Crisis asmatica en el niño

2,617 views
2,434 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,617
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
0
Actions
Shares
0
Downloads
144
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Crisis asmatica en el niño

  1. 1. Crisis Asmática en el Niño José María Campo Olmos Residente Primer Año Pediatría FUCS
  2. 2. Crisis asmática “Episodio agudo o subagudode empeoramiento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/o presión toráxica.” 30% tratados en urgencias son hospitalizados. FEP indica severidad obstrucción.
  3. 3. Epidemiología• Enfermedad Crónica más frecuente (5- 10%).• EEUU 400.000 Hospitalizaciones/año.• 4.000 Muertes/año, Mortalidad 0-5 por 100.000 (Raza negra y Bajo Nivel SE).
  4. 4. Edema Mucosa Factor Aumento Secresiones Aumento Resistencia VíasDesencadenante Aéreas Broncoconstricción Obstrucción Salida Aire Hiperinsuflación (Aum. PULMON HEMODINAMICO Tiempo Espiratorio y Esp. Activa) Inspiración Espiración Aum. W Resp. y Consumo E (Gradiente Atm-alveolo) Aum. P. Negativa Aum. P. Intratoracica Aum. RV para AD y VD Constricción Corazón Acidosis Metabolica (Fatiga) Desplaza Septum Interventricular Dism. RV Dism. VE y Aum. Flujo PulmonarACIDOSIS RESPIRATORIA Y FALLA BAJO GASTO CARDIACO VENTILATORIA
  5. 5. Menores de 5 años Resistencia Pulmonar PeriféricaCanales Ventilación Colateral Limitados < Reserva Respiratoria > Elasticidad de la Caja ToráxicaDiafragma con Inserción Más Horizontal Mayor Riesgo Fatiga Muscular
  6. 6. FACTORES DE RIESGO PARA CRISIS DE ASMA GRAVE• Crisis asmáticas graves previas• + de 2 hospitalizaciones x asma el último año• + de 3 visitas x asma a urgencias en el último año• Inadecuado seguimiento del niño• Dificultades para acceder a urgencias• Incumplimiento del tto o abuso del mismo• Problemas psicosociales
  7. 7. FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LAMORTALIDAD EN ASMA
  8. 8. OBJETIVOS DEL TTO1. Corregir la hipoxemia.2. Revertir rápidamente la obstrucción.3. Disminuir la probabilidad de recurrencia.
  9. 9. Crisis Asmática• Valoración: Escalas clínicas, sat O2, FEP• Oxigenoterapia• Broncodilatadores – Beta2: inhalados, nebulizados, IV – Bromuro de Ipratropio – Teofilina – Sulfato de Magnesio• Corticoides – Sistémicos – Inhalados• Heliox
  10. 10. Valoración: Scores, Sat O2, FEP SCORE 0 1 2 3 FR < 30 / 20 31-45 / 21-35 46-60 /36-50 >60/ >50 Sibilancias No Final insp Toda insp Insp. / esp. Retracciones No Mínimas Aparentes Máximas Leve Moderada Severa Score <4 4-9 Sat O2 >94% 91-94% <91% PEF >70% 50-70% < 50%Benito J, Mintegui S, Sánchez J, Montejo M, Soto E. Utilidad de la saturación de oxígeno y del pico máximo de flujo espiratorio en el manejo de las crisis asmáticas. An Esp Ped 1995;45:361-364.
  11. 11. Crisis AsmáticaBenito J, Mintegui S, Sánchez J, Montejo M, Soto E. Utilidad de la saturación de oxígeno y del pico máximo de flujo espiratorio en el manejo de las crisis asmáticas. An Esp Ped 1995;45:361-364.
  12. 12. Oxigenoterapia Conseguir Sat O2 ≥ 92%
  13. 13. Beta2 adrenérgicos• Inhalados: 5-10 puff, 2-3 dosis cada 20 mn. inicialmente. Seguir a demanda• Nebulizados: 2.5 / 5 mg , 2-3 dosis cada 20 mn. inicialmente. Seguir a demanda• La vía IV no parece añadir grandes beneficios. Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.
