SGP- en los componentes de salud pública, administración del régimen subsidiado y en atención de población pobre con subsidios a la oferta; resultados que han sido evidenciados por la misma Contraloría General de la República en sus distintas evaluaciones y sobre los cuales se presentarán en esta publicación algunos de los mayores hallazgos fiscales. Como lo cita repetitivamente el Órgano de control fiscal, son fenómenos éstos con validez preferentemente en los municipios de baja categoría del país, donde la au- sencia de controles es evidente, en tanto que en otros, los controles son mínimos y poco efectivos y donde existe además un “caldo de cultivo” y ambientes favorables a 8 Según el estudio realizado por las universidades de Antioquia y Santander, Colciencias y la Procuraduría General de la Nación, se concluyó que: “…se pone de manifiesto que el paciente está dejos de ser el centro de atención, ya que prima, en muchos casos, la necesidad de reducir costos.” Revista Poder, edición 03-20 Nº 62/15 de noviembre de 2008, p 29. 9 … Y puso un ejemplo: La Defensoría del Pueblo ha venido vigilando las tutelas, pero las tutelas POS son una violación directa, flagrante y ominosa a ese contrato entre el Estado y las aseguradoras: no tendría por qué haber incumplimiento del POS. Por eso la Superintendencia le debe al país una vigilancia mucho más activa de este aspecto, y no mirara solo el margen de solvencia, sino también que las EPS que incumplan el POS sean sancionadas y tengas las medidas más ejemplares por incumplir el contrato” (sic). Este fue parte del pronunciamiento que realizó el superintendente de salud, doctor Conrado Gómez Vélez, sobre la vigilancia a las EPS y que fue publicado por el periódico El Pulso, en diciembre de 2010. N° 147; sección generales.38
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALdesviar y esquilmar los recursos de la salud en otros fines distintos,razones por las cuales no se alcanzan las anheladas metas y objetivosdel sistema de salud en Colombia, siendo por ello racional fortalecer el controly con ello la erradicación de estas prácticas irregulares antes que pensar y actuaren inyectar más fondos, con el mismo esquema de operación, por lo que se aplaudey recibe con beneplácito la decisión consagrada en la nueva reforma en salud quedescentraliza, regionaliza y fortalece a la Superintendencia Nacional de Salud, conmayor presencia, idoneidad y “dientes” para la actuación administrativa, preventiva ysancionatoria10.Con los recursos que el sistema de salud administra para la industria del asegura-miento de 30 billones de pesos, absolutamente es posible afiliar a los 44 millones decolombianos y lograr la cobertura universal, tal cual es el propósito y órdenes de laCorte Constitucional plasmada en la sentencia T-760 de 200811, siendo contrariamen-te alto el sobrecosto e ineficiencia de por lo menos en 8 billones de pesos en el año2009, que rompe dramáticamente el equilibrio en la ecuación entre la base monetariaasignada y los logros obtenidos, tal cual se predica de lo observado en los informesde índices de desarrollo humano –IDH en el año 2010, en el cual son muchos los re-tos y esfuerzos por hacer, siendo ampliamente superado por la gran mayoría de paísesde la región con menores recursos aportados, clara muestra que refleja la existenciade ineficiencias de nuestro modelo de salud imperante12.10 Ante un sector en crisis, el nuevo superintendente nacional de salud, doctor Conrado Gómez Vélez, enfrenta grandes desafíosen su objetivo de fortalecer la institución encargada de inspección, vigilancia y control: fortalecimiento financiero y administra-tivo; descentralización y regionalización; vigilancia y control preventivo; optimización de la función jurisdiccional; acercarse alusuario del servicio de salud, para apoyarlo en la solución de sus requerimientos al sistema; fortalecimiento de la vigilancia alflujo de fondos en el sector; convertirse en segunda instancia de evaluación de pertinencia técnica ante reclamo de servicios desalud; y combatir la corrupción en el sistema. (De $8.000 millones por sanciones en 2007, la Supersalud pasó a sancionar por$57.000 en 2009 y a septiembre de 2010 ya se había acumulado por este concepto $30.000 millones). Periódico El Pulso, Elgran reto de fortalecer la Supersalud. Año 12; N° 143 de diciembre de 2010. Secciones Generales.11 Sentencia C-463 de 14-05-2008. Demanda de inconstitucionalidad contra el literal j (parcial) del artículo 14 de la Ley 1122de 2007. Referencia. Expediente D-7013. Demandante: José Alfredo Hauptmann Munevar.12 Al analizar los resultados a 2003, diez años después de haber entrado a funcionar el SGSSS, se observó que los recursospúblicos y privados del sector salud en 1994-2000 crecieron en 39.1%, pasando de 6.3% del PIB en 1994 a 8.2% en 2000;sin embargo, estos recursos y la aplicación del mecanismo de mercado no permitieron mejorar sustancialmente la salud ni lacobertura, por eso en 2004 se presentaron catorce proyectos para la reforma del SGSSS. Posteriormente fue promulgada la Ley1122 de 2007 que hizo algunas modificaciones al sistema implantada en 1993 y cuyo objetivo fue realizar ajustes para mejorarlas prestación de servicios en salud…>> Contraloría General de la República, La Política pública y el control fiscal de la parafis-calidad en los sectores laboral y de seguridad Social Colombianos 2006-2010. (Informe Social 2010), p. 113. 39
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALEl desequilibrio financiero en el año 2009, equivale a un desajuste del 26.67% entre elvalor total efectivamente pagado por aseguramiento en Colombia y el referente teóricoexpuesto. Y si ese mismo ejercicio se extrapola para todos los años de vigencia delaseguramiento, esto pudiera ser el pasivo de la salud y en tal sentido, la coberturauniversal se hubiera alcanzado en los primeros años de la reforma de la ley 100 de1993, como se había establecido para el año 2000.40
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL INTRODUCCIÓNCon la reforma al Sistema General de Seguridad Social en Colombia, introducida apartir de la Ley 100 de 1993, se incorporó en ésta el Sistema General de SeguridadSocial en Salud-SGSSS- la cual intentaba resolver debilidades seculares en: aumentarcoberturas, mejorar las eficiencias y garantizar la sostenibilidad del Sistema, a partirde la definición de un modelo en salud de aseguramiento13, en el que se compartierael otrora monopolio en salud a través del Instituto de los Seguros Sociales, con nue-vos agentes privados, unos como administradores del Sistema y otros en calidad deprestadores, los primeros denominados Empresas Promotoras en Salud-EPS y lossegundos Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, transformacionesestas inspiradas en medio de sensibles reformas económicas y sociales implementa-das en la década de los 90 como parte de la estrategia nacional para contener el altodéficit fiscal, además de fortalecer el sistema financiero, al tiempo que se rediseña ymoderniza el Estado con ocasión de la nueva Constitución Política de 1991, todo elloalineado con los desarrollos que en este sentido se ofrecían en algunos otros paíseslatinoamericanos con cierto éxito14.Con el advenimiento de las aseguradoras y prestadores en salud se pretendía ademásde deslindar tanto la función administrativa de promoción, afiliación y por delega-ción de recaudo, de las de prestación de servicios, como fórmula de segregación defunciones de base para la especialización del Sistema, cumplir los objetivos antesseñalados de cobertura, eficiencia y solidaridad, los que parecen estar a mitad delcamino esencialmente en materia financiera y lejos de lograrse, dado que entre otros,13 La jurisprudencia constitucional, desde su inicio, ha reconocido que la salud “(…) es un estado variable, susceptible deafectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en la vida del individuo.” La ‘salud’, por tanto, no es una condiciónde la persona que se tiene o no se tiene. Se trata de una cuestión de grado, que ha de ser valorada específicamente en cadacaso. Así pues, la salud no solo consiste en la ‘ausencia de afecciones y enfermedades’ en una persona. Siguiendo a la OMS, lajurisprudencia constitucional ha señalado que la salud es ‘un estado completo de bienestar físico, mental y social’ dentro del nivelposible de salud para una persona. En términos del bloque de constitucionalidad, el derecho a la salud comprende el derecho alnivel más alto de salud posible dentro de cada Estado, el cual se alcanza de manera progresiva. No obstante, la jurisprudenciatambién ha reconocido que la noción de salud no es unívoca y absoluta. En estado social y democrático de derecho que se reco-noce a sí mismo como pluriécntico y multicultural, la noción constitucional de salud es sensible a las diferencias tanto socialescomo ambientales que existan entre los diferentes grupos de personas que viven en Colombia. (sic). Corte Constitucional. Ob. cit14 Este tema puede ser complementado con la lectura del documento Pluralismo Estructurado: hacia un modelo innovadorpara la reforma de los sistemas de salud en América Latina, desarrollado por Juan Luis Londoño y Julio Frenk, en el cual seaplica para el análisis un enfoque sistémico que incorpora las poblaciones e instituciones, que se ven en medio de dos retospor resolver, a saber, eliminar la carga de problemas acumulados y, al mismo tiempo hacer frente a las condiciones emergentes,por cuanto los arreglos implementados han evidenciado debilidades en equidad, calidad y eficiencia, presentando por tanto unmodelo que denominan de “pluralismo estructurado”. Este modelo busca una integración horizontal progresiva de las pobla-ciones heterogéneas en un sistema pluralista organizado por funciones: modulación, financiamiento, articulación y prestaciónde servicios. 41
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL las aseguradoras advierten graves problemas de liquidez y rentabili- dad, además de endeudamiento, especialmente las públicas, por efectos de contemporización en reconocimiento y pagos por recobros de atención de servicios no contenidos en los planes obligatorios de salud -POS, traducidas en altos costos de siniestralidad y por ende en exiguos márgenes de rentabilidad y porque para las públicas que, cumplen una función eminentemente social distinta de las de la competencia en un mercado abierto, las sorprendió altamente atrasadas en sistemas de información y plataforma tecnológica; rígidas en su operación, con mentalidad no comercial, y personal con perfiles y competencias inadecuados y además, por fallos del mercado que asociados con el esquema de aseguramiento concentró los pacien- tes de alto costo. De otro lado, los prestadores acusan posiciones dominantes de mercado por parte de los compradores, dilación en pagos, siendo los pacientes y usuarios del Sistema los más afectados con estas prácticas non sanctas, toda vez que en muchos de los casos solo pueden acceder a una atención efectiva en salud a través de impetrar una acción de tutela, la misma que viene en tendencia creciente y en eventos ésta es sugerida por las mismas EPS, lo que genera una saturación de los despachos y altos costos judiciales,15 acciones de recobros con castigo de cartera para EPS e IPS y negación de atención que ha originado más de 500.000 tutelas en los últimos tres años, deudas de más de $500.000 millones del FOSYGA a las aseguradoras, y hasta la muerte de pacientes, lo que denota fallas protuberantes en la forma como opera el Sistema de Salud en Colombia. (Guzmán, 2007). 15 ¿Desconoce el Estado el derecho a la salud de las personas, al permitir que la mayoría de las decisiones judiciales que tutelan el acceso a los servicios de salud, tengan que ocuparse de garantizar el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud, ya financiados? Aunque la Corte reconoce los esfuerzos realizados por el Estado en esta materia, considera que deja de proteger el derecho a la salud cuando permite que la mayoría de violaciones a éste se presenten en situaciones recurrentes en las cuales se obstaculiza a las personas el acceso a servicios contemplados en los planes obligatorios de salud, es decir, servicios ya financiados por estar incluidos dentro del POS (ver apartado 6.1.4.1). Por esta razón, en la parte reso- lutiva de esta providencia se ordenará al Ministerio de la Protección Social que adopte medidas para garantizar que todas las Entidades Promotoras de Salud envíen a la Comisión de Regulación en Salud, a la Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo, un informe trimestral en el que se indique: (i) los servicios de salud ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por la Entidad Promotora de Salud sin ser tramitados por el Comité Técnico Científico, (ii) los servicios médicos ordenados por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por el Comité Técnico Científico de cada entidad; (iii) indicando en cada caso las razones de la negativa. El primer informe deberá ser enviado en la fecha señalada en la parte resolutiva de esta providencia y copia del mismo deberá ser remitido a la Corte Constitucional antes de la misma fecha (ver apartado 6.1.4.2.). También, se ordenará al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de Salud que adopten las medidas para identificar a las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS [o que se requieran con necesidad]. Corte Constitucional, Ob. cit.42
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALEn ese mismo sentido, entre 1999 y 2008 la Defensoría del Pueblo in-formó sobre las 674.612 tutelas donde se invocó el derecho a la salud16,cuya participación pasó de 24.68% a 34.57% respectivamente, lo cual denota elvertiginoso crecimiento que han tenido las reclamaciones por esta vía al sistema desalud, siendo un síntoma altamente alarmante a intervenir y que contrasta de algunamanera con los resultados económicos de algunas aseguradoras del país y sobre elcual se plantea abiertamente el debate, más aún, cuando se asegura en muchos es-cenarios que la cantidad de recursos del sistema son abundantes y suficientes y quesolo se requiere mejorar la administración de los recursos, racionalidad y control17.En medio de este lamentable panorama de la Seguridad Social en Salud, las asegura-doras presentan resultados financieros, donde se cuestionan pública y abiertamentesus “jugosas utilidades”, dada la cantidad de recursos que administran y hasta seconsidera que culpa de los desaciertos e inconsistencias del funcionamiento del mo-delo de salud, se atribuyen en gran parte a su ánimo de lucro por encima del cumpli-miento de una función social delegada por mandato de la proclama Constitucional ylegal, a la que parece todavía necesaria una revisión y ajuste, a decir de las quejas yreclamos de los distintos actores, siendo por tanto esto uno de los interrogantes quedeben quedar dilucidados con este trabajo investigativo, y no tanto en meras espe-culaciones y conjeturas, pero sin evidencias ciertas con fundamento en el análisisfinanciero técnicamente realizado.Otros de los aspectos, no de menor rango de importancia que son cubiertos en estetrabajo académico, son las consideraciones paralelas, como por ejemplo: los costosen la unificación y homologación de los contenidos del POS18, algunas actividades16 Véase el informe remitido a la honorable Corte Constitucional, sentencia T-760/08 por la Defensoría del Pueblo. Igualmente,léase periódico El Tiempo del 26 de junio de 2009, Nación 1-5.17 “Los recursos del sistema de salud son suficientes, pero falta una mejor administración, racionalidad y control de losmismos”, conceptuó el economista Gilberto Barón. En la 3ª Jornada de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud(ACOES) - “Más allá de la emergencia social”, enfocada a lo no cubierto por el POS, dijo que una reforma profunda del sistematiene que cambiar la práctica facilista de pedir más recursos, por racionalidad financiera y administrativa, mayor control en laejecución y reordenamiento de caja.El consultor partió del análisis de la emergencia social, justificada por el gobierno en el crecimiento acelerado de la demanda deservicios y medicamentos No-POS, que dejaba a las EPS una deuda acumulada de $900.000 millones (el Estado solo reconocíala mitad), de más de $3 billones a los hospitales y cuyo detonante fue el deterioro creciente de las finanzas territoriales, con deudade $1.8 billones y cesación del flujo de recursos. El “descuadre” por la tutela pasaba de $5 billones y con los decretos apenas seesperaban $1.55 billones más. (Guzmán, 2010). “Si hay recursos, pero mal manejados”.18 Gilberto Barón: “Para lograr la cobertura universal e igualar los planes de beneficios conforme a la Sentencia T-760/08, senecesitarían otros $5 billones para ajustar $10 billones (en pesos corrientes de hoy, dos puntos del PIB), y siendo necesarios dospuntos para cubrir el déficit del sistema de acuerdo con el tamaño de nuestro gasto en salud (8%), estaríamos más o menos en 43
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL No POS, que bien podrían estar contemplados en el plan obligatorio en salud –POS- y debidamente financiado, pero que apenas en el momen- to es materia de estudio por la CRES; los efectos ocasionados por la dilación permanente en los flujos de reconocimientos y pagos de recobros del FOSYGA al sistema, iniciando por el primer eslabón: las aseguradoras en salud, hasta terminar con los proveedores de servicios; los problemas por evasión, los desequilibrios ma- croeconómicos en la sostenibilidad de la subcuenta e compensación y los manejos inadecuados de los recursos de la salud por parte de algunos grupos poblaciones.19 De otra parte y ante estos severos y constantes reproches a las aseguradoras en sa- lud, los gremios de estas empresas también cuestionan las posiciones de varios de los otros agentes en salud, y se preguntan: ¿por qué otras entidades de la salud, que fungen como fundaciones, corporaciones, clínicas y hospitales obtienen significati- vamente mejores rendimientos financieros que las aseguradoras en salud y ellas no son cuestionadas públicamente?, interrogante que podría ser objeto para otras líneas investigativas. Se pretende con este esfuerzo académico contribuir; a partir de elementos teóricos y de aplicación empresarial, al entendimiento de la real situación económica y financie- ra de las aseguradoras de salud en Colombia, de acuerdo con los resultados presen- tados en sus ejercicios económicos desde los años 2000 a 2010, publicados según los reportes de ediciones de revistas especializadas en temas financieros, reportes de estados contables en páginas electrónicas de la Superintendencia Nacional de Salud y de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI, para lo cual se combinará el análisis del autor con las visiones, opiniones y miradas críticas 10% del PIB, el nivel de Uruguay, el país que más gasta en salud. Aún así, Colombia seguiría con problemas de sostenibilidad, debido a factores estructurales y a intervenciones regulatorias incoherentes e incompletas”. (Guzmán, 2010). 19 Atribuyó al alto desempleo e informalización del mercado laboral desde fines de los 90´s el estancamiento del régimen contributivo y los problemas de la Subcuenta de compensación, así como a utilizar más capital que trabajo, fragmentar recursos y poblaciones. “La angustia del gobierno es: ¿qué hacer de aquí a fin de año? Hay alternativas que replantean la financiación del FONPRES. Se impone la aplicación inmediata de mecanismos de racionalidad de servicios y medicamentos No-POS: regulación de precios, tarifas y pagos” El experto concluyó: “Los recursos financieros que tiene el sistema son suficientes y pueden obtenerse recursos adicionales para igualar los POS y ampliar la cobertura, vía rentas generales y por capacidad de pago de los grupos de altos ingresos: mientras haya limitados recursos contributivos, no se puede contar con esta importante fuente de financiamiento. Se requiere profundizar en un debate amplio sobre el sistema de salud, para próximas reformas: la idea que coge fuerza es integrar recursos de los sistemas públicos y de la seguridad social, de modo que los fondos públicos sirvan realmente como un complemento del financiamiento de la seguridad social; y se requiere mejor manejo y control, pues muchos recursos han ido a grupos ilegales o se pierden por corrupción”. Ibíd.44
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALde expertos, gremios, academia, periodismo investigativo y de másactores del sistema, manteniendo siempre la objetividad, independenciay evaluación técnica.Otros de los objetivos a desarrollar con este trabajo investigativo es la de generar in-formación técnicamente depurada y analizada como contribución en el debate del “ne-gocio de la salud en Colombia” fundamentado en cifras validadas por entidades com-petentes, contrastando los resultados económicos y financieros de las aseguradorasen salud, con análisis de sensibilización, intentado resolver una cuestión transversalen todo el estudio como problema de investigación, y es la de dirimir: ¿si realmenteel aseguramiento en salud es un negocio sostenible para las Empresas Promotoras enSalud EPS, de acuerdo con los indicadores obtenidos?Igualmente, presentar y aclarar con evidencias ciertas, reales y confiables, respecto dela suficiencia de los recursos en el sistema para lograr el financiamiento de las metaspropuestas en el modelo de aseguramiento en salud en el país, al mismo tiempo queidentificar, señalar y valorar algunas distorsiones que no permiten alcanzar estos pro-pósitos sociales, sensibilizando los resultados con otros países de la región, comomarco de referencia para el análisis económico y financiero de la gestión adelantadaen el país, respecto de la calidad de nuestro avance en materia de seguridad social ensalud y de desarrollo humano.Para el desarrollo de este ejercicio académico se utilizó una investigación de tipodescriptivo y explicativo, con alcance predictivo en ocasiones, en la combinación devariables cuantitativas y cualitativas; las primeras, en los resultados financieros añopor año según fuentes de información, acompañadas del análisis y verificación; encuanto a las segundas, de conformidad con las distintas expresiones de los actoresdel Sistema, como elementos conceptuales que son el fundamento de los resultadospresentados por las aseguradoras, de los que mucho se infiere, pero poco se ha de-sarrollado técnicamente.El trabajo se estructuró en atención a siete capítulos o ejes temáticos, así: en el prime-ro, se presentan las consideraciones generales del estudio, a partir del cual es posibleconocer de qué se quejan los usuarios de los servicios de salud y demás actores delSistema afectados por la prestación de los servicios de salud en Colombia, con susrespectivas respuestas por parte de los gremios y asociaciones que aglutinan y repre- 45
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL sentan a las aseguradoras. Asimismo, lo que piensan, viven y sienten los representantes de las aseguradoras por la forma en cómo deben operar en el mercado, acorde con su propias limitaciones del entorno; en el segundo ca- pítulo se analiza la salud como negocio desde la fundamentación constitucional, legal y en desarrollo de la práctica empresarial de las aseguradoras en salud; en el tercer capítulo se encuentra una compilación de las publicaciones sobre el análisis de los resultados económicos y financieros de las aseguradoras y entidades de medicina prepagada en Colombia por parte del autor, en el periódico El Pulso, utilizando para ello la herramienta de la Tasa Mínima Requerida de Rendimiento -TMRR- o también conocida como esencia del negocio; en el cuarto capítulo se realiza un análisis de- tallado de los nueve males más relevantes del sistema de salud, desde la perspec- tiva económica y financiera, donde ese destacan los costos de intermediación, los fenómenos de corrupción, los costos por medicamentos y dispositivos médicos, la proliferación de normas que atentan contra la descentralización administrativa y fiscal de los entes territoriales. Igualmente, de algunos de los fenómenos y efectos asocia- dos a la racionalidad del sistema; en el quinto capítulo se presentan los resultados económicos y financieros de las aseguradoras en salud en los años 2007, 2008 y 2009, según compilación de los artículos del periódico El Pulso; en el capítulo sexto se hace una descripción pormenorizada resolviendo el interrogante sobre por qué la salud es un negocio y finalmente, en el séptimo y último capítulo, se presentan las consideraciones finales más relevantes de este estudio investigativo.46
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CAPÍTULO I1. CONSIDERACIONES GENERALES DEL ESTUDIO1.1 EL OBJETO DE LA INVESTIGACIÓNEs común escuchar en diferentes espacios sobre las condiciones como actualmentese prestan los servicios de salud en Colombia, al mismo tiempo que se cuestionan enmuchos casos las “jugosas utilidades” que persiguen y acumulan estas aseguradoras;es más, cuando se pregunta cuál es la mejor aseguradora del sector salud desde laperspectiva de calidad, pareciera que la respuesta es inversamente proporcional a lasque menos ganancias reportan, pues supone el mayor gasto asistencial, es decir, laque más servicios dispensa y proporciona a sus afiliados. Pero estos interrogantesque se plantean unas veces abiertamente, otros con cierta sorna y hasta de maneraairada en algunos escenarios de la vida diaria, son en la gran mayoría de las oportuni-dades, meras especulaciones y sin fundamento cierto en la evidencia de las cifras ob-jeto de los resultados económicos y financieros técnicamente elaborados, auditados yvalidados por autoridades competentes, en el cual estas empresas revelan la realidadde los hechos económicos de manera razonable20.Parece no existir consenso entre los diversos actores del sistema de salud en Co-lombia, en torno a resolver cuestiones como:¿se acepta en general que la salud esrealmente un negocio, donde interactúan agentes económicos unos como oferentesy otros como demandantes mediados por un precio y unas condiciones de serviciosregulados? Luego de explicar y aceptar los mercados de la salud como negocio ¿hastadónde es socialmente aceptable el que las aseguradoras en Colombia obtengan unaremuneración sobre su capital aportado? ¿Qué porcentaje de sus ingresos operacio-nales debe destinarse a la siniestralidad y qué tanto a los gastos administrativos ycomerciales? Y finalmente, ¿cuánto se acepta socialmente como rentabilidad sobrelos ingresos operacionales, sus activos y patrimonios, sin detrimento de la calidad,pertinencia, cobertura y atención en los servicios de salud? 2120 Aplicar criterios empresariales a la gestión de la salud puede afectar la capacidad operativa del sistema a la hora de generardiagnósticos. Revista Poder, Ob. cit., p.30.21 La Corte Constitucional reiteró que “el derecho a la salud es fundamental”. Ello no significa que sea absoluto. Sin embargo,como cualquier derecho fundamental, la salud tiene un núcleo esencial que debe ser garantizado a todas las personas. Además,el ámbito de dicho derecho puede ser objeto de limitaciones que, para ser admisibles, deben estar justificadas a la luz de losprincipios de razonabilidad y proporcionalidad. Corte Constitucional. Ob. cit. 47
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Estos interrogantes se entremezclan con las más variopintas percep- ciones sobre la calidad de los servicios que ofrecen las aseguradoras en salud en el país, las posibilidades reales de accesibilidad, las coberturas de aten- ción (riesgos), y los pagos adicionales. Unos que coadyuvan como parte del financia- miento del sistema y otros como elementos que regulan los servicios,22 la necesidad de actualizaciones del Plan Obligatorio en Salud -POS-23 y hasta la judicialización de la salud, en el que es “un prerrequisito interponer una acción de tutela, sugerida en oportunidades por las mismas aseguradoras” para poder acceder a una intervención, procedimiento, tratamiento, atención o reconocimiento económico, con el compromi- so de la salud y hasta de la vida de sus pacientes24. Es aquí donde se presenta un escenario múltiple con diagnóstico reiterativo, en el que se combinan y convergen intereses confusos y que generan conflicto, además de propiciar “el caldo de cultivo” del debate permanente que se plantea en los diferentes foros y confrontaciones de los grupos de interés que interactúan en los mercados del aseguramiento en salud del país; pues de una parte se advierten las pretensiones de los usuarios como elemento dinamizador del Sistema de recibir las máximas aten- ciones posibles en las mejores condiciones de calidad y en el suministro oportuno de los medicamentos, ayudas terapéuticas y apoyos diagnósticos; y de otra parte, las empresas promotoras de salud -EPS-, a través de sus propias instituciones prestadoras de servicios de salud -IPS- o de la red de atención con las que efectivamente se tiene un contrato vigente mediante un determinado sistema de pagos, luego de examinar y comprobar derechos que en ciertos casos contemporizan y dilatan la atención, recono- cimiento económico, provisión y suministro de servicios, alegando el incumplimiento de requisitos,25 además de servicios no contenidos en el plan obligatorio de salud -POS. 22 Pagos Compartidos: el Acuerdo 30 de 1996 establece las cuotas moderadoras y los copagos como un porcentaje del salario mínimo, los cuales se incrementaron mediante Acuerdo 260 de 2003. La Ley 1122 elimina los pagos compartidos para el nivel I del Sisben en el Régimen Subsidiado. Observatorio de la Seguridad Social en Salud, Medellín, abril de 2007. Año 6, Nº 15, p.8. 23 El Plan Obligatorio de Salud-POS- se concibió como un elemento primordial de regulación del sistema de seguridad social. Consiste en un listado de servicios, prestaciones y medicamentos costo efectivos, que deben garantizarse a cada afiliado, entre otras cosas para: 1) Evitar que las aseguradoras confeccionen sus propios planes de beneficios, excluyendo la prestaciones de mayor costo, desatendiendo los grupos vulnerables, tal como ocurre en otros países ó en la medicina prepagada; 2) Para pro- mover que los afiliados usen racionalmente los servicios, prescindiendo de prestaciones de baja costo efectividad, que suelen ser impulsadas comercialmente y 3) Para estabilizar las finanzas del sector. En otras palabras: el POS es un elemento regulador de la tecnología y el acceso a los servicios, porque dice cual servicio ó medicamento se puede dar y cual no. (Gómez, 2008). 24 Algunas de estas determinaciones están influenciadas por el papel que juegan en el país el sistema judicial como garante del derecho a la salud y la seguridad social. Es el caso de la ampliación del POS, antecedida en ocasiones por fallos sobre acciones de tutela, o el ingreso de cotización de los independientes, cuyo cambio más reciente partió de un fallo del Consejo de Estado. Ibíd. 25 La Sala reitera que una entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona irrespeta su derecho a acceder a éstos, si le exige como condición previa que cancele un pago moderador el interesado que no tiene la48
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALLas aseguradoras en salud a fin de mantener una política de contrac-ción del gasto de siniestralidad que aumente sus utilidades financieras,en oportunidades hacen con frecuencia uso de todo tipo de argucias y para elloesgrimen argumentos que van desde acusar al usuario-paciente disponer de medioseconómicos propios para costear de su bolsillo una determinada demanda en salud,hasta sugerir que los servicios solicitados son atenciones cosméticas y que no im-plican riesgo para la vida del paciente. Para ello se introducen los filtros de auditoríaque dilatan el cumplimiento de la obligación, incluyendo aberraciones como reco-mendarle al paciente que interponga una acción de tutela para que por vía judicial seobligue su atención, o que se solicite que sea el Comité Técnico Científico aprobarel suministro de un medicamento. Entre tanto estas aseguradoras han recibido yala respectiva Unidad de Pago por Capitación -UPC. Adicionalmente, las formas depago y cubrimiento de riesgos, no constituyen gasto en salud o siniestralidad, que essinónimo de menores rentabilidades operacionales y netas.Mientras esto sucede y el Sistema define quién paga y atiende un paciente, éste seagrava, complica y hasta muere, no sin antes haber deambulado por cuanta depen-dencia pública y privada le recomiendan, a la espera de que finalmente, y como últimorecurso sea una tutela la que resuelva su viacrucis. Entre tanto algunas aseguradorascontinúan ganando posiciones entre las empresas más rentables en Colombia, segúnlos informes que año tras año se publican a través de los diferentes medios de co-municación. Estas mismas empresas argumentan situaciones que se irán revelandoa lo largo del presente estudio y que explican su inconformidad con los organismosrectores de la salud en Colombia, hasta asegurar inclusive las EPS que, de no ser porlos pagos extemporáneos realizados por el Gobierno Nacional de reconocimientos deservicios de años anteriores que están bajo revisiones y aclaraciones, la situación desus finanzas sería insostenible26.capacidad económica de asumir. Corte Constitucional, Ob. cit.26 <<… para corregir las fallas en el sistema de financiación de servicios médicos que se requieran con necesidad y no esténcubiertos por el POS. Con esta medida se busca estabilizar el flujo de recursos hacia el cubrimiento de los servicios de salud conmiras a garantizar la satisfacción del derecho a la salud de los usuarios y la asignación oportuna de recursos para la atencióneficiente de las necesidades y prioridades de la salud. Se ordenará al Ministerio de Protección Social que tome las medidasnecesarias para que el sistema de verificación, control y pago de las solicitudes de recobro funcione de manera eficiente, y queel Fosyga desembolse prontamente los dineros concernientes a las solicitudes de recobro. El Ministerio de Protección Socialpodrá definir el tipo de medidas necesarias. Éstas podrán consistir, por ejemplo, en cambios de tipo gerencial, tales como lacontratación de personal que ayude a evacuar las solicitudes de acuerdo al sistema actual, o en el rediseño del sistema derecobro...>>. Corte Constitucional, Ob. cit. 49
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Además del paciente y las aseguradoras en salud, irrumpió en el mer- cado de la salud un tercer actor en esta tragicomedia de la vida diaria en Colombia, y que funge como organismo regulador del Sistema, además de concertación y conciliación en eventos, es el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud- CNSSS (hoy el ente regulador es la CRES), creado mediante la Ley 100 de 1993 a través del artículo 171 con funciones de concertación y conciliación y otras expresamente definidas en el articulo 172, entre las que se le fija la obligación de actualizar los contenidos del plan del plan obligatorio de salud (POS). Cada año y desde que se promulgó la Ley de Seguridad Social en Salud, se han in- corporado por actualización y aclaración diferentes procedimientos, exámenes, medi- camentos, aplicación de tecnologías y demás ayudas diagnosticas, siendo ellos de re- currente demanda de pacientes a través de la vía judicial con los respectivos recobros ante el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA-27, lo que para las aseguradoras se convierte en una atención inmediata, pero con reconocimiento y recaudo contempo- rizado, con cartera que en oportunidades ya ha sido castigada contablemente por su vejez (antigüedad), afectando de paso el gasto operacional directo y obviamente sus utilidades operacionales y finales del ejercicio, que a la postre se ha convertido en una queja permanente de las aseguradoras y su correspondiente clamor de cobro, lo que pareciera explicar la dilación en la atención en muchos de los casos, advirtiéndose en consecuencia la prioridad de revisar y ajustar los contenidos del POS, acorde con los estudios de carga de la enfermedad y perfiles epidemiológicos, según el siguiente recuento cronológico, así: POS: Acuerdos del CNSSS y la CRES que amplían, precisan y actualizan los conte- nidos del POS. Se destacan tratamientos para enfermedades de alto costo (VIH/SIDA e Insuficiencia Renal Crónica), y ampliación del POS subsidiado en mediana complejidad, incluido entre otros los siguientes Acuerdos, así: 27 Ampliar o no el Plan Obligatorio de Salud? El Plan Obligatorio de Salud (POS) a la hora de la verdad no parece tan obliga- torio para el gobierno. Si lo fuera, el Fosyga no tendría amarrados más de $1.5 billones, destinados a la viabilidad financiera del sistema. Con la salud del pueblo en entredicho, distintos estamentos del sistema de salud claman al Estado para que liberen los recursos represados y para que se amplíe el POS, pero hasta el momento, ni lo uno ni lo otro. A mayor eficiencia del POS como garantía de atención en salud y del Fosyga como aparato financiero y menos recobros por Co- mités Técnico Científicos (CTC): tal es la ecuación que no aplica el gobierno. Hernando Guzmán Paniagua, Periodista elpulso@ elhospital.org.co50
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL• El Acuerdo 226/02 incluye en el POS el uso de Acelerador Lineal para teleterapia con fotones.• El Acuerdo 232/02 contempla el análisis por parte del Comité de Medica- mentos y Evaluación de Tecnología, acerca de la eficacia, la efectividad clínica y la seguridad de uso del medicamento o procedimiento, revisando entre otros los estudios clínicos, económicos (costo-efectividad, costo-beneficio, costo-utilidad y costo-oportunidad), y bibliografía en general y el costo o ahorro que el medica- mento o servicio tiene en la UPC.• El Acuerdo 236/02 modifica la concentración del medicamento Factor Anti-he- mofílico Complejo del Factor IX (para hemofilia).• Los Acuerdos 254 y 259 de 2003 incluyen en el POS-C la prueba de ayuda diag- nóstica de laboratorio Carga Viral y la prótesis endovascular stent coronario con- vencional, no recubierto, por cuanto eran entonces las actividades que generaban la mayor proporción de recobros al Fosyga.• El Acuerdo 263/04, acatando un fallo del Consejo de Estado, incluye en el POS el Ácido Zoledrónico (para usar en oncología según guías del Instituto Nacional de Cancerología). Y resuelve “establecer un sistema de vigilancia epidemiológica con notificación obligatoria de tipo pasivo de los aspectos clínicos, farmacológi- cos y económicos que permita hacer un seguimiento al impacto económico y de salud de la inclusión de este medicamento en el POS”.• El Acuerdo 282/04 adiciona al POS: Trasplante hepático; examen de carga viral para los pacientes de VIH/sida; procedimientos de colposcopia y biopsia con- secuentes con la detección temprana de cáncer de cuello uterino; el dispositivo stent intra-coronario no recubierto y su inserción; y un paquete de nuevos medi- camentos en el manual respectivo. En esta ocasión, por primera vez, se hace un reconocimiento sobre el valor de la UPC por el incremento del POS.• El Acuerdo 289/05 aclara la cobertura de servicios en el POS de ambos regí- menes, estableciendo que están incluidas las actividades de cirugía plástica, maxilofacial y de otras especialidades siempre que tengan fines reconstructivos funcionales (cirugías reparadoras de seno, tratamiento para paladar hendido y labio fisurado, tratamiento para gran quemado).• El Acuerdo 302/05 incluye en el POS de ambos regímenes la cobertura de las ma- llas de polipropileno no recubiertas, usadas en los procedimientos de herniorrafia o hernioplastia.• El Acuerdo 313/05 incluye en el POS de ambos regímenes la colecistectomía por vía laparoscópica. 51
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL • El Acuerdo 306/05 aclara, precisa y compila los contenidos del POS-S en los esquemas de subsidios plenos y de subsidios parcia- les, según lo establecido en los Acuerdos 72, 74, 267 y 282 del CNSSS. • El Acuerdo 322/06 estableció que en los primeros 4 meses de 2006, el Ministerio de la Protección Social presentaría una propuesta de ajuste de los Planes Obli- gatorios de Salud. • El Acuerdo 336/06 adiciona 8 medicamentos para ser prescritos de acuerdo con las guías de práctica clínica de Enfermedad Renal Crónica ERC- y VIH/sida; la fórmula láctea para suministrar a los lactantes hijos de madres VIH (+); la prueba de genotipificación para el VIH; 3 nuevos medicamentos para oncología y otros 8 medicamentos para diversas aplicaciones. • El Acuerdo 350/06 incluye en el POS de ambos regímenes la atención para la In- terrupción Voluntaria del Embarazo -IVE- de acuerdo con la sentencia de la Corte Constitucional C-355/06, el decreto 4444 de 2006 que reglamenta la tención para IVE, como parte de las acciones de la salud sexual y reproductiva, y la resolución 4905 de 2006 que adoptó la norma técnica sobre IVE. • Acuerdo 356 mayo de 2007. CNSSS: ya estaba incluido en el POS-C desde la expedición del MAPIPOS. • Nueva presentación del medicamento Lopinavir-Ritonvavir: 200+50 mg para tra- tamiento de VIH/Sida. • Acuerdo 368 Septiembre de 2007. CNSSS: nueva presentación del medicamento Lopinavir-Ritonvavir: 200+50 mg para tratamiento de VIH/Sida. • Acuerdo 368 Septiembre de 2007. CNSSS (2008): cinco medicamentos anti- conceptivos hormonales (tabletas de noretindrona 1mg + etinilestradiol 35 μg, tabletas de levonorgestrel 0.03 mg, solución inyectable de medroxiprogesterona 25 mg + estradiol 5 mg, tableta de levonorgestrel 0.75 mg e implante subdermico 75 mg) y condón masculino según norma técnica adoptada mediante Resolución 0769 de 2008, que fue modificada por la Resolución 001963 de 2008. • Acuerdo 380 de febrero de 2008. CNSSS: cinco Medicamentos anticonceptivos hormonales (tabletas de noretindrona 1mg + etinilestradiol 35 μg, tabletas de levonorgestrel 0.03 mg, solución inyectable de medroxiprogesterona 25 mg + estradiol 5 mg, tableta de levonorgestrel 0.75 mg e implante subdermico 75 mg) y condón masculino según norma técnica adoptada mediante Resolución 0769 de 2008, que fue modificada por la Resolución 001963 de 2008. • Acuerdo 380 de febrero de 2008. CNSSS: servicios ambulatorios especializados para la atención de pacientes con hipertensión arterial y Diabetes Mellitus tipo 2 (segundo y tercer nivel de atención).52
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL• Acuerdo 395 de 2008. CNSSS: (2009). Igualación y unificación de los beneficios cubiertos por el POS-S a los niños y las niñas menores de 12 años, respecto a los contenidos del POS-C. Desde ese mo- mento los beneficios del Régimen Subsidiado para este grupo de edad, son los mismos a los establecidos en la normas para Régimen Contributivo. Esto se hace en cumplimiento a la Orden 21 de la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Cons- titucional.• Acuerdos 004 y 005 de Septiembre de 2009: de la Comisión de Regulación en Salud -CRES-.Se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de salud de los Regí-menes Contributivo y Subsidiado, incluyendo 371 procedimientos con base en lainformación de las EPS sobre uso de servicios y recomendaciones de asociacionesy sociedades científicas. Se precisan los contenidos a través de la adopción de laClasificación Única de Procedimientos en Salud -CUPS- como la oficial para el POS.- Acuerdo 008 de diciembre de 2009 de la CRES: se aclaran y actualizan integral-mente los Planes Obligatorios de salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado,incluyendo 371 procedimientos con base en la información de las EPS sobre uso deservicios y recomendaciones de asociaciones y sociedades científicas. Se precisanlos contenidos a través de la adopción de la Clasificación Única de Procedimientos enSalud -CUPS-como la oficial para el POS.- Acuerdo 008 de diciembre de 2009 de lacres (2010). Se unifican los planes de be-neficios para los niños y las niñas de los regímenes contributivo y subsidiado, entrelos 12 y los 18 años y se hacen los ajustes necesarios a la UPC subsidiada. Esto sehace en cumplimiento al Auto 342 de la Corte Constitucional.28Más recientemente y como resultado del proceso técnico de evaluación la CRES reco-mendó 12 inclusiones al POS en el año 2011, para 32 tecnologías sanitarias (entre 22medicamentos y 10 dispositivos), por tal razón la Comisión de Regulación en Salud- POS - 2011, no recomienda la inclusión de 6, pero el proceso es continuo, por loque está en estudio otras 12 y presenta nota aclaratoria de 2 más, según lo expresadopor el periódico El Pulso, así:29“Tras evaluar 180 expedientes abiertos para estudios de inclusión, considerando la28 La información fue tomada desde el Acuerdo 356 de 2007 y hasta el Acuerdo 008 de 2009 de: Fuente: Tabla tomada y actua-lizada de Ariza J. Giedion U. Pulido A. Ministerio de la Protección Social. Programa Apoyo a la Reforma de Salud – PARS. “HitosCentrales en el diseño, implementación y ajuste del POS”. Documento de consultoría. Diciembre de 2007. Actualizaciones 2008,2009 y 2010: Guillermo Córdoba y Johanna Castrillón, Dirección de Gestión de la Demanda en Salud Ministerio de la ProtecciónSocial. (En este estudio de referencia, esta completa todas las actualizaciones y aclaraciones al POS-S- y POS-C 1994-2010).29 “CRES recomienda 12 inclusiones al POS 2011”. El Pulso. Enero de 2011; Nº 148, sección Generales. 53
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL efectividad y seguridad que han demostrado, la CRES sugirió incluir los medicamentos Alendronato, Clopidogrel, Lamotrigina, Levetiracetam, Misoprostol, Somatropina y Trastuzumab; y los dispositivos CPAP (dispositivos de presión positiva aérea continua), implante coclear, kit de ostomía, kit de glucome- tría y stent medicado. También, sugirió estudio adicional de los medicamentos Adalimumab, Ácido valproi- co, Imatinib, Infliximab, Interferon, Rituximab, Glucosamina, Latanoprost, Micofeno- lato y Montelukast; y de los dispositivos bypass gástrico laparoscópico y PHmetría esofágica. Recomendó validar la no inclusión de los medicamentos Atorvastatina, Gabapentina, Insulina glargina y pregabalina, y de los audífonos Baha osteointegrados y tomografía corneal. Y presentó nota técnica del factor VIII recombinante y de la telemetría car- díaca. Según la CRES, el impacto de la inclusión de las 12 tecnologías sanitarias recomen- dadas sobre la Unidad de Pago por Capitación del régimen contributivo fue del 6,89% y en la UPC del régimen subsidiado el 9,99%”. Mientras tanto, a la Superintendencia Nacional de Salud como órgano de inspección, vigilancia y control del Sistema, tan solo con ocasión de la Ley 1122 de enero 9 de 2007 en su artículo 37 se le establecen los ejes de funcionamiento del sistema tales como: financiamiento, aseguramiento, prestación de servicios de atención en salud pública, atención al usuario y participación social, eje de acciones y medidas especia- les, información y focalización de los subsidios en salud. Además, en el artículo 40 de esta misma ley se le fijan otras funciones, pero sin lugar a dudas la más extraordinaria y determinante de todas las funciones es la referida en el artículo 41, sobre la función jurisdiccional a través de la cual se le dota de facultades especiales para conocer y fallar en derecho con carácter definitivo y con las atribuciones propias de un juez, en los siguientes casos: a. Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligato- rio de salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se le asimilen, pongan en riesgo o amenacen la salud del usuario;54
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALb. Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS para una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustifi- cada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios;c. Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema Gene- ral de Seguridad Social en Salud;d. Conflictos relacionados con la libre elección, que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre éstos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; instrumentos legales con lo cual se espera que sus actuaciones propicien mayores equilibrios y garantías para los distintos actores del Sistema, pues a decir de los integrantes y afectados de éste, era un organismo con voluntad para ejercer su función constitucional (art. 116) y legal, pero “sin dientes y capacidad para resolver”30.Todo este ambiente hostil que configura el marco en el cual se desarrollan las par-ticipaciones de usuarios, administradores del Sistema, prestadores de servicios, yautoridades gubernamentales, todos con necesidades, expectativas y explicacionesdistintas desde su real óptica, se caracteriza por permanentes exigencias, disensos,reparos, contrapunteos y demandas, lo que ha propiciado la necesidad de interven-ción de los mismos en la búsqueda de consensos y conciliaciones tratando de acer-car las responsabilidades, obligaciones y compromisos que cada uno de ellos tieney asume para la correcta y eficiente gestión de dicho Sistema, pero por sobretodo,que se alcancen los objetivos que cada grupo de interés persigue, siendo en el casoparticular de las aseguradoras en salud que administran planes obligatorios en sa-lud, su maximización de utilidades respecto del capital aportado en consideración alcomportamiento de las variables del entorno macroeconómico en el que éstas operan.30 Por su parte, esta entidad de inspección, vigilancia y control ha recibido críticas fuertes por lo limitado de sus recursos deoperación, según lo expresado por Aldo Enrique Cadena, representante de los trabajadores en el Consejo Nacional de SeguridadSocial en Salud:”La falta de recursos de trascendencia de la Supersalud, han llevado a considerarla como una especie de espan-tapájaros, al cual al principio los pájaros le temen, pero al que después le cogen confianza”. Así mismo y en este sentido y encuanto a su objeto misional se cuestiona por parte del Director de Cosesam, doctor Julio Alberto Rincón: ¿Qué vigila la Supersa-lud: procedimientos administrativos o resultados en salud? En la Ley 1122/07 se determinó que la salud hay que medirla porresultados en salud y no por dineros en el banco, pero la vigilancia todavía no se centra en eso. Es una entidad muy preocupadapor el déficit financiero. ¿Y los resultados en salud donde están? (Arboleda, 2008). 55
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.1.1 Reclamos contra aseguradoras en salud y sus respuestas Sin ser proclives en la revisión de lo que acontece en el sector salud en Colombia, pero sí muy pragmático a la hora de escuchar a algunos de los integrantes del modelo de salud, en la forma como responden a sus particulares intereses y comparten los desafíos misionales, en este apartado se presentan las pretensiones de los usuarios, las posiciones de las aseguradoras y representantes de los gremios. De la misma forma de lo que para los organismos de inspección, vigilancia y control es el deber ser legal del funcionamiento del Sistema.31 Los resultados financieros y económicos obtenidos por las aseguradoras en Colom- bia en los años anteriores se logran en medio de reparos, reclamos e insatisfacción de usuarios, prestadores y hasta de los mismos organismos de inspección, vigilancia y control, siendo necesario conocer directamente las expresiones generalizadas por los principales integrantes del Sistema con el propósito de contrastar estos resultados con los objetivos esperados32. El incremento en el número de quejas y acciones de tutelas interpuestas en Colombia denota un estado de insatisfacción generalizada en cuanto a la atención y prestación de servicios de salud, de acuerdo con la evidencia en el incremento en el número de quejas y acciones de tutelas interpuestas. De 1999 al 2005, las acciones de tutela interpuestas para reclamar el derecho a la salud aumentaron cerca de un 280%. El crecimiento general de la tutela en ese mismo período, fue del 160%. Según la De- fensoría del Pueblo, estas cifras revelan que la acción de tutela se convirtió en un “prerrequisito de trámite” para otorgar autorizaciones médicas33. Igualmente, durante el período 2003 - 2005, el 56.4% de las acciones de tutela que reclamaron la protección del derecho a la salud, se interpuso por la negación de 31 A los 15 años de la ley 100 las IPS no quieren a las EPS. Los médicos creen que acabó con la profesión. Los usuarios reclaman mejores servicios. Interinidad en la Supersalud. Quince años después de la expedición de la Ley 100 de 1993, las ambiciosas reformas en salud y pensiones no salen bien libradas. A pesar de que se amplió la cobertura, la calidad del servicio sigue siendo la gran falla. La seguridad social se sigue rajando. Revista Poder, Ob. cit., p.28. 32 “Muchas de las EPS se enriquecieron a costa de la salud sin prestar un buen servicio aseguró” Jaime Restrepo Cuartas. Y eso debe cambiar, dice. El Colombiano, domingo 12 de octubre de 2008, Negocios 19ª. 33 Véase un informe detallado sobre el particular en periódico Ámbito Jurídico de LEGIS. Nº 235 de 8 al 21 de octubre de 2007. Páginas 18 y 19. Sección Informe Especial.56
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALservicios que estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. El93.4%, de estos servicios no estaba limitado por semanas mínimas decotización34.Solo en 2005, las cifras consolidadas del informe anual de la Defensoría del Pueblo,muestran que más de las dos terceras partes de las 81.017 tutelas registradas, corres-ponden a reclamaciones para la protección del derecho a la salud; el informe adviertetambién una tendencia creciente en este tipo de reclamaciones35.El elevado número de tutelas revela la crítica situación que los colombianos enfrentana diario en defensa de su derecho a la salud y el hecho de que el remedio a ésta de-pende del compromiso que asuman varias entidades públicas y privadas, hizo pensaral Ministerio Público que una sentencia de la Corte Constitucional en declarar elderecho a la salud como el estado de cosas institucional en este sentido aliviaría lospadecimientos del Sistema de salud. La Defensoría del Pueblo alega que a la CorteConstitucional le bastaron 128 tutelas para declarar el estado de cosas inconstitucio-nal en el caso de los desplazados36.A continuación se relacionan algunos comentarios y posiciones de varios de los acto-res del sistema de salud en Colombia, según el artículo publicado en el Periódico ElPulso que ilustra con mayor precisión el estado del arte del plan obligatorio en saludy la necesidad de tutelar para poder acceder a una atención digna y oportuna en elpaís, así: 3734 Ibíd, pág. 1935 Ibíd.36 Confróntese Informe Especial en Ámbito Jurídico No. 235 del 8 al 21 de octubre de 2007.<…En reciente sentencia T-025 de2004, relativa al fenómeno del desplazamiento forzado, la Corporación se refiere la evolución jurisprudencial de la figura, a loscasos en que se ha declarado ese estado de cosas, y a las órdenes que se han dictado, así:El concepto ha evolucionado jurisprudencialmente desde 1997 cuando se declaró por primera vez. Según los pronunciamientosmas recientes, se está ante un estado de cosas inconstitucional cuando “(1) se presenta una repetida violación de derechosfundamentales de muchas personas-que pueden entonces recurrir a la acción de tutela para obtener la defensa de sus derechosy colmar así los despachos judiciales- y (2) cuando la causa de esa vulneración no es imputable únicamente a la autoridaddemandada, sino que reposa en factores estructurales.”...>> Juan Manuel Charry Urueña. Constitucionalista. Estado de cosasinconstitucional. Véase página web: [www.charrymosquera.com].Otro texto importante sobre este tema pude leerse en La seguridad social, derecho subjetivo fundamenta en el estado de bienestar.Trabajo de posesión como miembro correspondiente del doctor Oscar José Dueñas Ruíz, Tunja, septiembre 1 de 2006.37 Hernando, Ob. cit. 57
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL “Entre 1999 y el primer semestre de 2003 se resolvieron más de 500.000 tutelas por vulnerar derechos fundamentales.38 A este respecto, la Corte Constitucional destaca que una de cada cuatro por negar servicios de salud básicos o vitales: 145.360 personas (25.7%) recurrieron contra EPS como ISS, Caprecom, y Cajanal. La Defensoría del Pueblo detectó que 87.300 demandas (70%) como vitales, desatendidas y que sí las cubría el POS, y en un 95% de los casos los afiliados si cumplían con las semanas mínimas de cotización para cirugías del cora- zón y tratamientos del cáncer, por ejemplo. Por su parte, las EPS privadas señalan a las EPS públicas como las primeras respon- sables; en 2004, la presidenta (e) de Acemi, Nelcy Paredes, decía que el 90% de las tutelas por incumplir el POS eran contra entes públicos, mientras que las interpues- tas contra sus afiliados, tenían que ver con aspectos del POS, que no cumplían las semanas mínimas de cotización para tener derecho al servicio. Y Elisa Torrenegra, directora de Gestar Salud, que reúne a ocho Empresas Solidarias de Salud (ESS) con 4.3 millones de afiliados al régimen subsidiado, declaró que el porcentaje de tutelas a ese régimen por incumplir el POS es bajo, frente al reportado para el régimen contri- butivo, pero la meta es llevarlo a cero. La Corte Constitucional encontró la negación de exámenes por las aseguradoras como una de las principales causas de tutela (20% en citologías, mamografías, re- sonancias magnéticas, endoscopias, biopsias, laboratorios clínicos); asimismo de la reclamación por tratamientos, sobre todo para enfermedades de alto costo como las cardiovasculares, sida y cáncer, con un alud de acciones judiciales en los dos últi- mos años por negación de medicamentos. La Defensoría del Pueblo ubicó 36.4% en Antioquia, 12% en Valle y 5% en Bogotá. Las EPS más afectadas por tutelas fueron las públicas: Caprecom, Cajanal y Seguro Social, y entre las privadas Salud Vida y Solsalud”. Finaliza el artículo con una frase lapidaria: “El POS debe actualizarse siquiera cada 2 años” Defensoría del Pueblo. Algunas sentencias de la Corte Constitucional en cada caso son una muestra feha- ciente de lo que a diario se padece en el medio colombiano y que hace tristemente celebre este escenario, así: 38 La salud afronta graves problemas: el exceso de tutelas, la desfinanciación por la mayor informalidad y las deficiencias en la calidad del servicio. Revista Poder. Ob. cit., p.29.58
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALSentencia C-0316 Expediente D-6927.Si la EPS no gestiona solicitudes de medicamentos de alto costo, el valordebe ser cubierto entre la EPS y el Fosyga por partes iguales.La Corte Constitucional considera exequible el apartado de la norma en la que semenciona que la EPS tendrá la obligación de asumir la mitad del costo del medi-camento cuando no tramite la solicitud ante el respectivo comité técnico científicosiempre y cuando a través de una tutela se le obligue a entregar la medicina. Afirmael demandante que la disposición cuestionada vulnera el debido proceso por imponersanciones por hechos no imputables a las EPS y por no haber contemplado causalesde exoneración. Además, señala que el hecho de imponer sanciones por el no sumi-nistro de medicamentos no incluidos en el POS desconoce la responsabilidad delEstado, por trasladarse esa obligación a las EPS. La Sala considera que una de lasfinalidades de la disposición acusada es evitar trámites administrativos y dilacionesinjustificadas en el sistema de salud y así mismo afrontar la práctica que ya ha sidoconstatada por la Corte, según la cual se obliga a los afiliados a instaurar acciones detutelas como requisitos para acceder a la solicitud de entrega de medicamentos paraenfermedades catastróficas o de alto costo, cuando éstos no se encuentren cubiertospor el POS.39El Alto Tribunal afirma que la situación antes descrita se sigue presentando a pesarde que se ha reconocido el derecho al recobro ante el Fosyga cuando los medica-mentos han sido autorizados por el comité técnico científico. “La norma parcialmentedemandada, tiene la doble finalidad de promover el acceso integral y oportuno a losmedicamentos que no están en el POS, necesarios para tratar enfermedades catastró-ficas, incentivando a las mismas empresas a que se adopten procedimientos ágilesy expeditos que sirvan para prevenir la ocurrencia de sufrimientos insoportables odaños irreparables a los usuarios y al mismo tiempo, descongestionar al sistemajudicial” concluyó la Corte. La expresión demandada está incluida en el literal j), delartículo 14, de la Ley 1122 de 2007. Al respecto la sentencia C-463 modula el literal j)y no solo incluye los medicamentos sino actividades, procedimientos e intervencio-nes y también lo hace extensivo al régimen subsidiado para que respondan los entesterritoriales departamentales por lo NO POS del subsidiado.39 <<…Además, una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando le niega el acceso al servicio con base en elargumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico; ‘Las EPS no pueden imponer comorequisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad’…>> Corte Consti-tucional, Ob. cit. 59
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Sentencia T-0321 (T-1812263). Saludcoop deberá suministrar vacunas de Neumococo y Rotavirus, ex- cluidas del POS, a menores de edad. “La relación costo/beneficio que implica el suministro de vacunas como una forma de prevenir enfermedades, es sustancialmente mayor y más efectiva que el costo que implica atender a un paciente que ya no se encuentra enfermo y cuyo buen estado de salud no pudo conservar pero no se hizo”, dijo la Corte. La señora Mariluz Molina Gutiérrez promovió acción de tutela en contra de la EPS Saludcoop, debido a que le negó a su hija de pocos meses de nacida, el suministro de vacunas de Neumococo y Rotavirus, que le habían sido diagnosticadas por un médico adscrito a esa misma entidad. Dichas vacunas se componen de cuatro dosis para el biológico del Neumococo y de dos dosis para el Rotavirus, con un precio por cada dosis de aproximadamente $190.000, costo que la demandante no puede asumir en razón a su limitada capacidad económica. La Corte ordenó a la E.P.S. Saludcoop que suministre a la menor todas las dosis de las vacunas de Neumococo y Rotavirus. Así mismo, la E.P.S., podrá requerir a la subcuenta correspondiente del Fosyga las sumas de dinero que legal y reglamenta- riamente no sean de su cargo. Basó la decisión en que la E.P.S. no desvirtuó que las vacunas habían sido prescritas por un médico de su entidad ni alegó que éstas se pudieran reemplazar por otros medicamentos. Asímismo, los costos del tratamiento y si bien el no suministro de las vacunas no constituye una amenaza inminente a los derechos constitucionales fundamentales, a la vida o la integridad personal de la niña, esta sola circunstancia no puede servir para justificar la negativa del amparo consti- tucional solicitado, pues la función primordial de las vacunas es la prevención de las enfermedades, MP. Marco Gerardo Monroy Cabra. Sentencia T-0597 (T-1590448). La Corte ordena pago de licencia de maternidad y aclara que no puede la EPS recobrar ante el FOSYGA. “El Fondo de Solidaridad y Garantía tiene por objeto garantizar la compensación de distintos ingresos y riesgos a la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cubrir entre otros, los riesgos catastróficos, así como asegurar la eficacia del Sistema”. Fundamentada en lo anterior, la Corte Constitucional confirmó el fallo de instancia que concedió la tutela a Alejandra María Narváez, porque no cuenta con los recursos necesarios para su sostenimiento y el de su hijo, pero aclaró que no se adoptará el60
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALrecobro ordenado por el juez de instancia, de la EPS Humanavivir anteel Fosyga, puesto que “no se encuentra relación alguna entre la licenciade maternidad y la función del Fondo de Solidaridad y Garantía, en razón a quela circunstancia que enfrenta la mujer vinculada al régimen contributivo después delparto sin complicaciones en su estado de salud o la de su niña o niño (…) no puedeconsiderase como un riesgo catastrófico.Alejandra María Narváez Dussán interpone acción contra la EPS Humanavivir por con-siderar lesionados sus derechos a la vida, la salud y al mínimo vital ante la negativadel reconocimiento del pago de su licencia de maternidad. La demandante afirmóestar afiliada a esta EPS del régimen contributivo. Humanavivir expresó que no secumplió con los requisitos establecidos en la Ley 100 de 1993 porque los pagos dejulio, octubre y diciembre de 2006 se efectuaron extemporáneamente y por tanto nohay reconocimiento de la licencia. En instancia el juez concedió el amparo porque “sibien es cierto que hubo algunos días de retraso en el pago de los aportes (…) no poresto puede la EPS desconocer el estado de necesidad de una mujer que acaba de dara luz a su hijo”. MP. Jaime Córdoba Triviño.Andrés Hurtado García, columnista del periódico El Tiempo en septiembre 11 de 2007publicó un artículo sobre confesiones de médicos, titulado “Los muertos que vosmatáis” allí se hace una desgarradora y cruel confesión sobre la forma como algunosde los médicos de las aseguradoras en salud en Colombia deben atender a sus pa-cientes, <<…Las EPS controlan a sus médicos con auditores, que están pendientesde ellos, para que no formulen sino los medicamentos del POS (Plan Obligatoriode Salud) y restrinjan al máximo la solicitud de exámenes paraclínicos, ofreciendopremios a quienes prescriban la menor cantidad de ellos. Por ejemplo, tiquetes aé-reos para la Costa Atlántica y bonos para reclamar mercados en supermercados…Los laboratorios farmacéuticos con frecuencia ofrecen comisiones monetarias a losprofesionales que prescriben sus productos, para lo cual deben hacer listados de lospacientes con su número telefónico y los productos que les prescribieron; en otrasocasiones dan tiqueteras para que el médico las entregue al paciente, que debe ad-quirir los medicamentos en determinada farmacia y entregar el tiquete para luego serrecogido por el representante del laboratorio y así entregarle la comisión…Tambiénusan como estrategia entregar autoadhesivos con el teléfono de determinada farmacia,que deben ser pegados a la receta médica, para que en aquella se haga la compra delos medicamentos. Y controlan la formulación de los médicos contratando empresas 61
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL para que fotocopien las recetas en las farmacias y así ver qué productos está formulando el médico para luego ofrecerle dádivas. Así, fomentan la formulación de un medicamento que el médico generalmente no prescribe…>> En este mismo sentido, el periódico El Tiempo publicó los resultados de la encuesta realizada por la Defensoría del Pueblo de una muestra de 1.544 galenos de 310 mu- nicipios (universo de 41.252 profesionales), donde se destaca: 40 “Las IPS (clínicas y hospitales) imponen el mayor porcentaje de restricciones (52.6%), seguidas por las EPS, con 47.4%. Además de limitar fórmulas y exámenes, impiden el tratamiento de enfermedades dis- tintas al motivo principal de consulta e imponen listados predeterminados. Lo que más se restringe son exámenes de laboratorio, medicamentos e imágenes diagnósticas. Se trata, en su mayoría, de procedimientos a los cuales los pacientes tienen derecho, porque están contenidos en el POS, como las pruebas tiroideas, los perfiles lipídicos (para determinar, por ejemplo los niveles de colesterol), el antígeno prostático (para analizar cáncer de próstata) y las enzimas cardíacas (que detectan y definen el pronós- tico de los infartos cardíacos). Por eso, por la cabeza del médico cuando tiene en frente a un paciente afiliado al sistema de salud pasan interrogantes como: ¿Le receto o no le receto?, ¿le ordeno exámenes, o no?, ¿lo mando al especialista, o cuido mi puesto? Prevaleciendo en la mayoría de los casos, la ética corporativa por encima de los postulados que guían la ética de los profesionales de la salud. Mientras el enfermo espera confiado el diagnóstico acertado y el mejor tratamiento para su mal, el médico está haciendo cuentas para no pasar el tope de fórmulas y exámenes que le han impuesto las EPS y los hospitales”. Dice uno de los médicos encuestados: “donde trabajo nos calculan todo el porcentaje. El tope de formulación es del 65%, es decir que de 20 consultas, podemos recetar 40 Véase artículo escrito por el grupo de Redacción Salud, Sonia Perilla Santamaría, y Carlos F. Fernández denominado “Médi- cos denuncian que EPS los intimidan para que no pasen topes de fórmulas y exámenes.”. Noviembre 24 de 200762
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALmás o menos a 12 0 13 pacientes, y los mismo para laboratorios,remisiones, radiología e imágenes diagnósticas”.“Ir al especialista, una lotería.De igual modo, se limitan medicamentos comunes, como analgésicos y antibióticos.Según estos profesionales, hay controles estrictos a las remisiones a especialistasen cardiología, neurología, urología, medicina interna, reumatología, oftalmología,ortopedia, entre otros, e incluso se les imponen barreras para la expedición de inca-pacidades.La mayoría de las veces (57.8%), dichas restricciones son transmitidas por las EPSe IPS a los médicos en forma verbal (lo que incluye intimidaciones con amenazas dedespido, cambios de horario y desmejora en los salarios), a través de memorandos uoficios (19.7%) e incluso mediante el bloqueo del sistema.El 46% de los médicos manifestó que el tiempo de consulta disminuye porque lasentidades les asignan citas adicionales de las llamadas “prioritarias”, razón por la cualles quitan tiempo a otros pacientes”.Concluye en su primera parte el artículo con esta frase apocalíptica: “este es hoy elcrudo resultado de un modelo que, arriesgando la salud de las personas, privilegia laestabilidad del negocio”.El estudio además permite conocer datos sobre las condiciones como laboran losmédicos: “bajaron a estratos 3 y 4, ganan en promedio $3.500.000, el 50% recibe unsalario mínimo, al 15% se les paga por horas y al 11% por honorarios. Al 6% por pa-ciente atendido. Laboran en promedio 10 horas diarias. Al mes uno hace ocho turnosnocturnos. Pero algunos llegan a tener jornadas de 36 horas seguidas. El 12% de losmédicos encuestados no está afiliado a riesgos profesionales”.“En todas las EPS nos imponen indicadores de gestión para evitar o controlar la for-mulación de exámenes y medicamentos, y las remisiones a especialistas. Nos calcu-lan todo en porcentajes. El tope de formulación es del 65%”. 4141 Ibíd. 63
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Ante estos comentarios, las EPS se defienden presentando sus propios argumentos: Por parte de la presidencia de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI): “Las EPS no actúan por su cuenta. Hacen parte de un sistema que impone restricciones. La desactualización de más de una década del POS la eviden- cian los médicos, y es algo por lo que no podemos responder. Algunas negaciones de elementos contenidos en el POS se hacen porque no son pertinentes o porque no están bien sustentadas. Crear guías de atención es una necesidad”42. Por parte de la presidencia de la Academia Nacional de Medicina: “La limitación con visos de intimidación en el pleno ejercicio de los médicos influye en la calidad. Se los obliga a actuar, muchas veces por necesidad, en contra de los principios éticos de esta profesión. Estos resultados deben conducir pronto a una discusión seria que redunde en beneficios de los pacientes”43. El Director Ejecutivo de la Asociación Colombiana de Hospitales: “Los hospitales tienen lineamientos que provienen del mismo sistema de salud. La fuente primaria de las restricciones no está en las IPS; nosotros también las padecemos, por parte de los compradores de servicios. Hay que tener en cuenta que muchos hospitales les pertenecen a las propias EPS. Por principio, no fomentamos esas prácticas”44. El Superintendente Nacional de Salud agrega que: “Es inaceptable que se viole la autonomía médica. Estos hechos deben denunciarse de manera clara y específica para generar las sanciones debidas. Sería ideal que los médicos perdieran el temor y nos ayudaran a ejercer nuestro papel de vigilancia y control”45 . También, el cuerpo de médicos en el país se vio comprometido en este debate sobre la calidad en la atención en salud, al revelar el Ministro de la Protección Social, doctor Diego Palacio Betancourt, los resultados de un estudio realizado por su cartera en el que se muestran cifras negativas en cuanto a la calidad como se prestan los servicios en salud, pues uno de cada cinco pacientes en Colombia recibe una atención médica inadecuada, lo que pone de manifiesto la prioridad de acelerar las reformas que hace rato urgen al sistema de salud colombiano46. 42 Ibíd. 43 Ibíd. 44 Ibíd. 45 Ibíd. 46 Los resultados completos de este estudio y sus comentarios se pueden ver en el informe denominado: “Salud en Co-64
