PANCREATITIS AGUDA SEVERA

9,521 views

Published on

Presentación hecha en el 2002 en el Copngreso Internacional organizado por la Academia Peruana de Cirugía. Los concpetos que se brindan no han sufrido mayores modificaciones, con excepcion de algunos tratamientos quirurgicos que ya han sido descartados.

Published in: Health & Medicine
0 Comments
12 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
9,521
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
18
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
12
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

PANCREATITIS AGUDA SEVERA

  1. 1. ACADEMIA PERUANA DE CIRUGÍA XXXIII CONGRESO PERUANO INTERNACIONAL DE CIRUGÍA IV CONGRESO FELAC 9 - 14 MARZO 2002
  2. 2. PANCREATITIS AGUDA MANEJO QUIRÚRGICO IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ MEDICO CIRUJANO HOSPITAL E. REBAGLIATI EsSalud PROFESOR DE FISIOLOGÍA Y CIRUGÍA UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES
  3. 3. PANCREATITIS TRAUMA QUEMADOS SRIS INFECCIONES SEPSIS DEFINICIÓN DE SRIS
  4. 4. MACROFAGO TNF IL1 IL6 AG-ACPO LPS ENDOTOXINAS CITOCINAS + - yvan vojvodic
  5. 6. <ul><li>EL DIAGNÓSTICO DE LA PA ES ESTRICTAMENTE CLÍNICO </li></ul><ul><li>LAS SEVERAS (20%) CON CUADRO DE SIRS </li></ul><ul><li>APOYO DE LABORATORIO </li></ul><ul><ul><li>PROTEÍNA C REACTIVA > 120 mg/lt </li></ul></ul><ul><ul><li>DESHIDROGENASA LÁCTICA > 270 MG/lt </li></ul></ul><ul><ul><li>INTERLEUCINA 6 (100% sensibilidad y 86% de especificidad) </li></ul></ul>
  6. 7. TABLA PRONÓSTICA DE RANSON <ul><li>DESDE 1974 </li></ul><ul><li>SE BASÓ EN PACIENTES DIAGNOSTICADOS SÓLO CLÍNICAMENTE Y CON OTROS CRITERIOS DE SEVERIDAD </li></ul><ul><li>SE DISEÑÓ PARA DECIDIR TRATAMIENTO QUIRÚRGICO TEMPRANO </li></ul><ul><li>FUE UN HITO EN EL MANEJO </li></ul><ul><li>NO ORIENTA EL FUTURO DEL PACIENTE ( INFECTADA O NO INFECTADA) </li></ul><ul><li>POR ENDE NO SIRVE PARA ADELANTAR MANEJO QUIRÚRGICO </li></ul><ul><li>NO PERMITE EL SEGUIMIENTO COMO LO HACE EL APACHE II </li></ul>
  7. 8. PANCREATITIS AGUDA TAC CONTRASTADA DEMUESTRA ZONAS AVASCULARES PUEDEN SER COLECCIONES O NECROSIS
  8. 9. ¿CUÁNDO SE SOLICITA LA TAC ? <ul><li>CALIFICADO CLÍNICAMENTE CON PA SEVERA: </li></ul><ul><ul><li>SHOCK </li></ul></ul><ul><ul><li>HIPOXIA </li></ul></ul><ul><li>SCORES PRONÓSTICOS DE SEVERIDAD </li></ul><ul><ul><li>APACHE > 9 </li></ul></ul><ul><ul><li>RANSON > 3 </li></ul></ul><ul><li>NO MEJORÍA DESPUÉS DE 3 A 4 DÍAS DE TRATAMIENTO </li></ul><ul><li>CONDICIÓN QUE SE DETERIORA A PESAR DEL TRATAMIENTO </li></ul>NO ANTES DEL TERCER DÍA LA NECROSIS SE ADVIERTE ENTRE 72 Y 96 HORAS
  9. 11. BALTHAZAR C
