MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

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PRESENTACION PREPARADA EN 1996 CUANDO SE COMENZO A DIFUNDIR ESTE PARADIGMA ENTRE LOS CIRUJANOS A TRAVES DE LA SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU

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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

  1. 1. MEDICINA (CIRUGÍA) DE LA EVIDENCIA IVAN VOJVODIC HERNANDEZ UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES HOSPITAL E. REBAGLIATI EsSalud
  2. 2. JUSTIFICACIÓN (1) <ul><li>LA INTUICIÓN Y LA EXPERIENCIA CLÍNICA NO SISTEMÁTICA (EXPERIENCIA, OJO CLÍNICO) NO SON SUFICIENTES PARA UNA ADECUADA TOMA DECISIONES </li></ul>
  3. 3. JUSTIFICACIÒN (2) <ul><li>NO HAY TIEMPO PARA ESTAR AL DÌA EN LA INFORMACIÓN MÉDICA </li></ul><ul><li>LA PRODUCCIÓN CIENTIFICA MÉDICA ES UN ALUVIÓN (15 REVISTAS DE CIRUGÍA MENSUALES CON UN PROMEDIO DE 05 ARTÌCULOS) </li></ul><ul><li>ESTA ES MUY HETEREGÓNEA </li></ul>
  4. 4. JUSTIFICACIÓN (3) <ul><li>LOS CONOCIMIENTOS SE DESACTUALIZAN </li></ul><ul><li>SE APLICAN TRATAMIENTOS INADECUADOS </li></ul><ul><li>SE UTILIZAN MÉTODOS DIAGNÓSTICOS INADECUADOS </li></ul>
  5. 5. ¡ Los MEDICOS realmente necesitan Información! <ul><li>Cuando se les investiga directamente, se muestra que: </li></ul><ul><ul><li>pueden necesitarla hasta 60 veces por semana (dos veces por cada tres pacientes), y podría afectar ocho decisiones clínicas por día. </li></ul></ul><ul><ul><li>pero sólo pueden obtenerla en el 30% de los casos, </li></ul></ul><ul><ul><li>y proviene fundamentalmente de “consultas de pasillo ” </li></ul></ul>
  6. 6. Se dedica poco tiempo a leer sobre los pacientes: <ul><li>Encuesta auto-aplicada en Oxford (medianas): </li></ul><ul><ul><li>Estudiantes de medicina: 60 minutos por semana. </li></ul></ul><ul><ul><li>House Officers: nada (¡qué sinceridad!) </li></ul></ul><ul><ul><li>S.H.O.’s: 10 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Registrars: 90 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Senior Registrars: 45 minutos </li></ul></ul><ul><ul><li>Jefes de Servicio: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Post 1975: 60 minutos </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pre 1975: 30 minutos </li></ul></ul></ul>
  7. 7. <ul><li>La consecuencia inevitable: </li></ul><ul><ul><li>Por lo general, los conocimientos clínicamente importantes de los médicos se deterioran rápidamente tras finalizar la carrera ( y/o el periodo de formación especializada). </li></ul></ul><ul><li>Una Pendiente Resbaladiza </li></ul>
  8. 8. La Práctica Clínica también se deteriora <ul><li>Se realiza una campaña de screening en 6.000 trabajadores del metal y detectamos 300 hipertensos no tratados ni controlados. </li></ul><ul><li>Se evaluó y confirmo su hipertensión durante los 3 meses siguientes. </li></ul><ul><li>Entonces los enviamos a las consultas de 85 médicos locales. </li></ul>
  9. 9. <ul><ul><li>6 meses después, sólo 2/3 habían recibido tratamiento </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los determinantes de la decisión clínica de tratar a algunos hipertensos --pero no a otros-- fueron: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>El nivel de presión arterial diastólica. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>La edad del paciente. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>La existencia de lesiones en “órganos diana”. </li></ul></ul></ul></ul>
  10. 10. <ul><li>LOS DETERMINANTES DE LA DECISIÓN CLÍNICA DE TRATAR A ALGUNOS HIPERTENSOS --PERO NO A OTROS-- FUERON: </li></ul><ul><ul><ul><li>El año de graduación del médico en la Facultad de Medicina. </li></ul></ul></ul>