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALIgualmente, el informe en comento revela los siguiente: “Según esteestudio los datos preliminares indican que 18 de cada 100 pacientessufren por errores en el ejercicio de la práctica médica, cometidos mientras sonatendidos, a lo cual los médicos respondieron que: “el problema no es como elloshacen su trabajo, sino en el funcionamiento del sistema”47.Luego del análisis de 2.287 historias médicas, el Ministro reconoce que 411 pa-cientes (casi uno de cada cinco) han sufrido infecciones en los hospitales, caídas decamillas, úlceras en la espalda o la cintura por permanecer mucho tiempo acostadoso en una misma posición, diagnósticos equivocados o cirugías innecesarias. Esteresultado muestra que Colombia tiene un índice más alto de errores, que los quepresentan otros países que oscila entre el 10 y el 15 por ciento48.Ante este guarismo en saldo rojo, médicos y pacientes coinciden en afirmar que elproblema no solo es responsabilidad de los primeros, dado que como bien lo anotóla Academia Nacional de Medicina en un comunicado, “la atención de la salud es unsistema complejo”, donde muchas cosas andan mal con el actual modelo de salud,estipulado en la Ley 100 de 1993, y sus protagonistas centrales las EPS”.“El sistema implantado por la Ley 100, dijo la Academia, ha trasladado buena parte dela responsabilidad de la atención de la salud a los intermediarios, que desde su posi-ción dominante imponen limitaciones a la buena práctica médica, al colocar barreraspara atender pacientes de alto riesgo, limitar los medicamentos que se deben prescri-bir, así como los exámenes e interconsultas necesarios para establecer un diagnósticocertero e iniciar un tratamiento eficaz”49.El fondo del problema está, dijo Sergio Isaza, presidente de la Federación Médica Co-lombiana, en la forma como está concebido el sistema de prestación de servicios desalud, fundamentado en el negocio privado y cuyo objetivo es únicamente financiero.Isaza identificó cinco fallas centrales en la manera como se está prestando el serviciolombia pide remedios” Revista Semana On line, en 22/04/2008. Disponible en [http://www.semana.com/wf_InfoArticulo.aspx?idArt=111051].47 Ibíd.48 Otro factor que está afectando la calidad del servicio es el alto grado de conflictividad dentro del sector. Esto es lo que seconcluye de la última medición de clima sectorial realizada por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), enla que ninguna de las EPS del país alcanzó una calificación de al menos 60/100 por parte de las IPS participantes. Revista Poder,Ob. cit., p 29.49 “Salud en Colombia pide remedios”, Ob., cit. 65
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL de salud en Colombia. Primero, “por ser un negocio, las EPS buscan reducir costos y eso lleva que el flujo de dinero hacia las IPS sea lento”. Segundo, las medicinas no se administran a tiempo y debidamente, pues la em- presa intenta gastar lo menos posible. Tercero, las EPS “hicieron de la tutela un negocio” porque en mucho casos, los pa- cientes requieren su medicina y como la EPS no la autoriza porque no está contem- plada en el Plan Obligatorio de Salud, tiene que recurrir a la acción de tutela, y cuando ésta falla a su favor, el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) les gira a las EPS el costo total del medicamento 50. O les giraba, porque de ahora en adelante, según dictaminó la Corte Constitucional la semana pasada, ahora el costo de estos remedios debe asumirse por mitades entre las EPS y el Fosyga, cuando se trate de enferme- dades graves Sentencia C-316 51. No es desproporcionado que las EPS tengan que pagar el 50% de los medicamentos no POS ordenados a través de tutela. La frecuente necesidad que tienen los pacientes de interponer una tutela para recibir la atención debida, según Isaza, conlleva a la cuarta situación que dificulta el servicio médico y es la demora en poder atender al paciente, puesto que hay que esperar el fallo judicial. Y finalmente, criticó los escasos 15 minutos que tienen los médicos de las EPS para la consulta. “Por medio de las asociaciones gremiales, los médicos se quejan por las condiciones en que las EPS los hacen trabajar. Y en lo que más muestran preocupación es en la restricción del tiempo. Algunos cuentan que hasta en las pantallas del computador, les ponen un cronómetro que cuando marca 15 minutos, hace que se bloquee el sistema lo que les impide seguir la consulta”, explican y dicen que todos esos factores hacen que haya más posibilidades de que se presenten eventos adversos. La presidencia de ACEMI, agrega sobre el particular que: muchas de las críticas a las EPS colombianas no tienen fundamento. Por ejemplo, asegura que la reglamentación colombiana que establece la evaluación del médico debe ser de 20 minutos, otorga suficiente tiempo para una consulta regular. “Es incluso mayor que el estipulado en otros países: en España son ocho minutos y en Chile, 15”. 50 Ibíd. 51 Al respecto es necesario ampliar las disposiciones contenidas en la sentencia C-463 de 2008.66
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALAdemás explica que, no están haciendo negocio con las medicinasque les subsidia el Fosyga, cuando éstas no están cubiertas por el POS.Más bien al contrario, ellos terminan asumiendo parte de los costos porquecuando le cobran al Fosyga las medicinas administradas, éste tarda hasta un año enpagarles.Termina el informe publicado por la revista Semana precisando que, aunque el debateno es nuevo, se vuelve a poner en la palestra pública, las falencias propias de cómoopera el sistema de salud en Colombia y cómo son los pacientes los que en últimainstancia pagan los platos rotos. Por lo menos esta vez ha surgido una coincidenciaentre los antagonistas de siempre: médicos y EPS: que, en efecto, son muy necesarioslos protocolos o guías que indiquen la manera de proceder según las enfermedades.Eso implica que los medicamentos que se suministren también estarán sujetos a unaguía y no solo a una decisión administrativa o a un listado.Se cuestiona por parte de la Defensoría del Pueblo: “¿Por qué hay que tutelar lo que esPOS y no tiene períodos mínimos de cotización? Eso no es lógico”. Según este orga-nismo, por estos contenidos POS las EPS reciben una unidad de pago por capitación-UPC, que les permite dar la atención solicitada.A la situación expuesta se agrega lo expresado por el ex magistrado de la Corte Cons-titucional Alfredo Beltrán Sierra, cuando la prestación del servicio se realiza en virtudde una tutela, a las EPS les reintegran su valor total, incluso cuando éste hace partedel POS. “Con esto crean artificiosamente, un ingreso adicional. Eso es supremamen-te grave e inadmisible”, advierte Beltrán.A lo que el doctor Juan Manuel Díaz Granados, presidente de ACEMI, asegura que, enmuchos casos, la UPC no alcanza para cubrir esos contenidos POS que son deman-dados vía tutela. Además, comenta que buena parte de las tutelas se refieren a “zonasgrises” y no a contenidos que realmente son del POS.Comenta también que debe considerarse que existen tratamientos parcelados, es decirque una parte está incluida en el POS y la otra no. “La Defensoría considera que esostratamientos son POS. Pero las EPS lo que hacen es autorizar una parte y rechazar laotra”. No obstante, según el informe de la Defensoría, todo el procedimiento terminanegándose porque algún elemento no se puede suministrar. 67
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Dos posiciones parecen contradictorias, además de paradójicas, y es que con el presionar un servicio por medio de una acción de tutela, según algunos críticos las EPS dilatan y contemporizan un gasto así sea de manera temporal, pero según éstas, ante la eventualidad de la obligación de dicha atención los recursos por efectos de recobros ante el Fosyga supone una cartera de seguro castigo contable y problemas de flujos de caja, lo que a primera vista pareciera que a estas aseguradoras, que además de congestionar los despachos judiciales, afectar la relación con los prestadores y con el mismo paciente y encarecer todo el Sistema, no es un buen negocio. En el propósito de buscar acciones de mejoramiento y eficiencia del Sistema de salud en Colombia y dar respuesta oportuna, se realizó una cumbre de estudio y evaluación sobre las EPS, con participación de la Superintendencia Nacional de Salud, presiden- te de ACEMI; voceros de las EPS y funcionarios de la Supersalud, en donde hallaron 19.573 quejas en el primer trimestre de 2007 y 268 tutelas de contenidos POS. Acemi pidió aclarar el alcance del POS para reducir las tutelas. Frente a las acciones por casos POS, la Supersalud prometió a las EPS revisar datos para que ellas garanticen adecuados servicios a los usuarios. El Superintendente advirtió: “Hay que dejar en claro que los argumentos financieros no justifican negarse a prestar eficiente y opor- tunamente el servicio de salud a los afiliados”, y anunció un Comité Técnico para los casos confusos sobre contenidos del POS; una mesa de trabajo con los Ministerios de la Protección Social y del Interior, el Consejo Superior de la Judicatura y Acemi, para bajar el cúmulo de tutelas en salud y convino con Acemi en elaborar una cartilla ilustrativa52. Algunos de los hallazgos y conclusiones a los que se llegaron en esta cumbre y que son de importancia para este trabajo investigativo son: Hallazgos: (…) 3. RESULTADOS DE LAS EPS. Se presenta un crecimiento desproporcionado del gasto médico frente a los ingresos operacionales. El resultado operacional estuvo en punto 52 Acta de Conclusiones de la cumbre de estudio EPS régimen contributivo, organizado por la Superintendencia Nacional de Salud con la participación de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi), el día 3 de mayo de 2007, en el Club el Nogal, salón Montecarlo (Piso 9º), Bogotá.68
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALde equilibrio a diciembre de 2006, con una baja rentabilidad sobre elpatrimonio. A marzo de 2007 las EPS arrojan un resultado negativo.4. RECURSOS REPRESADOS EN EL FOSYGA. Acemi informa que existe un represa-miento de recursos en el FOSYGA por compensación del orden de $300 mil millonesen los últimos dos años. El FOSYGA presenta problemas operativos y de sistema.También, existe a diciembre de 2006 un represamiento por recobros de medicamentosno POS y tutelas por $500 mil millones. Esta situación está colocando en peligro elrégimen contributivo en salud del país.Conclusiones:(…)7. Frente a la problemática expuesta por las EPS en materia de represamientos ydificultades financieras, el Superintendente, en ejercicio de las facultades otorgadaspor la Ley 1122 de 2007 se compromete a instaurar mesas de trabajo con el FOSYGA,para garantizar un adecuado flujo de recursos.(…) 1.1.2 Reclamos de las aseguradoras en saludSus mayores protestas tienen que ver con que progresivamente ganan poco dinero, apesar de que mueven grandes sumas del mismo, no obstante que, cada vez inviertenmás recursos en gastos de salud. De hecho, los balances de estas entidades muestrancómo su resultado técnico no solo es pequeño frente al total de ingresos, sino queademás, ha venido reduciéndose, al punto que hoy está por debajo del 1% de losingresos.Las EPS muestran malos resultados en sus balances técnicos. Crecimiento negativodel 79% entre 2005-2006. Acemi.Esto ocurre a pesar de que los gastos administrativos y comerciales caen como por-centaje de ingresos totales. 5353 Revista Dinero Nº 275 abril 13 de 2007. 69
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Las EPS afirman que los ajustes en UPC, han sido inferiores a los aumentos de los costos de la operación. Buscan que el Gobierno, incluya más medicamentos en el POS, de modo que ellos puedan entregarlos a los en- fermos dentro de la reglas de juego. Exigencia del Gobierno de constituir reservas por $1.5 billones. (Dado que EPS que con únicamente un capital social de $4.000 millones llegan a manejar recursos del sistema de hasta $1.2 billones.) Requisito imposible de cumplir, según advierten las mismas EPS. Las EPS dicen que el Fosyga tiene $1.5 billones para la salud que están congelados. También reclaman que hay deudas que superan los $500.000 millones que el Fosyga tiene con las empresas y que el Gobierno no reconoce. (Cifra que por demás es diná- mica con tendencia creciente). Acemi pide una revisión urgente del POS como alternativa para acabar con las quejas y las tutelas. Constitución de la Nueva EPS surgida a partir del reordenamiento del ISS: se consti- tuye en una competencia fuerte de resultados impredecibles, pero de efectos múltiples en el Sistema. Enfermedades de alto costo: Ley 1122 de 2007 que de 100 semanas se redujo a 26 para tener derecho a servicios, según EPS afecta su situación financiera. Sistema sobreregulado y de alta dispersión en normas (más de 4.000 según la Defen- soría del Pueblo). Necesidad de que el CNSSS - a partir de la Ley 1122 de 2007 la Comisión de Re- gulación en Salud CRES- acoja lo preceptuado en Sentencia SU -819 de 1999 en el sentido de reglamentar los procedimientos, las actividades y las intervenciones no in- cluidas en el POS, para evitar negaciones, esto con el fin de conceder autorizaciones, sin que el usuario tenga que acudir a la tutela. Además de la sentencia antes señalada, la Corte Constitucional profirió una nueva Sentencia T415 de 2008 en la cual establece que: “las EPS tienen el deber de garanti-70
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALzar la prestación de los servicios de salud incluidos en el plan obliga-torio de salud, POS, entendido éste como el conjunto básico de serviciosde atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliadoal régimen contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto yque está obligada a garantizar a sus afiliados las entidades promotoras de salud, EPS.De esta forma, se afecta el derecho a la salud cuando no se suministran prestacioneso servicios médicos incluidos en el POS, pues se desconoce que la misma ley con-templa que las entidades promotoras de salud deben garantizar la prestación de losservicios contenidos en el plan obligatorio de salud –POS-, del régimen contributivoen condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia”.Indefinición frente a los contenidos del POS. De conformidad con Acemi, no ha habi-do respuesta efectiva y sí, mucho silencio por parte del CNSSS en cuanto a la actuali-zación del POS, lo que conduce erróneamente a interpretaciones divergentes entre elMinisterio de la Protección Social, Ministerio de Hacienda y Supersalud, que afectafinalmente al paciente.Falta de una política oficial definida (Ex magistrado Beltrán)54.Interposición de obstáculos normativos para que los recursos del Sistema no fluyanen debida forma. ACEMI.ACEMI, a través de su presidente, recordó la petición de hace varios meses al CNSSS,de revisar el POS, que desde 1994 ha tenido ajustes puntuales más no una revisiónintegral frente a tantas innovaciones tecnológicas, nuevos procedimientos y medica-mentos. Si todo esto se incluye en el POS, argumenta, bajarán las tutelas que ademáscongestionan el sistema judicial; la revisión implica también incrementar la Unidadde Pago Por Capitación (UPC).Darío Mejía, defensor delegado en salud y seguridad social, reitera que la Defensoríadel Pueblo de tiempo atrás pide la actualización del POS. Señala además que, losvalores por recobros superan hoy los $500.000 millones, un “fondo de reserva delFosyga; se retienen cuantiosas sumas destinadas a la fluidez financiera del siste-54 <<<…”Sin embargo, el ex magistrado Beltrán cree que el problema no es normativo. “Con una o con 5.000 normas pasaríaexactamente lo mismo. Aquí lo que importa es tener unos propósitos claros, unos designios, unos derroteros definidos para quela salud funcione”. Lo que acusa el sistema, concluye Beltrán, es una crisis enorme por la falta de una política definida…>>”.Informe especial Ámbito Jurídico, Ob. cit. Página 19. 71
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL ma, y se desvían para un fin de aparente bondad como ampliación de cobertura”55. “Llama la atención sobre zonas grises donde no se sabe por ejemplo si los elementos complementarios del POS deben cubrirlos las EPS, y a estos casos se refiere el grue- so de las tutelas (51%): “Es común ver casos en que el examen para-clínico se realiza pero no se incluye el medio de contraste por costoso, se hace la angioplastia pero no los dispositivos de titanio que entre más pequeños más caros. Las EPS se cubren en esa ambigüedad, el gobierno simple y llanamente no define, los jueces de la Re- pública terminan asumiendo definiciones técnicas y científicas que no les competen, y se desdibuja el sistema de salud. El Gobierno no cumple con el deber esencial de actualizar el POS e incurre con frecuencia vernácula en el incumplimiento de pagos oportunos, permite la operación de un Fosyga totalmente lento, y no se podría decir si maneja o no conflicto de intereses al estar en capacidad de decidir si paga o no paga los dineros que se le ordena, pues tiene la potestad de glosarlos, pese a beneficiarse como entidad fiduciaria por los altos volúmenes financieros que maneja”56. Una denuncia grave que formula ACEMI, es la que corresponde a las cuentas por co- brar que se tiene con el Fosyga por reembolsos de tutelas y medicamentos otorgados por Comités Técnicos Científicos, las cuales ascienden a $503.000 millones, cifra que es cercana al patrimonio total consolidado de las EPS a diciembre 31 de 2007 por $530.000 millones, a lo que ellos han denominado: “Expropiación indirecta”, más aún cuando las utilidades finales del año 2006 en el régimen contributivo, fueron de $14.000 millones y un año después es de una pérdida de $20.000 millones. “Así, si el Estado no paga ese dinero (cifra similar al patrimonio), ¿significa que las EPS perderán de un tajo su patrimonio? Eso equivaldría a una expropiación indirecta, nos están expropiando por la puerta de atrás”57. Desde el punto de vista financiero otro elemento que analizó ACEMI, es el referido a la compensación, por cuanto los egresos de las EPS se causan cien por ciento mes a mes, en tanto que a prestadores hay que pagarles “de una”, pero los ingresos no llegan igual, toda vez que el Fosyga glosa 10% en promedio por compensación con diversos pretextos, razón por la cual a la fecha se tiene retenido por este concepto más de $200.000 millones y en marzo de 2007 casi todas las EPS presentan pérdidas. 55 Hernando, Ob. cit. 56 Ibíd. 57 Ibíd.72
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALDeclaró: “Hay que corregir muchas cosas del resorte del Ministeriode la Protección Social y que dependen de decisiones del Gobierno. Lasubcuenta de compensación del Fosyga acumula más de $1.6 billones, lo cualindica que si el Fosyga no paga, no es por falta de dinero, pues el dinero está: es unproblema de voluntad política para que el sistema funcione”58.En teoría pareciera no existir incentivos de parte del Gobierno Nacional a través de lasinstancias competentes para ampliar las coberturas y contenidos del POS, pues ellosupone al unísono una revisión y actualización de la UPC, donde posiblemente sudecisión pasa al menos por dos cuestiones a considerar: la primera tiene que ver conun aumento en la cotización con los costos sociales y políticos que ello implica parala comunidad contribuyente (empleados y empleadores, como aporte parafiscal) y delmismo aporte fiscal adicional.La segunda, sería atribuible a un mayor reconocimiento en la compensación para lasaseguradoras, prefiriéndose el reconocimiento y pago mediante la condena judiciala través de una acción de tutela, donde el pagador intermedia y “jinetea”59 con losreconocimientos y pagos, constituyendo un portafolio alterno, que en algunos casoses sinónimo de gestión financiera, al tiempo que se genera un inminente conflicto encascada con todo el Sistema de Salud, por cuanto aseguradores no reciben recobros,no cumplen con su red de prestadores y éstos en consecuencia a sus proveedores, loque restringe los servicios para los afiliados a dicho Sistema.A propósito del fenómeno descrito en el párrafo anterior en el que aparentementese requiere justificar la ampliación del POS por varios estamentos del Sistema deSalud en Colombia, es necesario conocer los resultados del estudio realizado por ladoctora Diana Pinto, investigadora asociada a Fedesarrollo, en el cual se “cuestionala conveniencia para el Sistema del mecanismo de recobro tanto en el no-POS y entutelas; hay que evaluar alternativas que permitan un uso más eficiente y equitativo delos recursos del sector salud”.Para la doctora Pinto el incremento desbordado en las solicitudes de ampliación delos contenidos del POS, la gran mayoría de ellos por solicitud de las instancias ju-58 Ibíd.59 Expresión muy acuñada y utilizada en los espacios comerciales para indicar que los vendedores una vez reciben los recaudospor facturación en el proceso de cobro, se quedan durante un período de tiempo sin reportar tales recaudos y en cambio de elloutilizan los recursos para sus particulares propósitos. 73
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL diciales, debe ser el resultado de un estudio profundo sobre los ver- daderos efectos y alcances, que una medida de este tipo puede traer para los agentes económicos del Sistema: “Primero, la presión de la industria, la co- munidad científica y los mismos pacientes para el uso de tecnología que sustituye los medicamentos e intervenciones contemplados en el plan de beneficios. Segundo, cambios del perfil epidemiológico de la población hacen más frecuentes ciertos tipos de intervenciones, aunque los datos disponibles no parecen soportar esta explica- ción, pues las principales patologías en la mayoría de los recobros vía CTC o de tutela no son las más comunes en términos poblacionales; entre 2002 y 2003, cerca del 60% de recobros por medicamentos no POS se concentró en 5 grupos diagnósticos: cáncer, esclerosis, VIH, insuficiencia renal crónica y alteraciones del crecimiento. Ter- cero, la posibilidad de que el recobro cree incentivos perversos para obtener rentas por la formulación sistemática de algunos medicamentos, ya que el Fosyga paga la diferencia en precio entre el precio del medicamento no POS y su homólogo. O el 50% del valor comercial al no tener homólogo”. Además -dijo- “los medicamentos y procedimientos objeto de recobro son ya un plan de beneficios paralelo o ampliado, prácticamente sin límites, que incluye tecnología médica cuyo costo, efectividad y pertinencia terapéutica no son evidentes. Mientras exista esta “válvula de escape”, habrá grandes limitaciones para racionalizar conte- nidos de los planes de beneficios vigentes, y en consecuencia el POS y el POS-S dejan de ser instrumentos para que el SGSSS dirija los recursos disponibles hacia intervenciones de máximo beneficio para toda la población. Por tanto, es cuestionable la conveniencia para el SGSSS del mecanismo de recobro, tanto en el No-Pos y en tutelas; hay que evaluar alternativas que permitan un uso más eficiente y equitativo de los recursos del sector salud”60. Según informe de ACEMI, los resultados financieros obtenidos en los años 2005, 2006 y 2007 no son buenos y la situación de las EPS se torna realmente alarmante cuando se observa la tendencia creciente en el gasto médico, donde agrega “no lo gastamos todo”, quedando muy poca plata como utilidades para distribuir entre los inversionistas, lo cual se evidencia desde los indicadores formulados por la Entidad. Agrega además que, de no ser por el “salvavidas” de $226.000 millones que giró el Gobierno Nacional y que permitió la obtención de $45.000 millones de utilidades finales, las pérdidas acumuladas de las 14 aseguradoras afiliadas a la asociación 60 Ibíd.74
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALhubieran superado los $180.000 millones, pese a los ingresos ope-racionales por $7.3 billones en el año 2007, cuando creció un 16% res-pecto de 2006 y a que el gasto médico, servicios para los usuarios, pagos demedicamentos, pago de clínicas, a proveedores, insumos, ascendió a $6.6 billones.Preocupa que mientras los ingresos operacionales en el 2007 se incrementaron en29.5%, los gastos médicos, lo hicieron un poco más con 31.2%, es decir que, decada 100 cien pesos que se reciben por venta de servicios de salud, las EPS desti-naron a gasto administrativo y comercial alrededor de 11 pesos, y los 89 restantesse utilizan para cubrir los gastos asistenciales de los afiliados, marcando con ellouna tendencia en los últimos años, que tiene efecto directo en el margen neto, puesde estos mismos 100 pesos facturados por ventas en salud a los inversionistas sololes quedó 0.62 pesos para distribuir, incluyendo los $226.000 millones recibidospor recobros, de lo contrario la situación habría sido altamente negativa para las 14aseguradoras en salud en su conjunto.Otra de las preocupaciones que advierte ACEMI en este sentido, es la que hace alu-sión a la tasa esperada por los inversionistas, llamada también de rentabilidad ope-rativa del patrimonio, siendo de 6.9% consolidada en el año 2007, cuando la DTFestuvo situada en 6.31%, es decir que tuvo un leve aumento respecto de esta tasa dereferencia para el mercado de valores en ejercicios de sensibilización61.La crítica más airada contra la gestión del Gobierno viene de las EPS. Donde la sumade los síntomas descritos anteriormente podría hacer colapsar el Sistema de Salud, enun punto neurálgico: los recursos.Pero en teoría todos estos problemas podrán ser cosa del pasado, por cuanto la CorteConstitucional en Sentencia T-760 de 2008, luego de analizar 20 demandas que refle-jaban problemas de salud, lo mismo que dos EPS que solicitaban que el Fosyga en loreferido a reembolsos fuera más ágil y justo, ordenó a la Comisión de Regulación enSalud - CRES - la revisión, actualización y redefinición en forma técnica y responsabledel contenido y tamaño del POS, además de sus respectivos costos, a fin de que soloexista un solo plan obligatorio en salud, dado su atraso secular de más de 10 años,toda vez que el diseño del mismo careció de rigor técnico y no se soportó en perfi-61 EPS buscan “salvavidas” periódico El Espectador. On line. 16 de mayo de 2008. Tomado de [http://www.elespectador.com/impreso/negocios/]. 75
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL les de morbimortalidad, independiente de la condición económica del paciente; destacándose adicionalmente de esta providencia los términos perentorios antes del 1 de octubre de 2009 para que todos los niños del país, sin importar su condición social, deberán tener los mismos servicios y beneficios. Otros de los aspectos notorios en este fallo, y que indudablemente son los de más profundo contenido social, son los referidos a la cobertura universal, fijando para ello el mes de enero de 2010, en el cual ningún colombiano podrá estar por fuera del Sis- tema de Salud, lo mismo que la necesidad de impactar positivamente en la reducción del número de tutelas, por cuanto se ordena al Sistema para que presente el primero de febrero del año 2009 un informe sobre la evolución de la tutela en salud, indicando pare ello los mecanismos adoptados para que realmente los usuarios de los servicios de salud, puedan acceder, según lo ordenado por el médico tratante, sin que éstos tengan que acudir a dicho amparo. Son 13 los obstáculos jurídicos que se intentan resolver en esta sentencia, de los cuales nueve de ellos se derivan de cuatro casos en concreto asociados con fallas en materia de regulación y de vigilancia del Sistema de Salud. Con este fallo se reitera que el servicio de salud es un derecho fundamental por lo que los usuarios no deben tener que acudir a los recursos de amparo para que las entidades, en particular el Estado, los presten. A continuación se relacionan otros de los principales cambios fijados por la Corte Constitucional, así: • Adoptar medidas para eliminar la incertidumbre acerca del contenido de los pla- nes de beneficios y lograr la actualización periódica de los mismos. • Unificar los planes de beneficios (POS Y POS-S), primero para el grupo de los niños y, posteriormente de manera progresiva para los adultos, según la dispo- nibilidad económica. • Ampliar las competencias del Comité Técnico Científico de cada EPS para que también se pronuncien sobre si aprueba o niega solicitudes de servicios médicos diferentes a medicamentos en cualquiera de los regímenes. • Adoptar las medidas para evitar que se rechace o se demore la prestación de los servicios médicos que sí se encuentran incluidos en el POS.76
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL• Para el caso de los constantes trámites exigidos por el Fosyga y la dilación de los reconocimientos y todo el rigor que se tenía esta- blecido para el Sistema de giro y compensación la Corte conminó al Estado para que desembolse en el término de los próximos meses, el 50% de todo lo que se adeuda hasta la fecha, según las EPS reclaman 630.000 millones de pesos, valor que para el Gobierno Nacional es diferente y en la cual no hay coincidencia.• Según lo expresado por ACEMI, la sentencia plantea sobretodo un equilibrio entre los derechos de las personas y la financiación del Sistema, asimismo y respecto a los flujos de recursos proporciona herramientas a los que se aspira se pongan en marcha, dando así respuesta a muchas de las inquietudes. 77
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL78
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CAPÍTULO II 1.FUNDAMENTOS DE LA SALUD COMO NEGOCIOLas aseguradoras de salud en Colombia surgen como respuesta a la necesidad deresolver debilidades manifiestas en la regulación del servicio público esencial en estesector, crear condiciones de acceso a toda la población al servicio en todos los nivelesde atención, dado que la tercera parte no tenía acceso a la salud primaria. La Ley 10de 1990, que pretendió un avance congruente en materia hospitalaria con un enfoquedescentralista, se quedó escrita. La provincia no puede impulsarla por la sencilla ra-zón de que carece de recursos y el cuadro central menos, porque está atolondrado conla improvisación, la malversación y la corrupción administrativa62.Además de este triste y lánguido panorama se sumaba el marcado centralismo, ca-racterizado por inoperante y burocratizado, en tanto que al Ministerio de Salud se leacusaba de desorganización y sin recursos financieros suficientes. Todo esto se dabaen medio de un sistema de control insuficiente e ineficiente, con una política socialerrática y sin un norte claro, se aseguraba que el sistema era un hibrido entre socialis-mo, neoliberalismo o privatizaciones que se entremezclaban, era un auténtico caos63.Es paradójico que mientras la Constitución Política de 1991 intentaba la conforma-ción de un Estado Social de Derecho, a través de la cual se pudieran propulsar e im-pulsar las más profundas reformas económicas y sociales, se avizoraba en el contextolatinoamericano reformas estructurales que ondulaban en el péndulo político entregobiernos socialdemócratas hasta de corte neoliberal, que pretendían una marcadaparticipación del sector privado en actividades que tradicionalmente fueron realizadaspor el Estado, lo que parece ser un contrasentido ideológico en la práctica, de la cualno se escapa el sector de la salud en Colombia, convocando con ello al sector privadoen la provisión de bienes y servicios que entraran a hacer parte de la oferta conjunta-mente con entidades públicas y mixtas64.62 La reforma a la seguridad social intentaba resolver entre otros: un cubrimiento en salud del 21%, con servicios inoportunose ineficientes, además que el déficit financiero era generalizado y preocupante. Peña, Oscar. Constitución política de Colombia,Señal Editora, 1997, p. 114, 115.63 Ibíd.64 Algunos críticos del sistema actual de seguridad social en salud, y especialmente del modelo de aseguramiento, en relacióncon la crisis de los hospitales públicos en Colombia, le atribuyen un valor relativamente significativo a las políticas acordadaspor el Gobierno Nacional con el Banco Mundial a partir del año 1987, los cuales según éstos, pretenden una reducción del gastopúblico en salud, y la intervención directa de agentes privados en la provisión de seguros o coberturas de salud, lo que paraalgunos podría traducirse en una seudo privatización de los servicios de salud en Colombia, convirtiéndose en una amenaza parala salud pública en general. Peláez, Jaime 2005, pág.17. 79
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL En atención a que el modelo de salud no cumplió con los objetivos propuestos, pese a que antes de 1993 se destacaban dos categorías para la oferta de servicios de salud que operaban en forma separada: el aseguramiento en salud con responsabilidad por parte del Instituto de los Seguros Sociales –ISS-, y una oferta mixta de servicios de salud, donde el Estado fue incapaz con sus propias empresas en un monopolio público para la provisión de éstos, sobresaliendo los avances prestados por la oferta privada, con desarrollos alrededor de la superespe- cialización de sus recursos técnicos y humanos y de la implantación de las formas de medicina prepagada65. Son estas las circunstancias que pudieran explicar el advenimiento de las nuevas formas empresariales en Colombia entre Empresas Promotoras en Salud –EPS- y las Institu- ciones Prestadoras de Salud- IPS: por una parte la necesidad de una segregación con fines de especialización entre empresas prestadoras de las promotoras, con participa- ción del sector privado, público y mixto, en un esquema en el que interactúan empresas del sector solidario, cajas de compensación familiar y de empresas adaptadas en salud en la provisión de los servicios de salud,66 bajo la dirección independiente de los mis- mos órganos rectores, y de otro lado, responder a las condiciones del nuevo modelo económico imperante para esa época, que transitaba en medio de una embrionaria aper- tura económica con visos de neoliberalismo, en atención a las recetas del consenso de Washington y del Banco Mundial, que preconizan un Estado más pequeño en tamaño, pero en cambio formulador de políticas en materia de regulación y control, y que además desista de ser productor de bienes y servicios, en el entendido que su intervención en este sentido propiciaría un aumento en la calidad de los servicios y una racionalización 65 Un análisis más detallado y profundo sobre el financiamiento del sistema de salud en Colombia y otros países, es posible ver en la publicación: Fundamentos de la Salud Tomo II Administración de Servicios de Salud 1997. Blanco J.H. y Maya J.M., denominado: Aspectos financieros sobre la atención de la salud, realizado por el doctor Jairo Humberto Restrepo Zea, CIB, 1997, págs. 22-38. 66 A principios de los años noventa, en los bancos multilaterales y en los círculos de economistas se hablaba del “Consenso de Washington”. El término se adoptó como resumen del tipo de reformas que se estaban llevando a cabo en el continente y que consistía la mayoría en una liberación de los mercados de bienes y financieros, ajuste fiscal y de reformas impositivas, unificación y liberación del mercado cambiario, eliminación de barreras a la inversión extranjera, privatización, desregulación y reformas al sistema legal para ampliar el concepto de protección de la propiedad a los bienes y servicios del mundo moderno y para hacer dicha protección accesible al sector informal. …<< El consenso no incluía una agenda social y mucho menos una política de crecimiento. Esto se lo tuvieron que añadir los países por su cuenta, y de ahí se deriva la discusión sobre la cohesión social de las políticas de apertura>> Rudolf Hommes, Ex ministro de Hacienda, Rector Universidad de los Andes. Fundación Konrad Adenauer y Fundación Simón Bolívar. Economía Social del Mercado y Lucha contra la pobreza pág. 60 y 61. <<…De otra parte, el Estado todavía tiene que asegurar la provisión como la salud, la infraestructura y en particular la educación, garantizando así que las masas puedan incorporarse a un modelo económico que privilegia cada vez más conocimiento sobre los demás factores del crecimiento…>>>. Fabio Valencia Cossio, Senador de la República, Embajador y Ministro del Interior y Justicia de Colombia. Ibíd., pág. 15.80
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALde los precios de los bienes y servicios, dada la ampliación y especiali-zación de la oferta, en un mercado amplio y plural67.La reforma a la seguridad social en salud, como parte del sistema general de segu-ridad social, fue implementada por medio de la Ley 100 de 1993, en la cual ademásde establecer entre otros los objetivos, principios, características, integrantes y pla-nes de beneficios, incorpora en el Título III, La organización del sistema general deseguridad social en salud, Capítulo I. De las entidades promotoras de salud, comoentidades de afiliación, registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, pordelegación del Fondo de Solidaridad y Garantía, al tiempo que también se le asignala función básica de organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación delPlan Obligatorio en Salud a los afiliados y girar dentro de los términos previstos enesta misma ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y elvalor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al fondo de solidari-dad y garantía68. 1.1 FUNDAMENTO CONSTITUCIONAL DE LAS EPS COMO LIBRE EMPRESALas EPS se inscriben así en el contexto de la economía colombiana, bajo el conceptode libre empresa, al tenor de lo preceptuado en la Carta Magna, por medio del artículo333 que establece que la actividad económica y la iniciativa privada son libres, dentrode los límites del bien común. Para su ejercicio, nadie podrá exigir permisos previosni requisitos, sin autorización de la ley69.67 Los expertos en el tema señalan que el éxito en el negocio del aseguramiento depende de que se pueda lograr una adecuadadispersión del riesgo (lo que en salud significa que no todos los aseguradores se enfermen al tiempo) y que exista una adecuadacorrespondencia entre lo que cuesta atender un paciente frente a la remuneración percibida. Revista Poder, Ob. cit., p 29.68 El actual Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano está caracterizado por el acceso a los beneficios median-te el esquema de aseguramiento, en el que las EPS son las organizaciones que realizan esta actividad. La afiliación a las EPS paralos empleados y trabajadores independientes es obligatoria. Las EPS no realizan directamente la prestación de servicios sinoque los contratan con las IPS. Las IPS prestan los servicios utilizando los insumos que proveen los laboratorios farmacéuticos,fabricantes de equipos y odontológicos, así como los servicios de personal médico y paramédico. Los miembros primarios dela cadena de salud son los proveedores de insumos, las IPS, las EPS y los clientes.Igualmente se ha identificado dos tipos genéricos de miembros secundarios en la cadena de prestación de servicios de salud enColombia en el régimen contributivo: operadores de medio (OM) y operadores logísticos (OL). Los OM son los agentes econó-micos que actúan entre las EPS y los clientes y se encargan de transmitir la información sobre las EPS a los clientes, quieneseligen una para afiliarse. Este papel es cumplido por las agencias de publicidad y los medios de información masiva que diseñany publican la propaganda de las EPS. Los OL son los agentes económicos que actúan entre los productores de los insumos ylas IPS que los consumen en el proceso de la prestación del servicio. Están representados por las empresas de distribución yde transporte que les facilitan la entrega de los insumos. (GORBANEFF, Yuri; TORRES Sergio y CONTRERAS, Nelson 2004).69 El derecho a la salud escrito por ASMED HEREDIA RAMÍREZ, Septiembre 12, 2008.<<…escrita por Roberto Smalbach, debo manifestarte que tengo la plena sensación que ese señor no ha leído la Sentencia 81
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Otras normativas constitucionales son: • La libre competencia económica es un derecho de todos que supone responsabilidades. • La empresa, como base del desarrollo, tiene una función social que implica obli- gaciones. El Estado fortalecerá las organizaciones solidarias y estimulará el de- sarrollo empresarial. • El Estado, por mandato de la ley, impedirá que se obstruya o se restrinja la li- bertad económica y evitará o controlará que personas o empresas hagan de su posición dominante en el mercado nacional. • La ley delimitará el alcance de la libertad económica cuando así lo exijan el inte- rés social, el ambiente y el patrimonio cultural de la Nación. Es claro el mandato y proclama constitucional en señalar las obligaciones del Estado en la garantía y provisión de los servicios de salud y su respectiva provisión, para lo cual es menester conocer de donde se deriva la participación de los agentes privados (EPS) en la prestación de servicios de salud que son regulados por el Estado, según lo reiterado en la Sentencia de la Corte Constitucional T-760, así: como se indicó, para que efectivamente toda persona pueda acceder a los servicios de salud, al Estado le corresponde, por mandato constitucional (art. 49, C.P.), cumplir las siguientes obli- gaciones: (i) organizar, (ii) dirigir y (iii) regular la prestación de los servicios de salud; (iv) establecer las políticas para la prestación de los servicios por parte de entidades privadas, y ejercer (v) su vigilancia y (vi) control; (viii) establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y (ix) determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Así pues, es obligación del Estado establecer el Sistema; definir qué entidades y personas lo pueden integrar, T–760 de 2008, del Magistrado Manuel José Cepeda Espinosa, ni tiene conocimiento de cuál es la función que cumple la Corte Constitucional (artículo 214 de la CP). Si bien la Ley 09 de 1979 en su momento determinó que la salud era un bien de interés público, hoy el constituyente primario en el artículo 49 de la Constitución Política de 1991, determina que la salud a más de ser un servicio público a cargo del Estado, es un derecho social y económico, reconocido a todas la personas el acceso a los ser- vicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Ese derecho fue organizado, por el Congreso Nacional, en ejercicio de competencias constitucionales, como el Sistema General de Seguridad Social, dedicando el libro II de la Ley 100 de 1993, a la salud. La avidez del hombre, entendida como capacidad para el negocio, permitió interpretar que el artículo 49 Superior a más de establecer que la salud era un derecho de todas las personas a cargo del Estado, comprendió que ese derecho podría ser prestado por los particulares a nombre del Estado. Circunstancia para la que Gobierno Nacional no estaba preparado, pues no entendió la magnitud del negocio que se iba a establecer al redor de la salud. Dentro del entendido del negocio de la salud, tanto las entidades públicas o privadas, en lo único que han competido, entendieron que si negaban la prestación de servicios y procedimientos por no estar incluidos en el POS, harían una gran contingencia a la erogación de recursos; por ello hizo carrera el demandar mediante Acción de Tutela (artículo 86 de la C.P. de 1991 y Decreto 2591 de 1991) la protección del derecho cons- titucional de salud, el que por haberse constituido en reiterado, el poder judicial aunado con la Corte Constitucional lo entendió como fundamental por conexidad al derecho a la vida. Smalbach, Roberto. Periódico El Frente, septiembre 2008. (sic).82
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALy qué labores puede desempeñar cada uno; cómo pueden los particu-lares participar en la prestación de los servicios y en qué términos; asícomo también, establecer quiénes aportan al Sistema y en qué cantidades, estoes, definir el flujo de recursos del Sistema.La legislación y la jurisprudencia constitucional han precisado, dentro de sus respec-tivos ámbitos de competencia, las obligaciones estatales derivadas del derecho a lasalud, para garantizar la existencia de un sistema de salud que preste efectivamente,en condiciones de universalidad, eficiencia y solidaridad, los servicios de salud querequieran las personas para alcanzar el nivel más alto de salud posible dadas lascondiciones y capacidades existentes70.La jurisprudencia constitucional ha señalado que la función de regulación de las ac-tividades de un sector es variada y de muchos tipos, pero que depende, básicamente,de cuáles sean las condiciones específicas del sector, y los cometidos especiales ofines que haya fijado el Constituyente o el legislador a dicho sector. 71 El Estado tiene70 El interés económico o ánimo de lucro. Tal como lo expresa Correa Henao, en Colombia el interés de un beneficio económicocomo parte de la libertad económica y de empresa se ha reconocido como parte esencial de tales libertades. Citando a Rojo, laautora expresa que la libertad de empresa trae como consecuencia el reconocimiento del derecho de ganancia (y la legitimidaddel lucro), lo cual implica que el beneficio económico sea un elemento sustancial y finalístico de la libertad económica y delejercicio de la libertad de empresa.En términos de Sabogal Bernal, las distintas formas que integran la libertad de empresa son: la libertad de fundación de unaempresa, libertad de organización del empresario, libertad de dirección de la empresa, libertad de la actividad en el mercado304.Tales libertades, a manera de contenido esencial del derecho a la libertad económica, dan muestra de los aspectos relevantes quehacen parte de tal libertad. Gañan, Ob. cit. P. 74.71 La Corte Constitucional ha señalado que el ejercicio de la función estatal de regulación de un determinado sector, como elde la salud, debe ajustarse a las condiciones específicas del mismo. Dijo al respecto: “Dadas las especificidades de la función deregulación y las particularidades de cada sector de actividad socio–económica regulado, dicha función se puede manifestar enfacultades de regulación y en instrumentos muy diversos. En un extremo se encuentra la facultad normativa de regulación, con-sistente en la adopción de normas que concreten reglas de juego dentro de ámbitos precisos predeterminados, en cumplimientodel régimen fijado por el legislador. En otro extremo se ubican facultades que, en principio, carecen de efectos jurídicos como lade divulgar información relativa al sector con el fin de incidir en las expectativas de los agentes económicos y consumidores ousuarios dentro del mismo, lo cual podría llevarlos a modificar su comportamiento. Entre estos extremos se pueden identificarmúltiples facultades encaminadas al ejercicio de la función de regulación. Éstas comprenden la facultad de conocer informaciónproveniente de los agentes regulados con el fin de que el órgano de regulación cuente con todos los elementos de juicio paraadoptar sus decisiones; la facultad de rendir conceptos a petición de un interesado, de oficio o por mandato de la ley; la facultadde emitir recomendaciones; la facultad de adoptar medidas individuales como autorizaciones o permisos; la facultad de efectuarel seguimiento del comportamiento de un agente regulado para advertirle que reoriente sus actividades dentro de los fines seña-lados por la ley o para dirigirle órdenes de hacer o no hacer después de haber seguido el procedimiento establecido en el régimenvigente; la facultad de presentar denuncias o iniciar acciones judiciales; la facultad de imponer sanciones administrativas respe-tando el debido proceso y el derecho de defensa; la facultad de definir tarifas dentro del régimen establecido por el legislador, enfin. Corresponde al legislador en ejercicio de su poder de configuración y respetando los límites constitucionales determinar quéfacultades son adecuadas para que el órgano de regulación correspondiente cumpla sus funciones en aras de promover el interésgeneral y de alcanzar los fines públicos que justifican su existencia. || A estos elementos de la función estatal de regulación, sepuede sumar otro que ha conducido a que el esquema de regulación adoptado por el constituyente o el legislador adquiera ras- 83
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL entonces, la obligación de regular el sector de la salud, orientándolo a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud. En tal sentido, por ejem- plo, se viola el derecho a la salud cuando la regulación desconoce un ámbito de protección constitucional. Así, la Corte ha considerado que un sistema de tarifas para la prestación de todos los servicios de salud en el cual se contemplen tarifas incluso para la atención básica, por mínimas que éstas sean, es inconstitucional, en la medida en que la Constitución Política obliga al legislador a reconocer ‘una atención básica gratuita’ del servicio de salud (art. 49, CP).72 Esta decisión fue reiterada posteriormen- te por la Corte, al evaluar la constitucionalidad del sistema tarifario contemplado por la Ley 1122 de 2007, el cual se consideró ajustado a la Constitución, en la medida que no excluye la definición de servicios ‘gratuitos’ en atención básica73. gos específicos. En efecto, en algunos sectores, se presenta la necesidad de proteger los derechos de las personas. Cuando ello ocurre, la función de regulación se orienta en sus aspectos estructurales, instrumentales y procedimentales al cumplimiento de esa finalidad primordial. Es lo que sucede en el sector de los servicios públicos donde la Constitución ha protegido específica- mente los derechos de los usuarios (artículos 78 y 369 C.P.). Ello conduce a que en estos ámbitos la función de regulación estatal esté orientada constitucionalmente al logro de unos fines sociales también específicos como los de redistribución y solidaridad en el ámbito de los servicios públicos domiciliarios (artículo 367 C.P.) o el de acceso universal en todos los servicios (artículo 365 C.P.)”. Sentencia C-150 de 2003 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Esta decisión fue reiterada por la Corte Constitucional en la Sentencia C-955 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; AV Jaime Araújo Rentería). 72 En la sentencia C-137 de 2007 (MP Jaime Araújo Rentería), la Corte Constitucional resolvió declarar inexequible el artículo 42 de la Ley 812 de 2003, por considerar que la norma al establecer “(…) como presupuesto una tarifa mínima en la prestación del servicio público de salud contradice el artículo 49 constitucional que determina como principio la obligación al legislador para señalar una atención básica gratuita de dicho servicio público, es decir sin el presupuesto de una tarifa mínima.” 73 En la sentencia C-955 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra; AV Jaime Araujo Rentería), la Corte Constitucional resolvió, entre otras cosas, declarar exequible el numeral 7° del artículo 7° de la Ley 1122 de 2007, por los cargos estudiados, y “condicionada a que se entienda que en dicha norma el legislador no autorizó a la Comisión de Regulación en Salud para fijar la tarifa de la tasa por la prestación de los servicios de salud a los usuarios, sino a establecer un sistema tarifario relativo a los pagos que las administradoras del Sistema de Seguridad Social en Salud deben hacer a las instituciones que prestan servicios de salud, y relativo a los honorarios de los profesionales de la salud.” La Corte Constitucional señaló que la Comi- sión de Regulación en Salud, CRES, tiene la competencia para fijar las tarifas de (i) los servicios que prestan las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) u otras entidades prestadoras de servicios de salud como las Empresas Sociales del Estado (ESE), y (ii) las correspondientes a los servicios prestados por profesionales de la salud los costos de los servicios; la CRES no tiene la competencia fijar pagos moderadores, es decir, los pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos) que los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están llamados a cubrir, como tampoco en fijar el valor de la Unidad de Pago por Capitación y de los subsidios parciales en salud. La Corte consideró que “(…) al revisar el numeral 7° del artículo 7° de la Ley 1122 de 2007, se observa, como se dijo, que en él se ordena a la Comisión de Regulación en Salud- CRES-establecer un ‘sistema de tarifas’ que contendrá un componente la llamado ‘manual de tarifas mínimas’. Así pues, puede concluirse que no todas las tarifas contenidas en el “sistema de tarifas” tienen que ser tarifas ‘mínimas’. Bien puede haberlas de otra naturaleza, como ‘máximas’ o ‘libres’, o puede no haber tarifa, etc., por lo cual no puede decirse, como sí sucedía en el caso del artículo 42 de la Ley 812 de 2003, que el numeral 7° del artículo 7° de la Ley 1122 de 2007 exija siempre una tarifa mínima, y por lo tanto vulnere el principio de gratuidad de la atención básica en salud a que se refiere el inciso 4° del artículo 49 de la Carta, como sucedía anteriormente.”84
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.2 FUNDAMENTO LEGAL DE LAS ASEGURADORAS: LEY 100 DE 1993El artículo 153 establece los fundamentos del servicio público: Numeral 4 Libre es-cogencia. El SGSSS permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcanla administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones yvigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre lasEPS y las IPS, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta del servicio. 1.3 LAS ASEGURADORAS EN SALUD Y SU FUNCIÓN OBJETIVOLas EPS y entidades de Medicina Prepagada, en consecuencia realizan una actividadeconómica lícita, en el marco constitucional y legal, actuando como agentes econó-micos que ofrecen un servicio público esencial regulado por el Estado a través desus instancias, por medio de planes de beneficios, fijación de tarifas y unidades depago por capitación, además de establecer las condiciones financieras y técnicas bajolas cuales pueden operar las aseguradoras en salud en Colombia, lo cual incluye uncontrol sobre la oferta institucional con sus distintas formas de organización e inte-gración empresarial.74 Así las cosas, las EPS y Entidades de Medicina Prepagada, aligual que cualquiera de las organizaciones empresariales con ánimo de lucro, tienenpor función objetivo: incrementar la riqueza de los accionistas.Para el logro de este objetivo estratégico se formulan e implantan las más diversasy novedosas estrategias que apuntan al cumplimiento de tres objetivos básicos or-ganizacionales: maximizar la rentabilidad del negocio con creación de valor para losaccionistas, esto es, garantizar el retorno de la inversión que éstos esperan obtener,considerando un retorno al menos igual al que podrían recibir en otras inversionescon un riesgo similar; administrar niveles adecuados de liquidez, además de un mo-derado, óptimo y combinado nivel de endeudamiento. De lo anterior, es posible inferirque el pulso financiero de cualquier entidad o unidad económica se mide a través delcomportamiento de los indicadores financieros de liquidez, rentabilidad y endeuda-miento.74 El Consejo de Estado, Sección Primera, en Auto 00336 de 24 de abril de 2008 admite demanda contra decretos que definencondiciones financieras y de solvencia de EPS del Régimen Contributivo, establecidos en los Decretos 574 del 2 de marzo y1698 del 16 de mayo de 2007, por los cuales se “definen y adoptan las condiciones financieras y de solvencia del Sistema Únicode Habilitación de Entidades y Promotoras de Salud del Régimen Contributivo y Entidades Adaptadas” y se modifica el Decreto574 de 2007. 85
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL La oferta empresarial de planes obligatorios en salud, se presta en- tre otras a través de algunas empresas del sector cooperativo, las cuales tienen definido como su objeto social: mejorar las condiciones económicas, so- ciales, culturales y ecológicas de los asociados, sus familias y la comunidad en ge- neral. Agregan además que, para que se pueda cumplir el objeto social, es necesario desarrollar actividades económicas que le sean rentables a las cooperativas, si las actividades económicas no son rentables no se está cumpliendo con el pensamiento empresarial, que es producir el capital social, fortaleciendo la propiedad colectiva lo que genera un incremento del patrimonio. Con la generación de excedentes, una parte de ellos se puede utilizar para prestarles servicios a los asociados actuales y futuros, a sus familias y a la comunidad en general. Es por lo anterior que, todos los servicios ofrecidos en particular por las entidades del sector solidario dedicadas al negocio de la salud, son prestados a los afiliados como cualquier otra empresa del sector privado, no existiendo discriminación o ta- rifas preferenciales, mayores coberturas, o descuentos en servicios, por lo tanto sus expectativas en materia financiera y económica no distan del resto de organizaciones del sector salud, en cumplimiento del objetivo básico financiero. Las EPS, incluyendo aquellas del sector solidario, son entidades con ánimo de lu- cro, a las cuales se les asigna una función social, que es la de prestar servicios con calidad, además se les otorga una responsabilidad social, sin embargo, en algunos casos predomina la orientación económica y de máxima rentabilidad financiera, sos- layándose y en oportunidades se rompe la complementariedad que debe coexistir entre la función y responsabilidad social que cumplen estas unidades económicas y su imperativo de obtener utilidades para el logro del objetivo básico financiero75. Las aseguradoras en salud por la naturaleza del desarrollo de su misión las hace sui generis, sin desconocer que son empresas que pretenden el máximo retorno y productividad de los fondos comprometidos en el negocio, de ellas se espera que en 75 En cuanto a la financiación del sistema, el problema no es de plata; es del negocio de quienes se quedan con ese dinero. El sistema maneja tanta plata que las principales empresas privadas de salud están en los primeros lugares del ‘ranquin’ de todas las empresas del país. En Santander, Solsalud es la segunda empresa del Departamento, por citar un caso; por eso las tutelas son un eslabón de la cadena del negocio, porque éstas no las pierden las empresas de salud que niegan el servicio para provocar la tutela, sino que las paga el Gobierno. Por eso el Fosyga se ha convertido en la caja de reserva de la EPS a quienes les demoran el pago de las tutelas y los demás recursos que el Fosyga debe desembolsar. Y como para que la sentencia T-760 tome fuerza la Corte fijó el límite de enero de 2010 para que todos los colombianos estén en el sistema. La pregunta es: ¿a cuál sistema, al de salud o al financiero de la salud? Smalbach, Ob. cit.86
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALprimera instancia logren su autosostenibilidad financiera y generenalgún remanente acorde con las condiciones del entorno económico yempresarial, pero que estas ganancias no sean en ningún caso por ahorros pro-venientes de negación de servicios, contemporización en atenciones, insuficienciassistemáticas en suministros de medicamentos, dilaciones en reconocimientos econó-micos y todo tipo de prácticas evasivas, elusivas que pongan en riesgo la salud y vidade los pacientes76.Pero es claro que, las aseguradoras por estar en un negocio donde se administranriesgos en salud, son altamente sensibles en el manejo financiero, constatándoseuna clara relación entre la generación de valor y la administración de riesgos; a másde que se advierten situaciones complejas que afectan sus flujos internos de fondos,tales como que se atienden pacientes por decisiones judiciales, que implica costosde servucción, pero ingresos inciertos en su cantidad y oportunidad, de una parte sepresentan glosas que actúan como descuentos financieros, pero lo más preocupantees el recaudo efectivo en la misma vigencia que se presta el servicio, lo que afectala utilidad operativa y neta y obviamente el flujo de caja, que consecuencialmentedistorsiona la rentabilidad del negocio77.A propósito de estas premisas, la revista Dinero en su edición Nº 303 de junio 6 de2008 sobre los resultados del año 2007 para las 14 EPS en Colombia, argumenta que:“Aumentaron las ventas por la mayor cobertura en salud. El margen operacional bajópor inclusión de tratamientos y medicamentos en el POS, y por cubrimiento de pro-76 Como se ha dicho, existen muchos sistemas de regulación de servicios de salud, unos son de racionalización y otros deracionamiento. Son ejemplos de racionamiento las filas, las listas de espera, la restricción de horarios y citas, la aplicación decopagos para que los pobres no pidan cirugía y la estrategia de poner la farmacia lejos del punto de atención médica. Son, engeneral, formas indeseables de regular, porque son mecanismos indiscriminados y potencialmente abusivos, con los cuales lasenfermedades se agravan o recaen en los más vulnerables. Pero, mala noticia: a veces no hay que aplicarlos.Luego vienen los mecanismos de racionalización, que son más inteligentes y específicos como ordenar y suministrar los ser-vicios por niveles y grados de complejidad con enfermeras, centrales de llamadas, Internet, auxiliares, programas domiciliariosde atención familiar, entre otros. Los mecanismos de racionalización son mejores que los de racionamiento, y por eso hay quedesarrollarlos, pero esto exige esfuerzo, inversiones y tiempo; es decir verdadero aseguramiento. Gómez Vélez, Conrado perió-dico El Pulso. Generales.77 Tan grave está la salud en Colombia, que la Sentencia T-760 proferida por la Corte Constitucional esta semana solo es unpaño de agua tibia que no resuelve la epidemia que originó la Ley 100. La Corte Constitucional en su sentencia pretende erigirla salud a derecho fundamental manteniendo el mismo sistema que lo niega, puesto que esta ley fue aprobada no para otorgarsalud a los colombianos sino para garantizar el mercado a los “inversionistas de la salud”.La sentencia es de tal candor que busca que el Gobierno, cuyo Presidente es el padre de la Ley 100, haga los ajuste para esta-blecer un POS único nacional, cuando precisamente la existencia del POS es la negación de los medicamentos porque le ponelímite a la formulación médica. Recuérdese que antes de la Ley 100 no había POS y los médicos tenían libertad para formular eltratamiento estimado apropiado para la enfermedad tratada. Smalbach, Ob. cit. 87
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL cedimientos no incluidos vía tutela. La remodelación y la ampliación de hospitales condujo a un mayor gasto financiero, que unido al mayor costo y el lento mecanismo de pagos del sector, hizo que el EBITDA78 se redujera en 2007”. Indudablemente que las aseguradoras en Colombia han contribuido al logro de los objetivos que inspiraron la reforma a la seguridad social en salud a partir de la imple- mentación de la Ley 100 de 1993, especialmente en lo que se refiere a incrementar la cobertura en salud79, cuando hoy es posible hablar de cobertura del 90%, de la pobla- ción que puede acceder a la prestación de servicios de salud, cuando en una transi- ción de seis años se pasa de 10 millones de afiliados en el régimen subsidiado a 21.6 millones las personas más vulnerables y postergadas del país que hoy, pueden recibir la protección del sistema de salud. Asimismo, se verifica un notorio incremento en el régimen contributivo que muestra signos de crecimiento interesante, dado que de 16 millones de afiliados se pasó a 17 millones en el año 2007, aunque es claro advertir que la meta fundamental era la universalización de la cobertura en el año 2000. Pese a que el Gobierno Nacional, el Ministerio de la Protección Social, la Superin- tendencia Nacional de Salud, y el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de manera permanente trabajan en el ajuste y definición de un modelo en gestión para la atención eficiente del paciente,80 todavía es mucho lo que se avizora por hacer en el panorama del sector, a decir de los resultados de la Defensoría del Pueblo, las más de 800.000 tutelas 81 que señala el informe de la revista Dinero de junio de 2008, pero sobre todo el racional principal que esbozan inversionistas interesados en penetrar el mercado del aseguramiento en Colombia, cuando precisan que: …..”Colombia tiene una veintena de estas empresas en todo el país, las debilidades en la prestación del servicio dejan la puerta abierta para la entrada de nuevos competidores. Creo que todas las EPS tienen por lo menos un 5% de rentabilidad porque de lo contrario ya habrían cerrado. El problema es la falta de permanencia de los afiliados y por eso 78 Utilidades antes de intereses, impuestos, depreciaciones y amortizaciones. Sigla en inglés. 79 Una cosa es aumentar la cobertura con aseguramiento (el cual es un indicador del negocio) y otra las coberturas con servi- cios de salud. El aseguramiento por sí mismo no es un indicador de salud. 80 El Ministerio de la Protección Social presentó guía aplicativa del Sistema Obligatorio de Garantías de calidad de atención en salud para IPS. Resolución 0218. Diario oficial 47024 de 16-06.08. 81 <<…El Fosyga, por su parte, se inventa todas las estrategias para dilatar ó negar los pagos. Un círculo de infelicidad: a) Los médicos perdieron su posibilidad de actuar como profesionales porque el POS y los jueces toman su papel natural. b) Las EPS sin capacidad de regular nada, pues las verdaderas centrales de autorizaciones son los juzgados. c) El gobierno desesperado, con cada vez más y más tutelas. d) Los jueces tranquilos porque el Fosyga paga. e) Los pacientes desesperados: por la mañana donde el médico y por la tarde al juzgado. Gómez, Ob. cit.88
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALel reto está en implementar un modelo donde prime la calidad en laprestación del servicio” dice Alejandro Bustos Ramírez82.Como corolario, es preciso anotar lo expresado por Luis Eduardo Otero en la revistaDinero 303, “Solo cuando los accionistas están satisfechos, se hace atractiva la em-presa para atraer capital externo y además se generan recursos suficientes para inver-tir en su crecimiento” no de otra manera se explica la aprobación para operar de tresnuevas aseguradoras en salud en Colombia: Golden Cross de Chile, MultimédicasEPS del grupo Múltiplo, el anuncio de la EPS Distrito Capital, al tiempo que se es-pecula con el advenimiento de la aseguradora Kaizer Permanente de Estados Unidos,que conjuntamente con la Nueva EPS conformada por las seis cajas de compensacióny de la empresa industrial y comercial del Estado Previsora Vida, se presenta unadiversificación amplia en la composición de la oferta.La expresión incuestionable, irrefutable y evidente de que las aseguradoras en saludson un auténtico negocio “en alta”, es que nuevos jugadores nacionales e interna-cionales ven grandes expectativas en el mercado del aseguramiento en salud en Co-lombia, y al menos dos situaciones pueden explicar esta decisión de inversión: deuna parte y como bien los señalan expertos e inversionistas, es necesario una mejoracontinua pero profunda del modelo de atención en salud, para el que según algunos,consideran que tienen respuestas efectivas, pero sobre todo lo que más genera laatención desde el punto de vista financiero, es que es posible el retorno de márgenesde rentabilidad final por encima de otros sectores de la economía, de lo contrario seríaincomprensible que se le apueste a un sector deprimido y sin expectativas, validándo-se de hecho lo expresado en párrafos precedentes que el aseguramiento en salud esun negocio altamente dinámico, vital y de gran apetito en Colombia83.A más de la inclusión de nuevas aseguradoras de salud en Colombia en próximosmeses con recomposición de la oferta, se vislumbran también otros cambios paraestas aseguradoras que perfilarán nuevos diseños en los esquemas de operación,tales como: el nuevo fallo de la Corte Constitucional que obliga a que estas em-presas financien programas de ambulancias aéreas y telemedicina por un valor de$220.000 millones; la entrada en funcionamiento de la Planilla Integral de Liquidación82 Gerente General de Golden Cross, de Chile, próxima EPS en Colombia.83 Los principales motivos de conflicto entre IPS y EPS tiene que ver con la tardanza en los pagos por servicios prestados, conlas deficiencias en el flujo de información, pero principalmente con que “mientras para las IPS la calidad es crucial, para las EPSel factor determinante el costo”. Juan Carlos Giraldo, Presidente de ACHC. Revista Poder, Ob. cit., p 29. 89
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL de Aportes (PILA); también del ajuste por parte de las aseguradoras y prestadores en salud en mejoramiento de infraestructura, y actualización de los profesionales de la salud, acorde con lo previsto en la Ley 1122 de 2007. Todos estos cambios tendrán gran efecto en sus estructuras financieras y operativas con incidencia directa en los recursos de la salud84. Como si lo anterior fuera poco, con la Sentencia C463 de 2008, para algunos se sentencia que, el POS contributivo dejó de existir y que en consecuencia todo va a ir a parar a las definiciones rápidas y quizás por su contenido y pertinencia a través de los Comités Técnico Científicos en cada aseguradora en salud85. Además, se presume que los movimientos del sector serán muy fuertes entre compe- tidores, donde se advierte un mercado caracterizado por nuevas integraciones, alian- zas, fusiones y demás formas de finanzas corporativas, a fin de “blindarse” del nuevo reto que se avista para estas entidades, en el cual el haber sido primeros en el tiempo, no garantiza su permanencia en el medio, lo que se traducirá ineluctablemente en beneficios tangibles para los afiliados en nuevos y mejores servicios con alto valor agregado. 84 Es inconstitucional obligar a empresas de salud de regímenes contributivo y subsidiado a destinar de la salud de pago por capitación al servicio de telemedicina. Para la Corte Constitucional la destinación que ordena el artículo 6 (parcial) de la Ley 1151 de 2007 en estudio de un 0.3% de la UPC de los regímenes contributivo y subsidiado para la coordinación y financiación de servicios de telemedicina, también genera reproches de orden constitucional, pues tal medida vulnera sin duda la sosteni- bilidad financiera del Sistema General de Salud e implica un desequilibrio sustancial en el mismo, como quiera que reduce en ese porcentaje la masa de recursos con cargo a los cuales se financian todos los servicios que contempla el Plan Obligatorio en Salud, según esquema de subsidios a la demanda. 85 Declarado exequible el literal J, del artículo 14 de la Ley 1122 de enero 2007 por la Corte Constitucional mediante Sentencia C463 de 2008, donde se corrige el sesgo en la aprobación legal, dado que se restringió el mecanismo del Comité Técnico Cientí- fico solo para conocer y tramitar requerimientos en medicamentos, extendiendo a todo tipo de servicios de salud e inclusive para el régimen subsidiado, aún con todos los efectos económicos que ello plantea para todos los agentes del sistema especialmente para los pagadores, lo que supone la incorporación de mecanismos, unos de racionalización y otros de racionamiento, por lo que las consecuencias serán de alto impacto en ambos regímenes.90
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CAPÍTULO III1. COMPILACIÓN SOBRE ARTÍCULOS PUBLICADOS EN EL PERIÓDI-CO EL PULSO RESPECTO DE LOS RESULTADOS ECONÓMICOS Y FI-NANCIEROS DE LAS EPS Y ENTIDADES DE MEDICINA PREPAGADA1.1 COMPILACIÓN PERIÓDICO EL PULSODos fueron las motivaciones que impulsaron la realización de análisis y posteriorespublicaciones sobre los resultados económicos y financieros de las aseguradoras yentidades de medicina prepagada en Colombia desde el año 2001 hasta 2009. La pri-mera, tiene que ver con la necesidad de producir información relevante técnicamenteelaborada a partir de información rendida por estas entidades de la salud, como con-tribución en el debate sobre la importancia y participación que tienen estas empresasen la vida económica del país, además de analizar los efectos que se generan enlos mercados de la salud, la evolución, tendencias y comportamientos inherentes alSistema de Salud en Colombia. La segunda motivación está fundada en que es bajoel incentivo de querer mostrar la realidad de lo que sucede financieramente con es-tas nuevas organizaciones privadas de la salud que compiten abiertamente con otrasafines del sector público, en un mercado que se perfila con un predominio de lasprivadas sobre las públicas, a partir de la formación de una nueva oferta en salud.En un medio como el nuestro en el que en muchos casos se cuestiona la agilidad,calidad, pertinencia y capacidad resolutiva de las aseguradoras en salud, es claro queéstas no tienen mucho interés en evidenciar buenas utilidades, pues, cómo podríaentenderse y aceptar socialmente que obtienen altas utilidades cuando hay más de700.000 tutelas para acceder a un servicio, se alega la calidad en la prestación de losservicios, es más, es el racional que inspiró a inversionistas extranjeros para operaren nuestro territorio con el advenimiento de nuevas aseguradoras, además de losconsabidos problemas en los flujos de los recursos entre aseguradores-prestadoresy prestadores-proveedores, en toda la cadena de servicios, en los que los costos detransacción son significativos,86 es decir que, en este orden de ideas es preferible86 La cadena se forma bajo la influencia de dos fuerzas. La primera es el deseo de los participantes en la cadena de minimizarlos costos de producción. Respondiendo a este impulso, los actores van a tratar de concentrar las actividades en ciertas organi-zaciones especializadas e independientes para aprovechar las economías de escala. La segunda fuerza es el deseo de los parti-cipantes de minimizar los costos de transacción. Este impulso va a conducir a los actores a examinar los costos de transacciónpresentes en el mercado y compararlos con las formas alternativas de la coordinación del proceso del intercambio o, lo que eslo mismo, formas de gobernación de transacciones. GORBANEFF, Yuri; TORRES Sergio y CONTRERAS, Nelson. Ob. cit., p. 169. 91
