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Manejo del traumatismo abdominal abierto
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Manejo del traumatismo abdominal abierto

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Presentación del residente Walter Robles en la reunión de los residentes de Cirugía General y Digestiva del hospital E. Rebagliati de EsSALUD. Lima Peru. Dr. Iván Vojvodic Jefe del Departamento

Presentación del residente Walter Robles en la reunión de los residentes de Cirugía General y Digestiva del hospital E. Rebagliati de EsSALUD. Lima Peru. Dr. Iván Vojvodic Jefe del Departamento

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Manejo del traumatismo abdominal abierto Manejo del traumatismo abdominal abierto Presentation Transcript

  • MR2 ROBLES VALVERDE, WALTER CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA H.N.E.R.M. Dr Iván Vojvodic Hernández Jefe de Departamento Cirugia General y Digestiva Hospital E. Rebagliati EsSALUD Lima Perú
  • DEFINICIONES: Sánchez R, Ortiz J, Soto V. Lesiones abdominales por trauma: experiencia de dos años en un hospital de tercer nivel. Cir Gen 2002;24: 201-205. Traumatismo Abdominal Abierto Cerrado Penetrante No Penetrante
  • DEFINICIONES:
    • ATLS:
      • Evaluación Primaria: ABC..DE
      • Evaluación Secundaria:
        • HC.
        • Examen físico.
        • Ex. Auxiliares (imágenes y sanguíneos).
    Sikka R. Unsuspected internal organ traumatic injuries. Emerg Med Clin N Am 2004;22:1067-1080.
  • DEFINICIONES:
    • Abordaje Dx y resultado del tratamiento dependen de:
    Todd SR. Critical concepts in abdominal injury. Crit Care Clin 2004;20:119-134. Magaña I, Torres J, Cabello R, Hagerman G, Chávez J. Factores de riesgo que favorecen la iatrogenia en cirugía de trauma. Cir Gen 2001;23:223-228.
    • Mecanismo de lesión.
    • Región anatómica afectada.
    • Estado hemodinámico y neurológico del paciente al ingreso a la sala de urgencias.
    • Lesiones asociadas.
    • Recursos institucionales disponibles.
    • Grado de contaminación.
    • Tiempo transcurrido desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias
  • MECANISMO DE LESIÓN:
    • PAF: 56 a 64 %
    • Instrumento punzocortante: 23 a 31 %
    • Escopeta: 4 a 5 %
    Todd SR. Critical concepts in abdominal injury. Crit Care Clin 2004;20:119-134.
  • MECANISMO DE LESIÓN:
    • Heridas por instrumento punzocortante:
      • Regla de los 3 en heridas por IPC en abdomen anterior:
        • Un tercio no necesita SOP.
        • Un tercio entra a SOP pero no hay injuria o es mínima
        • Un tercio entra a SOP y hay algo que reparar.
      • Flancos y espalda, menor incidencia de lesiones…. Colon.
    González RP, Turk B, Falimirski ME, Holevar MR. Abdominal stab wounds: diagnostic peritoneal lavage criteria for emergency room discharge. J Trauma 2001;51:939-943. Peck JJ, Berne TV. Posterior abdominal stab wounds. J Trauma. 1981;21(4):298-306.
    • Hígado ( 40 %).
    • Intestino delgado (30 %)
    • Diafragma (20 %)
    • Colon (15 %)
  • MECANISMO DE LESIÓN:
    • Heridas por PAF y escopeta:
    González RP, Turk B, Falimirski ME, Holevar MR. Abdominal stab wounds: diagnostic peritoneal lavage criteria for emergency room discharge. J Trauma 2001;51:939-943.
    • I ntestino delgado (50 %)
    • Colon (40 %)
    • Hígado (30 %)
    • Estructuras vasculares (25 %)
  • MECANISMO DE LESION:
    • Pueden existir lesiones asociadas hasta en 26% de los pacientes con traumatismo penetrante de abdomen:
    • Tórax (47 a 68 %)
    • Zona craneofacial (16.5 %)
    • Extremidades superiores (14 a 21 %)
    • Extremidades inferiores (7 a 21 %)
    • Pelvis (7.76 %)
    • Región perineal (2.91 %)
    • Columna vertebral (1.9 a 9 %)
    • Cuello (0.97 %).
    Rondón J, Aguilar L, Rojas I, García I, Ojeda M. Traumas abdominales. Experiencia en un servicio de cirugía general, 1986 a 1993. Rev Cubana Cir 2002;41:104-109.
