Alte ( Evento De Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni
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Alte ( Evento De Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni Alte ( Evento De Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni Presentation Transcript

  • Alte ( Evento de Aparente Amenaza Vital ) Italo Bioni Interno Medicina 2010
  • Introducción
    • El concepto ALTE: Episodio de posible amenaza a la vida ( Apparent Life Threatening Event ), describe una variedad de factores observados por la persona que cuidaba a un niño al momento de suceder el episodio
    • Dicha entidad fue definida en el año 1996, por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos de Norteamérica .
    • Desde entonces, se ha dejado de utilizar el concepto de "near-miss SIDS" con el objetivo de eliminar una posible asociación con el Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SIDS).
    • Se presenta de preferencia en lactantes alrededor de los dos meses de vida, siendo su etiología variada.
    • Cualquier causa que lleve al niño súbitamente al borde de la muerte puede considerarse ALTE.
    • Del 50% al 70% de los casos poseen una explicación médica o quirúrgica
  • Introducción e Importancia
    • Los lactantes que presentan este tipo de episodios tienen mayor riesgo de fallecer por SMSL
    • Mayor riesgo aun en episodios que ocurren durante el sueño y/o se reiteran en el tiempo y/o requirieron reanimación CP y/o se presenta en un lactante cuyo hermano falleció por SMSL
    • En la población de niños con ALTE, uno de cada veinte niños fallecerá de SMSL
    • El riesgo de muerte con un nuevo episodio de ALTE es de 1 a 2 % elevandose a 8 % en aquellos que presentaron episodios durante el sue ñ o o que requirieron RCP
    • La posibilidad de muerte es de 28 % luego de un episodio severo
    • Por su expresion clinica y por la edad de presentacion se deve realizar diagnostico diferensial con crisis epilepticas
    • Stress de padres y familiares: Estos episodios causan indudablemente una gran ansiedad
  • Definición
    • Episodio brusco e inesperado ,que alarma al observador pues correspondería a
    • una situación de riesgo vital para el niño y que se caracteriza por alguno de los siguientes signos:
    • Episodios de Apnea ( Central u Obstructiva ) o Sofocación
    • Cambios en la coloración (Cianosis, Palidez, Rubicundez )
    • Cambios en el Tono Muscular ( Hipo o Hipertonía )
    • Puede ocurrir durante el sueño o en vigilia
    • Requiere en general la intervención para revertirlo aunque puede
    • recuperarse espontáneamente
  • Definición
    • Según la intensidad del episodio y las medidas aplicadas para la
    • recuperación se distinguen :
    • Alte mayor: Requiere reanimación cardiopulmonar
    • Alte menor: Recuperación con estímulos manuales
    • El ALTE no es una enfermedad especifica en sí
    • misma, sino una forma de presentación clínica de
    • diversas patologías.
  • Etiología
    • Según la etiología los ALTE se clasifican en:
    • ALTE Idiopático : Evento en el cual luego de realizados los estudios
    • permanece sin una causa etiológica clara
    • ALTE Secundario : Eventos en los cuales se demuestra patología asociada
    • o concomitante
    • Las causas de ALTE se pueden esquematizar como sigue en orden decreciente
    • según su incidencia y trabajos publicados.
    • Infecciosas : Meningitis, Tos convulsa, Infecciones resp agudas, Neumonías
    • No Infecciosas : Gastrointestinales (50%) : RGE, infección, vólvulos,
    • invaginación intestinal, aspiración atragantamiento, malformaciones
  • Etiología
    • Neurológicas (30%): Trastornos convulsivos (aislados o relacionados con hemorragia intracraneal, hidrocefalia, retraso en el
    • desarrollo o hipoxia), infección intracraneal, Hipertensión intracraneal (tumor
    • cerebral, hematoma subdural), Reflejos vasovágales.
    • Respiratorias (20%) : Infección de respiratoria (VRS, Bordetella Pertussis, Micoplasma y otras), Anormalidades congénitas de la
    • vía aérea, Obstrucción de la vía aérea (aspiración del vómito o atragantamiento
    • o cuerpo extraño), Apnea obstructiva del sueño.
    • Cardiovasculares (5%) : Arritmias (Wolf-Parkinson-White; Síndrome de QT
    • prolongado u otras anormalidades del ritmo)
    • Malformaciones congénitas del corazón. Anormalidades en los grandes vasos,
    • Miocarditis, Miocardiopatía.
    • Metabólicas y endocrinológicas (2-5%) : Hipoglicemia, Hipocalcemia,
    • Metabolopatias ( Anomalías del
    • Metabolismo de Ácidos Grasos o de la cadena respiratoria )
  • Etiología
    • Otros trastornos (5%) : Errores cometidos durante la alimentación (exceso en la cantidad de alimentos), Medicaciones
    • Sofocación accidental y asfixia, Intoxicación con monóxido de carbono,
    • Toxicidad farmacológica, Abuso infantil, Síndrome de Munchausen por poder.