  11. 11. JUSTIFICACION (4) <ul><li>LOS PACIENTES ESTÁN BIEN INFORMADOS: </li></ul><ul><ul><li>DIFUSIÓN CIENTIFICA A PROFANOS </li></ul></ul><ul><ul><li>GLOBALIZACIÓN </li></ul></ul><ul><ul><li>INTERNET </li></ul></ul><ul><li>PROBLEMAS LEGALES DERIVADOS </li></ul><ul><li>COSTOS ???? </li></ul><ul><li>COMPAÑÍA DE SEGUROS </li></ul>
  12. 12. ES LA MEDICINA UNA CIENCIA? <ul><li>CIENCIA BÁSICA ? </li></ul><ul><li>UNA TECNOLOGÌA ? </li></ul><ul><li>ES UNA TECNICA ? </li></ul><ul><li>O ES ARTE. </li></ul>PARA LA TOMA DE DECISIONES ES MENESTER APROXIMARSE A LO MEJOR DE LA CIENCIA…….. EL MÉTODO CIENTÍFICO (INVESTIGACIÓN CLÍNICA)
  13. 13. ¿Cuáles son los procedimientos que utilizamos para llegar a este fin ? <ul><li>Consultar con alguna autoridad en el tema ??? </li></ul><ul><li>Revisar nuestro libro de texto ???? </li></ul><ul><li>Revisar los artículos recientemente publicados </li></ul>
  14. 14. “ mis libros de texto están anticuados” “mis revistas demasiado desorganizadas” <ul><li>Nuestros libros de texto están anticuados </li></ul><ul><ul><ul><li>No recomiendan algunos tratamientos incluso 10 años después de que se haya demostrado su eficacia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Continúan recomendando algunos tratamientos hasta 10 años después de que se haya demostrado su inutilidad. </li></ul></ul></ul>
  15. 15. <ul><li>LA MBE ES LA MEJOR FORMA DE APROXIMAR LA CIENCIA POSITIVISTA AL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES </li></ul>
  16. 16. <ul><li>El problema es tener el tiempo requerido para poder dedicarse a buscar la información que se necesita </li></ul>
  17. 17. EJEMPLOS (SOLO EN EL MANEJO DE LA APENDICITIS AGUDA PODEMOS FORMULAR LAS SIGUIENTES PREGUNTAS PUDIENDO SER MUCHAS MAS) <ul><li>APENDICITIS AGUDA: LAPAROSCOPICA Ó CONVENCIONAL </li></ul><ul><li>ANTIBIOTICOS </li></ul><ul><ul><ul><li>CUAL (ES)? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>EN QUE MOMENTO? </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>POR CUANTOS DÍAS? </li></ul></ul></ul><ul><li>SENSIBILIDAD DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN LOS CUADROS DIFÍCILES: ECO, TAC, LAPAROSCOPÍA </li></ul><ul><li>SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS EXÁMENES AUXILIARES SU RELACION CON COSTOS </li></ul><ul><li>CUAL ES LA MEJOR ANESTESIA ? </li></ul><ul><li>EN LAS MUJERES EN EDAD FÉRTIL ES LA PERITONITIS UN FACTOR DE INFERTILIDAD? </li></ul>
  18. 18. Se sigue dedicando poco tiempo a leer sobre los pacientes: <ul><li>(Mediana en minutos la última semana): </li></ul><ul><ul><li>Estudiantes de medicina: 60-120 </li></ul></ul><ul><ul><li>House Officers: 0-20 (75%=nada) </li></ul></ul><ul><ul><li>S.H.O.’s: 10-30 (15%=nada) </li></ul></ul><ul><ul><li>Registrars: 10-90 (40%=nada) </li></ul></ul><ul><ul><li>Senior Registrars: 10-45 (15%=nada) </li></ul></ul><ul><ul><li>Jefes de Servicio: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Post 1975: 15-60 (30%=nada) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pre 1975: 10-45 (40%=nada) </li></ul></ul></ul>
  19. 19. RESUMIENDO ... <ul><li>Los clínicos (cirujanos) necesitamos información, pero la mayoría de nuestras necesidades no son cubiertas: </li></ul><ul><ul><li>Nuestros libros de texto no están al día. </li></ul></ul><ul><ul><li>Nuestras revistas están desorganizadas. </li></ul></ul><ul><li>Como resultado, tanto nuestros conocimientos como la práctica clínica se deterioran. </li></ul>
  20. 20. Tres Soluciones Tres <ul><ul><li>La práctica clínica puede mantenerse actualizada: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aprendiendo nosotros mismos a ejercer la Medicina Basada en la Evidencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>buscando y aplicando revisiones médicas basadas en la evidencia. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>aceptando protocolos clínicos basados en la evidencia elaborados por nuestros colegas. </li></ul></ul></ul>
