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Alte ( Evento De Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni
 

Alte ( Evento De Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni

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    Alte ( Evento De Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni Alte ( Evento De Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni Presentation Transcript

    • Alte ( Evento de Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni Interno Medicina 2010
    • Introducción
      • El concepto ALTE: Episodio de posible amenaza a la vida ( Apparent Life Threatening Event ), describe una variedad de factores observados por la persona que cuidaba a un niño al momento de suceder el episodio
      • Dicha entidad fue definida en el año 1996, por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica .
      • Desde entonces, se ha dejado de utilizar el concepto de "near-miss SIDS" con el objetivo de eliminar una posible asociación con el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SIDS).
      • Se presenta de preferencia en lactantes alrededor de los dos meses de vida, siendo su etiología variada.
      • Cualquier causa que lleve al niño súbitamente al borde de la muerte puede considerarse ALTE.
      • Del 50% al 70% de los casos poseen una explicación médica o quirúrgica
    • Introducción e Importancia
      • Los lactantes que presentan este tipo de episodios tienen mayor riesgo de fallecer por SMSL
      • Mayor riesgo aun en episodios que ocurren durante el sueño y/o se reiteran en el tiempo y/o requirieron reanimación CP y/o se presenta en un lactante cuyo hermano falleció por SMSL
      • En la población de niños con ALTE, uno de cada veinte niños fallecerá de SMSL
      • El riesgo de muerte con un nuevo episodio de ALTE es de 1 a 2 % elevandose a 8 % en aquellos que presentaron episodios durante el sue ñ o o que requirieron RCP
      • La posibilidad de muerte es de 28 % luego de un episodio severo
      • Por su expresion clinica y por la edad de presentacion se deve realizar diagnostico diferensial con crisis epilepticas
      • Stress de padres y familiares: Estos episodios causan indudablemente una gran ansiedad
    • Definición
      • Episodio brusco e inesperado ,que alarma al observador pues correspondería a
      • una situación de riesgo vital para el niño y que se caracteriza por alguno de los siguientes signos:
      • Episodios de Apnea ( Central u Obstructiva ) o Sofocación
      • Cambios en la coloración (Cianosis, Palidez, Rubicundez )
      • Cambios en el Tono Muscular ( Hipo o Hipertonía )
      • Puede ocurrir durante el sueño o en vigilia
      • Requiere en general la intervención para revertirlo aunque puede
      • recuperarse espontáneamente
    • Definición
      • Según la intensidad del episodio y las medidas aplicadas para la
      • recuperación se distinguen :
      • Alte mayor: Requiere reanimación cardiopulmonar
      • Alte menor: Recuperación con estímulos manuales
      • El ALTE no es una enfermedad especifica en sí
      • misma, sino una forma de presentación clínica de
      • diversas patologías.
    • Etiología
      • Según la etiología los ALTE se clasifican en:
      • ALTE Idiopático : Evento en el cual luego de realizados los estudios
      • permanece sin una causa etiológica clara
      • ALTE Secundario : Eventos en los cuales se demuestra patología asociada
      • o concomitante
      • Las causas de ALTE se pueden esquematizar como sigue en orden decreciente
      • según su incidencia y trabajos publicados.
      • Infecciosas : Meningitis, Tos convulsa, Infecciones resp agudas, Neumonías
      • No Infecciosas : Gastrointestinales (50%) : RGE, infección, vólvulos,
      • invaginación intestinal, aspiración atragantamiento, malformaciones
    • Etiología
      • Neurológicas (30%): Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con hemorragia intracraneal, hidrocefalia, retraso en el
      • desarrollo o hipoxia), infección intracraneal, Hipertensión intracraneal (tumor
      • cerebral, hematoma subdural), Reflejos vasovágales.
      • Respiratorias (20%) : Infección de respiratoria (VRS, Bordetella Pertussis, Micoplasma y otras), Anormalidades congénitas de la
      • vía aérea, Obstrucción de la vía aérea (aspiración del vómito o atragantamiento
      • o cuerpo extraño), Apnea obstructiva del sueño.
      • Cardiovasculares (5%) : Arritmias (Wolf-Parkinson-White; Síndrome de QT
      • prolongado u otras anormalidades del ritmo)
      • Malformaciones congénitas del corazón. Anormalidades en los grandes vasos,
      • Miocarditis, Miocardiopatía.
      • Metabólicas y endocrinológicas (2-5%) : Hipoglicemia, Hipocalcemia,
      • Metabolopatias ( Anomalías del
      • Metabolismo de Ácidos Grasos o de la cadena respiratoria )
    • Etiología
      • Otros trastornos (5%) : Errores cometidos durante la alimentación (exceso en la cantidad de alimentos), Medicaciones
      • Sofocación accidental y asfixia, Intoxicación con monóxido de carbono,
      • Toxicidad farmacológica, Abuso infantil, Síndrome de Munchausen por poder.