    • Idiopático (hasta el 50%)
    • Recordar: Reflujo gastroesofagico y las Infecciones Virales Respiratorias
    • son las causas que con mayor frecuencia producen episodios de
    • ALTE
  • Patógenia
    • Causas respiratorias : Infecciones respiratoria bajas o altas, en especial
    • por VRS y Bordetella Pertussis ( Ambos capaces de producir episodios de Apnea grave en Lactantes ). VRS es el principal
    • patógeno respiratorio relacionado con ALTE en especial en lactantes menores de 3 meses. Otros son Chlamydia, ECHO, Coxackie, Rotavirus.
    • Las infecciones respiratorias al causar episodios de Apnea, Bradicardia, e Hipoxemia pueden expresarse como ALTE.
    • Las infecciones por Coxacki y ECHO al causar hipotonía pueden provocar Apnea . Rotavirus genera en RN diarrea con Bradicardia y Apnea.
    • Causas gastroenterológicas : En especial RGE, sin embargo la relación es
    • controvertida. Para comprobar una relación con ALTE deberían realizarse estudios que demuestren una relación temporal entre el ALTE y el RGE, es decir una Polisomnografía más pHmetría. El mecanismo seria aspiración, apnea refleja, o bradicardia vagal
  • Patógenia
    • Existe una predisposición de algunos lactantes con RGE a ya que en los
    • primeros meses el RGE es frecuente y no todos tienen ALTE.
    • Comprobar RGE en un ALTE no demuestra que esta sea la causa del mismo.
    • Error en la técnica alimentaria y/o atragantamiento.
    • Causas neurológicas : Las convulsiones pueden ser interpretadas como
    • episodios de ALTE. Apneas de mecanismo Epileptoge
    • -no se describen en Neonatos siendo raras en Lactantes
    • Un EEG patológico o convulsiones luego de un ALTE no prueban que el
    • episodio inicial halla sido de naturaleza ictal.
    • Un episodio de hipoxia severa puede generar convulsiones por daño del snc
    • El Síndrome de Hipoventilación Alveolar Central Congénita causa alteración
    • en el control de la ventilación en el sueño , cursa con apnea cianosis bradicardia.
  • Patógenia
    • Alteraciones Neurovegetativas : Maduración incompleta de los mecanismos
    • de regulación autonómica del ritmo cardiaco
    • Los niños con ALTE tienen en comparación con niños sanos mayor cantidad
    • de apneas prolongadas, respiración irregular, y bradicardia durante el sueño.
    • Episodios de excesiva sudoración durante el sueño es indicador de disfunción
    • Simpática.
    • Causas cardiacas : Algunas cardiopatías y arritmias podrían relacionarse
    • con ALTE. Existen estudios que relacionan tanto el ALTE
    • y el SMSL con el QT prolongado. Estos lactantes deben ser evaluados por
    • cardiólogos con ECG y ecocardiografía.
    • Shunt intrapulmonar: Se manifiesta por episodios repetidos de cianosis con
    • hipoxemia. Lactante despierta bruscamente y pierde la
    • conciencia con o sin Apnea.
  • Patógenia
    • Vías Respiratorias : Anomalías anatómicas de la vía aérea superior como la
    • que se observa en el Síndrome de Apneas Obstructivas
    • del Sueño por estrechamiento debido a aumento de la resistencia. La apnea
    • obstructiva se acompaña de hipoxemia y bradicardia que determina alteración
    • en el ritmo de vigilia – sueño.
    • Idiopático : Son aquellos en que la anamnesis, examen físico y exámenes
    • complementarios no logran identificar la causa.
    • Gran parte de los estudios prospectivos, con protocolos de estudio
    • estandarizados, en especial si se asocian a un seguimiento logran menores
    • porcentajes de ALTE idiopático.
    • Maltrato infantil : Estar siempre atentos, en especial en episodios de ALTE
    • recurrentes, idiopáticos que son relatados siempre por un
    • mismo observador. La asociación de Síndrome de
    • Munchausen por poder y ALTE es frecuentemente.
  • Evaluación y Manejo Inicial
    • Todo niño que consulta por episodio de ALTE debe ingresar para su vigilancia clínica, monitoreo CV, y evaluación diagnostica.
    • La variedad y complejidad de causas de ALTE y sus posibilidades terapéuticas hacen necesario un equipo multidisciplinario.
    • El objetivo de la evaluación de estos niños es intentar determinar la causa del ALTE.
    • Una historia clínica detallada, centrada en el problema y un examen físico
    • adecuado constituyen los cimientos mas importantes para la correcta
    • elaboración diagnostica.