  • ANATOMIA EXTERNA ABDOMEN:
    • Abdomen Anterior: 40-60%
    • arriba línea intermamilar
    • abajo línea inguinal bilateral y pubis
    • lateral líneas axilares anteriores
    • Flancos: 20-40%
    • líneas axilares anteriores y posteriores
    • desde el 6º espacio hasta la cresta iliaca
    • Espalda: 10-20%
    • entre líneas axilares posterior
    • punta de las escápulas hasta cresta iliaca
  • ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN
    • A.- CAVIDAD PERITONEAL
    • B.- CAVIDAD PELVICA
    • C.- ESPACIO RETROPERITONEAL
  • INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
  • INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
    • Diseñado con el fin de cuantificar los riesgos de complicación después de este tipo de lesión…
    • Valores de 0 -200
    • En heridas por IPC:
      • PATI ≤ 25 5% complicaciones
      • PATI > 25 50% complicaciones
    • En PAF:
      • PATI ≤ 25 7% complicaciones
      • PATI > 25 46% complicaciones
    • Aplicación: valoración objetiva de las lesiones abdominales para la toma de decisiones terapéuticas.
    Moore E, Dunn E, Moore J, Thompson J. Penetrating abdominal trauma index. J Trauma 1981;21:439-445.
  • INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
    • Se le correlaciona con el riesgo de desarrollar sepsis abdominal.
    • Se ha empleado en cirugía de control de daños:
      • con valores > 60 se ha observado mortalidad de 100 %;
      • con valores de 30 a 59, la mortalidad ha sido de 60 %
      • valores < 30, ha sido nula.
    • Con la curva de ROC, PATI obtuvo:
      • Sensibilidad de 42.1 % y especificidad de 91.4 % para predecir desarrollo de complicaciones
      • sensibilidad de 42.9 % y especificidad de 91.5 % para mortalidad .
    Croce MA, Fabian TC, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Kudsk KA. Correlation of abdominal trauma index and injury severity score with abdominal septic complications in penetrating and blunt trauma. J Trauma 1992;32:380-387. Aldemir M, Tacyildiz I, Girgin S. Predicting factors for mortality in the penetrating abdominal trauma. Acta Chir Belg 2004;104:429- 434.
  • CUADRO CLINICO
    • 1.- HEMORRAGIA
    • (víscera maciza)
    • 2.- PERITONITIS
    • (víscera hueca)
  • MANEJO INICIAL DEL TRAUMA
    • A:
    • VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL
    • B:
    • RESPIRACION
    • C:
    • CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA
    • D:
    • DEFICIT NEUROLOGICO
    • E:
    • EXPOSICION
  • EVALUACION DEL ABDOMEN
    • A.- HISTORIA
    • B.- EXAMEN FISICO
    • Inspección
    • Auscultación
    • Percusión
    • Palpación
    • Evaluación heridas penetrantes
    • Exploración local H. Arma blanca
    • Evaluación de estabilidad pélvica
    • Pene, perineo y examen rectal
    • Examen vaginal
    • Exploración de glúteos
    • C.- INTUBACION
    • Sonda gástrica
    • Sonda urinaria
    • D.- MUESTRA DE SANGRE Y ORINA
    • E.- ESTUDIOS RADIOLOGICOS
    • Rx en trauma cerrado
    • Rx en trauma penetrante
    • Estudios contrastados
    • uretro, cisto, urografía excre
    • gastrointestinal
    • F.- ESTUDIOS ESPECIALES
    • LPD-ECOGRAFIA-TAC
  • Fluidoterapia:
    • Acceso vascular:
      • 2 vías periféricas, min #16g.
      • Usar fluídos tibios y bombas d infusión rápidas en caso de hemorragia masiva e hipotensión severa.
    • Resucitación inicial con fluídos debe ser con sol.isotónica… lactato de ringer:
      • 1-2 L initial fluid bolus
      • Valoración de la respuesta:
        • Balance ácido-base.
        • Cambios en PA y pulso.
        • Gasto urinario (0.5cc/kg/hr), nivel de consciencia, perfusión periférica
      • Respuesta: buena, transitoria, no rpta (Qx).
  • Fluidoterapia: excesos ???
    • Estudio retrospectivo por H ambly y col, pacientes que recibieron rápida infusión de fluídos tuvieron 4,8 veces más riesgo de morir en relación al grupo control.
