CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA  Y CÁNCER DIGESTIVO: ESTADO ACTUAL IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ PROFESOR PRINCIPAL USMP JEFE DEPARTAMENTO...
<ul><li>ACTUALIZAR LA INFORMACION  SOBRE EL  PAPEL DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DEL  CÁNCER </li></ul>LAP...
DEFINICIONES CIRUGÍA MINIMAMENTE  INVASIVA
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA SINONIMOS <ul><li>Cirugía Laparoscópica,  </li></ul><ul><li>Cirugía Celioscópica,  </li></ul><ul><li...
DE LA  CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA A LA  CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA   DEFINICIÓN TÉCNICAS DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA mediante V...
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA   VENTAJAS   <ul><li>Reducción del estrés por trauma quirúrgico y el dolor postoperatorio, </li></ul...
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA   LIMITACIONES DE LA TÉCNICA <ul><li>VISIBILIDAD: </li></ul><ul><ul><li>BIDIMENSIONAL </li></ul></ul...
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS COMO GOLD STANDARD COLECISTECTOMÍA ANTIREFLUJO G-E APENDICECTOMÍA ESPLENECT...
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS HERNIOPLASTÍAS COLECTOMÍAS PANCREATECTOMÍA DISTAL ÚLCERA DUODENAL PERFORADA...
RAZONES DEL ÉXITO DE LA COLELAP TIENE TODAS LAS VENTAJAS TIENE POCAS DESVENTAJAS <ul><li>NO REQUIERE SENSACION TACTIL </li...
<ul><li>¿CUÁNTAS DE ESTAS CARACTERÍSTICAS (VENTAJAS Y DESVENTAJAS) SE MANTIENEN EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PARA ENFERMEDA...
<ul><li>¿CUÁNTAS DE ESTAS CARACTERÍSTICAS (VENTAJAS Y DESVENTAJAS) SE MANTIENEN EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PARA ENFERMEDA...
LA INDUSTRIA DE DISPOSITIVOS MÉDICOS HA INUNDADO EL MERCADO Y CONFUNDIDO A LOS CIRUJANOS  SILS Port (TM), Gelport SSLAS an...
LESS SILS  <ul><li>LOS RESULTADOS QUIRÚRGICOS NO SON MEJORES QUE LA CIR- LAP CONVENCIONAL A EXPENSAS DE UN MAYOR COSTO PAR...
LA RESPUESTA AL TRAUMA Y LA INMUNOSUPRESION
<ul><li>RESPUESTA AL TRAUMA-STRESS </li></ul><ul><li>(CIRUGÍA) </li></ul>SECRECION DE HORMONAS Y CITOQUINAS DISMINUYE LA I...
<ul><li>UNA MEJOR PRESERVACION DE LA RESPUESTA INMUNE ESTARÍA ASOCIADA A UNA MEJOR SOBREVIDA Y MENOR RECURRENCIA </li></ul...
CIR- LAP E INMUNOSUPRESION CONCLUSION <ul><li>NO HAY CONFIRMACIÓN EXPERIMENTAL.  </li></ul><ul><li>SE ESPECULA QUE HAY UNA...
EVALUACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS EN EL CÁNCER
CIR- LAP Y CÁNCER INDICADORES PARA LA  EVALUACION <ul><li>A CORTO PLAZO: </li></ul><ul><li>TIEMPO OPERATORIO </li></ul><ul...
CIR- LAP Y CÁNCER INDICADORES PARA LA  EVALUACION <ul><li>A LARGO PLAZO </li></ul><ul><li>SOBREVIDA GLOBAL </li></ul><ul><...
CIR- LAP Y CÁNCER INDICADORES PARA LA  EVALUACION COSTOS DIRECTOS  INDIRECTOS COSTO BENEFICIO (UNIDAD DE BENEFICIO) COSTO ...
CIR- LAP Y CÁNCER EVIDENCIAS Sackett ? INDICACION ES EL CAMINO OPCION
CIR- LAP Y CÁNCER EVIDENCIAS  Y  RECOMENDACIÓN  HÍGADO PÁNCREAS C III ESÓFAGO ESTÓMAGO B II RECTO A I COLON RECO EV ÓRGANO...
CIR- LAP Y CÁNCER EVIDENCIAS IV  RECOMENDACIÓN  NINGUNA J  AM COLL SURG J  AM COLL SURG
CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
CÁNCER COLON Y CIR- LAP DATOS HISTORICOS <ul><li>JACOBS: PRIMER REPORTE </li></ul><ul><li>SURG LAPAROSC ENDOSC 1991:144 </...
CÁNCER COLON Y CIR- LAP PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS <ul><li>LIGADURA PROXIMAL DE LOS VASOS PRIMARIOS </li></ul><ul><li>MARGENES...
CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
<ul><li>DE 4,2% A 77% EN SERIES PERSONALES </li></ul><ul><li>EN TRIALS: 4,2 A 29% </li></ul><ul><li>DISMINUYE CON LA EXPER...
CÁNCER COLON Y CIR- LAP METANALISIS:  RESULTADOS A CORTO PLAZO <ul><li>TIEMPO OPERATORIO  MAYOR EN COLONLAP </li></ul><ul>...
CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
<ul><li>COST, COLOR, CLASSIC, son los multicéntricos mas importantes no demuestran diferencias a 5 años. </li></ul><ul><li...
LOS ENSAYOS MAS IMPORTANTES SOBRE COLONLAP EN CÁNCER COST: Clinical Outcomes Of Surgical Therapy COLOR: Colon CÁNCER lapar...
 
CÁNCER COLON Y CIR- LAP LINFADENECTOMIA DISCRETA TENDENCIA A RECUPERAR MENOR NUMERO DE GANGLIOS EN LA LAPAROSOCOPICA
CÁNCER COLON Y CIR- LAP SOBREVIDA GLOBAL
CÁNCER COLON Y CIR- LAP SOBREVIDA POR ESTADIOS LIBRE DE ENFERMEDAD POR ESTADIOS SOBREVIDA  POR ESTADIOS
CÁNCER COLON Y CIR- LAP CALIDAD DE VIDA <ul><li>NO HAY DIFERENCIAS A CORTO Y LARGO PLAZO EN LO QUE CONCIERNE A CALIDAD DE ...
CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
<ul><li>IGUAL EN TODOS LOS PARAMETROS A CORTO PLAZO EXCEPTO EN EL NUMERO DE CONVERSIONES EN LAS SEGMENTARIAS </li></ul><ul...
CÁNCER COLON Y CIR- LAP ASISTIDA VS LAP   CONVERSIONES MENOR NUMERO DE CONVERSIONES EN ASISTIDAS  EN COLECTOMIAS SEGMENTAR...
CÁNCER COLON Y CIR- LAP EXPERIENCIA DEL CIRUJANO <ul><li>DISMINUYE : </li></ul><ul><ul><li>TIEMPO OPERATORIO </li></ul></u...
CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
 
CÁNCER COLON Y CIR- LAP COSTOS <ul><li>DE IMPORTANCIA PARA LOS SISTEMAS DE SALUD (SEGUROS PRIVADOS, EsSALUD) </li></ul><ul...
Dowson  HM  ET AL.  Systematic review of the costs of laparoscopic colorectal surgery. Dis   Colon   Rectum .  2007 Jun;50...
CÁNCER COLON Y CIR- LAP COSTOS CONCLUSIONS:  Within 3 years after publication of the COST trial, the use of laparoscopic r...
CÁNCER COLON Y CIR- LAP CONCLUSIONES <ul><li>ES EL UNICO PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO CON ESTUDIOS DE NIVEL I Y RECOMENDACI...
CÁNCER DE RECTO La principal oposición a la resección rectal laparoscópica es el miedo a la insuficiencia oncológica CHAND...
 
<ul><li>SOLO ESTUDIOS DE SERIE DE CASOS O NO RANDOMIZADOS </li></ul><ul><li>RESECCIONES ABDOMINOPERINEALES. (SOLO DOS ESTU...
<ul><li>LA  EXCISION DEL MESORECTO </li></ul><ul><ul><li>ASOCIADO A MENOR RECURRENCIA: 30% AL 8% </li></ul></ul><ul><ul><l...
<ul><li>LIGADURA DE MESENTERICA INFERIOR O RECTAL SUPERIOR </li></ul><ul><li>MARGEN DISTAL DE 1 A 2 CMS </li></ul><ul><li>...