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL mostrar una situación financiera no tan holgada y sí por el contrario de bajas rentabilidades, que no parecen convencer a los inversionistas extranjeros que le apuestan a obtener rentabilidades superiores al 5%; porcen- taje este demostrado únicamente por las aseguradoras ubicadas en el ranking de las empresas más grandes en Colombia. Otro de los racionales y motivaciones personales para el abordaje del tema de la suficiencia de los recursos del sistema de salud en Colombia en esta producción académica e investigativa, se cifra en que, existe una creencia casi generalizada en el país, entre algunos de los gremios, el cuerpo político, un sector de la Administra- ción pública y de la comunidad desinformada, sobre la necesidad de apropiar nuevos fuentes de recursos, por vías de la expedición de nuevas leyes (caso la Ley 1393 de 2010), con determinación de nuevas cargas impositivas, incremento de recursos fiscales, redireccionamiento de fuentes ya establecidas y un tanto del diseño de nue- vos controles, lo mismo que del fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, como órgano máximo de inspección, vigilancia y control, para garantizar el cumplimiento de los objetivos y principios rectores del sistema de salud, mejorando con ello accesibilidad, cobertura y calidad, lo que de contera es inyectarle más fon- dos, recursos y liquidez al sistema, que en teoría suena lógico y plausible, pero que en la práctica resulta no serlo, toda vez que como lo advierte el tratadista y experto de la salud Gilberto Barón,87 aún con el advenimiento eventual en la adición y amplia- ción de las bases de ingresos para el financiamiento de la salud, Colombia seguiría con problemas de sostenibilidad, debido a factores estructurales y a intervenciones regulatorias incoherentes e incompletas. Además, se visibiliza en el desarrollo de la publicación en comento, como con los recursos existentes es posible lograr la universalidad en la afiliación al sistema de salud en Colombia, por lo que el gasto real en salud denota una gestión antieconó- mica, ineficiente e ineficaz, toda vez que los cupos asignados por los que se contrató en el año 2009, resultaron con un valor que puede interpretarse como un sobrecosto de financiación, por ineficiencias, mayores valores pagados por servicios prestados, corrupción, precios altos de medicamentos y dispositivos médicos y demás males propios del sistema de salud; que son tratados con cierto nivel de profundidad, acom- pasados de estadísticas, ejercicios, cálculos estadísticos, valoraciones cuantitativas y sus correlativos análisis cualitativos, hasta llegar a concluir sobre las reales capacida- 87 “Si hay recursos, pero mal manejados”. En el Pulso. 141. Año 11, Sección Debate.92
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALdes del sistema de salud en Colombia, desde el enfoque económico yfinanciero, tal cual es el objetivo de la investigación académica.1.2 LA TASA MÍNIMA REQUERIDA DE RENDIMIENTO-TMRR-COMOINSTRUMENTO DE MEDICIÓN DE LA ESENCIA DEL NEGOCIO DE LASALUDUna herramienta como la TMRR se convierte en un gran instrumento de medición paradeterminar si un negocio en marcha está generando las expectativas para los distintosgrupos de interés en el negocio, dado que de allí se conoce el costo promedio de lospasivos, la tasa de rendimiento del activo y del patrimonio, y estos dos últimos soncotejados con la inflación y la DTF, a manera de sensibilización.No basta con que un negocio presente incrementos en los niveles de facturación porencima de los costos de producción y de los gastos de administración, sino que lasrentabilidades operativas o finales del ejercicio obtenidas sobre el activo y el patrimo-nio, superen en todo caso la tasa de inflación y DTF, correspondientes al período deanálisis económico.En general, la esencia del negocio de la salud en este apartado del estudio, se ana-liza comenzando por el costo promedio de los pasivos, que debe ser en todo casoinferior a lo que producen los activos y estos superiores a la inflación del período deobservación, pero lo ideal en esta equivalencia es que, tanto la tasa del activo o tasade la empresa, como de la inflación, sean inferiores a lo reportado como rendimientodel patrimonio o tasa esperada por el inversionista, que a su vez, según la referenciateórica debe ser mayor que la tasa DTF (tasa promedio de captación para certificadosde depósito a término a 90 días).En cada uno de los años publicados en el periódico El Pulso sobre el estado de las fi-nanzas de estas entidades del sector salud, que figuran en el selecto grupo de las 100empresas más grandes de Colombia, se realiza un diagnóstico financiero a partir deindicadores de rentabilidad, endeudamiento y se hace en algunos casos un revisióndel EBITDA; siendo este último indicador de poca utilidad entre las aseguradoras,dado que en general su estado de efectivo, no es una constante favorable; muy por elcontrario, acusan altos períodos de iliquidez, lo que en parte se constituye en una de 93
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL las debilidades en todo el Sistema, para de esta forma concluir año por año, si en esa vigencia en particular, el sector salud se comportó, acorde, con lo establecido como ideal en la esencia del negocio. Igualmente, en este estudio se realizan comparaciones de desempeño de las organiza- ciones del sector salud entre sí y de éstas con otros sectores a manera de líneas base, para establecer allí crecimientos, comportamientos, líneas de tendencia y por último, colegir posibles líneas de acción futura. Figura 1. Esquema de la esencia del negocio. Tasa Mínima Requerida de Rendimiento –T.M.R.R.94
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CAPÍTULO IV.1. LA CAJA DE PANDORA DE LA SALUD EN SUMAS Y RESTAS: 9PECADOS CAPITALES Figura 2. La Caja de Pandora Error en diseño de esquema financiamiento 70/30Según el mito griego, Zeus ordenó la creación de Pandora, la primera mujer paravengarse de Prometeo, quien reveló a los mortales los secretos del fuego, y les entre-gó las semillas de Helios, con las cuales estos aprendieron a comer y a realizar sustareas culinarias.Prometeo vivía con su hermano Epimeteo, a quien advirtió que no aceptara ningún re-galo de los dioses, pero este no hizo caso al consejo de Prometeo y aceptó la llegada 95
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL de Pandora, de la cual Epimeteo se enamoró perdidamente haciéndola su esposa, Pandora a su llegada traía consigo una pequeña caja la cual Zeus le advirtió que no la abriera, sabiendo éste que con su curiosidad sería imposible de aguantar, se dice que la pequeña caja contenía todos los males y todos los bienes. Efectivamente el plan que tenía Zeus funcionó, ya que un día cualquiera Pandora no pudo aguantar más y abrió la caja desatando así el caos en todo el mun- do, a los mortales los atacaron la vejez, la enfermedad, la fatiga, la locura, el vicio, la pasión, la plaga, la tristeza, la pobreza, el crimen. Pandora, asustada, cerró inmediata- mente la caja de golpe, dejando allí encerrada la esperanza. (De allí el adagio popular que lo último que se pierde es la esperanza). Apresuradamente corrió Pandora hacia los hombres con el fin de consolarlos, hablándoles de la esperanza, a la que siempre podían acudir pues estaba a buen recaudo. 1.1 COYUNTURA Y PERSPECTIVAS DE LA SALUD EN COLOMBIA: A semejanza de lo que ocurrió en la historia de Pandora, la expedición y aplicación de la ley de reforma a la seguridad social en salud conocida como Ley 100 de 1993, y de las normas posteriores como la Ley 1122 de 2007, propiciaron en el sector la potenciación y mantenimiento de muchos de los males, debilidades e inequidades del Sistema Nacional de Salud88 - SNS - modelo que estuvo vigente hasta 1993. Los efectos de estas reformas alcanzan hoy dimensiones insospechadas que parecieran no tener, en el corto plazo, una resolución inmediata, racional, objetiva y equitativa, por cuanto se verifica la existencia de presiones particulares de varios de sus agentes económicos y actores a los que solo les interesa la salud como despensa lucrativa para saciar su apetito mercantilista; por la expansión de una racionalidad que privi- legia las utilidades del negocio, por encima del cumplimiento de los fines esenciales del Estado, y por el predominio del principio fundamental de la libertad económica, que supera ampliamente el derecho al goce efectivo de la salud 89. 88 Antes de la aparición del SGSSS, existía en Colombia el SNS creado formalmente en 1975 mediante el Decreto 56 de enero del mismo año. La función del SNS fue articular un conjunto de actores que funcionaban separadamente para procurar la salud de la comunidad en los aspectos de promoción, prevención, recuperación y rehabilitación. El SNS comprendía los subsistemas privado (población con capacidad de pago que podía acceder a una asistencia en salud de forma particular), de seguridad social (trabajadores) y público (sector oficial encabezado por el Ministerio de Salud y servicios seccionales de salud, con prestaciones a través de los hospitales públicos), pero el SNS tenía problemas de cobertura y acceso, que condujeron a reformarlo varias veces y a su desmonte en 1993…>> Contraloría General de la República, Ob. cit., p 113. 89 Por ser una colisión inherente a la estructura del propio SGSSS, toda vez que el derecho fundamental a la salud, en su faceta de servicio público, permite la concurrencia en su prestación de actores públicos y privados. Esto crea de por sí una relación de tensión entre el derecho fundamental a la salud y el derecho a la libertad económica, es decir, entre una racionalidad social y una racionalidad de tipo económico. Por ello, entonces, se tratará de responder en este capítulo las siguientes preguntas: dentro96
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALAlrededor de las cuestiones anteriores caben todo tipo de interpreta-ciones sobre lo que podría ser un verdadero y eficiente modelo de salud,¿por qué los recursos de la salud parecen escasos e insuficientes y en el lugarequivocado, aún cuando somos uno de los países con mayor gasto en salud? ¿por qué30 billones de pesos, equivalentes a 7.9 puntos del P.I.B que se gastaron en salud enel año 2009 para atender a 44 millones de colombianos parecen un monto insuficientepara cumplir las metas propuestas en materia de política sanitaria del país y resolverasí los graves problemas que se advierten en el sistema de salud colombiano?90.Es menester hacer claridad que, de este significativo monto de recursos económicos,únicamente para salud pública se gastó $1.5 billones 91, (es decir el 5%), esta tenden-cia evidencia que el modelo de atención se basa en la atención de la enfermedad y noen la prevención y la promoción de la salud.El resto del total del gasto en salud en 2009 se distribuyó: 40% EPS Contributivo,24% Régimen Subsidiado, 10% Vinculados y 21 Otros, y es desde allí precisamente,donde parte el hilo transversal y común a todos los grandes males del sistema desalud del país, pues el negocio está en la activación de la carga de la enfermedad yno en la detección y cura temprana de la enfermedad a la que como se pudo observaren estas participaciones son ínfimos los recursos que se le apropian, reinvirtiéndoseerróneamente el diseño del modelo de operación y de paso soslayándose así las ac-ciones e intervenciones en la promoción de estilos de vida saludables, es decir, unabordaje integral y eficiente de los determinantes de la salud92.del modelo económico del SGSSS, ¿cuáles han sido los principales temas de confrontación o colisión entre el derecho a lasalud y el derecho a la libertad económica? ¿Cómo ha resuelto la jurisprudencia constitucional tales colisiones? ¿Por qué se hadesarrollado o restringido el derecho a la libertad económica en lo relacionado con las EPS y las IPS del régimen contributivo?Con el fin de responder a los interrogantes planteados, se hará un análisis desde la jurisprudencia constitucional de los temasprincipales en los cuales se han confrontado los derechos referidos y lo mismo del desarrollo o restricción del derecho a lalibertad económica con base en las situaciones antes estudiadas. Jaime León Gañán Ruiz, página 141.90 El supuesto de la escasez de recursos no se ha logrado sustentar teóricamente, aunque en la práctica parecería que noalcanzaran, no obstante no hay precisión de cuántos recursos son realmente gastados en atención efectivas en salud respectode la corriente de fondos que se disponen de los presupuestos públicos y privados, que terminan en oportunidades en lugaresequivocados, y que, en tal sentido podrían esclarecer el dilema en cuestión. Universidad de Antioquia, comunicado enviado a loshonorables magistrados de la Corte Constitucional de Colombia en febrero 15 de 2010, con referencia: la emergencia social y elSistema General de Seguridad Social en salud.91 Los recursos también crecieron de forma importante: Colombia destina a salud casi el 7.9% del PIB: según el Ministeriode la Protección Social, en 2009 los recursos del sistema de salud fueron $30.1 billones ($12 billones fueron a atención de laenfermedad en el régimen contributivo, $7.4 billones en el subsidiado, $2.9 billones a atención de ‘vinculados’, $4.4 billones aotros usos y solo $1.5 billones a promoción y prevención). Periódico El Pulso, Nº 143 de agosto de 2010.92 De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005), existen tres tipos de factores que determinan el estadode salud de las personas: los determinantes estructurales como el ingreso, el nivel educativo y el género, los determinantesindividuales que incluyen estilo de vida, hábitos y antecedentes familiares; y los determinantes asociados al sistema de salud, 97
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 1. Porcentaje del gasto en salud por régimen año 2009. Vinculados 10% Medicina EPS (Subsidiado) Salud Pública Prepagada- 24% 5% Otros USOS 15% Otros 21% Régimenes Especiales 6% EPS Contribu vo 40% Pese a la magnitud de los recursos gastados en salud en Colombia (un botín para muchos actores) y aunque el nuestro, es uno de los países de América Latina con mayor gasto en salud, hoy todavía no se tiene cobertura universal; proporcionalmente Colombia gasta lo mismo que muchos de los países industrializados de Europa, lo mismo que el Japón, la mitad que lo gastado por el primer país en gasto en el mundo, Estados Unidos (16.2%/P.I.B.); además se tengan que tutelar los servicios de salud para poder acceder a una atención digna; tal como se observa en las estadísticas presentadas por la Defensoría del Pueblo las que señalan un incremento progresivo de las tutelas entre 2006 y 2008; en el primer año se interpusieron 256.166 acciones de tutelas; 283.637 en 2007 y 344.468 en 2008, para un consolidado de 884.271 y una tasa de crecimiento y participación del 33.31% y 41.50% respectivamente en el último año. De las 344.468 tutelas tramitadas en el año 2008, de ellas 142.957 tutelas entre los que se destacan las condiciones de acceso y calidad de los servicios de salud. En este sentido, es deber de los indivi- duos procurar por su autocuidado y función del Estado Colombiano garantizar el acceso equitativo al sistema de salud, incluida la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, entendiendo que desigualdades de vida y en sus oportunidades de desarrollo. Exposición de motivos de propuesta a la reforma en salud 2010 presentada por Mauricio Santa María Salamanca, Ministro de la Protección Social y Juan Carlos Echeverry Garzón, Ministro de Hacienda y Crédito Público, p. 5.98
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALse invocó el derecho a la salud y de estos tres últimos años el 53.38%correspondió a contenidos del POS93.Como si lo anterior fuera poco, existe para el año 2009 casi 5 millones de colombia-nos atendidos como vinculados – población no cubierta -(4.599.000), cuyo asegura-miento costaría al sistema 2.2 billones de pesos.Considerando la existencia de un POS selectivo y diferenciado entre regímenes, cuyaunificación según la Superintendencia Nacional de Salud valdría 4.9 billones de pe-sos (POS-S= $274.303 Y POS-C= $478.886), un crecimiento exorbitante e inusualde las atenciones No Pos de ambos regímenes con un costo anual promedio de 2.4billones de pesos 94. Para estabilizar y hacer viable financieramente el sistema desalud en Colombia, se requerirán aproximadamente 9.5 billones de pesos, lo que entérminos económicos equivale a un esfuerzo fiscal de tres reformas tributarias; ensegundo lugar, por los potenciales efectos macroeconómicos. Adicionalmente, estamedida no estaría resolviendo el problema en su génesis de la corrupción en el mane-jo de los recursos de la salud donde falta mucho por hacer en materia de inspección,vigilancia y control95.93 Solo como ejemplo de las acciones de tutela revisadas por la Corte Constitucional, en el año de 2008, según la informaciónde las sentencias publicadas en la página web de dicha Corte, de 1.039 tutelas revisadas en el 2008, 222 lo fueron con relación alPOSC y de ellas 28 fueron negadas, lo cual equivale a que del total de tutelas revisadas por la Corte en el 2008 el 21.36% fueronacciones derivadas de la negación del POSC. No se tiene en cuenta en el número citado las tutelas relacionadas con el régimensubsidiado o las referidas a pensiones o a riesgos profesionales. Véase página web: [http://www.corteconstitucional.gov.co/].De acuerdo con informe de la Defensoría del Pueblo, en el 2008 hubo 142.947 acciones de tutela en Colombia invocando laprotección el derecho a la salud vía solicitud de servicios de salud, lo cual equivale, según tal informe, a un incremento de un33% más que en el 2007. Igual, la Defensoría del Pueblo señala que pudo establecer que solo durante el último trimestre delaño 2008 las EPS de los regímenes subsidiado y contributivo negaron a los pacientes 129.124 servicios de salud. Véase informedirigido a la honorable Corte Constitucional, sentencia T-760/08 por la Defensoría del Pueblo. Véase periódico El Tiempo del 26de junio de 2009, Nación 1-5. Esta nota de pie de página es tomada de la tesis doctoral en Derecho del doctor Jaime León GañanRuiz, número 15, titulada: LOS MUERTOS DE LEY 100: PREVALENCIA DE LA LIBERTAD ECONÓMICA SOBRE EL DERECHOFUNDAMENTAL A LA SALUD UNA RAZÓN DE SU INEFICACIA CASO DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL RÉGIMENCONTRIBUTIVO (POSC).“Según el informe de la Defensoría del Pueblo 2006-2008, el 53.4% de tutelas reclamaban servicios incluidos en el POS, y deellas, el 85.5% corresponden al régimen contributivo; las negaciones POS son más recurrentes en el contributivo debido a quelas EPS consideran que son procedimientos, cirugías, medicamentos, etc., que se encuentran dentro de las llamadas “zonasgrises”, resultado de la falta de actualización y unificación del POS”. Periódico El Pulso, Nº 143, agosto de 2010. Gobierno hizola emergencia social para las EPS del régimen contributivo. Sección Generales.94 Se ha mencionado que el origen del problema puede ser la defectuosa regulación normativa del sector salud y de los servi-cios a cargo de las EPS. Incluso, de una acción de tutela resuelta por la Corte Constitucional en 2007, que extendió más allá detodo límite legal, los servicios a cargo de las EPS, diferentes a los formalizados en el Plan Obligatorio de Salud (POS).Todo eso será parte del debate. Pero no es, en ningún caso, argumento para justificar los desmanes de muchas EPS y la corrup-ción de los funcionarios que faltaron a su deber, llenando de desconfianza a una sociedad ya de por sí recelosa. El sector saluddeberá someterse a una profunda revisión. Editorial periódico El Colombiano de jueves 5 de mayo de 2011. La salud, a chequeourgente. Tomado electrónicamente de:[http://www.elcolombiano.com/BancoConocimiento/L/la_salud_a_chequeo_urgente/la_salud_a_chequeo_urgente.asp]95 No se dice específicamente cómo va a desentrañase el misterio consistente en que el Estado financie a un total de 24,7 millo- 99
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.2 CORRUPCIÓN CON LOS RECURSOS DE LA SALUD Y EVIDENCIA DE LAS DEBILIDADES DEL CONTROL96 Una muestra de lo expuesto, se constata en la diferencia existente ente los cupos de financiación en el régimen subsidiado y la base de datos única de afiliados – BDUA-, donde se arbitran recursos del sistema para financiar a 24.011.809 personas, pero afiliados con identificación plena - carnetizados - son solo 19.545.368: en otras pala- bras, existen 4.466.441 de cupos fantasmas, por los cuales el sistema de salud paga, pero los flujos de estos fondos terminan siendo apropiados por terceros, en ocasiones con la connivencia de agentes del Estado, esquilmándose solo por este concepto una diferencia valorada en 1.2 billones de pesos. 97 En este mismo sentido, son muchos los recursos que hacen unidad de caja en teso- rerías diferentes a la de los entes territoriales, toda vez que existen 5.9 millones de colombianos sin documentos válidos de identificación y 2.8 duplicados en ambos regímenes principales, que generan un doble costo por 700.000 millones de pesos, esto es, sin contar los dos billones de pesos que permanentemente se encuentran “traspapelados” cuya sola visibilización contribuiría a mejorar las afujías de liquidez de los prestadores.98 nes de personas en el régimen subsidiado cuando apenas existe un total de 20, 6 millones de carnetizados. Los 3,9 millones de fantasmas producen un descuadre del orden de un billón de pesos cada año, y por eso la pregunta es de rigor: ¿Quién disfruta o desvía ese dinero? ¿Acaso es el colchón del cual se dice que financia “la corrupción territorial”? ¿O más específicamente, el paramilitarismo y la parapolítica? ¿Quizás los nuevos partidos que están apareciendo? - De otra parte se sabe que más de un millón de subsidiados, a un costo de 250 mil millones de pesos anuales, pasan los filtros de las bases de datos del FOSYGA (mallas de validación) gracias a las triquiñuelas técnicas de las EPS, ¿propiciando una “co- rrupción legal” como la de Agro Ingreso Seguro? - Pero además en las bases de datos de los municipios hay 6,6 millones de subsidiados no registrados en el SISBEN, que ingresan sin derecho y por politiquería y que ¿quizás forman parte del capital de la reelección? - Existen también 5,9 millones sin documentos válidos de identificación y 2,8 millones de duplicados en los regímenes subsi- diado y contributivo que generan doble costo por la no despreciable suma de 700 mil millones de pesos. - El régimen subsidiado maneja cerca de seis billones de pesos, pero al menos 2 billones está “traspapelado”, y la sola trans- parencia en su manejo podría liberar tantos o más recursos que el total generado por la Emergencia Social. Impuestos para la salud: ¿Una jugada maestra? Iván Jaramillo Pérez. Ver en [http://www.razonpublica.com/]. 96 El actual modelo de aseguramiento; con competencia regulada y subsidio a la demanda de los pobres, no ha logrado garanti- zar el derecho a la atención y menos aún, contribuir al derecho a la salud. Por el contrario, se ha convertido en una intermediación innecesaria y costosa que no aporta valor agregado a la atención en salud, concentra recursos del sistema en pocos actores y desvía elevados porcentajes de dichos recursos a fines distintos del bienestar individual y colectivo. La conversión de la salud en un objeto del mercado estimula además la corrupción en los diversos niveles del modelo. Comisión de Seguimiento de la Sen- tencia T-760/08 y de Reforma Estructural del Sistema de Salud y Seguridad Social -CRS- Pacto social por el derecho a la salud. 97 Dato extractado de la presentación en Power Point de la Superintendencia Nacional de Salud, denominada “El control fiscal, social gubernamental del Sistema de Salud, doctor Mario Mejía Cardona. Versión electrónica disponible en: [www.supersalud. gov.co]. 98 La emergencia Social en Salud: ¿error o jugada maestra? “Los problemas no tratados” Iván Jaramillo Pérez. Tomado de: [semanario virtual@viva.org.co]. Disponible en página web: [www.viva.org.co.]100
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALEs tan dramática la situación de corrupción del sector de la salud en elpaís, que hasta “el señor Presidente de la República, doctor Juan ManuelSantos Calderón tuvo que intervenir dada la gravedad de los hechos y eviden-cias encontradas en la investigación que se adelantó en el Ministerio de la ProtecciónSocial, donde destaca al menos 10 formas distintas de cómo se roban los recursosde la salud en la modalidad de los recobros, informándose en el comunicado oficialque fueron ocho las personas capturadas, sin embargo, se habla de 30 personasinvolucradas.Según el presidente Juan Manuel Santos, las irregularidades podrían alcanzar variosbillones de pesos. Solo una de ellas, que contemplaba la autorización de los pagos alas EPS y repagos que habían sido retenidos permitió un desfalco de 30.000 millonesde pesos.El presidente Juan Manuel Santos dijo que todo el Estado está trabajando armónica-mente contra el flagelo de la corrupción, el cual calificó con la misma gravedad queel terrorismo.La contralora General de la Nación, Sandra Morelli, afirmó que hay otra investigaciónen curso por sobrecostos o desviación de los recursos de la salud, “desviación quea la postre podría constituirse en peculado y de ahí la importancia que se continúerevisando el caso con la Fiscalía y la Procuraduría General de la Nación”.También, detectó que personas fallecidas recibían los beneficios de las EPS y sobre-costos y personas que eran utilizadas para interponer tutelas falsas, con las que seobtenían beneficios económicos que quedaban en manos de las “mafias de la salud”,aseguró Santos 99“Según el presidente, solo el 10% de los que se ha descubierto supera los 30 milmillones de pesos.El Presidente reveló que había tres modalidades para adelantar el desfalco, adelantadopor una red de empleados en el Ministerio de la Protección Social y en el Fosyga quemontó un “carrusel” de reclamaciones fraudulentas través de empresas de fachada.99 Ver toda la nota completa en el periódico El Colombiano, página 8ª, sección Nación, de martes 3 de mayo de 2011. “De másde 10 formas robaron a la salud”. 101
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Las irregularidades, dijo Santos, se hacía a través de “personas falle- cidas que recibían beneficios, sobrecostos monumentales y personas que interponían una tutela para que les pagaran, pero que al ganarla, no recibían la plata, sino quedaban en intermediarios”. A su vez, la Fiscal Viviane Morales dijo que se han producido seis capturas, una de ellas de una persona en Flagrancia, cuando trataba de quemar algunos archivos. Los delitos por lo que serán investigados estas personas son concierto para delinquir, prevaricato, peculado, cohecho y enriquecimiento a favor de particulares. La fiscal dijo que las irregularidades están basadas en recobros que se hacían a través de tutelas con las que se lograba obtener sobrecostos del 85 por ciento, cuando los costos reales eran del 50%. Morales también dijo que se pagaban comisiones del 2 y el 6 por ciento. La Fis- calía expidió al menos 25 órdenes de captura a funcionarios vinculados en estafa millonaria”100 . (…) Otra de las tristes noticias que surgieron en el mes de abril de 2011, en casi todos los medios de comunicación del país y que creó todo tipo de comentarios y sentimientos de desconcierto, repudio, rechazo y planteó la necesidad de revisar el modelo de operación del sistema de salud del país, a propósito del manejo de los recobros de los servicios NO POS 101, donde se ha visto todo tipo de argucias de los diferentes actores para quedarse que los recursos de la salud en mucho miles de millones de pesos y hasta de billones de pesos como bien lo anotó el señor presidente, doctor Juan Manuel Santos Calderón, así: 100 Publicado por ELTIEMPO en [http://www.eltiempo.com//justicia/escandalo-de-corrupción-en-el-ministerio-de-la-protec- ción-social 9254840-4]. 101 <<…Los valores recobrados por las EPS agremiadas en Acemi pasaron de 336 mil 647 mil millones de pesos en 2006, a un billón 798 mil 892 millones de pesos en 2009, esto es un incremento de 434 por ciento en cuatro años. Para el 2009, el monto total de los recobros financiados por el Fosyga ascendió a más de dos billones de pesos. Según informa la Super- intendencia…>> Ver nota completa en el periódico El Colombiano, sección Nación. Página 8ª, titulada ACEMI Y 14 EPS. La Superintendencia hizo acusaciones graves.102
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL“Catorce EPS serían multadas por hacer ‘pacto’ para negar serviciosLa sanción podría ser de más de 15.000 millones de pesos.Decenas de correos electrónicos que se cruzaron funcionarios de 14 EPS y Acemi de-jan al descubierto presuntos acuerdos para negar servicios a sus afiliados y manipularlas cifras que le reportaban al Gobierno. La Superintendencia de Industria y Comercioestudia la posibilidad de imponerles una sanción de más de 15 mil millones.Una investigación de la Superintendencia de Industria y Comercio contra 14 Empre-sas Promotoras de Salud y Acemi -gremio que agrupa a las más importantes EPS delpaís- concluyó que estas organizaciones hicieron un acuerdo para negar “de maneraconcertada y sistemática” servicios y procedimientos médicos incluidos en el PlanObligatorio de Salud (POS), falsearon y manipularon la información que le entregabanal Estado y aumentaron sus ingresos recobrando al Fosyga por atenciones cubiertaspor el POS.Ahora, las EPS investigadas y Acemi tienen plazo hasta el 29 de abril para responderel informe motivado y después el Superintendente de Industria y Comercio decidirási acoge o no la multa que recomienda el equipo investigador.Esta investigación, sin precedentes en el sistema de seguridad social en salud, inicióformalmente el 6 de marzo del año 2009 cuando funcionarios de la Superintendenciade Industria y Comercio hallaron decenas de correos electrónicos de funcionarios deAcemi y de las 14 EPS, y actas de las reuniones de la agremiación en las que -paralos investigadores- se prueba la actuación al parecer irregular de estas empresasprivadas encargadas de la salud de millones de colombianos.Las 14 EPS agremiadas en Acemi, según el informe, tienen el 87 por ciento del asegu-ramiento en salud. Las empresas son: Colmédica, Coomeva, Famisanar, Salud Total,SOS, SuSalud, Saludcoop, Cruz Blanca, Cafesalud, Sánitas, Compensar, ComfenalcoAntioquia, Comfenalco Valle y Humana Vivir.El presidente de Acemi, Juan Manuel Diazgranados, dice que los correos y las actasque encontraron los investigadores “cita las actas en forma parcial, razón por la cualestán fuera del respectivo contexto” y asegura que no hubo acuerdos uniformes paranegar servicios a sus afiliados. 103
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL De acuerdo con la investigación, Acemi solicitaba de manera reiterada información a las EPS directamente relacionada con el POS, con el fin de definir qué procedimientos, tratamientos, insumos o medicamentos estaban siendo suministrados a los afiliados al régimen contributivo “y así determinar unifor- memente, cuáles de ellos serían suministrados a los afiliados y cuáles de ellos serían negados”, dice el informe en la página 55”102. (…) La Silla vacía también realizó un análisis sobre la situación de la corrupción del sector de la salud respecto de los recobros ya ampliamente denunciados, lo mismo que “el acuerdo de las EPS para negar servicios de salud” y en consecuencia se pronunció de la siguiente manera: “Durante más de tres años, la Delegatura para la Protección de la Competencia re- cogió decenas de testimonios, analizó correos cruzados entre las EPS y Acemi, actas internas del gremio, estadísticas del sector y realizó visitas a las EPS. Y la conclusión de esta detallada investigación a cargo del superintendente delegado Pablo Márquez es que las EPS afiliadas a Acemi realizaron acuerdos para negar de manera concertada y deliberada servicios de salud a las que estaban obligadas; intercambiaron informa- ción con sus competidores con el fin de fijar de manera indirecta el precio del servicio de aseguramiento en salud o UPC; y siguieron instrucciones de Acemi para falsear la información suministrada al Ministerio. Estos acuerdos, según el Superintendente Delegado, violan las normas de competen- cia que protegen el libre mercado y que buscan que las EPS compitan entre sí para ofrecerle a sus afiliados (que les transfieren el 12,5 por ciento de su salario mensual) un mejor servicio. La Silla Vacía llamó a Acemi para escuchar la versión sobre el informe de su presi- dente Juan Manuel Díaz Granados, también investigado, pero la jefe de prensa dijo que por ahora la Asociación no se referirá públicamente a la investigación. Le harán sus descargos al Superintendente José Miguel de la Calle, quien tendrá que decidir si acoge la recomendación de su delegado de imponerle la multa máxima a estas EPS de 102 Ver nota completa por: Luis Eduardo González R. Periodista de CITYNOTICIAS/ CANAL ET/10:13 p.m./23 de abril de 2011.”Catorce EPS serían multadas por hacer “pacto” para negar servicios”.104
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALmil millones de pesos a cada una y también a Acemi. Y una menor de300 salarios mínimos para los representantes legales de estas empresas.Pero más allá de las multas, Acemi y las EPS afiliadas Coomeva, Colmedica, Famisa-nar, Salud Total, Susalud, Saludcoop, Cruz Blanca, Cafesalud, Eps Sánitas, Ecoopsos,Compensar, Comfenalco Antioquia y Valle y Humana Vivir le deben una explicación asus afiliados porque esto fue lo que encontró el delegado:” 103(…)Otro de los anuncios que surgieron durante el mes de mayo de 2011 por parte lade Procuraduría General de la Nación es donde se informa que se abrió indagaciónpreliminar a 34 gerentes de EPS, así:“La Procuraduría General de la Nación indagará a los responsables de las EPS porpresuntas irregularidades en el manejo de millonarios recursos públicos.El anuncio lo hizo la viceprocuradora general de la nación Martha Isabel Castañeda,quien sostuvo que en este caso se están investigando conductas irregulares cometi-das por las 34 EPS que comprometerían dineros públicos.“Son 34 indagaciones preliminares que ha dispuesto la Procuraduría General de laNación en contra de gerentes de EPS”, manifestó la viceprocuradora.Dijo que no es factible si no se ha hecho la notificación, que sería la publicación delos nombres de los presuntos implicados investigados.Caracol Radio conoció que las EPS si están sujetas a una investigación, ya que ellosmanejan recursos públicos a través de la unidad de pagos por capitación.Así mismo, la Procuraduría investiga las irregularidades en la prestación del servicio,aparentes anomalías en los recobros, en la facturación, además que no contratan conred hospitalaria.103 Véase este artículo electrónicamente en: [http://www.lasillavacia.com/historia/el-consenso-de-acemi-el-acuerdo-de-las-eps-para-negar-servicios-de-salud-23528] escrito por Juanita León, 1 de mayo de 2011, 11:29 p.m. 105
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Se indaga que algunos alcaldes pagan los dineros de la salud a tiempo y las EPS no le pagan a los hospitales”104. Al cierre de esta publicación y en medio del escándalo por el manejo de los recursos de la Salud por parte de las principales aseguradoras del país, el Periódico El Co- lombiano, informó que: “EPS llevan plata los paraísos fiscales”, y agrega la nota que: El director de la Dijín de la Policía, general Carlos Ramiro Mena, señaló que las EPS investigadas por posibles desfalcos al sistema de salud tienen bienes en Panamá, México, Suiza y Dubai. “Hay bienes que están a órdenes de las EPS, ubicadas a nivel internacional. Con la ayuda de Interpol, estamos ubicándolos en diversos países del mundo”, dijo el general Mena, quien no se refirió a montos exactos, aunque sí dijo que se trataría de costos “exorbitantes”. Muchos de esos bienes “son propiedad de varios de los implicados en estas defrau- daciones”, subrayó el alto oficial. El general Mena explicó que, en el país, las investigaciones han sido adelantadas por la Contraloría, la Fiscalía y la Procuraduría, en la parte disciplinaria y penal; y se in- daga, además, “qué funcionarios del sector podrían estar implicados en este desangre de la salud”. Explicación Eduardo Montealegre, abogado externo de Saludcoop, dijo que las inversiones en el exterior son unas actividades dentro del objeto social de la empresa, autorizadas en su momento por la Superintendencia. “Hace muchos años, la Superintendencia le aprobó a Saludcoop la posibilidad de ha- cer inversiones en el exterior. Eso no es nada oculto”, dijo Montealegre, quien agregó que la compañía tuvo que hacer una modificación estatutaria. 104 Tomada electrónicamente de. [http://www.caracol.com.co/nota.aspx?id=1466930] Caracol Radio/ Mayo 5 de 2011.106
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALDe acuerdo con el interventor y representante legal encargado de Sa-ludcoop, Héctor Pabón, se necesitan $180.000 millones para que la EPSmás grande del país pueda ser financieramente viable.La Superintendencia de Salud informó que durante las visitas inspectivas a la entidadse encontró una cartera vencida por más de $370.000 millones, cuando la EPS solohabía reportado un monto de $109.000 millones.La clave del problemaExpertos consideran que la raíz del problema radica en la Ley 100 de 1993. SegúnJosé Félix Patiño, ex Ministro de Salud y coordinador de la Comisión de Salud de laAcademia Nacional de Medicina, este modelo es altamente perjudicial para la pobla-ción. “Lo único que favorece es a los aseguradores”, dijo Patiño.La Academia Nacional de Medicina dijo en un comunicado que en los 17 años de lacreación del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Sgsss) hay serios pro-blemas que atentan contra este derecho fundamental.“Todavía no existe un sistema de información con registro único, y la Superintenden-cia Nacional de Salud es extremadamente débil y continúa adscrita al Ministerio de laProtección Social, dando amplio campo de acción a las aseguradoras, que más bienson intermediarios financieros”, dice el reporte del organismo”105.105 Articulado tomado electrónicamente de:[http://www.elcolombiano.com/BancoConocimiento/E/eps_llevan_plata_a_los_paraisos_fiscales/eps_llevan_plata_a_los_pa-raisos_fiscales.asp?CodSeccion=211]. “EPS llevan plata a los paraísos fiscales”. Periódico El Colombiano, sección Nación,sábado 14 de mayo de 2011, p.10ª. 107
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.3 COSTOSA INTERMEDIACIÓN EN MEDICAMENTOS Y DISPOSITI- VOS MÉDICOS, “UN MAL QUE CARCOME EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO, HACIENDO IMPAGABLE LAS DEUDAS” Otro de los grandes males que padece el SGSSS y que propulsó el surgimiento de variadas formas de costosa intermediación financiera, al mismo tiempo que hace más oneroso el gasto técnico en salud y diezma ostensiblemente los presupuestos públi- cos, pulverizándolos y haciéndolos insuficientes e inaccesibles, es el costo de los medicamentos en Colombia, donde se registran aumentos, que en muchas ocasiones se triplica para el consumidor final (síndrome de Kaletra), inclusive en Colombia se tiene el medicamento más costoso del Mundo, la Ciprofloxacina de 500 mg y además se presenta una larga cadena de agentes económicos intermediarios, donde todos ganan, unos en la legalidad y otros que la bordean, con muy bajos controles y sin una política consistente de los tres regímenes: libertad vigilada, libertad regulada y control directo. 106 En los mercados de los medicamentos estos fenómenos en los mercados de los medi- camentos se presentan para muchos productos sin sustitutos (mercado imperfecto con características monopolísticas); su control directo está supeditado además a acuerdos trasnacionales y de tratados de preferencias arancelarias y comerciales, donde parece no haber una clara política nacional, pese a los últimos esfuerzos realizados por el Gobierno Nacional para unos pocos medicamentos donde intenta ahorrar US$200 mi- llones anuales en compra de medicamentos importados, algunos para el tratamiento de cáncer, artritis y otras enfermedades de alto costo; dicha medida que se extendió a dispositivos médicos, la importación de medicamentos vitales no disponibles para 106 Los medicamentos más caros del mundo <<…”Con respecto a los precios, es verdad que los medicamentos en Colombia están entre los más caros del mundo, incluso superan a los de Estados Unidos, Inglaterra o Alemania. Así lo reveló un estudio realizado por Health Action International (HAI) en 93 países sobre el precio de Cipro®, producto de Bayer. Un análisis realizado por el diario El Tiempo (24/02/2010) mostró que en el país los medicamentos de mayor peso en los recobros al Fosyga cuestan entre 10% y 70% más que en países vecinos. En el caso de Kaletra, medicamento esencial en el tratamiento para el VIH, el Gobierno informó que se ha logrado un ahorro de USD$11 millones, gracias a la emergencia. La verdad es que este ahorro es el resultado de la solicitud de licencia obligatoria sobre la patente del producto presentada hace dos años por organizaciones de la Sociedad Civil, y que presionó una reducción en el precio, que no fue acatada por Abbott, el laboratorio fabricante”…>> “Finalmente, propone un mecanismo de gastos compartidos entre aseguradores y el Fosyga, con el objetivo de eliminar los incentivos perversos al sobreuso de medicamentos de alto costo y alta rentabilidad”. Universidad Nacional, periódico impreso Nº 132. Véase [http://www.unperiodico.unal.edu.co/]108
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALtratar las llamadas enfermedades huérfanas y, excepcionalmente, paraproductos incluidos en el POS, aplica mecanismos jurídicos que estánvigentes desde 1995 y que habilitan a los países a importar medicamentos sinla necesidad de tramitar permiso con el fabricante, 107 de todos modos, estas medidashan resultado tardías, insuficientes y no atienden la piedra angular del problema, quees el control directo.Desde que la Circular 04 del año 2006 que desreguló los precios de los medicamen-tos en Colombia se pasó del valor de los recobros al Fosyga de $628.254 millones enel año 2006 a $1 billón en 2007, de $1.5 billones en 2008 y $1.8 billones en 2009.Haciendo un balance en estas últimas cuatro vigencias fiscales (2006-2009), se hanpagado a multinacionales de la industria farmacéutica 4.9 billones de pesos, donde elgran beneficio ha estado dirigido para quienes en su mayoría contribuyen muy pocoa mejorar el estado de la salud de los colombianos, todo ello como respuesta inde-fectible de un mínimo control de precios a medicamentos, que se extiende a medidasproteccionistas como las establecidas con la aprobación del Decreto 2085 de 2002,que fijó un régimen que reforzó los derechos de propiedad intelectual de las multina-cionales farmacéuticas, con estándares que superan los definidos por la OMC.Un ejercicio sencillo, pero muy diciente de la magnitud de recursos que podrían aho-rrarse en el sistema de salud en Colombia, si se estableciera e implementara unapolítica en el régimen de regulación de precios en medicamentos, y servicios médicosque restrinja la libertad de precios, que de manera errática se aplica en el país. Talpolítica tendría un doble efecto, de un lado estimularía el incremento en el gasto ensalud al disponerse de mayores recursos liberados por este concepto, al tiempo quese racionalizaría ampliamente el alto gasto de bolsillo y de otro lado, la propensiónal ahorro en los presupuestos públicos y privados haría innecesaria la búsqueda denuevas fuentes de financiamiento en salud.Se estima que en 2009 el gasto en salud en Colombia ascendió a 30 billones depesos; asumiendo teóricamente que el 20% de estos recursos se destinaron a infraes-tructura para la oferta de servicios, y de allí se distribuyó el 10% para administracióny utilidades, y considerando que el gasto de medicamentos puede comprometer el107 En el año 1994 la Organización Mundial del Comercio-OMC- aprobó el ADPIC: Acuerdos sobre derechos de propiedadintelectual relacionados con el comercio, que entró en vigencia en el año 1995. 109
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 22.46% ponderado del total del gasto asistencial (15.25% en primer nivel y 7.21% en segundo y tercer nivel, es decir, casi una cuarta parte del total del gasto hospitalario lo constituye el gasto de medicamentos, de allí que cualquier mejora debe hacerse sobre este importante y trascendental elemento del costo)108 y con una contención de gastos en el 67% 109 (recuérdese que por falta de una política de control y regulación de precios se pagan hasta tres veces y más los medicamentos en Colombia), 110 se obtendría un ahorro aproximado de 3.2 billones de pesos, como ahorro por la implementación de la política de precios. Gráfico 2. Aproximación al cálculo del costo promedio ponderado de medicamentos y dispositivos médicos en Colombia a partir de los consumos de ESE de primer y segundo-tercer nivel de compleji- p j dad en la ciudad de Medellín en 2009. ANÁLISIS CÁLCULO PROMEDIO PONDERADO GASTO EN SALUD ESE METROSALUD Y H.G.M. (AÑO 2009) ESE METROSALUD ESE H.G.M. TOTAL GASTO SALUD (FUNCIONAMIENTO) $139.318 Mill. $117.982 Mill. $257.300 Mill. %participación / 54.15% 45.85% Gastos de salud % Gasto M.M. Qco. /G. fro. 13.32% 33,27% Prom. Pon. Mat. 15.25%. 7,21% 22,46% M. Qco./ G.T.S. Fuentes: estados financieros de las ESE Metrosalud y Hospital General de Medellín del año 2009. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. (Ponderación entre valor total de funcionamiento y participación del gasto en material médico y quirúrgico). 108 Total obligaciones causadas durante el año 2009 por compra de bienes para la prestación de servicios en salud. Estados financieros de las ESE Metrosalud y ESE Hospital General de Medellín a diciembre 31 de 2009, correspodenientes a valores pagados. 109 Véase versión electrónica de “Los medicamentos más caros del mundo” en [http://www.unperiodico.unal.edu.co/] 110 Mediante el Decreto 4474 de noviembre de 2010 y en el mercado de la reforma al SGSSS, el Gobierno Nacional intenta controlar los precios de los medicamentos, definiendo atribuciones y facultades para que Ministerio de la Protección Social establezca el valor máximo para el reconocimientos y pago de los medicamentos que no están incluidos en los planes de bene- ficios y que son recobrados por las EPS al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Para este reconocimiento el Ministerio de la Protección Social tendrá en cuenta entre otros, seis factores para determinar cuánto se puede pagar por cada medicamento o principio activo. El Gobierno analizará con qué frecuencia se recobra este medicamento al Fosyga, el precio de venta en el mercado, interno e internacional, los valores que reportan los laboratorios al Sistema de Información de Precios de Medica- mentos (Sismed) y la cantidad de la presentación comercial de cada producto. (Los valores máximos reconocidos y pagados de recobros, serán entendidos como el techo máximo para toda la cadena de distribución del respectivo medicamento). Con esta medida de fijación de topes máximos a los recobros por medicamentos No POS, el Gobierno estima que el sistema de salud tenga un ahorro anual aproximado de $400.000 millones.110
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALGráfico 3. Aproximación al cálculo del costo promedio ponderado de medicamentos y dispositivos médicos en Colombia por el sistema de salud y de algunos grupos de interés entre prestadores y aseguradores en el año 2009. g ANÁLISIS DEL GASTO MEDELLÍN QCO. Y OTRAS COMO PORCENTAJE DEL TOTAL DEL GASTO EN SALUD EN MEDELLÍN Y EN COLOMBIA Total Ahorro * 67% Total Gasto Salud % Aplicado Pago/Med. Medicamentos MEDELLÍN (ESE) $257.300 22,46 $57.790 $38.719 Metrosalud y HGM mill. millones millones $7.4 billones COLOMBIA REG. $1.66 $1.1 SUBSIDIADO *90% G.T.S. 22,46 billones =6.39 bill. billones COLOMBIA REG. $6.7 billones $0.9 $1.35 CONTRIBUT./ AÑO *90% G.T.S. 22,46 billones billones 2008 (5-EPS) =$6.03 billones $4.06 billones Sistema de Salud $30 billones 22,46 $6.06 $30 billones *.90=27 Bill. $3.2 billones billones 7.9/PIB (20%) INFRAE. Fuente: Estados financieros de la ESE Metrosalud y Hospital General año 2009.Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. (Cálculo que resulta de aplicar el promedio ponderado del gasto en material médico quirúrgico, respecto del total del gasto por cada uno de las fuentes de información por régimen). 111
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 4. Valor ahorro anual promedio ponderado en medicamentos y dispositivos médicos en Colombia por adopción de política de precios clasificados por grupos de interés. ¿De cuánto sería el ahorro anual por medicamentos en el sistema de salud en Colombia? BENEFICIARIO DIRECTO VALOR AHORRO ANUAL Medellín (ESE Metrosalud 1 y ESE H.G.M. 2 - 3 Nivel) $38.719 millones Combia Régimen Subsidiado $1.1 billones Combia Régimen Contributivo (5 EPS en 2008) $0.9 billones Sistema de salud en Colombia $30 billones (7.9% PIB) $3.2 billones CONCLUSIÓN: La implementación de una política en el régimen de regulación de precios en medicamentos y servicios médicos que restringa la libertad de precios, que de manera errática se aplica en Colombia, estimularía el incremento en el gasto de la salud, al tiempo que se reduciría ampliamente el alto gasto de bolsillo en ($4 billones o $3.2 billones) y propiciaría un ahorro en los presupuestos públicos y privados y haría innecesaria la declaración de un estado de excepción para decretar mayores cargas impositivas que gravan y agravan la economía de las familias, donde se pretende recaudar $800.000 millones anuales. Fuente: Estados financieros de la ESE Metrosalud y ESE Hospital General año 2009. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. En términos financieros el gasto en medicamentos equivale a casi una cuarta parte del total de recursos que anualmente se gastan en el sistema de salud en Colombia111. Solamente con controlar los precios de los medicamentos se podría impactar de for- ma sustancial la sostenibilidad del sistema ahorrando gastos irracionales e innece- 111 El 22.46% del total de gasto ponderado en salud en Colombia, según cálculo realizado por el autor, a partir de la inferencia del primer nivel (ESE Metrosalud) y segundo y tercer nivel (ESE Hospital General de Medellín), respecto del total del gasto en salud.112
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALsarios en medicamentos. Para que los lectores se formen una visiónclara del estado del arte del negocio de los medicamentos en Colombia,y conozcan las solicitudes, reclamaciones e inconformidades se relaciona a con-tinuación el derecho de petición impetrado en noviembre 17 de 2010 por algunosgremios de la salud, así: 112Petición Cuarta.El Sr. Presidente de la República, Dr. Juan Manuel Santos, y el Sr. Ministro de laProtección Social, Dr. Mauricio Santamaría, se han referido en diversas ocasiones (ylos medios de comunicación así lo han registrado), a los precios exorbitantes con loscuales diversos actores del Sistema de Salud han recobrado ante el FOSYGA preciosde medicamentos y otros insumos. Con estas denuncias de los altos dignatarios delEstado se puso en evidencia una cadena de irregularidades, entre varias, la de cobrarmedicamentos incluidos en el POS como si fueran NO POS, y cuyo presunto propósitoha representado la exacción de recursos públicos parafiscales de la Seguridad Socialen Salud. El “Observatorio del Medicamento” de la Federación Médica Colombiana,registró que este procedimiento fue aplicado por numerosas EPS ante el FOSYGA,y procedió a poner estos reportes en conocimiento del Sr. Ministro de la ProtecciónSocial, de los Viceministros y de los diversos asesores del MPS113.En relación con este delicado tema, las organizaciones firmantes, desean saber:1. Si el Sr. Ministro de la Protección Social y el Sr. Superintendente Nacional de Salud, han informado estas anomalías a las autoridades competentes, esto es a la Fiscalía General de la Nación, a la Contraloría General de la República y a la Procuraduría General de la Nación, para que se establezcan las debidas respon- sabilidades de los representantes legales de las EPS que así procedieron, de sus Juntas Directivas como corresponsables coadministradores con el representante legal, de sus Revisores Fiscales y de sus funcionarios responsables, y se procure el rescate de estos bienes que son patrimonio del Estado.112 Derecho de Petición presentado en noviembre 17 de 2010 (en el marco de análisis del proyecto de reforma a la SGSSS), aldoctor Mauricio Santamaría Salamanca-Ministro-Ministerio de la Protección Social y al Señor Doctor Conrado Gómez, Super-intendente Nacional de Salud, por parte de: FEDERACIÓN MÉDICA COLOMBIANA Dr. Sergio Isaza Villa; ACADEMIA NACIONALDE MEDICINA, Gustavo Malagón Londoño, ASOCIACIÓN COLOMBIANA DE E.S.E. Y HOSPITALES PÚBLICOS ACESI, Dra.Olga Lucia Zuluaga Rodríguez, ASOCIACIÓN MÉDICA SINDICAL COLOMBIANA, Dr. Pedro A. Contreras Rivera, ASOCIACIÓNCOLOMBIANA DE SOCIEDADES CIENTÍFICAS, Rodrigo Córdoba Rojas, páginas 3 y 4113 link [http://www.med-informatica.net/BIS/BisBcm44de2010_25a31oct10.htm)]. 113
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 2. ¿Cuáles acciones ha ejercido la Superintendencia Nacional de Sa- lud, de manera independiente, o conjuntamente con otras entidades de con- trol, frente a los anormales procedimientos de cobro ante el FOSYGA, de manera que se evitara el derroche continuado de los recursos públicos parafiscales de la Salud? 3. ¿Y cuáles procedimientos ejercieron el MPS y la SNS durante los últimos dos (2) años para evitar los pagos de cuentas con ítems de precios insólitamente sobrevalorados? 1.4 LOS FLUJOS DE LOS RECURSOS EN SALUD: UN MAL ENDÉMICO DEL SISTEMA Desde la fuente original de los recursos, el manantial de los fondos y sangre de li- quidez del sistema, el torrente que irriga el instrumento de la financiación de los distintos agentes y actores que presenta el sistema, unos como aseguradores, otros como proveedores y finalmente otros como administradores, están supeditados a las eficiencias, eficacias y oportunidad con la cual el Fosyga114 opera en el sistema de salud en Colombia, siendo este el máximo espejo para los pagadores, que replican las mismas prácticas dilatorias y contemporizadoras de los recursos de la salud. Tradicionalmente el Fosyga, que se administra por el sistema de fiducia en el cual intervienen al menos nueve grandes entidades del sistema financiero colombiano, ha demostrado su poca efectividad en el reconocimiento, pago y giro de los recur- sos a los aseguradores y prestadores hasta de dos años. En muchas ocasiones sin justificación alguna se niegan pagos por recobros, se devuelve la información a sus destinatarios sin ser revisada, inclusive hacia otros destinos distintos, generándose unos tiempos muertos que aumentan la rentabilidad de los depósitos en perjuicio de lo demás actores, esto sin contar que es vox populi que estos recursos de la salud es- tán y han estado en títulos valores y coadyuvan en la financiación del déficit fiscal del Gobierno Nacional; el comportamiento del FOSYGA debe relacionarse con las deudas acumuladas que estaban a 2009 en 1 billón de pesos para las EPS (aunque el Go- 114 Si hay algo que caracteriza el SGSSS son los múltiples eslabones que componen su cadena y los trámites que tienen que realizar los integrantes para acceder a los recursos. Los recursos, sin embargo, existen. Lo ideal sería lograr en un esquema que permita una aplicación adecuada de los mismos en los tiempos oportunos. Contraloría General de la República, Ob. cit..114
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALbierno únicamente reconocía la mitad), las atenciones No Pos por 2.4billones de pesos y en general al sistema se le adeudaban 3.57 billonesde pesos, un pago que en las condiciones actuales se considera cuasi inviable.Estas prácticas non sancta que en el sector se conoce como “jineteo” de los recursosde la salud, no solo es patrimonio exclusivo del Fosyga; las aseguradoras replicantambién este perverso mecanismo, pues para 2009 adeudaban a las prestadoras cercade 2 billones de pesos (1 billón de pesos más de lo que les adeudaba el Fosyga, fuen-te y apalancamiento financiero, el proveedor como socio estratégico). Esta ha sidouna constante inveterada en el sistema de salud colombiano, donde todos los actoresy agentes intermedian y hacen gestión gerencial con los recursos de la salud, siendoel sistema financiero el gran benefactor de estos depósitos a término, de los cuales noescapan ni las Empresas Sociales del Estado.También esta práctica del jineteo es aplicada por los entes territoriales, que en muchasocasiones y pese a haber recaudado los flujos de recursos en los primeros meses delaño, realizan la contratación de servicios de salud en el tercero y cuarto trimestre delaño – período en el cual se niegan los servicios de salud con el pretexto de que noexisten contratos con la red de servicios; esto es parte del negocio. Adicionalmente,varias de las transferencias para inversiones que hacen los entes territoriales a lasESE, se contratan con un tercero que funge como operador de la infraestructura; sinembargo, los dineros los dejan rentando en el sector financiero de su afinidad pormeses y años, al cabo de los cuales inician por fin las construcciones de clínicas,hospitales y puestos de salud, con altos costos de oportunidad y naturales ineficien-cias asociadas.No son pocas las veces en las que las gerencias de las ESE se constituyen en plata-formas políticas para sus representantes, quienes se vuelven proclives a incrementarlos gastos generales en material promocional como gorras, cachuchas, souvenires ymaterial publicitario. El comportamiento de los costos y gastos no tienen armonía conla capacidad de generación de ingresos, que de no ser por transferencias que se alle-gan en calidad de convenios de desempeño, la viabilidad financiera de la continuidadde estas prestadoras públicas de salud sería incierta. Aún con transferencias, algunasde ellas están presentando pérdidas en sus ejercicios económicos, dado que segúnsus directivas deben limitarse a la rentabilidad social y no a la rentabilidad financiera;en tal sentido son auténticos gerentes del gasto, que no garantizan la supervivencia 115
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL institucional como objetivo organizacional, desconociendo en todo caso lo preceptuado en el Decreto 1876 de 1994 y de más principios de la gestión fiscal. Aunque el Gobierno Nacional ha implantado mecanismos jurídicos-legales para hacer más ágil y expedito la gestión de cobros directos a través de la Resolución 3047 de agosto 14 de 2008115, en el caso de las obligaciones de las aseguradoras y/o entidades responsables del pago ERP, con la red de prestadores, inexplicablemente este beneficio no se ha extendido del Fosyga para con las aseguradoras por falta de voluntad política del Ministerio de la Protección Social, no obstante de la promesa de su Ministro; por lo que hoy irracionalmente este procedimiento no opera y se extiende también para el máximo contemporizador de los recursos de sistema de salud en Co- lombia (Fosyga) y desde allí se atrofian y colocan todo tipo de trombos en la corriente de fondos que deben circular por todo el sistema de salud. Es claro que siendo el sistema financiero el operador del Fosyga, por medio de Fi- dusalud, y no habiendo ningún tipo de regulación y control para evitar la contención de pagos, los estímulos están del lado de sus propietarios quienes pueden encontrar un mayor incentivo en retener los fondos y destinarlos a lucrativos portafolios de inversiones, que en agilizar y reconocer prontamente los pagos y obligaciones. A propósito del manejo de los recursos del sistema de salud a través del Fosyga es importante presentar lo expresado por el doctor Jaime Gañan, para el periódico El Pulso,116 cuando opina sobre el particular: “Advirtió que es muy grave que el Fosyga como depositario de los bienes de la salud dilate los pagos a que está obligado por ley, porque eso puede reventar a todo el sistema de salud. Y agregó además que, otro problema del Fosyga es tener unos socios del sector privado, que solo buscan que la plata “rinda”, y por eso la retienen y no hace pagos o los dilata”. En 2010 el Gobierno Nacional aprobó el giro directo por 230.000 millones de pesos para 18 EPS y 771 IPS en todo el país, y la Ley 1398 de 12 de julio de 2010 autorizó al Minprotección a realizar operaciones de préstamo interfondos (entre la subcuenta 115 Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el Decreto 4747 de 2007. 116 “Falta de voluntad política y administrativa para pagar” En el Pulso, por María Carmenza Gómez Fernández. Sección debate. Julio de 2010; Nª 142.116
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALde Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito ECAT y la subcuen-ta de Compensación del Fosyga) para ser destinados al cubrimiento ypago de atenciones No POS del régimen contributivo, sin exceder los 800.000millones de pesos y pagadero en 10 años. Se observa que solo en Antioquia a loshospitales públicos de por lo menos 95 municipios, la mayor aseguradora del país leadeuda la suma de 12.000 millones de pesos y con atrasos que superan los dos me-ses de mora. Esta situación es ampliamente generalizada y tiene al borde del colapsoa muchos prestadores de servicios de salud en el país117.A este respecto es particularmente ilustrativo el derecho de petición presentado poralgunos de los gremios mas importantes del sector de la salud, donde se advierte lascifras astronómicas y casi impagables que se registran por cartera con la red pública yprivada por servicios de salud, y que amenazan la sostenibilidad del sistema de saluden Colombia, así118. “Petición Primera.Se ha informado en los diferentes medios de comunicación sobre una insólita cifrade deuda que tienen las EPS del régimen subsidiado con la red pública prestadorade servicios de salud (hospitales – ESE) con cifras superiores a los 3,5 billones depesos. Adicionalmente las EPS del régimen contributivo adeudan otra enorme cifra devarios billones de pesos a la red privada de servicios de salud (clínicas e IPS). A loanterior, es necesario adicionar el enorme volumen de cuentas glosadas por las EPSde ambos regímenes, las cuales no se registran como cartera ni tampoco se aprovi-sionan contablemente y constituyen otra forma de diferir o soslayar pagos a las ESE eIPS. Otros informes señalan cifras de deuda global a los prestadores de servicios desalud superior a $7 billones.En este fundamental tema, que constituye la base financiera del Sistema de Salud quese pretende reformar, peticionamos al MPS y a la SNS que procedan a expedirnosinforme detallado:1. De la situación actual de cartera pendiente de pago por parte de las EPS contribu-117 Periódico El Mundo, martes 27 de julio de 2010. La Metro. AESA advierte sobre deudas de Saludcoop.118 Derecho de Petición presentado en noviembre 17 de 2010 (en el marco de análisis del proyecto de reforma a la SGSSS),Ob. cit. 117
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL tivas a la red prestadora de servicios de salud (a la red pública y a la red privada), con la correspondiente antigüedad de la presentación de las cuentas, así como del volumen de glosas con su respectiva antigüe- dad que están pendientes de conciliación. 2. De la situación actual de cartera pendiente de pago por parte de las EPS subsidia- das a la red prestadora de servicios de salud (a la red pública y a la red privada), con la correspondiente antigüedad de la presentación de las cuentas, así como del volumen de glosas con su respectiva antigüedad que están pendientes de conciliación”. 1.5 LOS RECURSOS DE LA SALUD: FUENTE DE FINANCIACIÓN DE INVERSIONES DIFERENTES A LA SALUD Son múltiples los casos que se han denunciado en Colombia donde los recursos de la salud han sido destinados y desviados a otros gastos diferentes, con propósitos de inversión, entre los más comunes figuran, aquellos apropiados para la formación bruta de capital en la expansión de la oferta comercial, es decir, en la construcción y ampliación de la red física de servicios y los más aberrantes, aquellos que en nada tienen conexidad con la prestación y atención de servicios de salud. Se ha cuestionado abiertamente las inversiones de algunas EPS del país que con los recursos del aseguramiento se han efectuado inversiones en otras actividades por fuera de la salud; donde cuesta trabajo explicar cómo, con un flujo de caja mínimo de operación, se logran hacer cuantiosas inversiones con los recursos de la salud y por qué al mismo tiempo que se realizan estas inversiones se reclaman del sistema ajustes al mecanismo de financiación en la unidad de pago por capitación –UPC- ar- gumentando que esta no compensa los altos y desbordados costos de siniestralidad que según ellos van en aumento progresivo; llegando a representar en el año 2009 el 89.96% para el régimen contributivo119. A lo anteriormente expuesto se agrega por parte de las aseguradoras en salud que, pese al mayor ahorro en gasto por ventas, no obstante de los mayores costos de 119 De cada $100 de ingresos por UPC de las aseguradoras en salud del régimen contributivo en el año 2009, $89.96 fueron destinados para el pago de atenciones y servicios en salud, recurso humano, tecnología, medicamentos, dispositivos médicos, entre otros.118
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALtecnología, el inusitado incremento de atenciones No POS, y al ma-yor reclamo por atenciones más integrales, éstas aseguradoras adviertenun retardo permanente injustificado para el reconocimiento y pago oportuno decompromisos contractuales por atenciones en salud y en consecuencia financiar ade-cuadamente las operaciones y actividades misionales120.El caso de mayor connotación es el de la aseguradora solidaria Saludcoop, que en unperíodo de dos años debe restituir su liquidez y pagar con recursos diferentes a contri-buciones parafiscales la deuda de 627.000 millones de pesos, según lo estipulado enla resolución 000983 del pasado 21 de junio, emanada de la Supersalud, al confirmarla orden impartida en febrero de 2010, según la cual esta importante administradorade planes de beneficios utilizó recursos girados entre 2004 y 2008 para la prestaciónde servicios de salud en la compra y adquisición de activos e infraestructura, ademásde operaciones ajenas a atenciones en salud, tal cual es su obligatoriedad legal.Todo esto advierte la necesidad de fortalecer las instancias de control fiscal para es-tas entidades de la salud que administran recursos públicos y que requieren de larealización de auditorías fiscales y financieras y de gestión y resultados a la luz delcumplimiento de los principios y sistemas de la gestión pública en Colombia, dondeanualmente se dictaminen los estados contables, lo mismo que ajustar el controlpor la Supersalud en su sistema y estructura financiera, con auditorías de cuentas,dictamen contable, fenecimiento de la cuenta, todo sobre la base de un proceso ins-trumentado de rendición de cuentas ágil, seguro y confiable; por cuanto es claro que,con la introducción de la Ley 1122 de enero de 2007, a la Supersalud se le impartieronpotestades y facultades jurisdiccionales especiales para conocer y fallar en cuestionespredeterminadas en esta normativa, además de conciliatorias, pero en la práctica estono ha sido del todo posible121. Se espera que con la nueva ley de reforma a la salud120 Posible colapso de las EPS en 2010 por crisis económica dice ACEMI.El presidente ejecutivo de ACEMI (Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral), Juan Manuel Diaz-granadosanunció hoy que para el próximo año nueve de las 15 EPS afiliadas al gremio, deberán cerrar debido a los problemas estructu-rales del sistema de salud y la crisis económica que pasa el país.La crisis crearía una alteración de los servicios de salud para cerca de 8,7 millones de usuarios en todo el país.El dirigente gremial expresó su preocupación porque la sobrevivencia de las empresas se ve comprometida por la insuficienciade la UPS (Unidad de Pago por Captación), donde actualmente se reconocen 500 mil pesos año a cada afiliado.A esto se suma, la deuda del Fosyga donde actualmente es de 900 mil millones de pesos. Entrevista para Radio Santa Fe 1070am. Bogotá. Noviembre 11, 2009 las 5:25 pm.121 Cuando se discutió la Ley 1122/07 que pretendía reformar el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS)creado por la Ley 100/93, una de las propuestas más novedosa fue el otorgamiento de la función jurisdiccional y de conciliacióny arbitraje a la Superintendencia Nacional de Salud. El artículo 38 le otorgó la función de conciliación a la Supersalud, para servirde mediadora de oficio o a petición de parte, en los conflictos surgidos entre sus vigilados y/o entre éstos y los usuarios cuando 119
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1438 de 2011122 , sea posible fortalecer el control, gran ausente en la escena del sector de la salud en Colombia, pero que será determinante en su redireccionamiento, a eso le apostamos todos los colombianos123. 1.6 LA CONTENCIÓN DE COSTOS EN SALUD, MÁS QUE UNA MEDI- DA DE EFICIENCIA ECONÓMICA DE LAS ASEGURADORAS EN SA- LUD SE ADVIERTE UNA PRÁCTICA DE RACIONALIDAD FINANCIERA EN LA BÚSQUEDA DEL FORTALECIMIENTO DE LA BASE LUCRATIVA DEL NEGOCIO PER SE 124 El análisis del costo de salud presenta variopintas acepciones y perspectivas del en- foque que se pretenda proyectar, dependiendo de la instancia que desee responder a los planteamientos que sobre ello se precise y a las expresas motivaciones que se intentan lograr. Ha hecho carrera que las aseguradoras en salud en el país año tras año presentan un aumentando el gasto de siniestralidad o gasto en salud, como proporción del ingreso operacional, tal cual se observa en el gráfico 19, donde en el año 2000 era de 81.18% y diez años más tarde es de 89.96%, es decir, que se incrementó en este lapso 8.78 puntos porcentuales; resultado este que contrasta con un notorio mejoramiento de la hay afectación del acceso efectivo al servicio de salud; dichos acuerdos conciliatorios tienen efecto de cosa juzgada. Uno de los objetivos de dar esta función a la Supersalud, era introducir mecanismos de auto-regulación y solución alternativa de conflictos en el SGSSS. Periódico El pulso, enero de 2011. 122 Esta ley de la salud estableció tres artículos donde se le asignan nuevas funciones a la Supersalud, no obstante están a la espera de su debida reglamentación, son ellos el artículo 118, (desconcentración), 129 (normas de procedimiento intervención forzosa administrativa) y 138 (antitrámites en salud). 123 El titular del despacho de Inspección, Vigilancia y Control, Conrado Adolfo Gómez, aseguró que la idea es obligar a las EPS para que haya un reporte mensual sobre el margen de solvencia o la existencia de los recursos para garantizar la contratación de servicios y la compra de insumos para atender a los pacientes, así como el pago oportuno a sus proveedores. Así mismo, anunció unos ajustes al Plan Único de Cuentas, para que desde el punto de vista contable haya una información más detallada con la separación en subcuentas de los recobros, para que sean discriminados aquellos que son por efecto de sentencias judiciales de lo que tienen su origen en decisiones de los Comités Técnico Científicos de cada una de ellas. 124 Ante la estrategia de las Empresas Promotoras de Salud (EPS) de dificultar el acceso o negar el servicio de salud, como medio de racionalizar costos y aumentar márgenes de utilidad, los usuarios aumentaron la recurrencia a la tutela para reclamar el servicio a que tienen derecho. Las tutelas por el derecho a la salud aumentan cada año (21.301 en 1999, 42.734 en 2002, 81.017 en 2005, 142.957 en 2008), tanto en número como en porcentaje del total de tutelas interpuestas. Este aumento puede reflejar que el sistema se basa en políticas que fracasaron, ya que profundizan las desigualdades y los problemas de acceso, tal como lo reportan investigaciones nacionales e internacionales, informes de la Fiscalía General de la Nación, la Defensoría del Pueblo, la Procuraduría General de la Nación y la Sentencia T-760/08 de la Corte Constitucional (T-760), que ponen de relieve problemas de aumento en gastos en salud, acceso a la atención y calidad de servicios, así como la saturación de la rama judicial, debido a las fallas en el sistema de salud. Periódico El Pulso, Nº 143 de agosto de 2010.120
