INFECCIONES NECROTIZANTES DE LOS TEJIDOS BLANDOS

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Presentación del residente Lopez en las reuniones de los residentes de cirugía del hospital Rebagliati EsSALUD. Lima Perú.

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  • 1. Infecciones Necrotizantes de Tejidos Blandos LUIS E. LOPEZ ZURITA MR1 CIRUGIA GENERAL Dr. IVAN VOJVODIC HERNANDEZ Jefe del Departamento de Cirugía General y Digestiva. Hospital Rebagliati EsSALUD. Lima Perú
  • 2. CONCEPTO CLASICO
    • La fascitis necrotizante es una infección destructiva que involucra tanto en la piel y tejidos blandos, se caracteriza por necrosis generalizada del tejido subcutáneo y la fascia.
  • 3. La mortalidad asociada con FN no ha cambiado en los últimos 30 años
    • Sigue siendo entre 25% a 35%
    • Directamente proporcional al tiempo de intervenciòn.
    • Aumenta con la profundidad del sitio primario de infección
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 4.
    • Recientemente el termino de INFECCIÓN NECROTISANTE DE TEJIDOS BLANDOS (INTB) ha sido defendido para englobar todo el proceso de la enfermedad, tener un enfoque similar para el diagnostico y tratamiento sin tener en cuenta la localizacion o profundidad de infeccion
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 5.
    • INTB tiene una incidencia de aproximadamente 1.000 casos por año en los Estados Unidos o 0,04 casos por 1000 personas.
    • La incidencia de INTB aumentó entre 1980 y 2000, aunque la razón exacta de esto sigue siendo especulativo.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 6. LAS CLASIFICACIONES NO SON CLINICAMENTE ÙTILES
    • no afectan a diagnóstico o tratamiento, son útiles para proporcionar un lenguaje común para la investigación.
    • Existen clasificaciones basadas en la anatomía, la profundidad de la infección, o la fuente de infección microbiana
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 7. The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 8. Tipo I
    • Tipo I es aprox. 55 al 75% tienden a ocurrir en el perineo y el tronco y con frecuencia se diagnostica en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo los diabéticos y los pacientes con vasculares disease periféricos
    • Otros factores de riesgo incluyen la obesidad, la insuficiencia renal crónica, VIH, abuso de alcohol, absceso, uso de drogas intravenosas, traumatismo cerrado o penetrante, insecto mordeduras, las incisiones quirúrgicas, catéteres, varicela, vesículas, y perforación del tracto gastrointestinal
  • 9. Tipo II
    • Tipo INTB II es una infección monomicrobiana causada por estreptococos del grupo A (Streptococcus pyogenes), ya sea solo o en asociación con Staphylococcus aureus. (síndrome shock tóxico)
    • En los últimos 5 años, la incidencia a sido cada vez mayor por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA), sobre todo en drogadictos por vía intravenosa, atletas, e iINTBtucionalizado groups
  • 10. Tipo II
    • Tipo INTB II es mucho menos frecuente que la infección de tipo I y tiende a ocurrir en por lo demás sanos, jóvenes, inmunocompetentes
    • Se encuentra clásicamente en extremidades
    • Con frecuencia, hay antecedentes de traumatismo reciente o la explotación en la zona.
  • 11. The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 12. Evolucion clinica
    • Falla orgánica multisistémica se desarrolla en las 24 horas tras la infección y la enfermedad es siempre mortal si no es reconocida y tratada tempranamente.
    • El avance puede producirse tan rápido como de 1 pulgada por hora
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009 el desbridamiento quirúrgico es el pilar para INTB, y el tratamiento con antibióticos por sí sola es de poco valor
  • 13. Fascitis necrotizante subaguda
    • fascitis necrotizante subaguda es una entidad clínica mal definida.
    • Su existencia misma ha sido objeto de mucha controversia. Si bien rara vez informó, las formas de fascitis necrotizante subaguda se han documentado en el la literatura por muchos autores.
    • Síntomas que se desarrollan a lo largo de días o semanas, por lo general con enfermedad localizada.
    • Sin embargo, es discutible si éstos son de hecho verdaderas fascitis necrotizante subaguda o heridas crónica que se complican
  • 14.  
  • 15.  