  21. 21. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? <ul><ul><li>Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? </li></ul></ul>
  22. 22. <ul><li>Medicina Basada en la Evidencia (MBE) es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de pacientes individuales. </li></ul><ul><li>Sus orígenes filosóficos se remontan a los escépticos post-revolucionarios de Paris de mediados del siglo XIX (Bichat, Louis, Magendie). </li></ul>
  23. 23. <ul><li>La práctica de la MBE requiere la integración de </li></ul><ul><li>la maestría clínica individual </li></ul><ul><li>con </li></ul><ul><ul><li>la mejor evidencia clínica externa disponible derivada de la investigación sistemática </li></ul></ul>
  24. 24. Maestría clínica individual: <ul><li>El dominio creciente del conocimiento y el juicio que cada clínico adquiere a través de la experiencia clínica y de la práctica clínica. </li></ul><ul><ul><li>Se refleja especialmente en un diagnóstico más efectivo y más eficiente, y en </li></ul></ul><ul><ul><li>una identificación más completa y una utilización más sensible de los problemas, derechos y preferencias de cada paciente a la hora de tomar decisiones clínicas sobre su asistencia </li></ul></ul>
  25. 25. Mejor evidencia clínica disponible: <ul><li>Investigación clínicamente relevante, a menudo procedente de las ciencias básicas de la medicina, pero especialmente de la investigación clínica centrada en los pacientes y que se realiza sobre la exactitud y precisión de las pruebas diagnósticas (incluida la exploración física), el poder de los marcadores pronósticos y la eficacia y la seguridad de los regímenes terapéuticos, rehabilitadotes o preventivos. </li></ul>
  26. 26. <ul><ul><li>La evidencia clínica externa tiene: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>un corto periodo de duplicación, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>puede invalidar pruebas diagnósticas y tratamientos previamente aceptados </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>incluso reemplazarlos por otros nuevos que sean más poderosos, más exactos, más eficaces y más seguros. </li></ul></ul></ul>
  27. 27. <ul><li>Los buenos médicos utilizan a la vez la maestría clínica y la mejor evidencia externa disponible, y ninguna se basta por sí sola. </li></ul><ul><ul><ul><li>Sin la primera, los riesgos de la práctica son tiranizados por las evidencias externas, porque hasta las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaplicables o inapropiadas para un paciente concreto. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sin la segunda, los riesgos de la práctica quedan desfasados en seguida, en detrimento del paciente . </li></ul></ul></ul>
  28. 28. ¿Qué es la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) ? <ul><ul><ul><li>Esta definición también nos ayuda a identificar y a entender lo que no es Medicina Basada en la Evidencia. </li></ul></ul></ul>
  29. 29. MBE : Ni lo está haciendo todo el mundo ni es imposible de practicarla: <ul><ul><li>El primer argumento se derrumba ante la evidencia: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>de sorprendentes variaciones en la integración de los valores de los pacientes en nuestra práctica clínica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>de sorprendentes variaciones en las tasas de intervenciones de beneficio o inutilidad establecidas a las que los clínicos someten a los pacientes. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>de la incapacidad de los clínicos para mantenerse al día sobre importantes avances de la medicina publicados en las principales revistas bio-médicas. </li></ul></ul></ul>
