Manejo del traumatismo abdominal abierto

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Presentación del residente Walter Robles en la reunión de los residentes de Cirugía General y Digestiva del hospital E. Rebagliati de EsSALUD. Lima Peru. Dr. Iván Vojvodic Jefe del Departamento

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  • Manejo del traumatismo abdominal abierto

    1. 1. MR2 ROBLES VALVERDE, WALTER CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA H.N.E.R.M. Dr Iván Vojvodic Hernández Jefe de Departamento Cirugia General y Digestiva Hospital E. Rebagliati EsSALUD Lima Perú
    2. 2. DEFINICIONES: Sánchez R, Ortiz J, Soto V. Lesiones abdominales por trauma: experiencia de dos años en un hospital de tercer nivel. Cir Gen 2002;24: 201-205. Traumatismo Abdominal Abierto Cerrado Penetrante No Penetrante
    3. 3. DEFINICIONES: <ul><li>ATLS: </li></ul><ul><ul><li>Evaluación Primaria: ABC..DE </li></ul></ul><ul><ul><li>Evaluación Secundaria: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HC. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen físico. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ex. Auxiliares (imágenes y sanguíneos). </li></ul></ul></ul>Sikka R. Unsuspected internal organ traumatic injuries. Emerg Med Clin N Am 2004;22:1067-1080.
    4. 4. DEFINICIONES: <ul><li>Abordaje Dx y resultado del tratamiento dependen de: </li></ul>Todd SR. Critical concepts in abdominal injury. Crit Care Clin 2004;20:119-134. Magaña I, Torres J, Cabello R, Hagerman G, Chávez J. Factores de riesgo que favorecen la iatrogenia en cirugía de trauma. Cir Gen 2001;23:223-228. <ul><li>Mecanismo de lesión. </li></ul><ul><li>Región anatómica afectada. </li></ul><ul><li>Estado hemodinámico y neurológico del paciente al ingreso a la sala de urgencias. </li></ul><ul><li>Lesiones asociadas. </li></ul><ul><li>Recursos institucionales disponibles. </li></ul><ul><li>Grado de contaminación. </li></ul><ul><li>Tiempo transcurrido desde el evento hasta el arribo a la sala de urgencias </li></ul>
    5. 5. MECANISMO DE LESIÓN: <ul><li>PAF: 56 a 64 % </li></ul><ul><li>Instrumento punzocortante: 23 a 31 % </li></ul><ul><li>Escopeta: 4 a 5 % </li></ul>Todd SR. Critical concepts in abdominal injury. Crit Care Clin 2004;20:119-134.
    6. 6. MECANISMO DE LESIÓN: <ul><li>Heridas por instrumento punzocortante: </li></ul><ul><ul><li>Regla de los 3 en heridas por IPC en abdomen anterior: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un tercio no necesita SOP. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un tercio entra a SOP pero no hay injuria o es mínima </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Un tercio entra a SOP y hay algo que reparar. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Flancos y espalda, menor incidencia de lesiones…. Colon. </li></ul></ul>González RP, Turk B, Falimirski ME, Holevar MR. Abdominal stab wounds: diagnostic peritoneal lavage criteria for emergency room discharge. J Trauma 2001;51:939-943. Peck JJ, Berne TV. Posterior abdominal stab wounds. J Trauma. 1981;21(4):298-306. <ul><li>Hígado ( 40 %). </li></ul><ul><li>Intestino delgado (30 %) </li></ul><ul><li>Diafragma (20 %) </li></ul><ul><li>Colon (15 %) </li></ul>
    7. 7. MECANISMO DE LESIÓN: <ul><li>Heridas por PAF y escopeta: </li></ul>González RP, Turk B, Falimirski ME, Holevar MR. Abdominal stab wounds: diagnostic peritoneal lavage criteria for emergency room discharge. J Trauma 2001;51:939-943. <ul><li>I ntestino delgado (50 %) </li></ul><ul><li>Colon (40 %) </li></ul><ul><li>Hígado (30 %) </li></ul><ul><li>Estructuras vasculares (25 %) </li></ul>
    8. 8. MECANISMO DE LESION: <ul><li>Pueden existir lesiones asociadas hasta en 26% de los pacientes con traumatismo penetrante de abdomen: </li></ul><ul><li>Tórax (47 a 68 %) </li></ul><ul><li>Zona craneofacial (16.5 %) </li></ul><ul><li>Extremidades superiores (14 a 21 %) </li></ul><ul><li>Extremidades inferiores (7 a 21 %) </li></ul><ul><li>Pelvis (7.76 %) </li></ul><ul><li>Región perineal (2.91 %) </li></ul><ul><li>Columna vertebral (1.9 a 9 %) </li></ul><ul><li>Cuello (0.97 %). </li></ul>Rondón J, Aguilar L, Rojas I, García I, Ojeda M. Traumas abdominales. Experiencia en un servicio de cirugía general, 1986 a 1993. Rev Cubana Cir 2002;41:104-109.