  10. 12. BALTHAZAR D
  11. 13. INFECCIÓN DE LA NECROSIS PANCREÁTICA
  12. 14. INFECCIÓN DE LA NECROSIS <ul><li>40 70% DE LAS PANCREATITIS NECROTIZANTE </li></ul><ul><li>MAYORES POSIBILIDADES A MAYOR PORCENTAJE DE NECROSIS </li></ul><ul><li>ES LO QUE DETERMINA LA MORTALIDAD </li></ul><ul><li>SU MANEJO ES TRASCEDENTAL PARA LA SOBREVIDA </li></ul>
  13. 15. TIPO Y FRECUENCIA DE BACTERIAS BEGER. GASTROENTEROLOGY 1986 <ul><li>E. coli 26% </li></ul><ul><li>Pseudomona spp 16% </li></ul><ul><li>Estafilococo aureus 15% </li></ul><ul><li>Klebsiella spp 10% </li></ul><ul><li>Proteus spp 10% </li></ul><ul><li>Streptococo faecalis 4% </li></ul><ul><li>Enterobacter spp 3% </li></ul><ul><li>Anaerobios 16% </li></ul>
  14. 16. FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIONES PANCREÁTICAS <ul><li>EL % DE NECROSIS PANCREÁTICA </li></ul><ul><li>( 50% DE NECROSIS....... 42% DE INFECCION 30% DE NECROSIS MENOS DE 30% DE INFECCION) </li></ul><ul><li>EXTENSIÓN DE NECROSIS GRASA PERIPANCREÁTICA </li></ul><ul><li>CIRUGÍA Y TIEMPO DE ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>(OPERADOS EN LA 1RA SEMANA 24%, EN LA 2DA 36 A 71% Y LUEGO DE LA 4TA 36%) </li></ul>
  15. 17. CAUSA DE LA INFECCIÓN <ul><li>TRASLOCACIÓN </li></ul><ul><ul><li>LIMPIEZA DEL COLON </li></ul></ul><ul><ul><li>NUTRICIÓN ENTERAL </li></ul></ul><ul><li>EFECTO DELETÉREO DEL LAVADO PERITONEAL </li></ul>
  16. 18. ¿CÓMO LLEGAN LAS BACTERIAS ? <ul><li>BACTERIAS PROCEDENTES DEL INTESTINO </li></ul><ul><li>TRASLOCACIÓN </li></ul><ul><ul><li>VÍA PERITONEAL </li></ul></ul><ul><ul><li>VÍA LINFÁTICA </li></ul></ul>?
  17. 20. ¿CÓMO PREVENIR LAS INFECCIONES ? <ul><li>ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA </li></ul><ul><li>DECONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL COLON </li></ul><ul><li>NUTRICIÓN ENTERAL </li></ul>
  18. 21. ¿CÓMO PREVENIR LAS INFECCIONES ? <ul><li>DECONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL COLON </li></ul><ul><li>NUTRICIÓN ENTERAL </li></ul>ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA
  19. 22. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA <ul><li>DOS REQUISITOS PARA LOS ANTIBIÓTICOS: </li></ul><ul><ul><li>1) DOSAJES ADECUADOS EN EL PÁNCREAS </li></ul></ul><ul><ul><li>2) ACTIVIDAD BACTERICIDA SOBRE LOS GÉRMENES MÁS FRECUENTES </li></ul></ul><ul><li>QUINOLONAS </li></ul><ul><li>(CIPROFLOXACINA, OFLOXACINA) Y CARBAPENEM (IMIPENEM) </li></ul>
  20. 23. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA <ul><li>PROMUEVEN SOBRECRECIMIENTO DE HONGOS </li></ul><ul><li>MENOS DE 14 DÍAS O AGREGAR KETOCONAZOL </li></ul><ul><li>ODDS RATIO: 5,3 VS 18,2 </li></ul><ul><li>GOLUB R. META ANALYSIS J. GASTROINTEST SURG 1998;2:496-503 </li></ul>
