• Save
NEUROPSIQUIATRIA: PET Y SPECT
Upcoming SlideShare
Loading in...5
×

Like this? Share it with your network

Share

NEUROPSIQUIATRIA: PET Y SPECT

  • 821 views
Uploaded on

 

  • Full Name Full Name Comment goes here.
    Are you sure you want to
    Your message goes here
    Be the first to comment
    Be the first to like this
No Downloads

Views

Total Views
821
On Slideshare
821
From Embeds
0
Number of Embeds
0

Actions

Shares
Downloads
0
Comments
0
Likes
0

Embeds 0

No embeds

Report content

Flagged as inappropriate Flag as inappropriate
Flag as inappropriate

Select your reason for flagging this presentation as inappropriate.

Cancel
    No notes for slide

Transcript

  • 1. MEDICINA NUCLEAR EN LA PRACTICA CLINICARevista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 2, año 2002NEUROPSIQUIATRIA: PET Y SPECTDr. Juan Carlos Quintana F.Medicina Nuclear. Pontificia Universidad Católica de ChileAbstract: Functional brain imaging with PET and (aun antes de las manifestaciones clínicas) cambiosSPECT have a definitive and well established role in en la perfusión y metabolismo cerebral en pacientesthe investigation of a variety of conditions such as con demencias. Es posible además diferenciar ladementia, epilepsy and drug addiction. With these enfermedad de Alzheimer de otras causas de demen-methods it is possible to detect early rCBF (regional cia, analizando el patrón de la alteración neuro-Cerebral Blood Flow) changes seen in dementia funcional. En epilepsia parcial, tanto el metabolismo(even before clinical symptoms) and differentiate como la perfusión están alterados en el focoAlzheimer’s disease from other dementias by means epileptogénico, lo que puede ser detectado con F-18of the rCBF pattern change. 18-F-FDG PET imaging FDG PET. Durante la crisis epiléptica, el flujo sanguí-is a useful tool in partial epilepsy because both rCBF neo puede aumentar dramáticamente en el focoand brain metabolism are compromised at the epileptogénico, lo que puede ser detectado conepileptogenic focus. During the seizure, rCBF SPECT con 97% de certeza. En pacientes drogadic-dramatically increases locally. Using SPECT it is tos, especialmente a la cocaína, estos métodos hanpossible to locate such foci with 97% accuracy. In demostrado ser muy sensibles para la detección pre-drug addiction, particularly with cocaine, functional coz de cambios en el flujo y metabolismo cerebral, loimaging has proven to be very sensitive to detect brain que es clínicamente importante en varios aspectos:flow and metabolism derangement early in the course 1) Tiene valor pronóstico (neuro-funcional), 2) Seof this condition. These findings are important in many puede usar para aumentar la adherencia a la terapiaways: prognostic value, they are used as a powerful y 3) Permite evaluar objetivamente la recuperaciónreinforcement tool and to monitor functional recovery funcional. Existen muchas otras indicaciones presen-with rehabilitation. There are many other conditions tes y futuras, por ejemplo: en la monitorización de lain which functional brain imaging is of importance revascularización en accidentes vasculares cerebra-such as acute stroke treatment assessment, trauma les agudos, rehabilitación post TEC, estudio de pato-rehabilitation and in psychiatric and abnormal logía psiquiátrica y movimientos anormales especial-movement diseases specially with the development mente con el desarrollo de radioligandos.of receptor imaging. Palabras claves: Imágenes funcionales de cerebro,Key words: Functional brain imaging, SPECT, 18- SPECT, F-18-FDG PET, Demencia, Enfermedad deF-FDG PET, Dementia, Alzheimer’s disease, Alzheimer, Epilepsia, cocaína, Trastornos del ánimoEpilepsy, Cocaine, Mood and movement disorders. y movimientos anormales.Resumen: Existen numerosas indicaciones clara- Introducciónmente establecidas para el uso del SPECT y PET Los avances tecnológicos experimentados en elen patología neuro-psiquiátrica, particularmente en campo de las imágenes funcionales y su mayor dis-el estudio de demencias, epilepsia y adicción a dro- ponibilidad han permitido extender sus indicacionesgas. Estos métodos permiten detectar precozmente y sus usos en patología neuropsiquiátrica. Particular- mente el uso del F-18 FDG PET se ha incrementado enormemente desde que la FDA (Food and Drug Administration) aprobara su uso en la práctica clínica en 1997(1). En este artículo se hará mención a lasQuintana JC. Neuropsiquiatría: PET y SPECT. Rev Chil indicaciones más comunes tanto de SPECT comoRadiol 2002; 8:63-69. PET en patología neuropsiquiátrica con énfasis en elCorrespondencia: Dr. Juan C. Quintana F. los estudios de perfusión cerebral y análisisMarcoleta 347, Santiago CP: 6510260jcquinta@med.puc.cl metabólicos con F-18-FDG PET. 63