  30. 30. MBE: Ni lo está haciendo ya todo el mundo ni es imposible de practicar <ul><li>El segundo argumento, de que la MBE sólo puede practicarse desde torres de marfil y poltronas, se refuta con las auditorias llevadas a cabo en el frente de la asistencia clínica. </li></ul><ul><li>Algunos equipos hospitalarios de medicina general, de psiquiatría y cirugía están prestando asistencia basada en la evidencia a la inmensa mayoría de sus pacientes. </li></ul>
  31. 31. MBE no es un “libro de recetas”de medicina: <ul><li>La MBE requiere un enfoque de abajo a arriba que integre las mejores evidencias externas con la maestría clínica individual y las preferencias del paciente. </li></ul><ul><li>Las evidencias clínicas externas pueden conformar, pero nunca sustituir a la maestría clínica, y es esta maestría la que debe decidir si las evidencias externas son aplicables al paciente individual y, si así ocurriera, cómo deben integrarse en una decisión clínica. </li></ul>
  32. 32. MBE no es un “libro de recetas” de medicina: <ul><ul><ul><li>De la misma forma, toda directriz externa debe ser integrada con la maestría clínica individual para decidir si se ajusta y de qué manera con la situación clínica, las dificultades y las preferencias del paciente y así decidir si se debe aplicar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Los clínicos que temen los “libros de recetas” encontrarán que aquellos que abogan por la MBE les secundan en todos los frentes </li></ul></ul></ul>
  33. 33. MBE no es medicina para “reducir costos”: <ul><li>Algunos temen que la MBE sea secuestrada por compradores y gestores para recortar los costes de la asistencia sanitaria. </li></ul><ul><li>Esto no sólo sería una mala utilización de la MBE, sino que pondría de manifiesto la existencia de un error fundamental en la comprensión de sus posibles consecuencias económicas. </li></ul>
  34. 34. MBE no es medicina para “reducir costos”: <ul><ul><li>Cuando se dirige hacia el beneficio de pacientes individuales, la MBE identifica y aplica las intervenciones más eficaces para maximizar la calidad y cantidad de vida de los pacientes, y esto puede aumentar más que disminuir los costes de su asistencia. </li></ul></ul>
  35. 35. OBJETIVOS <ul><li>INTEGRAR EL JUICIO CLÍNICO CON LA INVESTIGACIÒN CLÌNICA (EVIDENCIA) </li></ul><ul><li>ASISTIR EN LA TOMA DE DECISIONES (NO REEMPLAZA EL JUICIO CLÍNICO) </li></ul><ul><li>APLICAR GUIAS TERAPEUTICAS ACTUALIZADAS =PROTOCOLOS= </li></ul>
  36. 36. OBJETIVOS SECUNDARIOS <ul><li>ESTIMULAR LA PERMANENTE ACTUALIZACIÒN </li></ul><ul><li>REEMPLAR LA EDUCACIÒN MÈDICA CONTINAUA (???) </li></ul><ul><li>DESARRAIGAR EL AUTORITARISMO CIENTÍFICO (“LOS JEFECITOS”) </li></ul><ul><li>DESAPARECER LOS “YO TUVE UN CASO SIMILAR” O “ EN MI EXPERIENCIA” </li></ul>
  37. 37. ¿CÓMO PRACTICARLA ? <ul><li>Formulación de una pregunta de calidad. </li></ul><ul><li>Búsqueda eficiente de información. </li></ul><ul><li>Análisis crítico de la información. </li></ul><ul><li>Integración de la respuesta al marco clínico específico. </li></ul><ul><li>Evaluación del impacto. </li></ul>
  38. 38. ¿Cómo practicarla? <ul><li>Formulación de una pregunta de calidad </li></ul><ul><ul><ul><li>Clara, específica, contestable </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>ELEMENTOS: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TIPO DE PACIENTE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>ENFERMEDAD </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>FACTOR DE RIESGO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PRONOSTICO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>EXAMEN DIAGNOSTICO </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>TERAPEUTICA </li></ul></ul></ul></ul>1. Formulación de una pregunta de calidad. 2. Búsqueda eficiente de información. 3. Análisis crítico de la información. 4. Integración de la respuesta al marco clínico específico. 5. Evaluación del impacto.