CÁNCER RECTO Y CIR- LAP INCOVENIENTES Y VENTAJAS <ul><li>INCOVENIENTES </li></ul><ul><li>MAYOR DIFICULTAD TÉCNICA: </li></...
<ul><li>SOLO UN ESTUDIO: EL CLASSIC </li></ul><ul><ul><li>230 VS 113 </li></ul></ul><ul><ul><li>30% DE CONVERSION </li></u...
<ul><li>HA DISMINUIDO POR USO DE SELLADOR DE VASOS, ARMONICO, STAPLERS, AUNADO A LA EXPERIENCIA Y MEJOR APOYO DIAGNOSTICO ...
<ul><li>MENOR PÉRDIDA DE SANGRE </li></ul><ul><li>MENOR USO DE ANALGÉSICOS </li></ul><ul><li>RÁPIDO RETORNO AL TRABAJO </l...
CÁNCER RECTO Y CIR- LAP CORTO PLAZO MAYOR TIEMPO OPERATORIO MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA MENOS PÉRDIDA DE SANGRE
<ul><li>MARGENES QUIRÚRGICOS: </li></ul><ul><ul><li>IGUALES EN EL PROXIMAL Y DISTAL </li></ul></ul><ul><ul><li>MARGEN CIRC...
<ul><li>RECURRENCIA IGUAL </li></ul><ul><ul><li>7,4%  Ng SS Dis Colon Rectum  2009; 558 </li></ul></ul><ul><ul><li>7.1%  L...
CÁNCER RECTO Y CIR- LAP RESULTADOS ONCOLOGICOS NO HAY DIFERENCIA EN LOS INDICADORES PRESENTADOS
CÁNCER RECTO Y CIR- LAP INDICACIONES DE CIRUGÍA ABIERTA <ul><li>Lesiones T4  </li></ul><ul><li>Los tumores voluminosos de ...
<ul><li>LA RECTOLAP NO ES ACEPTADA AMPLIAMENTE Y SE MATIENE EN CONTROVERSIA BASADO EN: </li></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP C...
PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
<ul><li>MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA </li></ul><ul><li>DISECCION MUCOSA ENDOSCOPICA </li></ul><ul><li>RESECCION EN CUÑA </li><...
<ul><li>20 AÑOS DE EXPERIENCIA  DE GASTROLAP EN PROCESOS BENIGNOS (INCLUYE BARIÁTRICA) </li></ul>CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LA...
<ul><li>No ha sido ampliamente aceptado a pesar de los 17 años del primer reporte </li></ul><ul><li>Razones TÉCNICAs: La d...
<ul><li>EXPERIENCIA JAPONESA: </li></ul><ul><ul><li>SOLO EN LOS TEMPRANOS </li></ul></ul><ul><ul><li>50% DE TEMPRANOS </li...
<ul><li>RESECCION R0: </li></ul><ul><ul><li>Márgenes libres </li></ul></ul><ul><ul><li>T4 incluye organo comprometido </li...
NO HAY  DIFERENCIA EN LA SOBREVIDA A 5 AÑOS ENTRE D1 Y D2
<ul><li>HA CAMBIADO LA POSTURA JAPONESA FRENTE A LA LINFADENECTOMÍA </li></ul><ul><ul><li>ACEPTA LA  D1 EN ESTADIOS TEMPRA...
 
<ul><li>GRUPOS GANGLONARES </li></ul><ul><li>1 cardial derecho </li></ul><ul><li>2 cardial izquierdo </li></ul><ul><li>3 c...
INDICA LA  GASTROLAP EN CG EN T1 TÉCNICAMENTE DEMANDANTE DEBE CONSIDERARSE EN INVESTIGACION SE EMPLEA EN EL  20% DE LAS CI...
 
INCREMENTO ANUAL DE LAS GASTRECTOMÍAS DISTALES CON LINFADENECTOMÍA MENORES A D2  (AMARILLO)
PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
<ul><li>POCOS ESTUDIOS EN OCCIDENTE SOLO PRESENTAN RESULTADOS  A CORTO PLAZO Y NO SE CUENTA  CON SOBREVIDA A LARGO PLAZO  ...
LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS SON EN PACIENTES CON CÁNCER TEMPRANO Y CON LINFADENECTOMIAMENORES A D2
MAYOR TIEMPO OPERATORIO (50m) MENOR  PERDIDA DE SANGRE (151 ml) MENOS ESTANCIA (6 D) RAPIDA RECUPERACION ´ ELIMINACION DE ...
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP TEMPRANO METANALISIS MAYOR TIEMPO OPERATORIO MENOR NUMERO DE GANGLIOS MENOR PERDIDA DE SANGRE M...
PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP CÁNCER TEMPRANO ESTUDIO RANDOMIZADO KLASS UNICO ESTUDIO RANDOMIZADO SOLO HA PRESENTADO RESULTAD...
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP AVANZADO KLASS 178 VS 162 SIN OBESOS  70% D2  MAS DEL 60% GASTRECTOMIA CON BI. IGUAL NUMERO DE ...
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP CÁNCER AVANZADO SIENDO AVANZADOS Y  OPERADOS POR  ASIATICOS SOLO LA MITAD TIENEN LINFADENECTOMI...
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP LAPAROSCÓPICA PURA SERIE DE CASOS: 16 PACIENTES TODOS LOS ESTADIOS 7 ASISTIDOS CON ROBOT
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP LARGO PLAZO CALIDAD DE VIDA NO EXISTE DIFERENCIA EN LA CALIDAD DE VIDA
PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP COSTOS conclusión: ……………. se asocia con un beneficio financiero inferior al hospital en compara...
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP COSTOS
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP COSTOS
CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP COSTOS Evitar el uso de Ligasure en la medida de lo posible Disminuye  las ganancias  hospitala...
<ul><li>SON INSUFICIENTES  LOS ESTUDIOS PARA JUSTIFICAR LOS PROCEDIMIENTOS LAPAROSOCPICOS EN CÁNCER GÁSTRICO DE UNA MANERA...
CÁNCER DE PANCREAS
CIR – LAP Y  CÁNCER DE PÁNCREAS <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><ul><li>LOCALIZACIÓN DEL TUMOR </li></ul></ul><ul><ul><l...
CIR – LAP Y  CÁNCER DE PÁNCREAS ESTADIFICACION CON ECO <ul><li>DETERMINA METÁSTASIS PERITONEALES Y HEPÁTICAS </li></ul><ul...
CIR – LAP Y  CÁNCER DE PÁNCREAS  WHIPPLE  LAPAROSCÓPICO <ul><li>Gagner and Pomp – 1996 </li></ul><ul><li>Strasberg, Drebin...
CIR – LAP Y  CÁNCER DE PÁNCREAS  WHIPPLE  LAPAROSCÓPICO
<ul><li>RESULTADOS POSTOPERATORIOS COMPARABLES CON ABIERTAS C/S ESPLENECTOMÍA </li></ul>CIR – LAP Y  CÁNCER DE PÁNCREAS  R...
CIR – LAP Y  CÁNCER DE PÁNCREAS  CIRUGÍA PALIATIVA  p<0.05 p<0.05 p<0.05 Rothlin,M et al;Surg Endosc (1999) 13:1065-1069 9...
CIR – LAP Y  CÁNCER DE PÁNCREAS  CONCLUSIONES <ul><li>LOS CASOS PUBLICADOS SON ANECDÓTICOS, NO HAY SERIES RANDOMIZADAS, LO...
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN HEPATOCARCINOMA
<ul><li>DIFICULTAD PARA LA MOVILIZACIÓN Y PARA LA TRANSECCIÓN </li></ul><ul><li>CONTROL DE LA HEMOSTASIA </li></ul><ul><li...
<ul><li>INDISPENSABLE CONTAR CON DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA LA COAGULACIÓN Y ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA </li></ul>CÁNCER HÍG...
CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPIA   ULTRASONIDO LAPAROSCÓPICO INTRAOPERATORIO <ul><li>PERMITE:  </li></ul><ul><li>Localización...
CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPIA   Principios de cirugía. <ul><li>Acceso cómodo. </li></ul><ul><li>Ultrasonido IO pre-resecci...
CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPIA   INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Lesiones pequeñas...
CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA HEPATOCARCINOMA Entre 1992 y 2010 para comparar LLR y OLR para el HCC. Diez estudios control...
<ul><li>A CORTO PLAZO  </li></ul><ul><li>PERDIDA DE SANGRE </li></ul><ul><li>NUMERO DE TRANSFUSIONES </li></ul><ul><li>MOR...
CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA <ul><li>Reúne 26 publicaciones </li></ul><ul><li>717 (lap) vs 961 (open) </li></ul><ul><li>N...
CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA COSTOS <ul><li>Menor tiempo operatorio (  p   <0,03), </li></ul><ul><li>Menor pérdida de san...
<ul><li>Resultados perioperat: </li></ul><ul><ul><li>pérdida de sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>transfusión </li></ul></...
CONCLUSION DE LA CHARLA <ul><li>MUCHAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SON TÉCNICAMENTE VIABLES PERO NO NECESARIAMENTE BENEFICIOSAS  ...
 
<ul><li>2. LA DECISIÓN DE REALIZAR UNA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL  CÁNCER DIGESTIVO DEBE PASAR POR LAS PREGUNTAS: </li></...
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Laparoscopía y cáncer digestivo

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Conferencia dictada en la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú en la que se hace una revisión del estado actual del tema.

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  • Conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas que, por visión directa, endoscópica o cualquier otro sistema de visión, utiliza las vías naturales del cuerpo humano o pequeñas incisiones para introducir los instrumentos que maneja el cirujano con sus manos o mediante un sistema de control o consola que, en su caso, puede integrar el sistema de visión dentro del paciente
  • Laparoscopía y cáncer digestivo

    1. 1. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA Y CÁNCER DIGESTIVO: ESTADO ACTUAL IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ PROFESOR PRINCIPAL USMP JEFE DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVA HOSPITAL REBAGLIATI EsSALUD SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU MARTES CIENTIFICOS 16 AGOSTO 2011
    2. 2. <ul><li>ACTUALIZAR LA INFORMACION SOBRE EL PAPEL DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER </li></ul>LAPAROSCOPÍA Y CÁNCER DIGESTIVO OBJETIVO
    3. 3. DEFINICIONES CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA
    4. 4. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA SINONIMOS <ul><li>Cirugía Laparoscópica, </li></ul><ul><li>Cirugía Celioscópica, </li></ul><ul><li>Cirugía Mínima-mente Invasiva, </li></ul><ul><li>Cirugía de Acceso Mínimo, </li></ul><ul><li>Cirugía Videoendoscópica, </li></ul><ul><li>Esplacnoscopía, </li></ul><ul><li>Abdominoscopía, </li></ul><ul><li>Pelviscopía. </li></ul>
    5. 5. DE LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA A LA CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA DEFINICIÓN TÉCNICAS DIAGNOSTICA O TERAPEUTICA mediante VISION DIRECTA O ENDOSCOPÍCA utiliza VIAS NATURALES O PEQUEÑAS INCISIONES manejando INSTRUMENTOS MANEJADOS POR LA MANOS U OTRO SISTEMA DE CONTROL
    6. 6. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA VENTAJAS <ul><li>Reducción del estrés por trauma quirúrgico y el dolor postoperatorio, </li></ul><ul><li>Mejora de los intercambios respiratorios y una rápida recuperación </li></ul><ul><li>Reducir de las complicaciones de la pared abdominal </li></ul><ul><li>Reducción de la duración de la estancia hospitalaria </li></ul><ul><li>Mejora estética </li></ul><ul><li>Reducción de posquirúrgica de la inmunodepresión </li></ul><ul><li>La rápida reanudación de las actividades sociales </li></ul>
    7. 7. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA LIMITACIONES DE LA TÉCNICA <ul><li>VISIBILIDAD: </li></ul><ul><ul><li>BIDIMENSIONAL </li></ul></ul><ul><ul><li>FACILIDAD DE ACCESO </li></ul></ul><ul><li>PÉRDIDA DEL TACTO </li></ul><ul><li>RECURSOS HUMANOS: </li></ul><ul><ul><li>La curva de aprendizaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Entrenamiento en cirugía abierta (¿?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen operatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Trabajo multidisciplinario </li></ul></ul><ul><li>TECNOLOGIA EMERGENTE: </li></ul><ul><ul><li>Necesidad de equipos especificos </li></ul></ul><ul><ul><li>Costos </li></ul></ul><ul><ul><li>Un solo uso vs reusables </li></ul></ul><ul><li>VISIBILIDAD: </li></ul><ul><ul><li>BIDIMENSIONAL </li></ul></ul><ul><ul><li>FACILIDAD DE ACCESO </li></ul></ul><ul><li>PÉRDIDA DEL TACTO </li></ul><ul><li>RECURSOS HUMANOS: </li></ul><ul><ul><li>La curva de aprendizaje </li></ul></ul><ul><ul><li>Entrenamiento en cirugía abierta (¿?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Volumen operatorio </li></ul></ul><ul><ul><li>Trabajo multidisciplinario </li></ul></ul><ul><li>TECNOLOGIA EMERGENTE: </li></ul><ul><ul><li>Necesidad de equipos específicos </li></ul></ul><ul><ul><li>Costos </li></ul></ul><ul><ul><li>Un solo uso vs. </li></ul></ul>
    8. 8. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS COMO GOLD STANDARD COLECISTECTOMÍA ANTIREFLUJO G-E APENDICECTOMÍA ESPLENECTOMÍA BY PASS GÁSTRICO SOLO EL 10% DE LOS 15 MILLONES DE CIRUGÍA ANUALES EN USA SE REALIZAN POR TÉCNICAS MINIMAMENTE INVASIVA Technology Forecast: Report in Minimally Invasive Surgery. 2004
    9. 9. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PROCEDIMIENTOS ACEPTADOS HERNIOPLASTÍAS COLECTOMÍAS PANCREATECTOMÍA DISTAL ÚLCERA DUODENAL PERFORADA ACALASIA EN EUROPA ES MENOR EL DESARROLLO MENOR QUE EN USA EL DESARROLLO DE CADA UNO DE ESTOS PROCEDIMIENTOS ES DIFERENTE EN USA Y EN EUROPA
    10. 10. RAZONES DEL ÉXITO DE LA COLELAP TIENE TODAS LAS VENTAJAS TIENE POCAS DESVENTAJAS <ul><li>NO REQUIERE SENSACION TACTIL </li></ul><ul><li>CURVA DE APRENDIZAJE CORTA </li></ul><ul><li>TECNOLOGIA ESENCIAL DE BAJO COSTO </li></ul><ul><li>RAPIDA ADAPTACION A LO VISIÓN BIDEMENSIONAL </li></ul><ul><li>GRAN VOLUMEN OPERATORIO </li></ul><ul><li>CIRUJANOS CON EXPERIENCIA </li></ul><ul><li>ESTANCIA HOSPITALARIA </li></ul><ul><li>RECUPERACION DEL PACIENTE </li></ul><ul><li>DOLOR </li></ul><ul><li>ESTETICA </li></ul>SEGURIDAD Y RESULTADOS A LARGO PLAZO SIN DIFERENCIA