    9. 9. ANATOMIA EXTERNA ABDOMEN: <ul><li>Abdomen Anterior: 40-60% </li></ul><ul><li>arriba línea intermamilar </li></ul><ul><li>abajo línea inguinal bilateral y pubis </li></ul><ul><li>lateral líneas axilares anteriores </li></ul><ul><li>Flancos: 20-40% </li></ul><ul><li>líneas axilares anteriores y posteriores </li></ul><ul><li>desde el 6º espacio hasta la cresta iliaca </li></ul><ul><li>Espalda: 10-20% </li></ul><ul><li>entre líneas axilares posterior </li></ul><ul><li>punta de las escápulas hasta cresta iliaca </li></ul>
    10. 10. ANATOMIA INTERNA DEL ABDOMEN <ul><li>A.- CAVIDAD PERITONEAL </li></ul><ul><li>B.- CAVIDAD PELVICA </li></ul><ul><li>C.- ESPACIO RETROPERITONEAL </li></ul>
    11. 11. INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI)
    12. 12. INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) <ul><li>Diseñado con el fin de cuantificar los riesgos de complicación después de este tipo de lesión… </li></ul><ul><li>Valores de 0 -200 </li></ul><ul><li>En heridas por IPC: </li></ul><ul><ul><li>PATI ≤ 25 5% complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>PATI > 25 50% complicaciones </li></ul></ul><ul><li>En PAF: </li></ul><ul><ul><li>PATI ≤ 25 7% complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>PATI > 25 46% complicaciones </li></ul></ul><ul><li>Aplicación: valoración objetiva de las lesiones abdominales para la toma de decisiones terapéuticas. </li></ul>Moore E, Dunn E, Moore J, Thompson J. Penetrating abdominal trauma index. J Trauma 1981;21:439-445.
    13. 13. INDICE DE TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE (PATI) <ul><li>Se le correlaciona con el riesgo de desarrollar sepsis abdominal. </li></ul><ul><li>Se ha empleado en cirugía de control de daños: </li></ul><ul><ul><li>con valores > 60 se ha observado mortalidad de 100 %; </li></ul></ul><ul><ul><li>con valores de 30 a 59, la mortalidad ha sido de 60 % </li></ul></ul><ul><ul><li>valores < 30, ha sido nula. </li></ul></ul><ul><li>Con la curva de ROC, PATI obtuvo: </li></ul><ul><ul><li>Sensibilidad de 42.1 % y especificidad de 91.4 % para predecir desarrollo de complicaciones </li></ul></ul><ul><ul><li>sensibilidad de 42.9 % y especificidad de 91.5 % para mortalidad . </li></ul></ul>Croce MA, Fabian TC, Stewart RM, Pritchard FE, Minard G, Kudsk KA. Correlation of abdominal trauma index and injury severity score with abdominal septic complications in penetrating and blunt trauma. J Trauma 1992;32:380-387. Aldemir M, Tacyildiz I, Girgin S. Predicting factors for mortality in the penetrating abdominal trauma. Acta Chir Belg 2004;104:429- 434.
