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Cirugía de un solo puerto (SILS)
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Cirugía de un solo puerto (SILS)

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Presentacipon realizada en el marco del Congreso Internacional de Cirugpia Endoscópica en Lima Perú. Posición tomada con las evidencias existentes en el momento.

Presentacipon realizada en el marco del Congreso Internacional de Cirugpia Endoscópica en Lima Perú. Posición tomada con las evidencias existentes en el momento.

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  • 1. CIRUGÍA BASADA EN LA EVIDENCIAPUERTO (ACCESO) ÚNICO DR. IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI EsSALUD PROFESOR PRINCIPAL UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRAS
  • 2. No debe quedarnos ninguna duda que existe un interés importante por parte de la sociedad, la industria médica y la comunidad de cirujanospor encontrar una vía de acceso que sea menos invasiva, menos dolorosa, que permita al paciente reintegrarse en forma más rápida a sus actividades de la vida diaria y que no dejeninguna cicatriz en los pacientes, pero hay que recordar, que estos fines deben traer consigo un principio implícito en nuestra práctica que es la seguridad. Cirugía por puerto único: ¿La técnica de moda, o llegó para quedarse? Dr. Carlos González de Cosío Corredor, FACS Cirujano General Vol. 33 Supl. 1 - 2011
  • 3. OBJETIVOS1. REVISAR LAS DEFINICIONES Y NOMENCLATURA2. CONOCER LA RESPUESTA AL TRAUMA CON PUERTO ÚNICO3. EVALUAR LA SEGURIDAD DE LA COLECISTECTOMIA POR PUERTO UNICO4. EVALUAR LA EFICACIA DE LA COLECTOMIA CON PUERTO UNICO PARA CÁNCER5. EVALUAR LOS COSTOS DE LA CIRUGÍA CON PUERTO UNICO
  • 4. DEFINICIONES
  • 5. DEFINICIÓN• SE INSERTA EN EL MARCO DE LA CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA • Conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas que por visión directa, o endoscópica, o por otras técnicas de imagen, utiliza vías naturales o mínimos abordajes para introducir herramientas y actuar en diferentes partes del cuerpo humano. • ENDOCAVITARIA O ENDOLUMINAL• UNA SOLA INCISIÓN PARA REALIZAR UNA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
  • 6. SINONIMOS• SINGLE PORT SURGERY SPS• EMBRYONIC NATURAL ORIFICE TRANSUMBILICAL ENDOSCOPIC SURGERY E-NOTES• NATURAL ORIFICE TRANS UMBILICAL SURGERY NOTUS• LAPARO.ENDOSCOPIC SINGLE SITE SURGERY LESS
  • 7. • SINGLE PORT ACCESS SPA• SINGLE ACCESS SURGERY SAS• SINGLE SITE SURGERY S3• TRANSUMBILICAL ENDOSCOPIC SURGER TUES• SINGLE ACCESS VIDEO ENDOSCOPIC SAVES• SINGLE INCISION MULTIPORT LAPAROSCOPIC SIMPL• SINGLE INCISION LAPAROSCOPIC SURGERY SILS
  • 8. a) SILS Port (TM)b) Gelport,c) SSLAS and X-Coned) Airseal,e) Octoportf) Spider system
  • 9. REPORTES INCIALES CON DIFERENTES NOMBRES• LESSCAR- Laparo-Endoscopic Single Site Surgery Consortium for Assessment and Research) EN Cleveland Clinic en JulIO 2008: – LESS PARA TODAS LAS CIRUGIAS DE UN SOLO ACCESO – Sugirio la estandariozacion de los reportes de los procedimientos: • LONGITUD Y LOCALIZACIÓN DE LA INCISIÓN • NUMERO Y TIPO DE PUERTOS USADOS • TRANSPERITONEAL, RETROPERITONEAL, PERCUTÁNEO, INTRA LUMINAL, TRANSLUMINAL • LAPAROSCÓPICO, ENDOSCOPICO O ROBÓTICO • TIPO DE OPTICA: RIGIDA, FLEXIBLE, COAXIAL, ETC • TIPO DE INSTRUMENTO UTILIZADO: RECTO, CURVO, ARTICULADO, FLEXIBLE • ACCESORIOS, EXTRAPUERTOS.
  • 10. LA DIFERENTE NOMENCLATURA Y LAHETEROGENICIDAD DE LOSDISPOSITIVOS UTILIZADOS DIFICULTA LA BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA Y LA COMPARACIÓN DE LOS PUBLICACIONES
  • 11. OPERACIONES QUE SEREALIZAN CON PUERTO ÚNICO COLECISTECTOMIAS APENDICECTOMIAS ESPLENECTOMIAS COLECTOMIAS HERNIOPLASTÍAS
  • 12. A MAYO DEL 2010
  • 13. ¿EXISTE DIFERENTERESPUESTA SISTÉMICA EN EL PUERTO ÚNICO COMPARADO CON LA MULTIPORTE ?
