PURPURA. Idiopatic Thrombocytopenic Purpura. Autoimmune Thrombocytopenia. Refractary Chronic Thrombocytopenia. Thrombocytosis Stimulator Vaccines. Rituximab, Romiplostin,

1. Dr. José Antonio García-Erce
Servicio de Hematología y Hemoterapia
Hospital “San Jorge”, Huesca.
Idi-PAZ 49.
Dr José Antonio García-Erce
GIEMSA. AWGE. NATA. IdiPAz 49
Grupo de Trabajo de la SETS “Hemoterapia basada en el sentido común”
Servicio Hematología y Hemoterapia. H San Jorge (Huesca).

2. Conflictos de interés
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze/AMGEN
-Janssen-Cilag/Braun/Sandoz/Zambon
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/Well-Health?/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis/Octapharma
-Cobe-Caridian/Roche Oncología/AMGEN Oncologia
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento LatinoAmericano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
Representante de la SEHH en la ONT
Coordinador del Choosing Wisely en Hemoterapia

4. Dr. José Antonio García Erce
Hematología y Hemoterapia
Hospital de San Jorge, Huesca (España)
joseerce@ono.com
“La ILIADA para poder administrar un
tratamiento indicado en paciente
esplenectomizado afecto de PTI crónica
refractaria”

6. Evidencia/Definiciones

7. Documento de Consenso

8. Documento de Consenso

9. Documento de Consenso

13. CASO (I)
• Paciente varón de 66 años de edad diagnosticado en noviembre
de 1981 de Púrpura Trombocitopénica Inmune.
Se inicia tratamiento con SELECTREN 2 amp 16 mg
Desarrolla ferropenia crónica (achacada a sangrado crónico).

15. CASO (I)
• Paciente varón de 66 años de edad diagnosticado en noviembre
de 1981 de Púrpura Trombocitopénica Inmune.
Se inicia tratamiento con SELECTREN 2 amp 16 mg
Desarrolla ferropenia crónica (achacada a sangrado crónico).
• Precisó múltiples ingresos: varios por epistaxis, por cólico renal e
infección de orina y por rectorragias.

16. *There were 10 patients (3.7%) who developed severe or life-threatening events and 9 (2.9%) patients died, 4 from fatal infections.
*

17. CASO (I)
• Paciente varón de 66 años de edad diagnosticado en noviembre
de 1981 de Púrpura Trombocitopénica Inmune.
Se inicia tratamiento con SELECTREN 2 amp 16 mg
Desarrolla ferropenia crónica (achacada a sangrado crónico).
• Precisó múltiples ingresos: varios por epistaxis, por cólico renal e
infección de orina y por rectorragia.
• Diciembre 1994: Esplenectomía. Sin respuesta objetiva posterior,
precisando varios pulsos de corticoides.
• Desde junio 1996 hasta 2012 precisa tratamiento esteroide a
bajas dosis (Deflazacort 6 mg/48 h).

18. FICHA TÉCNICA
1.- NOMBRE DEL MEDICAMENTO
DEFLAZACORT ALTER 6 mg comprimidos EFG
DEFLAZACORT ALTER 30 mg comprimidos EFG
2.- COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA
DEFLAZACORT ALTER 6 mg comprimidos:
Un comprimido contiene:
Deflazacort (DOE), 6 mg.
Excipientes: lactosa monohidrato 47,1 mg, almidón de maíz 11,0 mg.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
DEFLAZACORT ALTER 30 mg comprimidos:
Un comprimido contiene:
Deflazacort (DOE), 30 mg.
Excipientes: lactosa monohidrato 235,5 mg, almidón de maíz 55,0 mg.
Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1.
3.- FORMA FARMACÉUTICA
Comprimidos.
Los comprimidos de DEFLAZACORT ALTER 6 mg son circulares y de color blanco marfil.
Los comprimidos de DEFLAZACORT ALTER 30 mg son circulares, ranurados en cruz y de
color blanco marfil.
4.1.- Indicaciones terapéuticas:
Enfermedades hematológicas.- Trombocitopenia idiopática; anemias hemolíticas y tratamiento paliativo de
leucemias y linfomas.
4.8.- Reacciones adversas
A continuación se presenta un listado de reacciones adversas clasificadas por sistemas de órganos o aparatos.
• Trastornos cardiacos Insuficiencia cardiaca, hipertensión arterial, edema.
• Trastornos del sistema nervioso Cefalea, vértigo, insomnio, hipertensión intracraneal, pseudotumor cerebral
en niños.
• Trastornos oculares Cataratas subcapsulares posteriores (principalmente en niños), aumento de la presión
intraocular.
• Trastornos gastrointestinales Úlcera péptica, dispepsia, perforación de úlcera péptica, hemorragia
gastrointestinal, pancreatitis aguda (especialmente en niños).
• Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo Adelgazamiento y fragilidad de la piel, estrías, acné, retraso en el
proceso de cicatrización.
• Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo Osteoporosis, necrosis ósea aséptica, miopatía
• Infecciones e infestaciones Mayor susceptibilidad a las infecciones.
Trastornos endocrinos Insuficiencia adrenal relativa, que puede persistir hasta un año después de abandonar un
tratamiento prolongado; supresión del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal; diabetes mellitus;
• Trastornos psiquiátricos Depresión, euforia, hipomanía.
• Resultados de laboratorio Retención de sodio, depleción de potasio. etc, etc…