    14. 14. CUADRO CLINICO <ul><li>1.- HEMORRAGIA </li></ul><ul><li>(víscera maciza) </li></ul><ul><li>2.- PERITONITIS </li></ul><ul><li>(víscera hueca) </li></ul>
    15. 15. MANEJO INICIAL DEL TRAUMA <ul><li>A: </li></ul><ul><li>VIA AEREA Y CONTROL DE LA COLUMNA CERVICAL </li></ul><ul><li>B: </li></ul><ul><li>RESPIRACION </li></ul><ul><li>C: </li></ul><ul><li>CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA </li></ul><ul><li>D: </li></ul><ul><li>DEFICIT NEUROLOGICO </li></ul><ul><li>E: </li></ul><ul><li>EXPOSICION </li></ul>
    16. 16. EVALUACION DEL ABDOMEN <ul><li>A.- HISTORIA </li></ul><ul><li>B.- EXAMEN FISICO </li></ul><ul><li>Inspección </li></ul><ul><li>Auscultación </li></ul><ul><li>Percusión </li></ul><ul><li>Palpación </li></ul><ul><li>Evaluación heridas penetrantes </li></ul><ul><li>Exploración local H. Arma blanca </li></ul><ul><li>Evaluación de estabilidad pélvica </li></ul><ul><li>Pene, perineo y examen rectal </li></ul><ul><li>Examen vaginal </li></ul><ul><li>Exploración de glúteos </li></ul><ul><li>C.- INTUBACION </li></ul><ul><li>Sonda gástrica </li></ul><ul><li>Sonda urinaria </li></ul><ul><li>D.- MUESTRA DE SANGRE Y ORINA </li></ul><ul><li>E.- ESTUDIOS RADIOLOGICOS </li></ul><ul><li>Rx en trauma cerrado </li></ul><ul><li>Rx en trauma penetrante </li></ul><ul><li>Estudios contrastados </li></ul><ul><li>uretro, cisto, urografía excre </li></ul><ul><li>gastrointestinal </li></ul><ul><li>F.- ESTUDIOS ESPECIALES </li></ul><ul><li>LPD-ECOGRAFIA-TAC </li></ul>
    17. 17. Fluidoterapia: <ul><li>Acceso vascular: </li></ul><ul><ul><li>2 vías periféricas, min #16g. </li></ul></ul><ul><ul><li>Usar fluídos tibios y bombas d infusión rápidas en caso de hemorragia masiva e hipotensión severa. </li></ul></ul><ul><li>Resucitación inicial con fluídos debe ser con sol.isotónica… lactato de ringer: </li></ul><ul><ul><li>1-2 L initial fluid bolus </li></ul></ul><ul><ul><li>Valoración de la respuesta: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Balance ácido-base. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cambios en PA y pulso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Gasto urinario (0.5cc/kg/hr), nivel de consciencia, perfusión periférica </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Respuesta: buena, transitoria, no rpta (Qx). </li></ul></ul>
    18. 18. Fluidoterapia: excesos ??? <ul><li>Estudio retrospectivo por H ambly y col, pacientes que recibieron rápida infusión de fluídos tuvieron 4,8 veces más riesgo de morir en relación al grupo control. </li></ul><ul><li>Trial prospectivo randomizado de 598 pts con lesión penetrante en el torso y PS≤90, fueron divididos en grupos de resucitación inmediata (n=309) o resucitación retrasada(n=289), en SOP fueron tratados igual… </li></ul><ul><ul><li>Resultados: pts en el grupo de resucitación inmediata tuvieron incremento de PAS antes de entrar a SOP, tuvieron también valores más bajos de Hb y plaquetas, así como TP y TTPA prologandos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sobrevida global fue mayor en el grupo de retraso (70% vs 62%, p-value=0.04). </li></ul></ul>BickellWH, et al. Immediate vsdelayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injuries. NEJM 1994;331:1105-1109.