  • 14. ES MENOR EN LA CMI RESPUESTA AL TRAUMA-STRESS (CIRUGÍA) SECRECIÓN DE HORMONAS Y CITOQUINAS DISMINUYE LARESPUESTA MULTIORGÁNICA INMUNIDAD CELULARRECUPERACIÓN DEL PACIENTE INFECCIONES DISEMINACIÓN TUMORAL
  • 15. • LA COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL TIENE UNA RESPUESTA AL TRAUMA MAS INTENSA QUE EN LA LAPAROSCÓPICA Br J Surg 1994 Jan;81(1):127-31. Metabolic and inflammatory responses after open or laparoscopic cholecystectomy.
  • 16. PUERTO ÚNICO LC pNO EXISTIÓ DIFERENCIA EN LA RESPUESTA A LA IL6 Y PCR ENTRE LOS DOS GRUPOS
  • 17. NO HAY DIFERENCIAS PERO LA NOTES VAGINAL TIENDE A TENER MENOR RESPÚETA
  • 18. NO HAY DIFERENCIAS PERO LA NOTES VAGINAL TIENDE A TENER MENOR RESPÚETAFig. 4 Group comparison of serum TNFa values expressed as the difference from thebaseline over time. Statistically significant differences are denoted by an asterisk.At 2 h: overall P = 0.045 (rNOTES vs. vNOTES, P = 0.041).At 8 h: overall P = 0.029 (rNOTES vs. vNOTES, P = 0.034)
  • 19. CONCLUSIÓN RESPUESTA AL TRAUMANO EXISTE DIFERENCIA EN LA RESPUESTA AL TRAUMA ENTRE EL PUERTO ÚNICO Y LA COLELAP CONVENCIONAL, COMO SI LO EXISTE ENTRE ÉSTA Y LA ABIERTA.
  • 20. ¿ES EFICAZ Y SEGURA LA COLECISTECTOMÍA POR PUERTO ÚNICO ENENFERMEDAD CALCULOSA DE LA VESÍCULA BILIAR?
  • 21. OUTCOMESDOLOR POSTOPERATORIO COMPLICACIONES ESTÉTICA CONVERSIONPUERTOS ADICIONALES TIEMPO OPERATORIOESTANCIA HOSPITALARIA COSTOS
  • 22. COLECISTECTOMÍA PUERTO ÚNICO 2 METANÁLISIS POCOS PACIENTES (TAMAÑO MUESTRAL PEQUEÑO) SELECCIÓN MUY RIGIDA (NO VALIDEZ EXTERNA)POCA CAPACIDAD PARA DEMOSTRAR PEQUEÑAS DIFERENCIAS (PODER) CURVA DE APRENDIZAJE HETEROGENICIDAD DE LAS TÉCNICAS
  • 23. METANÁLISIS CON 7 ESTUDIOS RANDOMIZADOS. DESECHÓ 154 (NO COMPARATIVOS)JÓVENES NO OBESOS
  • 24. POBLACION DE ESTUDIO EXCLUYEN BMI MAYOR DE 30 CUADROS AGUDOS LITIASIS MAYOR DE 2.5 CMS COLEDOCOLITIASISANTECEDENTES QUIRURGICOS ABDOMINALES ASA III O MAS
  • 25. TECNICAS OPERATORIAS EN LOS ESTUDIOS
  • 26. NO DIFERENCIAS EN LAS COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
  • 27. NO DIFERENCIAS EN LASCOMPLICACIONESPOSTOPERATORIAS
  • 28. HETEROGENICIDAD DE LOS RESULTADO NO HAY SESGOSNO EXISTE DIFERENCIA EN EL DOLOR POSTOPERATORIO
  • 29. EL RESULTADO SOBRE EL DOLOR MERECE UNA EXPLICACIÓN• 4 PUERTOS VS 3 PUERTOS• 4 PUERTOS VS 2 PUERTOS• PUERTO ÚNICO VS MINILAPTODOS LOS ESTUDIOS RECOGEN EL DOLOR A LAS 6 A 24 HORAS SON POCOS LOS QUE LO HACEN A LOS 7 Y 10 DIASY DEMUESTRAN MENOS DOLOR CON PUERTO ÚNICO
  • 30. EL RESULTADO SOBRE EL DOLOR MERECE UNA EXPLICACION UTILIZÓ DIFERENTES DISPOSITIVOS
  • 31. EL RESULTADO SOBRE EL DOLOR MERECE UNA EXPLICACIÓN
  • 32. HETEROGENICIDAD DE LOS RESULTADO NO HAY SESGOSNO EXISTE DIFERENCIA EN EL DOLOR POSTOPERATORIO
  • 33. NO DIFERENCIAS EN EL DOLOR PO MEDIDO CON DOS ESCALAS DIFERENTES
  • 34. PUERTO ÚNICO TIENE MAYOR TIEMPO OPERATORIO
  • 35. NO EXISTE DIFERENCIA EN LA ESTANCIA HOSPITALARIA HETEROGENICIDAD DE LOS RESULTADO NO HAY SESGOS