      • Idiopático (hasta el 50%)
      • Recordar: Reflujo gastroesofagico y las Infecciones Virales Respiratorias
      • son las causas que con mayor frecuencia producen episodios de
      • ALTE
    • Patógenia
      • Causas respiratorias : Infecciones respiratoria bajas o altas, en especial
      • por VRS y Bordetella Pertussis ( Ambos capaces de producir episodios de Apnea grave en Lactantes ). VRS es el principal
      • patógeno respiratorio relacionado con ALTE en especial en lactantes menores de 3 meses. Otros son Chlamydia, ECHO, Coxackie, Rotavirus.
      • Las infecciones respiratorias al causar episodios de Apnea, Bradicardia, e Hipoxemia pueden expresarse como ALTE.
      • Las infecciones por Coxacki y ECHO al causar hipotonía pueden provocar Apnea . Rotavirus genera en RN diarrea con Bradicardia y Apnea.
      • Causas gastroenterológicas : En especial RGE, sin embargo la relación es
      • controvertida. Para comprobar una relación con ALTE deberían realizarse estudios que demuestren una relación temporal entre el ALTE y el RGE, es decir una Polisomnografía más pHmetría. El mecanismo seria aspiración, apnea refleja, o bradicardia vagal
    • Patógenia
      • Existe una predisposición de algunos lactantes con RGE a ya que en los
      • primeros meses el RGE es frecuente y no todos tienen ALTE.
      • Comprobar RGE en un ALTE no demuestra que esta sea la causa del mismo.
      • Error en la técnica alimentaria y/o atragantamiento.
      • Causas neurológicas : Las convulsiones pueden ser interpretadas como
      • episodios de ALTE. Apneas de mecanismo Epileptoge
      • -no se describen en Neonatos siendo raras en Lactantes
      • Un EEG patológico o convulsiones luego de un ALTE no prueban que el
      • episodio inicial halla sido de naturaleza ictal.
      • Un episodio de hipoxia severa puede generar convulsiones por daño del snc
      • El Síndrome de Hipoventilación Alveolar Central Congénita causa alteración
      • en el control de la ventilación en el sueño , cursa con apnea cianosis bradicardia.
    • Patógenia
      • Alteraciones Neurovegetativas : Maduración incompleta de los mecanismos
      • de regulación autonómica del ritmo cardiaco
      • Los niños con ALTE tienen en comparación con niños sanos mayor cantidad
      • de apneas prolongadas, respiración irregular, y bradicardia durante el sueño.
      • Episodios de excesiva sudoración durante el sueño es indicador de disfunción
      • Simpática.
      • Causas cardiacas : Algunas cardiopatías y arritmias podrían relacionarse
      • con ALTE. Existen estudios que relacionan tanto el ALTE
      • y el SMSL con el QT prolongado. Estos lactantes deben ser evaluados por
      • cardiólogos con ECG y ecocardiografía.
      • Shunt intrapulmonar: Se manifiesta por episodios repetidos de cianosis con
      • hipoxemia. Lactante despierta bruscamente y pierde la
      • conciencia con o sin Apnea.
    • Patógenia
      • Vías Respiratorias : Anomalías anatómicas de la vía aérea superior como la
      • que se observa en el Síndrome de Apneas Obstructivas
      • del Sueño por estrechamiento debido a aumento de la resistencia. La apnea
      • obstructiva se acompaña de hipoxemia y bradicardia que determina alteración
      • en el ritmo de vigilia – sueño.
      • Idiopático : Son aquellos en que la anamnesis, examen físico y exámenes
      • complementarios no logran identificar la causa.
      • Gran parte de los estudios prospectivos, con protocolos de estudio
      • estandarizados, en especial si se asocian a un seguimiento logran menores
      • porcentajes de ALTE idiopático.
      • Maltrato infantil : Estar siempre atentos, en especial en episodios de ALTE
      • recurrentes, idiopáticos que son relatados siempre por un
      • mismo observador. La asociación de Síndrome de
      • Munchausen por poder y ALTE es frecuentemente.
    • Evaluación y Manejo Inicial
      • Todo niño que consulta por episodio de ALTE debe ingresar para su vigilancia clínica, monitoreo CV, y evaluación diagnostica.
      • La variedad y complejidad de causas de ALTE y sus posibilidades terapéuticas hacen necesario un equipo multidisciplinario.
      • El objetivo de la evaluación de estos niños es intentar determinar la causa del ALTE.