  21. 24. RECOMENDACIONES PROFILAXIS ANTIBIÓTICA <ul><li>JUSTIFICADA EN PANCREATITIS AGUDA NECRÓTICA </li></ul><ul><li>DEBE INICIARSE TEMPRANAMENETE DENTRO DE LAS 96 HORAS DE INICIO DE LA ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>IMIPENEN ES EL ANTIBIÓTICO SUGERIDO </li></ul><ul><li>POR LO MENOS 14 DÍAS </li></ul>IMIPENEN
  22. 25. ¿CÓMO PREVENIR LAS INFECCIONES ? <ul><li>ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA </li></ul><ul><li>NUTRICIÓN ENTERAL </li></ul>DECONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL COLON
  23. 26. DECONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL COLON <ul><li>DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN EL TUBO DIGESTIVO ESTÁ COLONIZADO POR 60% DE FLORA GRAM NEGATIVA NOSOCOMIAL </li></ul><ul><li>ADMINISTRACIÓN RECTAL Y ORAL DE COLISTINA, ANFOTERICINA Y NORFLOXACINA Y CURSOS SISTÉMICOS BREVES DE CEFOTAXIMA </li></ul><ul><li>( INFECCIÓN 18% VS 38%; RELAPAROTOMÍAS 0,9 VS 3.1, MORTALIDAD 22% VS 35%) </li></ul><ul><li>LUITEN, EJ. ANN SURG 19956;222:557-65 </li></ul>
  24. 27. RECOMENDACIONES DECONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL COLON <ul><li>PARECEN SER EFECTIVOS EN COMBINACIÓN CON ANTIBIÓTICOS INTRAVENOSOS. </li></ul><ul><li>SIN EMBARGO LA ELECCIÓN DEL ATB, LA DOSIS ÓPTIMA, LA DURACIÓN, LAS COMPLICACIONES NO ESTÁN DETERMINADAS </li></ul><ul><li>TRATAMIENTO COSTOSO </li></ul>NO USO RUTINARIO, TODAVÍA
  25. 28. ¿CÓMO PREVENIR LAS INFECCIONES ? <ul><li>ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁCTICA </li></ul><ul><li>DESCONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL COLON </li></ul>NUTRICIÓN ENTERAL
  26. 29. NUTRICIÓN ENTERAL FACTORES DE CRECIMIENTO TRÓFICO SOBRE MUCOSA Y LINFOCITO DISMINUYE TRASLOCACIÓN ALIMENTOS BACTERIAS MANTIENE LA BARRERA INTESTINAL
  27. 31. PÉRDIDA DE LA BARRERA INTESTINAL TRANSLOCACIÓN PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD INMUNE MENOS LINFOCITOS MENOS MITOSIS MENOR CONCENTRACIÓN DE PROTEÍNAS ATROFIA DE LA MUCOSA INTESTINAL MENOS IgA-S DISMINUCIÓN DEL FLUJO ESPLÁCNICO DAÑO EPITELIAL ANTIBIOTICOS
  28. 32. SOPORTE NUTRICIONAL
  29. 33. CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES EN LA PA SEVERA <ul><li>LA PA ES UN SÍNDROME DE RESPUETA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS) </li></ul><ul><li>SON HIPERMAETABÓLICOS </li></ul><ul><li>BALANCE NITROGENADO NEGATIVO </li></ul><ul><li>INMUNOSUPRIMIDOS </li></ul><ul><li>PROTEOLISIS MUSCULAR </li></ul>