  14. 14. Beta2 adrenérgicos• Agonistas B2 de acción corta Terbutalina y salbutamol. 0,05 a 0,15 mg/kg (<10% llegará al pulmón). Continua: Salbutamol 0.5 – 15mg/kg/h Terbutalina 1 – 12 mg/h Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.
  15. 15. Beta2 adrenérgicos• Infusión continua IVSalbutamol: 0.5 – 5 ug/kg/min o 0.1-0,4 mg/kg/hrTerbutalina: 0,1 - 10 ug/Kg/min• Efectos adversos : Taquicardia, ansiedad, temblor, hipokalemia, prolongación QT Benito J, González M, Capapé S, Váquez MA, Mintegui S. Salbutamol via metered-dose inhaler with spacer versus nebulization for acute treatment of pediatric asthma in the emergency department. Pediatr Emerg Care 2004;20 (10): 656-659.
  16. 16. Nebulización continua• No Diferencia Significativa en Pruebasde Función Pulmonar•No Diferencia Significativa en NecesidadHospitalización•No Diferencia Significativa en Fc Database of Abstracts of Reviews of Effects Continuous vs intermittent beta-agonists in the treatment of acute adult asthma: a systematic review with meta-analysis (Structured abstract). Volume (3), 2008
  17. 17. Corticoides Sistémicos• Papel tratamiento crisis asmáticas es básico.• Demostrado su beneficio en reducción de tasas hospitalización (1era Hora) y recaídas, cuando se usan precozmente.• Indicaciones: en crisis moderadas y graves, en leves con respuesta incompleta a β2 adrenérgicos, y pacientes que lo hayan requerido crisis previas.Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids (Review). Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW.
  18. 18. Corticoides Sistémicos • Considerar vía oral como elección, con inicio efectos a partir 2 horas de su administración. • Dosis inicial de 1-2 mg/kg de prednisona (máximo 60 mg) o equivalente, repartida en 1-2 tomas, durante 5-7 días o Metilprednisolona 1-2 mg/Kg/dosis c/6 horas IV. • En los últimos años varios ensayos randomizados han puesto de manifiesto la igualdad de eficacia con la utilización de una dosis de dexametasona oral (0.6 mg/kg, máximo 18 mg).Altamimi S et al. Single-Dose Oral Dexamethasone in the Emergency Management of Children With Exacerbations of Mild to Moderate Asthma. Pediatric Emergency Care. December 2006, 22(12):786-793.
  19. 19. Corticoides Inhalados • Papel Importante Tratamiento Asma. • No existe evidencia suficiente para Uso tratamiento choque en crisis agudas • Ni para doblar dosis al alta en pacientes que lo reciben como tratamiento de fondo • No se deben suspender durante la crisis.1. Simons, F. E.: A comparison of beclomethasone, salmeterol, and placebo in children with asthma. Canadian Beclomethasone Dipropionate-Salmeterol Xinafoate Study Group. N Engl J Med, 337(23): 1659-65, 19972. National Institutes of Health. National Asthma Education and Prevention Program Expert Report 2 (NAEP EPR-2). Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma 2002. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthmafullrpt.pdf3. AsthmaGuideline Team, Cincinnati Childrens Hospital Medical Center: Evidence based clinical practice guideline http://www.cincinnatichildrens.org/svc/alpha/h/healthpolicy/ev-based/asthma.htm..4. Benito J, Onís E, Alvarez J, Capapé S, Vázquez MA, Mintegui S. Factors associated with short-term clinical outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2004;38:123-128.
  20. 20. Bromuro de Ipratropio (BI)• Nebulizado: 250-500 ugr en las primeras 2-3 dosis de beta-2• Inhalado: 4-8 puffs en las primeras 2-3 dosis de beta-2Previene hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderadas-severasNo ha demostrado reducir tiempo estancia urgencias e ingresos UCIPNo se recomienda un tratamiento rutinario en el paciente ingresado. 1. Craven, D. et al. Ipratropium bromide plus nebulized albuterol for the treatment of hospitalized children with acute asthma. Journal of Pediatrics, 138(1): 51-58, 2001. 2. Goggin, N. et al: Randomized trial of the addition of ipratropium bromide to albuterol and corticosteroid therapy in children hospitalized because of an acute asthma exacerbation. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 155(12): 1329-1334, 2001 3. Benito J, Mintegui S, Sanchez J, Vázquez MA, Pijoan JI. Eficacia de la administración precoz de Bromuro de Ipratropio nebulizado en niños con crisis asmática. An Esp Ped 2000;53:217-222.