    19. 19. Fluidoterapia: <ul><li>La meta no debe ser una PA “normal”. </li></ul><ul><li>Un poco de “hipotensión” probablemente no sea tan malo. </li></ul><ul><li>Resucitación excesiva con cristaloides está asociado con varias alteraciones, inclusive con sindrome compartimental. </li></ul>
    20. 20. CIRUGÍA INMEDIATA: <ul><li>Hemodinámicamente inestables: </li></ul><ul><ul><li>Descartar otras causas. </li></ul></ul><ul><ul><li>No necesidad de rayos x. </li></ul></ul><ul><li>Evisceración </li></ul><ul><li>Peritonitis (97% tiene daño intraabdominal identificado en la laparotomía) </li></ul><ul><li>Examen físico dudoso. </li></ul>
    21. 21. HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE: <ul><li>50’s: laparotomía como medida standard para TODO trauma abdominal penetrante. </li></ul><ul><li>PERO: </li></ul><ul><ul><li>Incidencia de laparotomías innecesarias para trauma abdominal penetrante es casi de 37%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Inclusive en casos de comprobarse penetración peritoneal, 38% de pts no tuvieron alguna daño que reparar quirúrgicamente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Complicaciones asociadas a laparatormía o anestesia en comparación a los que no se realiza laparotomía va de 8-14%. </li></ul></ul><ul><ul><li>5% de eventraciones, 2.4% de complicaciones tardías. </li></ul></ul><ul><li>Entonces, manejo selectivo se está convirtiendo en el standard. </li></ul>
    22. 22. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR: <ul><li>Manejo operatorio selectivo: </li></ul><ul><ul><li>En una serie de casos de 333 pacientes en Hospital Cook County: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Laparotomía en 165 pts en base al examen físico inicial, con incidencia de 17% laparotomías negativas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>11% desarrollaron indicaciones de laparotomía antes de las 10 horas. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>45% fueron observados y dados de alta. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S=91%, E=85%, VPP=92%, VPN=83% </li></ul></ul></ul>Robin AP, Andrews JR, Lange DA. Selective management of anteriorabdominal stab wounds. Trauma 1989;29:1684-1689.
    23. 23. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR: <ul><li>Rol de la TAC: </li></ul><ul><ul><li>Rehm et al demostraron que TAC era sensible y específica para lesión de órganos sólidos pero no para intestino o lesión diafragmática </li></ul></ul><ul><ul><li>242 pts hemodinámicamente estables, se realizó TAC con triple contraste en Maryland Shockat Shock-Trauma Center: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>66% tuvieron TAC negativa para lesiones peritoneales. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lesión más común en TAC para lesión peritoneal fue líquido libre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>S= 97%, E=98%, VPP=97%, VPN: 98% </li></ul></ul></ul>ShanmuganathanK, MirvisSE, Chiu WC et al. Penetrating torso trauma: triple-contrast helical CT in peritoneal violation and organ injury--a prospective study in 200 patients. Radiology. 2004;231(3):775-84.