  30. 34. <ul><li>INTOLERANCIA A LA GLUCOSA </li></ul><ul><li>FORMAN CUERPOS CETÓSICOS </li></ul><ul><li>MAL USO DEL OXÍGENO </li></ul><ul><li>MANEJO DIFERENCIAL DE LOS NUTRIENTES </li></ul><ul><li>FALLA MULTIORGÁNICA </li></ul><ul><li>TRASLOCACIÓN </li></ul>CARACTERÍSTICAS NUTRICIONALES EN LA PA SEVERA
  31. 35. <ul><li>SOPORTE NUTRICIONAL DE TODAS MANERAS </li></ul><ul><li>EFECTOS NEGATIVOS DE LA NPT </li></ul><ul><li>SEPSIS DE CATÉTER </li></ul><ul><ul><li>RESPUESTA EXAGERADA AL STRESS </li></ul></ul><ul><ul><li>AUMENTO DE LA SEPSIS (TRASLOCACIÓN) </li></ul></ul><ul><ul><li>MAYORES COSTOS </li></ul></ul><ul><li>VENTAJAS DE LA NET </li></ul><ul><li>MENOS COSTO </li></ul><ul><li>MENOS INFECCIONES </li></ul><ul><li>MEJOR MANEJO DE HERIDA OPERATORIA </li></ul><ul><li>DISPONIBILIDAD DE GLUTAMINA </li></ul>
  32. 36. GLUTAMINA <ul><li>AUMENTA EL NÚMERO DE LINFOCITOS Y FAVORECE SU MIGRACIÓN </li></ul><ul><li>NORMALIZA LA CONCENTRACIÓN DE CITOCINAS </li></ul><ul><li>AUMENTA LA IgA </li></ul><ul><li>DISMINUYE LA ADHESIVIDAD BACTERIANA AL ENTEROCITO </li></ul><ul><li>NUETRALIZA TOXINAS, ENZIMAS Y VIRUS </li></ul><ul><li>PREVIENE LA PENETRACIÓN BACTERIANA </li></ul>
  33. 37. FIBRA EVITAN TRANSLOCACION TRÓFICO SOBRE INMUNIDAD TRÓFICO SOBRE ENTEROCITOS TROPHIC GUT HORMONES CITOQUINÉTICOS
  34. 38. SOPORTE NUTRICIONAL RECOMENDACIONES <ul><li>DEBE INICIARSE CON SOPORTE NUTRICIONAL POR SONDA NASOYEYUNAL COLOCADA CON AYUDA ENDOSCÓPICA APENAS INGRESE EL PACIENTE </li></ul><ul><li>PASAR A NPT A LOS PACIENTES QUE MUESTREN INTOLERANCIA Ó AUMENTEN LOS NIVELES DE AMILASEMIA Ó DE DOLOR </li></ul><ul><li>PACIENTES QUE REQUIEREN CIRUGÍA DEBE COLOCARSE SONDA DE YEYUNOSTOMÍA </li></ul>
  35. 39. <ul><li>MANEJO QUIRÚRGICO </li></ul>
  36. 40. <ul><li>MANEJO QUIRÚRGICO </li></ul>
  37. 41. PANCREATITIS AGUDA <ul><li>¿QUE PACIENTES OPERAR? </li></ul><ul><li>¿CUÁNDO OPERAR? </li></ul><ul><li>¿QUÉ HACER? </li></ul><ul><li>¿QUÉ OTRAS COSAS REALIZAR? </li></ul>
  38. 42. FACTORES ASOCIADOS A MAL PRONÓSTICO SEVERIDAD NECROSIS INFECCIÓN NECROSIS >50% BALTHAZAR D - E DURACIÓN DEL CUADRO LAP EN 1RA SEMANA SHOCK IRA DMO OBESIDAD RANSON > 4 APACHE > 9 30 - 70%
  39. 43. PRIMERA FASE SEGUNDA FASE MEDIADORES BIOQUÍMICOS SIRS Y DMO PREVENIR INFECCIÓN SOPORTE NUTRICIONAL MANEJO EN CUIDADOS INTENSIVOS 10 A 14 DIAS MÁS DE 15 DÍAS A PARTIR DE LA INFECCIÓN DE LA NECROSIS
  40. 44. CIRUGÍA EN LA PRIMERA SEMANA (?) <ul><li>LA NECROSIS SE DELIMITA AL FINAL DE LA PRIMERA SEMANA </li></ul><ul><li>LA INFECCIÓN SE INSTALA A PARTIR DE LA SEGUNDA SEMANA </li></ul><ul><li>LA MORTALIDAD ES MAYOR CUANDO LA CIRUGÍA ES EN LA PRIMERA SEMANA </li></ul><ul><li>MAYOR SANGRADO: NO HAY DELIMITACIÓN DE LA NECROSIS </li></ul>