  21. 21. Sulfato de Magnesio • Modula Ca ⇨ ↓Acetilcolina ↓Histamina • Reciente meta-análisis encuentro uso IV es efectivo para prevenir hospitalizaciones en niños con crisis asmáticas moderada-graves cuando se añaden a β2 adrenérgicos y glucocorticoides (NNT 4). • La Revisión Cochrane recomienda su uso en crisis graves que no responden adecuadamente al tratamiento convencional.1. Ciarallo L et al. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:979-983.2. Scarfone RJ et al. A randomized trial of magnesium sulfate in the mergency department treatment of children with asthma. Ann Emerg Med 2000;36:572.3. Cheuk DK et al.. A meta-analysis on IV magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child 2005; 90:74-77.4. Rowe BH et al.. Magnesium sulphate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. http://www.update-software.com.
  22. 22. Sulfato de Magnesio • Ninguno de los 4 ensayos clínicos publicados ha revelado EA significantes, tales como hipotensión, hipotonía o alteración de los reflejos, utilizando dosis IV de 25-75 mg/kg (máximo 2 gr) en 20 mn., por lo que se considera un tratamiento seguro en su utilización en el ámbito de urgencias. • En cuanto a su uso inhalado una Revisión Cochrane realizada por Blitz y cols. concluye que puede ser efectivo y seguro, pudiendo ser considerada su nebulización junto con β2 adrenérgicos, especialmente en las exacerbaciones más graves, en las cuales mejora la función pulmonar.1. Ciarallo L et al. Higher-dose intravenous magnesium therapy for children with moderate to severe acute asthma. Arch Pediatr Adolesc Med 2000;154:979-983.2. Scarfone RJ et al. A randomized trial of magnesium sulfate in the mergency department treatment of children with asthma. Ann Emerg Med 2000;36:572.3. Cheuk DK et al.. A meta-analysis on IV magnesium sulphate for treating acute asthma. Arch Dis Child 2005; 90:74-77.4. Rowe BH et al.. Magnesium sulphate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department. En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. http://www.update-software.com.
  23. 23. Teofilina • Actualmente se considera tratamiento de 2ª línea. • Ultima revisión sistemática de Mitra y cols para Cochrane concluye que en niños con exacerbaciones graves de asma añadir aminofilina IV a los β2 adrenérgicos y corticoides mejora la función pulmonar en las primeras 6 horas, • Pero no disminuye los síntomas, el número de nebulizaciones ni la duración de la estancia hospitalaria, • Por lo que se considera que su aportación es escasa.1.
  24. 24. Teofilina • Indicado cuando existe escasa mejoría con el tratamiento inicial, o en aquellos pacientes con crisis severa o de riesgo vital con mala respuesta a terapia intensiva con β2 adrenérgicos y corticoides sistémicos. • Su dosis es 20 mg/kg/dia IV.1. Kim K, et al. Teophylne in the treatment of children with moderate to severe asthma exacerbations: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;116;1127-1133.2. Rodrigo G et al. Teofilina en pacientes con asma aguda no intubados (Revisión Cochrane Traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. Oxford, http://www.update-software.com.
  25. 25. Heliox • Mezcla de oxígeno y helio, habitualmente 70/30 ó 60/40, de menor densidad que el aire. • Por este motivo disminuye la resistencia al flujo aéreo, mejorando el trabajo respiratorio y facilitando el depósito pulmonar de partículas inhaladas. • Un ensayo controlado encuentra beneficios en la administración de β2 adrenérgicos con heliox con respecto a oxígeno en pacientes con asma moderado-severo. • La Revisión Cochrane concluye que de momento son necesarios más estudios para recomendar su uso rutinario.1. Kim K, et al. Helium/Oxygen-driven albuterol nebulization in the treatment of children with moderate to severe asthma exacerbations: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005;116;1127-1133.2. Rodrigo G et al. Heliox para pacientes con asma aguda no intubados (Revisión Cochrane Traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2006, número 4. Oxford, http://www.update-software.com.