  • Historia clínica centrada en el problema
    • Características del evento : Preguntas a Hacernos
    • Precedido de: fiebre, alguna enfermedad, inmunizaciones, medicamento.
    • Lugar dónde ocurrió: casa, auto, cuna, sofá, cama de los padres
    • ¿Quiénes estaban presentes?
    • En vigilia o sueño, hora en que ocurrió
    • Cambio de color en cara y/o cuerpo, postura (hiper o hipotonía), movimientos anormales, desviación de mirada, Bradicardia, Sudoración
    • Tiempo de duración el episodio
    • ¿Qué medidas se realizaron para abortar el evento?
    • Tuvo relación con la comida, llanto, posición, etc.
    • Como era el estado de conciencia luego del evento
    • En la mayoría de los casos, el análisis detallado del episodio y el examen físico
    • orientarán a la necesidad o no de hospitalización.
  • Historia clínica centrada en el problema
    • Antecedentes :
    • Antecedentes familiares: fallecimientos; trastornos genéticos, metabólicos,
    • cardiacos o neurológicos, patología respiratoria, ALTE o SMSL, maltrato infantil.
    • Antecedentes perinatales: número de gestaciones, embarazo deseado o no,
    • número de partos, controles durante el embarazo, tipo de parto, APGAR, peso al nacimiento y edad gestacional.
    • Antecedentes maternos: Tabaquismo, alcohol, drogadicción, fármacos.
    • Hábitos generales y del sueño: posición en que suele dormir, cohabitación, colecho, sobre abrigo, sudoración excesiva, roncador, pausas respiratorias.
    • Características alimentarías: Succión débil o dificultosa, leche materna o fórmula, técnica alimentaria, RGE, vomitador.
  • Manejo inicial
    • Los principales objetivos de la hospitalización son
    • La monitorización, evaluación clínica detallada, estudio complementario
    • iniciales y específicos.
    • Monitoreo durante el sueño con saturometria de pulso
    • Observación del lactante y evaluación del vinculo madre-hijo, técnica
    • alimentaría
    • Evaluación psicológica y manejo de la ansiedad familiar
    • Trabajo interdisciplinario para evaluar los casos de ALTE
  • Manejo inicial
    • ALTE mayor : Episodio que revierte a través de una estimulación vigorosa
    • o reanimación cardiopulmonar.
    • ALTE menor : Episodio que revierte espontáneamente o a través de una
    • estimulación leve.
    • Se recomienda la hospitalización para ALTE mayor o ALTE menores
    • con factores de riesgo. Los episodios de ALTE menor, benigno y con un examen físico normal no requerirían
    • hospitalización, si un seguimiento ambulatorio adecuado.
  • Manejo inicial
    • Si estando el paciente internado se identifica la causa no se requerirían
    • otros exámenes complementarios; excepto si los episodios se repiten a pesar
    • de un adecuado tratamiento.
    • Iniciar el estudio en los casos que no se encuentre causa aparente; idealmente, luego de 12-24 horas de hospitalización y observación.
    • En caso de no haber encontrado causa alguna se deberá continuar con los estudios secundarios
    • Si se encuentra una etiología determinada, el niño debe ser manejado por el
    • especialista correspondiente.
  • Manejo inicial
    • ALTE menor con factores de riesgo :
    • Recurrentes
    • Episodio de ALTE durante el sueño
    • Prematuros con episodios de ALTE
    • Antecedentes de familiar con muerte súbita inexplicada del lactante y/o ALTE
    • Factores de riesgo social
    • Factores de riesgo para SMSL (drogadicción materna, madre HIV, cigarrillo, etc.).
  • Paraclínica
    • Estudios iniciales en ALTE :
    • Hemograma completo Funcional y enzimograma hepático
    • Glicemia
    • Orina completa y urocultivo
    • Radiografía de Tórax
    • Ecografía cerebral
    • ECG con DII larga
    • Evaluación oftalmológica y examen intraocular con fondo de ojo.
    • Deglución y seriada esofagogastroduodenal
    • Según criterio clínico: Obtención de secreción nasal y eventual LCR, para
    • estudios bacteriológicos-virológicos, metabólicos y
    • toxicológicos.
  • Paraclínica
    • Estudios Secundarios :
    • Interconsulta con gastroenterología y evaluación de Ref.gastroesofagico
    • Interconsulta con ORL -Endoscopia Respiratoria-Laringoscopia
    • Interconsulta con Cardiología y Eco cardiografía
    • Realizar estudios metabólicos pendientes
    • Interconsulta con Neurología Inf.-EEG de sueño
    • Estudio polisomnografico de sueño con oximetria de pulso
    • Estudio y Rx-Craneofacial
    • Holter cardiológico -TAC cerebral
  • Para casos de ALTE recurrente idiopático
    • Ha sido asociado con apneas obstructivas durante el sueño, trastornos
    • digestivos, neurológicos, trastornos metabólicos, Síndrome de Munchausen
    • por Poderes.