  39. 39. ¿Cómo practicarla? 1. Formulación de una pregunta de calidad. 2 . Búsqueda eficiente de información . 3. Análisis crítico de la información. 4. Integración de la respuesta al marco clínico específico. 5. Evaluación del impacto. <ul><li>Búsqueda eficaz de información </li></ul><ul><ul><ul><li>Publicaciones fundamentadas en MBE: </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Colaboración Cochrane Internet </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PUBMED </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SPIRS Medline </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>MEDSCAPE </li></ul></ul></ul>
  40. 42. ¿Cómo practicarla? <ul><li>Análisis de la validez y utilidad de la información </li></ul><ul><ul><ul><li>Análisis Crítico de la Literatura Médica </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Serie JAMA - Universidad de MacMaster </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cursos Especializados </li></ul></ul></ul>1. Formulación de una pregunta de calidad. 2 . Búsqueda eficiente de información. 3. Análisis crítico de la información. 4. Integración de la respuesta al marco clínico específico. 5. Evaluación del impacto.
  41. 43. Literatura médica <ul><li>¿Cómo seleccionar la lectura relevante? </li></ul><ul><li>¿Cómo tener una visión real sobre un tema ante la abundancia de literatura y la escasez de tiempo? </li></ul>
  42. 44. Jerarquía de los estudios Clínicos <ul><li>Meta-análisis (máxima) </li></ul><ul><li>Experimento clínico controlado aleatorizado enmascarado (“Clinical trial”) </li></ul><ul><li>Estudios de cohorte </li></ul><ul><li>Estudios de casos y controles </li></ul><ul><li>Estudios de corte transversal </li></ul><ul><li>Series de casos (mínima) </li></ul><ul><li>Experiencia personal (no vale) </li></ul>
  43. 45. ALGO SOBRE LOS META-ANALISIS <ul><li>Es la aplicación de un tratamiento estadístico a los resultados obtenidos a partir de diversos informes de investigación </li></ul><ul><li>El trabajo fino: saber escoger los trabajos a incorporar: poblaciones homogéneas </li></ul>
  44. 46. Clasificación de la calidad de la evidencia <ul><li>IA Meta-análisis de calidad a partir de estudios homogéneos: ensayos controlados y randomizados </li></ul><ul><li>IB Ensayo clínico controlado, enmascarado, con adecuado control de errores tipo I y II, con intervalos de confianza aceptables. </li></ul>Nivel I (el más alto)
  45. 47. Clasificación de la calidad de la evidencia <ul><li>IIA: Evidencia obtenida por lo menos de un estudio controlado sin randomización </li></ul><ul><li>II B: Evidencia de otro tipo de estudio diseñado cuasi experimentalmente </li></ul>Nivel II
  46. 48. Clasificación de la calidad de la evidencia <ul><li>Estudio de casos y controles o cohortes. </li></ul><ul><li>Estudios de cohortes con controles históricos, estudios de antes y después. </li></ul><ul><li>Estudio de casos </li></ul>Nivel III
  47. 49. Clasificación de la calidad de la evidencia <ul><li>Opiniones de autoridades respetadas. </li></ul><ul><li>Informes de comités de expertos. </li></ul><ul><li>Recomendaciones basadas en experiencia clínica no cuantificada. </li></ul>Nivel IV
  48. 50. ¿Cómo practicarla? <ul><li>Integración de la información al marco clínico específico. </li></ul><ul><ul><ul><li>Aplicabilidad al paciente individual. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Consentimiento informado. </li></ul></ul></ul>1. Formulación de una pregunta de calidad. 2 . Búsqueda eficiente de información. 3. Análisis crítico de la información. 4. Integración de la respuesta al marco clínico específico. 5. Evaluación del impacto.