  • 16. Diagnóstico
    • Debido a su síntomas inespecíficos, el tiempo variable a la enfermedad aguda grave, y relativamente poco común, debe existir un alto índice de sospecha para diagnosticar esta enfermedad rápidamente
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009 La disminución de la mortalidad está directamente relacionada con el establecimiento del diagnóstico e iniciar la terapia adecuada (quirúrgica y antimicrobiana) rápidamente
  • 17. Examen físico
    • Los sintomas clasicos son: dolor, ansiedad y diaforesis que progresan rapidamente
    • 10 al 40% presentan una historia trauma o herida en la piel dentro de las 48 horas
    • el dolor suele ser desproporcionado a la integridad física hallazgos de la exploración, pero algunos pacientes podrían tener poco o ningún dolor.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 18. The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 19.
    • Eritema y tumefacción local con dolor son los más signos comunes del INTB
    • 35% de los casos fueron mal diagnosticados inicialmente como celulitis simple o grave
    • 50% de los pacientes presentaron eritema, sensibilidad o edema más allá de lo que parecía ser los confines de la infección
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 20. Siempre con alto índice de sospecha
    • INTB fulminante, en particular de Vibrio vulnificus, es asociada con colapso cardiovascular antes de que se produzcan amplios cambios de tejidos blandos y la piel
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009 La crepitación o la piel necrosis, en sólo el 13% al 31% de los pacientes
  • 21. Estudios Imagenes
    • TC es más sensible ya que puede mostrar cambios inflamatorios, tales como edema y engrosamiento de la fascia o abscesos, además de la formación de gas. 80% de sensibilidad
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009 Los estudios de imágenes en especial de los RX son limitados y tienen poca sensibilidad. Menos de la mitad de los pacients presentan gas en los primeros momentos.
  • 22.
    • RM tiene una sensibilidad del 90% al 100%, pero la especificidad de sólo el 50% a 85%
    • Hallazgos característicos incluyen engrosamiento de la fascia imágenes con realce tras la administración de contraste, pero estos hallazgos también se observa después de un traumatismo u otra causa no infecciosa de inflammation
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 23. La RM es la técnica preferida para detectar infección tejido blandos
    • Una IRM proporciona una resolución espacial de los tejidos blandos y, tiene una alta sensibilidad la detección de líquido de tejidos blandos
  • 24. La ecografía no sirve
    • Aunque la ecografía se utiliza para detectar superficiales abscesos, no es ni lo suficientemente sensibles ni específicos para diagnóstico de INTB y no debe utilizarse de forma rutinaria.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 25. The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 26.
    • biopsia intraoperatoria con la tinción de Gram se puede utilizar en casos dudosos, pero generalmente no se necesita
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 27. El gold estándar para el diagnóstico de INTB sigue siendo exploración quirúrgica
    • Hallazgos compatible con INTB incluyen "agua sucia“, flujo con mal olor, necrosis, ausencia de sangrado, y pérdida de la resistencia normal de la fascia a la digitodisección
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 28.  
  • 29. Tratamiento
    • Los componentes del tratamiento de la infección necrotizante de tejidos blandos son
    • (1) la reanimación y la corrección de los trastornos de líquidos y electrolitos,
    • (2) apoyo fisiológico,
    • (3) de amplio espectro antimicrobiano terapia,
    • (4) desbridamiento urgente y profunda del tejido necrótico, y
    • ( 5) la atención de apoyo
  • 30.  
  • 31. Debridamiento quirúrgico
    • Numerosos estudios han demostrado que el determinante más importante de mortalidad es el tiempo y el debridamiento inicial.
    • comparación debridamiento precoz, con desbridamiento tardías, se encontró que la mortalidad aumento del 4% al 38%
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 32.
    • Los límites de la resección debe ser al menos tan amplio como el borde de la celulitis, en los casos en cambios en la piel son evidentes y debe estar compuesto por sano, sangrado del tejido independientemente de la extensión del desbridamiento necesario para obtener este objetivo
    • De manera óptima, un promedio de tres aseos, separados 12 a 36 horas de diferencia, son necesarios para obtener el control de la infección grave.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 33.
    • A veces, la amplitud y profundidad de desbridamiento son masivas, y en las extremidades, no es raro encontrar grupos de músculos entero involucrados.
    • La amputación se debe considerar si la extensión de la infección incluye una articulación o la infección se está extendiendo rápidamente
    • La amputación puede ser necesario hasta en el 20% de las infecciones, sobre todo en usuarios de drogas IV
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 34.
    • Perineal, perianal, escrotal o infecciones Una colostomía temporal, se debe ser considerado en casos de perineal o perianal INTB para facilitar el higiene de las heridas, disminuir la necesidad de cambios frecuentes, y para proteger el injerto de piel necesaria la reconstrucción.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 35.