  • 2. MEDICINA NUCLEAR ENLA PRACTICA CLINICA Dras. M. Josefina Jofré M, Paulina Sierralta C. Revista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 2, año 2002 Envejecimiento Normal longitudinal de 54 pacientes donde se comparó los Numerosos autores sugieren que existe una dis- hallazgos de perfusión cerebral con SPECT y la minución del metabolismo cerebral de la glucosa con anatomía patológica, se observó que la sensibili- la edad. Sin embargo, se han observado algunas dad y la especificidad del SPECT para la enferme- inconsistencias entre los diferentes estudios con res- dad de Alzheimer es de 86% y 73% respectivamen- pecto a las áreas más afectadas. Algunos autores te(10 ) (Figura 1). han observado mayor compromiso de la región fron- La extensión y magnitud de la alteración tal y corteza somato-sensorial(2 ,3 ) y otros sugieren metabólica y de perfusión se correlaciona bien con además una disminución de la actividad metabólica la gravedad de los síntomas de la enfermedad(11 ). En temporal con la edad. También se ha observado que pacientes con enfermedad inicial, existe disminución existen diferencias entre hombres y mujeres(4 ). En mínima del metabolismo de la glucosa y de la perfu- contraposición a lo anterior, otros autores(5 ) no en- sión en la región parietal, conforme la enfermedad contraron diferencias significativas entre el metabo- avanza se comienza a comprometer el metabolismo lismo de la glucosa a diferentes edades o entre hom- y la perfusión en la región frontal media izquierda y bres y mujeres, cuando los datos fueron corregidos la región temporal alta bilateral. En pacientes con por el grado de atrofia cortical. enfermedad avanzada, se observa hipometabolismo e hipoperfusión en las mismas regiones pero de mu- Enfermedad de Alzheimer cho mayor intensidad. En todos los pacientes se ob- El criterio clínico para el diagnóstico de la en- serva que los lóbulos parietales son los más afecta- fermedad de Alzheimer fue definido en 1984 por el dos con 38% de disminución del metabolismo en NINCDS-ADRDA(6 ) (National Institute of Neurological enfermedad moderada y 53% en enfermedad avan- and Communicative Disorders and Stroke – zada. El metabolismo y perfusión de otras áreas como Alzheimer’s Disease and Related Disorders). En él la corteza visual y sensorio-motora, núcleos se establece que para el diagnóstico de la enferme- subcorticales, troncoencéfalo y cerebelo generalmen- dad se requiere demostrar la existencia de deterioro te está preservado(4). cognitivo crónico y progresivo en pacientes adultos Las indicaciones clínicas para realizar SPECT o ancianos, sin otras causas subyacentes que pue- y PET incluyen: confirmación del diagnóstico proba- dan explicar este fenómeno. El problema es que, ble o diagnóstico posible de enfermedad de usando este criterio, es difícil diferenciar entre enfer- Alzheimer; diagnóstico diferencial con otros tipos de medad de Alzheimer y otras causas de deterioro en demencia como la Enfermedad Difusa por Cuerpos etapas tempranas de la enfermedad. Las imágenes de Lewy, demencia vascular, demencia funcionales de cerebro tendrían un rol en este senti- frontotemporal, enfermedad de Huntington, etc. Los do para establecer el diagnóstico diferencial y ayu- hallazgos del SPECT tienen además valor pronósti- dar a entender los mecanismos subyacentes de la co: la captación de I-123 iodoanfetamina (IMP) de la enfermedad(4). región parietal posterior derecha se correlaciona di- En los primeros estudios con PET en pacientes rectamente con la sobrevida en pacientes con enfer- con enfermedad de Alzheimer, se observó que éstos medad de Alzheimer(12 ). presentaban una disminución global del metabolis- mo de la glucosa del orden de 20 a 30% con relación Enfermedad Difusa por Cuerpos de Lewy a los controles de edad equivalente(4). En otros estu- La enfermedad difusa por cuerpos de Lewy ha dios se observó además del hipometabolismo glo- crecido en importancia en el último tiempo y se ha bal, un mayor compromiso bilateral de la región reportado ser la segunda causa de demencia des- temporo-parietal(7 ). Esto es lo que se denomina el pués de la enfermedad de Alzheimer, representa has- patrón típico de la enfermedad de Alzheimer y puede ta