    • Trial prospectivo randomizado de 598 pts con lesión penetrante en el torso y PS≤90, fueron divididos en grupos de resucitación inmediata (n=309) o resucitación retrasada(n=289), en SOP fueron tratados igual…
      • Resultados: pts en el grupo de resucitación inmediata tuvieron incremento de PAS antes de entrar a SOP, tuvieron también valores más bajos de Hb y plaquetas, así como TP y TTPA prologandos.
      • Sobrevida global fue mayor en el grupo de retraso (70% vs 62%, p-value=0.04).
    BickellWH, et al. Immediate vsdelayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. NEJM 1994;331:1105-1109.
  • Fluidoterapia:
    • La meta no debe ser una PA “normal”.
    • Un poco de “hipotensión” probablemente no sea tan malo.
    • Resucitación excesiva con cristaloides está asociado con varias alteraciones, inclusive con sindrome compartimental.
  • CIRUGÍA INMEDIATA:
    • Hemodinámicamente inestables:
      • Descartar otras causas.
      • No necesidad de rayos x.
    • Evisceración
    • Peritonitis (97% tiene daño intraabdominal identificado en la laparotomía)
    • Examen físico dudoso.
  • HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE:
    • 50’s: laparotomía como medida standard para TODO trauma abdominal penetrante.
    • PERO:
      • Incidencia de laparotomías innecesarias para trauma abdominal penetrante es casi de 37%.
      • Inclusive en casos de comprobarse penetración peritoneal, 38% de pts no tuvieron alguna daño que reparar quirúrgicamente.
      • Complicaciones asociadas a laparatormía o anestesia en comparación a los que no se realiza laparotomía va de 8-14%.
      • 5% de eventraciones, 2.4% de complicaciones tardías.
    • Entonces, manejo selectivo se está convirtiendo en el standard.
  • HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR:
    • Manejo operatorio selectivo:
      • En una serie de casos de 333 pacientes en Hospital Cook County:
        • Laparotomía en 165 pts en base al examen físico inicial, con incidencia de 17% laparotomías negativas.
        • 11% desarrollaron indicaciones de laparotomía antes de las 10 horas.
        • 45% fueron observados y dados de alta.
        • S=91%, E=85%, VPP=92%, VPN=83%
    Robin AP, Andrews JR, Lange DA. Selective management of anteriorabdominal stab wounds. Trauma 1989;29:1684-1689.
  • HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR:
    • Rol de la TAC:
      • Rehm et al demostraron que TAC era sensible y específica para lesión de órganos sólidos pero no para intestino o lesión diafragmática
      • 242 pts hemodinámicamente estables, se realizó TAC con triple contraste en Maryland Shockat Shock-Trauma Center:
        • 66% tuvieron TAC negativa para lesiones peritoneales.
        • Lesión más común en TAC para lesión peritoneal fue líquido libre
        • S= 97%, E=98%, VPP=97%, VPN: 98%
    ShanmuganathanK, MirvisSE, Chiu WC et al. Penetrating torso trauma: triple-contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury--a prospective study in 200 patients. Radiology. 2004;231(3):775-84.
  • HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR:
    • Rol de la Laparoscopía:
      • Ventajas:
        • Mínima invasividad, baja morbi.mortalidad.
        • Identifica penetración peritoneal.
        • Identifica hemoperitoneo.
        • Identitfica lesión intestinal.
        • Identifica lesión de órganos sólidos.
      • Desventajas:
        • No evaluación de retroperitoneo.
        • Rossi et al: 19% de lesiones significativas obviadas por laparoscopía.
  • HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR:
    • Rol de la laparoscopía:
      • Ahmed et al, en estudio prospectivo con 52 pts hemodinámicamente estables con trauma por arma blanca que fueron a laparoscopía:
        • 33% no tuvieron lesión peritoneo.
        • 29% no tuvieron lesión viseral significativa.
        • 38,5% tuvieron lesiones, 12 pacientes necesitaron conversión a laparotomía.
        • Estancia PO: 2,2 días.
    Ahmed N, Whelen J, Brownlee J, et al.The Contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds. J Am Coll Surg 2005;201:213 216. 213-
  • HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR INESTABLE ESTABLE LAPAROTOMÍA Rx Exploración local de herida Negativo Alta Positivo o indeterminado FAST o LPD LAPAROTOMÍA DIAGNÓSTICA LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA
  • HERIDA POR ARMA BLANCA EN FLANCOS Y ESPALDA:
    • Rol de la TAC:
      • Ventajas:
        • Detecta trayecto de la lesión.