    11. 11. <ul><li>¿CUÁNTAS DE ESTAS CARACTERÍSTICAS (VENTAJAS Y DESVENTAJAS) SE MANTIENEN EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PARA ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS? </li></ul>Curva de aprendizaje más plana Sólo en centros de alta especialización y volumen Cirujanos con experiencia en Cir – Lap Cirujanos con experiencia en oncología Desarrollo mas lento que en procesos benignos
    12. 12. <ul><li>¿CUÁNTAS DE ESTAS CARACTERÍSTICAS (VENTAJAS Y DESVENTAJAS) SE MANTIENEN EN LA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA PARA ENFERMEDADES ONCOLÓGICAS? </li></ul>Evaluación de los resultados: 5 años y estudios aleatorizados Requiere dispositivos especiales (ej Sellador de vasos) Los costos suelen ser mayores Es mas necesario el tacto
    13. 13. LA INDUSTRIA DE DISPOSITIVOS MÉDICOS HA INUNDADO EL MERCADO Y CONFUNDIDO A LOS CIRUJANOS SILS Port (TM), Gelport SSLAS and X-Cone
    14. 14. LESS SILS <ul><li>LOS RESULTADOS QUIRÚRGICOS NO SON MEJORES QUE LA CIR- LAP CONVENCIONAL A EXPENSAS DE UN MAYOR COSTO PARA OBTENER MEJORES RESULTADOS COSMÉTICOS. </li></ul><ul><li>EN EL CÁNCER NO SE HA CONSOLIDADO LA CIR- LAP CONVENCIONAL POR LO QUE LA UTILIZACIÓN DE LESS ES POCO MENOS QUE EXPERIMENTAL. </li></ul>
    15. 15. LA RESPUESTA AL TRAUMA Y LA INMUNOSUPRESION
    16. 16. <ul><li>RESPUESTA AL TRAUMA-STRESS </li></ul><ul><li>(CIRUGÍA) </li></ul>SECRECION DE HORMONAS Y CITOQUINAS DISMINUYE LA INMUNIDAD CELULAR RESPUESTA MULTIORGÁNICA RECUPERACION DEL PACIENTE INFECCIONES DISEMINACION TUMORAL ES MENOR EN LA CMI
    17. 17. <ul><li>UNA MEJOR PRESERVACION DE LA RESPUESTA INMUNE ESTARÍA ASOCIADA A UNA MEJOR SOBREVIDA Y MENOR RECURRENCIA </li></ul><ul><li>CIRUGÍA ABIERTA DISMINUYE LA INMUNIDAD CELULAR Y LA CMI LA PRESERVA </li></ul><ul><li>Lennard TW et al. Br J Surg 1985;72:771e6. </li></ul><ul><li>Corrigan M. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:256 </li></ul><ul><li>EL CO2 DISMINUYE LA INMUNIDAD PERITONEAL POR ENDE MAYOR DISEMINACION DE LOS TUMORES. </li></ul><ul><li>Moehrlen U et al. Surg Endosc 2006;20:1607e13. </li></ul><ul><li>Jingli C. Surg Endosc 2006;20:1759e61 . </li></ul><ul><li>VENTAJA TENTATIVA DEL NOTES </li></ul>IMPLICANCIAS DE LA CIRUGÍA SOBRE LA RESPUESTA ONCOLÓGICA <ul><li>UNA MEJOR PRESERVACIÓN DE LA RESPUESTA INMUNE ESTARÍA ASOCIADA A UNA MEJOR SOBREVIDA Y MENOR RECURRENCIA </li></ul><ul><li>CIRUGÍA ABIERTA DISMINUYE LA INMUNIDAD CELULAR Y LA CMI LA PRESERVA </li></ul><ul><li>Lennard TW et al. Br J Surg 1985;72:771e6. </li></ul><ul><li>Corrigan M. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2007;17:256 </li></ul><ul><li>EL CO2 DISMINUYE LA INMUNIDAD PERITONEAL POR ENDE MAYOR DISEMINACIÓN DE LOS TUMORES. </li></ul><ul><li>Moehrlen U et al. Surg Endosc 2006;20:1607e13. </li></ul><ul><li>Jingli C. Surg Endosc 2006;20:1759e61 . </li></ul><ul><li>VENTAJA TENTATIVA DEL NOTES </li></ul>
    18. 18. CIR- LAP E INMUNOSUPRESION CONCLUSION <ul><li>NO HAY CONFIRMACIÓN EXPERIMENTAL. </li></ul><ul><li>SE ESPECULA QUE HAY UNA MEJOR RESPUESTA INMUNOLÓGICA TANTO CELULAR COMO HUMORAL </li></ul><ul><li>LAS CONSECUENCIAS CLÍNICAS: </li></ul><ul><li>MENOR NÚMERO DE INFECCIONES </li></ul><ul><li>POSIBLEMENTE DE RECURRENCIAS Y METÁSTASIS LOCALES </li></ul>
    19. 19. EVALUACIÓN DE LOS PROCEDIMIENTOS LAPAROSCÓPICOS EN EL CÁNCER
    20. 20. CIR- LAP Y CÁNCER INDICADORES PARA LA EVALUACION <ul><li>A CORTO PLAZO: </li></ul><ul><li>TIEMPO OPERATORIO </li></ul><ul><li>ESTANCIA HOSPITALARIA </li></ul><ul><li>COMPLICACIONES </li></ul><ul><li>MORTALIDAD OPERATORIA </li></ul><ul><li>USO DE ANALGÉSICOS </li></ul><ul><li>NÚMERO DE GANGLIOS </li></ul><ul><li>CONVERSIONES </li></ul><ul><li>RETORNO A LA ACTIVIDAD LABORAL </li></ul>
    21. 21. CIR- LAP Y CÁNCER INDICADORES PARA LA EVALUACION <ul><li>A LARGO PLAZO </li></ul><ul><li>SOBREVIDA GLOBAL </li></ul><ul><li>SOBREVIDA LIBRE DE ENFERMEDAD </li></ul><ul><li>RECURRENCIA DEL TUMOR </li></ul><ul><li>METASTASIS EN LOS PUERTOS </li></ul><ul><li>CALIDAD DE VIDA </li></ul>
    22. 22. CIR- LAP Y CÁNCER INDICADORES PARA LA EVALUACION COSTOS DIRECTOS INDIRECTOS COSTO BENEFICIO (UNIDAD DE BENEFICIO) COSTO EFECTIVIDAD (COMPLICACIONES EVITADAS) COSTO UTILIDAD (CALIDAD DE VIDA)
    23. 23. CIR- LAP Y CÁNCER EVIDENCIAS Sackett ? INDICACION ES EL CAMINO OPCION
    24. 24. CIR- LAP Y CÁNCER EVIDENCIAS Y RECOMENDACIÓN HÍGADO PÁNCREAS C III ESÓFAGO ESTÓMAGO B II RECTO A I COLON RECO EV ÓRGANO J AM COLL SURG
    25. 25. CIR- LAP Y CÁNCER EVIDENCIAS IV RECOMENDACIÓN NINGUNA J AM COLL SURG J AM COLL SURG
    26. 26. CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
    27. 27. CÁNCER COLON Y CIR- LAP DATOS HISTORICOS <ul><li>JACOBS: PRIMER REPORTE </li></ul><ul><li>SURG LAPAROSC ENDOSC 1991:144 </li></ul><ul><li>VUKASIN: RECURRENCIA EN ELPUERTO </li></ul><ul><li>DIS COLON RECTUM 1996:S20 </li></ul><ul><li>LA CIRLAP DE CÁNCER DE MAS RÁPIDO CRECIMIENTO </li></ul>
    28. 28. CÁNCER COLON Y CIR- LAP PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS <ul><li>LIGADURA PROXIMAL DE LOS VASOS PRIMARIOS </li></ul><ul><li>MARGENES ADECUADOS </li></ul><ul><li>LINFOADENECTOMÍA DE 12 GANGLIOS COMO MÍNIMO </li></ul><ul><li>TATUAJE DE LOS TUMORES PEQUEÑOS </li></ul>
    29. 29. CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
    30. 30. <ul><li>DE 4,2% A 77% EN SERIES PERSONALES </li></ul><ul><li>EN TRIALS: 4,2 A 29% </li></ul><ul><li>DISMINUYE CON LA EXPERIENCIA </li></ul><ul><ul><li>DE 9,3% A 5,3% (RR: 1,5) </li></ul></ul><ul><ul><li>EL CLASSIC DISMINUYO DE 38% A 16% </li></ul></ul><ul><li>CONSECUENCIAS DE LA CONVERSION: </li></ul><ul><ul><li>MAYOR MORBILIDAD </li></ul></ul><ul><ul><li>MAYOR ESTANCIA </li></ul></ul><ul><ul><li>MAYORES COSTOS </li></ul></ul><ul><li>LA CONVERSION ANTES DE LOS 30 MIN EVITA LO ANTERIOR </li></ul><ul><li>Surg Endosc.2006;20(6):947-51 . </li></ul>CÁNCER COLON Y CIR- LAP CONVERSIONES FACTORES ASOCIADOS IMC (OR: 2,1) ASA III Y IV (0R: 3,2 Y 5,8) RECTAL (OR:8.82) EXPERIENCIA (OR:1,56) TEKKIS. Surg Endosc.2005 Jan;19(1):47-54.
