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ERRORES EN CIRUGIA

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Presentación del Dr. Iván Vojvodic en la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú en diciembre del 2009. Aborda y trata de explicar la taxonomia de los eventos adversos, error quirúrgico, causas y …

Presentación del Dr. Iván Vojvodic en la Sociedad de Cirujanos Generales del Perú en diciembre del 2009. Aborda y trata de explicar la taxonomia de los eventos adversos, error quirúrgico, causas y prevención.

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  • 1.  
  • 2. ERRORES EN CIRUGIA IVAN VOJVODIC HERNANDEZ HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES SOCIEDAD DE CIRUJANOS GENERALES DEL PERU SESION CIENTIFICA DICIEMBRE 2009 I
  • 3. OBJETIVOS
    • COMPRENDER LOS TERMINOS UTILIZADOS Y VALORAR LA MAGNITUD DE LOS EVENTOS ADVERSOS Y ERRORES MEDICOS
    • CONOCER LOS FACTORES Y LA TAXONOMIA DE LOS ERRORES EN CIRUGIA
  • 4.
    • “ Un enfermo posee mas probabilidades de morir si se interna en un hospital, que si lo hace en el campo de batalla de Waterloo”
    • James Young Simpson
    • cirujano escocés
    • Siglo xix
  • 5. HISTORIA DE LA CONCEPCION DEL ERROR MEDICO
  • 6. PRIMUM NON NOCERE
    • HIPOCRATES DE COS
  • 7. CODIGO DE HAMURABI
    • CONTIENE PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DEL MANEJO DE LA SALUD
  • 8. ESCUELA DE SALERNO
    • SIGLO XII
    • INSTITUCIONALIZACION DE LOS ESTUDIOS DE MEDICINA
    • APARECE LA FIGURA DEL AUDITOR
  • 9. INFORME FLEXNER
    • A INICIOS DE LOS 1900
    • DESTACA LA ALTA PREVALENCIA DE ERRORES MEDICOS DEBIDO A LA MALA PREPARACION DE LOS MEDICOS EN USA
    • PLANTEA LA ACREDITACION DE LAS FACULTADES DE MEDICINA
  • 10. EL ERROR EN CIRUGIA
    • El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo
    • Thorek M. (1937)
  • 11.  
  • 12.  
  • 13. DEFINICIONES
  • 14.  
  • 15.  
  • 16. EVENTOS ADVERSOS ERROR MEDICO BUENA PRACTICA ERROR MEDICO MALA PRACTICA ATENCION DESCUIDADA NEGLIGENCIA IMPERICIA IMPRUDENCIA ERROR MEDICO SIN CONSECUENCIAS INHERENTE AL TRATAMIENTO EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD INCIDENTE NO PREVENIBLE NO CONSECUENCIAS ACCIDENTE NO PREVENIBLE CON CONSECUENCIAS SIN CONSECUENCIAS EVITABLE NO EVITABLE ERROR MEDICO LATENTE P R E V I S I B L E NO PREVISIBLE Complicaciones Quirúrgicas
  • 17. EVENTO ADVERSO :
    • Suceso que ocurre durante el curso de una enfermedad o como consecuencia de una intervención médica por acción u omisión.
    • Es una injuria causada por el acto médico más que por la condición subyacente del paciente.
        • Ejemplo: Infeccion de herida operatoria luego de una colecistectomia
  • 18. EVENTO ADVERSO
    • DAÑO NO INTENCIONAL
      • lesión y/o incapacidad y/o prolongación de la estancia y/o defunción
    • NO COMO CONSECUENCIA DE LA ENFERMEDAD DE BASE
  • 19.  
  • 20. Error
    • Concepto equivocado.
    • Juicio falso.
    • Acción desacertada.
    • Diferencia entre un valor medido o Calculado y el valor real.
    • Equivocación de buena fe.
    DRAE
  • 21. ERROR MÉDICO
    • Acto generado por comisión u omisión que tiene consecuencias serias o potencialmente serias para el paciente y que ha o habría sido juzgado como errónea por pares con conocimiento o entrenamiento al momento de la ocurrencia o generación del mismo
    • (Wu y col. 1997).
  • 22.  
  • 23. CASO FORTUITO ACCIDENTE E INCIDENTE
    • Todo acontecimiento que no ha podido preverse o que previsto no ha podido evitarse.
      • Imprevisible
        • No pude ser advertido con la suficiente anticipación .
