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Incidentalomas

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Revisión del tema sobre Incidentalomas presentada en la última reunión de los residentes de cirugía en el año 2011.

Revisión del tema sobre Incidentalomas presentada en la última reunión de los residentes de cirugía en el año 2011.

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  • 1. Incidentalomashepático y pancreático MR LUIS LOPEZ ZURITA DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS EsSALUD
  • 2. DEFINICIÓN DE INCIDENTALOMA LESIONES QUE SE DESCUBREN EN SUJETOSASINTOMÁTICOS O QUE NO PRESENTAN SINTOMATOLOGÍAESPECÍFICA ATRIBUIBLE A DICHA LESIÓN.
  • 3. Incidentaloma Hepático lesiones pocos frecuentes que aparecen en cualquier edad y sexo, aunque predominan en ciertas etapas de la vida. Confirmar y categorizar la MOH, y en segundo paso, a realizar una correcta estadificación sistémica
  • 4. 1. Es un incidentaloma hepático verdadero?2. Es una lesión quística o sólida?3. Es una MOH única o multicéntrica?4. La enfermedad está limitada al hígado o existe enfermedad extrahepática?5. Es necesario realizar una biopsia diagnóstica de una MOH?
  • 5. Estrategia terapéutica frente a un incidentaloma hepático No conocer con certeza cuál será su evolución natural en los pacientes no resecados. Asintomático con riesgo qx habitual y con tumores potencialmente resecables, la laparotomía con resección tumoral completa es recomendada.
  • 6.  Dos tipos de lesiones: – Las lesiones que son demasiado pequeños para caracterizar (TSTC) en individuos asintomáticos y en pacientes con una enfermedad maligna conocida. – Lesiones hipervasculares.
  • 7. TSTC (too small to characterize lesions) Lesiones hipodensas No podemos diagnosticar con certeza: – Quistes: la densidad del agua, demarcación – Hemangiomas: lenta y progresiva mejora de la densidad nodular periférica arterial – Lesiones malignas: la demarcación heterogénea, irregular, realce periférico menos densidad arterial
  • 8. TSTC en pacientes sin enfermedad maligna conocida Jones (1992) estudiaron 1.500 pacientes con TAC. Se encontró: TSTC en el 17% (255) – En 45, sin un tumor maligno conocido, todas las lesiones fueron benignas – En 209 pts con un tumor maligno conocido  86 había un TSTC: 5% malignos  74 había 2.4 TSTCs: 19% malignos  49 con> 5 TSTCs: 76% malignos.
  • 9. TSTCs en pacientes con un cáncer primario Schwartz (1999) estudiaron 2.978 pacientes . TSTCs en el 12% de los pacientes. En el 88% de los pacientes las lesiones fueron benignas y en el 12% resultaron ser metástasis (1,4% de los pacientes).
  • 10. Lesiones Incidentales hipervascular Son hallazgos muy comunes en el hígado. Karhunen (1986) encontró en autopsias una incidencia del 20% hemangioma, el 3% FNH y 1% adenoma.
  • 11. dont touch’ o Touch Lesiones hipervasculares benigna dont touch’ incluyen hemangioma, FNH y adenomas pequeños. Touch lesiones incluyen adenomas grandes (más de 5 cm) y los tumores malignos como el carcinoma hepatocelular (HCC), el carcinoma fibrolamelar (FLHCC) y las metástasis.
  • 12. Hemangioma Presentan perfución lenta nodular similar a la vascular, propagación lenta centrípeta, disminuyendo lentamente en densidad. Menos de 1 cm muestran perfución inmediata homogéneo, isodensa a la aorta.
  • 13. Focal Nodular Hyperplasia (FNH) Se considera una lesión no- neoplásica, la respuesta hiperplásica a una malformación vascular congénita. Mujer 8:1, 3 o 4 decada
  • 14. Focal Nodular Hyperplasia (FNH) En la fase arterial, un realce homogéneo brillante, con una cicatriz central hipodensa. <3 cm, carecen de cicatriz central. En la fase portal, la HNF iso-atenuación con el hígado. No hay calcificaciones, bordes no homogeneos.
  • 15. Fibrolamellar HCC
  • 16. Adenoma Mujer 15:1, 3 y 4 decada, ACO Realce irregular, se caracteriza por sangrado, la grasa y peliosis. Más intenso en la fase arterial con aparente de lavado en el portal y la fase de equilibrio. Fino realce periférico
  • 17. Hepatocellular carcinoma (HCC) "Toda lesión hipervascular en un hígado cirrótico es HCC hasta que se demuestre lo contrario“ 4:3, 6 y 7 decada El realce heterogéneo y parcial de la cápsula.
  • 18. Localización central y de difícil resección la biopsia intraoperatoria. Tumores periféricos la mejor biopsia es la resección tumoral.
  • 19. Hypervascular metastases Los tumores endocrinos (tiroides, carcinoides), tumores de células renales y algunos carcinomas de mama. Las lesiones presentan a menudo necrosis central.
  • 20. Incentaloma Pancreatico Johns Hopkins, 1949 pancreaticoduodenectomías, 6% de lesiones pancreáticas y peripancreáticas descubierta accidentalmente.
  • 21.  356 archivos médicos para evaluar enfermedad pancreática y peripancreática desde Agosto del 2001 a Junio del 2007. Únicamente pacientes asintomáticos con respecto a lesiones pancreáticas fueron incluidos. Pacientes que desarrollaron síntomas después de evaluación por imágenes fueron incluidos en el estudio. •“Pancreatic Incidentalomas: clinical and pathologic spectrum”. •AJS 195 (2008) 329-332. University of Nebraska Medical Center.