  41. 45. CIRUGÍA EN LA PRIMERA SEMANA (?) <ul><li>FACTOR DE CONTAMINACIÓN Y DE INFECCIÓN POSTERIOR DE LA NECROSIS </li></ul><ul><li>SOLO SE JUSTIFICA CUANDO: </li></ul><ul><ul><li>EL DIAGNÓSTICO ES INCIERTO </li></ul></ul><ul><ul><li>COMPLICACIONES: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HEMORRAGIA INTRABDOMINAL MASIVA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PERFORACIÓN INTESTINAL </li></ul></ul></ul>
  42. 46. PAPEL DEL CIRUJANO EN LA PRIMERA FASE <ul><li>EXPECTANTE </li></ul><ul><li>EL EQUIPO DE UCI Y DE SOPORTE NUTRICIONAL SON EL EJE DEL MANEJO </li></ul><ul><li>PCRE EN LAS PRIMERAS 24 HORAS SI SE DEMUESTRA COLEDOCOLITIASIS </li></ul>EVITAR POR TODOS LOS MEDIOS LA CIRUGÍA EN LA PRIMERA SEMANA
  43. 47. SOLAMENTE SE DEBERÍA OPERAR LA NECROSIS INFECTADA ES DECIR DESPUÉS DE LA TERCERA SEMANA <ul><li>:EVITAR OPERAR: </li></ul><ul><li>LAS NECROSIS ESTÉRILES </li></ul><ul><li>ANTES DE LA SEGUNDA SEMANA </li></ul><ul><li>LA MORTALIDAD AUMENTA SIGNIFICATIVAMENTE </li></ul>
  44. 48. NECROSIS INFECTADA NO INFECTADA DMOS DMOS MENOR MORTALIDAD MAYOR MORTALIDAD
  45. 49. EVOLUCION DE LA PANCREATITIS ESTÉRIL 20% SIN DMO 30% DMO PERSISTENTE 50% NECROSIS SE INFECTAN: SE OPERAN
  46. 50. LA NECROSIS ESTÉRIL <ul><li>NO OPERAR MIENTRAS NO SE CONFIRMA QUE HA VIRADO A INFECCIÓN </li></ul><ul><li>(BRADLEY III) </li></ul><ul><li>OPERAR SI HAY DMO LUEGO DE 3 A 5 DÍAS DE EVOLUCIÓN ( BEGER ) </li></ul>
  47. 51. DETERMINACIÓN DE NECROSIS E INFECCION <ul><li>TAC </li></ul><ul><li>RESONANCIA </li></ul><ul><li>ASPIRACIÓN CON AGUJA FINA </li></ul><ul><li>CUANDO SOSPECHAR DE PANI: </li></ul><ul><ul><li>REAPARICION DE DMO </li></ul></ul><ul><ul><li>CRITERIOS DE SIRS </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>FIEBRE Ó HIPOTERMIA </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>LEUCOCITOSIS Ó LEUCOPENIA </li></ul></ul></ul></ul>
  48. 52. ASPIRACIÓN CON AJUGA FINA <ul><li>SENSIBILIDAD DEL 96% </li></ul><ul><li>PRIMERA ASPIRACIÓN AL INICIO DE LA TERCERA SEMANA </li></ul><ul><li>INDICACIONES : </li></ul><ul><ul><li>SOSPECHA CLINICA DE INFECCIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>FIEBRE </li></ul></ul><ul><ul><li>LEUCOCITOSIS </li></ul></ul><ul><ul><li>DMO </li></ul></ul>
  49. 53. PAPEL DEL CIRUJANO EN LA SEGUNDA FASE <ul><li>PACIENTE SE MANEJA EN UCI </li></ul><ul><li>EXPECTANTE A LA PRESENCIA DE SEPSIS </li></ul><ul><li>PARA CONFIRMAR DIAGNOSTICO DE PANI </li></ul><ul><li>CONOCER LAS INDICACIONES QUIRÚRGICAS EN LA PANCREATITIS AGUDA EN LA SEGUNDA FASE </li></ul><ul><li>TAC SEMANAL DE CONTROL </li></ul>