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALeficiencia de las EPS en el agregado general, toda vez que mientrasen el año 2000, el gasto administrativo fue de 16%, una década despuésel mismo es de 9.36%, como se puede visualizar en el gráfico 18; lo cual indi-ca, según sus propias estadísticas, de una parte que las aseguradoras en salud handestinado cada vez mayores recursos de sus presupuestos para la atención en salud(que no se compadece con el valor de la UPC, argumenta el gremio), medicamentosy dispositivos médicos, -apropiación de tecnología125 - reflejándose una caída de susutilidades operacionales (desarrollo de su objeto social en servucción), con un efectoneto en la utilidad final o del ejercicio (utilidad contable con consecuencia directa enel patrimonio), tal cual se evidencia, con el deterioro del margen neto que decreció de2.82% en el año 2000 a tan solo 0.60% dos lustros después. Lo mismo ocurre con elmargen operacional que pasó de 5.45% a 0.68% respectivamente, significando conello que producir servicios de salud, no es rentable desde esta perspectiva financiera,según su propia información.Esta situación descrita puede resumirse en que mientras en el año 2000, de cada cienpesos vendidos en servicios de salud, las aseguradoras destinaron $81.18 para cubrircostos hospitalarios o asistenciales directos, y por la vía del gasto fueron de $16; paraun gasto total de $97.18 (para un cálculo completo sería necesario considerar otrosingresos, lo mismo que intereses e impuestos), por lo que para distribuir entre lossocios, la financiación de nuevos proyectos y asumir nuevos proyectos expansivos,la suma de $5.45. Pero este panorama es absolutamente distinto y dramático paralas aseguradoras, según su información financiera reportada, dado el aumento delcosto técnico en $86.96, pese a la disminución del gasto administrativo que se situóen $9.36, para un acumulado de 98.32%, es decir $1.14, menos de utilidad final, talcual se pude entender cuando en el año 2000 esta fue de $2.82 y en 2009 de $0.60($2.22 menos).Quiere decir lo anterior que, dado el efecto neto de un aumento de los costos asis-tenciales y la disminución de los gastos administrativos en esta década de funciona-miento de las aseguradoras en salud, es atribuible una pérdida directa de la utilidadneta para los inversionista de estas empresas por este concepto de $1.08 (resultadode $2.22 - $1.14).125 En el entendido que los costos progresivos en salud resultan ser una ley inevitable y que ello supone una razón para justi-ficar la necesidad de los mayores incrementos en los recursos de la salud, no se ha podido demostrar en la práctica, por cuantoello obedece más que a realidades a fenómenos de libre mercado no vigilados, regulados, controlados directamente, dada laspresiones externas de los agentes económicos involucrados en el negocio de la salud. 121
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Lo anterior es una muestra de que dado el aumento del gasto de si- niestralidad las aseguradoras en salud están dejando de obtener menos utilidades, o lo que es lo mismo, cada vez disponen de menores recursos para inversión, financiación y distribución de dividendos, que finalmente afecta el flujo de caja y con ello la pérdida de valor empresarial, lo que ha servido para sustentar que el negocio, desde esta perspectiva no es tan rentable como se percibe en muchos escenarios, tal cual se puede apreciar en el cuadro 38, donde se observa un descenso de las utilidades y el margen neto en la serie de años del análisis, lo que a primera vista es una realidad irrefutable, desde el análisis del asegurador, que en este caso se constituye en la oferta. Cuando el análisis se realiza con fundamento en los resultados vivenciales de estas aseguradoras en salud, según la magnitud de las inversiones realizadas en infraes- tructura, integración vertical, crecimientos en participación del mercado, finanzas cor- porativas, importancia empresarial en el sector real de la economía, posicionamiento como negocio y guarismos presentados a nivel individual o en resultados conso- lidados financieros y económicos de los grandes agregados del sector asegurador en salud, la percepción alcanza un viraje diametralmente opuesto, que en todo caso contrasta con la visión del asegurador y de allí se derivan elementos que contribuyen a comprender mejor el dilema si las administradoras de planes de beneficios en salud como actores principales del modelo de gestión en salud están en condiciones finan- cieras de una cuasi inviabilidad e insostenibilidad. Y es precisamente que, a partir de este diagnóstico y escenario situacional las ase- guradoras de la salud plantean la urgencia e inminente intervención oficial en la for- mulación e implementación de medidas extremas del Gobierno Nacional, que incluya la revisión en el esquema de financiamiento, el análisis en las fuentes de recursos y una actualización de los planes de beneficios, según perfiles epidemiológicos, por clasificaciones de grupos y áreas de contingencia y frecuencias de utilización, con el correspondiente ajuste en la unidad de pago por capitación, en otras palabras, adecuarse a lo señalado por la Sentencia T-760 de 2008, donde hasta el momento el cumplimiento ha sido parcial, restando la unificación de los planes de beneficios de los regímenes contributivo y subsidiado para los mayores de 18 años, donde como ya se explicaba en párrafos precedentes, existe una limitante real y es propiamente la escasez de recursos y las limitaciones presupuestales por ausencia de una fuente parafiscal o fiscal definida, lo que supone un conjunto de transacciones, discusiones122
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALy un debate del tamaño, los contenidos y patologías que se entrarían acubrir con criterios de costo-efectividad.Medir la eficiencia de las aseguradoras en salud, desde el margen operacional y neto,es decir de de la capacidad de oferta, sería una evaluación parcial, incompleta y reduc-cionista, pues supone que si el costo y el gasto de producción de servicios (servuc-ción) es mayor que el ingreso, entonces hay obviamente pérdida contable, y deberíaentenderse como que los ingresos no compensan los costos y gastos, es decir que eneste caso la siniestralidad es muy alta, o sea que el conjunto de acciones en salud, sonmayores que el ingreso generado por venta del servicio, que para el caso en cuestiónhabría de interpretarse como que la unidad e pago por capitación es insuficiente,situación que en nada consulta la eficiencia técnica, administrativa y económica conla cual funciona el asegurador, en el entendido que la contabilidad refleja razonable-mente la realidad de los hechos económicos y que los estados contables han sidoefectivamente auditados por un tercero que de fe de dicha razonabilidad, situación queen la práctica ha demostrado, que al menos una aseguradora utilizó los recursos enotros fines distintos a la salud, más aún, cuando al realizar un procedimiento básicode auditoría, aseguran los entes de control, encontraron que con el flujo de caja gene-rado en promedio en cuatro años, técnicamente no es posible realizar las inversionesreportadas.1.7 DESARTICULACIÓN NORMATIVA: MÁS QUE PROTECCIÓN A LASEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE LOS COLOMBIANOS, SE LEGIS- LA A FAVOR DE TERCEROS-A PROPÓSITO DEL ESTADO DE EMERGENCIA SOCIAL, UN GATO QUE CAYÓPARA’OCaprecom: Una mala decisión que induce al error en la operación del aseguramientodel régimen subsidiado en salud, desconociendo la distribución del riesgo y funda-mentando su determinación solo en materia financiera, con graves precedentes parael sistema de salud en Colombia.No hay felicidad completa, reza el viejo adagio popular; cuando apenas nos repo-níamos de la excelente decisión de la Honorable Corte Constitucional que declaró 123
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL inexequible el Decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009, mediante sentencia C-252 del 16 de abril de 2010, en el cual el Gobierno Nacional intentaba conjurar la crisis financiera que agobia el sistema de salud en el país, especialmente a los prestadores y a los entes territoriales, dado el incremento inusi- tado de las atenciones No Pos entre los años 2007 y 2009, que pasaron de 626.000 eventos por valor de $835.000 millones a 2.000.000 de eventos por $1.85 billones en el año 2009, es decir, un aumento del 239% por eventos y 289% en pesos; pero muy a pesar nuestro y pese a los ingentes esfuerzos de la academia, los expertos, los gremios e investigadores, que en su momento mostraron su repudio, inconformidad y malestar por este paquete de medidas que lesionaban profundamente las condiciones de funcionamiento, operación y de calidad de vida de muchos de los colombianos más pobres, vulnerables y postergados de la sociedad, al tiempo que para los profe- sionales de la salud se vulneraba su autonomía profesional, no se resolvían estructu- ralmente problemas de vieja data y brecha creciente con la expedición de las reformas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, hoy se vienen expidiendo normas que sin tanto ruido están modificando, lo que por estado de excepción no fue posible y que las estamos aceptando como tal. “Poco ruido y sí muchas nueces” Como en el síndrome de la rana, que no es aversa al cambio cuando se somete a fuego lento y hasta fallece sin oponer resistencia alguna, salvo que se de un cambio abrupto en la temperatura de cocción, donde instantáneamente reacciona, se repone, salta y finalmente se salva. Así en el caso nuestro, en particular, el Gobierno Nacional, a través del ministerio de la Protección Social, en los últimos días de la administra- ción saliente, haciéndole el esguince al fallo proferido por la Corte Constitucional y al observar el impedimento constitucional y legal por esa vía, decide “tomar el atajo” y “el toro por los cachos” y expide una serie de medidas extremas e intempestivas y como fue su costumbre, inconsultas, además de unilaterales, con gran impacto en las finanzas territoriales, los fondos locales de salud, las Empresas Sociales del Estado y naturalmente en la calidad de la atención en salud, como una muestra evidente de favorecimiento a las condiciones financieras de las aseguradoras, en detrimento de la autonomía administrativa y fiscal de los entes territoriales, en abierta oposición y contraviniendo expresos preceptos constitucionales, consagrados en nuestra carta magna desde 1991, que propugna por un claro desarrollo económico, administrativo y fiscal de los entes territoriales en Colombia, como parte de los procesos de autoges- tión, delegación y desconcentración de la Administración Pública, en el nuevo modelo de gestión pública, pilar fundamental de mejores indicadores de eficiencia, eficacia y124
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALcon ello el fortalecimiento de los fines esenciales del Estado, verifica-dos en la mejor calidad de vida y de desarrollo humano.Hoy este sueño de reorganización territorial se ve truncado, toda vez que desde lasinstancias centralizadas, de manera por demás sospechosa, pues como último actode poder se expiden decretos que solo favorecen a unos pocos intermediarios fi-nancieros de la salud, soslayándose de facto las plenas autonomías territoriales, le-sionando a su paso la institucionalidad local, tal es el caso de lo acontecido con eltrimestre célebre Decreto 2969 del 6 de agosto de 2010, por el cual se establece unprocedimiento especial para el retiro voluntario de EPS-S de una entidad territorial,vulnerando con ello el principio de solidaridad establecido en el SGSSS, al tiempoque se fomenta e incentiva en los usuarios, beneficiarios del régimen, un fenómenode selección adversa, lo mismo que se perfila una concentración monopólica, hoy enla ciudad de Medellín que amenaza con extenderse en otras ciudades colombianas,donde a una determinada EPS-S, el negocio desde su perspectiva no sea rentable.Para el caso específico de Medellín, con esta decisión la oferta aseguradora del régi-men subsidiado se restringe a solo dos EPS-S, Comfama con 200.468 afiliados y Em-disalud con 59.021, quedando 422.403 afiliados que estaban en Caprecom, al garete,mientras la Secretaria Social de Salud resuelve la incorporación de estos “Huérfanos”en la salud del régimen subsidiado, no obstante, las cuantiosas deudas de esta em-presa con el sector salud de la ciudad.La forma tan abusiva como inesperada, un día antes de terminar la administraciónsaliente, los ministros de la Protección Social y de Hacienda, expiden este nefastodecreto para la salud de los medellinenses, que al igual que el de ingrata recordaciónDecreto 4975 de la emergencia social, expedido también en una fecha inusual, 23 dediciembre de 2009, cuando la gente estaba en período de vacaciones y pensando ennatilla y buñuelos, ratificándose con ello lo que parecía ser el modus operandi delsaliente ministro de la Protección Social, donde el debate, la concertación y la planea-ción brillaron por su ausencia.Nada parece ser más sospechoso en la administración pública que una disposiciónadministrativa expedida el último día de su administración, cuando los beneficiariosresultan ser muy pocos, quizás unos. Y es que es inaceptable desde todo punto devista este acto administrativo, pues además de soslayar principios constitucionales 125
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL de descentralización administrativa y fiscal, propiciar fallos de mer- cado y beneficios a favor de terceros, se evidencia en su contenido un fundamento con criterio meramente financiero, lo que advierte y ratifica que el aseguramiento en salud como modelo de gestión, más que administrar la distribución y gestión del riesgo, atender pacientes, brindar calidad de vida, es lamentablemente una factura, un ingreso operacional, la contención de un costo y finalmente, “cuánto me queda de ganancia”, se opera en el propósito de competir por los recursos del sistema y en función de la factura. No es posible que se tome esta decisión únicamente porque a la aseguradora del régimen subsidiado Caprecom, la ciudad de Medellín no le genera la rentabilidad económica y financiera esperada, en otras palabras, el mercado del aseguramiento de la EPS-S Caprecom, no es sostenible en la ciudad de Medellín, cuando esto es apenas un concepto de la sostenibilidad financiera de una organización empresarial, desconociendo plexos normativos contenidos en la Ley 100 de 1993 en su artículo 179 y ratificado para el caso de las EPS del régimen contributivo en la SU-480 de 1997 de la Corte Constitucional, donde en su parágrafo es muy claro, cuando reza: “las entidades promotoras de salud bucarán mecanismos de agrupamiento de riesgo entre sus afiliados, entre empresas, agremiaciones o asociaciones o por asentamien- tos geográficos, de acuerdo con la reglamentación que exija el Gobierno Nacional” (aunque este artículo es relativo a las EPS-S, es extensible al subsidiado). ¿Por qué no se aplicó y consideró el concepto de distribución de riesgos para el análisis y posterior decisión? es decir, que según la normativa en comento, esta ase- guradora Caprecom, opera únicamente donde sea rentable, sin otra consideración que no sea financiera, cuando el mandato legal exige un análisis integral y no ses- gado, siendo menester consolidar los resultados a la luz de otras zonas geográficas donde ponderadamente los guarismos sean más positivos. Pero, cómo entender esa supuesta rentabilidad o sostenibilidad requerida: acaso aquí hubo más control por las barreras de acceso que en el resto del país, o el porcentaje esperado por admi- nistración no colmó las expectativas para el negocio, o aquí existe una instancia que funciona bien en el caso de tutelar las atenciones en salud, o es que aquí los controles políticos, fiscales y sociales son inconvenientes; se allana así pues con esta dispo- sición, el camino para funcionar en poblaciones donde las demandas por atenciones sean autoreguladas, autocontroladas y hasta desatendidas, sin muchos mecanismos de inspección, vigilancia y control, en otras palabras, donde el negocio sea pulpito y126
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALlos “riesgos controlados”, dejando para otros los mayores riesgos ensalud y descontando selectivamente lo bueno que ofrece el mercado delaseguramiento.Entonces quién se quedará con el negocio Hueso o Dilema, si es que lo hay, en tantoque otras se quedan con la mejor porción del negocio, las Vacas lecheras y Estrellas;es una evidencia cierta de la selección adversa, injusta, insolidaria e inequitativa, másaún, cuando la Secretaría local de Salud de Medellín ya había advertido la necesidadde intervenir esta situación y desde el nivel central se responde pero de manera selec-tiva y de beneficio particular.Bajo el supuesto tácito considerado por el ministerio de Protección Social, que elnegocio no es rentable para Caprecom, (pues la decisión es tan dirigida que solo faltóel nombre), pero si lo será para el resto de aseguradoras (las dos que quedan) que ensu ausencia deberán cooptar e incorporar esa masa de población con característicasde salud, carga de enfermedad y perfil epidemiológico sui generis; con esta medida,además de no resolver el problema de fondo, se dilata y contemporiza, por cuanto enpocos días, conocido este precedente, harán exactamente lo mismo, y ya será unao quizás ninguna y allí, qué pasará con esa población que demanda de atencionesoportunas y eficientes en salud.Lo expuesto abre la posibilidad para que al igual con lo ocurrido en el Distrito Capitalde Bogotá, se vaya pensando en la creación de aseguradoras mixtas, o que los entesterritoriales directamente contraten con las ESE e IPS y en tal sentido, aprovechenla costosa e innecesaria intermediación y no se vea expuesto a las presiones de losagentes económicos, que solo les interesa la ganancia que se derive del sector sa-lud.126 1.8 DECRETO 2114, OPERADORES DE LA INFORMACIÓN EN LOS MUNICIPIOS: ¿ACASO MENOS RECURSOS PARA LA SALUD Y EL INICIO DE LA RE-CENTRALIZACIÓN?Con los decretos de emergencia, especialmente el Decreto 132 de 21 de enero de2010, por el cual los recursos del régimen subsidiado serían administrados por el126 A propósito de la costosa intermediación, expertos formulan este interrogante: ¿en qué consiste el servicio que cobra unaaseguradora cuando subcontrata por capitación y responsabiliza del riesgo a la institución hospitalaria? Facultad Nacional deSalud Pública, Ob. cit. 127
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL nivel central a través de la constitución de un patrimonio autónomo mediante un administrador fiduciario que los manejaría, hubo un fuer- te pronunciamiento y rechazo generalizado en todo el país y así lo entendió la Honorable Corte Constitucional, al declarar inexequible tal esperpento jurídico, dado que desconocía de tajo funciones consagradas a las secretarias locales de salud, lo mismo que competencias constitucionales y legales a los entes territoriales (Ley 715 de 2001), pues vulneraba flagrantemente la autonomía administrativa y fiscal. No obstante el citado precedente, con los últimos estertores del gobierno saliente se revive esta malhadada figura, con la expedición del Decreto 2114 de 6 de agosto de 2010, por el cual se adoptan instrumentos y se define el procedimiento para el giro de los recursos del Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud por parte de las entidades territoriales y se dictan otras disposiciones. En esta disposición se fijan una serie de nuevos requisitos, trámites, instancias y hasta un nuevo operador de la información, con lo cual se intenta fortalecer los controles en la administración de los recursos de la salud, pero la verdad es que en la práctica esta buena razón puede llegar a convertirse en una forma más de dilatar y contemporizar el flujo efectivo de dichos recursos y controles que desborden su intención genuina y convertirse finalmente en talanqueras que hagan más dramática la situación que hoy padece el sistema por los trombos que cada uno de los agentes artificiosamente aplica para “jinetear” y hacer gestión financiera con los dineros de la salud, hasta restarle capacidad de gestión a los entes territoriales,127 aunque estos podrán decidir si continúan con el tradicional modelo que se traía para administrar los recursos, para lo cual deberá demostrar y comprometerse con una notoria cantidad de trámites, que hacen casi imposible tal decisión de continuidad. Es de perogrullo, que no podrá existir desarrollo pleno de políticas públicas donde la administración directa de recursos corresponda a un tercero. Con el prurito de que los recursos de la salud son mal manejados por muchos de los entes territoriales, es que se ha fomentado la idea de que hay que centralizarlos, o que sean terceros quienes los operen, lo que justifica, según ellos tales medidas, siendo el oscuro presagio para que mañana vengan también por los de educación, luego los de propósito general y ya será tarde. No se ha podido demostrar en la práctica que las instituciones del nivel 127 Basta hacer un pequeño ejercicio de sumas y restas, donde por cada transacción el Operador de la información cobra $94, que multiplicado por 6 (cada dos meses) y por 24.5 millones de afiliados al régimen subsidiado, arroja un gran total, el mismo que debe indefectiblemente restársele a los recursos municipales para atender directamente la salud; es decir, que con esta novedosa intermediación se advierte la aplicación de menos recursos para la atención los colombianos más pobres.128
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALcentral administren en forma más eficiente y eficaz los recursos delsistema que los mismos entes territoriales, en muchas ocasiones resultaser contrario, léase el Fosyga.Con esta determinación en la que un operador privado funge como una fiducia, esapenas una muestra más de la ininterrumpida cadena de costosas intermediacionesque se despliega en la industria de la salud, verificándose que cada vez son menos losrecursos que directamente se dispensan para atender la salud de los colombianos, noobstante los 7.4 billones de pesos que se arbitraron en el año 2009 para el régimensubsidiado, es decir, el 24.7% del total los 30 billones que componen la masa derecursos que se administraron en la vigencia fiscal anotada. 1.9 LA RACIONALIDAD ECONÓMICA DEL NEGOCIO DE LA SALUD: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 128¿Por qué los recursos existentes en salud no alcanzan, si son tan abundantes?Cómo es posible que en Colombia, cuando el gasto total en salud como porcentajedel Producto Interno Bruto – PIB fue del 7.9%,129 superior a lo que se ejecutó engasto militar en el año 2009 que se situó en 4.9%, incluida la política de seguridaddemocrática, es decir, que el gasto en salud fue de $30 billones.130 ($36.7 billonesincluido allí otros conceptos)131 y aún a la fecha existen 4.7 millones de colombia-nos atendidos en calidad de vinculados – población no cubierta – donde se requiereal menos de $2.3 billones para su financiamiento; igualmente, no haya coberturauniversal - contrariando la doctrina constitucional expresada en la Sentencia T-760de 2008;132 se tenga que tutelar los servicios de salud para poder acceder a unaatención digna, oportuna y de calidad, lo cual se evidencia en las 674.612 tutelas quese presentaron en Colombia entre el año 1999 y 2008, donde se invocó el derechofundamental a la salud, 133 con un costo operativo aproximado de $310.322 millones,128 Conferencia presentada en el XXIV Congreso Nacional de Medicina-VI Congreso Nacional de Toxicología – II Jornadas deInvestigación “Integración de saberes”. El 28, 29 y 30 de Octubre de 2010, organizado por ASMEDAS.129 Gasto similar al Japón 8.1%, casi la mitad de los Estados Unidos primer país en el mundo en gasto en salud 15.3% (en2009, fue de 17.3%), en el mismo nivel de gasto que los países industrializados de Europa y superior que la gran mayoría depaíses de América Latina. Organización mundial de la salud 2008.130 Ministerio de la Protección Social.131 Ministerio de la Protección Social. Tomado Documento: Recomendaciones del sector privado para la sostenibilidad delsistema general de seguridad social en salud. ANDI. Agosto 2010.132 Corte Constitucional, sentencia T-760 de 31 de julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.133 Corte Constitucional. Informe Defensoría del Pueblo. Del total de estas tutelas el 53.38% corresponden a contenidos del 129
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL solo en el cálculo de la primera instancia, sin considerar segunda ins- tancia y revisión de la Honorable Corte Constitucional, y una participación mayor frente al número total de tutelas que se impetraron en el país llegando al 34.57% en el año 2008, cuando en 1999 fueron por su parte de 24.68%, al mismo tiempo que la tasa de crecimiento pasó de 16.63% en el año 2000 al 33.31% en el año 2009134 . Cuadro 1. Incremento de la acción de tutela en Colombia como requisito indispensable de una atención en salud. Año 1999-2008. Tasa de crecimiento Tutelas Anual Año Participación Salud Total Salud Total 1999 21.301 86.313 24,68 - - 2000 24.843 131.764 18,85 16,63% 52,66% 2001 34.319 133.272 25,75 38,14% 1,14% 2002 42.734 143.887 29,70 24,52% 7,96% 2003 51.944 149.439 34,76 21,55% 3,86% 2004 72.033 198.125 36,36 38,67% 32,58% 2005 81.017 224.270 36,12 12,47% 13,20% 2006 96.226 256.166 37,56 18,77% 14,22% 2007 107.238 283.637 37,81 11,44% 10,72% 2008 142.957 344.468 41,50 33,31% 21,45% Total 674.612 1.951.341 34,57 Fuente: Corte Constitucional. Informe Defensoría del Pueblo. Gráfico 5. Gastos administrativos de una tutela en salud para primera instancia (Sin Corte Constitucional y Revisión). Recorrido que hace un paciente para que le fallen una tutela en primera instancia PAPELERIA- FOTOCOPIAS Gastos Gastos ABOGADO Administra vos TRANSPORTE jUECES 95% 640.881 $ 440.000 281.987.816 Tutelas en 674.612 5% 33.731 $ 840.000 28.333.704 salud 1999-2008 T o t al $310.321.520 1`Cupos Fuente: Defensoría del pueblo y Personería de Medellín. Cálculos: Jaime Peláez Q. POS. Cálculos del autor de este artículo, costos operativos en primera instancia, a razón de $440.000 (95% de los casos), y $840.000 (5% de los eventos, según complejidad). Lo que podría traducirse en un millón de cupos en el régimen subsidiado en salud. 134 La tutela en salud creció de manera dramática y exponencial entre 1999-2008; aumentó su participación y la tasa de crecimiento se duplicó, pero las aseguradoras en salud mejoraron notoriamente su situación financiera en estos mismos años de la reforma.130
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALAdicionalmente, y aún desconociendo términos proferidos en el fallo de la Sentenciaen comento, no haya sido posible que efectivamente se de la unificación de los con-tenidos de los planes de beneficios del régimen contributivo y el régimen subsidiado,siendo preciso garantizar para ello un presupuesto de $5.04 billones135 (aunque ya setiene para los menores de 18 años, se debe garantizar su continuidad en las fuentesde financiación); no obstante, el 65.19% de la población del régimen subsidiado delpaís está a la espera de dicha definición, sin que se conozcan las fuentes reales parasu financiamiento), consolidándose únicamente por este concepto un déficit de $8billones, recursos estos que solo podrían lograrse a través de la aprobación de 2 ó 3reformas tributarias (esto sin contar lo No POS, que alcanza los $2.3 billones y quede no modificarse el incentivo adverso en la forma de reconocimiento del recobro seconstituirá en un mecanismo insostenible para el sistema de salud colombiano). Ymientras todo este desolador panorama se advierte para los pacientes en el país, elFosyga tiene invertido el 78.5% en TES y las seis empresas promotoras en salud –EPS- más grandes están en el selecto topo de ser una de las 100 más grandes empre-sas en Colombia, con resultados financieros que se quisieran muchas organizacionescon reconocida tradición empresarial. Gráfico 6. Distribución de los recursos del FOSYGA e inversiones realizadas a febrero 28 de 2010. Fuente: Informe social. La política Pública y el control fiscal de la parafiscalidad en los sectores laboral y de seguridad social colombianos 2006-2010.135 Este cómputo resulta de multiplicar la diferencia entre el valor de la UPC que se reconoció en el año 2009 para el régimencontributivo y el subsidiado ($500.000-$290.000=$210.000), multiplicado por 24 millones de afiliados al régimen subsidiadoen salud. 131
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL ¿Cómo entender entonces esta disyuntiva, entre recursos suficientes para garantizar la viabilidad económica del sistema de salud en Colombia frente al incumplimiento de las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008,136 en un modelo más justo, equitativo y eficiente? Es claro que, los flujos y fondos de recursos sectoriales e intersectoriales para la financiación del aseguramiento universal existen, pero se requiere de una mejor administración, control y puntualmente, búsqueda de eventuales nuevas fuentes fiscales. La actual reforma contemplada en el proyecto de ley estatutaria a la salud, que hace tránsito en el Congreso de la República, deberá revisar detenidamente la problemá- tica de la financiación y de los flujos de los recursos, por cuanto los problemas de sostenibilidad y viabilidad de la salud no se resuelven con la inyección de mayores presupuestos de inversión, cualquiera sea su fuente, mientras se tenga el mismo di- seño, esquema y modelo de operación, pues sería como inyectarle recursos líquidos a un barril sin fondo y alimentar aún más el negocio de la costosa como innecesaria intermediación que se constata en el sector de la salud en Colombia. ¿Más plata para qué y para quiénes? Cuadro 2. Tasas de crecimiento geométrico de los recursos en salud entre los años 1993 a 2009. Tasa de Tasa de Tasa de crecimiento crecimiento crecimiento 1993 2003 2009 promedio año promedio año promedio año 2003-1993 2009-2003 2009-2003 9.494.095 14.270.062 4.16 27.590.000 11.61 6.89 Fuente: Gilberto Barón Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud 136 El genetista colombiano, doctor Emilio Yunis, agrega que la ciencia médica en Colombia esta atrasada 20 años. Ante la pegunta de ¿Cuál es el principal problema de la salud en el país? Respondió: la corrupción que se filtra al sistema por todos los poros. Es tan común que nadie la ve, igualmente ante otra pregunta: pero sin orden desde lo financiero, el sistema se vuelve insostenible responde: Primero hay que saber en qué se está gastando la plata, que hoy no es poca. Hoy no se sabe si la gente esta más sana que hace 16 años. Se olvidaron de que vivir es cada vez más costoso: las personas duran más y se enferman de cosas más caras. El mejor ahorro es no improvisar en sus tratamientos. El sistema esta hecho para atender lo básico y no se sabe manejar lo complejo, por eso se desperdician muchos recursos y, lo que es peor, se arriesga la vida de la gente. Y finalmente, ¿Qué hay que hacer? Si al país le interesa la salud de la gente, debería prepararse para enfrentar las enfermedades de alto costo con seriedad, quitando tanto intermediario y creando centros para atenderlas, donde los médicos ilustrados sean los dueños de los procesos. Entrevista periódico El Tiempo, en sábado 27 de marzo de 2010, sección salud.132
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALUn mirada retrospectiva en los últimos 16 años a los recursos de lasalud en Colombia enseña comportamientos que verifican la magnituden el crecimiento geométrico del gasto en salud de 6.89 veces,137 toda vez queen el año 1993, el gasto total en salud fue $9.5 billones138 y en el año 2009 de $27.5billones (sin contar allí el gasto privado en atenciones – competencia de caráctervoluntaria por $2.4 billones, el gasto privado – gastos de medicamentos no institu-cional $3.2 billones, otros gastos privados $2.2 billones y otros gastos públicos $1.0billón), alcanzando según el Ministerio de la Protección Social los $36.7 billones.Inclusive el crecimiento del gasto en salud en la línea de tendencia se hace más pro-nunciado entre el año 2003 y 2009, con un incremento geométrico de 11.61 veces,por cuanto de $14.3 billones en el año 2003 se incrementaron los recursos para lasalud a la suma ya comentada de $27.6 billones, y aún así persisten los mismos pro-blemas de ineficiencias, desviaciones, costosa intermediación, dilación en los flujosde los recursos y no se alcanzan los anhelados propósitos y objetivos de coberturauniversal.Lo anterior conlleva a una primera reflexión y es que el aumento de los recursos for-taleció el mercado del aseguramiento en salud y el poder de los grupos financierosasociados a algún actor del sistema.El bajo impacto en los indicadores en salud pública: resultado del fraccionamiento enla contratación pública y la densa cadena de intermediación.137 Bajo Constitución Política 1991 y ley 60/93:Situación Fiscal: Pasó del 15% (1975) al 23% (1994)Bossert T. Chauwld M. Bowser D., Beaudis J Giedion U. Arbeláez J. et al.• Entre 1980 y 1992: Hubo crecimiento sostenido de recursos públicos del sector público a la salud. Promedio Anual 3.3%. (Banco Mundial).• En 1993: Más de 7.3% PIB colombiano se destinaba a salud.Harvard School of public health. 1998• En 1996: El situado fiscal había aumentado al 25,5% de los ingresos del gobierno central.• Ruiz F. ¿Es sostenible el sistema general de seguridad social en salud? 2005• Entre 1993 y 2003: El gasto público en salud como proporción del PIB pasó de 1.4% en 1993 a 3.1% en 2003.Gilberto Barón. Cuentas de salud en Colombia 1993 – 2003. Año 2007138 Gilberto Barón. 133
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 3. Aproximación al porcentaje realmente aplicado en salud pública en Colombia. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud Lo que sí preocupa y pone de manifiesto es que la gran masa del total de fondos que se aplicaron al sector salud en el año 2009 ($27.6 ó $36.7 billones), se desviaron a atenciones, servicios y medicamentos producto de la enfermedad, verificándose que este modelo se activa, más que con la prevención de la enfermedad y promoción de la salud (¿Cuándo curar resultó ser más necesario – y rentable – que prevenir?), al que tan solo se asignó y aforó el 5% del total del gasto efectivo en salud ($1.5 billones) que en la enfermedad misma, donde parece residir el negocio de la salud en Colom- bia, advirtiéndose que no pocos han acumulado cuantiosas fortunas en desmedro de la calidad de vida de muchos colombianos; más aún, que por efecto de los altos costos e innecesarios de intermediación, eufemísticamente denominados como de transacción, realmente se aplicaron de manera efectiva el 64.8%, es decir, que el 35.2% fueron a parar a las arcas de terceros operadores que en su gran mayoría poco aportan o nada a impactar positivamente las tasas a intervenir en salud pública.139 Dentro del conjunto de reflexiones y recomendaciones presentadas por la asociación nacional de empresarios –ANDI140 -, respecto de las actividades de promoción y pre- 139 De cada $100 que se recaudan en los Fondos Locales de Salud en los Entes Territoriales, tan solo se aplican $64.8, el resto, es decir, $35.2 son derivados y apropiados por la densa cadena de agentes que intervienen en el negocio de la salud pública, disminuyendo con ello los recursos públicos para las acciones de prevención y promoción en detrimento de la calidad de vida de las comunidades respectivas. -Los costos de tercerización en Colombia en salud pública, le restan un 35.2% para mejorar la salud de las comunidades. -Aunque existen algunas empresas con reconocida tradición en el país en este tipo de acciones, las ESE deberían tener un perso- nal permanente de planta especializado, que atienda directamente los determinantes de salud pública y no verse expuesto a tener que contratar con terceros y de ser necesario que los asuma directamente y no a través de un tercer operador. 140 Recomendaciones del sector privado para la sostenibilidad del sistema general de seguridad social en salud. Ob. cit., p. 13.134
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALvención y aclaración, actualización, unificación y delimitación del planobligatorio de salud (POS), se destaca que: “Se observa un incrementoen el uso de servicios hospitalarios de los cuales la puerta principal de accesoes el servicio de urgencias. Esta situación indicaría que la población colombiana semueve más en el circuito asistencial que en el preventivo, algo que debe ser aclaradoen sus causas pues de continuar igual, el modelo demandaría más recursos y nolograría estabilidad en el mediano plazo”. Gráfico 7. Costos de la cadena de intermediación en salud pública en Colombia. p Aproximaciones a los Costos de la Intermediación en Recursos de la Salud – Prevención y Promoción (P y P) en Colombia - 2009 Escalamientos de sobrecostos agregados FOSYGA S.G.P. 10% Oportunidad del Contratación 1. Contrata F. L S Jineteo (Flujo $) Terminar E.S.E. Subcontratación Sub Salud Sexual y R. Control Escuelas Control Hipertensión Saludables Vectores 2. Contratación Proyecto 1 Proyecto 2 Proyecto 3 Proyecto n 20% 3. Contrata Operador Operador Operador Operador Digitación Refrgerios Cartillas y Tallerista Manillas Sub Sub 10%En otras palabras, por la densa cadena de intermediación que se advierte en el nego-cio de la Salud pública en Colombia y del irrisorio gasto de $1.5 billones, únicamentese aplicaron $972.000 millones, es decir, el 2.67% del total del gasto en salud ($30billones), el resto $528.000 millones quedaron en manos de agentes que no sonpropiamente del sector salud. Ciertamente, esta captura de los recursos de la saluddisminuyen las acciones necesarias que se traducen indefectiblemente en el bajo ni-vel de resultado en el mejoramiento de la salud pública en el país, donde la inmensacantidad de recursos son para la “industria del dolor”, lo que a todas luces es unenfoque irracional y que sugiere una mirada crítica, acciones concretas y un rediseño 135
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL en el modelo de operación y funcionamiento del sistema de salud en Colombia, de la mano de expertos salubristas. 141 Gráfico 8. Recursos gastados en salud en 2009 y la participación del gasto en salud pública (Millones de pesos). aplicación real $981.166 mm Por 64.8% 2.67% Fuente: Ministerio de la Protección Social 141 La salud pública en Colombia es la cenicienta del sistema, lo cual es evidente a partir de los recursos asignados, más aún si se considera que entre la gran cantidad de operadores que fungen en calidad de intermediarios cada vez le restan más recursos para las atenciones colectivas en salud pública, especialmente por el fraccionamiento de la contratación pública, donde los recursos se pulverizaron y de allí los bajos resultados e impactos, amén de las grandes debilidades que caracterizan la calidad y pertinencia de la interventoría, seguimiento y supervisión, ejercida tanto por los entes territoriales como por las mismas Empresas Sociales del Estado.136
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALLa racionalidad del modelo de salud en Colombia tiene su foco en laexpedición de una factura, la contención de un costo, la contracción delgasto; la utilidad operacional y final del ejercicio, es decir, que la racionalidaddel modelo, se cifra en que aquellas instituciones de salud que no produzcan servi-cios favorables, no reciben fondos del sistema, de allí que el negocio de la salud seauna ecuación desigual que unilateralmente “le cuadra”, pero a los intermediarios,que utilizan todo tipo de argucias y formas indeseables de regulación como meca-nismos indiscriminados y potencialmente abusivos para dilatar y contemporizar unaatención,142 máxime que ya recaudaron el ingreso y no tiene ningún incentivo paraprestar el servicio, en el entendido que ello incrementa el costo asistencial o de si-niestralidad, propiciando así las barreras de acceso tales como filas, listas de espera,restricciones en horarios y citas, lo mismo que la aplicación de copagos para que lospobres no soliciten cirugías; adicionalmente y como estrategia también ubican lasfarmacias en sitios lejanos del punto de atención médica. 143No obstante, los ingentes esfuerzos fiscales del Gobierno Nacional, 144 tal como seobserva en los cuadros 4-5, los mismos que describen con precisión la evolucióny la marcada tendencia creciente que ha tenido el país en estos últimos 30 años enmateria de desarrollo humano y de salud, llevándolo a ocupar el puesto 79 en el año2010 con un IDH de 0.689 y de salud de 0.807, cuando en el año 1980 fueron de0.537 y 0.647 respectivamente y con un especial cambio en esta tendencia a partirdel año 1995, que coincide con la implementación y ejecución de la reforma a laseguridad social en salud; lo mismo que de los empresarios, los trabajadores colom-142 Se transcribe una conclusión del Informe Especial denominado “Diagnóstico de la situación de salud en Medellín parareferencia y contrarreferencia de los pacientes por niveles de atención”, realizado por la Contraloría General de Medellín en elaño 2009: “Actualmente en la red de servicios de salud existente en Medellín, el Área Metropolitana y el Departamento de Antio-quia al igual que en el resto del país se presentan grandes dificultades para la atención integral del paciente y su traslado de laatención inicial de urgencias a un sistema de complejidad superior, debido en gran parte a la limitada capacidad del sistema, a lainsuficiencia de recursos, a los modelos de contratación, a la limitada o nula capacidad de pago de los usuarios sisbenizados, ala demora en el pago de los servicios prestados, a los no identificación de todos los usuarios y no pocos casos a la negligencia,carencia de sensibilidad social y el ánimo de lucro de algunos actores del sistema de salud que han mercantilizado la salud y hanconvertido al paciente en cliente, frente al cual solo importa su capacidad de pago y no la protección de los derechos a la salud,a la vida y a la seguridad social consagrados en nuestra carta política”. (Informe Especial Contraloría General de Medellín, 2008.143 Los mecanismos de racionalización son mejores que los de racionamiento, y por eso hay que desarrollarlos, pero estoexige esfuerzo, inversiones y tiempo, es decir un verdadero aseguramiento. Dentro de los medios de racionalización se destacaque son mas inteligentes y específicos, al tiempo que permite ordenar y suministrar los servicios con enfermeras, lo mismo quela utilización de controles de llamadas, internet, auxiliares, programas domiciliarios de atención familiar. Conrado Gómez Vélez.144 caso colombiano, el gasto nacional en salud como proporción del PIB vienen aumentando progresivamente, pasandodel 6.2% en 1993 al 7.8% en 2003, tendiendo a estabilizarse en ese nivel durante los cuatro últimos años, y luego de haberalcanzado 9.6% en 1997. (Barón, 2007).. Duque, María; Gómez, Fernando Montoya y Osorio, Jair, Análisis de los sistemas decostos utilizados en las entidades del sector salud en Colombia y sus utilidades para la toma de decisiones (Revista del InstitutoInternacional de Costos. Nº 5), julio/diciembre 2009, págs. 495, 496 y 497. 137
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL bianos y hasta del esfuerzo propio de los entes territoriales en procura de impactar los indicadores la calidad de vida en atenciones en salud más oportunas, eficientes y de calidad, con preocupación y síntomas de alerta se constata que los resultados en tasas morbimortalidad y de desarrollo humano todavía merecen especiales tratamientos, cuidados y estrategias integrales en tres momentos de verdad a saber: prevención, ejecución y de sanción, toda vez que mientras el gasto público en salud en Colombia es mayor, igual o proporcionalmente mayor que lo registrado por otros países del continente (Estados Unidos, Chile, Costa Rica, Pa- namá y Argentina), los resultados sanitarios no tienen plena correspondencia con la magnitud de recursos invertidos, tal cual lo advierte la organización panamericana de la salud –OPS en el año 2008, igual fenómeno económico y social fue reiterado por la Comisión Económica para América Latina y el Caribe –CEPAL- y por último, del informe de desarrollo humano y de salud presentado en el marco del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) año 2010. Cuadro 4. Indicadores mundiales sobre desarrollo humano - IDH-2010. Tasa de Gasto IDH: mortalidad de público Esperanza niños en Índice Índice Clasificación País de vida al menores de 5 salud IDH salud IDH nacer (1) años (3) (Dato (2) (% En años por cada mil PIB) nacidos vivos) Alemania 79.8 8 4 0.885 0.953 10 Argentina 75.2 5.1 16 0.775 0.882 46 Brasil 72.2 3.5 22 0.699 0.838 73 Canadá 80.6 7.1 6 0.888 0.966 8 Colombia 72.7 5.1 20 0.689 0.647 79 Costa Rica 78.7 5.9 11 0.725 0.936 62 Chile 78.5 3.7 9 0.783 0.931 45 Ecuador 75 2.3 22 0.695 0.877 77 España 80.7 6.1 4 0.863 0.970 20 Estados Unidos 79.1 7.1 8 0.902 0.943 4 Japón 82.7 6.5 4 0.884 1.000 11 Panamá 75.5 4.3 23 0.775 0.886 54 Perú 73 2.5 20 0.723 0.850 63 Reino Unido 79.3 6.9 6 0.849 0.946 26 Fuente: Informe sobre Desarrollo Humano 2010. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD)138
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL1. IDH: Esperanza de vida al nacer. Años que un recién nacido puede esperar a vivir si los patrones de mor- talidad por edades imperantes en el momento de su nacimiento siguieran siendo los mismos a lo largo de toda su vida.2. Gasto Público en Salud (% del PIB). El gasto público en salud consiste en el gasto corriente y de capital por parte del presupuesto del gobierno (central y local), préstamos extranjeros y subsidios (incluyendo donati- vos no gubernamental) y fondos de aseguradoras en salud sociales (u obligatorios).3. Tasa de mortalidad de niños menores de 5 años. Probabilidad entre 1.000 de morir entre el parto y los 5 años de edad, sujeto a las actuales tasas de mortalidad especificas para la edad. Cuadro 5. Tendencia del Índice de Desarrollo Humano y de Salud en Colombia entre los años 1980 a 2010. Fuente: Informe sobre Desarrollo Humano 2010. Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) Índice Índice Año Desarrollo Salud Humano- IDH 1980 0.537 0.647 1985 0.559 0.677 1990 0.579 0.720 1995 0.612 0.753 2000 0.637 0.765 2005 0.658 0.782 2010 0.689 0.807Al respecto es necesario informar lo expuesto por el profesor Rubén Darío Gómezde la Facultad Nacional de Salud Pública: “Pese al notorio incremento de recursos,especialmente en los albores de la reforma, no se compadece y refleja con un mejo-ramiento en los indicadores de mortalidad evitable. El país ha mantenido un nivel degasto público en salud relativamente comparable con el que presenta otros países deAmérica Latina de igual nivel de desarrollo. (Gómez, 2008). 139
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 9. Gasto público en salud en Colombia Vs. Indicadores de desarrollo socioeconómico de América Latina. Año 2004. Países %/PIB Tasa de mortalidad/…hab. • Colombia 3.4 6.7 • Chile 2.9 4.9 • México 2.4 6.2 • Costa Rica Mejores resultados sanitarios: Esperanza de vida, como tasas de mortalidad infantil y Mortalidad general. O.P.S. (2008) y CEPAL (2008). Documento Facultad Nacional de Salud Pública. 15 de febrero 2010. La emergencia social y el sistema general de seguridad social en salud. Fuente: La mortalidad evitable como indicador de impacto de la reforma sanitaria 2008. Es posible la cobertura universal con los recursos existentes en salud Si partimos de que el gasto real en salud 2009 fue de $30 billones y que con solo $22 billones pudieron ser suficientes para garantizar la cobertura universal, conside- rando que para afiliar a la totalidad de los 44 millones de colombianos se les hubiera reconocido el costo de la prima de aseguramiento – UPC del régimen contributivo del año 2009, de $500.000 por persona, hoy estaríamos hablando de que es posible, teóricamente hablando de lograr la cobertura universal, entonces el interrogante que en tal sentido se plantea es; ¿dónde están los $8 billones de diferencia (esto represen- tó solo en el año 2009 el 27% del total del gasto en salud) para que se presente una ecuación equilibrada y compensada? ¿Dónde están los recursos de salud, quiénes se han quedado con ellos y en qué están representadas estas diferencias, por cuanto en la teoría es viable la financiación del sistema con esos $22 billones?140
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 10. En que están representados los principales faltantes del negocio de la salud en Colombia. CxP Pasivo de la protección Acto legisl. 01/2001 Ley 715 / 2001Pero, ¿qué limita la universalidad? la manera como fluyen los recursos de salud,donde cada actor intermedia (“jinetea”, dilata, contemporiza y pone a rentar los mis-mos), hace gestión financiera propiamente para su negocio, colocándole todo tipode barreras de acceso, filtros, trabas, trámites y eso le resta oportunidad (eficacia)desangrando el sistema y con ello vulnerando derechos al goce efectivo del derechofundamental a la salud. 145 Los recursos de la salud que actualmente comporta el sis-tema de salud en Colombia son suficientes para lograr la sostenibilidad, los objetivosy fines esenciales del Estado; falta mayor dirección, control y racionalidad, es unproblema de tres vectores a intervenir: fluidez, destinación y cantidad-suficiencia146.145 Las IPS advierten que la cartera con EPS del régimen contributivo crece significativamente por prestación de serviciosincluidos y no incluidos en el POS, reflejando un cambio súbito en la tendencia a la disminución que traía dicha cartera en losúltimos años; según el estudio de ACHC, las cuentas por cobrar alcanzan $3,57 billones, de los cuales 51.2% es cartera conmás de 90 días de antigüedad; el deterioro de la cartera es evidente a junio de 2009, cuando en el contributivo el porcentaje decartera con más de 90 días de vencida aumentó 15 puntos porcentuales y la del subsidiado en 8. (Todos juegan a quedarse conlos dineros de la salud el mayor número de días, haciendo gestión financiera en sus propios portafolios). Contraloria Generalde la República, Ob. cit.- La arquitectura del flujo de recursos en el sistema, es muy compleja, impone pasos y retenes innecesarios a los mismos,trámites que no agregan valor y que facilitan prácticas especulativas con los dineros de la salud, haciendo el sistema sensible eindefenso ante la corrupción. Ibíd., p. 129.146 Flujo de Recursos: desde la promulgación de la Ley 1122 y la Sentencia T-760, se insiste en la necesidad de conseguir másrecursos para cumplir los mandatos de una y otra. Antes de pensar en nuevos recursos para el Sistema, se debe tener claridadsobre la cantidad real que hay disponible, la velocidad en el flujo de los mismos y cuál es la destinación que se les da. Recomen- 141
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Con los $30 billones que se gastaron en Colombia en el año 2009, se hubiera podido afiliar toda la población y aún así el remanente por afiliado hubiera sido de $181.818, es decir 36% de más ($681.818 - $500.000), lo que se constituye en una inobjetable y evidente ineficiencia del sistema por mayor sobre- costo de afiliación en salud en Colombia. Por ello, no es comprensible que se hable de la necesidad de mayores cargas impositivas y nuevas fuentes de financiación para la salud. Más plata es, más para el negocio del aseguramiento e intermediación del negocio de la salud y en este sentido nunca serán suficientes los recursos disponi- bles.147 Gráfico 11. Costos de la ineficiencia en cobertura de la salud en Colombia. Año 2009. $30 44 millones de Billones COLOMBIANOS $681.818 Costo unitario de 36.36% FINANCIACIÓN Con $30 billones gastados en salud en 2009, se hubiera podido afiliar toda la población y el remanente por afiliado sería de $181.818, es decir 36.36% de más, lo que se constituye en una ineficiencia del sistema de salud en Colombia. ¿CÓMO ENTONCES HACE FALTA MÁS RECURSOS PARA LA SALUD. MÁS PLATA ES MÁS PARA LAS ASEGURADORAS E INTERMEDIARIOS DEL NEGOCIO. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud Un ejercicio práctico tal cual se puede visualizar en el cuadro inferior, da cuenta de resultados sorprendentes que dimensionan la ineficiencia en la financiación del ase- guramiento en la salud en el país, por cuanto con $30 billones gastados en salud en el año 2009 y 38 millones de afiliados, el costo de afiliación per cápita resultó de daciones del sector privado para la sostenibilidad del sistema general de seguridad social en salud, Ob. cit., p. 30. 147 El supuesto de la escasez de recursos no se ha logrado sustentar teóricamente, aunque en la práctica parecería que no alcanzaran, no obstante no hay precisión de cuántos recursos son realmente gastados en atención efectivas en salud respecto de la corriente de fondos que se disponen de los presupuestos públicos y privados, que terminan en oportunidades en lugares equivocados, y que, en tal sentido podrían esclarecer el dilema en cuestión.142
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL$789.474, es decir que, el sobrecosto individual por este conceptofue de $289.474 (57.89%) y en tal sentido se hubieran podido afiliarla totalidad de los colombiano con esa cantidad de recursos invertidos, lo quepermite concluir que la gestión económica del modelo de aseguramiento en el países antieconómica, constatándose que el problema de la salud no es de insuficienciade recursos, sino de mejorar su aplicación y ajustes de eficiencia, combinados conestrategias de fortalecimiento en la inspección vigilancia y control. Gráfico 12. Ineficiencias del modelo financiero de salud en Colombia en el propósito de lograr cobertura universal. Escenario: Cobertura Escenario: Escenario: cobertura universal con Cobertura universal parcial ineficiente. recursos existentes y con ineficiencia Situación actual UPC vigente incluida $22 Billones $30 Billones $30 Billones $44 Mill/Hab. $38 Mill/Hab. $44 Mill/Hab. Costo $ 500.000 $ 789.474 $ 681.818 Afiliado Diferencia Per cápita $ 289.474 (1) Diferencia Per cápita $ 181.818 (2) Fuente: Ministerio de la Protección social Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista economía de la Salud-UPB.Pero, ¿dónde están los faltantes, dónde quedaron los $8 billones en 2009? (el ejer-cicio es similar por cada año, por lo que el pasivo de la seguridad social en saluden estos años posteriores a la reforma en salud son de muchos billones de pesos);en salud pública se perdieron $528.000 millones; por costos de intermediación, enausencia de una política de control directo de precios en medicamentos $3.58 bi-llones.148 El 22.46% del gasto en salud se presenta en medicamentos y dispositivos148 Otro de los grandes males que padece el sistema y que propulsó el surgimiento de variadas formas de costosa intermedia-ción financiera, al mismo tiempo que hace más oneroso el gasto técnico en salud y diezma ostensiblemente los presupuestospúblicos, pulverizándolos y haciéndolos insuficientes e inaccesibles, es el costo de los medicamentos en Colombia, donde seregistran aumentos, que en muchas ocasiones se triplica para el consumidor final (síndrome de Kaletra), inclusive en Colombia 143
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL médicos, por lo que si se tuviera una política pública consistente, la contención del gasto de medicamentos permitiría un ahorro en el 67% del total del costo hospitalario en el país, en el entendido que en Colombia se cobran algunos de los medicamentos más costosos en el mundo149; por problemas en la base de datos caracterizada en doble afiliación, multiafiliación, fallecidos como vigentes, donde por este concepto se esquilman del sistema anualmente $2 billones; por aplicación de recursos de la salud para otros fines distintos al negocio misional por parte de algunas aseguradoras más de $0.5 billones, las fugas por evasión le cuestan al país anualmente alrededor de $661.000 millones. Gráfico 13. Beneficiarios del faltante de los recursos de la salud en Colombia. Sumas y restas del faltante de la salud Léase: ¿Dónde está el faltante? En los intermediarios (mercaderes con los $8 Billones? recursos de la salud) Costos de Ausencia de •Doble Desviaciones Racionalidad transacción políticas de afiliación de recursos Dilación y Economía •Multiafiliación jineteo de control de del sector Vs Problemas recursos Intermediación medicamentos salud Goce efectivo base de datos $8 Billones • Contratación • Bancos Salud pública $528.000 mm $3.5 billones $2 billones $627.000 mm Costos de la judicialización de $500.000mill. la salud $310.000 Util. Neta mm 6 EPS (72%) CAUSA: Ausencia de Gobernabilidad y Autonomía en la Rectoría del sistema, debilidades de control. Voluntad política y desidia en el manejo de recursos públicos. Finalidad: predomina la salud como enfoque de negocio (criterio de mercantilización). se tiene el medicamento más costoso del Mundo, la Ciprofloxacina de 500 mg y además, se presenta una larga cadena de agentes económicos intermediarios, donde todos ganan, unos en la legalidad y otros que la bordean, con muy bajos controles y sin una política consistente de los tres regímenes: libertad vigilada, libertad regulada y control directo. 149 La implementación de una política en el régimen de regulación de precios en medicamentos y servicios médicos que restrinja la libertad de precios, que de manera errática se aplica en Colombia, estimularía el incremento en el gasto de la salud, al tiempo que se reduciría ampliamente el gasto de bolsillo en ($4. billones ó $3.2 billones), propiciaría un ahorro en los presupuestos públicos y privados y haría innecesaria la declaración de un estado de excepción o leyes sobre el particular para decretar mayores cargas impositivas que gravan y agravan la economía de las familias, donde se pretendes recaudar $800.000 millones anuales.144
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 14. Aproximación al cálculo del ahorro por costos de intermediación en medicamentos en Colombia. Año 2009. ANÁLISIS DEL GASTO MEDELLÍN QCO. Y OTRAS COMO PORCENTAJE DEL TOTAL DEL GASTO EN SALUD EN MEDELLÍN Y EN COLOMBIA Total Ahorro * 67% Total Gasto Salud % Aplicado Pago/Med. Medicamentos MEDELLÍN (ESE) $257.300 22,46 $57.790 $38.719 Metrosalud y HGM mill. millones millones $7.4 billones COLOMBIA REG. $1.66 $1.1 SUBSIDIADO *90% G.T.S. 22,46 billones =6.39 bill. billones COLOMBIA REG. $6.7 billones $1.35 $0.9 CONTRIBUT./ AÑO *90% G.T.S. 22,46 billones billones 2008 (5-EPS) =$6.03 billones $4.06 billones Sistema de Salud $30 billones 22,46 $6.06 $30 billones *.90=27 Bill. $3.2 billones billones 7.9/PIB (20%) INFRAE. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.Los recursos de la salud: un péndulo que ondea entre la corrupción territorial, laindiferencia oficial y la evidente ineficiencia. 150En el caso de las irregularidades fiscales con compromisos en la transparencia en elmanejo de los recursos de la seguridad social en salud, un valor cercano a los $2 bi-llones anuales, basta con leer los informes presentados por la Contraloría General dela República en el año 2009, que señaló 2.620 hallazgos en salud, como resultado dela evaluación fiscal de los recursos del sistema general de participaciones - SGP - en2008, donde encontró entre otros, 84 hallazgos fiscales en salud pública, 8 fiscales150 Una de las principales revistas del país con ocasión de la corrupción en los dineros de la salud, comentaba que antes de laLey 100 de 1993, los principales cargos de la administración municipal eran los del secretario de Hacienda y Planeación, y quetristemente, hoy la mayor importancia burocrática se cifra en las Secretarias de salud, dada la cantidad de recursos que allí searbitran con notorias debilidades tanto en su administración, lo mismo que de las acciones de inspección, vigilancia y control. 145
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL por atención a la población pobre en lo no cubierto con susidios a la demanda y 92 fiscales en el régimen subsidiado. En total los hallazgos fiscales en el año 2009 sumaron 184, según la muestra de los 345 municipios auditados, para un valor de $20.713 millones encontrándose problemas en las líneas de contratación, en gestión y resultados, tesorería, presupuesto y contabilidad,151 tal cual como se observar en los cuadros 6 y 7. Cuadro 6. Evaluación por tipo de hallazgos al sistema general de participaciones en salud SGP- en 2008. Fuente: Sistema General de Participaciones en salud. Análisis y resultados de los hallazgos del proceso auditor. PGA 2009. Cuadro 7. Resultados fiscales al sistema general de participaciones en salud-SGP en 2008. Fuente: Sistema General de Participaciones en salud. Análisis y resultados de los hallazgos del proceso auditor. PGA 2009. 151 Los hallazgos fiscales en salud ascienden a cerca de $20.713 millones para la vigencia, representando más de la mitad del valor total de los hallazgos fiscales del SGP (56%). El 49% de dichos recursos corresponden a presunta pérdida en la ejecución de acciones de salud pública y el 48% en el régimen subsidiado.146
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Evaluación fiscal a los recursos del sistema general de participaciones en salud SGP- según informe de la Contraloría General de la Republica152Para tener una dimensión exacta de la problemática que se plantea alrededor de lasfinanzas territoriales con los recursos de la salud, se transcribirán apartes por cadauna de las principales líneas de auditoría o ejes temáticos de importancia para la Con-traloría General de la República “en su evaluación fiscal” a los recursos del sistemageneral de participaciones en salud -SGP, según el plan general de auditoría - PGA- en el año 2009, entre los que se destacan irregularidades en materia de contratación,gestión y resultados, en tesorería, presupuesto y contabilidad, así: “ContrataciónEl sector tiene graves deficiencias en materia de contratación que son más evidentesen la interventoría, donde se concentra el 33% de los hallazgos en razón a que no sehace o cuando se realiza, presenta serias falencias, con consecuencias negativas quese reflejan en la ejecución de estos recursos. Las deficiencias en los estudios, querepresentan el 12% de los hallazgos en esta área, originan fallas al definir el objeto delcontrato o llevan a que éstos se definan sin la suficiente precisión, claridad y detalleen sus componentes esenciales reduciendo la efectividad del gasto público. El 13%de las irregularidades tienen que ver con fallas en la suscripción de los contratos(firmas, objeto y cláusulas del contrato), en la etapa de ejecución se incumplen loscontratos 6%, no se agilizan los trámites para su liquidación 11%, fallas al momentode exigir las pólizas y las irregularidades en el manejo de las mismas 5%.152 Contraloría General de la República. Sistema General de Participaciones. Análisis y resultados de los hallazgos del procesoauditor 2009. 147
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 8. Composición deficiencias contratación sector salud. Gestión y resultados En el sector se destacan las fallas o deficiencias de los mecanismos de control (16%), también son relevantes la inexistencia o deficiencia de las bases de datos, con la con- secuente baja calidad en el reporte de la información (13%) y efectos sobre la inade- cuada selección de beneficiarios, las multiafiliaciones, duplicidades y permanencia de fallecidos en las bases de datos de afiliados (11%).148
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 9. Composición deficiencias en gestión y resultados sector salud. 149
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Tesorería La inoportunidad en el pago es la mayor deficiencia de tesorería (31%), gran parte de estos hallazgos se refieren a recursos del régimen subsidiado. El impacto de este hallazgo es de tal magnitud que fue uno de los aspectos que condujo a la expedición de la Ley 1122 de 2007 y le sirvió de argumento al Gobierno Nacional para sustentar algunas de las medidas de la emergencia social. A pesar de la reiteración de este ha- llazgo a lo largo de los años, globalmente no ha sido resuelto para mejorar el flujo de recursos. Las consecuencias para la población pueden llegar a ser bastante negativas en la medida en que el inadecuado flujo de recursos afecte la atención en salud al conducir a la iliquidez de la red hospitalaria. También, es relevante en el sector la realización de pagos sin soportes que permitan comprobar la entrada al almacén de los bienes (en salud pública) o evidenciar las actividades o población beneficiada en caso de la prestación de los servicios de salud (15%), situación de mayor peligro si se trata de servicios prestados porque frecuen- temente no queda evidencia mediante la cual se demuestre la prestación del mismo. Cuadro 10. Composición deficiencias en tesorería sector salud.150
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL PresupuestoLa mayor deficiencia es el incumplimiento de los principios presupuestales (17%),seguida por la no incorporación de rendimientos financieros al presupuesto (13%),ausencia de registros presupuestales (12%) e imputación a rubros diferentes (10%),de los que cabe destacar gastos de la administración como compra de equipos deoficina y viáticos. Se suma a lo anterior, el hecho de dejar de incorporar al presupuestosaldos de vigencias anteriores (7%), en ocasiones a pesar del déficit de recursos delsector. Cuadro 11. Composición deficiencias en presupuesto sector salud. ContabilidadLas deficiencias contables se refieren a registro contable antitécnico (30%), falta deregistro o de libros contables (24%), omisión o deficiencia en las conciliaciones ban-carias (17%) y falta de soporte de los registros contables (15%)”. 151
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 12. Composición deficiencias en contabilidad sector salud. Resultados fiscales de las EPS del régimen contributivo según informe de la Contraloría General de la República. En este mismo sentido, se encontraron hallazgos y hechos relevantes en materia fiscal en las 9 EPS del régimen contributivo que se auditaron y quedaron en la selectiva, que van desde connotación administrativa hasta de presunta incidencia fiscal, así: Cuadro 13. Concepto sobre la administración de la información y hechos relevantes de las EPS-C según informe de la Contraloría General de la República.153 g Fuente: Informe Social 2010. La Política Pública y el control fiscal de la parafiscalidad en los sectores laboral y de seguridad Social Colombianos 2006-2010. 153 Contraloría General de la República, Ob. cit.152
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL“Deben destacarse las siguientes observaciones de las EPS-C corres-pondientes a seis áreas. Observaciones Financieras• En algunas EPS no se puede establecer con certeza el valor del patrimonio técnico de la entidad por inconsistencias en la información.• Famisanar al cierre del 2008 registró insuficiencia en el patrimonio técnico, en 2009 mejora por capitalización de utilidades no repartidas presenta una baja car- ga financiera que equivale solamente el 0.1%.• Sura en las notas a los estados financieros de la vigencia 2008, no reveló el tras- lado de $ 2.000 millones del POS a medicina prepagada.• Colmédica tiene capital de trabajo positivo el cual se ha mejorado frente a las vi- gencias 2006 y 2007, situación que se refleja en un índice de liquidez de 1.13%. Presenta un déficit operacional esta lo cubre con los excedentes no operaciona- les, aceptable comportamiento operacional y satisfactoria situación financiera en términos generales.• Humana Vivir a 31 de diciembre de 2008 no cumplía con el margen de solvencia. La SNS suspendió en junio 17 de 2009 el certificado de funcionamiento para la operación y administración del régimen contributivo. Luego, cumple con el mar- gen de solvencia y patrimonio técnico a junio 30 de 2009, y se habilita de nuevo, la EPS no ha sido lo suficientemente diligente en la recuperación de los títulos judiciales, debido a que no se evidencia gestión efectiva para la recuperación de los mismos, en consecuencia existen recursos inactivos que podían ser utilizados en el mejoramiento de la prestación del servicio.• En Nueva EPS hay incoherencia entre los diferentes reportes contables y entre estos y la información suministrada al oficio, traslados de fondos de las cuentas propias de la EPS a las cuentas recaudadoras de cotizaciones, al cruzar las cifras reflejadas con la información suministrada al FOSYGA en los formatos “rendimientos y costos de recaudo y declaraciones de giro y compensación”, se evidencian inconsistencias en la información reportada que demuestran debilidades de control interno y gene- ran falta de credibilidad en los valores contabilizados y reportados, Banco de Occi- dente se pacta “reciprocidad” que implica la permanencia de recursos en cuentas corrientes que no generan rendimientos, lo cual contraviene la norma que establece que los dineros recaudados deben ser trasladados al día siguiente del recaudo de la cuenta corriente a la de ahorros, insuficiencia de patrimonio técnico. 153
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL • En Salud Colpatria entre 2006 y 2008 hay pérdidas netas y ren- tabilidad patrimonial negativa, evidencia suficiencia del patrimonio técnico durante la vigencia 2008, debilidades en los registros contables, no se encuentran registros contables de saldos no compensados solamente en el momento en el que se recuperen, movimientos contables relacionados con tras- lados de fondos correspondientes a medicina prepagada. • En Saludcoop hay diferencias entre las cifras reportadas y los valores de las cuen- tas auxiliares del libro mayor y balance en varias cuentas, - diferencias entre las cifras reportadas en los informes o documentos que emite la EPS sobre un mismo tema, diferencias frente a los saldos del libro mayor y de balance y frente a la información reportada en otros formatos y deficiencias en la presentación de las cifras. Observaciones del proceso de recaudo • Las gestiones de cobranza adelantadas durante la vigencia 2008 por Famisanar, permitieron la recuperación de $25.860,3 millones de 431.320 cotizantes, tienen buen sistema de recaudo y las cuentas de los bancos están autorizadas. • En Humana Vivir hay partidas conciliatorias en conciliaciones bancarias hasta de 90 días. A 15 de septiembre de 2009, figuran 436 embargos, de los cuales 401 pertenecen a recursos de cotizaciones, procesos que datan de vigencias anterio- res, inclusive desde el año 2004. • En algunas EPS hay diferencias en las cifras reflejadas que no permiten determi- nar el valor real del recaudo de las cotizaciones. • Se presentan deficiencias en el sistema de recaudo, se observan saldos sin com- pensar de vigencias anteriores. Observaciones al proceso de compensación • Se observan cotizantes y beneficiarios que fueron compensados, pero que no figuran reportados como afiliados. Hay beneficiarios con compensaciones supe- riores a 30 días por período, beneficiarios compensados reportados como falle- cidos, afiliados mayores a 85 años con la indicación de “cancelada por muerte” o “baja por necrodactilia positiva”. • Hay afiliados que son compensados más de una vez y personas fallecidas que154
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL han seguido siendo compensadas. Hay saldos no compensados de años anteriores cerrados que no se deberían compensar.• Cotizantes compensados que no aparecen en la base de datos de afiliados para el mismo mes, compensados con cédula cancelada. Observaciones a los afiliados• Famisanar no contaba con un acto administrativo que le autorizara la capacidad de afiliación de 1.550.222 afiliados, tiene autorizados 1 millón, así como de la ca- pacidad del área geográfica de influencia ampliada a 5 departamentos (Amazonas, Guainía, Guaviare, Putumayo y Vichada).• Colmédica cumple con la capacidad de afiliación excepto por los afiliados de la regional centro que sobrepasó su capacidad en 7.162 afiliados, incumpliendo lo establecido en la circular 49 de 2008.• Nueva EPS: Superior a la población autorizada que indica que su capacidad es insuficiente para atender con los estándares de calidad a la población afiliada, en diciembre de 2008 se realizó la solicitud respectiva con el fin de obtener mayor capacidad geográfica y población autorizada.• Salud Colpatria: Incumplimiento de la obligación de verificación tanto de los coti- zantes como de los beneficiarios, en la BDUA y el SIAM, no diligenciamiento de la declaración de salud, falta de actualización en los documentos de identificación.• Saludcoop: La información de afiliados activos contenida en la certificación de la revisoría fiscal para los procesos de compensación difiere de la reportada, - la ca- pacidad total autorizada no fue superada, a nivel de departamento se excedió, los departamentos de Guaviare, Vaupés y Vichada no figuran en el oficio mediante el cual se aprobó la capacidad pero registran afiliados, no hay soportes documentos de los afiliados. Observaciones a los sistemas de información• Hay registros compensados sobre afiliados fallecidos, inconsistencias de sexo, edad, fecha nacimiento, no hay actualización oportuna de novedades, debilidades en la información.• Se observan afiliados con igual número de identificación y fecha de nacimiento reportados 2 veces, cotizantes identificados como mayores a un año sin identifi- 155