    24. 24. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR: <ul><li>Rol de la Laparoscopía: </li></ul><ul><ul><li>Ventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Mínima invasividad, baja morbi.mortalidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Identifica penetración peritoneal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Identifica hemoperitoneo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Identitfica lesión intestinal. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Identifica lesión de órganos sólidos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Desventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>No evaluación de retroperitoneo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rossi et al: 19% de lesiones significativas obviadas por laparoscopía. </li></ul></ul></ul>
    25. 25. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR: <ul><li>Rol de la laparoscopía: </li></ul><ul><ul><li>Ahmed et al, en estudio prospectivo con 52 pts hemodinámicamente estables con trauma por arma blanca que fueron a laparoscopía: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>33% no tuvieron lesión peritoneo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>29% no tuvieron lesión viseral significativa. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>38,5% tuvieron lesiones, 12 pacientes necesitaron conversión a laparotomía. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Estancia PO: 2,2 días. </li></ul></ul></ul>Ahmed N, Whelen J, Brownlee J, et al.The Contribution of laparoscopy in evaluation of penetrating abdominal wounds. J Am Coll Surg 2005;201:213 216. 213-
    26. 26. HERIDA POR ARMA BLANCA EN PARED ANTERIOR INESTABLE ESTABLE LAPAROTOMÍA Rx Exploración local de herida Negativo Alta Positivo o indeterminado FAST o LPD LAPAROTOMÍA DIAGNÓSTICA LAPAROSCOPÍA DIAGNÓSTICA
    27. 27. HERIDA POR ARMA BLANCA EN FLANCOS Y ESPALDA: <ul><li>Rol de la TAC: </li></ul><ul><ul><li>Ventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Detecta trayecto de la lesión. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Detecta presencia y tamaño de neumoperitoneo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Identifica extensión de lesión de órgano sólido y sangrado activo </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evalua retroperitoneo… colon. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Desventajas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dificultad para evaluar lesiones intestinales y de diafragma. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Baja sensibilidad para detectar lesiones de páncreas…. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Presencia de líquido libre en cavidad inexplicado, sospechar lesiones intestinal o mesentérica </li></ul></ul>
    28. 28. HERIDA POR ARMA BLANCA EN FLANCOS Y ESPALDA: <ul><li>Rol de la TAC: </li></ul><ul><ul><li>Estudios: 85-92% TAC (-) en heridas penetrantes posteriores. </li></ul></ul><ul><ul><li>100% de estos pacientes manejados sin Qx, satisfactoriamente. </li></ul></ul>
    29. 29. HERIDA POR ARMA BLANCA EN FLANCOS Y ESPALDA: <ul><li>Rol de la TAC: </li></ul>Chiu WC, ShanmuganathanK, MirvisSE, et al. Determining the need for laparotomy in penetrating torso trauma: a prospective study using triple-contrast enhanced abdominopelviccomputed tomography. J Trauma 2001;51:860–69
    30. 30. HERIDA POR ARMA BLANCA EN TORSO Y FLANCOS INESTABLE ESTABLE LAPAROTOMÍA TAC CON TRIPLE CONSTRASTE OBSERVACIÓN ALTA (+) ( - ) + sólo órgano sólido Deterioro clínico
    31. 31. HERIDA POR PAF: <ul><li>Tradicionalmente herida por PAF en abdomen necesitaba mandatoriamente laparotomía. </li></ul><ul><li>Basados en los supuestos: </li></ul><ul><ul><li>Laparotomía es necesario para excluir daños intraabdominales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Laparotomía dx se asocia con poco morbilidad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Incremento de morbi-mortalidad está asociado a demora en tto de las lesiones. </li></ul></ul><ul><li>Basados en la información: </li></ul><ul><ul><li>20% de abdominal GSW no lesionan cavidad peritoneal </li></ul></ul><ul><ul><li>Pero 93% de aquellos que entran, necesitan algo que reparar en la cavidad. </li></ul></ul>
    32. 32. HERIDA POR PAF: <ul><li>Manejo no operatorio selectivo: </li></ul><ul><ul><li>1856 pts at LA County Medical Center con abdominal GSW en un período de 8 años: </li></ul></ul><ul><ul><li>Laparotomía inmediata: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hemodinámicamente inestables. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dolor abdominal difuso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Examen físico dudoso. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Manejo no operatorio selectivo: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pts observados y monitorizados constantemente por 12-24h. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Evlauaciones con TAC. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Indicaciones de laparotomía: aparición de nuevo dolor abdominal, caída inexplicable de Hto o PA, incremento de WBC o fiebre. </li></ul></ul></ul>VelmahosGC, DemetriadesD, ToutouzasKG et al. Selective nonoperativemanagement in1856 patients with abdominal gunshot wounds: Should Laparotomy still be the standard of care? Ann Surg2001;234:395-403.