19. CASO (I)
• Paciente varón de 66 años de edad diagnosticado en noviembre
de 1981 de Púrpura Trombocitopénica Inmune.
Se inicia tratamiento con SELECTREN 2 amp 16 mg
Desarrolla ferropenia crónica (achacada a sangrado crónico).
• Precisó múltiples ingresos: varios por epistaxis, por cólico renal e
infección de orina y por rectorragia.
• Diciembre 1994: Esplenectomía. Sin respuesta objetiva posterior,
precisando varios pulsos de corticoides.
• Desde junio 1996 hasta 2012 precisa tratamiento esteroide a
bajas dosis (Deflazacort 6 mg/48 h).
• Se asocia tratamiento antidiabético oral, hipolipemiante,
antiHTA, sales ferrosas; y desarrolla congestión facial, cuello

20. • Desde entonces persistieron los cuadros de cólicos de
repetición, sinusitis, epistaxis, y ferropenia crónica, precisando
tandas de tratamiento de ATB local nasal y de sales ferrosas
orales forma mantenida.
• 2006: Ingreso por cuadro neumónico grave
• Mayo 2007: intervenido de hernias inguinales bilaterales,
precisando administración de inmunoglobulinas y transfusión
de un producto plaquetario.
• Enero 2010: RXTX: lesiones compatibles con dudosas fracturas
costales (no recuerda).
• Octubre 2010: Servicio de Urgencias por síncope y
policontusión. Enero 2011: Cardiología descarta patología.
CASO (II)

21. How I manage? Blood 2012
A potential underlying etiology giving rise to secondary ITP, is identified in
approximately 20% of patients with inmune thrombocytopenia.
Discovering an underlying cause is important since it may impact the efficacy
and safety of splenectomy and other approaches.
Moreover, patients are often not throroughly evaluated for secondary ITP and
an underlying etiology may not be apparent on presentation
Before considering treatment options, it is important to exclude inherited
thrombocytopenias and secondary ITP that might not have been evident on
presentation.

22. CASO (III)
• Abril 2011: Serologías compatibles con infección víricas por CMV
y VHB pasadas (que no recuerda) (AntiVHBcore + y AntiVHBs 98 UI/L).
• Abril 2011. Test del aliento para el diagnóstico de la infección por
Helicobacter pylori: Positivo: 4,8. Recibe tto erradicador OKA. Se
erradica. Se corrige ferropenia.
• Mayo 2011: Cataratas bilateral. Noviembre 2011: Intervenido en
tras la administración de Inmunoglobulinas ev.
• Serie ósea: Osteopenia. Imágenes líticas en la zona lateral de
arcos costales 8, 9 10 dchos. Pinzamiento posterior L4-L5 y L5-S1.
Julio 2011 Reumatología: Se confirma “osteoporosis moderada-
grave”. Tratamiento con Androvace 5600 + vit D
• Agosto 2011: se remite a MAP para revacunación (no recuerda
fuese vacunado).

25. 16.-Solicitud del Servicio de Hematología del Hospital San Jorge
de Huesca de tratamiento individualizado de Eltrombopag
(Revolade®), expediente 206-2011.
“La Comisión considera que hay errores en la cumplimentación de la historia de
la paciente por lo que se solicita al facultativo aclaración sobre este punto.
También se considera necesario informar a la Comisión sobre las siguientes
cuestiones:
- Estudio morfológico de sangre periférica
- Se refiere la positividad del test del aliento para Helicobacter pylori y que se ha
realizado tratamiento erradicador, pero no consta si ha sido o no efectivo.
- La presencia de lesiones líticas costales es muy improbable que sean
secundarias a la osteoporosis asociada a tratamiento corticoideo y su presencia
hace recomendable descartar otras patologías.
- La “trombopenia actual no es severa”, y existen alternativas terapéuticas
(inmunoglobulinas ó Rituximab), que pese a su efecto transitorio, podrían ser
utilizadas hasta una decisión definitiva.” (textual)
PLENO CEMA 15/06/2011