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL car, beneficiarios sin correspondencia con un cotizante principal, hijos mayores de 18 años que no presentan condiciones de disca- pacidad o escolaridad, deficiencias en número de identificación, inconsis- tencias de parentesco, errores en la digitalización. La información de afiliados reportados difieren de los datos que sobre afiliados existen en su base de datos, cotizantes reportados con parentesco, cuando ellos deben reportarse sin paren- tesco, en los documentos de soporte información mal diligenciada en el formu- lario de afiliación. • Cotizantes con tipo de documento de identidad MS, TI y RC, afiliados que se en-cuentran más de una vez, cotizantes independientes en los cuales el número de documento del aportante es diferente al del cotizante, afiliados cuya fecha de afiliación al SGSSS es anterior a la fecha de nacimiento, cuadro, cotizantes con más de cinco (5) beneficiarios, cotizantes y beneficiarios fallecidos. • Existen inconsistencias ocasionadas por falta de control y seguimiento a los pro- cesos relacionados con la alimentación y actualización de las bases de datos, lo que genera que se estén realizando pagos por compensaciones que no le corres- ponden. • Afiliados con doble identidad, nombres mal digitados y falta de documentación soporte de la afiliación, cotizantes compensados con una edad superior a 100 años, compensación de más de 30 días en el periodo, duplicación de registros en los afiliados beneficiarios, cotizantes y beneficiarios fallecidos. • Afiliados menores con el número corresponde a la cédula de ciudadanía de uno de los padres adicionando al final el dígito 1 o 2, afiliados mayores de siete años de edad, con tipo de documento registro civil. Glosas, Formulario 033, CTC • Hay un alto porcentaje de glosas (60%); se observan inconsistencias en lo repor- tado y persistencia de glosas por inconsistencias en la información presentada. Faltan controles frente a la calidad de la información reportada a la SNS. • La Glosas que más se presentan son por error de número de identificación y porque el afiliado existe en BDUA pero no le corresponde a la entidad o régimen, o se encuentra en un estado no válido para compensación. • Hay glosas por afiliados doblemente reportados, con condiciones diferentes, be- neficiarios mayores de 18 años que no presentan en el condición de estudiante o discapacitado, documentos de identidad de fallecidos. Beneficiarios que no po-156
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL seen cotizantes compensados y afiliados que no existen en BDUA para el período en que se pretende compensar”. Resultados fiscales de las EPS del régimen subsidiado según informe de la Contraloría General de la República154Para las EPS-S (8 de la muestra), relacionadas en el cuadro 14, la Contraloría Generalde la República según su proceso auditor estableció el concepto sobre la gestiónfiscal desarrollada por cada uno de los sujetos de control, destacándose que solo 1obtuvo concepto favorable, en las demás se evidenciaron hallazgos de característicasadministrativas, disciplinarias, fiscales y penales, que denotan la forma tan deficientecomo irregular son administrados los recursos de la salud en Colombia por parte delos entes territoriales, especialmente aquellos denominados pequeños o de categoríaanterior; lo que plantea la necesidad de ajustar las funciones de inspección, vigilanciay control a los recursos del sistema de salud en el país, lo mismo que la rectoría. Enel cuadro inferior se detallan los hallazgos y el concepto de gestión por cada EPS-Sauditada, así: Cuadro 14. Concepto a la gestión y hechos relevantes de las EPS-S según informe de la Contraloría General de la República.Fuente: Informe Social 2010. La Política Pública y el control fiscal de la parafiscalidad en los sectores laboral y de seguridad Social Colombianos 2006-2010.154 Ibíd. 157
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Observaciones financieras generales • El rubro más importante en los activos son las cuentas por cobrar netas al régi- men subsidiado. • En la contabilidad se observaron gastos administrativos cargados a actividades de prestación de servicios de salud. Costos cargados al concepto de promoción y prevención que no tienen relación con la prestación de servicios salud, por corresponder a gastos operacionales de administración, esto hace que los gastos operacionales estén subestimados y los costos operacionales sobrevalorados. Ej.: registro de costos por la prestación de servicios de salud a personal que rea- liza funciones administrativas pagos por salarios y prestaciones sociales. • La información contable no es confiable en algunas EPS-S, hay inconsistencias producto de fallas del proceso de registro de facturación y la aplicación de pagos o abonos recibidos a los contratos, lo que conlleva sobreestimación y/o subesti- mación de los saldos de dichas cuentas; falta de parametrización de los costos y gastos del sistema de nómina con contabilidad. • Las gestiones para obtener el reintegro efectivo de los recursos que las institu- ciones financieras descontaron por gravamen a los movimientos financieros han sido insuficientes. Ej: Se hicieron retenciones en la fuente por debilidades en la identificación de la cuenta. • Constitución de cuentas corrientes y encargo fiduciario, donde se depositan los recursos y no en cuentas maestra como ordena la Ley. • Como caso especial se encuentra SELVA SALUD EPS-S, quienes el 27 de octubre de 2009 presentaban presunto incumplimiento en el margen de solvencia, el 11 de noviembre de 2009 presentan registrados embargos según libros contables, procesos con sentencia judicial por terceros. Esta EPS-S no registra recursos para hacer frente a sus obligaciones. Tiene constituidas 21 cuentas corrientes. Los estados financieros con corte a 31 de diciembre de 2008 no fueron aprobados por la asamblea general de accionistas; para los entes de control se elaboraron unos estados financieros y para los señores accionistas otros, lo que encaja fá- cilmente como un presunto delito contra la administración pública denominado falsedad ideológica esto tiene connotación penal, además se observó presunto detrimento patrimonial por mayor valor cancelado en la contratación.158
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Observaciones al Flujo de recursos• Falta de oportunidad en los pagos de los contratos y la red de prestadores, mora en el pago de las facturas a proveedores entre 30 y 419 día vencidos, glosas que no se cancelaron en el plazo establecido.• Pago atrasado a prestadores y cobros atrasados por contratos no liquidados.• No se observan gestiones eficaces para obtener el pago oportuno de los entes territoriales.• Cartera vencida de más de 180 días, el crecimiento de la cartera obedece a la no liquidación de los contratos del régimen subsidiado del presente año y de años anteriores.• La facturación para el primer desembolso no es oportuna, registra mora hasta de 45 días, los Municipios no realizaron los giros a la EPSS oportunamente, las EPSS están omitiendo la obligación de cobrar intereses de mora como ordena a Ley. Observaciones a la contratación de la red pública y otros prestadores• Se observan contratos con prestadores privados que no tienen implementado el modelo de prestación de servicios, algunos inclusive sin estar habilitados.• No se cumple con los porcentajes mínimos de contratación con la red pública que debe ser del 60 %, se observan porcentajes que oscilan entre el 42 y el 47%. Esto trae como consecuencia, que no se le preste la atención oportuna al afiliado en su municipio de residencia.• No se evidencia la prestación del servicio de transporte asistencial básico, no se evidencia el pago por concepto del aseguramiento de alto costo que debe consti- tuir la EPSI a través de una póliza. Las pólizas de cumplimiento de los contratos se allegan al ente territorial en forma extemporánea.• Fallas en la oportunidad para la suscripción de los contratos y remisión de docu- mentos para la legalización de los mismos, retraso en el cobro anticipado.• Inoportunidad en la celebración de contratos de aseguramiento, con la red pres- tadora y expedición de garantías, la firma de los contratos de aseguramiento no se realiza en la fecha que aparece estipulada, inconsistencias en la vigencia de las pólizas de cumplimiento, inconsistencia en contratos el valor descontado es superior al pagado, disponibilidades presupuestales menores que el valor con- tratado. 159
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL • Persisten glosas de 2006, 2007 y anteriores a 31 de octubre de 2008, debido a que no se realizan oportunamente las conciliaciones sobre las glosas con los prestadores, no se manejan los tiempos de las pólizas de garantía y cumplimiento, las carpetas de la contratación no contienen la documentación. Observaciones al proceso de Control Interno y de Interventoría • Existen debilidades en el proceso de facturación, no se incluye el número del contrato que origina el cobro, tampoco se refleja en los Certificados de Registro Presupuestal; en las facturas que se registra el número del contrato, no se anota la vigencia de los mismos. • Facturas se generan con base en el 100% de la población asignada inicialmente en el contrato, aunque no estén carnetizados en su totalidad. • Debilidades en las actividades de control que admiten operaciones contrarias a la normatividad vigente, ocasionando que recursos que corresponden a salud se destinen para financiar gastos administrativos y afectando el servicio de salud. • Errores de digitación y debilidades de control en los registros. En algunas EPSS no existe un Manual de Contratación, tampoco hay procedimientos de control y seguimiento por parte de la oficina de Control Interno. • Deficiencias en los mecanismos de verificación y control y falta de seguimiento de las interventorías. Observaciones al Proceso de Gestión y Liquidación de contratos • Duplicidades e inconsistencias en la base de datos, deficiencias en el proceso de planeación, no hay evidencias de haberse desarrollado los indicadores y metas situación que no permite evaluar su grado de cumplimiento. • No hay plan de inversiones, no hay oportunidad en la asignación de citas, por- centajes bajos de cobertura en vacunación, bajos niveles de satisfacción en los usuarios. • Deficiencias en la entrega de medicamentos, medicamentos con fecha de expi- ración vencida, en términos generales con la formulación de planes, programas diferencias significativas en los documentos soportes, bajos porcentajes de cum- plimiento no superan el 60%, las acciones correctivas de los planes de mejora- miento no han sido efectivas.160
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL• Ineficacia en el logro de las metas sociales programadas, mínima cobertura en prevención y protección en salud indicadores de cali- dad no cumplieron con los estándares fijados, no se realizan oportunamente las conciliaciones sobre las glosas con los prestadores de servicios de salud, falta de gestiones de cobro eficaces.• Usuarios insatisfechos porque no hay oportunidad en las citas médicas, inconve- nientes en la remisión a especialistas, a algunos afiliados no se proporciona los servicios de transporte y albergue al ser remitidos a otras ciudades y la inopor- tunidad en la entrega de medicamentos. Cumplimiento bajo en las actividades de promoción y prevención, ausencia de gestión por parte del representante legal, cumplimiento bajo de metas de las actividades de promoción y prevención.• Mora en la liquidación de contratos de vigencias anteriores 2006, 2007. Observaciones a los Sistemas de Información y bases de datos• En todas las EPSS se encontraron grandes y graves inconsistencias y falencias en las bases de datos.• Deficiencias de control sobre las bases de datos de afiliados, duplicidades e in- consistencias, afiliados diferentes con el mismo número de registro civil, perso- nas diferentes con el mismo número de cédula.• Fallecidos aparecen activos en las bases de datos, doble afiliación al régimen sub¬sidiado y contributivo, afiliación de docentes del departamento, doble afilia- ción en régimen subsidiado.• Falta de diligencia en el reporte de novedades• Diferencias entre el número de afiliados involucrados en la contratación con los entes territoriales y el aseguramiento.• Inconsistencias en tipo de documento, afiliados no carnetizados, entre la pobla- ción contratada y la población que contiene la base de datos, razón por la cual es imposible carnetizar.• Multiafiliadas, personas con posible capacidad de pago con vínculo laboral vi- gente, no registran en las bases de datos del Sisben, multiafiliados en la misma EPS., La identificación algunos no existen y otros corresponden a nombres de diferentes personas. 161
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Observaciones al manejo de documentos y Archivo • Los documentos no están foliados ni ordenados, no tienen índices que permita la identificación del contenido. • Falta de archivos debidamente organizados en la forma técnica de acuerdo con la cronología de producción. Pérdida y extravío de documentos, total desinterés en el suministro de la información, administración, custodia y conservación de los contra- tos y demás documentos soportes no son adecuados y existe una total desorganiza- ción en la elaboración, organización y conservación del archivo”. Como parte final de la evaluación realizada por el Órgano de control fiscal a los recur- sos de la salud, se transcribirán las principales conclusiones de la evaluación, lo que en consecuencia facilita la comprensión del estado del arte de los mismos, perfilándo- se con ello la necesidad puntual de intervención en áreas o ejes temáticos específicos. Conclusiones “No se ha logrado cumplir con los principios fundamentales de la Ley 100 y sus idea- les después de 17 años de su implementación. Aunque se ha avanzado en cuanto a la cobertura, que hoy supera el 90% de la población del país, y en la esperanza de vida, son más los inconvenientes y dificultades del sistema que sus posibles soluciones. El sistema de salud requiere un cambio estructural que sobrepase los intereses par- ticulares y coyunturales, una reforma que proponga garantizarles a los colombianos el goce efectivo del derecho fundamental de acceso a la salud. Esta reforma debe en- marcase dentro de los criterios de equidad, responsabilidad y racionalidad financiera. Debe ser fruto del estudio y la experiencia; con alternativas coherentes y prontas para resolver la situación de crisis financiera que atraviesa el sistema; así como los proble- mas de corrupción, cobertura, calidad, rectoría y, vigilancia y control. La confiabilidad de la información es de vital importancia para el normal desarrollo de los procesos dentro del SGSSS. La administración de esta información consig- nada en las bases de datos; en los procesos de afiliación, recaudo y compensación, presenta debilidades en la mayoría de las EPS auditadas; esto afecta directamente el flujo normal de los recursos del SGSSS; dichas falencias son atribuibles tanto a la gestión propia de las EPS, como al Fosyga y a la Superintendencia Nacional de Salud.162
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALCualquier error en la información puede originar el pago de una UPCdiferente a la que corresponda al tipo de afiliado, o el pago sin tener dere-cho al mismo, o el no pago teniendo derecho. Las EPS y los Municipios no efectúanlos cruces y validaciones oportunas y efectivas entre los registros de sus afiliados.El alto porcentaje de registros glosados que se observan en varias EPS, lleva a queel proceso de compensación se vuelva dispendioso y reiterativo, pues un elevadovolumen de glosas va pasando al siguiente proceso y generalmente en las mismascondiciones. Esto por su puesto altera el flujo normal de los recursos.Uno de los aspectos que más ha incidido en el sistema ha sido el alto desempleo,que afecta al cotizante y al grupo familiar, produciendo la mora en los aportes y ladesafiliación posterior; las personas se ven en la obligación de cambiarse al régimensubsidiado. Esto se observa en el mayor porcentaje de afiliados al régimen subsidiadofrente al régimen contributivo y va en contravía a la manera, originalmente prevista,de financiar el sistema.Por no haber un POS unificado en el RC y RS; además por los fallos de las tutelas ysentencias que obligan a prestar servicios fuera del POS, se podría suponer que laprestación de los servicios del POS por la situación financiera se vería afectada y estoimpactaría negativamente a todos los usuarios tanto en los servicios.Existe un claro deterioro de la liquidez de numerosas EPS e IPS que amenaza suviabilidad, generada por el crecimiento abrupto y acelerado de la demanda de ser-vicios y medicamentos no POS, que incluso compromete de manera significativa losrecursos destinados al aseguramiento. Frente al aumento de los gastos, los ingresosdel Sistema son insuficientes para la atención y demanda de servicios POS y no POS.La política pública y el control fiscal de la parafiscalidad en los sectores laboral y se-guridad social colombianos y de mantenerse la tendencia los excedentes a los cualesha tenido que acudir el FOSYGA se agotarían prontamente.La situación actual del régimen subsidiado es particularmente crítica pues los recur-sos que reciben las entidades territoriales para cubrir mediante subsidios a la oferta loNO POS, solo permiten financiar los servicios que forman parte del POS del régimencontributivo mas no del subsidiado, dejando desfinanciados los servicios que exce-dan el POS del régimen contributivo. 163
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Existe un gran déficit en las entidades territoriales por el incremento en la demanda de servicios y medicamentos no incluidos en el POS, lo cual ha traído como consecuencia un incremento significativo del valor estimado del déficit por servicios no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. En las EPSS y especialmente en las EPSI, se observan deficiencias respecto a la gestión administrativa de las mismas, lo que trae como consecuencia mal manejo de recursos. La ineficiente gestión en la liquidación de los contratos con los entes territoriales de las EPS-S, conlleva mora en los pagos y liquidación de los contratos suscritos con las IPS en la modalidad de capitación, ya que en el contrato la forma de pago se encuentra condicionada al flujo de recursos por parte del ente territorial. También se expone al cobro de intereses moratorios por parte de las IPS, además de afectar la oportunidad en la prestación del servicio de salud para los afiliados. La mora obstaculiza el adecuado flujo de fondos del régimen subsidiado y expone a la entidad al pago de intereses, costas judiciales por parte de las IPS y de sanciones ad- ministrativas por parte de los entes territoriales como la no celebración o renovación de los contratos de Régimen Subsidiado”. Posibilidades en la resolución del desequilibrio económico del sector salud que ame- naza la sostenibilidad financiera del sistema Finalmente, si se interviene y corrigen las prácticas non sanctas de los altos costos de intermediación, ineficiencias, y corrupción que son el común denominador del sector salud en Colombia y que por estos conceptos se dilapidaron aproximadamente $8 billones en el año 2009, es posible resolver la problemática en la financiación para la igualación de los contenidos de los planes de beneficios POS contributivo y sub- sidiado, que es de $5.04 billones,155 por actividades No POS (FOSYGA) $2.8 billones 155 Este valor máximo deberá ser ajustado según frecuencias, gasto administrativo, y reconocimientos de prestaciones eco- nómicas, lo cual arrojaría un valor inicial aproximado de $3.5 billones, el cual puede ser financiado con aportes del Sistema General de Participación –SGP- y con los nuevos recursos establecidos en la Ley 1393 de 2010, pero de manera parcial, siendo necesario auscultar nuevas fuentes sostenibles y progresivas para el financiamiento. Pero es altamente probable que este valor tenga un incremento considerable, toda vez que la población que constituye el régimen contributivo por su condición particular, requiera de mayores atenciones y por tanto mayores consumos y gastos en salud, una vez vayan accediendo a nuevos servicios, esto sin contar muy seguramente con las atenciones No POS subsidiado (de la nueva población homologada), siendo finalmente muy probable el valor inicial de $5.04 billones.164
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALy para población pobre no afiliada (vinculados) $0.6 billones, para ungran total de $8.4 billones, lográndose así el equilibrio en la ecuación dela salud en Colombia, sin que sea menester auscultar nuevas fuentes de tributospara el financiamiento en el logro del objetivo y mandato de la doctrina constitucional. Gráfico 15. Recursos faltantes en salud en Colombia. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. Fuente: informe de Supersalud, por lo menos se requiere de tres reformas tributarias. 165
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 16. Ecuación de la intermediación en Colombia y los recursos faltantes en salud Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. Las empresas promotoras de salud –EPS-: sinónimo de buen negocio; para algunos las mayores beneficiarias del sistema de salud en Colombia, en tanto que, para otros, las mayores intermediarias-racionalizadoras. Lo anterior, sin contar con que las seis EPS más grandes hacen parte del selecto grupo de las 100 más grande empresas en Colombia (una EPS más que en 2008); cabe resaltar, que en los últimos tres años ganaron 57 posiciones en este ranquin y concentran el 72% del total de negocio del aseguramiento; además, en el último año crecieron en ventas 18.25%, activos 16.02% (las 100 crecieron en 9.39%) y en patrimonio 23.86% (las 100 crecieron únicamente en 3.47%). En la utilidad final tuvieron una variación del 22.74%; en 10 años han logrado ventas por $43.9 billones con una utilidad neta consolidada de $494.554 millones y un patrimonio de $767.718 millones, lo que indica que el 64% de la generación de valor ha sido merced a la contribución de los beneficios directos del negocio, o lo que es lo mismo, su aporte en el negocio en términos financieros ha sido del 36%; con ventas en 2009 de $7.3 billones.166
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 15. Margen operacional y neto de las 6 EPS que hacen parte de las 100 más grandes empresas en Colombia de los años 2000 a 2009. p Concepto 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Totales Ventas 2,433,940 3,254,518 4,656,194 2,852,320 3,186,272 4,359,519 4,397,253 5,481,315 6,063,968 7,313,877 43,999,176Utilidad Operacional 132,671 49,325 36,070 71,438 89,564 35,725 36,820 97,314 70,459 49,938 669,324 Utilidad Neta 68,508 45,630 68,550 47,598 44,987 50,531 40,717 49,314 34,956 43,763 494,554Margen Operacional 5.45 1.52 0.77 2.50 2.81 0.82 0.84 1.78 1.16 0.68 1.52 Margen Neto 2.81 1.40 1.47 1.67 1.41 1.16 0.93 0.90 0.58 0.60 1.12 Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.El negocio ha sido tan bueno para este sector en particular, que aún en medio de lacrisis del año 2009 cuando la economía apenas creció 0.4%, los resultados ofrecenlecturas diversas respecto de los comportamientos financieros muy superiores, inclu-sive a los obtenidos por las 100 empresas más grandes en Colombia, que decrecieronen ventas en 2.97% y de las 16.946 156 del sector real que tan solo crecieron por estemismo concepto 0.01%, generándose para el año 2009 un ROA (tasa de la empresa-rentabilidad del activo) de 2.05% (superior a la inflación como tasa de referencia) yun ROE (tasa del inversionista) de 5.70%, superior a la DTF como tasa de referencia),mejor que otros sectores de la economía con muchos años de vigencia y tradiciónempresarial, símbolos emblemáticos de la economía colombiana con más de 100años de participación empresarial y sofisticados esquemas de negocios en el ámbitolocal e internacional.Se podría concluir entonces que, la racionalidad económica del modelo de asegu-ramiento en Colombia está determinada porque alrededor del negocio de la saludcoexisten dos verdades a saber:156 Informe presentado por el Superintendente Nacional de Sociedades, doctor Hernando Ruiz López, en el cual reveló losresultados financieros de las 16.946 compañías del país durante el año 2009. Según esto, solo las 6 EPS más grandes del paísvendieron el 35% ($7.3 billones) de lo que vendieron las 16.946 empresas del sector real que vendieron en el agregado general$20.9 billones. 167
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1. Los recursos que actualmente se manejan en el sistema de salud son suficientes y adecuados, solo se explican sus dificultades, en una inadecuada administración, falta de racionalidad y de controles efectivos. 2. Se advierte una presión fuerte por cada uno de los agentes que intervienen en la cadena de aseguramiento del sector salud por hacerse a una mayor participación del total de recursos financieros del botín que asciende a $30 billones y para ello se utilizan las más diversas y sofisticadas estrategias que la práctica económica, financiera y comercial permite, unas en la legalidad y otras que la bordean.168
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CAPÍTULO V1. EXCEPCIONAL AÑO 2007 PARA LAS ASEGURADORAS EN SALUD, TODAS ESCALARON POSICIONES DE PRIVILEGIO EN EL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIAContinuando con la serie de informes anuales sobre los resultados económicos yfinancieros de las entidades del sector salud en Colombia, especialmente de aquellosreferidos a las aseguradoras que año tras año logran ganarse un espacio entre las100 empresas más grandes, se presenta a continuación los resultados consolidadosdel año 2007 para las 5 entidades que administran los planes obligatorios en salud- POS - con indicadores que enseñan rendimientos altamente satisfactorios en estasmaterias, por encima de los obtenidos en sectores como el petrolero y combustibles,telecomunicaciones, cementero, de alimentos y de comercio, entre otros.En 2007, fueron 5 las aseguradoras en salud que lograron ubicarse entre las 100 em-presas más grandes en Colombia, ganando una posición más que en el 2006 cuandofueron cuatro las ranqueadas, mejorando inclusive todas el ranking, lo que a la postreles permitió ganar 39 posiciones en el consolidado, entre las que sobresalen Susalud,que ganó 11 escaños, toda vez que pasó de ser la empresa 93 más grande en Colom-bia por ingresos operacionales al honroso puesto 82, pero el mejor ascenso lo regis-tró EPS Sánitas, quien saltó del puesto 119 al 96 como una de las 100 empresas conmejores niveles de facturación, pese a que contrariamente ocupó el lamentable puesto18 a nivel nacional como la empresa con mayores pérdidas del ejercicio presentadasen el 2006, sin embargo, mejoró en este indicador pues venia de acumular saldo rojoen su contabilidad por $16.122 millones.Por su parte Coomeva EPS y Salud Total, ganaron 2 posiciones en el top de la mejoresempresas por sus dinámicas en ventas, patrimonios y activos, asimismo Saludcoopque tradicionalmente presentaba fuertes ascensos en el selecto grupo, hoy apenaslogra mejorar en un escaño, pero continua a la vanguardia como la mayor generadorade puestos de trabajo con sus 25.787 empleados, superando a iconos del empresa-riado colombiano como almacenes Éxito, Grupo Nacional de Chocolates y cementosArgos, pese a su relativa corta vida empresarial. 169
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Las aseguradoras en salud han logrado mantenerse vigentes en estos años en el exclusivo club, dado los inmensos volúmenes de ingresos por facturación en servicios de salud, no tanto así por las utilidades finales reportadas al final de sus ejercicios, pues mientras las 100 empresas en su conjunto tuvieron ingresos operacionales por $164 billones, con un incremento del 13% respecto de 2006, y unas utilidades por $17.5 billones, para una margen neto del 23%, (aumento del 42% de 2006), las administradoras de planes de beneficios en salud apenas re- gistran un margen neto de 0.96%, en otras palabras, mientras que para los dueños de estas empresas les quedaron $13 por cada $100 de ventas, al sector salud le quedan $0.96, no obstante que en 2006 fue de $ 0.49, no siendo esto una constante única- mente del sector salud, dado que almacenes Éxito, segunda empresa más grande en Colombia, con ventas por $6.8 billones, obtuvo utilidad neta de $131 mil millones, lo cual indica que su margen neto fue tan solo de 1.92%. Cuando este mismo análisis de sensibilización se realiza para la 1.000 empresas más grandes en Colombia, se tiene que para unos ingresos operacionales de $275.8 billo- nes y utilidades por $24 billones, la rentabilidad es de 8.70%. Pero si se extrapola este ejercicio al sector financiero, en el caso de la entidad financiera que ocupó el primer puesto el 2007 Bancolombia, se tiene que para ingresos de intereses por $2.7 billones y una utilidad neta de $804.261 millones, se arroja una rentabilidad del 30.31%, que en nada se compadece desde el puesto de vista financiero en el caso de Saludcoop, que factura $2.4 billones, pero obtiene una utilidad neta de $42.243 millones, es decir que el margen neto es de 1.72%. Obsérvese como la primera entidad del sector finan- ciero en Colombia, con muchas décadas de operación y en pleno boom de la econo- mía, amén de sus procesos de fusión, obtiene ingresos operacionales similares a una entidad del sector salud, con escasa una década de funcionamiento como Saludcoop, lo que da cuenta de la importancia de estas organizaciones en el contexto económico del país, al margen de los análisis correlativos que puedan realizarse.170
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2006-2007 Cuadro 16. Resultados reales aseguradoras en salud 2006-2007 (Cifra en millones de pesos). Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.El sector salud, caracterizado en estas 5 entidades que ostentan la calidad de serlas más grandes e importantes en el escalafón de las 100 empresas más grandes enColombia, continúan creciendo en relación con sus ingresos operacionales, sin em-bargo, un poco menor que el mismo crecimiento de la economía en el año 2007 y delos ingresos de las 100 más grandes que fue del 13%, y es que mientras el agregadoen salud creció al 5.1% con ventas por $5.5 billones, el producto interno bruto creció7.5%, haciendo claridad que el valor correspondiente a las ventas fue inflactado conbase al IPC del grupo salud en 2007 que registró 6.5%.El hecho más notorio es que el 80% de estas empresas crecieron sus ventas porencima del 5.80% en términos reales, que de no ser por Saludcoop que fijó este pisode crecimiento por su representatividad en términos del volumen de ventas, el restofue superior al crecimiento de la economía. Se destaca el mayor incremento registradoen ventas de la empresa Susalud, que creció realmente 14.94% y Salud Total 10.26% 171
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL respecto del año 2006, en tanto que la EPS Sánitas decreció 23.29% sus ingresos operacionales. Una lectura combinada de las cifras permiten inferir que estas organizaciones del sector salud le continúan apostando a la implementación de una estrategia corporativa expansiva, acorde con lo expresado en la Ley 1122 de enero 9 de 2007, verificada tan- to el incremento del volumen de activos que se complementa con un aumento mayor en el valor de los pasivos, al tiempo que se genera una variación patrimonial positiva sustentada en un crecimiento de la utilidad del ejercicio. Y es que mientras los activos de estas instituciones crecieron el 21.08%, mayor que el crecimiento de las 100 empresas que fue 19%, los pasivos aumentaron un poco más con 23.68%, manteniendo un fortalecimiento patrimonial en ascenso con 9.42%, merced del significativo incremento real obtenido en el consolidado de la utilidad neta por estas empresas en un 108.15%, al pasar de una utilidad del ejercicio de $23.851 millones en 2006 a $52.872 millones. En relación con el tema del endeudamiento se advierte un leve aumento tanto en la relación pasivos en función de las ventas como del activo. En el caso de las ventas, ha crecido en 4.64 veces más el pasivo que la misma facturación de estas entidades en conjunto, reafirmado lo ya expresado en cuanto al direccionamiento estratégico. Frente al activo, las gerencias han perdido 1.46% de autonomía de sus empresas, en otras palabras, en esa misma proporción se ha incrementado el endeudamiento de las empresas del sector salud que administran planes obligatorios de salud, con un peso relativo del 69.20, que de por sí ya es un motivo de preocupación, según la referencia teórica que señala que, un endeudamiento superior a dos terceras partes es una situa- ción de riesgo para la autonomía e independencia en la calidad de las decisiones de la alta gerencia de cualquier organización. La rentabilidad del negocio de la salud presenta unos resultados contrastados, pero con mejor pronóstico que muy seguramente será del beneplácito para sus inversio- nistas, en el entendido que justamente es este el indicador más esperado por quienes han realizado inversiones y desean obtener el mayor retorno posible. El objeto social o misional de las empresas de la salud en su conjunto en el año 2007, denotan que las cosas no salieron también como en 2006, desde la perspectiva172
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALeconómica, y es que, no obstante de crecer en ingresos operacionalesen términos reales del 5.1%, los costos de servucción u hospitalario ysubsidiariamente los gastos administrativos, mercadeo y ventas no están com-pensando y sufragando racionalmente dichos ingresos de la operación, tal cual sepredica de la utilidad de la operación que decreció en 14.87%.Cuando el análisis se efectúa observando las empresas individualmente, se tiene queSaludcoop que en el año 2006 había presentado una utilidad operacional de $68.090millones, que de paso le mereció ser distinguida en ese año como la empresa númerouno en Colombia con la mayor variación, para el año 2007, desciende a $42.243 mi-llones, es decir que pierde realmente 67.29%, siendo por la magnitud de su reportela que mayor peso arrastra sobre el indicador. Salud Total también pasa de obtenerutilidad operacional en 2006 por $5.977 millones a $4.189 millones en 2007, equiva-lente a una variación negativa real de 34.19%.Los propietarios de estas entidades deben estar de plácemes, a decir de los resultadosfinales de la operación en el año 2007, que se aumentaron en 108.15%, conforme alo obtenido en 2006, al pasar de $23.851 millones el consolidado de las 4 entidades a$52.872 millones en las 5 de 2007, mucho mejor que lo que ganaron las 100 y 1.000empresas más grandes en Colombia, donde las primeras crecieron un 42% y lassegundas 29%, en una economía que como la nuestra mostró el mejor desempeño delas últimas 3 décadas, lo cual da cuenta de la excelente gestión desarrollada por las 5entidades del sector salud.Se destaca en su orden las siguientes empresas como las de mayor incremento en lautilidad final: Coomeva EPS mejoró dramáticamente con 973%, seguida de Susaludcon 33.77% y de Salud Total con 13.01%, asimismo es importante señalar la gestiónrealizada por la EPS Sánitas, quien disminuyó ostensiblemente la pérdida registradaen 2006 que fue $16.122 millones, a una pérdida de $2.585 millones en 2007.Cuando en el año 2006 de cada $100 vendidos le quedó a las aseguradoras en con-junto $1.08, para pagar gastos, intereses e impuestos, en 2007 esta proporción es de$0.87, es decir que el giro ordinario de la actividades propias de las aseguradoras ensalud han venido perdiendo rentabilidad operacional, en contraste con una mejoríanotoria en lo que respecta al margen neto de 2007 de $0.96, que mejoró fuertementerespecto a 2006 que fue $0.49, lo cual indica que las aseguradoras en el año 2007 173
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL por cada peso que facturaron en servicios de salud les quedó un poco menos del doble como utilidad final. Otra interpretación al margen de es- tos excelentes resultados, es que las utilidades del negocio de la salud en gran medida se deben a actividades conexas a la actividad principal, y no propiamente al desarrollo del objeto social, el que ha cedido terreno en este sentido. 1.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2007 Cuadro 17. Mercado de la salud del año 2002 a 2007 a pesos constantes de 2007. Fuente: Revista Semana Nº 1.356 de abril de 2008. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. Nota: Información de Coomeva. No consolida con empresas pertenecientes al mismo grupo empre- sarial. Saludcoop: Consolidan 17 y no consolidan 41. IPC Grupo Salud años 2000-2007. Tasa de Creci- miento Geométrico. Una mirada retrospectiva al sexenio de funcionamiento de las aseguradoras en Co- lombia a partir del año 2002 a pesos de 2007 revela unos comportamientos en térmi- nos de crecimientos y decrecimientos geométricos interesantes que merecen especial interés. El agregado de estas 5 entidades en los 6 años, más lo consolidado por los años 2006 y 2007 de la EPS Sánitas y Colsánitas en los 3 primeros años, permiten observar174
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALun crecimiento geométrico real de 12.04% en los ingresos operacio-nales, contrastado con la utilidad operacional que presenta un decreci-miento de 13.83% en armonía con un la utilidad neta que también decreció en14.25%, es decir que durante estos 6 años se vendió más, pero paradójicamente segana menos, y que a su vez, es parte de la queja reiterativa de las grandes asegura-doras en Colombia.En lo que respecta a las cuentas del balance, se destaca un mayor crecimiento del pa-sivo en 15.37%, aun por encima del crecimiento de los activos (11.33%) y del mismopatrimonio, que apenas crece 4.04%.Los pasivos han crecido significativamente, lo que explica las altas inversiones reali-zadas por estas entidades a través de fuentes externas de financiación, especialmentedel sector financiero, lo que es atribuible a una mayor carga en la estructura financieradel sector en general, como estrategia de crecimiento y expansión de servicios.El decrecimiento patrimonial tiene correlación directa con el decrecimiento de la uti-lidad neta, por su baja contribución en los resultados del ejercicio en cada vigenciafiscal, pese al aumento de los ingresos operacionales, por cuanto los costos de pro-ducción hospitalaria, según la revelación de los estados financieros dan cuenta de sermayores año tras año, con relación a los pluricitados ingresos operacionales.Individualmente por cada aseguradora se destaca el mayor incremento de ingresosoperacionales de Coomeva EPS y de la utilidad operacional y neta, lo que ha contri-buido para que a su vez sea la empresa de mayor crecimiento del patrimonio en estosaños, aunque es la segunda más endeudada o con mayor crecimiento de pasivos.Es una constante el crecimiento de ingresos operacionales en las aseguradoras delpaís en estos 6 años, al igual que la utilidad neta, donde excepto por Saludcoop, queen el año 2002 reportaba utilidades netas de $94.975 millones y que progresivamenteaño-año ha presentado una disminución corriente en sus utilidades hasta registrar en2007, una utilidad de $21.480 millones, lo cual al aplicarle la formula de crecimientogeométrico arroja un decrecimiento final del 25.72% y que incide altamente en el totalconsolidado. Sin embargo, las entidades restantes han presentado crecimientos porencima del 14.76%, o sea que entre el año 2002 y 2007 estas empresas iniciaron conmenores utilidades que las últimas presentadas en sus estados financieros, por lo quese concluye que el negocio de la salud en estos años de observación desde la utilidad 175
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL neta ha retornado efectivamente los réditos para sus inversionistas ex- presados en crecimientos geométricos significativos. 1.3 EBITDA Muy por el contrario, las entidades de salud tradicionalmente no han sido las que se destaquen por generar efectivo en la operación, antes de depreciación, amortiza- ción y provisiones, más aún acusan periodos profundos de iliquidez por cuestiones de la dinámica del sector de la salud, donde los actores reclaman permanentemente relaciones más fluidas en pagos y reconocimientos oportunos por la prestación de servicios de salud, donde el valor consolidado disminuye 9.31% entre 2006 y 2007, al pasar de $183.009 millones a $165.972 millones respectivamente. Naturalmente, es Saludcoop por su volumen de operaciones quien presenta el mayor EBITDA con $131.779 millones en 2006 y $114.779 millones en 2007, las demás empresas en ambos años no sobrepasan los $25.448 millones. 1.4 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVO TOTAL / ACTIVO TOTAL%) Otra de las características propias de las entidades del sector salud, es sin lugar a du- das su alto nivel de endeudamiento, que en el año 2007 supera el 69%, aumentando inclusive en 1.46 puntos porcentuales al endeudamiento del año 2006, que ya venia en 67.74%, y donde excepto por Saludcoop que presenta 57.61% en este indicador, el resto de las entidades superan las dos terceras partes de endeudamiento que como ya se ha expresado durante estos 6 años, ha sido una constante de riesgo para el sector. Salvo Saludcoop, las 4 entidades restantes figuran entre las 25 empresas más endeu- dadas en Colombia, donde EPS Sánitas con 94.6% cuando venia de 107.8% es la de mayor nivel de endeudamiento, seguida por Salud Total (85.7%), Coomeva EPS (82.6%), y finalmente Susalud con 69.2%. 1.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL / ACTIVO TOTAL %) La rentabilidad del activo en el año 2007 fue muy mínima, apenas de 2.76%, más baja176
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALque la obtenida por las 4 entidades de salud en 2006 con 3.93%, quecontinua siendo pequeña, dado la estrategia de expansión que conllevala adquisición de mayores activos para la empresa, al tiempo que coincide convariaciones negativas en las utilidades operacionales.Entre las primeras 25 empresas de mayor rendimiento del activo en el año 2007,no aparece ninguna empresa del sector salud, por cuanto las empresas de los otrossectores en general son intensas en volumen de activos y además registraron mejoresresultados operacionales.Saludcoop, en 2007 y por segundo año consecutivo es la empresa con mejor ren-dimiento del activo con 8.81% y 4.40% respectivamente, seguida de Susalud con1.95%, destacando el resultado negativo de EPS Sánitas con 4.07%, dado el aumen-to real de los activos por 18.23% y una disminución de la utilidad operacional del69.95%.En este año 2007 se presenta una particularidad, y es que todas las entidades aumen-taron el valor real de los activos, pero salvo Coomeva EPS que mejoró su utilidadoperacional en 251.21%, todas las demás decrecieron en fuertemente, lo cual incidiópara que los resultados fueron tan exiguos en este indicador, por cuanto con másactivo se genera menos utilidad operacional.1.6 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD OPERACIO- NAL / PATRIMONIO %)La rentabilidad del patrimonio tuvo un mejor comportamiento que la del activo en elaño 2007 con 9.21% en el consolidado para las 5 empresas, 2.63 puntos porcentua-les menos que lo obtenido por las 4 entidades aseguradoras en salud en 2006.Salud Total en el año 2007 y por cuarto año consecutivo es la aseguradora en saludcon mejor rentabilidad operativa del patrimonio, o tasa de interés del inversionista,al registrar 13.40%, seguida de Coomeva EPS con 11.05%, que venía por 2 añosconsecutivos de ser la tercera en el ranking, y como tercera Saludcoop con 10.75%,cuando en 2006 fue 18.21%, perdiendo así 7.46 puntos porcentuales, originado en undecrecimiento real de 1.34 en el valor de patrimonio, pero del 41.75% en la utilidadoperacional. 177
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL EPS Sánitas, también obtuvo rendimiento negativo del patrimonio en los años 2006 y 2007 por cuanto presenta pérdida operacional en estos mismos años y un aumento del patrimonio del 167.56%. 1.7 LAS EMPRESAS MÁS SOLVENTES (PATRIMONIO / ACTIVO %) Son las empresas más solventes aquellas que justamente presentan los menores ni- veles de endeudamiento, dado que la financiación para la adquisición de activos está sustentada vía patrimonio, es por esto que Saludcoop por tres años consecutivos es la más solvente de todas las entidades aseguradoras con 41.90%, 48.38% y 40.15% respectivamente, seguida de Susalud, quien al igual que Saludcoop en los años 2005, 2006 y 2007 es una de las empresas aseguradoras en salud más solventes del país, con 29.41%, 29.20% y 30.79% respectivamente. En tercer lugar, se ubica Coomeva EPS con 17.43%, mejorando su gestión financiera respecto a lo obtenido en el año 2006 que fue 8.66%, lo cual indica que cada vez más esta institución financia sus in- versiones con su patrimonio, combinando de manera más optima las fuentes internas y externas de financiación. Cuadro 18. Resultados de las cinco aseguradoras de salud entre las 100 empresas más grandes en Colombia en el año 2007. (Cifra en millones de pesos). ( p )178
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Continuación cuadro 18. Resultados de las cinco aseguradoras de salud entre las 100 empresas más grandes en Colombia en el año 2007. (Cifra en millones de pesos). Fuente: Revista Semana Nº 1.356 de abril de 2008. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. 1.8 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO DE LAS 5 ASEGURADORAS MÁS GRANDESJuzgar la gestión financiera de una empresa, sector o negocio en particular, solo por lavía de los ingresos obtenidos en una vigencia fiscal, es incompleta y parcial; reduccio-nista si se hace únicamente desde la perspectiva de la utilidad final, se complementasi, en función de los activos dispuestos para la operación y al patrimonio constituido.Pero este análisis es meramente de carácter interno, por lo que una revisión integralsiguiere contextualizarlo frente a los resultados macroeconómicos, para sensibilizarlos rendimientos de la organización al menos con 3 variables a saber, la inflaciónpara el caso del rendimiento operativo de los activos, la DTF para el rendimiento delpatrimonio y la tasa de interés activa para cotejarla frente al costo del capital o de lospasivos con que se financia la organización.La esencia del negocio supone que el costo del capital con que se financia la ope-ración del negocio en cada vigencia fiscal, sea inferior al rendimiento que rentan losactivos, pero a su vez este rendimiento operativo de los activos debe ser superior a lainflación de ese mismo periodo, de tal suerte que estos no pierdan valor más allá delo que rentaron en ese año, de lo contrario la empresa no va a tener con que reponer el 179
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL capital fijo desgastado y aumentar el capital mismo, siendo necesario que tal rendimiento rente por encima de la inflación causada en esa vigen- cia. Así mismo, el rendimiento del patrimonio debe ser superior al rendimiento del activo pues es este el indicador que incentiva al inversionista a mantener la super- vivencia del negocio, pero tal resultado del patrimonio debe consultarse con relación a la DTF de ese periodo, pues de lo contrario sería más rentable para el propietario del negocio realizar los activos y dedicarse al mercado de valores con riesgos más controlados, menos desgate operativo y con mayores rentabilidades. Conforme a los postulados de la esencia del negocio, vistos en los párrafos preceden- tes se analiza el esquema de equivalencias para el caso específico de las aseguradoras en salud en Colombia en 2007, según las 5 entidades más grandes de la salud, con- tentivas del escalafón de las 100 empresas más grandes en Colombia. El costo del capital dado las bajas tasas de interés del año 2007, que estuvieron a diciembre 31 de 2007 en 1.5% mensual, y que para efectos prácticos del ejercicio se supone que se financió la operación del negocio, aunque habría necesidad de realizar una ejerció más aproximado con tasas promedio de ponderación según las fuentes de financiación, aún así esta tasa de interés de 1.5% es menor que el rendimiento que ganaron los activos en 2007 de 2.76%, que es muy bajo, que como ya se explicó se debe a un aumento de 21.08% de los activos, y una disminución de la utilidad operacional de 14.87%, es decir que se requirió del empleo de mayores activos para obtener una utilidad operacional que decreció respecto de 2006. Obsérvese que la tasa de rendimiento de 2.76% de los activos es muy inferior a la inflación del grupo de la salud para el año 2007 que fue de 6.5%, o sea que los resultados operativos de activo en este año para el sector salud fueron muy ineficientes y no consultaron la realidad económica del país. Completando el análisis del negocio de la salud, en lo referido al rendimiento ope- rativo del patrimonio, se menester decir que este tuvo un mejor comportamiento que el del activo, con 9.21%, superior a la DTF, es decir que internamente el patrimonio rentó mejor que lo ofrecido por el mercado de valores en Colombia en el año 2007, y que no obstante de estar 2.63 puntos porcentuales por debajo del rendimiento del 2006, es una constante del sector asegurador en salud, en donde el rendimiento del patrimonio en todos los años de este estudio ha estado por encima de la DTF, lo cual reitera que el sector asegurador de la salud en Colombia es un paciente vigoroso y con una alta esperanza de vida.180
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALCuadro 19. Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR- 2006-2007 para las 5 EPS g p más grandes del país. Fuente: Revista Semana Nº 1.356 de abril de 2008. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.2. LA SALUD FINANCIERA DE LAS EPS ES DE EXCELENTE PRONÓS- TICO, EN EL AÑO 2008 GANARON 19 POSICIONES EN EL SELECTO GRUPO DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIADando continuidad a la colección de informes presentados en los últimos años sobrelos resultados económicos y financieros de las principales aseguradoras de saluden Colombia, según los reportes de la Superintendencia de Sociedades con corte adiciembre 31 de 2008, en el cual 5 de estas entidades de la salud ostentan el honrosoprivilegio de ser una de las 100 empresas más grandes del país, especialmente por sudinamismo en ventas de servicios, aún en medio de la crisis y coyuntura económicalograron resultados sorprendentes, mejores que otros negocios y sectores con altatradición y vigencia en la vida empresarial colombiana, ganando inclusive en el con-solidado 19 posiciones en tan selecto escalafón, registrando ingresos operacionalessuperiores a los obtenidos en el año 2007 en todas las 5 entidades, lo mismo que enlos activos y el patrimonio. 181
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Se mantuvo la misma participación de las 5 entidades que administran el plan de beneficios en salud -POS- en tan distinguido top, lo que reitera la fortaleza económica de estas organizaciones del aseguramiento en salud en Colombia, pues y aún en medio de la crisis financiera en la que la economía solo cre- ció un 2.5% cuando venía de un crecimiento del 7.5%, la facturación real consolidada de estas instituciones creció al 9.31%, todas facturaron mayores valores que el año 2007, sin embargo, Saludcoop y Coomeva perdieron un punto cada una en el club de las 100 más grandes empresas en Colombia, pasando la primera de ser la empresa 17 en el año 2008 al puesto 18, por su parte Coomeva descendió del puesto 30 al 31, desplazadas únicamente por empresas de petróleos, telecomunicaciones y de la industria minera y además de los grandes hipermercados. Se destaca el desempeño eficiente de Sánitas y Salud Total donde la primera ganó 8 posiciones, pasando del escaño 96 al 88, dado el incremento del 12.10% en ventas y de la segunda que recobró 7 posiciones, pasando de ser la empresa 82 en el sector real de la economía con mayores ingresos operacionales, al destacado sitial de ser la 78, toda vez su ascenso en ventas del 16.90%. Susalud también ganó 4 puestos en esta exclusiva selección, en el año 2007 era la empresa número 82 y en 2008 se con- solidó como la número 78, sustentado en el mayor incremento de ventas de 15.30%. Un análisis aparte es necesario realizar al grupo empresarial cooperativo Saludcoop, que con un poco más de una década de operaciones y funcionamiento y sus 5.8 millo- nes de usuarios a lo largo y ancho del país y allende las fronteras, ya bordeó en el año 2008 los $3 billones en ventas de servicios de salud, con un incremento del 21.5% frente a 2007 en su diverso portafolio de la cadena productiva que incluye servicios de alimentación, ayudas diagnósticas, lavandería hospitalaria, confecciones hospitala- rias, ópticas, reparaciones de equipos médicos, entre otros, además de ser por varios años la mayor empleadora en Colombia con sus 27.889 puestos de trabajo en el año 2008, superior en un 8.15% (2.102 más) respecto del 2007, con utilidad operacional por $120.141 millones, que equivale a un incremento del 18.44% con relación a lo obtenido en el año 2007, para una utilidad neta de $24.092 millones, lo que arroja un margen neto de 0.81%, un poco más bajo que lo obtenido en 2007 que fue 0.88%. Se destaca, además, de Saludcoop el crecimiento de sus activos en 35.20% y del patrimonio de 11.80%, lo mismo que sus pasivos en 51.90%, como consecuencia de la apuesta que hizo la empresa en la realización de nuevas inversiones en desarrollo tecnológico y equipos, al mismo tiempo que se están culminando los proyectos de182
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALinfraestructura iniciados en vigencia anteriores, lo que demuestra queesta organización considera este sector de la salud como un buen nego-cio con altas tasas de retorno y beneficio para su grupo de asociados.Sensibilizando los resultados obtenidos por estas empresas del sector salud respectode las 100 más grandes, incluidas allí propiamente las de salud, a fin de contextualizarel análisis, los resultados enseñan comportamientos que merecen especial atención,por su significado, por cuanto las entidades de salud lograron mantenerse en esteexclusivo grupo por varios años, por encima de empresas tradicionales de la vidaeconómica del país, en sectores con ventajas competitivas y estratégicas; en estesentido las ventas de las 100 empresas más grandes fueron de $195 billones en 2008,para un incremento del 19%, en tanto que las cinco de la salud facturaron en esemismo año $6.6 billones (3.38% del total y un incremento del 17.70%), obteniendouna utilidad neta las primeras de $25.5 billones, para un margen neto de 13.07% y de0.44% para las del grupo salud, o sea que, por cada $100 obtenidos por ventas lasdel grupo de las 100 empresas les quedó para distribuir entre sus accionistas $13.07,mientras que a los accionistas del sector salud $0.44, resultado que de por si es bajo,pero que es una tendencia que muestran hoy muchos de los negocios y que no es unfenómeno exclusivo del sector salud en Colombia; almacenes Éxito, segunda empresamás grande en Colombia con presencia nacional e internacional y con varias décadasde funcionamiento, consolidó ventas en 2008 de $7.1 billones, para una utilidad netade $153.222 millones, lo cual arroja un margen neto de 2.15%. 2.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2007-2008 g ( Resultados Reales Totales de las 5 aseguradoras Año 2008 Año 2007 Variación Cuadro 20. Resultados reales asegu- $ millones $ millones % radoras en salud 2007-2008 (Cifra enVentas 6.609.341 5.615.527 9,31Activos 2.265.044 1.731.648 21,48 millones de pesos).Pasivos 1.623.519 1.198.449 25,82Patrimonios 623.826 528.636 9,60Endeudamiento Una revisión combinada de lasPasivo/Ventas 24,56 21,34Pasivo/Activo Total 71,68 69,21 cifras a pesos reales permite con-RentabilidadUtilidad Operacional 101.436 97.314 -3,19 cluir con base en las evidenciasUtilidad NetaMargen Operacional 28.921 1,53 49.314 1,73 -45,53 de los resultados publicados, queMargen Neto/Ventas 0,44 0,88 la crisis financiera del año 2008Fuente. Revista "Semana" No. 1.409 mayo 4 a mayo 11 de 2009Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud pareció tocar tangencialmenteTanto el margen operacional como neto tuvo variación negativa de 0.20 y 0.44puntos porcentuales respectivamente. estas organizaciones del sector 183
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL salud, puesto que continuaron creciendo en ventas de servicios de sa- lud, aumentando sus activos e incrementando sus propios patrimonios por encima de la inflación, el crecimiento de la economía y de algunos de los mismos guarismos presentados por las 100 más grandes empresas en Colombia, lo que de por sí se constituye en un muy buen pronóstico para el sector, consolidando su esquema y modelo de negocio al mismo tiempo que se configuró un muy buen desempeño financiero del sector asegurador en salud en Colombia en el año 2008, y donde el incremento de los pasivos en gran medida se debe a las grandes inversiones realizadas por estas empresas en años recientes con el propósito de mejorar, fortale- cer y consolidar su red y oferta de servicios y prepararse para el reto que esgrimen los mercados internacionales en el entendido del voraz apetito de varias multinacionales de querer penetrar el mercado del aseguramiento en Colombia, pues advierten tasas de rentabilidades superiores al 5% en este negocio y debilidades en la atención. Mientras la economía colombiana creció un 2.5% en el año 2008, los ingresos ope- racionales de las 5 entidades de salud del país también crecieron en términos reales 9.31%, mayor que lo registrado entre 2007 y 2006 que fue 5.1%, es decir que son empresas que cada vez facturan un volumen mayor de servicios de salud, dada la expansión de la base social de afilados. En todos los años de análisis de este estudio el incremento de estos ingresos ha estado por encima de la inflación en varios puntos porcentuales, el mismo comportamiento se registra para los activos y el patrimonio, siendo este último de 9.60%, merced a la contribución de la utilidad del ejercicio, lo que ha sido una constante en todos los años de verificación y del 21.48% en la cuenta de los activos, básicamente por el aumento de las cuentas por cobrar y de la cuenta de propiedades, planta y equipo, además de otras valorizaciones. En lo referido al tema del endeudamiento, dos indicadores son dicientes de la situa- ción en el año 2008, la relación pasivo-ventas señala un incremento de 3.22 puntos porcentuales entre 2007 y 2008, toda vez que el pasivo creció 2.77 veces más que los ingresos operacionales, una relación mejor que la establecida el año anterior que fue de 4.64 veces, lo que indica que en este año las ventas tuvieron un comportamiento mejor respecto de los pasivos, que lo presentado en 2007. En donde si se presentó un mayor endeudamiento fue en la relación pasivo total activo total en 2.47 puntos por- centuales y que es el reflejo de 4.34 puntos porcentuales entre 2007 y 2008, por cuan- to el activo creció 21.48% y el pasivo en 25.82%, explicado por la mayor asunción de obligaciones financieras en aplicación de planes expansivos de la oferta comercial. En términos corrientes se presentó un incremento en la utilidad operacional del año 2008, no a si en términos reales que fue negativa en 3.19%, dado que en 2008 se184
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALobtuvo como beneficio del desarrollo del objeto social $101.436 mi-llones, cuando en 2007 fue de $97.314 millones, es decir que el vendery producir servicios de salud en estas 5 entidades es un buen negocio que dejamárgenes de maniobra financiera, o lo que es lo mismo, la estructura operativa gene-ró valor para los accionistas o inversionistas, que se vio diezmada en la utilidad delejercicio, especialmente en el año 2008 con $28.921 millones, frente a los $49.314millones de 2007, es decir un 45.53% menos, expresado en valores reales.Lo que sí parece preocupar a ACEMI, gremio que las aglutina, es que cada vez pierdenmayor margen operacional y neto de ventas, con respecto al primero sus integrantesexplican que el gasto asistencial o de siniestralidad registró un aumento, pasando deuna participación del 89.62% en 2007 a 90.74% en 2008 frente a los ingresos ope-racionales, lo mismo que el gasto administrativo que en el último año representó el9.69%, y en cuanto al del ejercicio y que es muy alto, agregan que se debe a la pesadaestructura financiera que tienen estas organizaciones de la salud, dado el significativoendeudamiento, que hoy está en el 71.68%. Mientras en el año 2007 les quedó enel agregado general 0.88 pesos para distribuir entre los accionistas, al año siguientees solo de $0.44, es decir que son empresas con relativos flujos de caja, volúmenessignificativos en ventas, pero de bajas ganancias o rentabilidades operacionales yfinales. 2.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOM- BIA A PESOS CONSTANTES DE 2008 Cuadro 21. Mercado de la salud del año 2002 a 2008 a pesos constantes de 2008. p Ingresos Utilidad EPS Utilidad Neta Activos Pasivos Patrimonio Operacionales OperacionalSaludcoop 13,41 4,52 - 21,41 14,89 20,71 7,03Coomeva EPS 14,53 59,77 35,40 17,76 16,68 21,70Salud Total 14,78 N.D. 14,42 18,88 19,49 15,95Susalud 8,24 48,11 N.D. 6,25 10,80 - 1,55EPS Sánitas 2,99 - 46,92 - 44,92 19,88 9,94 140,08Colsánitas 0,51 40,56 37,68 10,98 1,08 24,74 TOTAL 12,03 - 1,12 - 21,41 12,96 17,05 5,25 Fuente: Revista Semana N° 1.409 de mayo 4 a mayo 11 de 2009. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.Nota: Para EPS Sánitas solo se realizó el cálculo de crecimiento geométrico de los años 2006, 2007 y 2008 y de Colsánitas para los años 2002, 2003 y 2004. 185
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Un análisis retrospectivo en materia financiera de las 6 entidades de salud que tradicionalmente han estado en los sitiales de honor entre las 100 empresas más grandes de Colombia enseña unas tendencias del negocio que dan cuenta de su comportamiento, en general se observa que durante los 7 años de análisis (2002 a 2008), el crecimiento geométrico real de los ingresos operaciona- les de 12.03%, contrasta con las utilidades operacionales y netas de estas empresas, dado que el giro ordinario de las sociedades o el desarrollo misional muestra un indicador negativo de crecimiento de 1.12%, es decir que, los costos de producción o servucción han crecido mucho más rápido que la velocidad con la que lo hicieron los ingresos operacionales - que han sido altos-, lo que a la postre ha impactado la estructura operativa en ese interregno, fenómeno este que coincide con la queja y reclamación que de manera reiterada presenta el gremio (ACEMI), en el sentido del mayor incremento del gasto asistencial y del gasto administrativo, y que no es adecuadamente compensado por la UPC, que en este sentido, según ellos, se torna un tanto insuficiente, además del incremento inusitado en las atenciones No POS, fruto de las constantes exigencias por la vía judicial, lo que finalmente presiona hacia una revisión y actualización en la conformación y definición de un nuevo valor para la UPC. Pero, lo que si preocupa en mayor escala, es que las aseguradoras en salud vienen perdiendo valor, desde la utilidad neta, que en 7 años ha decrecido en 21.41%, según los reportes realizados por estas empresas, siendo este concepto el de más alta varia- ción negativa, explicada en parte por el incremento en los compromisos y obligacio- nes financieras, dada la mayor utilización del recurso del crédito, lo que hace frágil la estructura financiera de estas empresas y que demanda una revisión exhaustiva con auditorías profundas para auscultar su verdadera situación financiera y revertir así su negativa tendencia, que de paso afectó negativamente el patrimonio. Así como las utilidades no son una ventaja comparativa para las aseguradoras en salud en el país, existe consenso en que se han fortalecido tanto el valor de los activos (12.96%) como de los patrimonios (5.25%), fundamentalmente por las considerables inversiones en infraestructura y expansión, a través de proyectos de modernización y desarrollo tecnológico, al aumento de la cartera por el incremento del número de afiliados y mayores operaciones, y en el caso del patrimonio por la acumulación de la cuenta de resultados de ejercicios anteriores y al diferencial positivo de la cuenta valorizaciones, lo que tiene plena correspondencia con el mayor incremento en la186
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALcuenta de pasivos en 17.05%, es decir que en gran medida el cre-cimiento financiero de estas empresas de salud fue financiado por lavía del pasivo y en menor escala por el patrimonio, lo que se constituye en unesquema aceptable en la práctica financiera, dada la combinación y ponderación enlas fuentes de financiación. 2.3 EBITDANo es un indicador propiamente a mostrar por las entidades de salud, el EBITDA, dadoque el efectivo que se genera en la operación, antes de depreciación, amortización,provisiones, intereses e impuestos es muy bajo frente a otros sectores que son inten-sivos en generar flujos de caja y excedentes de tesorería, contrariamente, son estasentidades las que en mayor medida acusan períodos de iliquidez y debilidades en laformación de capitales de trabajo, por los consabidos vericuetos en los flujos de re-cursos que no garantizan mayores disponibilidades de efectivo, y que son uno de lasmayores reclamaciones que se hacen al sistema, de un flujo más ágil y expedito, don-de no se objete tanto los pagos y recobros y donde la rotación de cartera sea cada vezmás alta. Sin embargo, el EBITDA de 2007 fue $130.602 millones para el consolidadode estas 5 entidades de salud, incrementándose para 2008 hasta un valor de $218.725millones, lo que equivale a un 55%, por efectos del pagos del Gobierno Nacional en$226.000 millones de recobros de vigencias anteriores, lo que ayudó a mejor la caja.Individualmente Saludcoop es la de mayor EBITA con $186.636 millones, con unincremento del 62.6% respecto de 2007, merced a su gran cantidad de operacionesy a la diversidad de negocios asociados, las demás empresas no sobrepasaron lo$27.128 millones; caso especial de Susalud, que presentó un EBITDA negativo de$2.945 millones. 2.4 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVO TOTAL / ACTIVO TOTAL %)Ha sido una constante y una característica para estas empresas de aseguramiento suelevado nivel de endeudamiento, que muestra una tendencia creciente, registrando enel 2008 un 71.68% en el conjunto de las cinco entidades escalafonadas, con incre-mento de 2.47 puntos porcentuales respecto del año 2007 y de 3.94 del año 2006, elcual comparado con el endeudamiento de las 100 empresas más grandes de Colom-bia que se situó en 39%, es superior en 32.68 puntos porcentuales. 187
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Tanto en los años 2007 como 2008, Sánitas con el 94.58% y 90.65% y Salud Total con el 85.73% y 84.27% respectivamente son las empresas más endeudadas, contrario a Saludcoop que es la de menor endeudamiento con 57.63% y 64.75% en estos mismos años. Sánitas en el año 2008, fue la empresa de mayor deuda financiera a nivel nacional dado que las obligaciones financieras comprometieron el 16.87% del Ebitda, cuando venía en el 2007 con 13.20% (Mide el número de años que tardaría la empresa en cubrir la deuda actual). 2.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %) Esta tasa de interés para la empresa, permite analizar el rendimiento de los activos dispuestos para la operación del negocio de estas 5 entidades, enseña un leve des- censo de 1.14 puntos porcentuales con relación a lo rendido en 2008 que fue de 4.48 puntos porcentuales, obviamente mucho menor que la inflación que fue de 7.67%. Este descenso se debió a que los activos aumentaron en términos reales 21.48%, en tanto que la utilidad operacional disminuyó en 3.19%, es decir que se generó menos utilidad operacional con el empleo de mayor volumen de activos. Saludcoop es por tercer año consecutivo la empresa con mayor rendimiento del acti- vo, con 8.81% (año 2006), 10.58% (año 2007) y 9.27% (año 2008), dado su mejor combinación en la relación utilidad operacional versus activo, seguida por Coomeva con 2.81% y 1.93% en 2007 y 2008 respectivamente. Llama la atención que las 3 empresas restantes presentaron rendimientos negativos del activo, toda vez que arrojaron de un lado pérdidas operacionales y de otra parte aumentaron el nivel de activos, lo que es una mezcla inapropiada desde el análisis financiero. 2.6 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD OPERACIONAL / PATRIMONIO %) Esta tasa de interés para el inversionista en el año 2008 continúa mostrando muy buenos resultados, tal cual ha sido el comportamiento y tendencia del negocio del188
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALaseguramiento en salud en Colombia en todos los años de análisis,con tasas muy superiores a la DTF como tasa de referencia.Las 5 empresas en el año 2008 arrojaron en conjunto un rendimiento del 16.26%, con2.15% menos que lo obtenido en el año 2007, no obstante que solo 2 de estas em-presas mostraron en ambos años resultados positivos, siendo en su orden, primeraen forma consecutiva en ambos años Saludcoop con 25.81% (año 2007) y 27.34%(año 2008), seguida por Coomeva con 11.05% (año 2007) y 11.66% (año 2008),Salud Total, Susalud y Sánitas por su parte tuvieron resultados negativos, por efectode haber generado un pérdida operacional. 2.7 LAS EMPRESAS MÁS SOLVENTES (PATRIMONIO / ACTIVO %)Dado el alto nivel de endeudamiento que comporta el sector del aseguramiento en sa-lud en Colombia, tan solo 2 de estas empresa están por debajo del 75.27% en el año2008, Saludcoop por cuarto año consecutivo con 64.75% es la empresa con mejoríndice de solvencia, esto es, la que mejor utilizó el esquema combinado de fuentes definanciación, aprovechando en todo caso la vía patrimonial, seguida por Susalud con72.27%, quien también en el año 2007 ocupó esta segunda posición. Cuadro 22. Resultados financieros de las aseguradoras de salud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2008 (Cifra en millones de pesos). EPS ENTRE LAS 100 MAS GRANDES DEL PAIS Puesto entre Utilidad las 100 Ventas Utilidad Final Activo Pasivo Patrimonio EPS Operacional empresas 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008Saludcoop 17 18 2.449.945 2.966.884 101.436 120.141 21.472,4 24.092 959.070 1.296.663 552.714 839.572 393.015 439.391Coomeva 31 30 1.326.516 1.528.147 5.143 9.149 11.818 6.370 267.153 325.660 220.535 247.220 46.552 78.440Salud Total 69 62 700.792 819.226 -832,0 -2.076 11.085 10.043 219.322 283.583 188.032 238.989 31.273 44.595Susalud 82 78 596.236 687.460 -2.034 -19.443 2.353 -5.976 131.981 151.382 91.395 109.400 40.641 41.982Sánitas 96 88 542.037 607.624 -6.399 -6.335 2.586 -5.608 154.122 207.756 145.772 188.338 17.155 19.418Total 5.615.527 6.609.341 97.314 101.436 49.314 28.921 1.731.648 2.265.044 1.198.449 1.623.519 528.636 623.826 Fuente: Revista Semana N° Edición 1.409 de mayo 4 a mayo 11 de 2009 Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. 189
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 2.8 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO El año 2008 para las 5 entidades en conjunto que administran el plan obligatorio en salud POS, se comportaron de manera excelente desde la perspectiva del rendimiento del patrimonio, o tasa esperada por los accionistas (16.26%), pues se reportó un tasa mayor que la tasa de referencia DTF, a diciembre 31 de 2008 (9.82% E.A.), repre- sentando este rendimiento 1.66 veces la misma DTF, o también puede interpretarse como que superó en 6.44 puntos porcentuales esta tasa indicativa, no obstante que, Salucoop y Coomeva fueron las únicas que reportaron resultados positivos, pues Salud Total, Susalud y Sánitas presentaron resultados negativos, por cuanto arrojaron pérdidas en el ejercicio contable. El rendimiento del activo no ha sido tan bueno, dado que en estos últimos años las empresas han venido realizando altas inversiones en infraestructura y proyectos de modernización, las cuales reportarán en el mediano y largo plazo tasas de retorno promisorias. Mientras las 100 empresas en Colombia lograron una rentabilidad del patrimonio del 15.36%, las del negocio de aseguramiento en salud rentaron el 16.26%, situación que confirma que el sector salud es un paciente de alta y con muchos años de vida saludable. Cuadro 23. Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR- 2007-2008 para las 6 EPS más grandes del país. Costo de Tasa de Oportunidad Equivalencia DTF Promedio Equivalencia Inflación Equivalencia la Deuda años 2008 y 2007 * 9,82% 7,67% T.M.R.R. año 2008 Rendimiento Rendimiento Patrimonio Activo < 16,26% > 4,48% > Costo de DTF Promedio Inflación la Deuda 6,31% 6,50% T.M.R.R. año 2007 Rendimiento Rendimiento Patrimonio Activo < 18,41% > 5,62% > Rendimiento Rendimiento Excelente inversión para el para la inversionista empresa Fuente: Revista Semana N° 1.409 de mayo 4 a mayo 9 de 2009. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.190
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 3. EPS: ¿CUÁL CRISIS? SIGUEN ALIVIADAS, PESE A LA CRISIS FINANCIERA DE 2009En 2009, 6 EPS ganaron 27 nuevas posiciones entre las 100 más grandes empresasen Colombia, en 2 años y en medio de la peor crisis en décadas, escalaron 46 posi-ciones.En medio de la crisis financiera mundial que tocó fondo en el año 2009 y que a supaso por el país propició un crecimiento del P.I.B. de apenas 0.4%, caracterizada porbaja demanda, pérdida de confianza de los consumidores e incertidumbre por el des-empeño de la economía mundial y que se perfila en lenta, pero de segura recuperaciónpara 2010 con crecimiento esperado entre 2.5% y 3.0%, a más de las voces, espe-cialmente de las aseguradoras y entes territoriales que reclamaban ajustes al modeloactual de operación y funcionamiento del sistema de salud, por falta de agilidad de losflujos de los recursos y la necesidad de una definición clara de las fuentes de finan-ciación de las atenciones No POS, que posteriormente desencadenaron la declaratoriade la emergencia social en el mes de diciembre con la expedición del Decreto 4975de 2009, la que a la postre fue declarada inexequible, pero por el mecanismo jurídicodel diferimiento se mantienen vigentes los impuestos a los denominados vicios, las6 EPS más grandes del país nuevamente como en el año 2008 que crecieron 19 po-siciones en el selecto grupo de las 100 empresas más grandes en Colombia, en este2009, ascendieron 27 escaños en el consolidado de tan honroso sitial empresarial,representando una variación positiva del 42.11%, según el dinamismo en las ventas,inclusive con 2 posiciones perdidas por el grupo Cooperativo Saludcoop (del 18 alpuesto 20), que en el año 2008 había reportado ingresos totales por $2.97 billonesy en 2009, reportó ingresos solo por el concepto de aseguramiento en salud de $2.2billones, por lo que consolidando todo el holding de empresa los resultados habríansido todavía mejores que los de 2008, que de por si también resultaron muy buenos.Fueron en general tan buenos los resultados obtenidos por estas empresas admi-nistradoras de planes de beneficios, que pese a haber aumentado su facturación entérminos reales 18.25%, (sin considerar resultados del conglomerado Saludcoop),cuando en 2008 el crecimiento fue 9.31% , que de cinco empresas de salud en 2008entre las 100 más grandes, se logró ubicar una más en este ranking, EPS Famisanaren el puesto 79, cuando en 2008, según los nuevos resultados consolidados (en 2008no apareció en las 100 más grandes), gana 7 posiciones, por ingresos operacionales; 191