  26. 26. Tratamiento• Epinefrina0.01 – 0.5mg SC o IM• Furosemida• Antileucotrienos
  27. 27. Ibuprofeno en Crisis Asmáticas • No hay evidencia efectos nocivos en uso de ibuprofeno en comparación con paracetamol en la mayoría de los niños asmáticos sin hipersensibilidad conocida al AAS. • Ibuprofeno puede ser una mejor opción para tratar el dolor y/o la fiebre en niños con reagudizaciones asmáticas.Lesko, S. M.; Louik, C.; Vezina, R. M.; and Mitchell, A. A.: Asthma morbidity after the short-term use of ibuprofen in children. Pediatrics, 2002,109(2): E20.
  28. 28. Técnicas De Respiración• Casos Severos de Asma no se benefician de Fisioterapia (1 Estudio), En casos Leves a Moderados hay escaso beneficio.• Técnicas de Yoga (4 Estudios) No Hay datos suficientes para validar su uso. Database of Abstracts of Reviews of Effects Breathing techniques. Adjunctive treatment modalities for asthma: a systematic review (Structured abstract). Volume (3), 2008
  29. 29. Crisis asmática LEVE: MODERADA-SEVERA: GRAVE: • Score <4 • Score 4-9 • Cianosis • PFE > 70% • PFE < 70% • Alteración de conciencia • Sat O2 > 94% • Sat O2: 91-94% • Sat < 90% • Salbutamol I A ESTABILIZAR IA Salbutamol MDI -MDI: peso/3 puff (min 5; max 15); • Vía IV. C V peso/3 puff (min 5; max 15) 2 - 3 dosis V C • Oxígeno II A Heliox. V C 1-2 ciclos V C -NEB: < 20 kg = 2,5 mg; > 20 kg = 5 mg • Valorar salbutamol o adrenalina s.c. 0,01 mgr/kg. II B • Prednisona oral 1-2 mgr/ kg IA • Salbutamol + Ipratropio neb I A continuo. • B.Ipratropio MDI (4 puff) (2-3 dosis) si: • Sulfato Mg IV: 40 mg/kg. I A -Score > 4 -PFE < 50% II A • Valorar traslado UCIP ALTA: -Sat O2 < 91% (Enviar a U.O.) mejoría• Salbutamol inh. 5 puff / a demanda. I A • Oxigenoterapia si < 93% V C mejoría no mejoría• Valorar: Prednisona oral 1-2 mgrs/kg UNIDAD OBSERVACIÓN (U.O.):(1-2 dosis) 3-5 días (siempre en crisismoderadas). II A • Salbutamol neb./ MDI a demanda* A II• Valorar iniciar corticoide inh. mejoría(siempre en ingresados en U. O.) III B • Prednisona (vo/iv) 1-2 mgr/kg 2-3 dosis II A • Oxígeno II A Heliox V C * En nebulización usar Heliox V C * Si necesita >6 horas beta-2 cada hora: Sulfato de Mg IV: 40 mg/kg I A
  30. 30. Seguimiento• Signos y Síntomas• Función Pulmonar• Estado Funcional y Calidad de Vida
  31. 31. FUNCION PULMONAR• Espirometría:1. Valora gravedad crisis asmática2. Respuesta al tratamiento• Limitantes:1. Equipo especial2. No en urgencias3. Niños pequeños4. Crisis severas• CVF y PEF dependen cooperación paciente
  32. 32. FUNCION PULMONAR• PEF Más Sensible de Severidad• PEF Inicial < 34% Crisis Severa• PEF < 50% post Inhaladores Traslado a hospital
  33. 33. RADIOGRAFIA DE TORAX Sospecha de Neumotórax Neumomediastino Enfisema Subcutáneo Fiebre alta Evolución tórpida a pesar tratamiento adecuado
  34. 34. OTROS ESTUDIOS• Gases arteriales1. Mala evolución2. Crisis graves• Niveles de Teofilina• K+ Pacientes con Beta adrenérgicos
  35. 35. COMPLICACIONES Atelectasias Neumotórax Arritmias cardiacas Hipokalemia SIADH
  36. 36. HOSPITALIZACIÓN• Respuesta al tratamiento inicial• Severidad al ingreso.• Sat < 90%.• FEP < 50%.• Drogas al Ingreso.• Manejo Casa.• Factores Psicosociales.

×