  49. 51. <ul><li>Grado A Corresponde al Nivel I : </li></ul><ul><li>A1 aplicables clínicamente </li></ul><ul><li>A2 no aplicables clínicamente o no se indica. </li></ul><ul><li>Grado B Corresponde al Nivel II : </li></ul><ul><li>B1 aplicables clínicamente </li></ul><ul><li>B2 no aplicables clínicamente o no se indica. </li></ul><ul><li>Grado C Corresponde a Niveles III y IV : </li></ul><ul><li>C1 aplicables clínicamente </li></ul><ul><li>C2 no aplicables clínicamente o no se indica. </li></ul>RECOMENDACIONES
  50. 52. Guías de práctica clínica basadas en evidencia <ul><li>Estándares: </li></ul><ul><ul><li>Evidencia Nivel I </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia Nivel II muy poderosa </li></ul></ul><ul><li>Guías: </li></ul><ul><ul><li>Evidencia Nivel II </li></ul></ul><ul><ul><li>Evidencia Nivel III muy poderosa </li></ul></ul><ul><li>Opciones: </li></ul><ul><ul><li>Niveles III y IV </li></ul></ul>
  51. 53. <ul><li>Evaluación del impacto. </li></ul><ul><ul><li>Evaluación sistemática de resultados. </li></ul></ul>¿Cómo practicarla? 1. Formulación de una pregunta de calidad. 2 . Búsqueda eficiente de información. 3. Análisis crítico de la información. 4. Integración de la respuesta al marco clínico específico. 5. Evaluación del impacto .
  52. 54. La MBE no se restringe a los ensayos randomizados (1) <ul><ul><li>Practicar MBE consiste en localizar las mejores evidencias externas con las que responder a nuestras preguntas clínicas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sobre pronóstico: estudios de seguimiento establecidos en un punto precoz y uniforme del curso clínico de la enfermedad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sobre pruebas diagnósticas : estudios transversales adecuados realizados en pacientes sospechosos de padecer el trastorno de interés (¡ no ensayos randomizados !). </li></ul></ul></ul>
  53. 55. La MBE no se restringe a los ensayos randomizados (3) <ul><li>Los ensayos randomizados sirven exclusivamente para evaluar tratamientos </li></ul>
  54. 56. La MBE no se restringe a los ensayos randomizados (3) <ul><li>Sin embargo, ciertas preguntas sobre tratamientos no requieren ensayos randomizados (intervenciones que son beneficiosas para afecciones que serían mortales en cualquier otro caso), o bien no se puede esperar a que se lleven a cabo los ensayos. </li></ul><ul><li>Si no se ha llevado a cabo ningún ensayo sobre los problemas de nuestro paciente, seguiremos la pista hasta encontrar las siguientes mejores evidencias externas, .... y a partir de ahí ponernos a trabajar. </li></ul>
  55. 57. Manejo de algunas reglas simples de la evidencia (1) <ul><li>para determinar la validez: </li></ul><ul><ul><li>de pruebas diagnósticas y de screening: ¿se comparó de forma “ciega e independiente” con el “patrón oro” de diagnóstico ? </li></ul></ul><ul><ul><li>de marcadores pronósticos : ¿hubo una cohorte de inicio? </li></ul></ul><ul><ul><li>de tratamiento: ¿ la asignación al grupo de tratamiento fue randomizada y ciega ? </li></ul></ul>
  56. 58. Manejo de algunas reglas simples de la evidencia (2) <ul><li>Para determinar la utilidad clínica: </li></ul><ul><ul><li>de pruebas diagnósticas y de screening: ¿sirven los resultados para posicionar a mi paciente en el umbral tratamiento / no tratamiento ? </li></ul></ul><ul><ul><li>de tratamiento: ¿ cuántos pacientes como el mío necesitan ser tratados para prevenir un evento clínico (NNT)? </li></ul></ul>