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL asimismo, habría que decir que Saludcoop, una de las mayores em- pleadoras del país casi 30.000 puestos de trabajo, ocupó en el año 2009, un distinguido puesto 418 entre las 500 empresas más poderosas e importantes de América Latina, donde únicamente 18 de estas, son Colombianas, superando esta empresa del sector asegurador en salud, a empresas con muchos años de vigencia empresarial, tradición en el mercado, esquemas sofisticados de negocios diversifi- cados y con enfoques transnacionales, en sectores de alta dinámica y participación económica. Cuando la economía creció 0.4% en 2009, las ventas de esta importante empresa del sector asociativo aumentaron 22.10%, muy por encima del efecto inflacionario, siendo una constante en todos los años de análisis y extensiva para todo el sector asegurador en salud en el país, constituyéndose ésta en su principal característica, lo que da cuenta de la dinámica del sector salud que le ha permitido consolidar 6 EPS entre las 100 más grandes empresas en Colombia, aunque para la Supersalud se debe dar explicación de al menos $300.000 millones que han sido destinados para pro- yectos expansivos en infraestructura por parte de Saludcoop, de recursos que son de la salud, y que según sus explicaciones e interpretaciones evidencian una desviación de estos fondos en fines que no son propios de las actividades de la salud, más aún, agrega que con un flujo de caja promedio en cuatro años de $24.000 millones, no es posible acometer estas inversiones, por lo que a su juicio amerita un reintegro. Los aumentos en ventas de esta aseguradora fueron del 22.10%, pero los gastos de administración y ventas también crecieron en 15.85% y 11.79% respectivamen- te, generando en consecuencia un margen operacional creciente del 22.13% y neto del 137.39%, al pasar de una utilidad del ejercicio en 2008 de $24.092 millones a $57.192 millones en 2009, contrario a los resultados de las 100 empresas más gran- des, donde su ventas decrecieron en términos reales el 3.02%, en este mismo sentido comparando la variación en ventas con los guarismos de las 16.946 empresas en Co- lombia, donde según Supersociedades los ingresos operacionales en este año 2009 decrecieron un 0.01%, constatándose que esta empresa líder del sector salud, que concentra gran parte del universo de afiliados y el negocio de la salud, su desempeño financiero, solo con aseguramiento, sin contar el resto del clúster, registró resultados envidiables y poco comparables con otras empresas del sector y de la economía en general.192
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALLa muy buena gestión de la caja registradora de Coomeva en el año2009 que alcanzó ventas por $1.8 billones, superior en 19.72% a losingresos operacionales de 2008, le permitió ascender 5 peldaños en este desta-cado grupo de las 100 más grandes en Colombia, creciendo su utilidad operacionalen 37.69%, al tiempo que logró mantener su utilidad neta en los mismos valoresnominales de 2008, por lo que sus márgenes de operación de 0.69% y finales delejercicio 0.35%, aunque por cierto muy bajos, pero positivos, son de mejor pronósti-co que los de 2008, especialmente los de operación, no tanto así los de la estructurafinanciera, como contribución a mejorar su valor de empresa en el mercado, aménde la inyección de recursos frescos por $100.000 millones, todo esto generó que lasventas crecieran mucho más que los gastos administrativos y de ventas que se incre-mentaron 18.08% y 7.85% respectivamente.Salud Total tradicionalmente en la serie de análisis realizados en esta década, ha mos-trado muy buena gestión y desempeño organizacional en términos financieros, este2009 no fue la excepción, toda vez que logró ganar 8 puestos en el ranking, dado sucrecimiento en ventas del 18.12%, pese a que durante los dos años de observación2008-2009 obtuvo una pérdida operacional notablemente creciente en 510.87%, perosorprendentemente presentó al mismo tiempo utilidad al final del ejercicio, aunque46.08% más baja que en el 2009, cuando logró una utilidad neta de $4.987 millones.Estos resultados advierten un incremento en los costos de servucción o gasto asis-tencial, por cuanto mientras los ingresos crecieron 18.12%, los gastos de adminis-tración crecieron en 13.97%, en contraste con los de ventas que decrecieron 31.97%,arrojando una disminución del resultado operativo de la empresa en 510.87%, noobstante se revierte esta situación para obtener finalmente un resultado neto positivo,aunque decreciente en 46.08% para el año 2008.La EPS Famisanar que en el año 2008 no figuró entre el selecto grupo, logró in-sertarse entre las mejores aseguradoras del país con el puesto 79 en el top 100, alregistrar ventas por $770.713 millones, un 24.61% mayor que en 2008, pero estecomportamiento contrasta con un incremento en gastos de administración 38.54%y de ventas en 6.17%, contribuyendo para que los resultados operacionales y netostengan variaciones altamente negativas en 755.98% y 1145.2% respectivamente, quede paso han afectado los niveles de solvencia requeridos y que por supuesto sonobjeto de vigilancia de parte de la Superintendencia Nacional de Salud. 193
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Suramericana EPS y medicina prepagada, ganó 9 puestos en el 2009, al ubicarse como la 69 empresa más poderosa del país, con ventas por $809.605 millones, 17.8% más que lo que vendió en 2008, pero con 2 años consecutivos de pérdida operacional y neta en 2008, no obstante que los gastos de ventas decrecieron 7.61% y que los de administración crecieron en 8.28%, lo cual indica que el costo técnico de esta empresa debe ser monitoreado, a fin de continuar corrigiéndolo en la búsqueda de la eficiencia económica, con políticas de contención y contracción del gasto hospitalario, alineados con los mayores ingresos, toda vez que el negocio central cual es la producción de servicios de salud no fue lucrativo en los años en comento. EPS Sánitas, mejoró 8 posiciones, llegando al puesto 81, con ventas por $734.913 millones, 20.95% más que lo facturado en 2008, aunque con un panorama más gris en cuanto a la capacidad de generar márgenes operacionales y netos positivos, toda vez que en los 2 años, sus resultados financieros fueron negativos, reflejándose una pérdida contable, especialmente en la estructura operativa, lo que indica que la empresa presentó un alto problema de eficiencia técnica y económica, donde la ope- ración y desarrollo misional no logró compensar los ingresos producidos en la venta y comercialización de servicios de salud. 3.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2008-2009 Cuadro 24. Resultados realesgaseguradoras en salud 2008-2009. Resultados reales de las 6 aseguradoras Año 2008 Año 2009 Variación $ millones $ millones % Ventas 6.063.968 7.313.877 18,25 Activos 2.056.195 2.433.223 16,02 Pasivos 1.448.521 1.665.505 12,73 Patrimonios 607.674 767.718 23,86 Endeudamiento Pasivos/Ventas 23,89 22,77 Pasivo/Activo Total 70,45 68,45 Rentabilidad Utilidad Operacional 70.459 49.938 -30,51 Utilidad Neta 34.956 43.763 22,74 Margen Operacional 1,16 0,68 -0,48 Utilidad Neta/Ventas 0,58 0,60 0,02 Fuente: Revista Semana, edición especial, Nº1.460 de abril 26 a mayo 3 de 2010. Portafolio, edición especial, abril de 2010. Revista Poder, edición Nº 92 de abril de 2010. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero – Especialista en economía de la salud.194
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALLos resultados reales, -es decir, sin considerar el efecto inflacionario-presentados por las principales aseguradoras en salud del país en el año2009, enseñan unos comportamientos que reeditan lo que ya en años anterioresha sido una constante, y es que los ingresos en todos los años de análisis, superaroncon creces y en muchos puntos porcentuales la inflación y el mismo resultado de lavigencia anterior, similar que los activos, y el patrimonio, igualmente el año 2009presentó una utilidad creciente en 22.74%, respecto de 2008.Cuando la economía creció 0.4%, los ingresos de las 100 empresas más grandes enColombia decrecieron 3.02%, las 16.946 empresas que consolidaron estados finan-cieros por Supersociedades, igualmente cayeron 0.01%, las 9 empresas de medicinaprepagada del país mejoraron en 8.38% y las 9 del régimen subsidiado en saludcrecieron un 12.45%; las 16 EPS en 2009 crecieron 19.42%. Por su parte, las 6aseguradoras en salud que se ubicaron entre las 100 más grandes crecieron en tér-minos reales 18.25%, lo que da cuenta de la capacidad de estas organizaciones decooptar nuevos afiliados, abrir nuevas líneas de negocio y apostarle al mercado delaseguramiento en Colombia, en el entendido de la posibilidad real de retorno de susinversiones, que indefectiblemente se convierten en flujo de efectivo y con ello mayorvalor empresarial.Estas aseguradoras tradicionalmente han logrado fortalecer su base patrimonial añotras año, lo mismo que sus activos que crecieron 16.02%, destacándose un creci-miento real del patrimonio en 23.86%, cuando en 2008 la variación fue del 9.60%,es decir que las empresas en conjunto han tenido una mayor utilidad neta (22.74%),mayores aportes de capital, y superávit por valorizaciones, lo que correlativamente setraduce en mayor solvencia patrimonial, es decir que cada vez estas organizacionesdel sector real, crecen por la vía del patrimonio, lo que en consecuencia mejora elcosto de capital promedio ponderado, como tasa de redescuento en la valoraciónempresarial, es decir que bajo este concepto las empresas han agregado valor paralos socios y accionistas en cumplimiento del objetivo básico financiero.El esquema financiero ideal para estas empresas en conjunto se cumple hasta la sa-ciedad, en la mezcla óptima de crecer en ingresos (18.25%), aumentar el patrimonio(23.86%) por encima de los activos (16.02%) y que los pasivos (12.73%), crezcana una tasa menor que los anteriores para que se de la esencia del negocio, y comosi esto fuera poco la empresa mejoró su margen neto un 22.74% respecto de 2008, 195
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL es decir que 2009, pese a la turbulencia externa las gerencias de estas empresas lograron mantener la salud financiera de sus organizaciones en el cumplimiento de los objetivos básicos organizacionales. Preocupa sí, que el desarrollo social de estas organizaciones en su conjunto presente una utilidad operacional, que aunque decreciente es positiva, toda vez que de $70.459 millones de 2008, se pasó a $49.938 millones en 2009, lo cual supone que los costos asistenciales fueron mayores que los ingresos producidos en la venta de servicios y es aquí donde de manera reiterada el gremio de ACEMI demanda de una revisión y ajuste de la unidad de pago por capitación –UPC- argumentando que no consulta el perfil epidemiológico, la frecuencia de utilización de servicios y la tecnología aplica- da, donde por su parte el Gobierno Nacional que permitió un ajuste del 4% en 2009, controvierte estos requerimientos, al tiempo que advierte la necesidad de acabar con prácticas non sanctas en el sistema, mayores racionalidades económicas en la aten- ción y el fortalecimiento de mayores nodos de inspección, vigilancia y control, lo mismo que es consciente de la necesidad de implementar una política de regulación y control de precios en medicamentos, materiales e insumos, razones suficientes para considerar improcedente la urgencia de aumentar el valor de la UPC, lo que supon- dría mayores ingresos para el “negocio de la salud” , que finalmente termina en las arcas de unos pocos, y donde linealmente estos mayores incrementos, no tiene una correlación directa con mayores niveles de accesibilidad, coberturas y calidad en el servicio. En el año 2008, de cada $100 que se vendieron por servicios de salud a las EPS les quedó $1.16 para cubrir otros gastos, intereses y provisionar impuestos, perdiendo así: 0.48 puntos porcentuales para 2009, cuando esta relación es ya de $0.68, es decir que los ingresos que aunque aumentaron 18,25%, los costos de producción crecie- ron casi en la misma proporción, lo que advierte un desbalance estructural sistémico, que aunado a los problemas en los flujos de los recursos por acción de recobros y reconocimientos No POS, donde al sistema se le adeuda más de $800.000 millones, incentiva un mayor nivel de endeudamiento que puede traducirse en un círculo vicio- so que se convierte en una pérdida de rentabilidad del negocio, tan solo corregible con una revisión a la estructura interna de costos y gastos para determinar con exac- titud a través de un análisis de sensibilidad, cuáles son las causas que más afectan la rentabilidad del negocio y lograr con ello una mejora. El crecimiento real de las ventas por encima del aumento de los pasivos generales de estas 6 aseguradoras en salud en el año 2009, a más de coadyuvar en mejorar el flujo196
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALde caja, contribuyó para que la relación pasivo –ventas en 2009 semantuviera en similar nivel que el obtenido en 2008, pasando de 22.47%a 23.89% respectivamente, es decir las empresas en general se endeudaron me-nos con el sistema financiero, aprovechando en parte la disponibilidad inmediata derecursos líquidos.Es de anotar, que las 16 EPS del país que administran planes de beneficios el resulta-do operacional disminuyó 17.30%, al pasar de $80.808 millones en 2008 a $66.831millones en 2009, para una disminución del margen operacional, por cuanto de cada$100 vendidos en 2008 en el agregado general de estas empresas les quedó $0.97 yen 2009 este margen fue $0.67, siendo mejor el comportamiento en la utilidad netaque aumentó 73.03%, toda vez que de un utilidad del ejercicio en 2008 de $30.863millones pasó a $53.386 millones en 2009, para un margen neto de 0.02% y de0.53% respectivamente, concluyéndose que el resultado financiero positivo de estasorganizaciones se derivó, más que, en el desarrollo de su objeto social, en actividadescomplementarias a su actividad económica principal.3.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOM- BIA A PESOS CONSTANTES DE 2009 Cuadro 25. Mercado de la salud del año 2002 a 2009 a pesos constantes de 2009. p Ingresos Utilidad Utilidad EPS Activos Pasivos Patrimonio Operacionales Operacional NetaSaludcoop 6.44 0.64 (8.23) 10.76 13.26 8.1Coomeva EPS 14.93 55.97 29.15 19.04 17.06 25.5Salud Total 14.93 (214.34) 1.27 14.68 15.04 13.01Famisanar 15.74 (709.3) 1.072 15.58 (4.46) -1.974Susalud 9.24 30.56 (223.32) 4.76 10.59 (2.62)EPS Sanitas 12.33 (30.18) (5.9) 7.24 13.65 94.29Total 11.52 (10.75) (13.94) 11.83 14.54 7.32 Cálculos: Jaime Alberto Pelaez Quintero, Especialista en economía de la salud. IPC Grupo Salud, años 2002-2009 Fórmula aplicada Tasa de Crecimiento df n 1 1 *100 di 197
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Una mirada en conjunto de los agregados generales en términos rea- les de las principales cuentas del balance y estado de resultados en los últimos 8 años de las 6 EPS que tradicionalmente hicieron gala de ser una de las 100 empresas más poderosas del país en la última década, evidencia su poderío económico y la materialización de las estrategias implementadas en ellas, con resul- tados contrastados, pues mientras han crecido geométricamente en ingreso, activo y patrimonio, lo mismo que en los pasivos, su esencia de negocio, propiamente de generar utilidades y maximizar la riqueza para los dueños, tanto en lo misional como en el resultado final, son crecientes pero negativos, reiterándose que son empresas que crecen en ventas con alta presión sobre los costos de producción, que a decir de ACEMI, la UPC no compensa los ingresos por ventas, situación que financieramente no ha sido clarificada, ¿quién ha demostrado que realmente los recursos de la salud son insuficientes y que la UPC esta descompensada, o será que por el contrario son otras las manifestaciones y decisiones que afectan las finanzas de estas organizaciones? Desde que se implementaron las Empresas Promotoras de Salud en Colombia, su crecimiento de ingresos superó amplia y suficientemente en todos los años el índice de inflación, reflejándose un crecimiento de 11.52 veces; fruto de las altas y per- manentes inversiones en desarrollo tecnológicos y de infraestructura operativa y al aumento del capital neto operativo, especialmente de las cuentas por cobrar. Los acti- vos por su parte crecieron 11.83 veces, lo mismo que el patrimonio que creció 7.32 veces, amén a las utilidades del ejercicio que siempre mostraron un registro positivo aunque variable en años, destacándose 2009, donde el crecimiento real fue 22.74%, esta reducción significa que al inicio los crecimientos fueron mayores que lo que en la actualidad crecen las utilidades de estas empresas, no tanto a que estén perdiendo en su conjunto, pues algunas de ellas han enjuagado pérdidas de periodos anteriores, no obstante que las más grandes siempre han obtenido utilidades operacionales y netas. El crecimiento del pasivo tiene correspondencia con el desarrollo empresarial, en general las empresas contrataron deuda para adelantar procesos expansivos en for- mación bruta de capital, soportadas en expectativas de tasas de retorno sobre las inversiones (le apuestan al negocio de la salud y continúan expandiendo su oferta y red de servicios), como ha sido la intención de grandes multinacionales de invertir en Colombia y de efectivamente hacerse a las más diversas formas de negocio a través de figuras de finanzas corporativas.198
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 3.3 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVOS/ACTIVOS %)Es importante destacar que estas empresa levemente cambiaron su tendencia enel nivel de endeudamiento, por cuanto a diciembre 31 de 2009 están endeudadas enel 68.45%, mejorando inclusive respecto de 2007 que estaba en 69.21%, y del mismo2008 que fue 70.45%, hubiera podido ser mejor, de no haberse registrado un endeu-damiento tan alto como el arrojado por EPS Sánitas (90.25%), lo mismo que SaludTotal (83.52%) y Famisanar de 83.50%, cuando esta misma en 2008 registró unendeudamiento del 101.2%, es decir, que si se realizaran la totalidad de los activos dela compañía, no alcanzaría sufragar las deudas con terceros, lo que naturalmente debetener coincidencia con los requerimientos de la Supersalud respecto a exigencias enmárgenes de Solvencia para su capacidad legal de operación.Se destaca sí que Saludcoop quien consuetudinariamente en la década de revisiónmostró ser la entidad de salud de menor endeudamiento 56.98% (año 2008) y 56.28%(año 2009), lo que en consecuencia se traduce en mayor solvencia empresarial, o seaque su crecimiento se debe por sobre todo a su fortaleza patrimonial constituida apartir de la generación de utilidades, especialmente en los primeros años de ope-ración con los buenos resultados en la administración del régimen subsidiado y enla actualidad a su esquema particular de negocio. Las demás empresas presentanun endeudamiento superior al 71%, que es un síntoma de alerta, pues los expertosprecisan que un nivel superior a las dos terceras partes ya comprometen seriamentelas finanzas de la organización.Las 16 EPS de país, igualmente mantienen un porcentaje de endeudamiento del71.36%, es decir que en esa misma medida las empresas en conjunto son propiedadde terceros, proporción que es muy baja para las 100 más grandes empresas en Co-lombia que se situaron en 40.49%; pese a que sus ingresos decrecieron en 3.02%,para un margen operacional de 16.31%, frente a 0.68% de las 6 EPS. 3.4 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %)Esta tasa de interés de la empresa, donde se evalúa el desempeño operativo, comola relación entre los activos dispuestos para la operación y la capacidad de generar 199
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL excedentes económicos, conocida como ROA, enseña unos compor- tamientos que bien merecen un análisis detenido, toda vez que año tras año el indicador general cae, como aconteció en 2009, que descendió 1.37 pun- tos porcentuales, respecto de 2008, al registrar una rentabilidad de 2.05%, aunque levemente mayor que la inflación del periodo 2%, es decir que los activos logran mantener su valor de mercado por efectos inflacionarios, este resultado tan bajo, es la consecuencia directa de haber disminuido la utilidad operacional en 29.12% en tér- minos reales, al mismo tiempo que los activos necesarios para mantener al operación del negocio se incrementaron 16.02%, o lo que es lo mismo, se requirió de mayores activos para generar una menor utilidad operacional. Por dos años consecutivos, nuevamente Saludcoop mantiene el honroso primer lugar en ROA, con 7.89% en 2008 y 8.36% en 2009, mejora su desempeño, inclusive sin considerar todo su grupo de empresas, le sigue Coomeva con apenas 2.99% en 2009, pero además que en 2008 fue positivo de 2.81%; las 4 empresas siguientes, presen- taron índices negativos, primero porque obtuvieron resultados operativos negativos, pero además aumentaron su volumen de activos, lo que es una mezcla inadecuada, y no consulta un esquema de eficiencia económica ideal. Para las16 empresas aseguradoras del régimen contributivo su ROA fue del 2.09%, bajo, pero superior a la inflación, resultado este que es matizado según lo generado por las 6 EPS más grandes y que concentra el 72% del negocio por dinamismo en ventas. Las 100 más grandes obtuvieron un ROA de 9.83%, incluyendo allí empresas petro- leras, cementeras, de servicios públicos, hipermercados y organizaciones con sofisti- cados esquemas y modelos de negocio en el ámbito local e internacional.200
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 3.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD NETA/PATRIMONIO %)La tasa del inversionista o ROE, se mantuvo en 2009, es decir que hubo una estrechay eficiente combinación entre la utilidad neta y el patrimonio, acumulando un 5.70%,tan solo disminuyó 0.05 puntos porcentuales, lo que indica que, no obstante, de lasdificultades económicas por las que atravesó la economía mundial y naturalmenteel país, estas empresas del sector real, mantuvieron sus excelentes expectativas denegocio, casi iguales a las obtenidas por las 16 EPS que consolidaron un 5.83% y lamitad de las 100 más grandes que registraron un 11.31%.Suramericana EPS con 12.89% se clasificó como la mejor en rentabilidad del patri-monio en 2009, por su excelente mezcla entre una utilidad positiva creciente y leveaumento de patrimonio, le sigue con 11.32% Salud Total que tradicionalmente hasido muy fuerte en este indicador, seguida muy de cerca por Saludcoop con 11.12%.EPS Sánitas y Famisanar registraron un rendimiento negativo, dado que perdieron en2009 (también en 2008). Cuadro 26. Resultados financieros de las aseguradoras de salud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009 (Cifra en millones de pesos). Resultados financieros de las 6 EPS que hacen parte de las 100 empresas más grandes de en Colombia Puesto entre las Utilidad Ventas Utilidad Neta Activo Pasivo Patrimonio EPS 100 más grandes Operacional 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009Saludcoop 18 20 1.802.940 2.201.352 80.492 98.301 24.092 57.192 1.020.466 1.175.949 581.445 661.803 439.021 514.146Coomeva EPS 30 25 1.528.147 1.829.460 9.148 12.597 6.370 6.318 325.660 421.721 247.220 300.966 78.440 120.755Salud Total 62 54 819.504 967.834 -2.387 -14.580 9.250 4.987 248.972 267.343 211.172 223.288 37.800 44.055Famisanar n.d. 79 618.482 770.713 4.028 -26.425 2.535 -26.505 119.409 148.599 120.624 124.081 -1.215 24.518Suramericana 78 69 687.271 809.605 -14.487 -12.150 -1.683 5.031 133.932 161.087 99.722 122.047 34.210 39.040EPS y MPEPS Sánitas 88 81 607.624 734.913 -6.335 -7.805 -5.608 -3.260 207.756 258.524 188.338 233.320 19.418 25.204TOTAL 6.063.968 7.313.877 70.459 49.938 34.956 43.763 2.056.195 2.433.223 1.448.521 1.665.505 607.674 767.718% Variación 2009/2008 Corrientes 20.61 -29.12 25.19 18.34 14.98 26.34% Variación 2009/2008 Valores 18.25 -30.51 22.74 16.02 12.73 23.86reales 201
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Continuación cuadro 26. Resultados financieros de las aseguradoras de salud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009 (Cifra en millones de pesos). Puesto en 2009 de las 6 Resultados financieros de las 6 EPS que hace parte de las 100 empresas más grandes de en Colombia EPS Rentabilidad Puesto entre las Gastos de Gastos de Nivel de Nivel de Rentabilidad del Rentabilidad del Activo Patrimonio EPS 100 más grandes Administración Ventas Endeudamiento Solvencia Activo - ROA Patrimonio ROE 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 2008 2009 Saludcoop 18 20 137.893 159.746 44.263 49.483 56.98 56.28 43.02 43.72 7.89 8.36 5.49 11.12 1 1 3 3 Coomeva EPS 30 25 137.412 162.257 16.944 18.274 75.91 71.37 24.09 28.63 2.81 2.99 8.12 5.23 3 2 2 4 Salud Total 62 54 33.494 38.173 40.123 27.294 84.82 83.52 15.18 16.48 -0.96 -5.45 24.47 11.32 4 4 1 2 Famisanar n.d. 79 52.860 73.229 15.710 16.679 101.02 83.50 -1.02 16.50 3.37 -17.78 -208.64 -108.10 2 6 6 6 Suramericana 78 69 59.971 64.935 19.828 18.319 74.46 75.76 25.54 24.24 -10.82 -7.54 -4.92 12.89 6 5 4 1 EPS y MP EPS Sánitas 88 81 41.592 42.898 4 10 90.65 90.25 9.35 9.75 -3.05 -3.02 -28.88 -12.93 5 3 5 5 TOTAL 463.222 541.238 136.872 130.059 70.45 68.45 29.55 31.55 3.43 2.05 5.75 5.70 % Variación 2009/2008 Corrientes 16.84 -4.98 -2.00 2.00 -1.37 -0.05 % Variación 2009/2008 Valores 14.55 -6.84 Fuente: Revista Semana, edición N° 1.460 de abril 26 a mayo 3 de 2010. Portafolio, edición especial, abril de 2010. Revista Poder, edición N° 92 de abril de 2010. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Q. Especialista en economía de la salud, UPB. Nota: El grupo Empresarial Cooperativo Saludcoop, en el año 2008 registró ingresos por $2.966 billones, lo cual la ubicaría en el puesto 17 a nivel nacional en el selecto grupo de las 100 empresas más grandes, sin conocer los resultados del holding en 2010, por lo que seguramente ascendería en tan privilegiada posición empresarial. 3.6 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO Cuadro 27. Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR-2008-2009 para las 6 EPS más grandes país. Tasa de Oportunidad DTF Promedio Costo de Equivalencia Inflación Equivalencia años 2009 y 2008 E.A.% la Deuda 10,33% 7,67% T.M.R.R. año 2008 Rendimiento Rendimiento Patrimonio Activo < 5,75% > 3,43% > 1,61% DTF Promedio Costo de Inflación 90 E.A.% la Deuda T.M.R.R. año 2009 4,11% 2,00% Rendimiento Rendimiento Patrimonio Activo 5,70% > 2,05% > 1,03% Rendimiento Rendimiento Cumple la esencia para el para la del negocio inversionista empresa Fuente: el costo de la deuda fue extractado del Banco de la República, formato 088 de la Superintenden- cia Financiera de Colombia, para créditos comerciales (ordinarios) entre 366 y 1095 días de colocación. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud.202
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALEl sector salud representado en estas 6 aseguradoras, permiten con-cluir que pese a bajos resultados de la economía de 2009, su desempe-ño económico continua siendo de un paciente aliviado, de muy buen pronósticoy larga vida empresarial, toda vez que el costo de deuda (capital), fue menor que ROA(2.05%) y este a su vez mayor que la inflación (2%), estos 2 últimos menores que elROE (5.70%), siendo este último mayor que la DTF (4.11%) como tasa de referencia,lo cual se constituye en la esencia ideal de negocio, que se verá ampliamente com-pensado con un mayor flujo de caja y con ello un aumento real del valor de sus em-presas, una vez se apliquen al torrente sanguíneo de fondos del negocio, los recursospor $230.000 millones girados directamente por el Gobierno Nacional, como parte delo pactado en el marco de la emergencia social en salud, tanto para 18 EPS como paralas 1.225 Instituciones Prestadoras de Salud del país, que mejorarán ostensiblementesu liquidez y con ello la rentabilidad y correlativamente su nivel de desempeño en lagestión de deuda. 4. EPS: entre la realidad fáctica y la revelación de bajas rentabilidades157» Siguen escalando posiciones de privilegio entre las 100 más grandes empresas del país, ¿Si será que están perdiendo plata, o es apenas una ficción contable, distinta a la que se advierte en la realidad con los escándalos que son materia de investigación?» En 2010, 7 EPS ganaron 20 nuevas posiciones entre las 100 más grandes em- presas en Colombia, inclusive un nuevo gran jugador incursiona en las grandes ligas –Nueva EPS- En 3 años y en medio de la peor crisis en décadas, las EPS escalaron 66 posiciones.Luego de la lenta, pero segura recuperación de la economía nacional, después dehaber superado la crisis del año 2008 y 2009, impulsada esta reactivación merceda las empresas de la locomotora minero-energético y de la industria petrolera, con-solidándose para la vigencia de 2010 un crecimiento del Producto Interno Bruto de4.3%, cuando venía de 2009 de 1.5%, acompañado de un aumento de la inflacióndel 3.17%, superior en 1.17 puntos porcentuales respecto de 2009, parece contrastarcon los bajos rendimientos operacionales y de finales del ejercicio de las principalesaseguradoras en salud del país, que a su vez hacen parte del selecto ranking de ser157 Artículo publicado en el periódico El Pulso, junio de 2011, sección monitoreo. Año 12; No. 153. 203
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL una de las 100 empresas más grandes de Colombia, donde se destaca el ingreso de la Nueva EPS por su dinamismo en ventas alcanzando los $2.5 billones, y un crecimiento de 6.4% sobre lo facturado en 2009; activos por $862.351 millones, para un crecimiento de 15.7% y patrimonio de $87.296 millones, con aumento espectacular del 727%. No obstante que, Saludcoop EPS, Famisanar y Susalud no aparecieran entre las 100 empresas más grandes del país, según el escalafón de la revista Semana, pero sí de la revista Portafolio, sus ventas hacen que sea necesario incorporarlas en este top y en consecuencia realizarle los análisis y cálculos que tradicionalmente se han efectuado en este periodo. En el caso de Saludcoop Coomeva y Famisanar, perdieron 4; 2 y 4 puestos respectivamente en el escalafón del año 2010. Mantuvieron su mismo nivel, la empresa Salud Total y Susalud, en el puesto 54 y 69 respectivamente. Las que sí as- cendieron en su orden fueron la Nueva EPS con 23 escaños y Sánitas con 7, pasando esta última del puesto 80 en el 2010 al 73, dado su crecimiento en ventas de 19.5%. Las aseguradoras en salud del país y pese a registrar y revelar un fuerte descenso de sus resultados operativos y netos en su gestión financiera, en el año 2010 continua- ron creciendo en ventas, activos y patrimonio. Y es que cuando la economía creció 4.3% en 2010, y la inflación 3.17%, las 7 aseguradoras en salud crecieron sus in- gresos operaciones en términos reales en 6.07% 158, activos 14.52% y patrimonio de 3.17%, siendo estos resultados los más bajos en los últimos años, pero que tienen correspondencia con el despegue de la economía en general. En este mismo sentido, es relevante como las empresas en conjunto ganaron 20 po- siciones entre las 100 más grandes empresas del país, muy por encima de empre- sas mineras, energéticas y petroleras en pleno boom y crecimientos exorbitantes de desempeño financiero. Donde las empresas Saludcoop EPS, Famisanar y Susalud perfectamente podrían estar entre las 500 empresas más grandes de América Latina159, por cuanto la empresa número 500 fue Maestro Home Center del Perú, perteneciente al sector comercio, con ventas por 204.4 millones de dólares a septiembre de 2010. Se destaca además que en 4 años consecutivos estas administradoras de planes de beneficios han logrado escalar 77 posiciones en tan distinguido sitial empresarial, toda vez que en el año 2007, 5 EPS ganaron 11 posiciones; en el año 2008, 5 EPS 158 Almacenes Éxito, tercera empresa más grande del país, en 2010 creció sus ingresos operacionales en 7.6%, alcanzando ventas por 7.5 billones de pesos. Revista Semana de mayo 02-09 de 2011. Edición especial. 159 Tomado de la revista PODER, del mes de abril de 2011. [www.poder.360.com]204
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALhabían ganado 19 posiciones; por su parte en 2009 ascendieron 27y en 2010, escalaron 20 posiciones, jalonadas por la contribución de laNueva EPS que se instaló en el puesto 23 como la empresa con mejor nivel deventas del país, cuando en 2009 no figuraba en este grupo de privilegio.Desde el año 2000, que se viene realizando este tipo de evaluación y análisis finan-ciero de los resultados de las principales aseguradoras de salud, que hacen parte delas 100 empresas más grandes de Colombia, es primera vez que la revista Semana nopublica la información financiera de las EPS Saludcoop, Susalud y Famisanar (estaúltima venía de estar entre las 100 más grandes en 2009), todas ellas por su dina-mismo en ventas pueden estar perfectamente en este selecto ranking. No obstante, larevista Portafolio edición especial del mes de abril si destaca tanto los resultados delas 14 EPS del régimen contributivo que consolidan información en ACEMI, lo mismoque 7 EPS del régimen subsidiado y 9 de Medicina Prepagada.Como hecho relevante se insiste que mientras en el año 2009, tan solo 4 (28.57%)EPS del régimen contributivo de las 14 EPS agrupadas en ACEMI, presentaron pér-dida operacional, para la vigencia de 2010, paradójicamente una sola (7.14%) EPSpresentó utilidad operacional, Cruz Blanca con $5.512 millones, consolidándose asíun resultado negativo en el agregado de estas 14 EPS en el año 2010 de $85.918millones, es decir una variación negativa de 221.61%, toda vez que en el año 2009 elresultado operativo fue positivo de $70.651 millones.Una situación más o menos parecida se refleja en la utilidad final, que en el año 2009fue de $52.042 millones (0.5% de los ingresos operacionales, o también conocidocomo margen neto), un año más tarde (2010), disminuye a tan solo $6.391 millones(0.06% de los ingresos operacionales)160, es decir un decrecimiento del 87.72%, pa-sando de 5 EPS (35.71%) con pérdida neta en el año 2009 a 4 (28.57%) en 2010.No obstante, que la revista Semana de mayo de 2011, no publicó los resultados finan-cieros de 2010 de la Cooperativa Saludcoop, que tuvo ingresos operacionales por $2billones 383.960 millones, con una variación de 8.30% respecto de 2009, cuando enel año 2008 presentaba ingresos operacionales de 2.8 billones de pesos, (hoy supera-ría muy por lo alto los 3 billones de pesos, de no haberse escindido los resultados detoda la organización), siendo de lejos la mayor empleadora del país, asimismo creció160 Para ACEMI este margen es de 0.09 por ciento de los ingresos. Edición especial revista Portafolio del mes de abril de 2011,página 90 y 91. [www.portafolio.co] 205
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL sus activos en 21% y patrimonio en 7.89%, como ha sido la constante del negocio, pero donde y extrañamente presentó resultados operacionales negativos pese al incremento de los ingresos por recobros de servicios No POS que pasó de representar de manera general para todas las aseguradoras del 10.11% en 2006 a 23.68% en 2010, teniendo por tanto gran participación esta EPS, lo que a la postre representó una variación del 118.51%, pasando de una utilidad operacional de $98.301 millones en 2009 a $18.197 millones en 2010, lo mismo que la utilidad neta paso de $57.192 millones en el 2009 a $16.489 millones en el 2010, para una variación negativa de 71.17%. Aún con todos los resultados eventualmente desfavorables, la empresa Saludcoop pasó de ser la empresa 20 en el 2009 a ocupar el puesto 24 en el año 2010, desplaza- da por las empresas petroleras, cementeras, de alimentos, comercio y minero-energé- ticas, las que han presentado el mayor desempeño de la economía. Con la tendencia que traía la empresa hasta la revelación de las cifras, hoy sería una de las primeras 15 empresas más importantes del país, y en el contexto latinoamericano estaría entre las 500 más grandes, con solo 18 años de operación, lo cual se puede evidenciar en la participación que tiene en varias empresas del sector de la salud y negocios asocia- dos en toda la cadena, tal como se puede observar en la siguiente Figura.206
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Figura 3. Participacion patrimonial de la EPS Saludcoop en otras empresas del sector, según Supersociedades. MALLA GRUPO SALUDCOOP PROSANA SALUDCOOP EPS 94% 78% 78% CAFESALUD HEON HEALT EPSICLINICAS CRUZ BLANCA 21% EPS ONLINE S.A. S.A. EPS S.A. 99% 20% 59% 20% 70% 50% 55.12% LABORATORIO CLINICA ARMENIA CLINICA JUAN N PHARMA 100 S.A CLINICA MARTHA S.A BIOIMAGEN LTDA SALUDCOOP LTDA CORPAS LTDA 95.1% 80.1% 80.35% 83.5% 94.6% 60% CLINICA PAMPLONA CLINICA SALUDCOOP CLINICA SALUDCOOP CLINICA SANTACRUZ COODONTOLOGICOS ESIMED S. A. LTDA LOS ANDES S.A. SANTA ISABEL LTDA DE LA LOMA S. A. LTDA 96% 100% CORPORACION IPS IAC EDUCARSALUD CRUZ BLANCA 30% 76.1% 90% 90% 94% 56% CORPORACION IPS IMPECABLE LAVANDERIAIAC GPP SALUDCOOP HEALTHFOOD S.A. IAC SALUD EN LINEA EPSIFARMA S.A. SALUDCOOP HOSPITALARIA LTDA 75% 94.9% 50% 50% 99% PROCESOS Y OPTICA SALUDCOOP CONTACT SERVICE WORK & FASHION S.A. TRANSACCIONES P&T BIORESCATE LTDA. S.A. LTDA LTDA 93.7% EPS Laboratorio Equipos Óptica AUDIEPS LTDA. Hospitalarios IPS’s CLINICAS Cooperativas Lavado de prendas Servicios varios clinicas 207
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Los ingresos operacionales de esta aseguradora (Saludcoop), lo mismo que la NUEVA EPS superaron los ingresos por concepto de intereses (operacio- nales), del segundo banco más grande del país, DAVIVIENDA que obtuvo por este concepto 2 billones 284.179 millones de pesos, es decir que las aseguradoras en salud, obtienen mayores volúmenes de facturación de servicios de salud, que lo que le ingresa a los bancos por concepto de intereses en las operaciones crediticias. Y de continuar Saludcoop revelando los ingresos de toda la empresa, hoy superaría al primer banco del país, Bancolombia que obtuvo ingresos por intereses de 2 billones 936.453 millones de pesos, lo que podría entenderse como que Saludcoop como empresa de la salud, recibe mayores ingresos que el primer banco del país. ¿Quién es la financiera? Susalud tampoco presentó información en la revista Semana, por lo que no apare- ció relacionada como una de las 100 empresas más grandes de Colombia en el año 2010, aún con ventas por valor de $921.471 millones, para una variación positiva de 19.66%, según las ventas del año 2009 que alcanzaron los $770.050, millones, lo que en consecuencia la haría merecedora de conservar su puesto 54, bien ganado en el año 2009. Al igual que todas las EPS agremiadas a ACEMI, también presentó pérdida operacional de $3.861 millones en el año 2010, mucho menor de lo que había perdido en 2009, cuando registró pérdidas operacionales por $12.150 millones, es decir que mejoró la gestión financiera en el 68.22%, mejorando a su vez la utilidad final en 48.47% en el año 2010 al alcanzar $7.470 millones; muy buena fue su gestión en el año 2010, lo que se vio reflejado en el crecimiento del activo y patrimonio en 18.23% y 11.70% respectivamente, siendo la tercera de mayor crecimiento del activo entre las 14 EPS del país, superada tan solo por EPS Sánitas 16.52% y Colpatria 12.46%, inclusive del promedio de las 14 EPS que se sitúo en 7.89%. Famisanar que el año 2009 había ocupado el puesto 79, dada las ventas de $770.723 millones, tampoco presentó información en la revista Semana, no obstante haber in- crementado las ventas en 4.97%, para $809.028 millones, la cual le permite ubicarse en el puesto 83, perdiendo 4 posiciones, aunque extrañamente la empresa también pasó de una utilidad operacional de $26.425 millones en el año 2009 a una pérdida de $4.315 millones, aunque mejoró en la utilidad final en el año 2010 con $790 millones, cuando venía de perder $26.505 millones, es decir que también hubo muy buena gestión financiera.208
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 4.1 EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS REALES DE LAS ASEGURADORAS EN SALUD 2009-2010 Cuadro 28. Resultados reales aseguradoras en salud 2009-2010 g Resultados Reales Totales de las 7 aseguradoras Año 2010 Año 2009 Variación $ millones $ millones % Ventas 10,524,126 9,616,763 6.07 Activos 2,734,775 2,314,754 14.52 Pasivos 1,936,497 1,564,774 19.95 Patrimonios 798,278 749,981 3.17 Endeudamiento Pasivo/Ventas 18.40 16.27 Pasivo/Activo Total 70.81 67.60 Rentabilidad Utilidad Operacional -41,483 102,788 -139.12 Utilidad Neta 29,954 43,763 -33.66 Margen Operacional -0.39 1.07 Margen Neto/Ventas 0.28 0.46 Fuente: Revista Semana No. 1.513 mayo 2 al 9 de 2011 y Revista Portafolio, edición especial de abril de 2011, páginas 90-91 Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud Tanto el margen operacional como neto tuvo variación negativa de 1.46 y 0.18 puntos porcentuales respectivamenteUna vez descontada la inflación, es decir en valores reales, se realiza la evaluación delos principales indicadores y comportamientos de los signos vitales del negocio delaseguramiento en Colombia, para intentar diagnosticar la situación financiera básicade las organizaciones de la salud a partir de los resultados financieros obtenidos y re-velados públicamente por medio de la Superintendencia de Sociedades y publicadosen revistas especializadas.Una mirada general del negocio de la salud, desde la perspectiva de las EPS del ré-gimen contributivo enseñan que el año 2010, no obstante de resultados positivos yen crecimiento, presenta al año 2010 como el de más bajos indicadores financierosde los últimos cuatro años, lo que de alguna manera coincide con la dinámica propiadel entorno del económico del país, luego de la recuperación y reactivación de 2008-2009, toda vez que los ingresos operacionales del agregado crecieron en términos 209
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL reales 6.07%, lo mismo que los activos en 14.52% y patrimonio en 3.17%, comportamiento idéntico de los pasivos que se aumentaron en 19.95%, cuando en 2007 los ingresos habían crecido 5.1%; en 2008, 9.31% y en 2009, 18.25%. Igual comportamiento se presentó en el grupo de los activos que en 2007 fue de 21.8%; 21.48% en 2008; 16.02% en 2009 y en el caso del patrimonio la tendencia es absolutamente decreciente, pasando de 9.42% en 2007 a 9.60% en 2008; 23.86% en 2009, es decir que existe, según las cifras presentadas un deterioro estructural sistémico en las principales organizaciones de la salud en el país, las mismas que tendrán muy seguramente un panorama diferente una vez se realicen las auditorías y verificaciones por parte de los órganos de control y de alguna manera dictaminen la razonabilidad de estos estados contables, con un panorama de mayor credibilidad, confiabilidad y certeza financiera. El análisis del endeudamiento da cuenta del mayor compromiso de terceros respec- to del incremento de las ventas de las 7 EPS más grandes del país, por cuanto los pasivos en el año 2010 crecieron 19.95%, en tanto que las ventas cedieron 6.07%, es decir que las empresas aumentaron los pasivos en 13.88 puntos porcentuales, lo que puede traducirse en que las empresas requirieron de mayor endeudamiento para garantizar ese volumen de ventas, aumentándose esta relación en 2.13 puntos porcentuales entre 2009 y 2010, explicado en que en el año 2009, las ventas tuvieron una mejor correlación respecto de los pasivos de la empresa, siendo esto justamente el estándar ideal. Comportamiento similar se presenta en la relación pasivo total activo total, donde entre el año 2009 y 2010 se presenta un incremento de 3.21%, toda vez que en el año 2009 el nivel de endeudamiento fue de 67.60%, y se incrementa en 2010 llegando a 70.81%, explicado por el incremento del pasivo en 5.43 puntos porcentuales sobre los activos, dado que los primeros crecieron en 19.95% y los segundos en 14.52%. El que crezca el nivel de endeudamiento no es un buen indicador financiero, por cuanto en ese mismo porcentaje la empresa se compromete con terceros, perdiéndo- se capacidad en la toma de decisiones, autonomía administrativa, lo que aumenta el riesgo, disminuye el valor empresarial, por lo tanto destruye valor empresarial. Donde sí se evidencia y constata la mayor preocupación es en la tasa de retorno de los fondos comprometidos en el negocio, la rentabilidad, aquella que está en función de los ingresos operacionales obtenidos en el desarrollo de su objeto misional –210
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALprestar servicios de salud- que es la relación entre los que se obtienepor venta menos los costos de servucción incurridos (gasto médico), lomismo de los gastos operacionales o de soporte (estructura operativa), comola que esperan los dueños del negocio para distribución de excedentes y aplicaciónde fondos en inversión como de financiación de desarrollos futuros, conocida comofinal, donde incluye otros ingresos, otros gastos y provisiones de impuestos (estruc-tura financiera).Las 7 empresas de la salud pasaron de registrar una utilidad operacional de $102.788millones en el año 2009, donde la totalidad de las aseguradoras registraron utilidades,a una pérdida de $41.483 millones en 2010, es decir del -139.12%. En el año 2010,de las 7 empresas solo una, la Nueva EPS presentó utilidad operacional de $2.182millones (no consolida en ACEMI), lo que no es comprensible, dado el incrementoen los recobros No POS que pasaron de representar el 10.11% de la facturación al23.68% en 2010, registrándose el ingreso, lo mismo que el costo, lo de más es pro-blema no de rentabilidad en el corto plazo, sino de liquidez, la misma que fue resueltapor el crédito interno de la subcuenta del ECAT por $800.000 millones, sin contar losexcelentes flujos de caja que se derivan de las muy buenas ventas.Pero, sí preocupa la utilidad operacional que desarrolla el negocio propiamente, quedecir de la utilidad de final del ejercicio, que tuvo una disminución del 33.66%, pa-sando de $43.763 millones en 2009 a una utilidad neta de $29.954 millones, lo cualobviamente indició para que tanto los márgenes operacionales y netos disminuyeranostensiblemente haciendo poco rentable el negocio de la salud, según los datos re-portados, que parecieren ser contrarios a las altas inversiones realizadas en estasorganizaciones.Las utilidades operacionales y netas han caído como consecuencia de un aumento del6.07% en ingresos, que contrasta con un fuerte incremento de gastos de administra-ción en 6.34% ($34.341 millones), pero también un decrecimiento en gastos de ven-tas por valor 7.04% ($9.155 millones), y sobre todo, según argumenta ACEMI, por elincremento del gasto médico, donde la UPC no compensa el gasto en salud, situaciónque no es demostrada, lo que sí parece ser demostrado es que los ingresos del sectorde la salud si son suficientes para garantizar la sostenibilidad del sistema de saluden Colombia, donde es preciso mejorar el control, administración y eficiencia, másaún, hoy en día cuando las noticias de desfalcos a la salud son una clara muestra delo expresado. 211
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Mientras que en el año 2009, de cada cien pesos que se vendieron por servicios de salud, a las EPS del régimen contributivo que hacen parte de las 100 más grandes empresas del país le quedaron $1.07 como margen operacio- nal para cubrir otros gastos e impuestos y naturalmente distribuir a sus inversionistas finalmente el $0.46. En 2010 la situación fue más dramática, quedando un saldo negati- vo de $0.39 y de $0.28, es decir una caída de $0.18 por cada $100 de venta, lo que hace poco atractivo el negocio desde esta perspectiva, no siendo exclusivo para el sector de la salud, por cuanto almacenes Éxito, la tercera empresa más grande del país obtuvo un margen operacional de 4.2% y neto de 3.4%. En el caso de las 14 empresas del sector de la salud, que operan el régimen contribu- tivo, se observa un crecimiento de ingresos operacionales de 10.03%, con ventas por $10.7 billones, activos por $3.7 billones, cuyo crecimiento es de 18%, el patrimonio creció 7.89% para un valor consolidado en 2010 de $980.897 millones. Por su parte, el resultado operacional de 2010 fue de $85.918 millones, un decrecimiento inusual y exorbitante del 221.61%, y neto de $6.319 millones, decreciendo 87.72%, es decir que el margen operacional es negativo, lo que indica que el costo y gasto operacional (gasto médico) supera ampliamente los ingresos por venta de servicios lo mismo que los gas- tos de administración que se incrementaron en 7.76%, no obstante la disminución de los gastos de ventas que disminuyeron un 5.38%, alcanzando los $155.074 millones en 2010, haciendo desfavorable el negocio de la salud en Colombia. Ver Anexo H En este mismo sentido, las aseguradoras que administran el régimen subsidiado en sa- lud y que están agremiadas en ACEMI (9 en total), registraron ventas por $1.6 billones, creciendo 9.02% respecto de 2009, por su parte los activos crecieron 11.22%, con un acumulado de $782.136 millones, asimismo el patrimonio creció 9.78%, acumulando $295.201 millones. El negocio de la medicina prepagada enseña excelente resultados, muy por encima de lo que supuestamente revelan las EPS del régimen contributivo y subsidiado, donde estas últimas presentan pérdidas operacionales y netas en el caso del subsidiado, mientras que las de medicina prepagada arrojaron una utilidad operacional del $49.005 millones en el año 2010, superior en 26.32% que en 2009, y neta de $71.502 millones en 2010, cuando creció en 33.57%, es decir que es un negocio que reporta mayores utilidades y rentabilidades, amén de un gasto moderado de administración que creció en 4.66%, para $243.032 millones, y un aumento en ventas de 8.26%, que es contrario a lo regis- trado por las EPS del régimen contributivo que paradójicamente presenta una disminu- ción de 5.38%.212
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALTradicionalmente, el régimen subsidiado en los últimos tiempos pre-senta los indicadores financieros más bajos y generalmente negativos,no siendo el año 2010 la excepción, por cuanto se verifica un aumento de ingre-sos del 16.51%, con ventas de $987.926 millones, activos que crecieron en 59.98%por valor de $441.738 millones y patrimonio de $31.531 millones, cuyo crecimientofue de 19.67%, valores y comportamientos estos que contrastan dramáticamente conlos rendimientos o rentabilidades, en cuyo caso es menester indicar como tanto lautilidad operativa como la final son negativas, siendo la primera de $15.497 millones,14.18% menos que en 2009 y la segunda de $27.540 millones, 34.31% menos queen la vigencia de 2009. Lo anterior de traduce en márgenes negativos del asegura-miento del régimen subsidiado, que en teoría lo hace poco atractivo y explica parte delo que actualmente pasa en el país; régimen este al que en muchas ocasiones le hansustraído inmensas cantidades de dinero que han ido a parar a negocios distintos a lasalud, que apenas hoy con mucha fuerza son objeto de profundas investigaciones, ra-zón suficiente para creer que entonces si el negocio de la salud es altamente rentable,que dá hasta para estas prácticas non sanctas. 4.2 ANÁLISIS HISTÓRICO DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA A PESOS CONSTANTES DE 2010 Cuadro 29. Mercado de la salud del año 2002 a 2010 a pesos constantes de 2010. p Ingresos Utilidad EPS Utilidad Neta Activos Pasivos Patrimonio Operacionales OperacionalSaludcoop 6,25 N.D. - 20,90 11,56 14,91 7,65Coomeva EPS 13,28 N.D. N.D. 17,02 15,85 21,08Salud Total 14,42 N.D. - 8,28 16,74 17,38 13,51Susalud 11,82 9,00 2,15 7,01 11,33 - 1,32EPS Sánitas 9,86 - 38,12 N.D. N.D N.D 69,65Colsánitas 0,51 40,56 37,68 10,98 1,08 24,74 TOTAL 9,41 N.D. - 16,70 11,47 14,31 6,48 Cálculos: Jaime Alberto Pelaez Quintero, Especialista en economía de la salud. Fórmula aplicada Tasa de Crecimiento df n 1 1 *100 di 213
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Para tener una mayor precisión y una lectura más cercana a la reali- dad financiera del negocio del Aseguramiento en Colombia, es necesario realizar un cálculo a pesos constantes (descontada la inflación) y luego hallar el crecimiento geométrico en toda la serie de años que retrospectivamente van desde 2000 a 2010, para aquellas empresas del régimen contributivo que hacen gala de ser una de las 100 empresas más grandes en el país y de allí hacer algunas inferencias a manera de conclusiones de la tendencia del negocio del aseguramiento. En conjunto estas empresas han crecido en promedio anual en su orden: en pasivos, activos, ingresos y patrimonios, pero contrariamente señalan decrecimientos, en la utilidad operativa y final, lo que naturalmente no es una muy buena señal del negocio del aseguramiento en salud cuando se hace el análisis de la tendencia histórica. Cuando los ingresos crecieron en promedio anual 9.41 veces, los activos 11.47% y el patrimonio consolidado 6.48 veces, es un excelente síntoma de la salud financiera histórica del negocio del aseguramiento, no así cuando se contrasta con lo que cre- cieron los pasivos que lo hicieron en 14.31%, evidenciándose que históricamente las EPS han realizado grandes inversiones en infraestructura para garantizar la operación del negocio para lo cual han incurrido en un aumento de los pasivos, lo que indica que le han apostado al negocio con estrategias expansionistas y de consolidación empre- sarial de fortalecimiento de la red de servicios y operación del negocio unas veces vía endeudamiento y otro tanto patrimonio, caso Saludcoop, donde se puede observar la participación patrimonial en la diversa gama de negocios donde cuenta con aportes y participaciones patrimoniales, todo ello, dada las tasas de retorno moduladas en los ejercicios de valoración de la inversión, pero que también han aumentado las tasas de endeudamiento tal cual se analizó anteriormente. Llama si la atención que este indicador de crecimiento técnicamente no arroja un dato cierto cuando se pasa de un valor absoluto positivo a un valor inferior negativo, tal cual sucede con la utilidad operacional que en el año 2000 a pesos de 2010 de $114.191 millones, en 2003 de $102.061 millones, descendiendo fuertemente para alcanzar $78.784 millones en 2009, pero negativo de $41.483 millones en 2010, una tendencia altamente decreciente que ha sido la queja reiterativa de ACEMI y que se constata en estos valores de ser razonablemente ciertos los estados financieros donde los órganos de control tendrán la última palabra. Esto se presentó como consecuencia de un aumento del gasto médico por encima del valor reconocido por la UPC, aún214
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALcuando las EPS muestran que han disminuido el gasto administrativohasta situarse en 9.36% en el año 2009, lo mismo que una disminuciónde gasto de ventas en 5.38% y un moderado gasto administrativo individual de7.76%. 4.3 LAS MÁS ENDEUDADAS (PASIVOS/ACTIVOS %)En general, las empresas del sector salud que administran planes de beneficios en elrégimen contributivo han mostrado un nivel de endeudamiento superior al 66% quees un síntoma de alerta temprana de participación de terceros en el negocio y el riesgoalto en la pérdida de autonomía empresarial, no obstante estas organizaciones en losúltimos cuatro años han oscilado entre un rango inferior de 67.60% en el año 2010 yel más alto de 70.81% en el 2009, toda vez que los pasivos han venido creciendo másrápidamente que los activos pese al incremento del activo, especialmente en la cuentadeudores (cartera), por lo que las empresas vienen haciendo un manejo de gestión delriesgo en el control de los pasivos.Se destaca en el año 2009, el menor nivel de endeudamiento en la EPS Famisanar,con apenas 26.33%, después de venir en el año 2008 con 83.50%, y como ya ha sidotradición Saludcoop EPS es quien mejor manejo de este índice realiza, con 56.28%, loque de contera hace que en el mismo sentido sea la de mejor solvencia financiera, lasdemás EPS están altamente endeudadas, siendo en su orden la Nueva EPS quien máseleva el promedio con 98.58%, seguida muy de cerca de la EPS Sánitas con 90.25%.Para el año 2010, la situación mejora en 3.21 puntos porcentuales, siendo Saludcoopla de mejor comportamiento con 61.02%, las demás están altamente endeudadas:caso especial de Famisanar que presenta un nivel de endeudamiento negativo de0.59%, recuerde que el año 2009 esta EPS estuvo sometida a una revisión de susolvencia por la Superintendencia Nacional de Salud. Se destaca el alto nivel de en-deudamiento nuevamente de la EPS Sánitas con 90.38%, seguida muy de cerca porNueva EPS con 89.88% y Salud Total en 85.40%.Las 14 EPS presentaron un nivel de endeudamiento del 70.67% en el año 2009 yde 73.18% en 2010, por su parte las del régimen subsidiado en los mismos añospresentó 85.56% y 92.86% respectivamente, es decir que las EPS del régimen sub- 215
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL sidiado están además de altamente endeudadas, su compromiso con terceros es alto, es decir con proveedores y acreedores, siendo necesario revisar su esquema de operación, dada la composición de activo con relación a los pasivos registrados. Respecto de las dos anteriores se destaca un mejor comportamiento, aunque tampoco el ideal, de las empresas de medicina prepagada que el año 2009 tenía un nivel de endeudamiento del 61.76% y aumenta levemente para 2010 hasta consolidarse las 9 empresas en 62.26%. 4.4 MAYOR RENDIMIENTO DEL ACTIVO (UTILIDAD OPERACIONAL/ACTIVO TOTAL %) Esta tasa que permite dar cuenta de la eficiencia técnica con la cual son administrados los activos de operación, es una tasa de eficiencia económica de altísimo valor porque conjuga variables del estado de resultados con el balance, y mide que tanto rindieron y se desempeñaron los activos dispuestos para la operación del negocio, siendo lo ideal a efecto de agregar valor empresarial, incrementar el mayor valor de la acción, los dividendos y lograr una mayor apetencia del mercado, generar utilidades opera- cionales con un nivel adecuado de activos. Igualmente, esta tasa es conocida como ROA, y que para el caso especial, por primera vez desde que se hacen estos análisis se presenta una rentabilidad operacional ne- gativa, fundada básicamente en dos vectores de análisis, de una parte por la utilidad negativa que presentaron todas las EPS excepto la Nueva EPS, que arrojó un margen positivo de 0.14% en 2009 y 0.25% en el año 2010, y de otro lado, el aumento del valor de los activos que fue creciente para todas las aseguradoras en 14.52% para el año 2010, lo que incide para bajar el índice en comento, por lo que se podría concluir: que las empresas de la salud desde esta perspectiva destruyen valor, al perder uno de los presupuestos iniciales y es lograr mayores eficiencias económicas, combinadas con un nivel optimo de activos de operación. Pese a que en el año 2009 la tasa había sido de 4.44%, superior a la inflación de ese año (2%), para el año 2010 tiene una variación negativa de 5.96 puntos porcentuales, toda vez que en ese año fue de -1.52%, inclusive con una inflación del 3.17% como tasa de referencia, o lo que es lo mismo, en ese año el rendimiento de los activos no216
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALcompensó ni la pérdida por la expansión al desgate del valor de losactivos de operación, lo que es un pésimo pronóstico empresarial, por laincidencia en la estructura financiera del negocio.Se destaca como la de mejor comportamiento del activo en el año 2010, naturalmentela Nueva EPS quien fue la única que arrojó utilidad operacional, las otras EPS seclasificaron en orden de menor valor negativo, que además no es nada destacable,por lo que no merece ningún tipo de análisis, siendo sí Salud Total, la de más altovalor negativo con -3.20%, cuando tradicionalmente por muchos años fue uno desus mejores indicadores, lo que a primera vista es poco comprensible y no menosaceptable, explicado por un aumento de los activos de 20.16% y de una variaciónnegativa del 24.52% en la pérdida operacional, combinación esta letal para cualquierorganización. Cuadro 30. Rentabilidad del activo y del patrimonio por agente de salud comparativo diciembre 31 de 2009-2010 Año Agente 2010 2009 ROA ROE ROA ROE Contributivo (14EPS) -2.35 0.65 2.28 5.72 Subsidiado (7 EPS) -3.51 -87.34 -7.02 -27.17 Medicina Prepagada 6.27 24.22 5.52 19.91 (9 Entidades) Fuente: revista Portafolio edición especial del mes de abril de 2011 Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud ROA: Rentabilidad del activo (utilidad operacional/activo %) ROE: Rentabilidad del patrimonio (utilidad neta/patrimonio %)Para el consolidado de las 14 EPS, según ACEMI, el resultado operativo del año 2010fue negativo del 2.35%, cuando en el año 2009 había sido de 0.65%, dado el aumentode los activos en el 18% y un pérdida operacional de $85.918 millones, lo que natu-ralmente arroja un margen negativo ya citado de 2.35%.Las 7 EPS del régimen subsidiado aunque mejoraron respecto del año 2009 que habíaregistrado -7.02%, continuó la misma tendencia negativa de 3.51%, que es todavíamás nefasto que el registrado en el régimen contributivo. 217
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Donde sí las cosas son absolutamente mejores, es en el caso de las 9 entidades de medicina prepagada que luego de haber obtenido un ROA de 5.52%, mejoró para 2010 donde se situó en 6.27%. 4.5 MAYOR RENDIMIENTO DEL PATRIMONIO (UTILIDAD NETA/PATRIMONIO %) La ROE es la tasa esperada por el inversionista, el cual espera que con poco activo se obtenga una utilidad final alta, de esta forma el indicador es positivo, lo contrario conlleva a un deterioro del mismo y en ese sentido para el inversionista el negocio no es rentable, por lo que teóricamente pensará en otro sector o clase de negocio que le proporcione la tasa de su interés, que en todo caso deberá ser superior a la tasa promedio de captación para CDT en el país, como tasa de referencia. En el año 2010 el ROE para las 14 EPS del régimen contributivo son la clara expresión de un negocio que incrementó el patrimonio en 7.89% y la utilidad neta, que aunque positiva en $6.311 millones, tuvo un variación negativa de 87.72%, cuando en 2009 había sido de 5.72%, es decir que los inversionistas perdieron 5.07 puntos porcen- tuales del negocio entre 2009 y 2010, lo que no es un buen presagio de continuar con esta tendencia. Para los inversionistas de las EPS del régimen Subsidiado, el negocio de la salud presenta la tasa menos atractiva, por cuanto en el año 2010, es astronómicamente negativa del 87.34%, cuando venía de -27.17%, explicada por el aumento del patri- monio de 19.67%, pero de una pérdida neta que se incrementó en 34.31%, llegando a $27.540 millones en el año 2010. El mejor de los tres negocios para los inversionistas lo presenta la medicina prepa- gada que incrementó en 4.31 puntos porcentuales en el año 2010 para alcanzar una rentabilidad del patrimonio 24.22%.218
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 31. Resultados financieros de las aseguradoras de salud en Colombia entre las 100 más grandes empresas año 2009-2010 (Cifra en millones de pesos). p ( p ) Puesto entre las Utilidad Ventas Utilidad Final Activo Pasivo Patrimonio EPS 100 Operacional empresas 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010Saludcoop 20 24 2,201,352 2,383,960 98,301 -18,197 57,192 16,489 1,175,949 1,422,918 661,803 868,206 514,146 554,712Coomeva 25 27 1,830,124 1,932,611 12,597 -4,282 6,318 -331 421,788 451,735 301,033 334,363 120,755 117,371Salud Total 54 54 968,068 1,107,470 -14,580 -11,674 4,987 2,358 297,330 364,527 246,498 311,307 50,832 53,221Susalud 69 69 770,050 921,471 -12,150 -3,861 5,031 7,470 161,087 190,447 122,047 146,840 39,040 43,607EPS Sánitas 80 73 734,720 877,990 -7,805 -3,469 -3,260 3,968 258,600 305,148 233,392 275,781 25,208 29,367Famisanar 79 83 770,723 809,028 26,425 -4,315 -26,505 790 148,599 206,458 39,129 -1,215 109,470 207,673Nueva EPS n.a. 23 2,341,726 2,491,596 1,079 2,182 9,562 21,219 745,334 862,351 734,778 775,055 10,556 87,296Total 9,616,763 10,524,126 102,788 -41,483 43,763 29,954 2,314,754 2,734,775 1,564,774 1,936,497 749,981 798,278 EPS ENTRE LAS 100 MAS GRANDES DEL PAIS Puesto 2010 - 7 EPS Puesto Rentabilidad entre las Utilidad Nivel de Rentabilidad Rentabilidad Ventas Utilidad Final EBITDA EPS 100 Operacional Endeudamiento Activo Patrimonio Activo Patrimonio empresas 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010 2009 2010Saludcoop 20 24 2,201,352 2,383,960 98,301 -18,197 57,192 16,489 n.a 56.28 61.02 8.36 -1.28 19.12 -3.28 2 4 2 3Coomeva 25 27 1,830,124 1,932,611 12,597 -4,282 6,318 -331 811 71.37 74.02 2.99 -0.95 10.43 -3.65 3 2 3 4Salud Total 54 54 968,068 1,107,470 -14,580 -11,674 4,987 2,358 -2,851 82.90 85.40 -4.90 -3.20 -28.68 -21.93 6 7 5 7Susalud 69 69 770,050 921,471 -12,150 -3,861 5,031 7,470 n.a 75.76 77.10 -7.54 -2.03 -31.12 -8.85 7 5 7 5EPS Sánitas 80 73 734,720 877,990 -7,805 -3,469 -3,260 3,968 n.a 90.25 90.38 -3.02 -1.14 -30.96 -11.81 5 3 6 6Famisanar 79 83 770,723 809,028 26,425 -4,315 -26,505 790 n.a 26.33 -0.59 17.78 -2.09 24.14 -2.08 1 6 1 2Nueva EPS n.a. 23 2,341,726 2,491,596 1,079 2,182 9,562 21,219 n.a 98.58 89.88 0.14 0.25 10.22 2.50 4 1 4 1Total 9,616,763 10,524,126 102,788 -41,483 43,763 29,954 -2,040 67.60 70.81 4.44 -1.52 13.71 -5.20 Fuente: revista Semana edicion especial Nº 1.513 y de Portafolio edición especial del mes de abril de 2011. Cálculos:Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economia de la salud. 4.6 ASEGURAMIENTO EN SALUD COMO NEGOCIO Cuadro 32. Tasa mínima requerida de rendimiento –TMRR-2009-2010 para las 7 EPS más grandes país. q p g p DTF Tasa de Oportunidad Costo de la Equivalencia Promedio 90 Equivalencia Inflación Equivalencia años 2009 y 2008 Deuda E.A.% 4.11% 2.00% T.M.R.R. año 2009 Rendimiento Rendimiento Patrimonio Activo < 13.71% > 4.44% > 1.03% DTF Costo de Inflación Promedio 90 la Deuda 3.50% 3.17% T.M.R.R. año 2010 Rendimiento Rendimiento Patrimonio Activo < -5.20% > -1.52% > Rendimiento Rendimiento No Cumple la esencia para el para la del negocio inversionista empresa Fuente: datos del estudio Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. 219
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL La tasa mínima requerida de rendimiento T.M.R.R. del año 2010, a di- ferencia de los años anteriores muestra un descenso vertiginoso del ne- gocio del aseguramiento de la salud en Colombia, con resultados sorprendentes, después de conocer inclusive los escándalos por corrupción del sector salud, el in- cremento de los recobros, los valores por sobrecostos en medicamentos, los mismos que parecerían crecer, en tanto que paradójicamente las utilidades de estas organiza- ciones decrecen, lo que no es muy comprensible, máxime que los ingresos crecieron en 6.07% por encima de la inflación y no se advierte un hecho tan contundente como para explicar las variaciones tan amplias entre ambos años de estudio, lo que muy seguramente cambiara una vez se conozcan los resultados de las investigaciones y en tal sentido se pueda esclarecer y depurar los estados contables a efecto de un análisis más preciso, donde se pueda conocer la razonabilidad de los mismos. En términos generales se observa que independientemente del costo de capital o de deuda, el rendimiento negativo del activo de 1.52%, no compensa la inflación del 3.17%, lo mismo que le rendimiento del patrimonio de 5.20% no tiene nivel de co- tejación con la DTF del periodo de análisis como tasa de referencia del inversionista, que a diciembre 31 de 2010 se sitúo en 3.50%, por lo que se concluye, que pese aumentar el número de grandes jugadores en el selecto grupo de las 100 empresas más grandes en Colombia en el caso de la Nueva EPS, los resultados negativos de las empresas del régimen contributivo y subsidiado señalan resultados altamente negati- vos que a decir de las cifras, son los de “un paciente que presenta signos vitales que comprometen la vida del paciente y que lo somete a cuidados intensivos”.220
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL CAPÍTULO VI 1. ¿POR QUÉ LA SALUD ES UN NEGOCIO?En este apartado del análisis se intenta responder teóricamente, y en muchos casossoportados en los resultados de los cálculos realizados por el autor, de fuentes deinformación confiables y validas, según el comportamiento financiero y económico delas principales aseguradoras en salud del país desde el año 2000 hasta 2009, el inte-rrogante de si la salud, específicamente el aseguramiento en Colombia es un negociorentable para sus inversionistas, el que podría formularse a manera investigativa enhipótesis principal de estudio definida como:El aseguramiento en salud en Colombia es un buen negocio tanto para las asegura-doras del régimen contributivo y subsidiado, que genera rentabilidades económicas yalto valor para sus empresas, además de otros valores agregados en general, compa-rados además con lo obtenido por las empresas de medicina prepagada, aún con unesquema diferente de negocio.Otras hipótesis que se derivan de la hipótesis central, son:1. La rentabilidad del patrimonio como tasa esperada por los inversionistas –ROE- supera la tasa promedio de captación a 90 días para CDT, conocida como DTF, denominada tasa de referencia en el mercado de valores desde los años 2000 a 2009.2. Los flujos de caja que manejan las Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo EPS-C y Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado EPS-S, se constituyen en inductores de valor empresarial.3. La rentabilidad operativa del activo-ROA- de las Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo EPS-C y Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado EPS-S supera el índice de precios al consumidor, como tasa de refe- rencia, desde los años 2000 a 2009.4. Las Empresas Promotoras de Salud del régimen contributivo EPS-C y Empresas Promotoras de Salud del régimen subsidiado EPS-S tienen por función social generar rentabilidades sociales.5. El costo de capital es menor que el rendimiento ROA, y esta mayor que la in- flación, a su vez, el ROE, supera la ROA, y es mayor su rendimiento que la DTF 221
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL como tasa de referencia del mercado de valores en Colombia. Tasa Mínima de Rendimiento TMRR (García, 1999). Obtener alto volumen de ingresos operacionales puede ser el reflejo de una adecuada gestión, pero no es sinónimo y condición determinante de márgenes operacionales y netos positivos. Para ello es necesario descontar de allí los costos de producción (recurso humano directo, materiales y gastos generales o costos indirectos del servi- cio), lo mismo que los gastos de administración y ventas y naturalmente considerar la provisión por ventas, para finalmente obtener tanto la utilidad operacional (desarrollo del objeto social), como de la neta o de final del ejercicio contable. Una vez confeccionado el estado de resultados y conocido el balance general por cada empresa y el consolidado, es posible tener a través del análisis financiero del compor- tamiento, tendencias, variaciones horizontales y verticales y considerar referentes his- tóricos, de capacidad instalada, de direccionamiento estratégico y quizás de los más determinantes del entorno externo, la competencia del negocio (Domínguez, 2010), es posible establecer una primera aproximación del estado de la salud financiera de estas importantes organizaciones dentro del contexto de la salud, máxime que las empresas promotoras de salud del régimen contributivo consumieron el 40% del total de los recursos que se manejó en el país en el año 2009, es decir, alrededor de 12 billones de pesos, siendo por su parte las del régimen subsidiado de 7.4 billones de pesos, que equivalen a 24.7% y de esta forma responder a las hipótesis en comento, como fundamento de las conclusiones del trabajo investigativo, aportando así ele- mentos académicos para el debate que sobre el particular se plantea en los diferentes escenarios y foros del país, más aún cuando hay en ciernes propuestas de reforma a la seguridad social generando con ello información como insumo de análisis y reflexión. Un análisis más detallado es el que pueda hacerse en el propósito de encontrar el capital de trabajo, para establecer la contribución que hacen estas empresas en la generación o destrucción de valor, por medio de herramientas financieras como el valor económico agregado - EVA -, productividad del capital de trabajo –PKT y de la palanca de crecimiento-PDC, y contar así con un diagnóstico más exacto y profundo, de cuál es el costo de capital promedio ponderado CCPP o WACC,161 el costo de las fuentes de financiación del activo (deuda y patrimonio), toda vez las limitaciones de 161 En Latinoamérica se ha vuelto común oír la expresión WACC para referir tal promedio ponderado. Esta sigla corresponde a las iniciales del término en inglés: Weighted Average Cost of Capital. García, Oscar 2003, p 243.222