  • 22. Características N - %Edad 66 (16-89)Sexo F:M (1.2:1)Estudio imagenológico. TC (89%) US (11%)Localización Cabeza (54%) Cuerpo (23%) Cola (23%)Tipo Sólido (61%) Quístico (39%)Tamaño 4.2 cm (1.2-11.8) •“Pancreatic Incidentalomas: clinical and pathologic spectrum”. •AJS 195 (2008) 329-332. University of Nebraska Medical Center.
  • 23. Hallazgos N - % histopatológicosAdenocarcinoma 30% Resecable (16%) Localmente avanzado (5%) Metástasis (9%)Tumor neuroendócrino 19% Localizado (12%) Metastásico (7%)Neoplasia Mucinosa 9% Papilar intraductal Benigno (3.5%) Maligno (5%)Cistoadenoma 19% Seroso (12%) Mucinoso (7%)Otros (pancreatitis, 14% lipomatosis, tumor pseudopapilar, metástasis de hígado y riñón).Desconocido 9% •“Pancreatic Incidentalomas: clinical and pathologic spectrum”. •AJS 195 (2008) 329-332. University of Nebraska Medical Center.
  • 24. neoplasia quística pancreática el 90% son pseudoquistes inflamatorios El 90% constituido por: cistadenoma seroso (CAS), neoplasia quística mucinosa (NQM), neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM) y tumor sólido seudopapilar (TSSP).
  • 25. Cistadenoma seroso Más frecuente (30%), en mujeres 7ma década. El 60% en cuerpo y cola Asintomática. Tseng detecta crecimiento más acentuado en lesiones > 4 cm (alrededor de 2 cm/año) que en las pequeñas (0,12 cm/año), y propone resección en los pacientes asintomáticos con tumores > 4 cm,
  • 26.  Tres variantes: – 60-70%, múltiples quistes de menos de 2 cm, apariencia “en panal de abejas”. Se calcifican en un 20% “en estrella”. – Oligoquística o macroquística (quistes > 2 cm), menos del 10% de casos, puede ser indiferenciable radiológicamente de las lesiones mucinosas – La tercera variante, más rara, afecta de forma difusa a toda la glándula.
  • 27. Neoplasia quística mucinosa 10 y un 45% y mas a mujeres alrededor de los 50 años. Lesión macroquística multilocular, quistes > 2 cm rellenos de mucina y con septos en su interior. Tambien como un único macroquiste con proyecciones papilares y calcificaciones en “cáscara de huevo”,
  • 28.  Cistadenoma mucinoso (65%): contiene una sola capa de células columnares mucinosas sin atipias Neoplasia quística mucinosa proliferativa no invasiva (30%): está compuesta por varios grados de atipia, displasia, carcinoma in situ, pero sin componente invasivo. Cistadenocarcinoma mucinoso (alrededor del 5%): con componente invasivo de la estroma.
  • 29.  El diagnóstico preoperatorio de malignidad no puede establecerse con seguridad Reddy et al, ninguna de las 22 NQM con un tamaño < 5 cm presentó cáncer invasivo. Allen et al propone seguimiento radiológico de los pacientes asintomáticos en lesiones < 3 cm sin componente sólido.
  • 30.  Enucleación: neoplasias quísticas pequeñas, de cabeza o proceso uncinado. lesiones en la cabeza del páncreas, de gran tamaño o en contacto con el ducto, la duodenopancreatectomía cefálica o la resección cefálica con preservación duodenal Lesión maligna, la resección radical con linfadenectomía
  • 31. Neoplasia intraductal papilar mucinosa Varones entre 60 y 70 años, con pancreatitis crónica o pancreatitis aguda recidivante, sin factores predisponentes Están ausentes en un 10-20% de los casos incidentales
  • 32.  Preferente en cabeza y proceso uncinado. Tres subtipos: – Del ducto principal, difusa o segmentaria – De ramas secundarias – Tipo mixto, tanto de ducto principal como de ramas secundarias
  • 33.  Seplantean dos cuestiones cruciales: – quién requiere cirugía y quién no, y – cómo debe ser el seguimiento para considerarlo seguro.
  • 34. Riesgo de malignidad edad avanzada Síntomas la afección del ducto principal la dilatación de éste > 10 mm la presencia de nódulos murales ramas secundarias > 3 cm.
  • 35. Sin Riesgo Resección quirúrgica a candidatos con una expectativa de vida razonable y sin enfermedad de base. NIPM de ramas secundarias, la indicación de cirugía es controvertida. Seguimiento: – anualmente < 10 mm, – cada 6-12 meses de 10-20 mm, – cada 3-6 meses en > 20 mm.
  • 36.  Elpronóstico con NIPM no invasiva (100% de supervivencia a los 5 años) que en el grupo con NIPM invasiva (46%)
  • 37. Tumor sólido seudopapilar 0,1 y el 2,7% de los tumores primarios mujeres jóvenes en la segunda década de la vida Asintomatica, masa palpable
  • 38.  Suelen tener comportamiento benigno, un 15% con metástasis borderline.
  • 39.  IPMN -Br, pequeños, observacion Quistes pancreáticos asintomáticos incidental de 2 cm o menos: – Seguimiento, edad avanzada, examen de imágenes a intervalos, inicialmente a los 6 meses y luego anualmente; – Riesgo bajo de desarrollar cáncer invasivo a los 5-10 años – análisis de quiste no es necesario. – Quistes incidentales con un aumento de 2,5 cm y / o un cambio en la morfología es un indicador de cirugía. El tamaño de un quiste, sin un cambio en la morfología, es incierto (4-3 cm tienen un bajo potencial de malignidad).