  50. 54. INDICACION DE CIRUGIA I <ul><li>CONFIRMACIÓN DE INFECCIÓN POR ASPIRACIÓN CON AJUGA FINA </li></ul><ul><li>AIRE DE FERMENTACIÓN BACTERIANA EN TAC (ABSCESO) </li></ul><ul><li>FALLA ORGÁNICA MULTISISTEMICA A PARTIR DE LOS 15 DÍAS QUE NO RESPÓNDE MAS DE 3 DÍAS </li></ul><ul><li>(RAU Y ULM J. Am Coll Surg 1995;270-288) </li></ul>
  51. 55. <ul><li>SIRS NO RESUELTO Ó CON NUEVOS SIGNOS </li></ul><ul><li>DEBRIDACIÓN A LA 4TA SEMANA </li></ul><ul><li>(FERNANDEZ DEL CASTILLO Ann Surg1998;228:676-684) </li></ul><ul><li>BALTHAZAR D Ó E C/DMO </li></ul><ul><li>NECROSIS ESTÉRIL QUE LUEGO DE 4 SEMANAS NO MEJORA </li></ul><ul><li>SE MANTIENE FEBRIL </li></ul>INDICACION DE CIRUGIA II
  52. 56. INDICACIONES PARA LA CIRUGIA FERNANDEZ DEL CASTILLO ANNALS OF SURGERY 228:5:676 NOV 1998 <ul><li>SEPSIS 25% </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>(DENTRO DE LA 1RA SEMANA) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>FNA POSITIVA 23% </li></ul><ul><li>ABSCESO PANCREÁTICO 13% </li></ul><ul><li>PERSISTENCIA 39% </li></ul><ul><li>(SETIMA SEMANA) </li></ul>
  53. 57. PANCREATITIS AGUDA OBJETIVOS QUIRÚRGICOS <ul><li>REMOCIÓN DEL TEJIDO NECRÓTICO </li></ul><ul><li>DRENAJE DE ÁREAS INFECTADAS </li></ul><ul><li>INTERRUPCIÓN DEL PROCESO INFLAMATORIO </li></ul>
  54. 58. DEBRIDACIÓN/NECROSIS LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE LAPAROSTOMÍA RELAPAROTOMÍA PROGRAMADA O A DEMANDA DRENAJE ABIERTO CLOSED PACKING CONVENCIONAL
  55. 59. DEBRIDACIÓN/NECROSIS LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE LAPAROSTOMÍA RELAPAROTOMÍA PROGRAMADA O A DEMANDA DRENAJE ABIERTO CLOSED PACKING CONVENCIONAL
  56. 60. DEBRIDACIÓN PRINCIPIOS <ul><li>ADECUADA EXPOSICIÓN DEL PÁNCREAS Y DE LAS ESTRUCTURAS RETROPÉRITONEALES </li></ul><ul><li>NECROSECTOMÍA DEL PÁNCREAS Y TEJIDOS PERIPANCREÁTICOS </li></ul><ul><li>CON MANIOBRAS ROMAS Y DIGITALES RESPETANDO ESTRUCTURAS VITALES </li></ul><ul><li>NO SE DEBE FORZAR LAS ZONAS DE DIFÍCIL ECTOMÍA </li></ul>
  57. 61. DEBRIDACIÓN/NECROSIS LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE LAPAROSTOMÍA RELAPAROTOMÍA PROGRAMADA O A DEMANDA DRENAJE ABIERTO CLOSED PACKING CONVENCIONAL
  58. 62. PANCREATITIS AGUDA PROCEDIMIENTOS DE DRENAJE <ul><li>ES EL TRATAMIENTO MAS ANTIGUO </li></ul><ul><li>DRENAJE POR SUMP PERPANCREATICO </li></ul><ul><li>COLECSISTECTOMÍA </li></ul><ul><li>YEYUNOSTOMÍA POR FEEDING </li></ul><ul><li>GASTROSTOMÍA (?) </li></ul><ul><li>LOS RESULTADOS SON CONTRADICTORIOS </li></ul>
  59. 63. CONVENCIONAL <ul><li>NECROSECTOMÍA </li></ul><ul><li>DRENES PENROSES EN SACO MENOR </li></ul><ul><li>REQUIEREN LAPAROTOMIAS A DEMANDA </li></ul><ul><li>ALTA MORBI MORTALIDAD </li></ul>