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALalgunos reportes de información básicos para el análisis. No obstanteque, con la información procesada es posible hacer algunas conside-raciones preliminares, que sin someterlas al rigor técnico que se precisa enla aplicación de la respectiva fórmula, si es posible inferir una reflexión de manerageneral, la misma que se presenta en esta publicación. 1.1 ASEGURADORAS EN SALUD ENTRE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIALos resultados del estudio dan cuenta de que en el año 2009, y no obstante el com-portamiento negativo de los principales indicadores macroeconómicos tanto del paíscomo en el entorno externo y que a la postre marcó una notoria desaceleración en elcrecimiento económico mundial, seis empresas administradoras de planes de bene-ficios –EAPB: Saludcoop, Coomeva, Salud Total, Famisanar, Susalud, EPS Sánitas,lograron ubicarse en el selecto grupo de las 100 empresas más grandes en Colombia,por su dinámica en ventas, las que siempre han crecido muy por encima de la infla-ción, el crecimiento económico –P.I.B., lo mismo que de la tasa de desocupación conapenas escasos 16 años de operación.Estas organizaciones aseguradoras de la salud, por rendimientos en ingresos opera-ciones, han desplazado de tan honrosos sitiales a iconos del empresariado colom-biano, verdaderas empresas emblemáticas de sectores tradicionales de la economía,con sofisticados esquemas de negocios en el plano local e internacional, con más de100 años se historia económica, lo cual ratifica los volúmenes de recursos líquidosque estas empresas administran, haciéndolas casi inigualables por este importanteconcepto financiero.El que una empresa cuente con un flujo de caja alto, se constituye sin lugar a dudasen un inductor de valor en especial para estas empresas de la salud, en otras palabras,cada vez el valor de mercado de estas empresas es más alto y por tanto más atractivopara cualquier inversionista; en el entendido financiero que una empresa vale por lacapacidad intrínseca de generación de flujos de caja progresivos, que descontados aun costo de capital promedio ponderado CCPP (WACC), y traídos a valor presenteneto, permiten validar esta afirmación. 223
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 17. Tendencia de los ingresos operacionales de las 6 EPS más grandes en Colombia entre las 100 grandes empresas en Colombia año 2000 a 2009 versus las variables macroeconómicas. El gráfico anterior nos permite visibilizar la tendencia de los ingresos operacionales de las seis aseguradoras más importantes en Colombia, las cuales concentran el 72% del total del negocio por este concepto, de tal suerte que una mirada retrospecti- va de esta década de operaciones enseña lecciones que dan claridad del excelente comportamiento que han tenido las ventas, las mismas que no presentan correlación alguna con las variaciones internas en las variables macroeconómicas de crecimiento económico, desempleo e índice de precios al consumidor –IPC, pues por un lado se incrementa la facturación de estas empresas aseguradoras y de otro lado los cambios en la tendencia de estas variables no parecen acompañarse del resto de lo que pasó en la economía en general; podría decirse parodiando un poco lo expuesto por algún político nacional, “que mientras la economía tiene problemas, las aseguradoras en salud están muy aliviadas”. De los diez años de análisis en cuatro (44.4%) el crecimiento de los ingresos estuvo por encima de la inflación causada en esos años, superiores al 18% y en seis años estuvieron por encima del 12% (66.67%), dando cuenta de los notarios avances en ventas de estas empresas, donde se destaca el año 2004 como el de mejor comporta- miento al mostrar un crecimiento real del 31.30%, en tanto que el año 2000 como año inicial de análisis fue de 23.98% y en 2009 de 18.25% como año último de referencia,224
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALque denota un leve descenso en la curva de ingresos, pero siemprealta, positiva y muy por encima de la inflación.Parte de la explicación de los crecimientos en ventas anotados anteriormente los sus-tenta el Gobierno Nacional, según el discurso presentado por el ex Presidente de laRepública, doctor Álvaro Uribe Vélez en la sesión de instalación del Congreso dela República en julio 20 de 2010 162 “Los crecimientos de cotizaciones al Sena y alInstituto Colombiano de Bienestar Familiar, en los que ha influido la reforma que trajola planilla única de declaración y pago, además de la reorientación de las entidades,han permitido multiplicar sus coberturas por siete en el primer caso y por tres en elsegundo.Queda pendiente el formulario único de afiliación a todas las entidades de seguridadsocial, que está en implementación”.Se destaca del análisis tres momentos de verdad en el lapso del año 2000 a 2009,donde al inicio las ventas crecieron 23.98%, en tanto que la tasa de desempleo ge-neral en Colombia a diciembre 31 de este año se sitúo en 16.2%, el IPC en 8.8% y elP.I.B. en 2.81%; ya para el año 2004, las ventas tienen un vertiginoso ascenso hasta31.30%, cuando la desocupación laboral mejora en 2.5 puntos porcentuales al ubi-carse en 13.7%, el IPC descendió hasta ubicarse en 5.50%, con un mejoramiento dela gestión económica medida a través del PIB que registró un crecimiento de 5.50%,y finalmente el último año (2009), donde continúan creciendo la facturación de lasempresas promotoras de la salud en Colombia en términos reales en 18.25%, esdecir, 5.73 puntos porcentuales por debajo de lo registrado 9 años antes (2000). Noobstante, una leve mejoraría en la tasa de desocupación laboral que siendo alta, me-joró en 4.2 puntos porcentuales. Asimismo, cuando la inflación descendió 6.8 puntosporcentuales, contrario a lo ocurrido en términos del crecimiento económico que de2.81% en 2000 pasó a 0.4% en 2009.En general, se observa una tendencia con leves altibajos en las ventas de las asegu-radoras en salud en Colombia, pero siempre positivas y de crecimientos reales en laserie de años, inclusive se multiplica hasta en cinco veces a la inflación del respectivoaño, lo que no se observa en otros sectores de la vida económica del país, especial-162 La República.com.co, jueves 14 de octubre de 2010.[http://www.larepublica.com.co/asuntoslegales/2010-07-21/la-economia]. 225
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL mente de aquellas organizaciones con escasos años de operación, lo que se constituye en hito y referente para establecer paralelos de análisis económico y financiero. Es decir, que pese a evidenciarse un número menor de personas en el mercado laboral en Colombia y la economía crecer lentamente, estas empresas presentan un compor- tamiento inelástico respecto del volumen de ventas; lo que puede explicarse en parte, porque se migra de la condición de afiliado cotizante en el régimen contributivo, en muchos casos a beneficiario, donde el sistema debe soportar esta modificación en la afiliación, con alto impacto en la compensación, dada la pérdida en la cotización y con ello la contribución de solidaridad en el régimen subsidiado, que paradójicamente ha venido en aumento considerable, con efecto correlativo que presiona fuertemente la sostenibilidad del sistema a nivel macro, población que en ocasiones reasume su natural condición de empleado, pero irracionalmente por desconocimiento, temor a perder su protección a la seguridad social en salud, y desidia no se desafilia del régi- men subsidiado, por lo que la aseguradora del régimen subsidiado recibe la UPC, sin que se advierta gasto asistencial alguno, generándose así la doble afiliación al sistema de salud en Colombia y fiscalmente un posible detrimento patrimonial. Lo anterior sin contar además con los fenómenos de evasión y elusión, que le agre- gan una alta dosis de incertidumbre a los recursos del sistema. Para la ANDI existe una población que debe estar realizando aportes al sistema y que actualmente no se encuentra afiliada al mismo o se encuentra como beneficiario, debiendo ser contribu- yente. De igual forma, se encuentra una población que teniendo posibilidad de realizar aportes al sistema, está incorporada al Régimen Subsidiado163. En conclusión, la gestión empresarial del negocio del aseguramiento en salud sin contar además con los consolidados por los negocios asociados, medida como el desempeño financiero en la implementación de las estrategias corporativas en la bús- queda de lograr los objetivos básicos organizacionales de crecimiento, rentabilidad y supervivencia, se ha logrado y con creces, constatado en un permanente crecimiento en ventas en la década 2000-2009, superior a variables macroeconómicas de PIB, tasa de ocupación e inflación, inclusive muy por encima de otros sectores de la eco- nomía con antigüedad y tradición, auténticos iconos y empresas emblemáticas de la economía colombiana con más de una centuria de vida empresarial y sofisticados 163 ANDI, agosto 2009, Ob. cit. pág. 36.226
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALesquemas de negocios con participación en los mercados interna-cionales, tal cual se logra evidenciar en los resultados de las 100 másgrandes empresas en Colombia año tras año, donde estas decrecieron en tér-minos reales en 3.02% en 2009, mientras las aseguradoras con escasos 15 años defuncionamiento crecieron 22.10%, superior a lo registrado por las 16.946 empresasen Colombia según lo reportado por la Superintendencia Nacional de Sociedades queinformó que los ingresos operacionales en ese año 2009, habían decrecido un 0.01%. 1.2 ASEGURADORAS EN SALUD CADA VEZ ASCIENDEN EN EL SELECTO RANKING DE LAS 100 EMPRESAS MÁS GRANDES EN COLOMBIA POR VOLUMEN DE INGRESOS OPERACIONALESEs más, fue tan bueno el negocio mismo de aseguramiento en salud en Colombia paralas Empresas Promotoras de Salud durante el año 2009, que la EPS Famisanar logróincorporarse en este ranking de las 100 más grandes empresas en Colombia por elvolumen de operaciones comerciales en ventas de servicios, aún en medio de la peorcrisis que en décadas se tenga cuenta, ratificándose el poderío económico de estasorganizaciones administradoras de planes de beneficios en salud.Lo lógico y racional sería esperar que como mínimo las aseguradoras en salud lo-graran mantenerse entre las 100 más grandes empresas en Colombia, inclusive queeventualmente por esta situación adversa descrita se perdieran posiciones de privile-gio en tan selecto ranking, toda vez las variaciones negativas en el entorno económicolocal y en ámbito externo, y al deterioro de las finanzas territoriales, pero sorpresi-vamente una nueva Empresa Promotora en Salud en el país EPS Famisanar, por eldinamismo en ventas de $770.713 millones, un 24.61% mayor que en 2008, logróubicarse en el puesto 79, ganando 7 posiciones respecto a 2008, cuando en ese añono se destacó entre las 100 más grandes empresas en Colombia.Es contradictorio que esta empresa que ganó un sitial en este Top, presente en con-junto una situación financiera que parece estar un tanto comprometida en términosde su solvencia financiera y que hoy es objeto de vigilancia de la Supersalud, dada lacontribución en el incremento de los gastos administrativos en 38.54% y de ventasen 6.17%, que han generado resultados negativos en términos operacionales y delejercicio en 2009, con $26.425 millones y $26.605 millones respectivamente. 227
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Pese a estos rendimientos negativos en la gestión financiera del nego- cio para la EPS Famisanar en el año 2009, es destacable que una entidad de la salud en Colombia con pocos años de vigencia empresarial, desplace em- presas en sectores con altas dinámicas en ventas y de mayor tradición en la economía colombiana, lo que reedita el buen negocio que resulta ser el sector del aseguramien- to en salud en Colombia. 1.3 SALUDCOOP: TODO UN CONGLOMERADO ECONÓMICO Saludcoop como grupo asociativo empresarial, ostenta unas características sui ge- neris dentro del contexto de la economía latinoamericana; toda vez que sus ingresos operacionales superan los $3 billones, es la mayor empleadora del país, ocupó el puesto 18 entre las 500 empresas más importantes de América Latina (solo 18 colom- bianas). Su patrimonio en 16 años ha crecido 176 veces, pasando $2.500 millones en el año 1994 como capital inicial a $439.391 millones en el año 2008164. Saludcoop, que concentra casi una cuarta parte del negocio del aseguramiento en salud (22.04%), posee todo un conglomerado empresarial con negocios de su propia red de servicios directos e indirectos: ópticas, lavandería, alimentación, apoyo diag- nóstico, transporte, medicamentos y material quirúrgico, además de hotelería, entre otros (Resort Villa Valeria). Para Daniel Coronel, en su artículo intitulado ¿dónde está la bolita? agrega que: “El prodigioso crecimiento de la compañía, y de sus similares, ha ocurrido en los mismos años en los que se evidenció la crisis del sector salud. En contraste con el colapso de la medicina que reciben los colombianos, Saludcoop no ha parado de crecer, incluso devorando a sus competidores. Hace un tiempo com- pró otras dos EPS llamadas Cafesalud y Cruz Blanca. Tiene su propia red de clínicas, unidades de imágenes diagnósticas, laboratorios clínicos, ópticas y una empresa es- pecializada en el suministro de medicamentos y productos hospitalarios. Para asegurarse de que la plata solo salga de un bolsillo para entrar en otro, Sa- ludcoop es dueña de Work & Fashion, que produce confecciones hospitalarias y deportivas. Los pacientes y los visitantes de sus clínicas consumen los alimentos 164 ¿Dónde esta la bolita? En [http://www.semana.com/noticias-opinion], sábado 30 de enero de 2010.228
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALpreparados por su compañía Health Food. El mantenimiento de susequipos lo encarga a Bio Rescate, otra sociedad de su grupo. La ropahospitalaria es lavada por Impecable, su lavandería de sábanas y prendas noso-comiales. Las medicinas se las compran a su empresa Epsifarma, para ganar tambiénporcentaje sobre el ibuprofeno y otras efectivas drogas recetadas a los pacientes deSaludcoop. Claro está que el valor es negociado previamente con los laboratorios porsu compañía Pharma 100 S. A., con el propósito de obtener los mejores precios parala organización.Pero ahí no para el negocio. Sus propios trabajadores dejan un porcentaje en lasarcas de Saludcoop por el honor de trabajar allí: Serviactiva, su precooperativa, lesuministra el personal de servicios generales. Quienes laboran en servicios médicosson contratados por Cuidados Profesionales. Los vigilantes vienen de su empresaOrientación y Seguridad Ltda. Audieps se encarga de la auditoría de calidad y si unusuario tiene algún reclamo para hacer, será atendido por el amable Call Center delgrupo, llamado Contact Service.Mientras usted lee esta columna, la batería de abogados de Saludcoop mirará conlupa para encontrar un motivo para demandarme por haberme atrevido a contar estasverdades. Esa labor seguramente se iniciará con la juiciosa pesquisa de Jurisalud.Y para cumplir con la ley que establece que las cooperativas deben destinar parte desus ingresos a la educación, Saludcoop es dueño del Colegio Los Pinos de Bogotá ymantiene el no menos pedagógico Instituto Saludcoop de Golf que, desde su bonitasede en el norte de Bogotá, instruye a niños y adultos en la práctica de este populardeporte. Las ventas de Saludcoop en el año 2008 se acercaron a tres billones depesos. Su utilidad operacional aumentó un 184 por ciento en relación con el año an-terior. Y seguramente podría haber tenido ganancias aún mejores si sus proveedores-que en buena parte son sus propias empresas le hubieran cobrado un poquito másbarato los numerosos suministros y servicios.Uno de los principios fundadores del periodismo de investigación señala que paraencontrar la causa de un problema hay que seguir la plata.Al gobierno no se la ha ocurrido pensar que el derrumbe de la salud puede encontrarexplicación en la desmedida ambición de los intermediarios y en la pasmosa inactivi- 229
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL dad de la propia administración que lleva casi ocho años aplazando la solución (y rebajándoles sanciones a estos pulpos)”. En este mismo sentido, es importante considerar las situaciones administrativas a las que llegó inicialmente la Supersalud, respecto de la inversiones en infraestructura realizadas por la EPS Saludcoop, donde se cuestiona cómo con escasos $24.000 millones de flujo de caja en promedio en cuatro años, esta EPS logró construir todo un lujoso complejo conocido como Villa Valeria en las afuera de Villavicencio. Según la Supersalud estas inversiones en infraestructura se hicieron con recursos de la salud, razón por la cual se conminó a Saludcoop EPS para que reintegrara este flujo a la unidad de caja del negocio del aseguramiento, pero esta EPS interpuso sus recursos de ley para explicar que dicha inversión había sido efectuada con los recur- sos de los copagos y cuotas moderadoras que son de su patrimonio,165 lo que para la Supersalud no ha sido de recibo166. Sobre este aspecto es importante conocer las últimas determinaciones adoptadas por la misma Superintendencia Nacional de Salud y que aclara la forma irregular como se había procedido con esta importante empresa de la salud, con ocasión de los recursos de liquidez destinados por la empresa para inversión en infraestructura, así: 167 “Supersalud suspenderá resoluciones que ordenaban a SaludCoop EPSOC restituir su liquidez 165 A propósito de este tema, la nueva ley de reforma en salud, con el fin de prevenir y corregir que tales situaciones se pudieran presentar, consideró en el artículo 23°, lo siguiente: “Los recursos para la atención en salud no podrán usarse para adquirir ac- tivos fijos, ni en actividades distintas a la prestación de servicios de salud. Tampoco lo podrá hacer en el Régimen Subsidiado”. (la pregunta que se advierte aquí, es: ¿si los recursos de las cuotas moderadoras y copagos son del sistema de salud, o hacen parte del giro propio de la administración total de cada organización de la salud, y cuáles son los límites legales y su correcto registro contable y destinación?). 166 Un análisis del proyecto de Reforma del Sistema de Salud que cursa en el Congreso y que cobija casi todos sus aspectos críticos. La nueva ley implicaría avances importantes pero no deja de ser un maquillaje. (…) ¿2010 remedios para la salud del 2010? Como novedad, el proyecto limita no solo la “rentabilidad de las EPS” sino de las Asociaciones de Riesgos Profesionales, ARP, y de las mismas IPS-ESE, creando niveles mínimos de gasto en salud. Propone, además, aplicar al régimen contributivo y a las ARP la norma vigente para el Régimen Subsidiado, según la cual solo el ocho por ciento de la Unidad de Pago por Capitación, UPC, se puede aplicar a gastos de administración y a los eventuales “rendimientos”. No obstante, cuando el gasto en salud deje algún excedente gracias a la eficiencia (que antes era igual a utilidad bruta), se debe reinvertir en reservas o en infraestructura. De paso esta alternativa zanjaría el conflicto entre la Superintendencia de Salud y la EPS SALUDCOOP, dejando la contienda en tablas. Iván Jaramillo Perez.. Ver en [htpp://www.razonpublica.com/] En on line. Domingo 10 de 0ctubre de 2010. 167 Comunicado de prensa GCE11 de Superintendencia Nacional de Salud. Bogotá, 4 de febrero de 2011. Véase página web: [www.supersalud.gov.co]230
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL• Se busca salvaguardar los recursos de la Nación, evitando detri-mento patrimonial que indexado podría llegar a varios billones de pesosen el futuro.• Se evitará indemnizar por más de 650 mil millones de pesos a la EPS.La medida será adoptada la próxima semana y responde a un acuerdo de conciliaciónsuscrito entre la Superintendencia Nacional de Salud y SaludCoop EPSOC, ante laProcuraduría Sexta Judicial Administrativa de Bogotá, porque la EPS demandaría a laSuperintendencia por más de 650 mil millones de pesos.El Comité de Conciliación, conformado por funcionarios de la Superintendencia, con-sideró que la orden impartida por la pasada administración presenta vicios de nulidadal quebrantarse el debido proceso, puesto que se profirió una sanción como productode una visita de inspección y no de una investigación administrativa, formalmenteabierta.Si bien, el entonces Superintendente Nacional de Salud, podía para la fecha de los he-chos, impartir órdenes a los vigilados, la medida que se adoptó solo puede aplicarsecuando hay un proceso de investigación abierto.También, existió inadecuada interpretación normativa con respecto a la inversión derecursos de la UPC en infraestructura para la prestación de servicios de salud y faltó,además, el análisis de la naturaleza cooperativa de la entidad.El superintendente nacional de salud, Conrado Adolfo Gómez Vélez aclaró que las re-soluciones 296 y 983 de 2010 en ningún momento están afirmando que SALUDCOOPdeba restituir dineros al Estado o al Sistema de Salud, y tampoco estableció que sehayan sustraído recursos o que la EPS se haya apropiado de dineros del Sistema.Las resoluciones ordenan a Saludcoop EPS OC la conversión de más de $ 318 milmillones de pesos, invertidos en activos fijos e infraestructura como clínicas, en di-nero líquido para ser usados dentro de Saludcoop y para la atención en salud de susafiliados. 231
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL El funcionario aseguró que “Las resoluciones que dieron lugar a la posible demanda no han sido revocadas y que la Superintendencia no pierde ni renuncia a sus facultades y puede, si es del caso, después de hacer los análisis pertinentes abrir una investigación” También, enfatizó en que “La revocatoria de las resoluciones solamente se hará efecti- va si la Procuraduría Judicial y el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, aprueban la Conciliación” Finalmente, recalcó que la Conciliación evita el enorme riesgo que hoy existe de un detrimento patrimonial para la Nación, una vez que podría ser condenada por perjui- cios, consecuencia de las graves irregularidades que dieron origen a la Sanción. “Lo que estamos haciendo como Superintendencia Nacional de Salud es velar por- que lo recursos de la Nación se salvaguarden frente a decisiones inadecuadas de la administración, teniendo en cuenta que son los recursos de todos los colombianos los afectados por estas, que tendríamos que pagar finalmente a través de impuestos”, subrayó el alto funcionario”. A continuación se relacionan algunas de las últimas actuaciones administrativas y judiciales en esta situación entre Saludcoop y la Superintendencia Nacional de Salud, que ayudan a comprender este complejo proceso y que todavía será objeto de múlti- ples intervenciones, así: Comunicado de prensa del 23 de marzo de 2011 de la Superintendencia Nacional de Salud a la opinión pública en general, con radicado GCEII-021, así168 : La Superintendencia Nacional de Salud se permite hacer las siguientes precisiones, frente a las afirmaciones y preguntas hechas por el senador Jorge Robledo, ante dis- tintos medios de comunicación, sobre un tema discutido ampliamente, dos meses atrás. (…) “El senador también ha indicado que a Saludcoop EPS se le impuso una multa de 168 Ver el documento completo en: [www.supersalud.gov.co].232
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL318.000 millones de pesos y que el Superintendente actual revocóesa medida. Debe aclarase que la resolución 296 de 2010 no impusoninguna multa a Saludcoop y que tampoco ha sido revocada; esta medida, deberevocarse, por ser considerada ilegal por el Comité de Conciliación de la Superinten-dencia, abogados expertos y la Procuraduría Sexta Judicial. Sin embargo, quien tienela última palabra es el Tribunal Administrativo de Cundinamarca, como juez naturalde este caso.Es importante reiterar que a Saludcoop nunca se le impuso una multa, como tampocola obligación de devolverle dinero al Fosyga, al Gobierno o al Sistema de Salud. Aesta EPS se le exigió la venta de clínicas e inversiones para depositar los recursos ensus bancos a su mismo nombre, manteniendo la propiedad de esos recursos. Estoequivale a trasladar la plata de un bolsillo para otro, pero no representa una multa ouna devolución de dinero.Por otra parte, con la vigencia de la ley 1438 quedó prohibida cualquier inversión ypago en la compra de edificios, clínicas ó pago de leasing; es decir tampoco se estápermitiendo a las EPS pagar la compra de inversiones con dineros de la salud.Lo que pase con la resolución 296 de 2010 es además un tema que debe mirarse altenor del respeto a la constitución, a la ley y al debido proceso y su revocatoria no sepuede considerar como una simple formalidad. Siempre se debe respetar el derecho ala defensa, a la contradicción, a la práctica de pruebas, y a que se abran formalmenteinvestigaciones, antes de emitir sanciones.Para finalizar, se debe recordar que la vigencia de resolución 296 de 2010 que leimpuso a Saludcoop el traslado de unos recursos de una cuenta a otra, deja comocosa juzgada las múltiples acusaciones que se le vienen haciendo, una vez que laConstitución en su artículo 29 prohíbe sancionar o investigar dos veces por la mismarazón a cualquier persona o entidad.Actualmente, la Superintendencia Nacional de Salud está investigando y revisandoel uso de los recursos de la UPC, que están haciendo las EPS con mayores nivelesde integración vertical y entre ellas a Saludcoop, a quien ya se le practicó visita, noobstante la revisión del periodo 2004-2008, que es el escrutado por la resolución 296de 2010 solo podrá revisarse una vez que dicha resolución se revoque”. 233
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Igualmente, es pertinente y en aras de mayor claridad en este álgido litigio, es necesario que el lector conozca la respuesta ofrecida por la Su- perintendencia Nacional de Salud a la señora Contralora General de la República, doctora Sandra Morelli Rico, respecto del control de advertencia de que fue objeto dicha Superintendencia. “Profiere Control de Advertencia para que se tomen los co- rrectivos necesarios con el fin de evitar la configuración de conductas que puedan conllevar a la constitución de un detrimento patrimonial…” La respuesta de la Supersalud está con referencia: 2011EE1978 del 23 de marzo de 2011 Control de Advertencia, referenciado: 1-2011-021595 del 23 de marzo de 2011. El jueves 07 de abril de 2011, la Procuraduría aclara el alcance del concepto emitido frente al acuerdo entre Saludcoop y Supersalud, así169: “La Procuraduría General de la Nación aclaró al Tribunal Administrativo de Cundi- namarca su posición favorable frente al acuerdo que en desarrollo de la conciliación prejudicial administrativa han suscrito la Entidad Promotora de Salud (SALUDCOOP) y la Superintendencia Nacional de Salud, acuerdo que fue radicado ante ese Tribunal para su aprobación o improbación. El acuerdo sometido a consideración del Tribunal se refiere a los efectos económicos de las resoluciones 00296 del 11 de febrero de 2010 y 000983 del 21 de junio de 2010, emitidas por la Superintendencia; con la primera resolución impartió órdenes a SALUDCOOP para suspender prácticas ilegales o no autorizadas y adoptar las corres- pondientes medidas correctivas y de saneamiento; con la segunda resolvió el recurso de reposición presentado por SALUDCOOP contra la primera decisión. Previa la expedición del aludido concepto, se examinó la gestión desarrollada sobre el particular por la Procuraduría Delegada para la Vigilancia Preventiva de la Función Pública, despacho que adelantó actuación preventiva sobre la expedición de la Reso- lución 00296 del 11 de febrero de 2010, advirtiendo inconsistencias en la información remitida por la Superintendencia y, en general, sobre el trámite de expedición de dicho acto administrativo. 169 Ver este documento en: [www.supersalud.gov.co].234
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALAsimismo, se atendieron las conclusiones del Comité de Conciliaciónde la Superintendencia que encontró causales suficientes de revocatoriade los actos administrativos proferidos por esa entidad, por considerar que ensu expedición se vulneró el debido proceso y el derecho de defensa de SALUDCOOP.La Procuraduría sustentó además su concepto favorable a este acuerdo conciliatorioen el informe final, de octubre de 2009, que sobre este proceso presentó la ContraloríaGeneral de la República, mediante el cual se abstuvo de iniciar actuación que condu-jera a establecer responsabilidad fiscal.Para el Ministerio Público el acuerdo conciliatorio logrado por las partes evita una po-sible acción, que podría tener como consecuencia la nulidad de los actos administra-tivos expedidos por la Superintendencia y por ende el reconocimiento de cuantiososperjuicios, y no menoscaba las atribuciones que en materia de inspección, vigilanciay control ejerce la Superintendencia Nacional de Salud, ni restringe la posibilidad de queesta Entidad reasuma las actuaciones que considere pertinentes frente a SALUDCOOPy demás EPS.Consideró la Procuraduría que la orientación o definición de temas relacionados conlas disposiciones legales vigentes en materia de inversión de recursos del SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud corresponde al Ministerio de la ProtecciónSocial, de conformidad con las funciones asignadas a dicha entidad por la Ley 100 de1993 y el Decreto 205 de 2003”.A todo esto queda claro para la opinión pública en general, que estas empresas,máxime ésta en particular como representante del sector Cooperativo, con solo “lamenuda”, es capaz de hacer este tipo de cuantiosas inversiones, en tanto que muchasde ellas por el contrario acusan graves problemas de iliquidez que amenazan la sos-tenibilidad empresarial, lo que en la práctica es un contrasentido, pues los hechosdemuestran absolutamente lo contrario, por lo que se podría concluir que la inter-mediación en Colombiana representada en las Empresas Promotoras de Salud es unnegocio que comporta grandes dividendos para sus propietarios, es decir, que aquí secumple el postulado de la esencia del negocio y del objetivo básico financiero, cuales la maximización de la riqueza para los inversionistas, razón de ser de cualquierinversión, tal cual se predica de los mejores negocio en el mundo. 235
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.4 EMPRESAS DE LA SALUD: TRANSICIÓN DE LA NOCIÓN DE LO PÚBLICO POR LO PRIVADO Para muchos expertos se pasó de un monopolio de la salud pública, que perseguía un beneficio social, a uno privado, donde su objetivo básico financiero para estas últimas es el lucro, la maximización del valor para los accionistas, donde el paciente dejo de ser la prioridad, para lo cual los agentes económicos se ingenian todo tipo de prác- ticas non sanctas, barreras de acceso, dilación en flujos de recursos y controles que desbordan las normativas regulatorias, evidenciándose con ello la pérdida de la ca- pacidad de rectoría y regulación de las relaciones de mercado por parte del ministerio de la Protección Social y del alto gobierno, especialmente por situaciones atribuibles entre otras a la capacidad de transacción y lobby de las grandes aseguradoras, dado su poder de negociación, toda vez la inmensa cantidades de recursos que se arbitran, poniéndolas en posiciones de privilegio, que en ocasiones no se traducen en una me- joría de la forma como otrora se atendió la seguridad social en salud en Colombia, con menos recursos en proporción a los que hoy se disponen para el sistema de salud. Para el Grupo de Economía de la Salud –GES: “en la práctica se trata de que todos los afiliados pertenecieran a un sistema único, con la incorporación de los empleados públicos y las familias de los cotizantes , pero no bajo el monopolio del ISS sino en el mercado regulado de las EPS. Así que los propósitos sobre cobertura se combinan con la introducción de la competencia y la separación de funciones, lo cual implicaba la desintegración vertical del ramo de salud del ISS y la participación de nuevos agen- tes. Esto implicó por una parte, que si bien se mantendría el financiamiento público por medio de la contribución y se garantizaba la solidaridad mediante un fondo na- cional (el Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA-), esta función se desprende del ISS y la entidad debería comportarse como una EPS más. Por otra parte, el ISS debería separar su rol de asegurador del correspondiente al de prestador de servicios”170. Es evidente dos verdades que se pueden observar al mismo tiempo en el sector de la salud en Colombia, pues son palmarios los beneficios generales reportados en los indicadores de calidad de vida, el aumento en la esperanza de vida, los años de vida saludables, y los demás indicadores de desarrollo, pero también la gigante cantidad de recursos financieros que de los prepuestos públicos y privados, es decir de las fuentes tanto fiscales como de la parafiscalidad se destinan para la protección de 170 Observatorio de la seguridad social –GES- Universidad de Antioquia. Medellín, abril de 2007. Año 6, Nº 15.236
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALla salud de los colombianos,171 que pese a ello, hoy todavía dada lacostosa intermediación que según datos aproximados por el autor estánalrededor de los $8 billones en el año 2009, no hay cobertura universal, coexis-ten variedad de planes en salud, incremento inusitado en atención No POS, poblaciónvinculada y qué decir de los graves problemas de acceso, cobertura, financiamientoy calidad que se observan y padecen los colombianos, donde el sector privado esresponsable de gran parte de la actual problemática, en el entendido que para ellospredomina el criterio y racionalidad económica y financiera por sobre cualquier otraconsideración social.Más grave aún que la existencia de estos fenómenos, es que hasta el momento nose avizora un cambio en la tendencia de estos comportamientos que en ocasionesinvita a considerar el análisis de reformas estructurales que hagan más eficientes yeficaces los recursos de la salud, para lo cual se advierte la necesidad de auscultar lamayor participación de la institucionalidad pública en la provisión, financiación sinestímulos e incentivos perversos en la facturación y prestación de los servicios desalud dadas las formas de contratación y modalidades de compra de servicios, conpagadores únicos, bases de datos unificadas y únicas, una red pública más fuerte,extinción y erradicación de la innecesaria intermediación, salud pública por me-dio de las secretarias locales de salud contratadas directamente con la red públicahospitalaria, con eliminación de la tercerización o subcontratación (outsourcing) queequivale aproximadamente al 35.2% de los recursos de la salud pública en Colombiay naturalmente de un enfoque en la prevención y promoción de la salud 172, todo estosobre la base de entidades de inspección, vigilancia y control fuertes, dotadas deinstrumentos efectivos, personal técnico e idóneo con mayor presencia en todo elterritorio nacional, de esta forma se retoma la rectoría de la salud por parte del Estadoy se optimiza la participación y regulación de los agentes económicos en la garantíadel goce efectivo del derecho fundamental de la salud.171 Para que el lector tenga un parámetro de referencia de la inmensa cantidad de recursos del sistema de salud de $36.7billones en el año 2009, ello es comparable con igual cantidad de masa monetaria en Colombia (total papel moneda), que en elaño 2010 estuvo en 36.7 billones de pesos, según datos del Banco de la República.172 Sobre el particular es necesario advertir que, existen algunas empresas que están bien constituidas, prestan un buen servi-cio y agregan valor; lo que se cuestiona sobre todo es la falta de control, seguimiento, la calidad de la interventoría y monitoreoen el logro de los impactos de los programas contratados. 237
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL A propósito del tema, es menester presentar algunos apartes de la Ron- da de Medellín por una reforma del sistema de salud, realizada por la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en Medellín, en marzo de 2010 y continuada en Cali en mayo con la comunidad académica na- cional, en la que señala: “Invocando diversos estudios de seguimiento y evaluación del sistema, se resumió así su diagnóstico: el modelo de aseguramiento universal y competencia regulada y subsidio a la demanda no permitirá el garantizar el derecho fundamental a la salud, predomina la búsqueda de renta de los agentes sobre los re- sultados en salud de la población, la atención es fragmentada, persiste la inequidad, el aumento de los recursos es incongruente con los resultados, la intermediación no genera valor agregado en salud y solo concentra los recursos en pocos agentes. También se señaló que el postulado de la Ley 100/93: vincular el derecho a la salud con la capacidad de pago, viola los principios de accesibilidad, progresividad y no discriminación, y se basa en la idea equivocada de la atención en salud como bien privado que beneficia el lucro de los agentes del mercado a expensas de la capacidad de rectoría del Estado; y prima el esquema curativo sobre la promoción, la prevención y la atención de los determinantes de salud –DS y enfermedad”. En este mismo sentido se concluyó en dicha Ronda que: …” Aspira a un sistema universal, equitativo, profundamente solidario, democrático, oportuno, gratuito, sin barreras económicas de acceso (gratuito), público y de gran calidad, que trascienda la atención de las enfermedades y sea parte de una política nacional de salud por re- sultados y equidad, multisectorial y participativa, y a un sistema de atención sanitaria cuyo financiamiento integre lo público y lo privado, y que explore nuevos recursos fiscales progresivos”. Reclama predominio público en el manejo de recursos para atención en salud, con asignación y administración territorial, y sin intermediación financiera de carácter lu- crativo, un modelo de atención integral en salud nacional, poblacional, acogedor con la dignidad humana, con redes territoriales, intersectorial, intercultural, participativo, que se construya de decisiones públicas vinculantes y con veeduría de las institucio- nes y acciones en salud. Propone una política de formación del talento humano en salud que supere la precarización del trabajo, genere autonomía, estabilidad, calidad laboral y compromiso ético; unas instancias claras y decididas de rectoría del Estado, que controlen los apetitos del complejo médico industrial y de medicamentos, en fun- ción de la equidad, eficiencia, eficacia y transparencia en el manejo de recursos, y una238
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALpolítica de ciencia y tecnología en salud, con pertinencia, equidad,autonomía y soberanía nacional”173. 1.5 LAS EMPRESAS PROMOTORAS DE LA SALUD –EPS- CUESTA ARRIBA, VERTIGINOSO ASCENSO DEL NEGOCIO, CADA VEZ GANAN MÁS POSICIONES ENTRE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIACon escasos 16 años desde que se promulgó la ley de reforma a la seguridad socialen salud, conocida como Ley 100 de 1993 y con ello el surgimiento de las EmpresasPromotoras en Salud - EPS -,174 como entidades encargadas por delegación del Fon-do de Solidaridad y Garantía para cumplir funciones de recaudo de las cotizacionesal mismo tiempo que se les fijó la función de afiliación y el registro al sistema, pro-moción de la seguridad social, la contratación de servicios con las entidades pres-tadoras, entre otras. Fue costumbre encontrar que estas grandes organizaciones dela salud comenzaran a despuntar entre las empresas más importantes en Colombia,principalmente por el dinamismo de sus ventas, toda vez la capacidad de facturaciónde servicios.El artículo 117 de la Ley 100 de 1993 presenta la siguiente definición de las enti-dades promotoras de salud: Su función básica será organizar y garantizar, directao indirectamente, la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados y girar,dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre los ingresos porcotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago porCapitación al fondo de solidaridad y garantía, de que trata el título III de la presenteley. (D. 1485/94).Las EPS cada año fueron creciendo fundamentalmente porque entraron en francacompetencia con el otrora Instituto de los Seguros Sociales, entidad pública que fue173 Periódico El Pulso. “Es posible y necesario cambiar el sistema de salud”: Ronda de Medellín; sección debate, junio de2010. Año 11, Nº 141.174 La subcuenta de compensación se compone de: Los recursos que financian la compensación en el régimen contributivoprovienen de la diferencia entre los ingresos por cotización de sus afiliados y el valor de las UPC, que le son reconocidos porel Sistema a cada EPS. Las entidades cuyos ingresos por cotización sean mayores que las UPC reconocidas trasladarán estosrecursos a la subcuenta de compensación, para financiar a las entidades en las que aquéllos sean menores que las últimas.Contraloría General de la República, Ob. cit., p.122 239
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL perdiendo afiliados en forma sistemática y notoria, los mismos que en esa dinámica posteriormente se constituyeron en la base social de estas aseguradoras, que a su vez se vieron fortalecidas por las disposiciones normati- vas en las que se potenció la vinculación al sistema de nuevas coberturas poblaciona- les que antes habían estado excluidas, especialmente todo el grupo familiar, además de las medidas del Gobierno Nacional en cuanto a políticas de fortalecimiento de las afiliaciones, combinada con acciones en contra de la evasión y la elusión, todo ello hizo que estas entidades aseguradoras de la salud tuvieran un agresivo y permanente crecimiento el cual se refleja en ventas y en la participación e importancia empresarial en el contexto de la economía colombiana en el sector real, y en los últimos tiempos con la implantación de la planilla integrada de liquidaciones de aportes - PILA -, las cuales las robusteció aún más, esto desde la perspectiva del ingreso. Otras aseguradoras al inicio de operaciones administraban además del Plan Obligato- rio en Salud –POS del Contributivo el Plan Obligatorio en Salud –POS- del régimen subsidiado en salud, y como los usuarios desconocían en su mayoría los servicios a los que tenían derecho el volumen de demandas atenciones fue relativamente bajo, fue muy particular entonces para que algunas EPS aprovecharan estos tiempos para hacer un capital fuerte, que posteriormente les dio fortaleza empresarial para acometer grandes inversiones en infraestructura y expansión de negocios. Dado el alto volumen de consultas y demandas por servicios, y a que para estas entidades de la salud la ley (artículo 187 de la Ley 100 de 1993), les posibilitó como fuente propia de recursos, autonomía para poder racionalizar el uso de servicios al sistema por medio de las cuotas moderadoras y deducibles, lo mismo que la cofinan- ciación de las atenciones a partir de pagos compartidos denominados copagos, según niveles de estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema. Los significativos valores anotados, se convirtieron en una fuente importante de in- gresos para las entidades de la salud, que a decir de las explicaciones de algunas EPS: con éstos recursos ha sido posible realizar cuantiosas inversiones en infraes- tructura y expansión de servicios locativos, además del fortalecimiento de los planes de modernización y actualización tecnológica, por cuanto estos se convierten en un flujos constantes de ingresos que posibilita la asunción de capital de trabajo. Una fuente de recursos líquidos, determinante en los últimos años para las asegura- doras en salud en Colombia, lo constituye las atenciones No POS, especialmente a240
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALpartir del fallo de la sentencia T-760 de 2008 de la Honorable CorteConstitucional cuando advierte la obligación del Estado (parece no exis-tir claridad en este apartado) de financiar las actividades No POS en el régi-men contributivo a través del Fosyga y en el subsidiado con los entes territoriales,175abriéndose así la oferta de atenciones, lo mismo que ha desencadenado un conjun-to de efectos financieros impredecibles como altamente delicados que amenazan lasostenibilidad económica del sistema, advirtiéndose una ausencia de recursos sufi-cientes para financiar estas nuevas obligaciones por atenciones especialmente en losentes territoriales que acusan absoluta insolvencia y graves problemas de liquidez.La oferta en comento incluye servicios en salud oportunos, eficaces y de calidad lomismo que medicamentos y dispositivos médicos en atención de determinacionesjurisdiccionales donde se hace efectivo el derecho fundamental (allí se reitera que lasalud es un derecho fundamental) al goce efectivo a la salud, pero que ha generadoentre otros algunos desequilibrios en la subcuenta de compensación, al mismo tiem-po que plantea la urgencia en la búsqueda de nuevos recursos parafiscales y hastafiscales para atender estas demandas, siendo en parte uno de los principales móvilesde la tristemente célebre emergencia social en salud –Decreto 4975 de diciembre 23de 2009, que finalmente fue declarada inexequible por la honorable Corte Consti-tucional en la que se intentaba crear impuestos al consumo de licores, cigarrillos yjuegos de suerte y azar (Decreto 127 de 21 de enero de 2010); que por el mecanismode diferimiento quedo vigente en la reforma hasta diciembre 31 de 2010 y que poste-riormente fueron ratificados en la Ley 1393 de julio 12 de 2010 “Por la cual se definenrentas de destinación específica para la salud, se adoptan medidas para el promoveractividades generadoras de recursos para la salud, para evitar la evasión y la elusiónde aportes a la salud, se re direccionan recursos al interior del sistema de salud y sedictan otras disposiciones”176.175 Para la financiación de los eventos No POS del Régimen se expidió la Resolución 005334 del 26 de diciembre de 2008,disponiéndose en su artículo cuarto lo siguiente: “Financiación de la atención de eventos no incluidos en el Plan Obligatorio deSalud del Régimen Subsidiado –No POS-S. La atención de los eventos NO POS-S, se financiará por las entidades territorialescon cargo a los recursos del Sistema General de Participaciones –Sector Salud –Prestación de servicios de salud a la poblaciónpobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, y los demás recursos previstos en la normas legales vigentes, garantizandoel goce efectivo del derecho a la salud de esta población. Los pagos correspondientes se realizarán de conformidad con losprocedimientos presupuestales correspondientes”.176 Si en los cálculos más optimistas se aspira a recaudar $1.2 billones con las nuevas fuentes de financiación, pero se prestan$800.000 millones a las EPS, solo los restos irían a lo destinado por la Corte Constitucional: universalizar aseguramiento,unificar planes obligatorios de salud contributivo y subsidiado, y financiar servicios prestados a población pobre y “vinculada”atendida en la red hospitalaria pública. Y sigue sin resolverse la cartera de los departamentos y hospitales de todo el país. Perió-dico El Pulso, agosto de 2010. Año 11. Nº 143. 241
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 33. Régimen Contributivo –Recobros FOSYFA por eventos No POS. (Cifras ) a pesos de 2007) Año Variación 2007 2008 2007 2008 Eventos Pesos Eventos Pesos Eventos Pesos $626.000 $1.85 835.000 2.000.000 239% 289% Millones billones Fuente: resultados 32 departamentos y distrito capital Cuadro 34. Régimen subsidiado. Recobros Entes territoriales por eventos No POS. Año Variación % 2008 - 2008 - 2009 (p) dic 31 de 2008 2009 2009 2009 $409.187 $885.237 116 129 mil. mil (p) Déficit último año. (2008-2009) y proyectado a diciembre 31 de 2009 Fuente: resultados 32 departamentos y distrito capital El valor por recobros o pagos contra prestación de servicios por eventos No POS al Fosyga por parte de las EPS del régimen contributivo, pasó de 835.000 eventos en 2007 a 2.000.000 en 2008, incrementándose entre estos años de $626.000 millones a una cifra que más que exorbitante es escandalosa de $1.85 billones; que implicó una variación del 239% por eventos y de 289% en pesos. Para 2010 este valor es de “$2.4 billones, cifra que se hace casi impagable dada las circunstancias especificas como están diseñadas las estructuras en las fuentes de financiación de las atenciones en salud y a la capacidad en la disponibilidad de recursos líquidos a más de la iliquidez y ausencia de fuentes de financiamiento para los entes territoriales lo que hace este fenómeno un “cuello de botella” que amenaza la viabilidad y sostenibilidad financiera del sistema. En la exposición de motivos de la propuesta de proyecto de ley, presentado por la senadora, doctora Dilian Francisco Toro en el año 2010, se cita respecto al tema de recobros lo siguiente: “de acuerdo con la información suministrada por el FOSYA, el242
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALnúmero de recobros ante la subcuenta de compensación del FOSYGApasó en número de reclamaciones de 1.088 en 2000 a más de 2 millonesen 2009 y en valor, de $4.200 millones en el año 2000 a más de $2 billones en2009. El período de mayor crecimiento de los recobros se dio entre 2006 y 2009, tantoen número como en valor de los recobros, que prácticamente se multiplicaron cuatroveces como pude verse en la tabla siguiente:” Cuadro 35. Valor recobros Fosyga 2000-2009. yg Número y valor de recobros ante el Fosyga 2000-2009 AÑO NÚMERO VALOR ($) 2000 1.088 4.243.707.788 2001 638 5.312.065.336 2002 68.986 56.741.403.512 2003 133.070 113.708.143.232 2004 156.788 170.154.746.532 2005 257.309 265.184.808.391 2006 555.055 570.020.905.611 2007 835.541 1.018.762.350.922 2008 1.657.461 1.759.402.261.989 2009 2.089.597 2.050.216.972.289 Fuente: propuesta de proyecto de ley Senadora – doctora Dilian Francisca Toro. Año 2010Igualmente, cita la senadora en su propuesta: “que en el año 2009 el gasto por me-dicamentos y servicios NO POS llegó a representar el 20% del total del gasto ensalud. Este gasto se ejecutó por el mecanismo de pago contra prestación de servicios(recobros), y no por capitación, rompiendo la regla general de contratación por ca-pacitación entre el gobierno y las EPS. Como se sabe y se acepta universalmente, elpago contra servicios es mucho más oneroso que el de capitación, y además induceexcesivamente la prestación de servicios generando niveles de gasto e ineficienciainsostenible para el sistema.La creación de los servicios NO POS como un gasto que supera los tres billones depesos, en ambos regímenes, además de desequilibrar financieramente el sistema desalud, y amenazar la igualación de los planes y la cobertura universal crea una activi-dad empresarial contraproducente y costosa para el sistema, que desdibuja su esen- 243
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL cia. Se abre una puerta lucrativa de intermediarios y tramitadores para los recobros, a la vez que se está encareciendo la cadena de suministro de medicamentos, que puede llevar a que las aseguradoras estén más interesadas en los recobros, que en la administración del POS. Son muchos y diversos los efectos negativos de los recobros. Existen riesgos do- cumentados para la prescripción médica, en las prácticas comerciales e incentivos comerciales que aplican los laboratorios farmacéuticos, en los trámites y costos de la cadena de provisión de medicamentos y al final en el aseguramiento en el Régimen Contributivo, sí se tiene en cuenta que los excedentes de la subcuenta del Fosyga se han consumido para el cumplimiento de las prestaciones No POS. El importante aumento de los recobros entre 2007 y 2008, en particular entre el se- gundo semestre de 2007 y el mismo período de 2008 se explica en el pago de fallos de tutela, que se incrementaron al eliminarse ciertos requisitos para realizar dichos recobros, atendiendo las órdenes consignadas en la Sentencia T-760 de 2008 y la acción popular de 2007 que ya había obligado a acelerar los pagos. Tanto el desequilibrio financiero como el conjunto de incentivos hacia un mayor gas- to, que generan los recobros NO POS, exigen cambios profundos y decisivos en la legislación, tanto para garantizar una actualización pronta e integral del POS como para fortalecer la rectoría del sistema”. Para el caso particular de los entes territoriales estos valores son también muy altos y con crecimiento constante en el línea de tendencia. En el año 2008 se tenían deudas de este concepto por valor de $409.187 millones y se incrementó en un 116% para 2009, cuando este valor ya es de $885.237 millones. Según las proyecciones para el 31 de diciembre de 2009 se estimaban en un incremento del 129%. Lánguido panorama para la salud territorial, dado los escasos recursos disponibles y que se han traducido en la práctica en graves problemas para proveedores, prestadores y en general para la red pública hospitalaria, restringiéndose dramáticamente la referencia de pacientes, especialmente los de segundo y tercer nivel de atención. Gran cantidad a la espera de un trámite que para muchos se demora y para otros nunca llega y cuando finalmente se surte este trámite ya es tarde, pues el paciente ha fallecido o de bolsillo su familia ha tenido que hacer ingentes esfuerzos y compromisos para que su pariente pueda ser efectivamente atendido, con lo cual se pone en evidencia cierta, las pro-244
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALfundas inequidades e ineficiencias del sistema de salud en Colombiay que son apenas una parte del lamentable diagnóstico, donde muchagente está afiliada a una aseguradoras, figura con cobertura, las estadísticashablan de universalidad, pero lo cierto es que el acceso real es limitado, restringido yen muchas oportunidades, este tristemente no existe, pero ya una aseguradora cobróy recibió el valor correspondiente a su UPC, lo que a todas luces es un detrimentopatrimonial para el sistema de salud del país.Estas son apenas algunas de las múltiples formas de barreras de acceso que se pre-sentan en el negocio del aseguramiento en Colombia, tales como: que no hay contrato(cuando los recursos ya están en el fondo local de salud y allí se dilata, contemporizay “jinetea” con los recursos de la salud, sin contar las veces que se destinan paraotros fines muy distintos). La contratación se hace cinco meses después de que lleganlos recursos y la plata esta rentando en un banco); no hay el especialista (pues estenegocio es de pocos, la oferta es restringida, solo se aceptan nuevas plazas hastamantener el poder adquisitivo del gremio y las universidades y el Estado soslayanesta situación, en una connivencia letal). O que también, no hay cama disponiblepues el prestador ya la tiene vendida dos y tres veces. (Tanto el especialista como lacama están disponibles, pero para actividades paralelas que son más rentables y quela demanda no da espera, caso las cirugías estéticas).Ya los pacientes no se muren en la ruta de la salud. Se migró de tecnología, ya muerenen las camillas de los hospitales públicos a la espera de que un centro de regulaciónde pacientes le encuentre una cama disponible, la disponibilidad de un especialista,que la EPS haya pagado a las prestadoras deudas antiguas. El triage se hace no parala atención oportuna y de calidad, es para verificar el pagador y finalmente para sabera quién se responsabiliza del muerto, por el que ya todos los actores recibieron opor-tunamente su paga.El fenómeno de reconocimiento y recobros de lo No POS, en parte se origina en lacoexistencia de doble efecto, de una parte por la modalidad de reconocimiento y pago,pues existe un incentivo que estimula la propensión a incrementar la facturación porlos prestadores, 177 no obstante la demora en el pago, pero su certeza es casi evidente177 La creación de los servicios NO POS como un gasto que supera los tres billones de pesos, en ambos regímenes, ademásde desequilibrar financieramente el sistema de salud, y amenazar la igualación de los planes y la cobertura universal crea unaactividad empresarial contraproducente y costosa para el sistema, que desdibuja su esencia. Se abre una puerta lucrativa deintermediarios y tramitadores para los recobros, a la vez que se esta encareciendo la cadena de suministros y medicamentos, que 245
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL lo que se constituye en un renta futura a manera de “calchón financiero o ingreso contingencial” para las aseguradoras y prestadoras, y de otra parte, que implica una revisión y actualización del Plan Obligatorios en Salud por perfil epidemiológico, disponibilidad de tecnología, carga de la enfermedad, fre- cuencia y usos de los servicios, probabilidad en la disposición de recursos, todo ello de acuerdo al complemento de estudios costo-efectividad, costo minimización, costo utilidad, costo beneficio,178 para lo cual no ha existido la suficiente voluntad política del Gobierno Nacional, pues ello supone auscultar y proponer nuevas fuentes de financiación que incluye una reorganización en la estructura fiscal de los tributos, tema altamente sensible, amén de un gobierno entrante, y con ello la revisión y posi- ble actualización el Unidad de Pago por Capitación –UPC, que podría traducirse en mayor riqueza (léase intermediación) para los propietarios de las aseguradoras que administran la industria del aseguramiento en Colombia. Para el grupo de profesores de la Facultad Nacional de Salud Pública, en documento remitido a los Honorables Magistrados de la Corte Constitucional de Colombia el día 15 de febrero de 2010, a propósito de la emergencia social y el Sistema General de Seguridad Social en Salud respecto del rol de las EPS en el país manifestaron que: “El poder que ejercen las EPS en el sistema de salud es expresión de problemas propios de los mercados de aseguramiento que no son fáciles de contener con la mera función de modulación, por los menos en las condiciones de debilitamiento del Estado y particularmente cuando las administradoras del aseguramiento son parte de la red empresarial en manos de los grandes conglomerados financieros del país. Sus efectos perversos para el sistema de salud van más allá de la opacidad que evidencia el sistema regulatorio y compromete el logro de objetivos en salud como el acceso a los servicios, la calidad en la prestación de los mismos y aún el sano equilibrio finan- ciero del sistema. Es conveniente recordar que, desde la racionalidad económica, la incertidumbre frente a la enfermedad y la necesidad de diluir los riesgos hacen prever una tendencia oligopólica en los mercados de aseguramiento en salud, en tanto que puede llevar a que las aseguradoras están más interesadas en los recobros, que en la administración del POS. Son muchos y diversos los efectos negativos de los recobros. Existen riesgos documentados para la prescripción médica, en las prácticas comerciales e incentivos comerciales que aplican los laboratorios farmacéuticos, en los trámites y costos de la cadena de provisión de medicamentos y al final del aseguramiento mismo. Esto se da en la dramática presión del gasto No POS sobre los recursos del aseguramiento en el régimen Contributivo, si se tiene en cuenta que los excedentes de la subcuenta del Fosyga se han consumido para el cumplimiento de las prestaciones No POS. Proyecto de Ley a la reforma del SGSSS presentado en segundo semestre de 2010, por parte de la Senadora Dilian Francisco Toro, página 38. 178 Un estudio completo sobre el particular se pueden encontrar en: Evaluación económica en salud: tópicos teóricos y aplica- ciones en Colombia. Observatorio de la Seguridad Social, Grupo de Economía de la Salud-GES-. Medellín, diciembre de 2006. Año 5, Nº 14.246
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALla sostenibilidad financiera exige un tamaño mínimo para su opera-ción en el mercado, concepción que es explicita en las regulaciones delCNSSS.El poder hegemónico de las EPS y su efecto nocivo sobre el modelo han sido reco-nocido por los mismos expertos internacionales que en algún momento apoyaronla reforma. Con la aprobación de la Ley 100 las políticas de salud han estado domi-nadas por las EPS, que en poco tiempo controlan los recursos financieros y tienenactualmente un poder enorme sobre los demás actores y sobre el mismo gobier-no. El poder político de las EPS depende de su poder financiero y sus vínculos conlas élites políticas y económicas del país. Fuera del Congreso existen otros gruposque intervienen en el proceso de desarrollo de políticas tales como asociaciones deproductores, asociaciones médicas, sindicatos, institutos privados de investigación,los medios y grupos particulares que son afectados por decisiones sobre políticas.Aunque todos tienen cierto grado de influencia en ciertas etapas del proceso, son másvulnerables a la agenda del Estado por su falta de representación, la fragmentaciónen su interacción con los funcionarios públicos y los mecanismos deficientes paraafectar la formulación de políticas.Los abusos de la posición dominante de las EPS han sido denunciados por dife-rentes actores del sistema, particularmente por los usuarios y las IPS. Los abusosdetectados incluyen la imposición de cláusulas contractuales que discriminan a lasprestadoras de servicios la implementación de estrategias de selección de riesgos, lacolocación de barreras de acceso y el deterioro en la calidad de los servicios de saludque se presta a los asegurados. No son pocos los obstáculos que las EPS imponen alos usuarios mediante complejos burocráticos exigidos para acceder a los servicios.Se ha descrito además que mientras más poder tengan las EPS en el mercado, mayores la percepción de mala calidad en la prestación de los servicios de salud. En gene-ral, la percepción de mala calidad del servicio cobra importancia creciente entre losusuarios aumentando del 10% en 2000 al 22% en 2005.” La Defensoría del Pueblo,luego de encuestar a 17 mil afiliados a las EPS del todo el país, encontró quejas porlas redes de servicios y limitaciones para elegir, razón por la cual fueron calificadascon 6.6 sobre 10, respecto de los servicios que prestan. Anota además que las quejasde los usuarios siguen siendo las mismas que en años pasados y se observa un gran 247
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL descontento por los servicios que ofrecen las EPS. 179 Entre otras se destacan algunos de las mayores quejas en: * “…pese a existir una gran variedad de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, el 40.8% de los usuarios manifestó no haber sido convocado a algunos de ellos. * El 44.3% de los encuestados reveló que nunca o casi nunca han sido informados sobre los servicios a los que tiene derecho, razón por la cual este ítem recibió una calificación por debajo del mínimo aceptable. * El 43.7% de los afiliados manifestaron que sus EPS no les dan suficiente infor- mación sobre la red de prestadores de servicios (clínicas y hospitales). * El componente de libre escogencia (derecho de los afiliados a escoger médicos, especialistas y hospitales donde serán atendidos), sigue siendo el de más baja calificación por parte de los usuarios, de hecho, se encontró que con mucha frecuencia las EPS cambian sus redes de atención sin avisarles a sus afiliados. * Este indicador es, más crítico entre los más pobres: la posibilidad de elegir no alcanza el 20%. * En cuanto a la oportunidad, un aliado al régimen contributivo demora en ser aten- dido en urgencias alrededor de 77 minutos y un poco menos en el subsidiado. La práctica de un examen de laboratorio tarda, en promedio, cuatro días, y el acceso a una cita con especialistas alrededor de 19 días, aunque hay regiones en que los usuarios pasan meses esperando una consulta. * Ninguno de estos aspectos cumple con los estándares establecidos por la Super- intendencia Nacional de Salud, que en urgencias puso un máximo de 30 minutos, en citas con especialistas no más de 15 días y en exámenes de laboratorio un día. Igualmente, es importante conocer algunos testimonios de afiliados a empresas pro- motoras de salud y de las explicaciones ofrecidas por las asociaciones médicas, cien- tíficas y la academia en general respecto del por qué se presentan estos fenómenos en la salud; al tiempo que se establecen unas recomendaciones a las EPS y autoridades, así: 179 Sonia Perilla S., Carlos F. Fernández, Redacción en Salud. El Tiempo, disponible en: [http://www.eltiempo.com/vidadehoy/ salud/baja-nota-de-los-usuarios-a-las-eps_7844926-1].248
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Luisa F.V., 26 años, afiliada a una EPS del Régimen Contributivo“Me salió una masa en el cuello. El médico de la EPS me remitió al endocrinólogo,pero dos meses después aún no había cita. Pagué un médico particular, que me diag-nosticó cáncer papilar de tiroides me dijo que debía iniciar el tratamiento, que incluyecirugía. Volví a la EPS para que me atendieran, pero me dijeron que debía empezar decero el proceso con sus médicos. Fui al Instituto Nacional de Cancerología y pagué eltratamiento. Puse una tutela para que la EPS me brindara los servicios que requeríay me devolviera lo que gasté. Hoy además de estar convaleciente, debo soportar de-cenas de trámites”. William Velosa, diez años afiliado a una EPS de régimen subsidiado.“Mi esposa María resultó con un sangrado que me obligó a llevarla a urgencias. Alládijeron que podría ser un tumor en la matriz. La remitieron a un especialista. Salícon una orden para la EPS, pero me dijeron que no daban esas autorizaciones; que letocaba al Hospital. Empezaron a “pelotearnos”.Pasaron los días y decidí llevarla al Instituto de Cancerología. Me dijeron que Maríadebía empezar tratamiento, pero que era necesaria la autorización de la EPS. De nuevola negaron. Después de mil vueltas, autorizó los procedimientos ¡un año después! AMaría ya la habían operado”. Aída D., 36 años, afiliada a una EPS del régimen contributivo.“Por un dolor insoportable y un sangrado severo fui a urgencias. Pensé que era uncuadro de hemorroides. El médico me dijo que el problema era más serio y me mandóa un proctólogo. Ahí empezó el calvario, pues la cita nunca salió. Tuve que pagarlea un especialista particular que me ordenó un procedimiento costoso, que la EPS senegó a autorizarme. Sigo con el dolor, voy a consulta pero el médico general no sabequé más hacer. Interpuso un derecho de petición ante la EPS, y aún espero que meresponda. Uno no sabe lo malo que es el servicio hasta que lo necesita de veras”. 249
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Reacciones RODRIGO CÓRDOBA Presidente de la Asoc. Col. de Soc. Científicas El estudio demuestra que el sistema requiere un análisis profundo y cambios que desborden el tema financiero y de cobertura. Hay que hablar de calidad y mejores indicadores de salud. NELCI PAREDES Vicepresidenta operativa de Acemi El estudio coincide con las condiciones deficitarias de prestadores de servicios y de disponibilidad especialista. Debemos mejorar las condiciones de oportunidad, al tenor de los recursos existentes. Hay que aclarar el concepto de libre escogencia. GUSTAVO MALAGÓN L. Presidente de la Academia Nal. de Medicina Las EPS deberían fijarse bien en la satisfacción de los usuarios, en establecer pará- metros de calidad y en insistir en programas de promoción y prevención. En eso hay fallas protuberantes. La calificación varía por regiones Las EPS obtuvieron mayores o menores calificaciones, de una región a otra: Quindío de 72,43 porciento. Le siguen Caquetá y Caldas. Las aseguradoras se rajan en cinco departamentos. Córdoba, Chocó, Putumayo, San Andrés y Amazonas.250
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALLlama la atención el caso de Bogotá. En la capital está la mayor con-centración de hospitales, médicos y recurso humano en general, Sin em-bargo, ocupa un lugar inmediatamente anterior a las cinco que se rajan.A pesar de sus condiciones, Antioquia, Valle y Cundinamarca, están en la parte bajade la tabla, ligeramente por encima de Bogotá.Otro índice en el que se rajan las EPS del contributivo y del subsidiado es en el de sa-tisfacción de los usuarios con su red de prestadores. En el contributivo está alrededordel 56 por ciento y en el subsidiado en el 58,4. Recomendaciones a EPS y autoridadesBasada en los hallazgos de esta tercera evaluación, la Defensoría hace una serie derecomendaciones:1. Insta al Ministerio de la Protección Social a que haga un estudio de oferta de servicios de especialista, que sirva para orientas políticas al respecto. La idea es racionalizar el recurso humano en el territorio.2. Exige la Ministerio que cumpla la orden de la Corte Constitucional de instar a las EPS a que proporcionen a todos sus afiliados una Carta de Derechos y una Carta de Calidad de la aseguradora, que le permitan a la ciudadanía tomar decisiones informadas.3. Solicitar al Ministerio revisar la reglamentación con respecto a las cuotas que se les exigen a los pacientes más pobres, para que se evalúen sus verdaderas condiciones económicas y, de ser posible, se los exonere del pago.4. Invita a la Superintendencia Nacional de Salud a fortalecer su papel de inspec- ción, vigilancia y control haciendo énfasis en acciones jurisdiccionales y sancio- natorias para todas las EPS que vulneren el derecho a la salud de los afiliados.5. Sugiere a las EPS que traten de mantener redes de prestadores estables, con el objetivo de que se garantice la continuidad y la integralidad en los tratamientos de la gente. Pide, además, que cualquier cambio se informe con suficiente anti- cipación.6. Le pide al Congreso de la República crear la figura de Defensor del Usuario, en cabeza de la Defensoría del Pueblo. 251
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 36. Posiciones ganadas por las aseguradoras en salud en Colombia en los años 2007 a 2009 entre las 100 empresas más grandes. p g Posiciones % Año Ganadas Variación 2007 11 2008 19 73 2009 27 42 Total en 3 años 57 Fuente: resultados del estudio Ha sido tradición que las aseguradoras en salud año tras año ganen posiciones en el selecto top de las 100 empresa más grandes en Colombia por la capacidad que tienen de facturación, desplazando organizaciones con alta tradición en el mercado colombiano, tal cual se observa en el cuadro anterior, que enseña como entre el año 2007 y 2009, seis (6) aseguradoras en salud que concentran el 72% del total de la industria del aseguramiento en el país ganaron 57 posiciones, es decir, casi la mi- tad de tan destacado ranking. Obsérvese además y que, pese a los problemas de la macroeconomía y del entorno económico y del mismo sector de la salud, el número de posiciones ganadas ha venido en franco ascenso. Cuando en 2007 fueron 11 las posiciones ganadas, en 2008 fueron 19 y en 2009, estuvieron en 27 (el peor año en décadas de la economía). La variación porcentual entre 2007 y 2008 fue del 73% y de 2008 a 2009 se situó en 42%. Inclusive en el año 2009 la EPS Famisanar entró a hacer parte de este desta- cado grupo de empresas como una de las 100 mejores en el país. Al mismo tiempo que todas ganaron posiciones de privilegio, lo que es un hecho notorio, dadas las circunstancias tan difíciles de la economía y que muy posiblemente beneficiaría a otro tipo de entidades y no propiamente las de la salud, toda vez las condiciones en la precarización del empleo que no mejoraron y que alcanzaron un 12% en la tasa de desocupación laboral.252
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.6 CRECIMIENTO EN VENTAS DE LAS EPS ENTRE LOS AÑOS 2000 Y 2009Cuadro 37. Mercado de la salud del año 2002 a 2009. Crecimiento real a pesos constantes de 2009. Ingresos Utilidad Utilidad EPS Activos Pasivos Patrimonio Operacionales Operacional Neta Saludcoop 6.44 0.64 (8.23) 10.76 13.26 8.1 Coomeva EPS 14.93 55.97 29.15 19.04 17.06 25.5 Salud Total 14.93 (214.34) 1.27 14.68 15.04 13.01 Famisanar 15.74 (709.3) 1.072 15.58 (4.46) -1.974 Susalud 9.24 30.56 (223.32) 4.76 10.59 (2.62) EPS Sanitas 12.33 (30.18) (5.9) 7.24 13.65 94.29 Total 11.52 (10.75) (13.94) 11.83 14.54 7.32 Fuente: resultados del estudioUn mirada retrospectiva del negocio del aseguramiento en Colombia, de las seis EPSmás importantes y que hacen parte de las 100 empresas más grandes del país, enseñaunos comportamientos en términos reales a valores del año 2009 en cada uno de losprincipales agregados del balance general y del estado de resultados que merecen unanálisis detallado por cada concepto.Los ingresos operacionales de las aseguradoras en salud han crecido en promedioanual en forma geométrica 11.52 veces entre 2000 y 2009. (Resultado al que se llegadespués de haber inflactado cada uno de los valores por cada año), lo cual contrastacon la utilidad operacional que decreció en promedio anual en 10.75 veces, lo mismoque en forma más acelerada presentó decrecimiento geométrico en 13.94 veces lautilidad del ejercicio.Donde si se presentó un excelente comportamiento es en activos 11.83 veces y patri-monio 7.32 veces. El primero se explica por dos hechos significativos que dan cuentade la capacidad de inversión en infraestructura especialmente al inicio de operacio-nes, seguidamente del incremento en cartera, merced del crecimiento permanente dela facturación y con ello las cuentas por cobrar, que crecieron dramáticamente enespecial a partir del año 2007 por el fenómeno de recobros de los No POS, tal cual seanalizó en el acápite anterior. Y del lado del patrimonio, obedece fundamentalmente aque durante los ocho años de análisis las empresas arrojaron utilidades del ejercicio 253