      • Inevitable
        • Resulta superior a las posibilidades ordinarias para impedirlo.
      • Actual
        • No es una eventualidad .
      • Inimputable
        • Su producción ha sido ajena a la voluntad del deudor
  • 24. ACCIDENTE
    • Acción o hecho traumático IMPREVISIBLE sobre un individuo sano o enfermo y del que involuntariamente resulta daño para la persona.
    • DEJA DE SERLO SI EL EVENTO SE HA ORIGINADO POR ATENCIÓN DESCUIDADA
  • 25. INCIDENTE
    • ACTO FORTUITO QUE NO TIENE CONSECUENCIAS
      • EJ. UN SANGRADO DEL LECHO VESICULAR DURANTE UNA COLECISTECTOMIA QUE ES COHIBIDO OPORTUNAMENTE
  • 26. COMPLICACIÓN
    • Suceso adverso que resulta en el agravamiento de una enfermedad o procedimiento quirúrgico
    • QUE PUEDE SER POR ATENCIÓN DESCUIDADA, ACCIDENTE O EVOLUCIÓN DE LA PROPIA ENFERMEDAD .
  • 27.
    • ES UN PROBLEMA INVOLUNTARIO E INDESEABLE QUE ES EL RESULTADO DIRECTO DE LA CIRUGÍA POR SÍ MISMA, Y NO HABRIA OCURRIDO SI LA OPERACIÓN SE HUBIERA DESARROLLADO TAN BIEN COMO PODRÍA RAZONABLEMENTE SER ESPERADO. ''
  • 28. ERROR MEDICO MALAPRACTICA
    • NEGLIGENCIA
      • No hacer lo que se debe. Hacer menos. Descuido.
    • IMPERICIA
      • No saber. Ignorar. Falta de habilidad.
    • IMPRUDENCIA
      • Hacer de más. Exceso. Precipitación.
  • 29.
    • “ No es punible el error, sino la irresponsabilidad o negligencia …”
  • 30. EVENTO ADVERSO SIN ERROR MEDICO
    • Por:
      • variabilidad biológica de los humanos,
      • fallas en los equipos,
      • en el mantenimiento,
      • en la organización,
      • en la comunicación con el paciente y familiares,
    • Solamente cuando el médico ha cumplido con una buena práctica y no se identifica “otro culpable”
      • Ej. NO DIAGNOSTICAR UNA APENDICITIS AGUDA A PESAR DE HABER CUMPLIDO CON TODO EL PROTOCOLO ACEPTADO UNIVERSAL E INSTITUCIONALMENTE
  • 31. IATROGENIA
    • SE ESTA DEJANDO DE USAR
    • SON LOS EVENTOS ADVERSOS COMO CONSECUENCIA DE LA ATENCION MEDICA
  • 32. EVENTOS ADVERSOS ERROR MEDICO BUENA PRACTICA ERROR MEDICO MALA PRACTICA ATENCION DESCUIDADA NEGLIGENCIA IMPERICIA IMPRUDENCIA ERROR MEDICO SIN CONSECUENCIAS INHERENTE AL TRATAMIENTO EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD INCIDENTE NO PREVENIBLE NO CONSECUENCIAS ACCIDENTE NO PREVENIBLE CON CONSECUENCIAS SIN CONSECUENCIAS EVITABLE NO EVITABLE Sin ERROR MEDICO P R E V I S I B L E NO PREVISIBLE Complicaciones Quirúrgicas
  • 33.  
  • 34.  
  • 35. LOS EVENTOS ADVERSOS EN CIRUGÍA
    • Mas frecuentes:
      • Infección de herida limpia.
      • Infección de órgano-espacio.
      • Hemorragia postquirúrgica que requiere reintervención.
      • Lesión de víscera u órgano diferente al objeto de intervención.
    • Menos frecuentes:
      • Abandono intracorpóreo de material quirúrgico.
      • Cirugía en el lado equivocado.
      • Broncoaspiración postquirúrgica.
  • 36. Magnitud del problema
  • 37. MAGNITUD DEL PROBLEMA
    • Los eventos adversos ocurren entre 2.9 y 3.7 % de los pacientes.
    • Los eventos adversos llevaron a la muerte a los pacientes entre 6.6 y 13.6 % de los casos.
    • Extrapolado a un total de 33.6 millones de ingresos hospitalarios en 1997, podrían morir entre 44,000 y 98,000 pacientes.