      • Una historia clínica detallada, centrada en el problema y un examen físico
      • adecuado constituyen los cimientos mas importantes para la correcta
      • elaboración diagnostica.
    • Historia clínica centrada en el problema
      • Características del evento : Preguntas a Hacernos
      • Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones, medicamento.
      • Lugar dónde ocurrió: casa, auto, cuna, sofá, cama de los padres
      • ¿Quiénes estaban presentes?
      • En vigilia o sueño, hora en que ocurrió
      • Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotonía), movimientos anormales, desviación de mirada, Bradicardia, Sudoración
      • Tiempo de duración el episodio
      • ¿Qué medidas se realizaron para abortar el evento?
      • Tuvo relación con la comida, llanto, posición, etc.
      • Como era el estado de conciencia luego del evento
      • En la mayoría de los casos, el análisis detallado del episodio y el examen físico
      • orientarán a la necesidad o no de hospitalización.
    • Historia clínica centrada en el problema
      • Antecedentes :
      • Antecedentes familiares: fallecimientos; trastornos genéticos, metabólicos,
      • cardiacos o neurológicos, patología respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato infantil.
      • Antecedentes perinatales: número de gestaciones, embarazo deseado o no,
      • número de partos, controles durante el embarazo, tipo de parto, APGAR, peso al nacimiento y edad gestacional.
      • Antecedentes maternos: Tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos.
      • Hábitos generales y del sueño: posición en que suele dormir, cohabitación, colecho, sobre abrigo, sudoración excesiva, roncador, pausas respiratorias.
      • Características alimentarías: Succión débil o dificultosa, leche materna o fórmula, técnica alimentaria, RGE, vomitador.
    • Manejo inicial
      • Los principales objetivos de la hospitalización son
      • La monitorización, evaluación clínica detallada, estudio complementario
      • iniciales y específicos.
      • Monitoreo durante el sueño con saturometria de pulso
      • Observación del lactante y evaluación del vinculo madre-hijo, técnica
      • alimentaría
      • Evaluación psicológica y manejo de la ansiedad familiar
      • Trabajo interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE
    • Manejo inicial
      • ALTE mayor : Episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa
      • o reanimación cardiopulmonar.
      • ALTE menor : Episodio que revierte espontáneamente o a través de una
      • estimulación leve.
      • Se recomienda la hospitalización para ALTE mayor o ALTE menores
      • con factores de riesgo. Los episodios de ALTE menor, benigno y con un examen físico normal no requerirían
      • hospitalización, si un seguimiento ambulatorio adecuado.
    • Manejo inicial
      • Si estando el paciente internado se identifica la causa no se requerirían
      • otros exámenes complementarios; excepto si los episodios se repiten a pesar
      • de un adecuado tratamiento.
      • Iniciar el estudio en los casos que no se encuentre causa aparente; idealmente, luego de 12-24 horas de hospitalización y observación.
      • En caso de no haber encontrado causa alguna se deberá continuar con los estudios secundarios
      • Si se encuentra una etiología determinada, el niño debe ser manejado por el
      • especialista correspondiente.
    • Manejo inicial
      • ALTE menor con factores de riesgo :
      • Recurrentes
      • Episodio de ALTE durante el sueño
      • Prematuros con episodios de ALTE
      • Antecedentes de familiar con muerte súbita inexplicada del lactante y/o ALTE
      • Factores de riesgo social
      • Factores de riesgo para SMSL (drogadicción materna, madre HIV, cigarrillo, etc.).
    • Paraclínica
      • Estudios iniciales en ALTE :
      • Hemograma completo Funcional y enzimograma hepático
      • Glicemia
      • Orina completa y urocultivo
      • Radiografía de Tórax
      • Ecografía cerebral
      • ECG con DII larga
      • Evaluación oftalmológica y examen intraocular con fondo de ojo.
      • Deglución y seriada esofagogastroduodenal
      • Según criterio clínico: Obtención de secreción nasal y eventual LCR, para
      • estudios bacteriológicos-virológicos, metabólicos y
      • toxicológicos.
    • Paraclínica
      • Estudios Secundarios :
      • Interconsulta con gastroenterología y evaluación de Ref.gastroesofagico
      • Interconsulta con ORL -Endoscopia Respiratoria-Laringoscopia
      • Interconsulta con Cardiología y Eco cardiografía
      • Realizar estudios metabólicos pendientes
      • Interconsulta con Neurología Inf.-EEG de sueño
      • Estudio polisomnografico de sueño con oximetria de pulso
      • Estudio y Rx-Craneofacial
      • Holter cardiológico -TAC cerebral
    • Para casos de ALTE recurrente idiopático
      • Ha sido asociado con apneas obstructivas durante el sueño, trastornos
      • digestivos, neurológicos, trastornos metabólicos, Síndrome de Munchausen
      • por Poderes.