    31. 31. CÁNCER COLON Y CIR- LAP METANALISIS: RESULTADOS A CORTO PLAZO <ul><li>TIEMPO OPERATORIO MAYOR EN COLONLAP </li></ul><ul><li>PERDIDA DE SANGRE MENOR EN COLONLAP </li></ul><ul><li>DOLOR MENOR EN COLONLAP </li></ul><ul><li>ILEO POSTOPERATORIO MENOR EN COLONLAP </li></ul><ul><li>MORBILIDAD MENOR EN COLONLAP </li></ul><ul><li>MORTALIDAD A 30D IGUAL </li></ul><ul><li>CALIDAD DE VIDA MEJOR EN COLONLAP </li></ul>A U T H O R S ’ C O N C L U S I O N S Implications for practice LA RESECCION DE COLON LAPAROSOCPICA TIENE VENTAJAS RELEVANTES SOBRE LA ABIERTA EN PACIENTES SELECCIONADOS
    32. 32. CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
    33. 33. <ul><li>COST, COLOR, CLASSIC, son los multicéntricos mas importantes no demuestran diferencias a 5 años. </li></ul><ul><li>Solo LACY presenta diferencia: </li></ul><ul><ul><li>Severamente criticado </li></ul></ul><ul><ul><li>Los grupos son diferentes: quimiotx </li></ul></ul><ul><ul><li>No todos fueron randomizados </li></ul></ul><ul><li>Los estudios tienen diferente porcentaje de localización </li></ul>CÁNCER COLON Y CIR- LAP RESULTADOS A 5 AÑOS LINFADENECTOMIA SOBREVIDA GLOBAL Y LIBRE DE ENFERMEDAD CALIDAD DE VIDA RECURRENCIA
    34. 34. LOS ENSAYOS MAS IMPORTANTES SOBRE COLONLAP EN CÁNCER COST: Clinical Outcomes Of Surgical Therapy COLOR: Colon CÁNCER laparocopic or open resection CLASSIC: Coventional vs Laparoscopic-Assited Surgery In patient with Colorectal CÁNCER
    35. 36. CÁNCER COLON Y CIR- LAP LINFADENECTOMIA DISCRETA TENDENCIA A RECUPERAR MENOR NUMERO DE GANGLIOS EN LA LAPAROSOCOPICA
    36. 37. CÁNCER COLON Y CIR- LAP SOBREVIDA GLOBAL
    37. 38. CÁNCER COLON Y CIR- LAP SOBREVIDA POR ESTADIOS LIBRE DE ENFERMEDAD POR ESTADIOS SOBREVIDA POR ESTADIOS
    38. 39. CÁNCER COLON Y CIR- LAP CALIDAD DE VIDA <ul><li>NO HAY DIFERENCIAS A CORTO Y LARGO PLAZO EN LO QUE CONCIERNE A CALIDAD DE VIDA. </li></ul>
    39. 40. CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
    40. 41. <ul><li>IGUAL EN TODOS LOS PARAMETROS A CORTO PLAZO EXCEPTO EN EL NUMERO DE CONVERSIONES EN LAS SEGMENTARIAS </li></ul><ul><li>TIENE IMPLICANCIAS ECONOMICAS </li></ul>
    41. 42. CÁNCER COLON Y CIR- LAP ASISTIDA VS LAP CONVERSIONES MENOR NUMERO DE CONVERSIONES EN ASISTIDAS EN COLECTOMIAS SEGMENTARIAS IGUAL NUMERO DE CONVERSIONES EN ASISTIDAS EN COLECTOMIAS TOTALES CON/SIN PROCTECTOMIA
    42. 43. CÁNCER COLON Y CIR- LAP EXPERIENCIA DEL CIRUJANO <ul><li>DISMINUYE : </li></ul><ul><ul><li>TIEMPO OPERATORIO </li></ul></ul><ul><ul><li>CONVERSIONES </li></ul></ul><ul><li>SE MANTIENE: </li></ul><ul><ul><li>NUMERO DE GANGLIOS </li></ul></ul><ul><ul><li>ESTANCIA HOSPITALARIA </li></ul></ul><ul><ul><li>PERDIDA DE SANGRE </li></ul></ul><ul><ul><li>CALIDAD DE VIDA </li></ul></ul>
    43. 44. CÁNCER DE COLON Y CIR-LAP EVALUACION A CORTO PLAZO EVALUACION A LARGO PLAZO DIFERENCIAS CON LA ASISTIDA COSTOS
    44. 46. CÁNCER COLON Y CIR- LAP COSTOS <ul><li>DE IMPORTANCIA PARA LOS SISTEMAS DE SALUD (SEGUROS PRIVADOS, EsSALUD) </li></ul><ul><li>COSTOS DIRECTOS: MATERIALES, SALARIOS E INFRAESTRUCTURA COLONLAP ES MAS COSTOSA PERO MENOR QUE LA ASISTIDA. </li></ul><ul><li>POLLE. DIS COLON RECTUM. 2008 </li></ul><ul><li>NO QUEDA CLARO CUANDO SE ESTUDIA EL AHORRO DE LOS SERVICIOS DE SALUD POR LA REINSERCION MAS TEMPRANA AL SISTEMA LABORAL </li></ul>
    45. 47. Dowson HM ET AL. Systematic review of the costs of laparoscopic colorectal surgery. Dis Colon Rectum . 2007 Jun;50(6):908-19. <ul><li>CONCLUSIONES </li></ul><ul><li>Los costos de SdeOp son mayores en la ColonLap que en la CA </li></ul><ul><li>Costos hospitalarios son similares. </li></ul><ul><li>Podría haber beneficios sociales asociados con los menores costos indirectos para la ColonLap. </li></ul><ul><li>Los costos no deben ser un determinante en la realizacion de ColonLap. </li></ul>
    46. 48. CÁNCER COLON Y CIR- LAP COSTOS CONCLUSIONS: Within 3 years after publication of the COST trial, the use of laparoscopic resection for colon CÁNCER approached that of benign disease. However, almost 90% of cases are still performed open and utilization remains influenced by socioeconomic factors. Ann Surg . 2011 Jun 16. Se realiza del 2,3 A 8,9% <ul><li>FACTORES PREDICTIVOS </li></ul><ul><li>HOMBRES </li></ul><ul><li>ASEGURADOS </li></ul><ul><li>VIVIR EN ZONA DE ALTOS INGRESOS </li></ul><ul><li>OPERARSE EN HOSPITAL DOCENTE </li></ul>OTRO REPORTE: 70% ABIERTA 15% ASISTIDA 15% SOLO LAP
    47. 49. CÁNCER COLON Y CIR- LAP CONCLUSIONES <ul><li>ES EL UNICO PROCEDIMIENTO LAPAROSCOPICO CON ESTUDIOS DE NIVEL I Y RECOMENDACIÓN A CUYA REALIZACION IMPLICA MEJORES RESULTADOS EN EL POSTOPERATORIO, IGUALES RESULTADOS ONCOLÓGICOS A EXPENSAS DE UN MAYOR COSTO OPERATORIO </li></ul>
    48. 50. CÁNCER DE RECTO La principal oposición a la resección rectal laparoscópica es el miedo a la insuficiencia oncológica CHAND. Br J of S 2011; 98 : 166–167 EN EL CORTO PLAZO EN EL LARGO PLAZO COSTOS
    49. 52. <ul><li>SOLO ESTUDIOS DE SERIE DE CASOS O NO RANDOMIZADOS </li></ul><ul><li>RESECCIONES ABDOMINOPERINEALES. (SOLO DOS ESTUDIOS INCLUYEN: CLASSIC Y Ng SS) </li></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP DIFICULTADES PARA LA INVESTIGACIÓN NEOADYUVANCIA??? DOWNSIZING DOWNSTAGING COADYUVANCIA???? TODOS LOS TERCIOS? VOLUMEN OPERATORIO??? EN DEBATE Y SE MANTIENE A NIVEL DE INVESTIGACIÓN <ul><ul><li>Amplias variaciones internacionales en el tratamiento del cáncer rectal hacen difícil las comparaciones. Se debe fomentar el desarrollo de un consenso. </li></ul></ul><ul><li>Augestad. The Am J of Surg (2011) 201, 353 </li></ul>
    50. 53. <ul><li>LA EXCISION DEL MESORECTO </li></ul><ul><ul><li>ASOCIADO A MENOR RECURRENCIA: 30% AL 8% </li></ul></ul><ul><ul><li>ES EL ESTÁNDAR: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>TOTAL PARA 2/3 INFERIORES </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>PARCIAL PARA 1/3 SUPERIOR </li></ul></ul></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP QUE HAY ESTANDARIZADO HEALD. BR J SURG 1982:613