    • Los eventos adversos ocupan el octavo lugar como causa de muerte, por arriba de los accidentes en vehículo con 43,458, cáncer de mama con 42,297 o sida con 16,516
      • Khon LT, Corrigan JM, Donaldson MS.
      • To err is human. Building a safer health system.
      • Washington DC: National Academy Press; 2000.
    ES POSIBLE QUE EN UN HOSPITAL DE 6000 INGRESOS ANUALES A CIRUGIA 180 A 300 EVENTOS ADVERSOS 10 A 40 MUERTES
  • 38. IMPACTO DE LOS ERRORES MEDICOS 1999 REOPRTE DE IOM
    • 44 000 A 98 000 MUERTES ANUALES
    • ERRORES DE MEDICACION FUERON LA CAUSA PRINCIPAL SEGUIDO DE ERRORES QUIRURGICOS Y COMPLICACIONES
    • MAYOR CAUSA DE MUERTES EN USA (Y EN EL PERU???) CADA AÑO SON MAS QUE POR CANCER DE MAMA, SIDA O ACCIDENTES DE TRANSITO
  • 39. Magnitud del problema
  • 40. Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999). Todas las Hospitalizaciones Lesiones negligentes ( 1-2%)
  • 41.
    • En los EEUU en el año 2000, se gastaron 887 millones de dólares por daño relacionado sólo con error médico en el uso de medicamentos.
    • Medication Errors Injure 1.5 Million People and Cost Billions of Dollars Annually“. .The National Academy of Sciencehe National Academy of Science. 2006. Retrieved 2006.
    • La medicina defensiva se considera un costo adicional. De acuerdo a la AMA incrementa los costos de los sistemas de salud entre 84 y 151 mil millones de dólares cada año.
    •  
    • Claims, Errors, and Compensation Payments in Medical Malpractice Litigation, New England Journal of Medicine.May 11,2006ay 11, 2006
    RELACIÓN COSTO BENEFICIO
  • 42.  
  • 43. N=266 n=198 =71%
  • 44. EVENTOS ADVERSOS EN CIRUGIA
    • el error técnico es la mayor causa de eventos adversos quirúrgicos prevenibles
    • el error NO ES el resultado de acciones individuales
      • EL MANEJO ES MULTIDISCIPLINARIO
      • Consecuencia predecible de una serie de acciones y factores que abarcan el proceso del diagnóstico o del tratamiento en un sistema de salud
    Vázquez VE, Vázquez RE, Barradas GMC. Iatrogenia ¿error individual?, ¿falla del sistema? Cir Cir 2003;71(5):397-401.
  • 45. LOS ERRORES EN CIRUGIA
    • NO SON INFORMADOS
      • CUANDO SE HACEN SON CON INTENCIONES NON SANCTAS
    • CULTURA PUNITIVA
    • REUNIONES DE MUERTES Y COMPLICACIONES
      • BUSQUEDA DE LA RAIZ DEL ERROR
      • NO DOCUMENTA PREVALENCIA
      • CORRIGE????
      • CUANDO ESTA MAL ORIENTADO FUENTE DE CONFLICTOS PERSONALES
  • 46.  
  • 47.  
  • 48.  
  • 49.
    • EL MANEJO MEDICO QUIRURGICO INTRAHOSPITALARIO ES MAS PELIGROSO QUE MUCHAS OTRAS ACTIVIDADES
  • 50. Equivale a si tres jumbos llenos se caen cada 2 días
  • 51. TEORIAS DEL ERROR
  • 52.  
  • 53.
    • ERROR
    • DRAE
    • Concepto equivocado o juicio erróneo
    • Acción desacertada o equivocada
    • Cosa hecha erradamente
    • Equivocar: tener o tomar una cosa por otra, juzgando u obrando desacertadamente
  • 54.
    • EL ERROR ES INHERENTE A TODA ACTIVIDAD HUMANA
    • EL HOMBRE, FUE CREADO EL FIN DE SEMANA CUANDO DIOS ESTABA CANSADO
      • MARK TWAIN
  • 55.
    • El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan erroneo o incorrecto para alcanzar una meta, por ejemplo errores de planeamiento
    • “ Errar es humano”
  • 56.
    • Errores activos:
      • actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsus, equivocaciones, incumplimiento de procedimientos)
    • - Condiciones latentes:
      • problemas relacionados con el diseño de la organización, mantenimiento o formación existentes previamente a la producción de la lesión (presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.)