  60. 66. DEBRIDACIÓN/NECROSIS LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE LAPAROSTOMÍA RELAPAROTOMÍA PROGRAMADA O A DEMANDA DRENAJE ABIERTO CLOSED PACKING CONVENCIONAL
  61. 67. LAVADO PERITONEAL POSTOPERATORIO (LPPO) TECNICA <ul><li>COLOCACIÓN DE DRENES TUBULARES (DOS Ó TRES LUMENES) EN EL SACO MENOR </li></ul><ul><li>EL IZQUIERDO: ENCIMA DEL COLON Y DELANTE DEL RIÑON </li></ul><ul><li>EL DERECHO SUBHEPÁTICO </li></ul><ul><li>SACO MENOR HERMETICO </li></ul><ul><li>SUTURA DEL GASTROCÓLICO </li></ul><ul><li>LAVADO CON 4 A 6 LT DE SOLUCIÓN SALINA Y ASPIRACIÓN CONTINUA </li></ul><ul><li>DISMINUCIÓN DEL FLUJO DE LAVADO A MEDIDA QUE MEJORA LA SEPSIS </li></ul>
  62. 69. LPPO: COMPLICACIONES <ul><li>OBSTRUCCIÓN DE LOS TUBOS </li></ul><ul><li>RETENCIÓN DEL LIQUIDO DE ENTRADA </li></ul><ul><li>ABSCESOS INFRAMESOCÓLICOS </li></ul><ul><li>HEMORRAGIAS MASIVAS </li></ul><ul><li>FISTULAS ENTEROCUTÁNEAS </li></ul><ul><li>RELAPAROTOMÍAS FRECUENTES </li></ul><ul><li>30% </li></ul>
  63. 70. LPPO: VENTAJS <ul><li>MENOR PERICIA TÉCNICA </li></ul><ul><li>MENOS COSTO </li></ul><ul><li>MENOS EVENTRACIONES </li></ul><ul><li>MENOR DEMANDA DE EQUIPO </li></ul><ul><li>MENOS TIEMPO EN UCI </li></ul><ul><li>INDICADO EN NECROSIS < 30% </li></ul>
  64. 71. DEBRIDACIÓN/NECROSIS LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE LAPAROSTOMÍA RELAPAROTOMÍA PROGRAMADA O A DEMANDA DRENAJE ABIERTO CLOSED PACKING CONVENCIONAL
  65. 72. LAPAROSTOMÍA DEL SACO MENOR : TÉCNICA <ul><li>INCISIÓN DE CHEVRON (TRANSVERSA) </li></ul><ul><li>INGRESO POR EL GASTROCÓLICO </li></ul><ul><li>DEBRIDACIÓN - NECROSECTOMÍA </li></ul><ul><li>SUTURA DE CADA UNO DE LOS BORDES DEL GASTROCÓLICO A LOS BORDES DE LA HERIDA </li></ul><ul><li>TAPONAMIENTO QUE SE RENUEVA EN SOP CADA 2 A 3 DÍAS HASTA QUE GRANULE </li></ul><ul><li>LIMPIEZA DEL SACO BAJO SEDACIÓN </li></ul>
  66. 74. <ul><li>MENOR NÚMERO DE REOPERACIONES </li></ul><ul><li>PUEDE REALIZARSE LA TOILLETE EN LA CAMA EL PACIENTE </li></ul><ul><li>ANESTESIA CON CATÉTER PERIDURAL </li></ul><ul><li>MENOS FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS </li></ul><ul><li>MEJOR INDICADO EN BALTHAZAR E </li></ul>LAPAROSTOMÍA DEL SACO MENOR : VENTAJAS
  67. 75. <ul><li>LARGO TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN </li></ul><ul><li>CUIDADOS EN UCI </li></ul><ul><li>MANEJO CUIDADOSO DE FLUIDOS </li></ul><ul><li>EVENTRACIONES FRECUENTES </li></ul><ul><li>REOPERACIONES </li></ul>LAPAROSTOMÍA DEL SACO MENOR : DESVENTAJAS
  68. 76. DEBRIDACIÓN/NECROSIS LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE LAPAROSTOMÍA RELAPAROTOMÍA PROGRAMADA O A DEMANDA DRENAJE ABIERTO CLOSED PACKING CONVENCIONAL