27. Septiembre 2011 nueva Solicitud del Servicio de Hematología del
Hospital San Jorge de Huesca de tratamiento individualizado de
Eltrombopag (Revolade®).
- Se erradica con terapia antibiótica (OKA) sin cambios en la cifra
en la cifra de plaquetas (negatividad del test del aliento para
Helicobacter pylori).
- Es valorado por el servicio de Reumatología, siendo diagnosticado
de osteoporosis y se inicia tratamiento específico.
- Se descarta tratamiento con Rituximab por sus antecedentes de
hepatitis B.
-

29. • Enero 2012: Acudió al Servicio de Urgencias por epigastralgia
intensa filiada Enfermedad Reflujo Esofago-Gástrico.
[Plaquetas <30 x109
/L + dezacort 1 comp/48h) con sospecha
de nuevo episodio de hemorragia digestiva y necesidad de
realización de endoscopia.
18/01/12 Plaquetas. 30 x109
/L; Inicio tratamiento eltrombopag
DCI (Revolade ®) 50 mg/d
25/01/12 Plaquetas. 71 x109
/L; Reducción dezacort.
08/02/12 Plaquetas. 114 x109
/L; Suspensión dezacort.
09/02/12 Gastroscopia: “Volvulación mesentérico axial. Pólipo
gástrico antral de 3 cms”. Sin necesidad transfusional, ni de
inmunoglobulinas.
Biopsia: “Adenoma tubular gástrico”
CASO (IV)

30. 14/03/12 Plaquetas: 107 x 109
/L
08/04/12 IQ Laparoscópica Intervenido sin necesidad
transfusional ni de inmunoglobulinas
17/07/12 Plaquetas: 108 x 109
/L. Metabolismo Fe: Normal.
Retirado antidiabético oral, hipolipemiante, y reducción
progresiva de tratamiento anti-HTA.
Febrero 2013 Plaquetas: 121 x 109
/L. Gastroscopia y
polipectomía (pólipo benigno). Sin necesidad transfusional, ni
nuevo cuadro de sangrado, ni incremento de dosis….
Retirada paulatina de antidiabéticos orales, de anti-HTA, de
hipolipemiantes, sales ferrosas…
CASO (V)

32. Mayo 2013: TAC: “Bazo tamaño 4,6 cm”
Plaquetas: 20 x 109
/L. Se aumenta dosis: 75 (100) mg
Interconsulta a Cirugía para “esplenectomía”. Se “descarta”
Junio 2013: Plaquetas 19 x109
/L (“agregados”). “AYUNO/DIETA”
Julio 2013: Plaquetas 91 x109
/L. Reducción dosis: 50 mg
Septiembre 2013: Plaquetas 61 x109
/L. Dosis: 50 mg
Octubre 2013: Plaquetas 48 x109
/L. Dosis: 50 mg
Noviembre 2013: Plaquetas 182 x109
/L. Pendiente nueva
endosocopia. Pérdida de 10 kg con régimen.
CASO (VI)

34. Diciembre 2013: Plaquetas: 9 x 109
/L. Se aumenta dosis: 75 mg
(nieta “acatarrada”)
30-12-2013: Plaquetas 135 x109
/L. Reducción dosis: 50 mg
Marzo 2014: Plaquetas 38 x109
/L. Mantiene dosis: 50 mg. Catarro
epistaxis
Mayo 2014: Plaquetas 23 x109
/L. Aumento dosis: 75 mg.
Pendiente de nueva endoscopoia
17 Julio 2014: Plaquetas 14 x109
/L. Se prescribe administración de
Romiplostin (Nplate 3 mcg/Kg)
31 Julio 2014: Plaquetas 27 x109
/L. HABÍA SIDO DENEGADO POR
EL SERVICIO DE FARMACIA
CASO (VII)

35. 21 Agosto 2014: Plaquetas 36 x109
/L. DENEGADO POR
FARMACIA. Toma de medicación en la madrugada. Epistaxis
18 septiembre 2014: Plaquetas: 24 x 109
/L.
16 ctubre 2014. Plaquetas 16 x109
/L.
17 octubre 2014: NEGATIVA DE FARMACIA “porque según ficha
técnica la dosis inicial es 1 mcg/kg”
20 de octubre 2014: Se realiza Aspirado médula ósea y cariotipo
(46,XY, normal; FISH 5q y 7q negativos)
23 octubre 2014: Se administra Romiplostin 1 mcg/kg
30 octubre 2014: Se administra Romiplostin 2 mcg/kg.
CASO (VIII)