    • La castración quirúrgica es rara vez se necesita, incluso cuando la infección involucra el escroto
    • Después de resección del escroto, los testículos se tratan mejor por su inclusión en los bolsillos en la cara interna de los muslos. Los testículos pueden manterse en estas bolsas de manera indefinida.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 36.  
  • 37.  
  • 38.
    • Hay pocos datos sobre el método óptimo de la herida después del desbridamiento.
    • La herida debe quedar abierta y tratados con compresas húmedas inicialmente.
    • Aunque no a sido estudiado hay poco beneficio con el debridamiento enzimático o soluciones cáusticas, soluciones de yodo o antibióticos soluciones.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 39.
    • dispositivos de cierre asistido con vacío se han convertido en un método común de tratamiento de heridas grandes, una vez la infección está controlada
    • Preliminar estudios sugieren que esta terapia mejora los resultados, granulación y la reducción de la superficie de la herida en comparación con húmedo a seco los cambios de apósito
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 40. IV antibióticos
    • La terapia con antibióticos tiene un papel importante en el mejoramiento de sepsis sistémica y la proliferación bacteriana.
    • Los medicamentos no pueden penetrar en el tejido infectado necrótico debido a la naturaleza trombogénico del proceso y el desbridamiento quirúrgico agresivo sigue siendo la primera prioridad
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  • 41.
    • La clindamicina continúa siendo un agente útil porque cubre los microorganismos anaerobios
    • Las quinolonas ofrecen una excelente penetración en los tejidos blandos y se puede utilizar para cubrir los microorganismos gramnegativos.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 42.
    • Se sugiere la continuación de la terapia hasta que no es necesario el desbridamiento quirúrgico adicional y el paciente ya no se manifiesta signos de inflamación sistémica.
    • Esto por lo general los resultados por lo menos en un curso de 10 a 14 días.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 43.  
  • 44. IV terapia de inmunoglobulina
    • El uso de este agente se basa en el mecanismo teórico que puede obligar limitando la liberación exotoxina por estafilococos y streptococos, así disminuye el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
    • Debe restringirse a los pacientes críticos con cualquiera estafilococos o estreptococos INTB
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 45. Tratamiento con oxígeno hiperbárico
    • C. Hiperbárica entrega al 100% de oxígeno (HBO) de dos a tres veces la presión atmosférica , resultando la tensión oxígeno arterial hasta 2.000 mm Hg y la tensión tisular de oxígeno de 300 mmHg.
    • Esto contrasta la tensión tisular de oxígeno de 75 mmHg con inhalación normobárica de oxígeno al 100%.
    • A pesar de muchos usos teóricos, su papel en INTB sigue siendo polémico y no probadas.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 46. La morbilidad y la mortalidad
    • Como se destacó anteriormente, el determinante más importante de mortalidad en pacientes con INTB es tiempo de intervention
    • Otros factores también pueden tener un impacto sobre la mortalidad
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  • 47. The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 48.
    • Presenta una morbilidad muy alta y requieren un período de recuperación prolongado.
    • 82% de morbilidad en una revisión de 198 pacientes, incluyen infecciones nosocomiales (76%), insuficiencia respiratoria ventilador-dependiente y síndrome de distrés respiratorio del adulto (29%), insuficiencia renal aguda (32%), convulsiones (5%), accidente cerebrovascular (4%), paro cardíaca (3%), e insuficiencia cardíaca (2%), amputación del 15% en general y 26% en pacientes con infección primaria extremidad,
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 49. The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 50. Conclusion
    • En conclusión, la infección necrotizante de tejidos blandos es un enfermedad poco común altamente letal
    • Tanto para las poblaciones alto riesgo, pero también en pacientes jóvenes sanos
    • Un alto índice de sospecha, junto con la reanimación y el tratamiento en conjunto son necesarios para asegurar la aplicación oportuna de la intervención.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 51.
    • Debridamiento amplio y rápido, y antibióticos adecuados tienen una efecto sobre la mortalidad muy alta.
    • Incluso con una atención adecuada, con frecuencia los pacientes sufren una importante morbilidad y requieren reconstrucción y rehabilitación.
    The American College of Surgeons Necrotizing Fasciitis Vol. 208, No. 2, February 2009
  • 52. CONCLUSION
    • SOSPECHAR DEL CUADRO E INICIAR TEMPRANAMENTE EL TRATAMIENTO.
    • MIENTRAS MAS RETARDE LA CIRUGIA MAYOR ES LA MORTALIDAD.
    • NO SE PREOCUPE EN CONFIRMAR EL DIAGNÓSTICOS, EL TÍEMPO LE PUEDE GANAR. CONFIRMELO EN SALA DE OPERACIONES