un 20% de todos los casos de demencia en la au- ser especialmente pronunciado en pacientes meno- topsia. Clínicamente se manifiesta como alucinacio- res de 65 años. Este patrón es altamente predictivo nes visuales, compromiso cognitivo fluctuante y sín- de esta enfermedad, sin embargo, no es tomas parkinsonianos. En el comienzo de la enfer- patognomónico: puede verse en enfermedad de medad, la diferenciación con otros tipos de demen- Parkinson, hematoma subdural parietal bilateral, in- cia puede ser difícil por sobreposición de síntomas. farto parietal bilateral y radioterapia parietal bilate- Existen evidencias que en esta enfermedad el com- ral(8 ). El patrón típico antes descrito es similar tanto promiso del sistema colinérgico es mayor que en otras para SPECT como para PET, pero con éste último entidades, por lo que estos pacientes se beneficia- método la sensibilidad y la especificidad sería mayor rían mayormente con la terapia colinérgica. especialmente en las etapas tempranas de la enfer- Estudios realizados con SPECT sugieren que medad, probablemente por un mayor contraste en- existe un patrón de hipoperfusión temporo-parietal tre la captación de la corteza sensoriomotora versus bilateral similar a la enfermedad de Alzheimer, pero la temporo-parietal(9 ). Sin embargo, en un estudio acompañado de hipoperfusión occipital(13 ). Esto ha 64
  • 3. MEDICINA NUCLEAR EN LA PRACTICA CLINICARevista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 2, año 2002sido reproducido en estudios realizados con SPM edad media de la vida, es de carácter autosómico(Statistical Parametric Mapping) donde se comparó dominante y se caracteriza por anormalidades moto-pacientes con enfermedad difusa por cuerpos de ras progresivas como movimientos coreiformesLewy con pacientes con enfermedad de Alzheimer(14 ). involuntarios y rigidez akinética(17 ). Muchos pacien-Utilizando estudios metabólicos con F-18 FDG PET, tes sufren de cambios conductuales y deteriorose encontró que los pacientes con enfermedad difu- cognitivo progresivo, llegando a síntomas de demen-sa por cuerpos de Lewy y los pacientes con Alzheimer cia. Los estudios de PET han demostradopresentaban una disminución global del metabolis- hipometabolismo del núcleo caudado y putamen,mo de la glucosa en relación a los normales y que cambios que preceden la atrofia demostrable porlos pacientes con enfermedad difusa por cuerpos de tomografía computada. Estos cambios metabólicosLewy presentaban un compromiso significativamente son más precoces en el núcleo caudado y semayor del metabolismo del lóbulo occipital(15 ). correlacionan con la capacidad funcional global del paciente mientras que el grado de hipometabolismoDemencia Fronto-Temporal del putamen se correlaciona con la gravedad de las Como su nombre lo indica, este es un grupo de alteraciones motoras. Los pacientes en riesgo de laenfermedades degenerativas que comprometen pre- enfermedad presentan hipometabolismo del núcleoferentemente los lóbulos frontales y temporales. La caudado y esto es concordante en 91% de los casosentidad se manifiesta con déficit cognitivo, de len- con los estudios genéticos(4).guaje y alteraciones del comportamiento. Inicialmentela memoria es encuentra preservada. Los hallazgos Parálisis Supranuclear Progresivaen el PET y SPECT incluyen hipometabolismo de la Es una condición caracterizada por parálisis deglucosa e hipoperfusión en los lóbulos frontales y la la mirada, distonía, rigidez axial y eventualmenteporción anterior de ambos lóbulos temporales. En demencia. Esta enfermedad se asocia con disminu-estudios realizados con grandes grupos de pacien- ción del metabolismo de la glucosa en los gangliostes, se ha podido demostrar que este patrón permi- basales, tálamo, protuberancia y algunas áreas deten diferenciar estos pacientes de otros tipos de de- la corteza cerebral. El metabolismo cerebeloso usual-mencia, como la enfermedad de Alzheimer(4,16 ). mente está preservado. El grado de compromiso cognitivo se correlaciona con el grado de compromi-Enfermedad de Parkinson so de metabolismo cortical frontal(4). Es un proceso degenerativo caracterizado porla pérdida de neuronas pigmentadas de la sustancia Epilepsianigra. Esto produce una tríada sintomática: Esta enfermedad afecta entre 0,5 a 1% de labradiquinesia, temblor y rigidez. Esta pérdida población, puede ser focal o generalizada y usual-neuronal se asocia a disminución de la producción y mente comienza en la niñez. En general durante laalmacenamiento de