OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS: GUIA DE BOLOGNA

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Presentación del Residente Miranda en la reunión del mes de febrero del 2014 donde se revisó la Guia Clínica de Bologna para el tratamiento de la Obstrucción Intestinal por Bridas. Se concluyó que el manejo médico es una excelente opción y que la cirugía abierta es la indcada optandose por la cirugíalaparoscópica en casos muy seleccionados.

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OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS: GUIA DE BOLOGNA

  1. 1. HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI – ESSALUD DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA JEFE: DR. IVÁN VOJVODIC HERNNDEZ REUNION SEMANAL DE RESIDENTES OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR ADHERENCIAS: GUIA DE BOLOGNA PRESENTACIÓN DEL MR3 CARLOS MIRANDA FERNÁNDEZ
  2. 2. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL Actualización del Manejo Miranda Fernández Carlos Alberto MR3 CIRUGIA GENERAL - HNERM
  3. 3. Miranda Fernández Carlos Alberto MR3 CIRUGIA GENERAL - HNERM
  4. 4. Etiología  Su formación se da a pocas horas luego de una intervención quirúrgica.
  5. 5. Epidemiología  Es la causa mas común de obstrucción en el intestino delgado (60-70%).
  6. 6. Clasificación  Total o Parcial.  Temprano o Tardío (30 días post-cirugía).
  7. 7. Factores de Riesgo  Tipo de Cirugía (Abierta vs Laparoscópica); Excepto: Apendicectomías y Cirugías Colorrectales.  Extensión del daño peritoneal.
  8. 8. Factores de Riesgo  Cirugías Ginecológicas.  Edad menor de 60 años.  Laparotomía previa dentro de los 5 años.  Peritonitis.  Múltiples laparotomías.  Cirugía de Emergencia.  Resección de Epiplón.  Traumatismo Abdominal Penetrante (PAF).  Episodios anteriores (Número).
  9. 9. Diagnóstico
  10. 10. Diagnóstico Nivel de Evidencia 2b – Grado de Recomendación C.
  11. 11. Diagnóstico  Una TC no se debe realizar de forma rutinaria; excepto cuando la anamnesis, el examen físico y la radiografía simple abdominal no sean concluyentes para el diagnóstico. Nivel de Evidencia 2b – Grado de Recomendación B.
  12. 12. Diagnóstico  Signos de isquemia intestinal en la TC debería conllevar a una actuación quirúrgica rápida. Nivel de Evidencia 2a – Grado de Recomendación B.
  13. 13. Diagnóstico (US)  Peristaltismo.  Líquido libre en cavidad abdominal.
  14. 14. Diagnóstico (RM)  Contraindicación TC con contraste. de  Reacción contraste. al alérgica Nivel de Evidencia 2c – Grado de Recomendación C.
  15. 15. Diagnóstico (Medio de Contraste Hidrosoluble)  El seguimiento es importante pacientes sometidos a manejo conservador con el fin de descartar una obstrucción completa y predecir la necesidad de cirugía. Nivel de Evidencia 1b – Grado de Recomendación A.
  16. 16. Tratamiento  Es controversial ya que el manejo quirúrgico puede producir nuevas adherencias y el manejo conservador no elimina la causa de la obstrucción.
  17. 17. Tratamiento (Conservador) Nivel de Evidencia 1a – Grado de Recomendación A.
  18. 18. Tratamiento (Conservador)  Tienen menor estancia hospitalaria.  Mayor tasa de recurrencia.  Menor tiempo de readmisión.  Riesgo de nuevos episodios quirúrgicamente es el mismo. Nivel de Evidencia 2b. tratados
  19. 19. Tratamiento (Conservador)  La descompresión temprana del tubo digestivo ya sea con SNG o Sonda larga puede ser beneficioso. Nivel de Evidencia 2b – Grado de Recomendación C.