    33. 33. HERIDA POR PAF: <ul><li>Manejo no operatorio selectivo: Resultados: </li></ul><ul><ul><li>14% pts con laparotomía inmediata tuvieron exploraciones negativas. </li></ul></ul><ul><ul><li>42% inicialmente manejados sin qx. </li></ul></ul><ul><ul><li>10% pts inicialmente manejados no operatoriamente en modo selectivo tuvieron que entrar a SOP. </li></ul></ul><ul><ul><li>29% pts con demora en laparotomía tuvieron laparotomías negativas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sólo 6% pts con demora en laparotomía desarrollaron complicaciones debidas al retraso, ninguno falleció. </li></ul></ul><ul><ul><li>38% fueron dados de alta sin qx. </li></ul></ul><ul><ul><li>Potencialmente se salvaron 3560 días-hospitalarios y ahorró $9,555,752 . </li></ul></ul>VelmahosGC, DemetriadesD, ToutouzasKG et al. Selective nonoperativemanagement in1856 patients with abdominal gunshot wounds: Should Laparotomy still be the standard of care? Ann Surg2001;234:395-403.
    34. 34. HERIDA POR PAF: <ul><li>Rol de la laparoscopía: </li></ul><ul><ul><li>Sosa et al estudiaron prospectivamente 121 pts hemodínamicamente estables con herida abdominal por PAF: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>65% lap dx (-) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Disminución de estancia hospitalaria de 5,1 1,3 días…. Morbilidad de 22% 2,1% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>100% sensibilidad. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>98,7% especificidad </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>13% lesión diafragmática, no desarrollaron neumotórax a tensión. </li></ul></ul></ul>
    35. 35. HERIDA POR PAF INESTABLE ESTABLE LAPAROTOMÍA localización Espalda, flancos, penetración peritoneal??? TAC Transperitoneal LAPAROTOMÍA LAPAROTOMÍA Lesión intestinal (-) o daño solo órgano sólido Observación. SOP si deterioro clínico
    36. 36. ROL DE LA ECOGRAFÍA: <ul><ul><li>S=81- 88%. </li></ul></ul><ul><ul><li>E=97%-100%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ventajas: no invasivo, uso en rápido en emg. </li></ul></ul><ul><ul><li>Limitaciones: no evalua lesiones en retroperitoneo, sólo 10% ecografistas pueden detectar líquido con vol < 400ml </li></ul></ul>SofferD, NckenneyM, Cohn S et al. A prospective evaluation of ultrasonography for the diagnosis of penetrating torso injury. J Trauma 2004;56:953-959.
    37. 37. HERIDA POR PAF: <ul><li>FAST (focused assessment sonography in trauma): </li></ul><ul><ul><li>4 ventanas ecográficas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>subcostal,. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Espacio Morrison. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Esplenorenal </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retrovesical. </li></ul></ul></ul>
    38. 38. HERIDA POR PAF: UdobiKF, Rodriquez A, Chin WC, et al. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–79.
    39. 39. HERIDA POR PAF: UdobiKF, Rodriquez A, Chin WC, et al. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–79.
    40. 40. HERIDA POR PAF: UdobiKF, Rodriquez A, Chin WC, et al. Role of ultrasonography in penetrating abdominal trauma: a prospective clinical study. J Trauma 2001;50:475–79.