dopamina y disfunción del siste- crisis el metabolismo y la perfusión cerebral aumen-ma nigro-estriatal. En 20-30% de los casos puede tan considerablemente. El foco epileptogénico en lahaber compromiso cognitivo. En los pacientes no tra- epilepsia parcial puede ser identificado porque du-tados, se observa un aumento del metabolismo de la rante el período interictal presenta disminución delglucosa de los ganglios basales, que cuando los sín- metabolismo y generalmente disminución de la per-tomas son unilaterales compromete a los ganglios fusión y durante el período crítico, hipermetabolismocontralaterales al lado afectado. El tratamiento con e hiperperfusión. Durante el período intercrítico seL-dopa no modifica las alteraciones metabólicas lo- puede localizar un foco único de hipometabolismocales o globales. En aquellos pacientes con compro- entre el 55 y 80% de los casos con alteracionesmiso cognitivo se observa hipometabolismo cortical focales en el EEG. Sin embargo, existen algunos fac-difuso. Sin embargo, en pacientes con demencia tores confundentes que deben ser tomados en con-avanzada, se puede observar un patrón de perfusión sideración, como tipo de epilepsia, tiempo transcu-indistinguible de la enfermedad de Alzheimer con rrido desde el último episodio y tratamientohipometabolismo parieto-temporal y frontal bilateral. medicamentoso. Utilizando SPECT, la sensibilidad es Actualmente existen radioligandos para PET menor, aproximadamente 50% de los casos presen-para receptores de Dopamina tanto pre-sinápticos (F- tan hipoperfusión interictal. Esto se explica porque18 Fluorodopa) como postsináptico (F-18 N- se ha observado que en pacientes con epilepsia par-metilespiperona). Esto permitirá realizar estudios más cial existe un desacoplamiento entre la perfusión y elespecíficos en el diagnóstico, seguimiento y trata- consumo de glucosa en el foco epileptogénico du-miento de estos pacientes(16). rante este periodo. La asimetría metabólica es mu- cho más marcada que la de perfusión en la regiónEnfermedad de Huntington afectada. La enfermedad de Huntington se presenta en la Durante el período ictal la perfusión cerebral 65
  • 4. MEDICINA NUCLEAR ENLA PRACTICA CLINICA Dr. Juan Carlos Quintana F. Revista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 2, año 2002 regional pueden aumentar hasta 300%. Este fenó- bral, el metabolismo del territorio vascular afectado meno hace posible detectar el foco epileptogénico se ve comprometido rápidamente y subse- mediante el uso de técnicas como el SPECT, gracias cuentemente se produce un desacoplamiento entre a las características farmacocinéticas de los la perfusión y el metabolismo en la periferia del infar- radiotrazadores utilizados. Sin embargo, prácticamen- to: la perfusión disminuye relativamente con relación te no existen estudios metabólicos con PET durante al consumo de glucosa o de oxígeno; estos últimos el período ictal debido a la complejidad de los mis- no se ven afectados significativamente (“misery mos y la necesidad de tener al paciente en el equipo perfusion”). durante el episodio convulsivo. Un estudio ictal ópti- En un infarto cerebral pueden existir otras áreas mo requiere que la administración del radiofármaco con compromiso de la perfusión y el metabolismo de sea durante la crisis o en los 30 primeros segundos la glucosa, alejadas del territorio primariamente afec- después de haber finalizado; entre uno y diez minu- tado. El ejemplo más conocido es la diasquisis tos después se denomina SPECT postictal. En gran- cerebelosa cruzada, que consiste en hipome- des series de pacientes, la correcta identificación del tabolismo e hipoperfusión contralateral al territorio foco epileptogénico utilizando SPECT ictal se logró cortical afectado y ocurre dentro de los dos primeros en más del 90% de los casos, con lateralización in- meses siguientes del infarto. Se cree que es una ma- correcta en 2%. En estudios postictales (promedio 4 nifestación secundaria a la interrupción del tracto minutos post crisis), la lateralización correcta fue en cortico-ponto-cerebeloso (deaferentación). Se ha ob- 70% e incorrecta en 2%. servado que esta manifestación es un signo de mal La localización del foco epileptogénico es im- pronóstico en la recuperación de las funciones portante porque la remoción quirúrgica del mismo es neurológicas de los pacientes con infarto cerebral, un tratamiento efectivo para aquellos pacientes re- probablemente porque es proporcional a la exten- fractarios al