        • Detecta presencia y tamaño de neumoperitoneo.
        • Identifica extensión de lesión de órgano sólido y sangrado activo
        • Evalua retroperitoneo… colon.
      • Desventajas:
        • Dificultad para evaluar lesiones intestinales y de diafragma.
        • Baja sensibilidad para detectar lesiones de páncreas….
      • Presencia de líquido libre en cavidad inexplicado, sospechar lesiones intestinal o mesentérica
  • HERIDA POR ARMA BLANCA EN FLANCOS Y ESPALDA:
    • Rol de la TAC:
      • Estudios: 85-92% TAC (-) en heridas penetrantes posteriores.
      • 100% de estos pacientes manejados sin Qx, satisfactoriamente.
  • HERIDA POR ARMA BLANCA EN FLANCOS Y ESPALDA:
    • Rol de la TAC:
    Chiu WC, ShanmuganathanK, MirvisSE, et al. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdominopelviccomputed tomography. J Trauma 2001;51:860–69
  • HERIDA POR ARMA BLANCA EN TORSO Y FLANCOS INESTABLE ESTABLE LAPAROTOMÍA TAC CON TRIPLE CONSTRASTE OBSERVACIÓN ALTA (+) ( - ) + sólo órgano sólido Deterioro clínico
  • HERIDA POR PAF:
    • Tradicionalmente herida por PAF en abdomen necesitaba mandatoriamente laparotomía.
    • Basados en los supuestos:
      • Laparotomía es necesario para excluir daños intraabdominales.
      • Laparotomía dx se asocia con poco morbilidad.
      • Incremento de morbi-mortalidad está asociado a demora en tto de las lesiones.
    • Basados en la información:
      • 20% de abdominal GSW no lesionan cavidad peritoneal
      • Pero 93% de aquellos que entran, necesitan algo que reparar en la cavidad.
  • HERIDA POR PAF:
    • Manejo no operatorio selectivo:
      • 1856 pts at LA County Medical Center con abdominal GSW en un período de 8 años:
      • Laparotomía inmediata:
        • Hemodinámicamente inestables.
        • Dolor abdominal difuso.
        • Examen físico dudoso.
      • Manejo no operatorio selectivo:
        • Pts observados y monitorizados constantemente por 12-24h.
        • Evlauaciones con TAC.
        • Indicaciones de laparotomía: aparición de nuevo dolor abdominal, caída inexplicable de Hto o PA, incremento de WBC o fiebre.
    VelmahosGC, DemetriadesD, ToutouzasKG et al. Selective nonoperativemanagement in1856 patients with abdominal gunshot wounds: Should Laparotomy still be the standard of care? Ann Surg2001;234:395-403.
  • HERIDA POR PAF:
    • Manejo no operatorio selectivo: Resultados:
      • 14% pts con laparotomía inmediata tuvieron exploraciones negativas.
      • 42% inicialmente manejados sin qx.
      • 10% pts inicialmente manejados no operatoriamente en modo selectivo tuvieron que entrar a SOP.
      • 29% pts con demora en laparotomía tuvieron laparotomías negativas.
      • Sólo 6% pts con demora en laparotomía desarrollaron complicaciones debidas al retraso, ninguno falleció.
      • 38% fueron dados de alta sin qx.
      • Potencialmente se salvaron 3560 días-hospitalarios y ahorró $9,555,752 .
    VelmahosGC, DemetriadesD, ToutouzasKG et al. Selective nonoperativemanagement in1856 patients with abdominal gunshot wounds: Should Laparotomy still be the standard of care? Ann Surg2001;234:395-403.
  • HERIDA POR PAF:
    • Rol de la laparoscopía:
      • Sosa et al estudiaron prospectivamente 121 pts hemodínamicamente estables con herida abdominal por PAF:
        • 65% lap dx (-)
        • Disminución de estancia hospitalaria de 5,1 1,3 días…. Morbilidad de 22% 2,1%
        • 100% sensibilidad.
        • 98,7% especificidad
        • 13% lesión diafragmática, no desarrollaron neumotórax a tensión.
  • HERIDA POR PAF INESTABLE ESTABLE LAPAROTOMÍA localización Espalda, flancos, penetración peritoneal??? TAC Transperitoneal LAPAROTOMÍA LAPAROTOMÍA Lesión intestinal (-) o daño solo órgano sólido Observación. SOP si deterioro clínico
  • ROL DE LA ECOGRAFÍA:
      • S=81- 88%.
      • E=97%-100%.