36. 6 Noviembre 2014 es “llamado” para IQ de catarata pendiente.
13 noviembre 2014: Plaquetas 39 x109
/L. Romiplostin 3 mcg/kg
20 noviembre 2014: Plaquetas: 106 x 109
/L. IQ CATARATAS sin
necesidad de administración de Igs ni componentes sanguíneos.
Diciembre 2014: Plaquetas 69 x109
/L.
Enero 2015: Plaquetas 147 x109
/L. Se realiza la “panendoscopia”
pendiente. Normal
Febrero 2015: Plaquetas 126 x109
/L. Reducción de dosis
19 marzo 2015: Plaquetas 15 x109
/L. Romiplostin 3 mcg/kg
5 abril 2015: Plaquetas 68 x109
/L. Se mantiene la dosis y se remite para
vacunar frente al meningoco B (Bexsero ®)…..
CASO (IX)

37. PLAQUETAS

38. VOLUMEN PLAQUETAR MEDIO (fL)

39. HEMOGLOBINA (G/L)

40. FERRITINA

41. Reflexiones sobre costes en el manejo de la
PTI crónica refractaria

42. El trabajo infrapondera los riesgos y costes indirectos del rituximab

43. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO
MabThera 100 mg concentrado para solución para perfusión
4.3 Contraindicaciones
Infecciones graves y activas (ver sección 4.4).
4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo
-Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva
-Reacciones relacionadas con la perfusión
-Infecciones
Durante el tratamiento con MabThera pueden producirse infecciones graves e
incluso mortales
Se notificó una mayor incidencia en las infecciones localizadas de candida así como
de Herpes zoster. Se notificaron infecciones graves en aproximadamente el 4% de
los pacientes tratados con MabThera en monoterapia.
No debe ser administrado a pacientes con infecciones graves activas, (ej.
tuberculosis, sepsis, oportunistas, etc)
Se han notificado casos de reactivación de hepatitis B
-Inmunizaciones
Los médicos deben examinar el estado de vacunación de los pacientes y seguir las
guías actuales de vacunación antes del tratamiento con MabThera. La vacunación
debe haberse completado al menos cuatro semanas antes de iniciar el tratamiento
con MabThera.