tratamiento médico. sión y gravedad de la lesión. Otras áreas que pue- Otro aspecto interesante es predecir cuales den presentar hipometabolismo alejados del territo- pacientes tendrán un mejor o peor pronóstico des- rio primario son el tálamo y el núcleo caudado pués de la cirugía. Al respecto hay estudios que mues- ipsilateral a la zona dañada. En la etapa aguda (pri- tran que aquellos pacientes con hipometabolismo en meras 48 horas) los estudios de perfusión cerebral el lóbulo temporal afectado tienden a tener mejor pro- con SPECT presentan mayor sensibilidad que la nóstico y que mientras mayor es el grado de tomografía computada para detectar infartos cere- hipometabolismo, mejor es el resultado post-quirúr- brales, 79% versus 35% respectivamente, especial- gico. Por el contrario, aquellos que tienen focos mente cuando se trata de infartos corticales (sensi- contralaterales y focos extratemporales tienen ma- bilidad 93%). Con el uso de radiofármacos para yor probabilidad de tener recurrencias. La perfusión SPECT, especialmente Tc-99m HMPAO, es posible del tálamo también parece tener una importancia observar un fenómeno denominado “perfusión de pronóstica, en el sentido que los pacientes que pre- lujo”, donde el tamaño del infarto puede ser sentan hipometabolismo talámico contralateral al ló- significativamente subestimado. Esto se puede evi- bulo afectado, tendrían un alto riesgo de reinciden- tar obteniendo las imágenes en las primeras 24 ho- cia. ras del evento. Después del lóbulo temporal, el lóbulo frontal Estudios con F-18 FDG PET han sido usados es otro sitio de donde frecuentemente pueden origi- para evaluar la efectividad de varios tipos de trata- narse focos epileptogénicos. Estos generalmente se miento del infarto cerebral. Por ejemplo en trombolisis localizan en la porción medial o inferior del lóbulo, en la etapa aguda, el PET ha demostrado que tejido motivo por el cual es difícil de localizar con EEG con críticamente comprometido puede ser preservado electrodos de superficie. Varios autores han mostra- mediante la reperfusión precoz y que grandes infartos do que el PET es una buena herramienta de estudio pueden ser prevenidos mediante la trombolisis en para estos pacientes, para tratar de localizar el foco etapa aguda, dejando áreas con perfusión disminui- y para determinar la existencia de más de una zona da pero viable (“misery perfusion”)(16). con hipometabolismo, en cuyo caso aumenta la po- sibilidad de crisis post-operatorias(16,18 ) (Figura 2). Hemorragia Intracraneal El uso de estudios de perfusión cerebral con Enfermedad Cerebro Vascular SPECT han demostrado ser de utilidad en pacientes La enfermedad cerebro vascular se caracteri- con hemorragia subaracnoídea, especialmente en la za, como su nombre lo indica, por el daño al tejido evaluación del vasoespasmo. En este contexto es cerebral secundario a un evento que altere su irriga- útil el uso de la prueba con acetazolamida, que es un ción, que puede ser oclusivo o hemorrágico. Aproxi- inhibidor de la anhidrasa carbónica. Cuando la con- madamente dos tercios son isquémicos y el 75% son centración de CO 2 aumenta, se produce primer episodio. Cuando se produce un infarto cere- vasodilatación cerebral y aumento del flujo regional. 66
  • 5. MEDICINA NUCLEAR EN LA PRACTICA CLINICARevista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 2, año 2002 Figura 2. Epilepsia. Antecedentes: Paciente de 14 años de sexo masculino, con epilepsia parcial. Video EEG continuo no puede localizar foco epileptogénico, probablemente fronto-temporal izquierdo. Hallazgos: a.- Estudio basal muestra disminución de flujo, de lóbulo temporal izquierdo. b.- SPECT ictal muestra gran aumento de la perfusión enFigura 1. Enfermedad de Alzheimer. Antecedentes: lóbulo temporal izquierdo especialmente en la región me-Paciente de 68 años de sexo femenino, consulta por sial que se extiende a la corteza lateral (flecha corta), condeterioro psico-orgánico de rápida evolución, caracterizado hipoperfusión relativa del polo anterior y región temporalpor trastornos de memoria, lenguaje (disminución y anterior izquierda (flecha larga).procacidad), comportamiento (inquietud permanente yagresividad en el lenguaje). Solo es capaz de seguirórdenes muy simples. Hallazgos: Se observa marcada geno parece ser el método más confiable para deter-disminución global de la perfusión cortical, de predominiotemporo-parietal bilateral (imagen axial, sagital [flechas] y minar el compromiso de la circulación