  • 36. NO EXISTE DIFERENCIA EN LA ESTANCIA HOSPITALARIA
  • 37. RETORNO A LA ACTIVIDAD NORMAL SIN DIFERENCIAS
  • 38. CONVERSION
  • 39. PUERTOS ADICIONALESMAS PÚERTOS ADICIONALES EN PUERTO ÚNICO
  • 40. ESTÉTICANO ESTA ESTANDARIZADO EL MOMENTO DE LA ENCUESTA NO EXISTE UN TEST VALIDADOAPREA : NO DICE EL MOMENTO DE LA EVALUACIONBUCHER: A LOS 10 Y 30 DIASLAI Y LEE ; A LOS 3 Y 6MESES
  • 41. fatiga Impacto imagen corporalFuncion física satisfacción NO DIFERENCIAS A LOS 3 Y 6 MESES
  • 42. CONCLUSIONES PUERTO ÚNICO - COLECISTECTOMÍA• DOLOR POSTOPERATORIO• COMPLICACIONES• ESTANCIA NO EXISTEN HOSPITALARIA DIFERENCIAS• ESTÉTICA• CONVERSION• PUERTOS ADICIONALES MAYOR EN EL• TIEMPO OPERATORIO PUERTO ÚNICO PUERTO ÚNICO NO CONSTITUYE UNA VENTAJA
  • 43. CONCLUSIONES COLELITIASIS• LA SEGURIDAD EN LAS COLECISTECTOMIAS CON PUERTO ÚNICO ES IGUAL QUE EN LA CL• EL DOLOR Y LA ESTÉTICA DEBEN SER MEJOR ESTUDIADAS EN ESTE MOMENTO LA COLELAPMULTIPUERTO DEBE SEGUIR SIENDO EL PROCEDIMIENTO DE RUTINA PARA EL TRATAMIENTO DE COLELITIASIS
  • 44. ¿SON EFICACES Y SEGURAS LAS COLECTOMÍAS CON PUERTO ÚNICO PARACÁNCER COLORECTAL?
  • 45. OUTCOMES DE EFICACIA SOBREVIDA GLOBALLONGITUD DE LA PIEZA SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD NUMERO DE GANGLIOS RESECADOS RECURRENCIA DEL TUMOR MARGEN METASTASIS EN LOSPROXIMAL, DISTAL Y RADIAL PUERTOS CALIDAD DE VIDA
  • 46. CÁNCER COLON Y CIR- LAP CONCLUSIONES ES EL UNICO PROCEDIMIENTOLAPAROSCOPICO CON ESTUDIOSDE NIVEL I Y RECOMENDACIÓN A CUYA REALIZACION IMPLICA MEJORES RESULTADOS EN EL POSTOPERATORIO, IGUALES RESULTADOS ONCOLÓGICOS AEXPENSAS DE UN MAYOR COSTO OPERATORIO
  • 47. • INCLUYEN PROCESOS BENIGNOS Y MALIGNOS• TECNICA: MONOTROCAR Y MULTITROCAR• NO ENSAYOS CLINICOS RANDOMIZADOS A LARGO PLAZO• NO PODEMOS TENER CONCLUSIONES (CASI) DEFINITIVAS• SOLO SE MUESTRAN TENDENCIAS
  • 48. CONVERSIONES
  • 49. PUERTO COCHRANE CLASICC COST COLOR ÚNICO NÚMERO 565 3526 526 435 1536 PACIENTES TIEMPO 142 177 180 150 145 OPERATORIO GANGLIOS 17 14.8 12 10 RESECADOS ESTANCIA 5 6 9 5 8.2POSTOPERATOR MORBILIDAD10.6 18.2 22.4 21.1 20.6MORTALIDAD 0.2 0.8 4 0.5 1.1
  • 50. TAMAÑO DE LA INCISIÓNA partir de allÍ SE INFIERE EL RESULTADO ESTÉTICO
  • 51. NÚMERO DE GANGLIOS
  • 52. ESTUDIOS NUMERO OR (IC) P LONGITUD 2 42 VS 1.1 0,41 42 (1.51 – 3.70) GANGLIOS 6 152 VS 1.71 0.11 188 (0,41 – 3.83) MARGEN 3 122 VS 1.90 0.20 PROXIMAL 155 (1.01-4.82) MARGEN 4 138 VS 1.06 0.007 DISTAL 171 (0.09-2.22)CARACTERISTICAS DE LA PIEZA OPERATORIA SIN DIFERENCIAS
  • 53. DOLOR POST COLECTOMIA PUERTO ÚNICO NO SE PUEDE CONCLUIR– MENOS DOLOR EN EL PRIMER DIA PERO IGUAL DOLOR EN EL TERCERO PAPANICOLAUS Surgery 2011 150:820– SIN DIFERENCIAS WOLTHIUS Colorectal Dis 2012 14: 634– MAS DOLOR EN EL PRIMER DIA LU Colorectal Dis 2012 14: e-71
  • 54. COLECTOMÍA POR PUERTO ÚNICO MORBILIDAD 149 CONVENCIONALES VS 40 PULAS COMPLICACIONES SINDIFERENCIA ESTADISTICA.