    51. 54. <ul><li>LIGADURA DE MESENTERICA INFERIOR O RECTAL SUPERIOR </li></ul><ul><li>MARGEN DISTAL DE 1 A 2 CMS </li></ul><ul><li>EXCISIÓN DEL MESORECTO (EMR) </li></ul><ul><li>MARGEN CIRCUFERENCIAL </li></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS (NO DISCUTIDOS)
    52. 55. CÁNCER RECTO Y CIR- LAP INCOVENIENTES Y VENTAJAS <ul><li>INCOVENIENTES </li></ul><ul><li>MAYOR DIFICULTAD TÉCNICA: </li></ul><ul><ul><li>DISECCION DE MESORECTO </li></ul></ul><ul><ul><li>ANASTOMOSIS BAJA </li></ul></ul><ul><ul><li>PELVIS ESTRECHA </li></ul></ul><ul><ul><li>MESORRECTO VOLUMINOSO </li></ul></ul><ul><li>CURVA DE APRENDIZAJE MAS PROLONGADA </li></ul><ul><li>VENTAJAS </li></ul><ul><li>MEJOR VISUALIZACION DEL MESORECTO Y DE LOS NERVIOS </li></ul><ul><ul><li>TENDENCIA A MEJOR FUNCIÓN UROGENITAL </li></ul></ul>
    53. 56. <ul><li>SOLO UN ESTUDIO: EL CLASSIC </li></ul><ul><ul><li>230 VS 113 </li></ul></ul><ul><ul><li>30% DE CONVERSION </li></ul></ul><ul><ul><li>RESECCION ANTERIOR </li></ul></ul><ul><li>LANG: </li></ul><ul><ul><li>403 </li></ul></ul><ul><ul><li>NO TUMORES MENORES DE 5CMS DE LALINEA DENTADA </li></ul></ul><ul><ul><li>CONVERSIONES 23% </li></ul></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP ESTUDIOS BASICOS
    54. 57. <ul><li>HA DISMINUIDO POR USO DE SELLADOR DE VASOS, ARMONICO, STAPLERS, AUNADO A LA EXPERIENCIA Y MEJOR APOYO DIAGNOSTICO </li></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP CONVERSION <ul><li>5.4% Ng SS Dis Colon Rectum 2009; 558 </li></ul><ul><li>15% Laurent . Ann Surg 2009; 250 : 54 </li></ul><ul><li>4.9% Bege . Ann Surg 2010; 251 : 249 </li></ul><ul><li>7.3% Miyajima. Surg Endosc 2 009; 23 : 113 </li></ul>
    55. 58. <ul><li>MENOR PÉRDIDA DE SANGRE </li></ul><ul><li>MENOR USO DE ANALGÉSICOS </li></ul><ul><li>RÁPIDO RETORNO AL TRABAJO </li></ul><ul><li>MAS TEMPRANA: </li></ul><ul><ul><li>FUNCIÓN DEL ESTOMA </li></ul></ul><ul><ul><li>MOVIMIENTOS INTESTINALES </li></ul></ul><ul><ul><li>INGESTA ORAL </li></ul></ul><ul><li>MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA </li></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP RESULTADOS A CORTO PLAZO BREUKIN. COCHARNE . 2006
    56. 59. CÁNCER RECTO Y CIR- LAP CORTO PLAZO MAYOR TIEMPO OPERATORIO MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA MENOS PÉRDIDA DE SANGRE
    57. 60. <ul><li>MARGENES QUIRÚRGICOS: </li></ul><ul><ul><li>IGUALES EN EL PROXIMAL Y DISTAL </li></ul></ul><ul><ul><li>MARGEN CIRCUFERENCIAL COMPROMETIDO </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>6% vs 12% laparoscópico, </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2.9% v s 4% laparoscópico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lujan J . Br J Surg 2009; 96 : 982-989 </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>1.4% vs 2.6% laparoscópico </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ng SS Dis Colon Rectum 2009; 52 :558-566 </li></ul></ul></ul><ul><li>GANGLIOS RESECADOS IGUAL </li></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP RESULTADOS ONCOLOGICOS AZIZ. AnnSurg Oncol. 2006:413
    58. 61. <ul><li>RECURRENCIA IGUAL </li></ul><ul><ul><li>7,4% Ng SS Dis Colon Rectum 2009; 558 </li></ul></ul><ul><ul><li>7.1% Lujan J . Br J Surg 2009; 96 : 982 </li></ul></ul><ul><ul><li>3.9% (0) vs 5.5% (L), P = 0.37 </li></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Laurent C , Ann Surg 2009; 250 : 54-61 </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>MORTALIDAD IGUAL </li></ul><ul><li>SOBREVIDA IGUAL </li></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP RESULTADOS ONCOLOGICOS AZIZ. AnnSurg Oncol. 2006:413
    59. 62. CÁNCER RECTO Y CIR- LAP RESULTADOS ONCOLOGICOS NO HAY DIFERENCIA EN LOS INDICADORES PRESENTADOS
    60. 63. CÁNCER RECTO Y CIR- LAP INDICACIONES DE CIRUGÍA ABIERTA <ul><li>Lesiones T4 </li></ul><ul><li>Los tumores voluminosos de 1/3 inf. </li></ul><ul><li>Reoperaciones en pelvis: </li></ul><ul><ul><li>Lesiones anteriores en pacientes con intervención previa de cáncer de próstata. </li></ul></ul><ul><ul><li>reoperación disección pélvica </li></ul></ul><ul><li>Obesidad mórbida </li></ul>World J Gastroenterol 2011 February 21; 17(7): 862-866
    61. 64. <ul><li>LA RECTOLAP NO ES ACEPTADA AMPLIAMENTE Y SE MATIENE EN CONTROVERSIA BASADO EN: </li></ul>CÁNCER RECTO Y CIR- LAP CONCLUSIONES LA DIFICULTAD EN LA TÉCNICA QUIRURGICA NO ESTANDARIZACION DE LOS PROCESOS NO ESTUDIOS RANDOMIZADOS A LARGO PLAZO NO ESTRATIFICACION DE LOS PACIENTES
    62. 65. PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
    63. 66. PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
    64. 67. <ul><li>MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA </li></ul><ul><li>DISECCION MUCOSA ENDOSCOPICA </li></ul><ul><li>RESECCION EN CUÑA </li></ul><ul><li>RESECCION GASTRICA LAPAROSCÓPICA O MANO ASISTIDA </li></ul>CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA
    65. 68. <ul><li>20 AÑOS DE EXPERIENCIA DE GASTROLAP EN PROCESOS BENIGNOS (INCLUYE BARIÁTRICA) </li></ul>CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP GENERALIDADES <ul><li>ANTECEDENTES HISTORICOS: </li></ul><ul><ul><li>BILLROTH 1881 </li></ul></ul><ul><ul><li>KITANO </li></ul></ul><ul><ul><li>BI 1991 AISISTIDA </li></ul></ul><ul><ul><li>HUSCHER </li></ul></ul><ul><ul><li>1994 10 PAC </li></ul></ul>
    66. 69. <ul><li>No ha sido ampliamente aceptado a pesar de los 17 años del primer reporte </li></ul><ul><li>Razones TÉCNICAs: La diseccion ganglionar D2 </li></ul>CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP GENERALIDADES Kitano S,. Surg Laparosc Endosc 1994; 4:146-148