cerebral inci-coronal posterior) áreas azules; con relativa preservación piente. En aquellos pacientes en que se identificade la corteza sensorio-motor (imagen coronal anterior). Los aumento de la extracción de oxígeno distal a unanúcleos basales y estructuras infratentoriales se aprecian estenosis, tienen un riesgo más elevado de tener unde perfusión conservada (cerebelo en tono más intenso). evento isquémico en el futuro(16). Tumores CerebralesCon esta prueba es posible medir la reserva vascular Los tumores cerebrales representan el 5-9% decerebral: en presencia de vasoespasmo, no se pro- todas las neoplasias y tienen una sobrevida prome-duce vasodilatación con la Acetazolamida, lo que se dio de un año. Los gliomas representan el 50% demanifiesta en las imágenes como regiones todos los tumores intracraneales. Los estudios conhipoperfundidas especialmente en los territorios PET pueden tener un rol importante en la evaluaciónvasculares distales(16). y tratamiento de estos pacientes incluyendo la gra- duación del tumor, determinación del pronóstico yIsquemia Transitoria diferenciación de recurrencia versus radionecrosis. Es un área donde los estudios de perfusión con En general el grado de hipermetabolismo delSPECT o metabólicos con PET podrían ser poten- tumor se correlaciona directamente con su gradocialmente muy importantes. Cuando la perfusión ce- histológico. Al respecto, la forma más confiable derebral disminuye, la extracción de oxígeno aumenta medir el hipermetabolismo es mediante un índiceen forma compensatoria (“misery perfusion”). En es- cuantitativo en comparación con el tejido cerebraltados de isquemia crónicos, se produce sano contralateral. Una excepción a esta regla estávasodilatación máxima de los territorios afectados, dado por el astrocitoma pilocítico juvenil que eslo que se denomina pérdida de la reserva vascular hipermetabólico a pesar de ser benignocerebral. El uso de la prueba con Acetazolamida con histológicamente. Este hallazgo puede ser atribuidoSPECT puede identificar aquellos con pérdida de la a una mayor expresión de transportadores de gluco-reserva vascular cerebral y en riesgo por lo tanto de sa, más que un aumento del metabolismo propiamen-desarrollar un evento isquémico. te tal. Hipometabolismo se asocia a la existencia de Utilizando una combinación de radiotrazadores edema, transformación quística y necrosis. Tambiéncomo O15 O2, O15 CO2 y O15 H2O, se puede medir con puede haber diasquisis cerebelosa cruzada en tu-PET una serie de parámetros como volumen sanguí- mores corticales y diasquisis cortical cruzada en tu-neo cerebral, extracción de oxígeno, metabolismo mores cerebelosos.regional de oxígeno y flujo sanguíneo cerebral. De Estudios con F-18 FDG PET tienen valor pro-todos estos, la determinación de extracción de oxí- nóstico, se ha observado que este método puede 67
  • 6. MEDICINA NUCLEAR ENLA PRACTICA CLINICA Dras. M. Josefina Jofré M, Paulina Sierralta C. Revista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 2, año 2002 predecir mejor el pronóstico de los pacientes con tu- temporal medial. mores cerebrales que los métodos de imágenes es- Los estudios con PET también han mostrado tructurales. El PET puede estimar mejor el grado de cambios en el metabolismo cerebral de los malignidad y se ha observado que aquellos pacien- esquizofrénicos tratados con neurolépticos. En aque- tes que tienen tumores hipermetabólicos tienen una llos pacientes que responden a la terapia con sobrevida claramente diferente (promedio 7-11 me- haloperidol se ha observado una mejoría del meta- ses) de aquellos con tumores hipometabólicos (pro- bolismo de la glucosa, mientras que los no medio 33 meses, rango 1-más de 7 años). respondedores muestran un empeoramiento del Con relación a la radionecrosis, el uso de F-18 metabolismo frontal( 4). FDG PET puede ser de utilidad: las áreas de necrosis generalmente son hipometabólicas y las de Trastorno Obsesivo Compulsivo recurrencia presentan aumento del metabolismo de En este trastorno se ha observado un incremen- la glucosa. La sensibilidad y especificidad de éste to del metabolismo de la glucosa en la corteza órbito- método es de alrededor de 86% y 56% respectiva- frontal y en el núcleo caudado. También puede ob- mente(4). servarse aumento del metabolismo de la porción an- terior de la circunvolución cingulada(4). Trastornos del Animo En los pacientes con depresión generalmente Alcoholismo se produce un trastorno global del metabolismo de la Estudios con PET en