  • 55. CONCLUSIÓN COLECTOMÍA POR PUERTO ÚNICO• ES UN PROCEDIMIENTO SEGURO• ES ONCOLÓGICAMENTE EFICAZ EN LA CALIDAD DE LA RESECCIÓN QUIRÚRGICA• NO EXISTE ESTUDIOS PARA EVALUAR SOBREVIDA Y RECURRENCIA
  • 56. ¿SE JUSTIFICAN LOS COSTOS EN UNPROCEDIMIENTO QUE NO TIENE MAYORES VENTAJAS QUE LOS CONVENCIONALES?
  • 57. COSTOS MATERIAL REUSABLE VS DESCARTABLE COSTOS EN USA O EN PERU ¿INCLUYE SOLO COSTOS DE CIRUGÍA ?LOS COSTOS OPERATIVOS SON IGUALES EN TODOS LOS PAÍSES? HONORARIOS? SALA DE OPERACIONES?? CAMA HOSPITALARIA??
  • 58. Es un estudio de cohortes 30 vs 30 No describe detalle de costos ni material utilizado
  • 59. UN ESTUDIO CON POCO PODER. ERROR TIPO II.NO ENCUENTRA DIFERENCIAS DONDE SI LAS HAY PERO SI LA DIFERENCIA EXISTE, EXISTE.
  • 60. MULTI SINGLE PTOTAL 15,717 17,817 0,0001PROMEDIO (14,231) (5,358) DIFERENCIA: 2, 100DSMEDICAL/SUR 3,312 5,102 0,0001GICAL (6,526) (1,529)SUPPLIESSALA DE 4,4,45 5,358 0,0001OPERACIONES (1,078) (893)ANESTESIA 579 820 0.0001 (7,616) (23,957)FARMACIA NO DIFERENCIASLABORATORIORECUP UCI LA DIFERENCIA ES DE 2 000 DOLARES A FAVOR DE PUERTO ÚNICO A EXPENSAS DE LOS CARGOS POR SALA DE OPERACIONES Y ANESTESIA LOS OTROS COSTOS (FARMACIA, RECUPERACIÓN, LABORATORIO) NO MOSTRARON DIFERENCIAS
  • 61. CONCLUSIONES
  • 62. 1. NO ESTA DEMOSTRADO QUE HAYA MAS SATISFACCIÓN ESTÉTICA DE LOS PACIENTES.2. NO ESTÁ DEMOSTRADO QUE HAYA MENOS DOLOR POSTOPERATORIO3. NO EXISTE MENOR RESPUESTA AL TRAUMA QUIRURGICO
  • 63. • EL VALOR DE UNA NUEVA TÉCNICA SE SUSTENTA EN: SEGURIDAD + CALIDAD + INDICADORESVALOR = ------------------------------------------- COSTOSSEGURIDAD: MORBI MORTALIDAD SIMILARCALIDAD: NO HAY DIFERENCIASINDICADORES: SIMILARESCOSTOS: MAYORES
  • 64. CON LOS POCOS ESTUDIOS CON CALIDAD METODOLÓGICA SE PUEDE AFIRMAR QUE ESTA TÉCNICA TODAVÍA NO CUMPLE CON LOS REQUISITOS PARA SER APLICADA RUTINARIAMENTE. POR LO QUE DEBE UTILIZARSE POR CIRUJANOS ENTRENADOS Y EN PACIENTES MUY SELECCIONADOS.
  • 65. GRACIAS