      • Se sugiere ampliar el plan de estudio a Video electroencefalografía y Resonancia magnética nuclear .
      • En los casos de acidosis metabólica, amonio y láctico aumentado, historia
      • familiar de ALTE/ SMSL, hipoglucemia y/o Convulsiones , debemos pensar en enfermedad metabólica.
      • En aquellos casos de episodios recurrentes, severos observados siempre y
      • únicamente por la misma persona y cuya madre realizo numerosas
      • internaciones en diferentes hospitales, sospechar Síndrome de Munchausen
      • por Poderes.
    • Condiciones para el egreso hospitalario
      • La NO persistencia de condiciones ambientales Inadecuadas para el niño (posición ventral durante el sueño, tabaquismo materno o intradomiciliario sobreabrigo del lactante etc. )
      • Los pacientes con ALTE secundario controlada deberán egresar con el tratamiento especifico de su patología de base
      • Curso de reanimación cardiopulmonar para padres y/o cuidadores del niño
      • Se recomienda el uso de folletos de RCP donde a la vez se pueden registrar
      • teléfonos y/o direcciones para recurrir frente a nuevos episodios
    • Control Ambulatorio
      • Todos los niños que experimentan un ALTE deberían ser controlados
      • Los objetivos de estos controles son :
      • Confirmar la etiología : Según la evolución extrahospitalaria y exámenes
      • que podrían haber quedado pendientes durante la
      • hospitalización
      • Control dinámico de factores de riesgo de SMSL : La idea es reforzar la
      • educación sobre estos
      • factores e intentar modificarlos.
      • Monitoreo Domiciliario : No existe en la actualidad criterio aceptado para
      • determinar a qué niños debemos conectar a un
      • monitor domiciliario tampoco se ha comprobado que el monitoreo domiciliario
      • pueda incidir en la disminución del riesgo del SMSL
    • Control Ambulatorio
      • Se considera la utilización del monitoreo domiciliario cuando se detecta
      • algún síntoma clínico que así lo requiera y que constituya un alto riesgo de
      • apnea o bradicardia recurrente.
      • El Consenso sugiere el egreso a través de un programa de monitoreo
      • domiciliario a los niños con ALTE idiopático mayor, ALTE secundario, hasta tener completamente definida y controlada la causa a aquellos que persistan con episodios de Apneas y bradicardia, durante la hospitalización
    • Programa de Monitoreo domiciliario
      • Seguimiento clínico-psicológico del niño y su familia
      • 2. Monitoreo domiciliario, durante, no menos de 1 mes, sin episodios,
      • idealmente pasadas situaciones de estrés.
      • 3. Sistema de comunicación telefónica y sistema de emergencias
      • 4. Lugar de derivación, incluyendo el apoyo técnico para el buen uso y
      • adecuado funcionamiento de los monitores (asistencia técnica)
      • 5. La condición ideal del monitoreo es aquel monitor cardio-respiratorio con
      • saturación de oxígeno e idealmente grabador de eventos, 02, bolsa y mascara
      • 6. Curso de RCP para padres y cuidadores
      • 7. Pautas de Sueño seguro ( explicar y entregar gráfico)
      • 8. Consentimiento informado debe incluir una explicación clara a los padres
      • que incluya aspectos del cuidado domiciliaria
    • Pautas de sueño seguro
      • Posición supina durante el sueño.
      • Cohabitación / no colecho
      • Evitar el sobrecalentamiento durante el sueño,evitar el exceso de calor en la pieza donde duerme el niño- Evitar abrigarlo excesivamente
      • Prohibición de tabaco en el ambiente del bebé
      • Evitar posiciones en las cuales la cabeza del bebé quede flexionadas contra el tórax para evitar estrechamiento de la vía aérea. Ejemplo baby seat, car seat, etc
      • Colchón duro y que no permita el entrampamiento de la cabeza del bebe entre el colchón y la cuna. Bracitos del bebé por fueras de la ropa
      • Respetar el ciclo natural de dormir y de despertar del lactante: no despertarlo ni impedir que se duerma
    • CONCLUSIÓN
      • Los ALTE son un desafió para el Medico Pediatra por su
      • diversidad etiológica y el gran estrés que experimentan los
      • familiares. La anamnesis y examen físico dirigidos son funda-
      • mentales para orientar a la causa; sin embargo muchas veces
      • se requiere de estudios complementarios.
      • El seguimiento debería realizarse en todos los pacientes
      • El monitoreo domiciliario debería plantearse en forma individual en niños con
      • ALTE grave y factores de riesgo de recurrencia.