  • 57. EL ERROR ES INHERENTE A LA CONDICION HUMANA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD COMPLEJA Y ALEATORIA SE PREDICE LA PROBABILIDAD DE ERROR PERO NO CUANDO ESTE SE VA A PRRESENTAR
  • 58. CLASIFICACION DE LOS PROCESOS INTERNOS
    • ERROR DE PERCEPCION:
      • LOS DATOS SON PERCIBIDOS INCORRECTAMENTE Y POR ENDE LA ACCION TOMADA ES ERRONEA .
    • ERROR DE INTENCION
      • LA INTENCION ES INCORRECTA Y POR ENDE LA ACCION ES ERRONEA .
    • ERROR DE EJECUCION:
      • EL INPUT Y LA INTENCION SON CORRECTOS NO ASI LA ACCION
    • James Reason
  • 59. FORMAS DE ERROR DE ACCION (Embrey)
    • OMISION
      • SE DEJAN DE REALIZAR PASOS
    • INSERCION
      • AGREGA UN PASO INAPROPIADO AL PROCESO
    • REPETICION
    • SUSTITUCION
      • UN OBJETO, UNA ACCIÓN, UN LUGAR O UN PASO INADECUADO EN VEZ DEL OBJETO, DE LA ACCIÓN, DEL LUGAR O DEL PASO APROPIADO
  • 60. LA PERSPECTIVA HUMANA CULPA RESPONSABILIDAD ERROR
    • LA CULPA
      • IMPLICA UNA TEORÍA QUE LOS ERRORES SE PUEDEN PERCIBIR POR EL AGENTE ANTES DE QUE SE EJECUTEN, Y CONTROLAR VOLUNTARIAMENTE PARA PREVENIR SU EJECUCIÓN.
    • LA RESPONSABILIDAD
      • IMPLICA UNA TEORÍA QUE LAS CONSECUENCIAS SE PRESENTAN DEBIDO A DEFECTOS EN COMPORTAMIENTO .
    • LOS ERRORES
      • SON AL AZAR;
      • EL MOMENTO CUANDO OCURRIRÁ UN ERROR NO PUEDE SER PREDICHO. NO HAY " AURA" QUÉ SEÑALE A UNA PERSONA QUE UN ERROR ESTA POR OCURRIR.
  • 61.
    • NO HAY ERROR MEDICO
    • EXISTE EL ERROR HUMANO DENTRO DE UN AMBIENTE MEDICO
    • El personal médico es la víctima del error; el paciente es la víctima de la expresión del error en un ajuste médico que permita que el error ocurra y se produzca la lesión
  • 62. EL ERROR ES INHERENTE A LA CONDICION HUMANA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD COMPLEJA Y ALEATORIA SE PREDICE LA PROBABILIDAD DE ERROR PERO NO CUANDO ESTE SE VA A PRRESENTAR
  • 63. VISION FILOSOFICA EPÍSTEMOLOGICA POSITIVISTA CAUSALISTA REDUCCIONISTA DETERMINISTA BUSCAR UN CULPABLE SISTEMAS CAUSALISTA HOLISTICA APARENTEMENTE PROBABILISTICA (ALEATORIO) REDUCIR AL MINIMO LOS ERRORES
  • 64. VISION FILOSOFICA EPÍSTEMOLOGICA ERROR CULPABLE ERROR ¿CUANTOS PROCESOS SIMULTANEOS SE DAN EN LA SALA DE OPERACIONES?
  • 65.
    • El paradigma físico
      • es predecible, estructurado y sujeto a leyes matemáticas;
    • El paradigma biológico
      • es impredecible, variable, adaptativo y reactivo. La medicina, como disciplina, está inmersa en el paradigma biológico.
  • 66. ¿Por qué el error es frecuente?
    • No sorprende la alta frecuencia del error en medicina, una actividad humana compleja y llena de incertidumbres .
    • El ser humano es mucho más impredecible que cualquier máquina.
    • “ Se enfrentan dos impredecibles”
  • 67. Teoría del queso gruyere (Reason )
  • 68.  