alcohólicos crónicos han glucosa, manifestado por disminución del consumo demostrado una disminución difusa del metabolismo de la glucosa difusamente en la corteza cerebral e cerebral en la corteza y también en estructuras gri- incluso en algunas estructuras grises subcorticales. ses subcorticales. Puede haber mayor compromiso Se ha observado que en los pacientes con formas de algunas áreas como la región frontal u occipital y familiares de depresión (ya sea uni o bipolar) pre- en los pacientes con atrofia cerebelosa, se puede sentan hipometabolismo de un área localizada en la ver además disminución del metabolismo en la por- corteza prefrontal ventral a la rodilla del cuerpo callo- ción superior del vermis. Al parecer las mujeres de- so. En aquellos pacientes que presentan síntomas muestran menores cambios en el metabolismo com- ansiosos asociados con la depresión, presentan cam- parado con los hombres. Durante los períodos de bios metabólicos específicos: aumento de la activi- abstinencia, se observa una mejoría parcial del me- dad parahipocampal derecha y de la circunvolución tabolismo cerebral (aunque pueden permanecer al- cingulada anterior izquierda y disminución en el ce- gunas áreas frontales o temporales hipometabólicas) rebelo, circunvolución fusiforme, temporal superior, que es más pronunciado en los primeros 13-30 días. angular e ínsula del lado izquierdo(4). Estas mejorías se correlacionan positivamente con mejorías en las pruebas neuropsicológicas cognitivas Esquizofrenia y de funciones ejecutivas. Los pacientes que recaen, Es una enfermedad que ha sido extensa e in- presentan empeoramiento del metabolismo. tensamente investigada, a pesar de lo cual muy poco El efecto agudo incluye disminución del meta- se conoce respecto de su etiopatogenia y bolismo en corteza occipital, prefrontal y cerebelosa, fisiopatología. Se cree que la disfunción del lóbulo más pronunciado en los pacientes alcohólicos que frontal explica en parte la sintomatología de estos en los controles. Estas áreas coinciden con las re- pacientes. Al respecto se ha observado una correla- giones donde mayor cantidad de receptores de ción entre el hipometabolismo de este lóbulo con la benzodiazepinas existe; drogas que se usan en el presencia de síntomas negativos. Se ha propuesto tratamiento del síndrome de deprivación alcohólica(4). la existencia de tres subgrupos de esquizofrénicos(19 ), cada uno con un síndrome característico y un patrón Cocaína metabólico cerebral diferente: El abuso de cocaína ha aumentado dramática- a) Pacientes con un síndrome de disminución de la mente en los últimos años y ha llegado a proporcio- actividad psicomotora y de lenguaje que se acompa- nes epidémicas. Durante la exposición aguda a la ña de disminución del metabolismo de la corteza pre- sustancia, se produce una disminución global del frontal dorso-lateral. metabolismo en estructuras corticales y subcorticales, b) Pacientes con un síndrome desorganizativo, con en forma proporcional a la sensación de euforia pro- incapacidad de inhibir respuestas inapropiadas. Esto ducida. Durante el período de detoxificación se ha se acompaña de incremento del metabolismo de la observado regresión de algunas de las alteraciones glucosa en la circunvolución cingulada anterior metabólicas, en función del tiempo transcurrido (hasta derecha. dos meses). También se ha descrito el patrón c) Pacientes con síndrome de distorsión de la reali- metabólico que se asocia al síndrome de deprivación dad con aumento del metabolismo en el lóbulo que consiste en hipermetabolismo de la región órbito- 68
  • 7. MEDICINA NUCLEAR EN LA PRACTICA CLINICARevista Chilena de Radiología. Vol. 8 Nº 2, año 2002frotal y de los ganglios basales, este fenómeno se volume, brain atrophy and cerebrovascular risk factors.observó una semana después de la última exposi- J Cerebr Blood Flow Metab 8:654-661, 1988ción, pero no se observó luego de un mes de absti- 6. McKhann G, Drachman D, Folstein M, et al: Clinicalnencia(4). Diagnosis of Alzheimer’s Disease: Report of the NINCDS-ADRDA Work group under the auspices of Department of Health and Human Services Task For-Traumatismo Encéfalo Craneano ce on Alzheimer’s Disease. Neurology 34:939-944, En Chile la cuarta causa de muerte la producen 1984los accidentes traumáticos y alrededor del 50% de 7. Bonte FJ, Hom J, Tinter R, et al: Single photonlos casos fatales son por traumatismo encéfalo tomography in Alzheimer’s disease and the dementias.craneano (TEC)(20 ). En la