44. A v a ila b le o n lin e a t w w w . s c ie n c e d ir e c t . c o m
Vaccine 25 (2007) 8726–8731
Declining prevalence of hepatitis B virus infection in Catalonia
(Spain) 12 years after the introduction of universal vaccination
L. Sallerasa, A. Dom´ıngueza,b,∗ , M. Bruguerac, P. Plansb, J. Costad,
N. Carde˜nosab, J. Batallab, A. Plas`enciab
a Department of Public Health, University of Barcelona, Barcelona, Spain
b
Directorate of Public Health, Generalitat of Catalonia, Barcelona, Spain
c Liver Unit, Hospital Cl´ınic, Barcelona, Spain
d Service of Microbiology, Hospital Cl´ınic, Barcelona, Spain
Received 7 March 2007; received in revised form 10 October 2007; accepted 15 October 2007
Available online 5 November 2007
Abstract
Aims: To analyze the prevalence of hepatitis B virus infection markers and hepatitis B vaccination in a representative sample of the juvenile
and adult population of Catalonia and to evaluate the changes with respect to seroepidemiological surveys carried out in 1989 and 1996.
Design: In all subjects anti-HBc and anti-HBs antibodies and HBsAg were determined using an ELISA test. The possible association between
sociodemographic variables and the prevalence of markers was analysed by calculating the adjusted odd ratio (simple logistic regression).
Setting: The study was carried out in 2002 in representative samples of the juvenile (5–14 years) and adult population (≥ 15 years) of Catalonia
(Spain).
Main results: In 2002 the global prevalence of HBsAg+ was 0.7% (95% CI: 0.4–1.0) and that of anti-HBc+ 8.7% (95% CI: 7.6–9.8), values
higher than those obtained in 1989 of 1.5% (95% CI: 1.0–2.1) and 15.6 (95% CI: 13.9–17.3). The prevalence of markers of infection increased
with age. The only sociodemographic variable significantly associated with the prevalence of hepatitis B virus infection was the place of birth.
The risk of infection was twice as high in subjects born outside Catalonia (p < 0.01), adjusted OR 2.0 (95% CI: 1.34–2.98) compared with
those born in Catalonia.
Conclusions: The results of this study show that the prevalence of hepatitis B virus infection (anti-HBc+) in Catalonia (Spain) is currently
the lowest it has ever been and suggest that there has been a change in the pattern of endemicity of hepatitis B virus infection in Catalonia,
which has become a country of low endemicity.
© 2007 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Keywords: Hepatitis B; Prevalence; HBsAg and anti-HBc
c Liver Unit, Hospital Cl´ınic, Barcelona, Spain
d Service of Microbiology, Hospital Cl´ınic, Barcelona, Spain
Received 7 March 2007; received in revised form 10 October 2007; accepted 15 October 2007
Available online 5 November 2007
Abstract
Aims: To analyze the prevalence of hepatitis B virus infection markers and hepatitis B vaccination in a representative sample of the juvenile
and adult population of Catalonia and to evaluate the changes with respect to seroepidemiological surveys carried out in 1989 and 1996.
Design: In all subjects anti-HBc and anti-HBs antibodies and HBsAg were determined using an ELISA test. The possible association between
sociodemographic variables and the prevalence of markers was analysed by calculating the adjusted odd ratio (simple logistic regression).
Setting: The study was carried out in 2002 in representative samples of the juvenile (5–14 years) and adult population (≥ 15 years) of Catalonia
(Spain).
Main results: In 2002 the global prevalence of HBsAg+ was 0.7% (95% CI: 0.4–1.0) and that of anti-HBc+ 8.7% (95% CI: 7.6–9.8), values
higher than those obtained in 1989 of 1.5% (95% CI: 1.0–2.1) and 15.6 (95% CI: 13.9–17.3). The prevalence of markers of infection increased
with age. The only sociodemographic variable significantly associated with the prevalence of hepatitis B virus infection was the place of birth.
The risk of infection was twice as high in subjects born outside Catalonia (p < 0.01), adjusted OR 2.0 (95% CI: 1.34–2.98) compared with
those born in Catalonia.
Conclusions: The results of this study show that the prevalence of hepatitis B virus infection (anti-HBc+) in Catalonia (Spain) is currently
the lowest it has ever been and suggest that there has been a change in the pattern of endemicity of hepatitis B virus infection in Catalonia,
which has become a country of low endemicity.
© 2007 Elsevier Ltd. All rights reserved.
Keywords: Hepatitis B; Prevalence; HBsAg and anti-HBc
1. Introduction
In the prevaccination era at the beginning of the 1980s,
the prevalence of chronic adult HBsAg carriers in Catalonia
was 1.5–2%, the estimated annual incidence of clinical cases
of hepatitis B was 20–30 per 100,000 and the prevalence of
20%, an intermediate seroepidemiological pattern similar to
that of other Mediterranean countries such as Greece and
Italy, but approaching the low-endemicity pattern seen in
more developed countries [1–6].
Hepatitis B vaccination programmes began in Catalonia
in 1984 with a vaccine obtained from human plasma, which

46. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and
Cochrane overview (Review)
Singh JA, Wells GA, Christensen R, Tanjong Ghogomu E, Maxwell LJ, MacDonald JK,
Filippini G, Skoetz N, Francis DK, Lopes LC, Guyatt GH, Schmitt J, La Mantia L,
Weberschock T, Roos JF, Siebert H, Hershan S, Cameron C, Lunn MPT, Tugwell P,
Buchbinder R
prepared and maintained byTheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary
http://www.thecochranelibrary.com
meta-analysis and Cochrane overview (Review)
oration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
Authors’ conclusions
Overall, in the short term biologics were associated with statistically significantly
higher rates of serious infections, TB reactivation, total Aes and withdrawals due
to AEs.
Serious infections included opportunistic infections as well as bacterial infections
in most studies.
Some biologics had a statistically higher association with certain adverse
outcomes compared with control, but there was no consistency across the
outcomes so caution is needed in interpreting these results.

47. International guidelines on immune thrombocytopenia (ITP) management
recommend vaccination against Streptococcus pneumoniae (S.p.),
Haemophilus influenza b (Hib) and Neisseiria meningitidis (N.m.) before
splenectomy. French guidelines also recommend these vaccinations before
rituximab.
Among the 423 non-splenectomized patients exposed to rituximab,
vaccination rates against S.p., Hib and N.m. were respectively 32.4%, 18.9%,
and 3.8%.
This study stresses the need of better and earlier vaccination of
ITP patients.
Am. J. Hematol. 90:301–305, 2015.