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL por valor de $494.554 millones, del total de los $767.718 millones de patrimonio registrado, es decir que el 64% de la riqueza de estas entida- des de la salud ha sido lograda con lo generado por el negocio mismo, lo que es de por si un excelente indicador de desempeño económico sectorial de la salud en Colombia, verificándose así la excelencia del negocio de la salud, pues crecieron los ingresos, aumentaron los activos y por sobre todo se fortalecieron en general los patrimonios. Individualmente se destacan Coomeva EPS y Salud Total como las organizaciones con mayor capácidad en la generación de ingresos operacionales en el periodo 2002- 2009 con 14.93 veces, a sus vez Coomeva EPS fue también quien en tuvo el mejor comportamiento en términos de la utilidad operacional y neta en este lapso, con 55.97 veces y 29.15 veces respectivamente, única que creció en estos dos conceptos finan- cieros. Otro elemento importante del análisis se observa como todas las aseguradoras cre- cieron en activos en los ocho años, y patrimonio, excepto Famisanar 1.974 veces y Susalud 2.62 veces, el resto tuvo un comportamiento positivo en el crecimiento geométrico del patrimonio, lo cual da cuenta de la fortaleza patrimonial de las em- presas del sector salud, como uno de los principales inductores financieros en la gerencia del valor. En cuanto a la variación negativa de la utilidad operacional y neta, es necesario in- formar que este ha sido la queja reiterada del gremio de la salud representado en la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral –ACEMI- que aunque ellas han mejorado su eficiencia en la administración de gastos administrativos y de ventas tal cual se observa en el gráfico 18, cuando como porcentaje del gasto en salud, se pasó del 16% en el año 2000 a 9.69% en el año 2008, pero que nuevamente incre- mentó en el año 2009, es decir, que la tendencia en los gastos administrativos ha sido controlada y con proyección a la baja. Un diferencial positivo en el comportamiento del gasto administrativo es una muestra de la eficiencia con la que han gestionado las aseguradoras en la década de opera- ciones, o sea que, están obteniendo más producto con menos insumos, traduciendo esto en una medida de la productividad y eficiencia en los recursos y fondos compro- metidos en el negocio, tal cual se puede advertir del comportamiento que presenta el254
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALgráfico 18. Pero entonces la pregunta que se haría cualquier personaen Colombia, es la siguiente: ¿por qué dicen estar perdiendo plata en elnegocio de la salud y si el costo de intermediación es cada vez más bajo? ¿dónderadica la explicación?Las EPS aglutinadas a través de ACEMI, cuestionan dos aspectos de interés en la asi-metría existente entre el crecimiento de la principal fuente de ingresos y el crecimientopermanente en los costos de producción o gasto hospitalario. Por un lado, dice que laUPC es insuficiente y en tal sentido no alcanza a cubrir los gastos de la alta siniestra-lidad que existe en Colombia, dada la frecuencia de uso, la tecnología disponible, elalto costo de las patologías que debe atender y que el reaseguro no es suficiente y nocompensa los eventos incurridos generalmente por los costos en patologías a cubrir.Otro elemento considerado por ACEMI y que atenta contra sus finanzas esta referidoa lo lento en los reconocimientos de los flujos de pagos por recobros, que las haceinsolventes e ilíquidas y con ello se afecta finalmente la rentabilidad del negocio,pues por cada peso que ingresó por la venta de servicios de salud, 89.96 pesos sedestinaron para cubrir los costos de producción de servicios de salud –servucción-;en tanto que 9.36 pesos para atender los gastos operacionales (gasto administrativo ycomercial, ambos bajaron el 2009 y se situaron en 7.66% y 1.71% respectivamente),sumando en total 99.32 pesos, por lo que tan solo quedan como diferencia la sumade 0.68 pesos como utilidad operacional y 0.60 pesos de utilidad neta.El que las aseguradoras en salud obtengan un margen neto de 0.60%, puede inter-pretarse como que estas empresas venden mucho, gastan en igual proporción y enconsecuencia les queda muy poco como utilidad operacional y final o del ejerciciopara ser destinada como nueva inversión, financiación y distribución de dividendos,constituyéndose este fenómeno económico en un desbalance estructural sistemáti-co recurrente a lo largo de la década de operaciones, pero que en los últimos añosadquiere ribetes de preocupación por lo estrecho en los márgenes netos, tal cual sepuede observar en el cuadro 38. 255
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 18. Eficiencia de las EPS en Colombia año 2000-2009. 17,0% 16,00% 15,60% 15,0% 15,60% 14,40% 13,40% 13,0% 12,00% 11,60% 11,0% 10,80% 9,69% 9,36% 9,0% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Gráfico 19. Gasto por Siniestralidad de las EPS en Colombia año 2000-2009. p 0.92 89.96% 0.9 88.69% 89.62% 0.88 87.65% 87.50% 0.86 84.52% 0.84 84.81% 82.72% 0.82 83.28% 81.18% 0.8 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009256
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.7 EN TODOS LOS AÑOS SUS VENTAS HAN CRECIDO POR ENCIMA DE LA INFLACIÓN, EL CRECIMIENTO ECONÓMICO -PIB- Y NO TIENEN RELACIÓN DIRECTA CON LA TASA DE OCUPACIÓN (RELACIÓN INELÁSTICA) Cuadro 38. Tendencia de los resultados financieros (ingresos, utilidades y márgenes) de las 6 EPS que están entre las 100 más grandes empresas en Colombia. Año 2000 a 2009. Los resultados en ventas de las seis EPS que concentran el 72% del total del negociode aseguramiento en Colombia, presenta un crecimiento ininterrumpido en la líneade tendencia en todos los años, superando inclusive el digito anterior; ingresos ope-racionales que muy pocos sectores de la economía podrían presentar en especial enaños donde la economía presentó bajos resultados y hasta variaciones decrecientes,siendo el sector de la salud refractario a estos comportamientos de la economía local. 257
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Teóricamente la explicación que tienen las ventas ya fue expuesta an- teriormente, pero respecto a que mientras la tasa de ocupación es decre- ciente, se presenta aquí un fenómeno interesante y es que al quedar cesante un trabajador cotizante en el régimen contributivo, es posible que el grupo familiar lo acoja y en este sentido pasa de ser un afiliado cotizante a un beneficiario, donde el sistema en razón de su solidaridad sufraga la financiación de su UPC, lo que siendo reiterativo en el sistema genera un desequilibrio a nivel de la visión macro, presio- nando fuertemente las finanzas en la subcuenta de compensación y correlativamente la de solidaridad por cuanto se pierde el 1.5% de la cotización para la financiación del régimen subsidiado. El régimen subsidiado queda expuesto también, toda vez el incremento de cobertura considerable llegando casi a los 23.8 millones de colombianos y de casi 17.5 millo- nes en el contributivo, de los 8 millones de cotizantes; es decir, que esta realidad es muy contraria a lo que se tenía previsto en el diseño inicial, que pretendió que un 70% de las personas cotizantes en Colombia soportaran gran parte de la financiación del 30% del subsidiado, situación esta que ocasiona parte de la inviabilidad en el finan- ciamiento del régimen subsidiado en Colombia y que ha generado un creciente déficit fiscal que urge de nuevas fuentes de financiación y que puede hacerse insostenible en el mediano plazo. No obstante, de un pequeño descenso en el volumen de ventas de las aseguradoras en salud entre el año 2000 y 2009, al pasar de 23.98% a 18.25% en términos reales respectivamente, siempre se ha mantenido la tendencia creciente por encima de la inflación en Colombia y del mismo crecimiento del PIB. Al inicio de la serie de años se observa crecimientos en ventas, cuando el desempleo se había situado en 16.2%, el más alto en la década de análisis, que baja levemente para consolidarse en 14% en 2009, con un crecimiento de la economía del 0.4%. Visualícese también, como mientras en este último año, las ventas crecieron en térmi- nos reales 18.25%, el IPC estuvo en 2%. Todo esto para concluir con que, el negocio de la salud no se comporta acorde con las variaciones de las principales variables macroeconómicas, más aún, cuando el año 2009 la economía apenas se restablecía de un período mundial de desaceleración con efectos internos que afectaron todo el conjunto de negocios en el país, menos los del aseguramiento en salud de las EPS más grandes en Colombia, a decir de los resultados obtenidos.258
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALRentabilidad del negocio: ¿Qué esperan los dueños del negocio? Ma-yores tasas de retorno sobre sus inversiones, maximizar el valor parasus organizaciones, incrementar su riqueza, que se consigue vendiendo más,con menores costos y gastos, es decir logrando mayores eficiencias económicas oproductividad como inductor de valor agregado para la empresa EVA, considerandoen todo caso el costo de utilización de los activos (costos de capital WACC).Las empresas del sector salud, no obstante de presentar utilidades operativas, en de-sarrollo de su objeto social, y del ejercicio en la década de funcionamiento, tambiénes cierto que se registra un deterioro de las mismas, toda vez que mientras los ingre-sos han crecido significativamente, también los costos de producción o costo técnicoha crecido en la misma proporción, tal cual la observación de los gremios de la saludque insisten en la necesidad de revisar la UPC.La pérdida de utilidades operacionales y netas es también una constante de muchosde los negocios en Colombia, siendo prioritario mejorar la auditoría financiera a estasorganizaciones para tener mayores elementos de juicio, máxime cuando hay empre-sas del sector salud que han realizado significativas inversiones en otros negocios al-tamente rentables, advirtiéndose de parte de los órganos de control responsabilidadessobre los recursos de la salud. ¿Si la rentabilidad y flujos de caja son tan bajos, cómoes posible que se logren hacer cuantiosas inversiones, en la gran mayoría de las vecescon los fondos internos del negocio y si el negocio no es tan lucrativo cómo es que sele continúa apostando con inversiones en infraestructura y ampliación de servicios, sino es porque se esperan altas tasas de retorno del negocio central o de los negociosasociados a la matriz principal donde se cruzan servicios, recursos, costos y gastos,lo mismo que utilidades?Al inicio de funcionamiento de las aseguradoras en salud (año 2000) la utilidad ope-racional fue mayor $132.761 millones, descendiendo un poco en 2003 ($71.438millones) y mejora en 2004 ($89.564 millones), lo mismo que en 2007 ($97.314millones) y 2008 (70.459 millones), pero desciende en 2009 a $49.938 millones,concluyéndose que según los estados de resultados de estas empresas promotorasde salud, producir servicios de salud está saliendo más costoso en estas organizacio-nes y que las muy buenas ventas y valor compensado aunque cubren efectivamentelos elementos del costo de producción-servucción-, la utilidad final o neta es baja,dado el alto costo de siniestralidad que en el agregado general ya alcanza el 89.96%.(Saludcoop no consolidó el resto del negocio). 259
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 20. Ingresos operacionales 6 EPS Vs Variables macroeconómicas. 1.8 RENTABILIDAD ECONÓMICA DE LAS EPS La tasa mínima requerida de rendimiento T.M.R.R. es favorable y determinante para evaluar la gestión económica de las EPS. La esencia del negocio analizada desde la TMRR enseña unos muy buenos resultados financieros y económicos presentados por las grandes aseguradoras en salud del país, desde la implantación de la reforma a la seguridad social en salud que incorporó un sistema mixto de aseguramiento y provisión de servicios de competencia regula- da. Para el cumplimiento de esa iniciativa legal se crearon las empresas Promotoras en Salud de naturaleza pública, privada y mixta; no obstante, se hará una revisión evaluativa de la última década de funcionamiento comercial y económico de los ren- dimientos financieros obtenidos por las seis aseguradoras más grandes del país y que concentran el 72% del negocio en Colombia, por dinámica en facturación, lo cual ofrece una percepción clara sobre la viabilidad económica del negocio, desde el modelo de aseguramiento. Ha sido tan exitoso el negocio de la salud, para los aseguradores, que han podido ha- cer altas inversiones en toda la cadena productiva, inclusive en hotelería, lavandería, alimentación, comercialización de medicamentos, insumos y dispositivos médicos y demás negocios asociados alrededor del negocio central o misional, lo cual da cuen-260
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALta del excelente retorno que sobre los recursos invertidos obtienenlos propietarios e inversionistas de las aseguradoras en salud del país,apostándole a una mayor integración vertical en la conformación de sus propiasredes privadas de atención.En todos los años de análisis, la rentabilidad del patrimonio ROE (tasa interés - ga-nancia del inversionista), supera la DTF como tasa de referencia en el mercado devalores.Igual comportamiento positivo se presentó en todos los años de la serie de datos,el consolidado arrojó utilidades operacionales y netas, siendo esto prerrequisitopara obtener tasas de rentabilidad sobre los activos positivas (ROA) y del patrimonio(ROE), como uno de los principales inductores de valor dentro del concepto de ge-rencia del valor.En el 70% de los años de análisis de la TMRR, se observó que la calificación de lagestión financiera desde la perspectiva de la tasa mínima requerida de rendimientoT.M.R.R., presentó un nivel entre satisfactorio y excelente.Para llegar a esta calificación es necesario que el ROA, supere el costo de capital y asu vez el rendimiento del patrimonio –ROE- y este rendimiento del patrimonio superela DTF. Asimismo, que el ROA este por encima de la inflación.Quiere decir que el costo de utilización de la deuda, esté por debajo de lo que rentanlos activos, pero estos (tasa de la empresa) deben garantizar que la inflación no ter-mine por afectar el costo de reposición pues de esta manera ni siquiera sería posiblereponer el capital fijo desgastado. Por su parte, la tasa del inversionista ROE, debesuponer que esté por encima de lo que renta cualquier inversión en el mercado decapitales, teniendo como referencia la DTF, pues de lo contrario sería racional pensaren salir del negocio y trasladar la inversión en nuevos negocios que renten por encimade lo obtenido. 261
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 39. Tasa mínima requerida de rendimiento TMRR de 6 aseguradoras en salud entre las más grandes. Año 2000 a 2009. Año/ Concepto 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Rentabilidad del patrimonio ROE 30.22 6.68 22.02 12.75 9.91 12.94 9.13 9.49 7.96 8.51 DTF promedio a diciembre 31 26.08% 12.50% 7.70% 7.92% 7.80% 6.31% 11.84% 9.21% 9.82% 4% Rentabilidad del activo ROA 14.02 2.22 4.88 7.67 6.97 2.92 2.74 5.62 6.90 4.25 IPC General variación anual % 8.8% 7.7% 6.99% 6.49% 5.50% 4.85% 4.48% 5.69% 7.67% 2% Costo deuda 1.61 1.87 1.61 1.32 1.62 1.8 1.08 1.5 1.61 1.03 Excelente Deficiente Satisfactoria Excelente Excelente Satisfactoria Deficiente Aceptable Deficiente Excelente Calificación inversión Fuente: datos del estudio. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Q., Especialista en economía de la salud. El año 2009 se presentó como un excelente año para el negocio de la salud, desde el análisis de la TMMR o esencia del negocio, por cuanto la ROE fue superior a la DTF, en 4.51 puntos porcentuales, es decir que la dobló como rendimiento, en otras palabras, con baja aplicación de patrimonio se obtuvo una muy buena utilidad neta (recuérdese que esta fue superior que la obtenida en 2008). Situación idéntica se presentó para el ROA que dobló la inflación, es decir que se cubrió totalmente los activos de la exposición por la inflación y aun así la superó en el doble, lo que garan- tiza una rentabilidad entre activos y utilidad operacional. Asimismo ambos estuvieron por debajo de lo que costaron los pasivos, queriendo esto decir que la salud en 2009 como negocio se comportó de manera ideal, situación que fue generalizada entre los años 2000 y 2009, excepto por lo ocurrido en los años 2001-2006 y 2008, donde la ROE estuvo por debajo de la DTF, especialmente en el año 2001, donde el resultado consolidado se vio sensiblemente afectado por el comportamiento negativo obtenido por la EPS Unimec, que dado su peso relativo tuvo gran incidencia en esta deficiente calificación. 1.9 LOS INGRESOS OPERACIONALES COMO INDUCTOR DE VALOR EMPRESARIAL Los grandes volúmenes de facturación que reportan las principales aseguradoras en salud en el país, le garantizan un significativo flujo de caja, que opera como una fuerte palanca financiera, constituyéndose en un evidente y significativo inductor de valor,262
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALtoda vez que la teoría financiera sobre la generación, construcción ygerencia de valor señala que una empresa vale en el mercado por la ca-pacidad que tienen de generar flujos futuros de caja libre crecientes y positivos,que descontados a la tasa de costo de capital promedio ponderado o WACC de laempresa, según la proyección en el horizonte de años de análisis deben ser superiora la inversión realizada, comparando la tasa interna de retorno que arroje el nuevocálculo con el costo de capital.De esta forma descrita, es posible financieramente hablando determinar en primerainstancia el cumplimiento del objetivo básico financiero –OBF- de las empresas desalud. Además, de ser negocios en marcha con crecimientos permanentes y vertigi-nosos en ventas que las hacen atractivas por desarrollar concepto de generación devalor. El valor de una empresa es igual al valor presente de sus futuros flujos de cajaa perpetuidad y la tasa que se utiliza para descontar tales flujos con el propósito decalcular su valor, es el costo de capital. (García, 2003, pág. 95).En la construcción del flujo de caja libre - FCL - debe considerarse además de lasprovisiones, depreciaciones y amortizaciones, el pago de interés y capital, lo mismoque las variaciones en el capital de trabajo neto operativo (KTNO)180 y la adquisiciónde los activos fijos de reposición, por lo que es muy probable que cualquier expertoen el tema advierta que muy por el contrario los flujos de caja libre estarán indefecti-blemente afectados de manera directa por las mayores cuentas por cobrar que tienenlas aseguradoras en salud en el país.181 Pero esto puede ser cierto, sino fuera por-180 El capital de trabajo neto operativo –KTNO- es el resultante de sumar las cuentas por cobrar más los inventarios y a estecómputo se le restan las cuentas por pagar. Lo ideal es qué la empresa cada vez requiera menos capital de trabajo para operar,en cambio de ello lo pertinente es que las ventas en su mayoría sean de contado, de alta rotación y los inventarios se manejanbajo la política del justo a tiempo o just in time –JIT; de tal suerte que el socio estratégico sea quien coadyuve en la financiaciónde la gestión financiera, de esa manera se construyen flujos de caja libre positivos y se contribuye en la mejora del inductor devalor para la empresa.181 Las EPS afiliadas a ACEMI reportaron al cierre de 2009, activos por un valor de $3.19 billones. Las principales cuentas delactivo son deudores, inversiones, planta y equipo y disponible, que representan el 48%, 17.97%, 11.24% y 10.77% del activototal, respectivamente.Dentro de la cuenta deudores se destacan las cuentas por cobrar al FOSYGA, que cerraron el 2009 en $1.29 billones. Estascuentas por cobrar se generaron por los servicios que las EPS han prestado y pagado fuera de los contenidos en el POS, comoson los medicamentos, prescritos a través de los Comités Técnicos Científicos y aquellos servicios, incluyendo medicamentos,que son otorgados a los usuarios por tutela.Por su parte las obligaciones adquiridas por las EPS-C con terceros, ascendieron a $2.28 billones. Dentro del rubro de pasivosse destaca la participación que tienen cuentas como: Reservas Técnicas (47.88%), obligaciones financieras (23.61%) y cuentaspor pagar (21.98%). es necesario resaltar que las obligaciones con el sector financiero presentaron un incremento de 9.84%entre el 2008 y 2009, pasando de $490.789 millones a $539.065 millones. Resumen Ejecutivo ACEMI, diciembre de 2009,página 3. 263
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL que cada dos años en promedio el Gobierno Nacional reconoce fuertes sumas de dinero por concepto de recobros NO POS de años anteriores, que ingresan a las tesorerías de estas empresas de manera directa al torrente de liquidez, dado que ya fueron efectivamente causadas y provisionadas, haciéndolas evidentemente muy potentes 182. El impacto financiero para las aseguradoras en salud es mitigado, si se considera que deben a sus redes de servicios el doble de lo que a ellas el Fosyga183 les adeuda, constituyéndose en este sentido los proveedores de servicios de salud en auténticos aliados estratégicos y palancas financieras, no sin considerar los graves efectos fi- nancieros para estos, y que es parte de la gran problemática que padece el sistema de salud en Colombia respecto de la administración y dinámica como fluyen los recursos de la salud, por cuanto a su vez los proveedores de servicios de salud no alcanzan a cubrir oportunamente las obligaciones comerciales y bancarias, lo que se traduce para algunos en graves problemas que amenazan sistemáticamente la sostenibilidad y equilibrio financiero de sus negocios. Un panorama como el presentado en el párrafo precedente, conlleva a que muchos proveedores de servicios entren en una espiral permanente de deudas, sobrecostos y cargas que hacen en el mediano plazo inviable su permanencia empresarial en el mercado de la salud o a la necesidad de auscultar otras fuentes alternas de financia- ción, combinación de esquemas de finanzas corporativas y sofisticados ejercicios de simulación de modelos de supervivencia empresarial, tales como flexibilización y variabilidad en costos operativos, segmentación de mercados, reorientación del por- tafolio de servicios y revisión de aplicación de tecnologías, entre otros. 182 En el año 2007 las EPS recibieron como ingresos extraordinarios por recobros de 2005 y 2006 la suma de $226.000 mi- llones y en 2010, igualmente el Gobierno Nacional reconoció y giro directamente $230.000 millones a 18 EPS y 1.225 IPS que presentaron la información completa. Tomado de: [http:/www.consultorsalud.com/]. 183 De acuerdo con la información suministrada por el FOSYGA, el número de recobros ante la subcuenta de compensación del FOSYGA pasó en número de reclamaciones de 1.088 en 2000 a más de 2 millones en 2009 y en valor, de $4.200 millones en el año 2000 a más de $2 billones en 2009. Asimismo el valor de la cartera a las IPS públicas a 31 de diciembre de 2008, según diferentes pagadores y valores, con edad mayor de vez de 60 días, fue de $1.763.311.309.930. Proyecto de Ley, reforma al SGSSS presentado en segundo semestre de 2010 por la Senadora, doctora Dilian Francisco Toro, página 37. Según la Asociación de Clínicas y Hospitales en Colombia –ACHC- las cuentas por cobrar en el país alcanzan los $3.57 billones, de los cuales el 51.2% de esta cartera está a más de 90 días de antigüedad, lo que denota el evidente deterioro a junio de 2009 y que tiende a incrementarse por atenciones No Pos. En el régimen contributivo el porcentaje de cartera a más de 90 días aumentó en 15 puntos porcentuales, y en el régimen subsidiado 8 puntos porcentuales.264
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.10 LOS PASIVOS DE LAS EPS COMO INSTRUMENTO DE APALANCAMIENTO FINANCIERO: EL PROVEEDOR COMO SOCIO ESTRATÉGICO184Al mismo tiempo que se constata un notorio crecimiento real en ventas de serviciosde salud de las EPS más grandes del país en 11.61 veces entre el año 2000 y 2009,los pasivos crecieron 14.54, es decir, que son empresas que han crecido “al debe”185,especialmente por la vía de la contratación de deuda, donde las obligaciones finan-cieras concentran el 21.98%, con un incremento del 9.84% entre el año 2008 y 2009,pasando de $490.789 millones a $539.065 millones -ACEMI-.Por su parte, las Reservas Técnicas que representaron el 47.88% del total de los pa-sivos en el año 2009 son controladas y las entidades administran tanto sus tiemposde pagos, asimismo extendiendo el beneficio de financiación con recursos de losproveedores, como instrumento de palanca financiera, constituyéndose así el provee-dor en el socio estratégico dentro del concepto financiero reconocido por Óscar LeónGarcía, toda vez que las aseguradoras deben a sus proveedores el doble de lo que elFOSYGA tiene por reconocer y pagar como estrategia de financiación y administracióndel portafolio de liquidez, por lo que el impacto en la estructura financiera es un riesgodeliberadamente gerenciado y controlado.Analizando el nivel de endeudamiento (pasivo total /activo total %), que tiene porobjeto medir en qué grado y de qué forma participan los acreedores dentro del finan-ciamiento de la empresa, entendiendo que los activos se financian con pasivos (costodeuda) y con patrimonio (costo para los accionistas), las EPS (C y S), pierden cadavez más capacidad de GOBERNABILIDAD y AUTONOMÍA ADMINISTRATIVA en susdecisiones, toda vez que en estas empresas los terceros adquieren mayor participacióny control, dado el mayor endeudamiento con proveedores y acreedores, siendo estauna constante del sector salud, por fenómenos atribuibles a “jineteo” de recurso de lasalud, dilación en pagos a prestadores y proveedores, contemporización en recono-184 Por su parte las obligaciones adquiridas por las EPS-C con terceros, ascendieron a $2.28 billones. Dentro del rubro depasivos se destaca la participación que tienen cuentas como: Reservas Técnicas (47.88%), obligaciones financieras (23.61%)y cuentas por pagar (21.98%). Es necesario resaltar que las obligaciones con el sector financiero presentaron un incrementode 9.84% entre el 2008 y 2009, pasando de $490.789 millones a $539.065 millones. Resumen Ejecutivo ACEMI, Ob. cit., p. 3.185 Uno de los principales retos que enfrentan los empresarios, juntas directivas y gerentes es el relacionado con el crecimientode la empresa. De hecho, para muchos el crecimiento es una obsesión. Pero, ¿saben ellos qué tan atractivo es crecer? Es posibleque antes de emprender aventuras de crecimiento deban realizarse ajustes estructurales que no siempre son considerados porquienes toman esta decisión. García, Oscar, 2003. 265
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL cimiento de facturación, glosas en facturación, que tiene doble efecto, de un lado, las aseguradoras hacen gestión financiera con los recursos de los proveedores y de otro lado, ello se constituye en un claro inductor de valor. Las aseguradoras en salud del país presentan un alto compromiso de sus activos, toda vez que en general éstos representan dos terceras partes de los pasivos, según los resultados presentados en el agregado general, pero ventas que mejoran y respal- dan sus gestiones respecto de los pasivos. Gráfico 21. Nivel de endeudamiento de las 6 EPS que están entre las 100 empresas más grandes en Colombia de los años 2000 a 2009. Al inicio (año 2000) esta relación fue 62.82%, cuando los ingresos operacionales crecían fuertemente como respuesta a la copiosa afiliación ante el desvanecimiento del seguro social y al incremento de nuevos grupos poblacionales y, fue ascendiendo el nivel de endeudamiento, especialmente en 2001 con 72.24%, mejora este indica- dor en 2002 y 2003, y se mantiene en un nivel alto, pero estable en 2008 (70.45%). Finalmente, esta tendencia del indicador de pasivos/ventas disminuye levemente en dos puntos porcentuales en 2009 (68.45%). Se validan los excelentes resultados de venta al enfrentarlos con los pasivos, ob- servándose que al inicio, año 2000, el indicador de endeudamiento respecto de las ventas era alto (29.81%), es decir, que en este tiempo (año 2000), los pasivos crecían266
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALcon más fuerza que lo que crecen en la actualidad y éstos con relacióna lo que crecen las ventas, cuando en 2009 crecieron 23.89%. 1.11 CRECIMIENTO DE LA GESTIÓN ECONÓMICA QUE ADELANTAN LAS EPSLa gestión financiera y económica de las empresas del sector salud, que hacen partede las 100 empresas más grandes del país, arrojan resultados sorprendentes en todoslos años de análisis, con crecimiento en ventas (gestión empresarial), activos (forta-lecimiento en inversión y mayores ventas aunque a plazos) y patrimonio (inductor enla secuencia de utilidad-rentabilidad-riqueza), es decir, ha crecido la actividad empre-sarial y sus dueños presentan una mayor participación en la financiación del costo decapital. (Razón deuda y solvencia financiera). Cuadro 40. Crecimiento real últimos 3 años de 6 EPS (100 más grandes). CONCEPTO AÑO 2007 2008 2009 * VENTAS % 5.1 9.31 18.25 * ACTIVOS% 21.8 21.48 16.02 * PATRIMONIO % 9.42 9.60 23.86Del cuadro 40, es posible hacer varias lecturas que dan cuenta de la excelente gestiónadelantada por las aseguradas del país y que permiten concluir que la salud es unexcelente negocio. En general, se observa crecimiento real en ventas,186 activos ypatrimonio muy superior a lo que presentaron las 100 más grandes empresas en Co-lombia, y año tras año, los rendimientos de estas cuentas son con tendencia positiva.Ventas como fuentes de ingresos, activos como fortaleza empresarial y patrimoniomerced de la contribución anual de mayores utilidades del ejercicio, especialmenteen el año 2009, cuando las utilidades de las empresas que reportaron información a186 Las EPS-C afiliadas a ACEMI reportaron ingresos operacionales por $9.86 billones durante 2009, 19.60% más que el añoanterior. El gasto asistencial, es decir el dinero que las EPS utilizan para el suministro de servicios de salud a los afiliados creció20.95%, pasando de $7.33 billones en 2008 a $8.87 billones en 2009. La siniestralidad total de las EPS-C de ACEMI, aumentóun punto porcentual, pasando de 88.96% en 2008 a 89.96% en 2009. Resumen Ejecutivo ACEMI, Ob. cit. 267
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL ACEMI, fueron de $53.385 millones, 73% más que el año inmedia- tamente anterior, lo que a la postre representó una rentabilidad sobre el patrimonio del 5.83%, es decir la tasa que esperan los inversionistas y que es el sinónimo financiero de sí un negocio es o no rentable, máxime que la DTF, como tasa de referencia para el año 2009 fue de 4.11%, resultados estos que muy pocos otros sectores con muchos pocos años de vigencia empresarial son capaces de igualar. Ver Anexo F. Cuadro 41. Tendencia de las ventas, endeudamiento, utilidades y márgenes de las EPS en Colombia años 2000-2009. Año 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Concepto Ventas 23.98% 18.26% 12.84% 18.16% 31.30% 7.09% 7.03% 5.10% 9.31% 18.25% Activos 13.43% 9.98% 14.23% 24.37% 15.80% 7.11% 4.65% 21.08% 21.48% 16.02% Pasivos 14.24% 4.45% 14.97% 28.73% 22.30% 7.35% -10.87% 23.68% 25.82% 12.73% Patrimonio 12.03% 27.55% 12.56% 17.42% 6.10% 6.68% 8.58% 9.42% 9.60% 23.86% Endeudamiento Pasivo /Ventas 29.81% 24.88% 40.73% 22.43% 22.58% 21.49% 17.60% 21.34% 23.89% 22.77% Pasivo/Acti. Total 62.82% 72.24% 69.75% 61.45% 63.27% 64.86% 63.59% 69.21% 70.45% 68.45% Rentabilidad -33.01% -38.66% 169.77% -8.83% 52.75% -66.47% -51.33% -14.87% -3.19% -30.51% Util. Operacional $ 132,671 $ 49,325 $ 36,070 $ 71,438 $ 89,564 $ 35,725 $ 36,820 $ 97,314 $ 70,459 $ 49,938 -55.91% -40.24% 7.79% -86.23% -2.91% -8.59% -2.51% 108.15% -45.53% 22.74% Utilidad Neta $ 68,508 $ 45,630 $ 68,550 $ 47,598 $ 44,987 $ 50,531 $ 40,717 $ 49,314 $ 34,956 $ 43,763 Margen Operacional 5.45% 1.40% 0.77% 2.50% 2.81% 0.82% 0.84% 1.73% 1.16% 0.68% Margen Neto/Venta 2.82% 0.28% 0.00% 1.67% 1.41% 1.16% 0.93% 0.88% 0.58% 0.60% Variables macroeconómicas de PIB, Tasa de desempleo e IPC General variación anual años 2000 a 2009 % Crecimiento Real P.I.B. 2.81% 1.4% 1.8% 3.7% 4.1% 4.7% 6.8% 7.5% 2.5% 0.4% Tasa de Desempleo Urbano % 16.2% 15% 15.7% 14.5% 13.7% 12% 12.8% 10.2% 12.1% 14% IPC General variación anual % 8.8% 7.7% 6.99% 6.49% 5.50% 4.85% 4.48% 5.69% 7.67% 2% El cuadro anterior (41), es absolutamente diciente de los excelentes rendimientos ofrecidos por las 6 aseguradoras de salud que representan el 72% del negocio de aseguramiento en Colombia, inclusive muy por encima de los resultados del compor-268
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALtamiento macroeconómico del país, en crecimiento de la economía,tasas de desempleo y de la variación en el IPC año tras año.En el año 2000 las ventas en términos reales crecieron 23.98%, los activos 13.43%y el patrimonio 12.03%, con un endeudamiento de 62.82% y utilidades netas por$68.508 millones, para un margen neto de 2.82%; cuando apenas la economía crecióen este mismo año 2.81%, con tasa de desempleo de 16.2% y un IPC de 8.8%. Diezaños después, los resultados continúan siendo muy buenos, además superan concreces los resultados macroeconómicos, con ventas que crecieron 18.25%, activos16.02%, patrimonio 23.86% (superado solo por el año 2001), como resultado delcrecimiento de la utilidad neta del 73.3% en el año 2009.De análisis anterior, es menester destacar que mientras la economía decreció o creciólevemente, las empresas del sector de la salud en el país, crecieron en varios puntosporcentuales por encima de los indicadores macroeconómicos del país, no existiendoningún nivel de correlación entre los resultados de las aseguradoras con lo que pasaen la economía en el país, al que parecen ser refractarias.Cuadro 42. Utilidades y márgenes operacionales y netos de las aseguradoras que hacen parte de las 100 empresas más grandes en Colombia de los años 2000-2009. Fuente: Datos del estudioDonde si parece existir un comportamiento con tendencia decreciente es precisamen-te en la utilidad operacional y neta, y correlativamente en los márgenes respectivos.Ello se explica desde la perspectiva de las aseguradoras en los aumentos del gasto desiniestralidad que a diciembre 31 de 2009 fue de 89.96%, cuando en 2008 había sido 269
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL de 88.96% y que para las aseguradoras es uno de sus mayores recla- mos, pues ello incide directamente en la capacidad de generar mayores rentabilidades, que son la esencia de sus negocios, desde la óptica financiera. Mientras en el año 2000 de cada $100 vendidos por las empresas que administran el POS contributivo, le quedó como utilidad operacional para cubrir otros gastos, financieros y la provisión de impuestos $5.45, siendo este el mejor año de la serie observada, una década después este margen es apenas de $0.68 y disminuye para el caso del margen neto en estos dos mismos años de análisis, lo cual fue un compor- tamiento constante. En únicamente dos de los diez años se obtuvo por parte de las aseguradoras en salud un margen neto mayor que el operacional, siendo estos 2005 y 2006. El resto, denota que la diferencia entre otros gastos y otros ingresos fue mayor en el primero; además, que los gastos financieros de estas empresas son altos, tal cual se evidencia en el análisis de los pasivos que muestra un crecimiento acelerado y permanente, como respuesta a los planes expansivos en infraestructura. 1.12 SIEMPRE SE HA GENERADO UTILIDAD OPERACIONAL Y NETA No obstante, que entre los años 2000 a 2009 se evidencia una deterioro constante en las utilidades operacionales y del ejercicio de las administradoras de planes de beneficio que hacen parte de las 100 más grandes empresas del país, y con ello los márgenes, también es cierto que durante todos los años de análisis estas mismas empresas han generado utilidades operativas y netas, con variaciones significativas entre años de observación, esto para los datos consolidados. En siete de los 10 años observados de 2000 a 2009 (70%), no obstante de ser diferen- tes, se presentaron variaciones negativas en la utilidad neta y operacional, contrastado con lo que arrojaron por concepto de ingresos operacionales que en todos los años de la década hubo variación positiva, lo que indica que el crecimiento en ventas de estas empresas fue constante, por encima en varios puntos porcentuales a la inflación. El mejor rendimiento operacional se presentó en el año 2002 con una variación de 169.77%, contrariamente en los años 2005 y 2006 se presentaron las márgenes con mayor variación negativa con 66.47% y 51.33% respectivamente.270
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALPara el caso del margen neto el mejor año en términos de variación oanálisis dinámico fue el 2007 con 108.15%. En sentido opuesto, el añocon mayor variación negativa fue 2003 con 86.23%, seguido del año 2000 con55.91%.Gráfico 22. Relación entre ingresos operacionales, márgenes operacionales y netos de las 6 EPS más grandes en Colombia entre los años 2000 a 2009.En una tendencia corta del aseguramiento en salud de los años 2007 a 2009, paralas seis aseguradoras más grandes del país y que concentran el 72% del negocio, sedestacan los resultados positivos, pese a que en términos nominales se ha dado undecremento significativo, especialmente entre los dos últimos años, con una variaciónnegativa de 30.51% en el margen de utilidad operacional que muestra la esenciadel negoció en el desarrollo de su objeto social y misional; contrario a lo sucedidopara el caso de la utilidad neta que tuvo una variación del 22.74%. Para ACEMI estavariación neta fue del 73.3%, en el consolidado de todas las empresas reportadas enel año 2009. 271
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 43. Resultados operativos y netos de las 6 aseguradoras más grandes del país años 2007 a 2009 (Valores en millones de pesos). Gráfico 23. Tendencia de la utilidad operacional y neta de las 6 EPS que están entre las 100 empresas más grandes en Colombia de los años 2000 a 2009. La utilidad neta que aunque decreciente en la gran mayoría de los años de análisis, se destaca como y aún en medio de la crisis del año 2008 una de las más criticas de las últimas décadas y que se prolongó en los primeros meses de 2009 mejoró al cierre del ejercicio en este último año en 22.74%, mejor que la variación de la utilidad de las 100 más grandes en Colombia en este mismo año, que fue de 14.11% (sin consolidado de Saludcoop). Es de anotar, que entre las 100 más grandes empresas corresponden a organizaciones de grupos financieros con más de 100 años de vida272
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALempresarial, con ventas en el exterior y sofisticados esquemas de ne-gociación, en sectores tales como cementero, metalúrgicos, serviciospúblicos, telecomunicaciones, transporte y alimentos, entre otros.La utilidad neta al inicio también fue amplia en $68.508 millones, desciende para2009 cuando alcanzó $43.763 millones, es decir, que desde esta perspectiva y segúnla tendencia observada las empresas del sector salud han perdido un 36.12% deutilidad neta, interpretándose como que cada vez son menos rentables, y que losotros ingresos y los descuentos ganados son cada vez más escasos. Asimismo, quelos costos financieros son mayores, lo que incide probablemente en una pérdida odestrucción de valor (EVA).Un indicador que da cuenta del comportamiento decreciente del negocio de la saluddesde la utilidad neta, es que en el 70% de los años de análisis la utilidad neta esmenor que la utilidad operacional, evidenciándose así lo expresado anteriormente. 1.13 VENTAS, ACTIVOS Y PATRIMONIOS: FIEL REFLEJO DEL BUEN NEGOCIO DE LA SALUD, CRECIMIENTOS EN TODOS LOS AÑOS DE ANÁLISISUna revisión retrospectiva a lo que ha sido la tendencia del negocio de aseguramientoen Colombia es necesario hacerla en tres momentos de verdad, de acuerdo con los re-sultados financieros arrojados por las 6 EPS más grandes del país y que concentran el72% del negocio del aseguramiento, así: el primero está asociado cronológicamenteentre 2000 y 2004 con crecimientos que oscilaron entre 9% y 28% (alto), un segundomomento entre 2005 y 2006 que caen entre 6% y 9% de aumento, y un tercer momen-to se destaca entre 2007 y 2009 con altos crecimientos, tal cual se puede observar enel gráfico inferior (24). 273
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 24. Tendencia de las ventas, pasivos y patrimonios de las 6 EPS que están g entre las 100 empresas más grandes en y Colombia entre los años 2000 y 2009. Ventas, Activos, Pasivos y Patrimonio 6 EPS 2000-2009 (100 Más grandes en Colombia) 35.00% 30.00% 25.00% 20.00% 15.00% Ventas Activos 10.00% Pasivos 5.00% Patrimonio 0.00% 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 -5.00% -10.00% -15.00% El primer momento es posterior a la crisis de 1999, caracterizado porque la econo- mía comienza una lenta recuperación luego de la crisis donde la economía cayó de manera estruendosa en 4.3%, coincide con el primer período de gobierno del doctor Álvaro Uribe Vélez y del buen desempeño y reactivación de la economía mundial y de finanzas corporativas en el marco de constantes movidas empresariales con alianzas y fusiones. El segundo lapso no es que sea bajo, se debe a que la economía creció con altas tasas, por lo que el crecimiento real (una vez descontada la inflación y su presentación relativa), se nota bajo. Pero en términos nominales fue muy alto, dada la correlación con el buen desempeño económico. El último interregno fue muy bueno, fruto de las medidas del Gobierno Nacional con la PILA, y mayores controles en afi- liaciones y evasiones, donde los problemas de la economía local e internacional no lograron afectar los buenos resultados en la gestión adelantada por las aseguradoras del país, que mantuvieron su ritmo constante de crecimiento en ventas, reportando utilidades y creciendo sus patrimonios, especialmente en el año 2009 cuando creció respecto de 2008 en 23.86%, como se corrobora en el gráfico 24.274
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Gráfico 25. Resultados financieros del balance general de las 6 aseguradoras en salud más grandes país entre los años 2000 y 2009. 1.14 EVIDENCIA DEL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: NINGUNA ASEGURADORA DE LAS SEIS QUE ESTÁN ENTRE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIA ESTÁN EN LEY DE INTERVENCIÓN ECONÓMICA O LEY DE INSOLVENCIA187Un muy buen indicador del estado del arte financiero de las principales aseguradorasen salud esta cifrado en que pese a algunas situaciones particulares de las EPS, engeneral ninguna de las aseguradoras más grandes del país en la actualidad se en-cuentra incursa o se perfile como tal en procesos concordatarios o de intervencióneconómica, por el contrario, cada vez son más sofisticadas en esquemas y modelosde negocios y avanzan en la creación de nuevas redes de servicios, adopción detecnología de punta, ampliación de la oferta comercial y fortalecimiento de los porta-187 “…Otra preocupación del doctor Gómez es el aumento de entidades en intervención forzosa:3 entidades territoriales, 6 Entidades Administradoras de Planes de Beneficio (EAPB o aseguradoras), 17 Empresas Sociales delEstado (ESE), y 3 prestadores privados. Indica que hace 10 o 12 años eran escasas las intervenciones y su aumento es un pro-blema estructural muy perturbador, que el gobierno y los congresistas deben revisar en la reforma: “Si fuéramos más exigentes,por ejemplo con los prestadores, habría decenas de prestadores intervenidos. No me imagino que en 3 o 4 años sean 40 o 50entidades intervenidas: es un riesgo para la salud y para la Superintendencia, que se debe evitar”.En ese sentido ve con buenos ojos la propuesta de crear un fondo de garantías para las entidades intervenidas, propuesta con-tenida en los proyectos de reforma a la salud y que constituiría una solución adecuada en el mediano plazo: “Esto evitaría porejemplo, que EPS intervenidas queden insolventes y de manera que puedan ser recuperables, además de garantizar que se reco-nozcan las deudas a sus proveedores y prestadores. Y en el caso de los prestadores permitiría reestructurar y cobrar su cartera,para frenar el círculo vicioso de embargos que no les permite cumplir sus obligaciones, que no se encarezcan las deudas con loscostos judiciales y evitar cadenas de corrupción alrededor de los embargos….” Apartes de la entrevista con el SuperintendenteNacional de salud, doctor Conrado Gómez Vélez para el periódico El Pulso en diciembre de 2010. Año 12, Nº 147. Generales. 275
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL folios de negocios, siendo esto evidente según la manera como crecen en sus ventas, los recursos financieros de liquidez que les están siendo reconocidos por atenciones No POS y a las definiciones que la nueva reforma les comporte dado su gran poder de transacción y lobby que poseen en las instancias deliberativas y decisorias en los círculos políticos, por lo que para ellas muy segura- mente el panorama será expedito y lucrativo. De manera puntual se destaca que la EPS Famisanar, que en año 2009 ocupó el puesto 70 en el ranking nacional entre las 100 más grandes empresas en Colombia, por dinámica en ventas con $770.713 millones, 24.61% mayor que en 2008, debió revisar su capacidad de solvencia financiera y ha sido objeto de evaluación por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, toda vez los resultados presentados en el año 2009, donde arrojó una variación negativa en la utilidad operativa en 755.98% y neta de 1145.2%, con gastos administrativos incrementados en 38.54% y de ventas en 6.17%. Asimismo de Coomeva EPS que en el año 2009 ganó cinco escaños entre las 100 más grandes empresas en Colombia con ventas por $1.8 billones,19.72% superiores a 2008, tuvo que inyectarle $100.000 millones al negocio, pero que continua creciendo en el negocio misional y en el año 2009 su utilidad operacional se incrementó en 37.69%, manteniendo los mismos valores nominales respecto de la utilidad neta de 2008, un tanto mejores que los rendimientos de 2008, pese a que los gastos adminis- trativos y de ventas se incrementaron en 18.08% y 7.85% respectivamente. EPS sánitas, que no obstante haber ganado 8 posiciones en el 2009, alcanzando el puesto 81 a nivel nacional entre las 100 más grandes empresas, con ventas por $734.913 millones, un 20.95% más que lo facturado en 2008, acusa en ese mis- mo año dificultades operativas para generar resultados positivos, reportando pérdida contable, razón por la cual es necesario que la empresa revise y en este sentido ade- cue su estructura operativa y financiera en la búsqueda de ganar mayores eficiencias económicas, acorde con la muy buena capacidad de producción de servicios de salud. La EPS Suramericana y medicina prepagada, siendo la empresa 69 en el país y ha- biendo ganado 69 puestos en tan selecta distinción con ventas por $809.605 mi- llones, 17.8% más que lo que vendió en 2008, no presentó buenos resultados en el desarrollo de su objeto social, con pérdidas operativas y netas durante los años276
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL2008 y 2009, no obstante la disminución de los gastos de ventas en7.61%, pero con un aumento de los de administración en 8.28%, siendopor tanto necesario que se ajuste el costo técnico alineado con los muy buenosingresos por ventas.Salud Total, ha sido una constante donde siempre presenta los mejores resultados entérminos de ventas, en 2009 se incrementaron en 18.12%, remontando 8 puestos enel contexto nacional entre las 100 más grandes empresas, pero también en menesterinformar que durante el año 2008 y 2009 obtuvo una pérdida operacional con unavariación del 510.87%. Sin embargo, obtuvo utilidad neta, 48.08% más baja que en2008. Lo anterior, amerita para la empresa una revisión y ajuste en los costos de ser-vucción, toda vez que estos no están en armonía con los ingresos operacionales quecrecieron 18.12%, donde se advierte un crecimiento en los gastos de administraciónde 13.97%.Caso especial para Saludcoop, todo un conglomerado empresarial, que la ha hechoser distinguida como una de las 500 empresas más grandes de América Latina en elpuesto 418, de las solo 18 empresas colombianas con este reconocimiento con esca-so 17 años de operación. Es además, la mayor empleadora del país, los ingresos delgrupo asociativo empresarial superan los $3 billones, superando inclusive a iconosempresariales con muchas décadas de vigencia en el panorama económico nacional,empresas con ventas internacionales, filiales de grandes multinacionales, de capitalextranjero y desarrollados esquemas de operación, donde su patrimonio ha crecidoen un poco más de 176 veces desde su inicio de operación, con negocios en todala cadena de producción que van desde ópticas, lavanderías, alimentación hasta demedicamentos, entre otros.Sus ventas que crecieron 22.10% superan todas las expectativas del sector, muy porencima del crecimiento de la economía en 2009 que se sitúo en 0.4%, no obstan-te esta empresa ha sido blanco de observaciones de la Superintendencia Nacionalde Salud por las cuantiosas inversiones realizadas aparentemente con recursos dela salud en actividades recreativas, donde la empresa argumenta y dice que no sondineros de la salud, sino del negocio, específicamente de las copagos y las cuotasmoderadoras, por lo que esta empresa se puede dar el “lujo de realizar ese tipo deinversiones, solo con la menuda”, pues a decir de los críticos, los flujos de caja nosuperan los $24.000 millones en promedio, lo que es motivo de controversia en el 277
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL sector de la salud en el país, quedando si claro, que el negocio de la salud reporta grandes dividendos, mucho más que lo que podrían generar otras negocios en el país. 188 Pese a los muy buenos resultados logrados por las aseguradoras en salud en el país, máxime que manejan el 40% del total de los recursos del sistema y al posicionamien- to que tienen en el selecto grupo de ser una de las empresas más grandes en Colom- bia y donde aparentemente las cosas están muy bien para algunos críticos de la salud, es necesario revisar su composición patrimonial, capacidad de liquidez, endeuda- miento, solvencia financiera, reservas técnicas constituidas y de más información que de cuenta de la viabilidad financiera; para lo cual se transcribe apartes del derecho de petición presentado por un grupo de personas que ven en las aseguradoras gran parte de la problemática en la salud y que amerita una revisión a fondo de sus finanzas por parte del Ministerio de la Protección Social, lo mismo que la Superintendencia de Salud, así:189 Petición Segunda Es sabido que las EPS (de los regímenes contributivo y subsidiado) son entes que tienen su origen en la Ley 100 de 1993, y que en razón a la función social que se les determinó, el Estado les ha concedido licencia de funcionamiento, licencia de carácter precario, que está sujeta al cumplimiento estricto de la normatividad contenida en los diferentes Códigos (por ejemplo: el de Comercio) y en otros contenidos legales, reglamentarios y normativos que pretenden garantizar el buen manejo de los recursos públicos parafiscales por ellas recaudados y manejados en calidad de administrado- res. Así mismo, se les exige el estricto cumplimiento de parámetros financieros, entre ellos el de patrimonio técnico, la constitución de las diversas reservas técnicas (que continúan siendo recursos parafiscales con sus respectivos rendimientos), y otras condiciones que tienen el propósito de dar garantía pública de buen manejo y confian- za a los contribuyentes de buena fe que pagan sus aportes al Sistema de Salud, y al 188 El resultado de la inspección fue asombroso. Según la Supersalud, la EPS invirtió más de 654.000 millones de pesos en la compra de bienes inmuebles con los que hizo crecer físicamente sus instalaciones, así como el montaje de infraestructura de salud en México por $3.100 millones y la compra de acciones por $187.000 dólares en empresas cooperativas del sector en Ecuador, entre otros gastos. En amplia medida, los recursos que debieron ir al usuario se convirtieron también en capital de riesgo. Saludcoop está en la mira por millonarias inversiones en campos ajenos a su objeto. Cambio.com.co. julio 08 de 2009. 189 Derecho de Petición presentado en noviembre 17 de 2010 (en el marco de análisis del proyecto de reforma a la SGSSS), Ob. cit.278
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALEstado que provee otros recursos para el cumplimiento del fin socialque les corresponde.En tal sentido, solicitamos de las máximas autoridades en Salud de Colombia, sesirvan informarnos discriminadamente,1. Si cada una de las EPS que tienen licencia vigente de operación en el régimen contributivo y en el régimen subsidiado cumplen a cabalidad con los requeri- mientos normativos de capital, con los márgenes de solvencia, con las reservas técnicas definidas, y con los diversos índices, marcadores y pruebas ácidas de suficiencia financiera.2. ¿Cuál es la correlación entre el nivel de patrimonio de cada una de las EPS y su respectivo nivel de endeudamiento (cartera con la red de prestadores de servi- cios, cartera de proveedores, diferidos y otros)?3. Con respecto a cada una de las EPS, con licencia de operación vigente, se solicita nos informen si los rendimientos financieros, que generan las diversas reservas técnicas pasan contablemente y efectivamente a engrosar el patrimonio propio de la respectiva EPS o van a engrosar el propio nivel de la respectiva reserva técnica, mantiene su carácter de parafiscalidad y sirven finalmente a los propósitos defi- nidos del Sistema de Salud”. 1.15 OFERTA COMERCIAL EN SALUD, SÍNTOMA DE LO ATRACTIVO DEL NEGOCIOUna manifestación contundente para determinar si un sector es rentable, o si sobre eles posible avizorar y proyectar viabilidad, es revisar la cantidad de inversiones que lasempresas que lo componen realizan permanentemente, es el caso típico de la salud,donde es común visualizar la aparición de nuevos complejos, ampliaciones logísti-cas, expansión de nuevas áreas de servicios, integraciones verticales y horizontales.Es necesario además a efecto de tener una dimensión más precisa sobre lo atractivoy lucrativo del negocio de la salud en Colombia, revisar qué ha pasado en estos 17años en cuanto a inversiones en activos de capital, crecimiento de infraestructura,servicios, tecnología, volumen de operaciones, expectativas de crecimiento, clusters,zonas francas y demás formas comerciales y empresariales, que van desde fusiones,integraciones horizontales y verticales, hasta alianzas estratégicas y joint venture;donde muy seguramente las operaciones por estos conceptos son altamente cuan- 279
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL tiosas, lo que corrobora la gran expectativa que sobre el sector de la salud en Colombia tienen los distintos agentes inversionistas nacionales y extranjeros, dada las altas tasas de retorno sobre la inversión. Ante tal situación es posible cuestionarse acerca de ¿Si el negocio no fuera tan renta- ble y lucrativo como en esencia lo es, mejor que muchos sectores tradicionales, con más de 120 años de vida empresarial, cómo es que cada vez se presenta un significa- tivo crecimiento horizontal y vertical de la cadena productiva?, es simplemente, por- que la expectativa de negocio es de maximizar la riqueza de los dueños inversionistas, esto es, el objetivo básico financiero -OBF- como cualquier otro negocio en el país. El negocio no puede ser tan malo, cuando se invierte tanto, pero mejor aún, cuando se obtiene tasas tan altas de rendimiento del capital aportado, que es un contrasentido, por cuanto ello se obtiene en oportunidades sacrificando accesibilidad, contempori- zando servicios y capturando gran parte de la prima de financiación, máxime que ya se recibió el recurso y el incentivo al servicio es bajo. 1.16 EL VORAZ APETITO INTERNACIONAL POR LAS ASEGURADORAS EN SALUD EN COLOMBIA, INDICIOS DE LO LUCRATIVO DEL NEGOCIO190 Es tan altamente lucrativo el negocio de la salud en Colombia que son muchos los inversionistas extranjeros que vienen al país en búsqueda de hacerse a las asegura- doras en salud o a tener una participación en la composición del mercado del asegu- ramiento. Legiones que vienen desde España, pasando por Chile hasta de los Estados Unidos, bajo el entendido que como mínimo la rentabilidad del negocio es del 5%, a decir de Alejandro Bustos Ramírez, Gerente General de Golden Cross de Chile, que comenta además que la calidad deja mucho que desear y que su organización ve una gran oportunidad para mejorar el servicio y obtener naturalmente altas rentabilidades en el mercado local. 190 Una visión contraria del apetito por parte de los extranjeros en el sector salud es la que presenta el presidente del grupo asociativo Saludcoop, en entrevista al Espectador en mayo de 2009, titulada: La salud dejó de ser negocio; cuando frente a la pregunta de ¿Hay interés de inversionistas extranjeros de llegar al sector en Colombia?, respondió: “Además de los chilenos y españoles que ya tienen inversiones, no veo mayor interés. Posiblemente por los márgenes que se manejan en la industria, que en nuestro caso es de 0.8%. Y en el sector consolidado podría ser casi que negativo en el último año. Pienso que el interés de los extranjeros puede ser más en medicina prepagada que en POS. Para nosotros, el POS tiene que ser tan bueno como el mejor plan de medicina prepagada”.280
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALAdemás de estas realidades en expectativas y lo que representa elsector de la salud para los inversionistas extranjeros, se especula per-manentemente en el medio local con el advenimiento de la aseguradora KáizerPermanente de Estados Unidos, lo mismo que la intención de hacer negocios en Co-lombia del grupo empresarial Múltiplo, con sus EPS Multimédicas (hoy una realidad),todo esto aunado a los esquemas combinados de participación en las empresas loca-les con inversión foránea en algún de los eslabones del encadenamiento productivo,siendo constante la inyección de capital, toda vez la reconocida capacidad de retornode los capitales invertidos en este importante sector de la economía. 1.17 RESULTADOS ECONÓMICOS DE LAS EPS COMO REFERENTE DE LAS 100 MÁS GRANDES EMPRESAS EN COLOMBIAUn excelente paralelo de análisis respecto de los resultados financieros obtenidos porlas aseguradoras en salud, las más grandes del país, para tener una dimensión másexacta del tamaño del negocio del aseguramiento en salud es el que puede hacerseconforme a lo que obtuvieron las 100 empresas más grandes en el país, lo mismo quede las 16.946 empresas reportadas por la superintendencia de Sociedades en 2010,en activos, pasivos, patrimonio y rentabilidades del negocio.Los resultados económicos en 2009 de las aseguradoras en salud fueron significati-vamente mejores en ventas, activos y patrimonio, que las 100 empresas más grandesde Colombia y que las mismas 16.946 empresas del sector real.Cuando las ventas de las 100 más grandes empresas en Colombia en el año 2009 (conmuchos años de vigencia y ventas internacionales y de apenas unos pocos meses derecuperación de la economía del país), fueron de $193 billones, un 2.97% en térmi-nos reales menos que en 2008 ($195 billones), las seis aseguradoras más grandesdel país, que a su vez están incluidas entre las 100 más grandes, crecieron 18.25%,lo que siempre ha sido un comportamiento constantes en ventas. Por su parte, lasventas de las 16.946 empresas del sector real decrecieron en 0.01%, lo que indicalas bondades por este concepto financiero de las empresas del sector salud, siendodeterminante para tener una percepción clara de la naturaleza propia del negocio.Para el caso de los activos, también se presentó igual análisis comparativo, pues elconsolidado de las 100 más grandes enseña un decrecimiento del 9.39%, cuando 281
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL pasó de activos en 2008 por valor de $319.9 billones a $295.6 billones en 2008, en tanto que las seis aseguradoras más grandes el país crecieron sus activos en 16.02% en 2009, lo que también ha sido otra de las constantes, lo mismo que del patrimonio (indicador de riqueza para los propietarios), que creció 23.86%, (el segundo mejor años desde el 2000 superado solo por 2001 que fue de 27.55%). Según el informe de ACEMI (cuadro 44), para los resultados de 2009, la totalidad de empresas aseguradoras en salud del Régimen Contributivo, crecieron sus ingresos operacionales en 19.60%, pasando de ventas de $8.2 billones en 2008 a $9.9 billones en 2009. Los activos crecieron 20.02%, cuando en 2008 fueron de $2.7 billones y en 2009 de $3.2 billones. Para el caso del patrimonio las cosas resultaron igualmente excelentes, pasando de $777.765 millones en 2008 a $916.226 millones en 2009, es decir un 17.80% de incremento. Cuadro 44. Estados de Resultados de las Empresas Promotoras del Régimen Contributivo-ACEMI, donde se destaca el gasto asistencial y administrativo de los años 2008 y 2009 (Millones de pesos).191 2008 % Par cipación 2009 % Par cipación % Variación Ingreso Operacional 8.245.494 9.861.667 19,6 Gasto asistencial (Siniestralidad) 7.335.147 88,96 8.872.012 89,96 20,95 Gasto Administra vo 649.300 7,87 754.218 7,65 16,16 Gasto comercial 180.239 2,19 168.605 1,71 -6,45 GASTO ADMINISTRATIVO 10,06 9,36 Resultado Operacional 80.808 0,98 66.831 0,68 -17,3 Ingreso No Operacional 87.752 1,06 134.529 1,36 53,3 Gasto No Operacional 125.449 1,52 138.481 1,40 10,39 Impuesto de Renta 12.258 0,15 9.493 0,10 -22,56 Resultado Final 30.853 0,37 53.386 0,54 73,03 Patrimonio 777.765 916.226 17,8 Fuente: Estados financieros enviados por las EPS: Colmédica, Salud Total, Cafesalud, Sánitas, Compensar, Comfenalco Antioquia, Susalud, Comfenalco Valle, Salucoop, Humana Vivir, Coomeva, Famisanar, SOS, Cruz Blanca. Informe: Resumen ejecutivo, ACEMI, diciembre de 2009. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero. 191 Obsérvese que el gasto consolidado en salud de las EPS del régimen contributivo en el año 2008 estuvo en 10.06% y en 2009 bajó a 9.36%, por lo que la propuesta contenida en la nueva reforma a la salud del año 2010 -Ley 1438 de enero 19 de 2011- de que el gasto administrativo no pudiera superar el techo máximo del 10%, resulta inocua, toda vez que el resultado del año 2009 tal cual se comentó, estuvo por debajo de dicha aspiración, es más, pudiera interpretarse como que se puede subir para quienes hoy estén por debajo de este porcentaje; lo mismo sucede con las del régimen subsidiado, que se espera no esté por encima del 8% y en 2009 estuvo en 6.37%.282
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALDonde sí parece existir diferencias a favor de las 100 más grandes em-presas, es en el caso de las rentabilidades del negocio de aseguramientotal cual se observa en el cuadro 45, que aunque siempre han sido positivas yrelativamente significativas, son menores y con tendencia decreciente, explicado enparte porque mientras los ingresos operacionales crecieron en 19.60%, los gastosasistenciales crecieron 20.95% (siniestralidad), al igual que los gastos administrati-vos que crecieron 16.16% entre los años 2008 y 2009 en el agregado de las empresasque consolidaron información en ACEMI. Todo esto tiene efecto directo en la utilidadoperativa y del ejercicio, que es parte de la inconformidad manifestada por el gremioy la razón de sus quejas y reclamaciones.La utilidad operacional de las 100 más grandes tuvo una variación positiva de 9.9%,pasando de $31 billones en 2008 a $35 billones en 2009, en tanto que las seis empre-sas más grandes del aseguramiento en salud tuvieron un decrecimiento de 30.51%,toda vez que mientras la utilidad operacional en el año 2008 fue de $70.459 millonesen 2009 fue de $49.938 millones, en parte por la situación antes expuesta y que adecir del gremio ACEMI, conlleva aun desbalance estructural sistemático, donde losingresos crecen, pero en mayor proporción los gastos asistenciales.Cuando el análisis se hace para el caso de la utilidad final, el resultado es mejor paralas aseguradoras en salud, tanto por el consolidado de las seis aseguradoras comodel mismo presentado para ACEMI que considera la totalidad de las aseguradoras ensalud el Régimen Contributivo en el año 2009.Las 100 más grandes crecieron su utilidad neta en 14.11%, dado que las del año 2008fueron de $21.5 billones y en 2009 de $25 billones; por su parte las 6 aseguradas ensalud crecieron en términos reales 22.74%, al pasar de $34.956 millones en 2008 a$43.763 millones. ACEMI reportó un crecimiento por este concepto de 73.03%, todavez que en el año 2008 la utilidad final fue de $30.853 millones y en 2009 de $53.386millones, merced a un crecimiento del 53.30% de los ingresos no operacionales, loque indica que aún en un año que estuvo en recuperación de la economía, luego delperíodo de desaceleración de 2008, es sorprendente este resultado para las asegura-doras, donde nada parece alterar sus muy buenos resueltos económicos. Ver Anexo F. 283
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 45. Resultados reales económicos y financieros de las 100 empresas más grandes en Colombia en los años 2008-2009. (Cifra en millones de pesos) ( ) Variación Concepto 2008 2009 Real % Activos 319.824.150 295.594.948 -9.39 Pasivos 129.481.368 108.187.675 -18.08 Patrimonio 190.342.782 187.407.273 -3.47 Ingresos Operacionales 195 193 -2.97 (billones de pesos) Utilidad Operacional 31.446.975 35.279.665 9.99 Utilidad Neta 21.518.766 25.046.334 14.11 Margen Operacional 16.10 18.13 Margen Neto 11.28 12.95 Fuente: Revista Semana, edición especial, Nº1.460 de abril 26 a mayo 3 de 2010. Portafolio, edición especial, abril de 2010. Revista Poder, edición Nº 92 de abril de 2010. Cálculos: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. Para el análisis de rentabilidad y márgenes, es menester dejar consignado que los re- sultados son absolutamente mejores para las 100 empresas más grandes, donde para el caso del margen operativo de 2008 fue de 16.10% y en 2009 de 18.13%, es decir que se perdieron 1.80 puntos porcentuales, y en el caso de la neta, fue de 11.28% y 12.95% respectivamente.192 Este mismo análisis permite establecer un paralelo desfavorable en las aseguradoras en salud que obtuvieron 1.16% y 0.68% de margen operacional en 2008 y 2009 respectivamente. Es decir, que mientras en el año 2008 de cada $100 vendidos en servicios de salud a las aseguradoras en conjunto les quedó para cubrir los gastos operacionales, otros gastos y la provisión de impuesto $1.16 y en 2009 disminuye a tan solo $0.68. En el caso del margen neto la relación es de $0.58 y $0.60. Contrariamente las 100 tuvieron 11.28% y 12.95% y las consolidadas por ACEMI fue de $0.37 y $0.54, es decir, que las aseguradas en conjunto tuvieron una mejoría de 0.17 puntos porcentuales, justificada en un comportamiento menos adverso de la parte no operacional del negocio.193 192 Evaluado el resultado del año 2009, las 24.674 empresas que remitieron sus estados financieros a Supersociedades, gene- raron una utilidad operacional de $31.7 billones y neta de $25 billones, lo que da un margen operacional de 8.06% y un margen neto de 6.35%. Resultados financieros y económicos presentados por Supersociedades en 2010. 193 Para el 2008 el resultado de la parte no operacional era de una pérdida por $49.955 millones, mientras para el 2009 esta pérdida disminuyó a $13.455 millones, este mejoramiento en la situación no operacional permitió que el margen neto mejorara284
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUALLos dos indicadores de mayor tradición, empleo y significación en laevaluación financiera de cualquier negocio, son los de la rentabilidadoperativa del activo- ROA- (tasa de la empresa) y del rendimiento del patrimonio–ROE- (tasa del inversionista), y son muy importantes para el análisis financiero enla revisión del estado de la situación financiera de la empresa, toda vez que combinaresultados del balance con el estado de resultados, en el entendido que lo ideal esque se genere mayores utilidades con un menor empleo y aplicación de activos ypatrimonio, lo que supone un manejo adecuado de eficiencia económica, rotación delcapital de trabajo (menores cuentas por cobrar, optimización de inventarios y financia-ción con cuentas por pagar) activos, bajo endeudamiento, rotación óptima de activos,reducción de activos improductivos y ociosos, proyectos que renten por encima delcosto de capital, entre otros, con lo que se garantiza la creación de valor para la em-presa –EVA.En el cuadro inferior (46), se observa los resultados de los indicadores ROA y ROEde los años 2008 y 2009 para las 100 empresas más grandes en Colombia, siendo elprimero de 11.94% en 2008 y 9.83% en 2009 y de 13.36% y 11.31% para el 2009, enel caso del ROE. Por su parte, las seis aseguradoras más grandes del país presentaronen el mismo orden 3.43% y 2.5% para el ROA y de 5.75% y 5.70% para el ROE, esdecir, que frente a las 100 más grandes son notoriamente bajos; atribuible a los bajosrendimientos en términos de la utilidad operacional y neta, en relación con los altoscrecimientos que año tras año arrojaron tanto los activos como los patrimonios.Igualmente, los resultados de los indicadores son más bajos que los que presentaronlas 16.946 empresas que consolidaron información con la Supersociedades en el año2008 y 2009, donde para el ROA fueron de 7.4% y 5.98% respectivamente y del ROEde 8.6% y 6.95%.Según los resultados financieros de las 16 EPS más grandes del país que consolidaninformación, el ROA fue de 3.03% en 2008 y 2.09% en 2009, y ROE de 3.37% y6.86% respectivamente194.respecto al año anterior. Resumen Ejecutivo, ACEMI. Ob. cit.194 Finalmente, el retorno sobre el patrimonio (ROE), que al cierre de 2008 era 3.97%, mejoró 1.86 puntos porcentuales, siendo5.38% en el 2009. Los anteriores resultados indican que por cada $100 que los accionistas tienen invertidos en una EPS delrégimen contributivo, el capital aportado, las utilidades retenidas y las reservas, en el total del sector generaron un excedente de$3.97 y $5.83, en 2008 y 2009, respectivamente. 285
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL Cuadro 46. Resultados financieros de las 100 empresas más grandes en Colombia 2008 -2009. p Indicador 2008 2009 Variación p.p. ROA % 11.94 9.83 -2.10 ROE % 13.36 11.31 -2.06 Margen 18.10 16.31 -1.80 operacional % Margen Neto % 12.82 11.16 -1.66 Fuente: Resultados del estudio. Inflación%: 7.67 2.0 DTF%: 10.33 4.11 Un análisis de conjunto entre los resultados financieros frente al comportamiento de las variables macroeconómicas de las seis aseguradoras en salud y las 100 em- presas más grandes, permite concluir que, aunque los primeros fueron mejores en términos de la rentabilidad del activo y patrimonio, las aseguradoras en todo caso, fueron buenos, desde el análisis de la esencia del negocio, por cuanto los activos en 2009 rentaron 2.05%, es decir que estuvieron levemente por encima de la inflación causada que fue de 2.0%, y en el caso del patrimonio, el rendimiento fue del 5.70%, igualmente superó la DTF como tasa de referencia (4.11%); por lo que se cumplen así los postulados básicos de la Tasa Mínima Requerida de Rendimiento –T.M.R.R.- para el aseguramiento en salud de las empresas que concentran el 72% del negocio. Para el caso de las empresas relacionadas por ACEMI, que amplía la muestra a 16 asegu- radoras en salud, el negocio es todavía mucho mejor, especialmente el rendimiento del ROE que se situó en 6.86%.286
  • EL NEGOCIO DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA ECUACIÓN DESIGUAL 1.18 CADA DOS AÑOS SE OXIGENAN FINANCIERAMENTE LAS EPS POR RECONOCIMIENTOS195Como ya es tradicional dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS- en el país, por lo menos cada dos años el Gobierno Nacional les hace unreconocimiento económico significativo a las aseguradoras y a las prestadoras ensalud, por recobros, que impactan directamente sus flujos de caja y esto en conse-cuencia mejora la valoración de las empresas en general.En el año 2007, las EPS recibieron como ingresos extraordinarios por recobros de2005 y 2006 la suma de $226.000 millones-. Asimismo en el año 2010, el GobiernoNacional, reconoció y giró directamente $230.000 millones para 18 EPS y más de770 para las Instituciones Prestadoras de Servicios de salud –IPS-, en un total de$456.000 millones, al menos en estos últimos años.A propósito de la cantidad de recursos que se advierten para la salud en Colombia,es importante transcribir la nota del periódico El Pulso de agosto de 2010, en elcual se facilita la consecución de un cré