    67. 70. <ul><li>EXPERIENCIA JAPONESA: </li></ul><ul><ul><li>SOLO EN LOS TEMPRANOS </li></ul></ul><ul><ul><li>50% DE TEMPRANOS </li></ul></ul><ul><li>EN OCCIDENTE </li></ul><ul><ul><li>POCOS ESTUDIOS EN AVANZADOS </li></ul></ul>CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP INDICACIONES DE LA GASTROLAP Mucosa: 3%-5% Submucosa: 11 a 25% T2: 50% T3: 83% T4: MAYOR t1 t2 t3 t4 m/sm musc ser
    68. 71. <ul><li>RESECCION R0: </li></ul><ul><ul><li>Márgenes libres </li></ul></ul><ul><ul><li>T4 incluye organo comprometido </li></ul></ul><ul><li>LINFADENECTOMIA </li></ul><ul><ul><li>Occidente vs Asia (D1 VS D2) </li></ul></ul><ul><ul><li>Posiciones intermedias: D1 ALFA D1 BETA </li></ul></ul><ul><ul><li>Nueva definicion D1+ </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ha bajado la varilla: de 25 a 15 ganglios </li></ul></ul>CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP PRINCIPIOS QUIRÚRGICOS
    69. 72. NO HAY DIFERENCIA EN LA SOBREVIDA A 5 AÑOS ENTRE D1 Y D2
    70. 73. <ul><li>HA CAMBIADO LA POSTURA JAPONESA FRENTE A LA LINFADENECTOMÍA </li></ul><ul><ul><li>ACEPTA LA D1 EN ESTADIOS TEMPRANOS </li></ul></ul><ul><ul><li>CAMBIA LA DEFINICION DE D2 </li></ul></ul>CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP GENERALIDADES
    71. 75. <ul><li>GRUPOS GANGLONARES </li></ul><ul><li>1 cardial derecho </li></ul><ul><li>2 cardial izquierdo </li></ul><ul><li>3 curvatura menor </li></ul><ul><li>4* curvatura mayor </li></ul><ul><li>5 suprapilórico </li></ul><ul><li>6 infrapilórico </li></ul>7 Art. Gástrica izquierda 8* Art. Hepática común 9 Art. Tronco Celiaco 10 Hilio esplécnico 11* Art, esplécnica 12* Ligamento hepatodudodenal 13 Retropancreático 14* Raíz Mesenterio 15 Art. Cólica media 16 Para aórtico 17 Cabeza del páncreas 18 Borde inferior del páncreas 19 infradiafragmatico 20 Hiato esofágico
    72. 76. INDICA LA GASTROLAP EN CG EN T1 TÉCNICAMENTE DEMANDANTE DEBE CONSIDERARSE EN INVESTIGACION SE EMPLEA EN EL 20% DE LAS CIRUGÍAS DE CÁNCER LOS JAPONESES REPORTAN HASTA EL 50% DE CG TEMPRANO
    73. 78. INCREMENTO ANUAL DE LAS GASTRECTOMÍAS DISTALES CON LINFADENECTOMÍA MENORES A D2 (AMARILLO)
    74. 79. PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
    75. 80. <ul><li>POCOS ESTUDIOS EN OCCIDENTE SOLO PRESENTAN RESULTADOS A CORTO PLAZO Y NO SE CUENTA CON SOBREVIDA A LARGO PLAZO </li></ul><ul><li>TIENEN LA DESVENTAJA DEL TIEMPO OPERATORIO Y DE LOS COSTOS </li></ul>CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP CÁNCER AVANZADO LOS ESTUDIOS CON D1 SOLO EL 10% CON D2
    76. 81. LA MAYORIA DE LOS ESTUDIOS SON EN PACIENTES CON CÁNCER TEMPRANO Y CON LINFADENECTOMIAMENORES A D2
    77. 82. MAYOR TIEMPO OPERATORIO (50m) MENOR PERDIDA DE SANGRE (151 ml) MENOS ESTANCIA (6 D) RAPIDA RECUPERACION ´ ELIMINACION DE FLATOS INGESTA ORAL DEAMBULACION IGUAL MORBILIDAD (EXCEPTO OBSTRUCCION)
    78. 83. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP TEMPRANO METANALISIS MAYOR TIEMPO OPERATORIO MENOR NUMERO DE GANGLIOS MENOR PERDIDA DE SANGRE MENOS MORBILIDAD IGUAL MORTALIDAD LO MISMO MAS: MENOS DOLOR MENOR ESTANCIA HOSPITALARIA RAPIDO REINICIO DE LA VIDA ORAL
    79. 84. PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
    80. 85. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP CÁNCER TEMPRANO ESTUDIO RANDOMIZADO KLASS UNICO ESTUDIO RANDOMIZADO SOLO HA PRESENTADO RESULTADOS A CORTOPLAZO, SE ESPERA EL DE SOBREVIDA A 5 AÑOS
    81. 86. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP AVANZADO KLASS 178 VS 162 SIN OBESOS 70% D2 MAS DEL 60% GASTRECTOMIA CON BI. IGUAL NUMERO DE GANGLIOS
    82. 87. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP CÁNCER AVANZADO SIENDO AVANZADOS Y OPERADOS POR ASIATICOS SOLO LA MITAD TIENEN LINFADENECTOMIA D2 DEMUESTRA VENTAJAS EN EL CORTO PLAZO
    83. 88. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP LAPAROSCÓPICA PURA SERIE DE CASOS: 16 PACIENTES TODOS LOS ESTADIOS 7 ASISTIDOS CON ROBOT
    84. 89. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP LARGO PLAZO CALIDAD DE VIDA NO EXISTE DIFERENCIA EN LA CALIDAD DE VIDA
    85. 90. PRINCIPIOS CORTO PLAZO LARGO PLAZO COSTOS CÁNCER GÁSTRICO
    86. 91. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP COSTOS conclusión: ……………. se asocia con un beneficio financiero inferior al hospital en comparación con la gastrectomía distal abierta en el actual sistema de salud japonés de seguros.
    87. 92. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP COSTOS
    88. 93. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP COSTOS
    89. 94. CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP COSTOS Evitar el uso de Ligasure en la medida de lo posible Disminuye las ganancias hospitalarias. Se espera que se desarrolle fuera del sistema de seguros
    90. 95. <ul><li>SON INSUFICIENTES LOS ESTUDIOS PARA JUSTIFICAR LOS PROCEDIMIENTOS LAPAROSOCPICOS EN CÁNCER GÁSTRICO DE UNA MANERA RUTINARIA, SI BIEN ES CIERTO LA RACIONALIDAD NOS PERMITE PREDECIR QUE LAS INVESTIGACIONES FUTURAS NO ENCONTRARAN DIFERENCIAS, EL ENTRENAMIENTO Y LOS COSTOS CONSTITUYEN UNA DIFICULTAD PARA RECOMENDARLOS EN PRIMERA INSTANCIA. </li></ul>CÁNCER GÁSTRICO Y CIR- LAP CONCLUSION
    91. 96. CÁNCER DE PANCREAS
    92. 97. CIR – LAP Y CÁNCER DE PÁNCREAS <ul><li>DIAGNÓSTICO </li></ul><ul><ul><li>LOCALIZACIÓN DEL TUMOR </li></ul></ul><ul><ul><li>DETERMINAR RESECABILIDAD </li></ul></ul><ul><li>TERAPÉUTICA </li></ul><ul><li>ENUCLEACIÓN </li></ul><ul><li>PANCREATECTOMÍA DISTAL </li></ul><ul><li>WHIPPLE </li></ul><ul><li>PALIACIÓN </li></ul>LA MEJOR INDICACIÓN
    93. 98. CIR – LAP Y CÁNCER DE PÁNCREAS ESTADIFICACION CON ECO <ul><li>DETERMINA METÁSTASIS PERITONEALES Y HEPÁTICAS </li></ul><ul><li>SENSIBILIDAD DEL 96% </li></ul>Warshaw,A et al: Arch Surg 1990; 125:230-233 <ul><li>DE 67 CONSIDERADOS RESECABLES, 61 SE RESECARON. </li></ul>Conlon,K et al;Ann Surg 1996 Vol223,No2, 134-140 Siempre se debe efectuar cuando tenemos neoplasias en cuerpo o cola de páncreas. En tumores de cabeza de páncreas esto no esta bien definido.