  57. 59. 2. Buscar y aplicar MBE generada por otros <ul><li>Revisiones sistemáticas, actualizadas periódicamente, de los ensayos randomizados sobre los efectos de la atención sanitaria. </li></ul><ul><li>The Cochrane Collaboration. </li></ul><ul><li>En revistas de publicación secundaria “basadas en la evidencia” que: </li></ul><ul><ul><li>rastrean docenas de revistas clínicas para seleccionar artículos que son relevantes para la práctica y que pasan los filtros de la evaluación crítica. </li></ul></ul><ul><ul><li>resumen el artículo en nuevos “resúmenes más informativos”. </li></ul></ul><ul><ul><li>añaden comentarios de expertos. </li></ul></ul><ul><ul><li>introducen notas aclaratorias. </li></ul></ul>
  58. 60. 3. Aceptar los protocolos “basados en la evidencia” de nuestros colegas. <ul><li>E incorporando estrategias que han demostrado cambiar la práctica clínica: </li></ul><ul><ul><li>auditoria individualizado y feedback; </li></ul></ul><ul><ul><li>ínter consultas con un colega respetado; </li></ul></ul><ul><ul><li>visitas periódicas de un “dispensador” de información sobre MBE; </li></ul></ul><ul><ul><li>mini-sabáticos en centros donde se practique la MBE. </li></ul></ul>
  59. 61. DIFICULTADES DE LA MBE <ul><li>PÉRDIDA DE LA RELACIÓN MÉDICO PACIENTE (?) </li></ul><ul><ul><li>NO ES UN RECETARIO </li></ul></ul><ul><ul><li>ACTITUDES NO CIENTÍFICAS </li></ul></ul><ul><li>CABALLO DE TROYA DE LAS FARMACEÚTICAS (???) </li></ul><ul><li>TIEMPO </li></ul><ul><ul><li>PARA ADQUIRIR HABILIDADES </li></ul></ul><ul><ul><li>PARA BUSCAR EVIDENCIAS </li></ul></ul>
  60. 62. DIFICULTADES DE LA MBE <ul><li>INFRAESTRUCTURA MINIMA </li></ul><ul><ul><li>PC CONECTADA A INTERNET </li></ul></ul><ul><li>COSTOS DE CONEXIÓN SI LOS ASUME EL MEDICO </li></ul><ul><li>(RE) ENTRANAMIENTO EN ESTADÍSTICA, EPIDEMIOLOGÍA </li></ul>
  61. 63. CONSECUENCIA DE LA MBE <ul><ul><li>Nuestra práctica clínica puede mantenerse actualizada: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>aprendiendo cómo practicar MBE nosotros mismos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>buscando y aplicando resúmenes de MBE elaborados por otros. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>aceptando protocolos basados en la evidencia desarrollados por nuestros colegas </li></ul></ul></ul>
  62. 64. RECOMENDACIONES PARA EL MÉDICO OCUPADO EN RELACIÓN A LA MBE <ul><li>NO LEA LIBROS COMO GUÍA TERAPEÚTICA </li></ul><ul><li>NO LEA REVISIONES NI EDITORIALES (SESGADAS) </li></ul><ul><li>LEA REVISONES DE BUENA CALIDAD Y ARTÍCULOS ORIGINALES </li></ul><ul><li>MEJORE SUS HABILIDADES SOBRE VALORACIÓN CRÍTICA </li></ul>
  63. 65. <ul><li>APRENDA LOS SOFTWARE SOBRE MANEJO BIBLIOGRÁFICO </li></ul><ul><li>SEA MAS TAJANTE SOBRE QUE LEER MEDIANTE UNA BUENA ESTRATEGIA DE SELECCIÓN </li></ul><ul><li>MEJORA DEL CONOCIMIENTO SOBRE PARAMETROS ESTADÍSTICO </li></ul>RECOMENDACIONES PARA EL MÉDICO OCUPACO EN RELACIÓN A LA MBE
  64. 66. !!!!!! CUIDADO !!!!!!!! <ul><li>QUE POR APLICAR LA MBE NOS OLVIDEMOS QUE EXISTE ALMA, ESPIRITU Y PSIQUIS EN EL PACIENTE . </li></ul><ul><li>QUE NO SE DESHUMANIZE LA MEDICINA </li></ul>
  65. 67. MUCHAS GRACIAS OJALA QUE HAYA SIDO DE UTILIDAD

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