evaluación aguda del TEC Semin Nucl Med 20:342-352,1990las imágenes de perfusión cerebral con SPECT tie- 8. Mazziota JC, Franckowiak RSJ, Phelps ME: The usenen un valor pronóstico, en general pacientes con of positron emission tomography in the clinicalmayor número o extensión de lesiones de perfusión assessment of dementia. Semin Nucl Med 22:232-246, 1992en relación a las lesiones demostradas con resonan- 9. Ishii K, Sasaki M, Sakamoto S, et al: Tc-99m ethylcia magnética (RM) o tomografía axial computada cysteine dimer SPECT and 2-[F-18] FDG PET in(TAC), tienen peor pronóstico, mientras que aque- Alzheimer’s Disease: Comparison of perfusion andllos en los cuales el SPECT inicial es normal, el pro- metabolic patterns. Clin Nucl Med 24:572-575, 1999nóstico es excelente. En la etapa crónica numerosos 10. Bonte FJ, Weiner MF, Bigio EH, et al: Brain blood flowautores han demostrado que los estudios funciona- in the dementias: SPECT with histopathologicles (SPECT o PET) muestran mayor número de alte- correlation in 54 patients. Radiology 202:793-797,1997raciones que las imágenes estructurales (TAC o RM) 11. Newberg A, Alavi A, Clark C: The metabolic imagingy que las anormalidades en las pruebas severity rating scale (MISRS) in Alzheimer’s disease: Comparison with quantitative data. Eur J Nucl Medneuropsicológicas tienen buena correlación con las 25:1068, 1998primeras. Más aún, en pacientes en rehabilitación 12. Jagust WJ, Haan MN, Reed BR, et al: Brain perfusionpost-TEC se ha demostrado que las mejorías obser- imaging predicts survival in Alzheimer’s disease.vadas en las pruebas neuropsicológicas se Neurology 51:1009-1013, 1998correlacionan con mejoría en la perfusión cerebral 13. Donnenmiller E, Heilmann J, Wenning GK, et al: Brainmedida con SPECT(21 ). perfusion scintigraphy with 99mTc-HMPAO or 99mTc- ECD and 123I-beta-CIT single-photon emissionConclusión tomography in dementia of the Alzheimer-type and El aumento en la disponibilidad de técnicas diffuse Lewy body disease. Eur J Nucl Med 24:320- 325, 1997como F-18-FDG PET y el desarrollo de nuevos 14. Ishii K, Yamaji S, Kitangaki H, et al: Regional cerebralradiofármacos, especialmente radioligandos para blood flow difference between dementia with Lewyneurorreceptores, cada vez más específicos y mar- bodies and AD. Neurology 53:413-416, 1999cados con isótopos de mayor disponibilidad, permiti- 15. Ishii K, Imamura T, Sasaki M, et al: Regional cerebralrán incrementar nuestro conocimiento sobre los me- glucose metabolism in dementia with Lewy bodiescanismos subyacentes en numerosas patologías disease and Alzheimer’s disease. Neurology 51:125-neuro-psiquiátricas y de esta forma enfocar los es- 130,1998fuerzos terapéuticos. En el futuro deberían desarro- 16. Van Heertum RL, Drocea C, Ichse M, et al: Singlellarse nuevas técnicas para el estudio dinámico de photon emission CT and positron emission tomography in the evaluation of neurologic disease. Radiol Clinlos cambios neuroquímicos in vivo. North Am 39:1007-34, 2001 17. Mazziota JC: Huntington’s disease: Studies withBibliografía structural imaging techniques and positron emission1. Food and Drug Administration Modernization Act 121. tomography. Semin Neurol 9:360-369,1989 Positron Emission Tomography, 1997. 18. Rowe C: Nuclear medicine in the management of a2. Chawluk JB, Alavi A, Dann R, et al: Positron emission patient with epilepsy in Murray IPC, Ell PJ (eds): Nu- tomography in aging and dementia: Effect of cerebral clear Medicine in clinical diagnosis and treatment. atrophy. J Nucl Med 28:431-437, 1987 Edingburgh, Churchill Livingstone.1998, pp 651-6663. Weiss D, Sodee E, Alavi A, et al: Effects of normal aging 19. Liddle PF, Friston KJ, Fritch CD, et al: Patterns of ce- on whole brain and regional glucose metabolism as rebral blood flow in schizophrenia. Br J Psychiatr assessed by F-18 positron emission tomography. J Nucl 160:179-186,1992 Med 31:771, 1990 20. Mendez J: Traumatismo Encéfalo Craneano. Revisio-4. Newberg A, Alavi A & Reivich M: Determination of Re- nes de temas neuroquirúrgicos, http:// gional Cerebral Function with FDG-PET Imaging in escuela.med.puc.cl/Departamentos/neurocirugia/ Neuropsychiatric Disorders. Semin Nucl Med 32 (1): publtec.htm 13-34, 2002 21. Laatsch L, Pavel D, Jobe T, et al: Incorporation of5. Yoshii F, Barker WW, Chang JY et al: Sensitivity of ce- SPECT imaging in a longitudinal cognitive rehabilitation rebral glucose metabolism to age, gender, brain therapy programme. Brain Inj 13:555-570, 1999 69