    41. 41. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO
    42. 42. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO <ul><li>Técnica. </li></ul><ul><li>Sangrado evidente…. SOP </li></ul><ul><li>LPD positivo: </li></ul><ul><ul><li>RBC count > 100,000 RBC/mm 3 </li></ul></ul><ul><ul><li>500 WBC/mm mm 3. </li></ul></ul><ul><ul><li>Bilis, amilasas </li></ul></ul><ul><li>Sensibilidad cerca al 100% para detectar sangrado intraabdominal </li></ul><ul><li>Limitaciones: </li></ul><ul><ul><li>Procedimiento invasivo. </li></ul></ul><ul><ul><li>No define órgano dañado </li></ul></ul><ul><ul><li>Puede resultar en laparotomías innecesarias en pts hemodinámicamente estables. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ingreso de líquido a cavidad…. Interferir con TAC: </li></ul></ul><ul><li>Rol limitado en pacientes hemodinámicamente estables… mejor TAC. </li></ul><ul><li>Útil en pacientes hemodinámicamente inestables con trauma múltiple. </li></ul>
    43. 43. LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO <ul><li>Estudio prospectivo de 40pts con herida por arma blanca en abdomen anterior, penetración de la fascia anterior y no indicación para laparotomía inmediata (pts estable): </li></ul><ul><ul><li>Todos fueron a LPD. </li></ul></ul><ul><ul><li>LPD (+): 10cc sangrado evidente, o >10,000 RBC/mmPositive mm3 después de instilar 1L LR. </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos los pacientes con LPD (+) fueron a LE. </li></ul></ul><ul><ul><li>68% tuvo LPD (+) y fueron a exploración, 26% de estos resultaron laparotomías negativas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Todos los pacientes con LPD (-) fueron descartados (100% VPN). </li></ul></ul><ul><ul><li>Conclusión, en pts hemodinámicamente estables: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sensibilidad 100% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Especificidad 59% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VPP 67% </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>VPN 100% </li></ul></ul></ul>SriussadapornS, Pak-art R, PattaratiwanonM et al. Clinical uses of diagnostic peritoneal lavage in stab wounds of the anterior abdomen: a prospective study. EurJ Surg2002;168:490-493.
    44. 44. ESTUDIOS ESPECIALES Líquido intra-abdominal Hemo-peritoneo Lesión víscera sólida Lesión intestinal Lesión Diafragma Lesión Retro-peritoneal ECO + (-) +/- (-) (-) (-) TAC + (-) + (-) (+/-) +++ LPD + ++ (-) + (-) (-)
    45. 45. ESTUDIOS ESPECIALES Factibilidad Costo Movilización paciente Sensibilidad Especificidad Morbilidad ECO ++ ++ + 80% 75% 0% TAC +/- ++++ ++++ 90% 83% 0.4% LPD +++ + + 97% 70% 1.9%
    46. 46. TRAUMA ABDOMINAL ABIERTO ALGORITMO DE DECISION Herida Punzopenetrante Herida arma de fuego Estable Inestable Estable Peritonitis? Anterior Tangencial Lateral o Dorso Anterior Exploración Penetración? TAC Tx apropiado de la lesión No Laparotomía LPD, ECO TAC Observación del paciente SI (+) (+) (-) (-) Poole y colaboradores Surg Clin NA 76(3):544, 1996 (+) (-)
    47. 47. Puntos a tener en cuenta… <ul><li>Manejo no operatorio selectivo puede ser usado en un número importante de pacientes con trauma abdominal abierto. </li></ul><ul><li>Combinación de examen clinico, observarción, exploración local de la herida, TAC y laparoscopía puede resultar útil en la mayoría de pacientes hemodinámicamente estables con trauma abdominal abierto para manejo no operatorio selectivo. </li></ul>
    48. 48. Puntos a tener en cuenta… <ul><li>Si existe deterioro clínico (cambios en los signos vitales, cambios en el examen abdominal, descenso de HTO), valorar posibilidad de SOP </li></ul><ul><li>Pacientes con evidencia de penetración peritoneal pueden ser manejados de modo no operatorio pero deben ser observados. </li></ul><ul><li>Pacientes sin evidencia de penetración peritoneal pueden ser dados de alta con seguridad. </li></ul>

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