    • Se sugiere ampliar el plan de estudio a Video electroencefalografía y Resonancia magnética nuclear .
    • En los casos de acidosis metabólica, amonio y láctico aumentado, historia
    • familiar de ALTE/ SMSL, hipoglucemia y/o Convulsiones , debemos pensar en enfermedad metabólica.
    • En aquellos casos de episodios recurrentes, severos observados siempre y
    • únicamente por la misma persona y cuya madre realizo numerosas
    • internaciones en diferentes hospitales, sospechar Síndrome de Munchausen
    • por Poderes.
  • Condiciones para el egreso hospitalario
    • La NO persistencia de condiciones ambientales Inadecuadas para el niño (posición ventral durante el sueño, tabaquismo materno o intradomiciliario sobreabrigo del lactante etc. )
    • Los pacientes con ALTE secundario controlada deberán egresar con el tratamiento especifico de su patología de base
    • Curso de reanimación cardiopulmonar para padres y/o cuidadores del niño
    • Se recomienda el uso de folletos de RCP donde a la vez se pueden registrar
    • teléfonos y/o direcciones para recurrir frente a nuevos episodios
  • Control Ambulatorio
    • Todos los niños que experimentan un ALTE deberían ser controlados
    • Los objetivos de estos controles son :
    • Confirmar la etiología : Según la evolución extrahospitalaria y exámenes
    • que podrían haber quedado pendientes durante la
    • hospitalización
    • Control dinámico de factores de riesgo de SMSL : La idea es reforzar la
    • educación sobre estos
    • factores e intentar modificarlos.
    • Monitoreo Domiciliario : No existe en la actualidad criterio aceptado para
    • determinar a qué niños debemos conectar a un
    • monitor domiciliario tampoco se ha comprobado que el monitoreo domiciliario
    • pueda incidir en la disminución del riesgo del SMSL
  • Control Ambulatorio
    • Se considera la utilización del monitoreo domiciliario cuando se detecta
    • algún síntoma clínico que así lo requiera y que constituya un alto riesgo de
    • apnea o bradicardia recurrente.
    • El Consenso sugiere el egreso a través de un programa de monitoreo
    • domiciliario a los niños con ALTE idiopático mayor, ALTE secundario, hasta tener completamente definida y controlada la causa a aquellos que persistan con episodios de Apneas y bradicardia, durante la hospitalización
  • Programa de Monitoreo domiciliario
    • Seguimiento clínico-psicológico del niño y su familia
    • 2. Monitoreo domiciliario, durante, no menos de 1 mes, sin episodios,
    • idealmente pasadas situaciones de estrés.
    • 3. Sistema de comunicación telefónica y sistema de emergencias
    • 4. Lugar de derivación, incluyendo el apoyo técnico para el buen uso y
    • adecuado funcionamiento de los monitores (asistencia técnica)
    • 5. La condición ideal del monitoreo es aquel monitor cardio-respiratorio con
    • saturación de oxígeno e idealmente grabador de eventos, 02, bolsa y mascara
    • 6. Curso de RCP para padres y cuidadores
    • 7. Pautas de Sueño seguro ( explicar y entregar gráfico)
    • 8. Consentimiento informado debe incluir una explicación clara a los padres
    • que incluya aspectos del cuidado domiciliaria
  • Pautas de sueño seguro
    • Posición supina durante el sueño.
    • Cohabitación / no colecho
    • Evitar el sobrecalentamiento durante el sueño,evitar el exceso de calor en la pieza donde duerme el niño- Evitar abrigarlo excesivamente
    • Prohibición de tabaco en el ambiente del bebé
    • Evitar posiciones en las cuales la cabeza del bebé quede flexionadas contra el tórax para evitar estrechamiento de la vía aérea. Ejemplo baby seat, car seat, etc
    • Colchón duro y que no permita el entrampamiento de la cabeza del bebe entre el colchón y la cuna. Bracitos del bebé por fueras de la ropa
    • Respetar el ciclo natural de dormir y de despertar del lactante: no despertarlo ni impedir que se duerma
  • CONCLUSIÓN
    • Los ALTE son un desafió para el Medico Pediatra por su
    • diversidad etiológica y el gran estrés que experimentan los
    • familiares. La anamnesis y examen físico dirigidos son funda-
    • mentales para orientar a la causa; sin embargo muchas veces
    • se requiere de estudios complementarios.
    • El seguimiento debería realizarse en todos los pacientes
    • El monitoreo domiciliario debería plantearse en forma individual en niños con
    • ALTE grave y factores de riesgo de recurrencia.