      • Ventajas: no invasivo, uso en rápido en emg.
      • Limitaciones: no evalua lesiones en retroperitoneo, sólo 10% ecografistas pueden detectar líquido con vol < 400ml
    SofferD, NckenneyM, Cohn S et al. A prospective evaluation of ultrasonography for the diagnosis of penetrating torso injury. J Trauma 2004;56:953-959.
  • HERIDA POR PAF:
    • FAST (focused assessment sonography in trauma):
      • 4 ventanas ecográficas:
        • subcostal,.
        • Espacio Morrison.
        • Esplenorenal
        • Retrovesical.
  • HERIDA POR PAF: UdobiKF, Rodriquez A, Chin WC, et al. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–79.
  • HERIDA POR PAF: UdobiKF, Rodriquez A, Chin WC, et al. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–79.
  • HERIDA POR PAF: UdobiKF, Rodriquez A, Chin WC, et al. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–79.
  • LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
  • LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
    • Técnica.
    • Sangrado evidente…. SOP
    • LPD positivo:
      • RBC count > 100,000 RBC/mm 3
      • 500 WBC/mm mm 3.
      • Bilis, amilasas
    • Sensibilidad cerca al 100% para detectar sangrado intraabdominal
    • Limitaciones:
      • Procedimiento invasivo.
      • No define órgano dañado
      • Puede resultar en laparotomías innecesarias en pts hemodinámicamente estables.
      • Ingreso de líquido a cavidad…. Interferir con TAC:
    • Rol limitado en pacientes hemodinámicamente estables… mejor TAC.
    • Útil en pacientes hemodinámicamente inestables con trauma múltiple.
  • LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
    • Estudio prospectivo de 40pts con herida por arma blanca en abdomen anterior, penetración de la fascia anterior y no indicación para laparotomía inmediata (pts estable):
      • Todos fueron a LPD.
      • LPD (+): 10cc sangrado evidente, o >10,000 RBC/mmPositive mm3 después de instilar 1L LR.
      • Todos los pacientes con LPD (+) fueron a LE.
      • 68% tuvo LPD (+) y fueron a exploración, 26% de estos resultaron laparotomías negativas.
      • Todos los pacientes con LPD (-) fueron descartados (100% VPN).
      • Conclusión, en pts hemodinámicamente estables:
        • Sensibilidad 100%
        • Especificidad 59%
        • VPP 67%
        • VPN 100%
    SriussadapornS, Pak-art R, PattaratiwanonM et al. Clinical uses of diagnostic peritoneal lavage in stab wounds of the anterior abdomen: a prospective study. EurJ Surg2002;168:490-493.
  • ESTUDIOS ESPECIALES Líquido intra-abdominal Hemo-peritoneo Lesión víscera sólida Lesión intestinal Lesión Diafragma Lesión Retro-peritoneal ECO + (-) +/- (-) (-) (-) TAC + (-) + (-) (+/-) +++ LPD + ++ (-) + (-) (-)
  • ESTUDIOS ESPECIALES Factibilidad Costo Movilización paciente Sensibilidad Especificidad Morbilidad ECO ++ ++ + 80% 75% 0% TAC +/- ++++ ++++ 90% 83% 0.4% LPD +++ + + 97% 70% 1.9%
  • TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO ALGORITMO DE DECISION Herida Punzopenetrante Herida arma de fuego Estable Inestable Estable Peritonitis? Anterior Tangencial Lateral o Dorso Anterior Exploración Penetración? TAC Tx apropiado de la lesión No Laparotomía LPD, ECO TAC Observación del paciente SI (+) (+) (-) (-) Poole y colaboradores Surg Clin NA 76(3):544, 1996 (+) (-)
  • Puntos a tener en cuenta…
    • Manejo no operatorio selectivo puede ser usado en un número importante de pacientes con trauma abdominal abierto.
    • Combinación de examen clinico, observarción, exploración local de la herida, TAC y laparoscopía puede resultar útil en la mayoría de pacientes hemodinámicamente estables con trauma abdominal abierto para manejo no operatorio selectivo.
  • Puntos a tener en cuenta…
    • Si existe deterioro clínico (cambios en los signos vitales, cambios en el examen abdominal, descenso de HTO), valorar posibilidad de SOP
    • Pacientes con evidencia de penetración peritoneal pueden ser manejados de modo no operatorio pero deben ser observados.
    • Pacientes sin evidencia de penetración peritoneal pueden ser dados de alta con seguridad.
  •