  69. 77. CLOSED PACKING WARSHAW <ul><li>INCISION MEDIANA GENEROSA E INGRESO POR EL MESOCOLON </li></ul><ul><li>DEBRIDACIÓN ROMA Y EXHAUSTIVA PANCREATICA Y PERIPANCREATICA - IRRIGACIÓN CON CLNA 0,9% </li></ul><ul><li>LA CAVIDAD SE “TAPA” CON DRENES PENROSES Y UN TUBULAR QUE SALEN POR CONTRABERTURA </li></ul><ul><li>SE COMIENZAN A RETIRAR DESPUÉS DE LOS 10 DÍAS </li></ul>
  70. 80. VENTAJAS DEL CLOSED PACKING <ul><li>REOPERACIÓN EN SOLO EL 17% </li></ul><ul><li>MENOS COSTOSO </li></ul><ul><li>NO EVENTRACIONES </li></ul><ul><li>MENOS TIEMPO EN UCI </li></ul><ul><li>MENOR TÍEMPO DE HOSPITALIZACIÓN </li></ul><ul><li>(30 - 49 DÍAS) </li></ul>
  71. 81. COMPLICACIONES DEL CLOSED PACKING <ul><li>16% PRESENTARON FÍSTULAS ENTÉRICAS </li></ul><ul><li>80% REQUIRIERON NPT POR UN PROMEDIO DE 35 DÍAS </li></ul><ul><li>53% PRESENTARON FÍSTULAS PANCREÁTICAS </li></ul><ul><li>14% INFECCION DE HERIDA OPERATORIA </li></ul><ul><li>17% REQUIRIERON UNA SEGUNDA INTERVENCIÓN </li></ul>
  72. 82. DEBRIDACIÓN/NECROSIS LAVADO POST OPERATORIO Y DRENAJE LAPAROSTOMÍA RELAPAROTOMÍA PROGRAMADA O A DEMANDA DRENAJE ABIERTO CLOSED PACKING CONVENCIONAL
  73. 83. RELAPAROTOMÍA PLANEADA <ul><li>LAPAROTOMÍA CADA 48 A 72 HORAS HASTA QUE CEDA LA SEPSIS Ó NO HAYA TEJIDO NECRÓTICO </li></ul><ul><li>SE DEJAN DRENES PENROSES </li></ul><ul><li>USO DE CREMALLERA </li></ul>
  74. 84. RELAP PLANEADA <ul><li>MALTARATO DE LA PARED ABDOMINAL </li></ul><ul><li>EVISCERACIONES / EVENTRACIONES </li></ul><ul><li>FISTULAS ENTEROCUTÁNEAS </li></ul><ul><li>HEMORRAGIAS </li></ul><ul><li>INDICADO EN BALTHAZAR E </li></ul>
  75. 85. COMPARACIÓN DE LA MORTALIDAD SEGÚN TÉCNICA <ul><li>CONVENCIONAL: 30% </li></ul><ul><li>LAPAROSTOMÍA CON O SIN MARSUPIALIZACIÓN: 15 AL 56% </li></ul><ul><li>RELAPAROTOMÍA PLANEADA (PROMEDIO 2,7): 17% </li></ul><ul><li>LAVADO PERITONEAL: 33% </li></ul><ul><li>CLOSED PACKING: 6% </li></ul>
  76. 86. TÉCNICAS EMERGENTES <ul><li>LAPAROSCÓPICO </li></ul><ul><li>POCOS TRABAJOS </li></ul><ul><li>NO CONCLUSIONES </li></ul><ul><li>ENDOSCÓPICA (BARON - 1996) </li></ul><ul><ul><li>TRANSGÁSTRICA Ó TRANSDUODENAL DE 10F </li></ul></ul><ul><ul><li>CATÉTER 7F EN RETROPERITONEO PARA IRRIGACIÓN </li></ul></ul><ul><li>PERCUTÁNEO (FREENY-1998) </li></ul><ul><li>AGRESIVA IRRIGACIÓN A TRAVÉS DE CATÉTER 28F </li></ul><ul><li>3 POR PACIENTE </li></ul>
  77. 87. CONCLUSIONES <ul><li>SOPORTE NUTRICONAL, ATBs Y MANEJO EN UCI EN LA PRIMERA SEMANA </li></ul><ul><li>DEMOSTRAR LA INFECCION DE LA NECROSIS </li></ul><ul><li>ADECUAR LA MEJOR TÉCNICA PARA CADA PACIENTE </li></ul>

×