  20. 20. Tratamiento (Conservador)  No hay ventajas en el uso de SNG o Sonda Larga para la descompresión del tubo digestivo. Nivel de Evidencia 1b – Grado de Recomendación A.
  21. 21. Tratamiento (Conservador) Nivel de Evidencia 1a – Grado de Recomendación A.
  22. 22. Tratamiento (Conservador)  El uso de contraste hidrosoluble reduce la necesidad de cirugía, el tiempo de resolución de la obstrucción y la estancia hospitalaria. Nivel de Evidencia 1a – Grado de Recomendación A.
  23. 23. Tratamiento (Conservador)  El contraste hidrosoluble se puede administrar en dosis de 50 – 150 mL. Por vía oral o SNG ya sea al ingreso o después de 48 horas de tratamiento conservador. Nivel de Evidencia 1b – Grado de Recomendación A.
  24. 24. Tratamiento (Conservador)  El uso adyuvante del óxido de magnesio y la simeticona puede acelerar la resolución de la obstrucción intestinal parcial. Nivel de Evidencia 1b – Grado de Recomendación A.
  25. 25. Tratamiento (Conservador)  El tratamiento conservador se puede prolongar hasta un máximo de 72 horas. Nivel de Evidencia 2b – Grado de Recomendación C.
  26. 26. Tratamiento (Conservador)  Un predictor de fracaso del tratamiento conservador es la elevación de la creatinina sérica. Nivel de Evidencia 2b – Grado de Recomendación C.
  27. 27. Tratamiento (Quirúrgico) Nivel de Evidencia 1a – Grado de Recomendación A.
  28. 28. Tratamiento (Quirúrgico)  La asociación de dolor abdominal severo (Evans > 4), vómitos, resistencia abdominal, leucocitosis, Signos de isquemia intestinal y líquido libre en la TC; predicen la necesidad de laparotomía inmediata. Nivel de Evidencia 2c – Grado de Recomendación C.
  29. 29. Tratamiento (Quirúrgico)  Si el íleo persiste más de 3 días y el volumen de drenaje en el días 3 es mayor a 500 cc, la cirugía es recomendada. Nivel de Evidencia 2b – Grado de Recomendación C.
  30. 30. Tratamiento (Quirúrgico: Abierto vs Laparoscópico)  La cirugía abierta es el método preferido para el manejo de la obstrucción intestinal con sospecha de necrosis o en obstrucciones con tratamiento conservador fallido. Nivel de Evidencia 2c – Grado de Recomendación C.
  31. 31. Tratamiento (Quirúrgico: Abierto vs Laparoscópico)  Se puede intentar el manejo laparoscópico en pacientes altamente seleccionados y con una técnica de acceso abierto. Nivel de Evidencia 2c – Grado de Recomendación C.
  32. 32. Tratamiento (Quirúrgico: Abierto vs Laparoscópico)  El manejo laparoscópico se debe intentar preferentemente en el 1º episodio de obstrucción intestinal o sospecha de una única adherencia. Nivel de Evidencia 3b – Grado de Recomendación C.
  33. 33. Tratamiento (Quirúrgico: Abierto vs Laparoscópico)  Si el síndrome adherencial es extenso la conversión debe plantearse. Nivel de Evidencia 2c – Grado de Recomendación C.
  34. 34. Tratamiento (Laparoscópico: Indicaciones)  Estabilidad hemodinámica.  Ausencia de peritonitis o sepsis abdominal severo.  Obstrucción proximal.  Distensión radiográfica localizada.  Ausencia de distensión abdominal severa.  Adherencia única prevista.  Experiencia del cirujano.
  35. 35. Tratamiento (Laparoscópico: Ventajas)  Menos dolor postoperatorio.  Rápido retorno de la función intestinal.  Estancia hospitalaria más corta.  Retorno a la actividad laboral precoz.  Menor complicaciones en la herida operatoria.  Disminución en la formación de adherencias postoperatorias.
  36. 36. Tratamiento (Quirúrgico: Abierto vs Laparoscópico)  Si el síndrome adherencial es extenso la conversión debe plantearse. Nivel de Evidencia 2c – Grado de Recomendación C.

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