    94. 99. CIR – LAP Y CÁNCER DE PÁNCREAS WHIPPLE LAPAROSCÓPICO <ul><li>Gagner and Pomp – 1996 </li></ul><ul><li>Strasberg, Drebin, and Soper – 1997 </li></ul><ul><li>Cuschieri – 1998 </li></ul>CONCLUSIÓN LA MAGNITUD DE LA RECONSTRUCCION PUEDE SOBREPASAR LOS BENEFICIOS DE LA CIRUGÍA MINIMAMENTE INVASIVA LA MAS COMPLEJA DE LAS CIRUGÍAS DIGESTIVAS REPORTES ANECDÓTICOS TIEMPO OPERATORIO PROLONGADO IGUAL COMPLICACIONNES NO EXISTEN ESTUDIOS SORTEADOS NI A LARGO PLAZO
    95. 100. CIR – LAP Y CÁNCER DE PÁNCREAS WHIPPLE LAPAROSCÓPICO
    96. 101. <ul><li>RESULTADOS POSTOPERATORIOS COMPARABLES CON ABIERTAS C/S ESPLENECTOMÍA </li></ul>CIR – LAP Y CÁNCER DE PÁNCREAS RESECCION LAPAROSCÓPICA PANCREAS DISTAL EDWIN B. Surg Endosc 2004; 18:407 MELOTTI G. Ann Surg 2007; 246:77 EXISTEN 15 ESTUDIOS CON 282 PANCREATECTOMIAS DISTALES ESTANCIA: 7.5 DIAS. CONVERSIÓN: 14% (0-40%) REOPERACIONES: 8%(0-17%) TIEMPO OP: 205 MINUTOS. FÍSTULA PANCREÁTICA: 13%. MORTALIDAD 0.5% A 30 DÍAS. TAMAÑO DEL TUMOR 3 CM No hay resultados oncológicos
    97. 102. CIR – LAP Y CÁNCER DE PÁNCREAS CIRUGÍA PALIATIVA p<0.05 p<0.05 p<0.05 Rothlin,M et al;Surg Endosc (1999) 13:1065-1069 9 days 21 days ESTANCIA HOSPITALARIA 0% 29% MORTALIDAD 7% 43% MORBILIDAD LAP (n=14) OPEN (n=14)
    98. 103. CIR – LAP Y CÁNCER DE PÁNCREAS CONCLUSIONES <ul><li>LOS CASOS PUBLICADOS SON ANECDÓTICOS, NO HAY SERIES RANDOMIZADAS, LOS RESULTADOS EN EL CORTO PLAZO SON CONTROVERTIDOS Y NO EXISTEN RESULTADOS ONCOLÓGICOS </li></ul><ul><li>LA PANCREATODUODENECTOMÍA LAPAROSÓPICA ES UN RETO QUIRÚRGICO QUE NO SE SUSTENTA EN LOS ESTUDIOS PUBLICADOS </li></ul><ul><li>LA PANCREATECTOMÍA DISTAL TIENE MEJORES PERSPECTIVAS Y ES RACIONALMENTE ACEPTABLE AUNQUE TAMPOCO TIENE ESTUDIOS ADECUADOSQUE CONFIRMEN SUS POSIBILIDADES </li></ul><ul><li>Merchant NB et al; Should all distal pancreatectomies be performed LAPAROSCÓPICAlly? Adv Surg. 2009;43:283-300 </li></ul>
    99. 104. CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN HEPATOCARCINOMA
    100. 105. <ul><li>DIFICULTAD PARA LA MOVILIZACIÓN Y PARA LA TRANSECCIÓN </li></ul><ul><li>CONTROL DE LA HEMOSTASIA </li></ul><ul><li>RIESGO DE EMBOLIA GASEOSA </li></ul>CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA DIFICULTADES TÉCNICAS CURVA DE APRENDIZAJE CHATA NO HAY ESTUDIOS RANDOMIZADOS
    101. 106. <ul><li>INDISPENSABLE CONTAR CON DISPOSITIVOS MÉDICOS PARA LA COAGULACIÓN Y ECOGRAFÍA INTRAOPERATORIA </li></ul>CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA Instrumentos de Transección hepática Harmonic Scalpel Vascular Stapler Ligasure Device Tissuelink Argon Beam Coagulator Water Jet
    102. 107. CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPIA ULTRASONIDO LAPAROSCÓPICO INTRAOPERATORIO <ul><li>PERMITE: </li></ul><ul><li>Localización del tumor. </li></ul><ul><li>Encontrar otras lesiones. </li></ul><ul><li>Localización vascular. </li></ul><ul><li>Guía la línea de resección. </li></ul>5-10 MHz. Doppler
    103. 108. CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPIA Principios de cirugía. <ul><li>Acceso cómodo. </li></ul><ul><li>Ultrasonido IO pre-resección. </li></ul><ul><li>Movilización completa. </li></ul><ul><li>Plan de control vascular. </li></ul><ul><li>Plan de conversión de emergencia. </li></ul><ul><li>BORDE QUIRÚRGICO: 1 CM </li></ul><ul><ul><li>EN METASTASIS COLONICA 1 MM </li></ul></ul>
    104. 109. CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPIA INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES <ul><li>INDICACIONES </li></ul><ul><li>Lesiones pequeñas periféricas. </li></ul><ul><li>Segmento lateral izquierdo. </li></ul><ul><li>HepatectomÍa </li></ul>Hansen P. laparoscopic Liver Resection. VII Congreso Internacional de Cirugía Endoscópica. 2010. <ul><li>CONTRAINDICACIONES </li></ul><ul><li>Segmentos profundos. </li></ul><ul><li>Tumores de gran tamaño. </li></ul><ul><li>Reconstrucción biliar o vascular . </li></ul>B. Edwin. Laparoscopic liver saurgery. New Frontiers. Scandinavian Journal of Surgery 100: 54-65, 2011
    105. 110. CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA HEPATOCARCINOMA Entre 1992 y 2010 para comparar LLR y OLR para el HCC. Diez estudios controlados aleatorizados 494 pacientes (213 Lap. y 281 Abierta) Diferente proporción de cirróticos
    106. 111. <ul><li>A CORTO PLAZO </li></ul><ul><li>PERDIDA DE SANGRE </li></ul><ul><li>NUMERO DE TRANSFUSIONES </li></ul><ul><li>MORBILIDAD GLOBAL </li></ul><ul><li>DESCOMPENSACION CIROTICA Y ESTANCIA HOSPITALARIA </li></ul><ul><li>INDICADORES ONCOLOGICOS </li></ul><ul><li>MARGENES SIN DIFERENCIA </li></ul><ul><li>SOBREVIDA A 5 AÑOS: SIN DIFERENCIA </li></ul>CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA HEPATOCARCINOMA
    107. 112. CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA <ul><li>Reúne 26 publicaciones </li></ul><ul><li>717 (lap) vs 961 (open) </li></ul><ul><li>Ningún randomizado </li></ul>Reitera resultados oncológicos
    108. 113. CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA COSTOS <ul><li>Menor tiempo operatorio ( p  <0,03), </li></ul><ul><li>Menor pérdida de sangre ( p  <0,0001) </li></ul><ul><li>Menor estancia hospitalaria ( p  <0,003) </li></ul><ul><li>Menores Complicaciones PO ( p  <0,002) </li></ul><ul><li>Costo hospitalario total fue significativamente menor en el grupo laparoscópico en un promedio de £ 2.571 ( p  <0,04). </li></ul>El impacto económico del abordaje laparoscópico fue notable : 2,939 dólares americanos más eficiente por paciente en comparación con la abierta y en patología maligna : 1412 dólares americanos más eficiente
    109. 114. <ul><li>Resultados perioperat: </li></ul><ul><ul><li>pérdida de sangre </li></ul></ul><ul><ul><li>transfusión </li></ul></ul><ul><ul><li>morbilidad </li></ul></ul><ul><ul><li>estancia hospitalaria </li></ul></ul><ul><li>Resultados oncológicos: </li></ul><ul><ul><li>no diferencia </li></ul></ul>CÁNCER HÍGADO Y LAPAROSOCOPÍA Conclusión cirujanos con entrenamiento adecuado e instrumental adecuado son seguras y efectivas para pacientes seleccionados con hepatocarcinoma.
    110. 115. CONCLUSION DE LA CHARLA <ul><li>MUCHAS TÉCNICAS QUIRÚRGICAS SON TÉCNICAMENTE VIABLES PERO NO NECESARIAMENTE BENEFICIOSAS (PACIENTES E INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SALUD) AUN EN CENTROS DE ALTA COMPLEJIDAD. </li></ul><ul><li>KINZIL </li></ul>
    111. 117. <ul><li>2. LA DECISIÓN DE REALIZAR UNA CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA EN EL CÁNCER DIGESTIVO DEBE PASAR POR LAS PREGUNTAS: </li></ul><ul><ul><li>¿PUEDO? </li></ul></ul><ul><ul><li>¿DEBO? </li></ul></ul>
    112. 118. MUCHAS GRACIAS

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