  • 69. La historia de un error SE FESTINA DIVERSOS PROCEDIMIENTOS EL PACIENTE LLEGA A TARDE A HOSPITALIZARSE VA A SALA DE OPERACIONES SIN LA EVALUACION PREOPERATORIA COMPLETA PROCEDIMIENTOS ANESTESIOLOGICOS Y QUIRURGICOS INADECUADOS El paciente muere Reason
  • 70. EL ERROR EN CIRUGIA
    • LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES:
    • EL MENOR ERROR POSIBLE
    • EL MAYOR BENEFICIO PROBABLE
    • A.Agrest (2000)
    • LA CIRUGIA ES UNA DISCIPLINA CADA VEZ MAS CIENTIFICA DESDE EL PUNTO DE VISTA DE SU CONOCIMIENTO PERO
    • SU APLICACIÓN A LOS PACIENTES
    • SIGUE SIENDO UN ARTE
  • 71. EL ERROR ES INHERENTE A LA CONDICION HUMANA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD COMPLEJA Y ALEATORIA SE PREDICE LA PROBABILIDAD DE ERROR PERO NO CUANDO ESTE SE VA A PRRESENTAR FACTORES PERSONALES FACTORES DEL PROCESO
  • 72. FACTORES RELACIONADOS CON EL ACTO OPERATORIO
  • 73. ERROR QUIRÚRGICO FACTORES
    • 1. La organización.
    • 2. Las situaciones.
    • 3. El equipo de trabajo.
    • 4. Los aspectos humanos individuales.
    • 5. La rutina.
    • 6. El paciente.
    Etchells E, O’Neill C, Bernstein M. Patient safety in surgery: error detection and prevention. World J Surg 2003,27:936-942.
  • 74. ERROR QUIRÚRGICO FACTORES LA ORGANIZACION
    • Realizar procedimientos
      • sin el personal adecuado
      • Sin los equipos correctos
      • Programación y timing incorrectos
      • Parejas quirurgicas no compenetradas
      • Sin conocer el caso
    OPERAR SIN TENER CONTROL DE LA OPERACION
  • 75. ERROR QUIRÚRGICO FACTORES LAS SITUACIONES
    • Dentro de un quirófano:
      • los distractores
      • las interrupciones,
      • las condiciones físicas y
      • el diseño del equipo.
    El cirujano no tiene control completo del procedimiento: por desconocimiento, por falta de liderazgo o por problemas de organización
  • 76. ERROR QUIRÚRGICO FACTORES EQUIPO DE TRABAJO
    • CONFIANZA MUTUA
    • COMUNICACIÓN FLUIDA
    • HABILIDAD PARA MANEJAR EVENTOS INESPERADOS
    TRABAJO EN EQUIPO LAS PAREJAS QUIRURGICAS COMPENETRADAS DISMINUYEN EL ERROR QUIRURGICO
  • 77. EL ERROR EN CIRUGIA
    • LA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO EN LA SALA DE OPERACIONES
    • Helmreich RL, Schaefer HG
    Paciente I II Instrumentadoras Cirujano Anestesiólogo Otros Personal de apoyo
  • 78. ERROR QUIRÚRGICO FACTORES FACTORES INDIVIDUALES
    • Habilidades técnicas
    • Personalidad
      • La triple A: arrogancia, autocracia y autonomia
      • Todo lo puede solo
    • Agilidad mental
    • Fatiga
    • Curva de aprendizaje.
    ASOCIADA A LA RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
  • 79. ERROR DIAGRAMA DE MASLOW
  • 80.  
  • 81.
    • Capacidad decreciente
    • Problemas del comportamiento
      • Médico disociador
        • Rechaza seguir reglas –
        • Comportamiento abusivo
      • Abusivo con los pacientes
    • El médico sicopático
    • El médico deteriorado
      • Abuso de sustancia : alcohol/ drogas
      • Enfermedad mental
      • Enfermedad física
  • 82. HABILIDADES QUIRURGICAS PROFICIENCY
    • PROCESO AUTOMATICO
    • AUTOMATIZADO
    • SIN ESFUERZO NI AGOTAMIENTO MENTAL
    • INTUITIVO
    • POCOS MOVIMIENTOS
    • RAPIDO Y SEGURO
    • PROCESO CONCIENTE
    • CONCIENTE
    • CON ESFUERZO
    • CON AGOTAMIENTO MENTAL
    • CON MUCHA ATENCION
    • MOVIMIENTOS DUPLICADOS Y LENTOS
    MAL LLAMADA CURVA DE APRENDIZAJE CIRUGIA DENTRO DEL ESTANDAR
  • 83. ZONA DE HABILIDAD I II III
  • 84. ERROR QUIRÚRGICO FACTORES RUTINAS
    • FALTA DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA DE MANEJO CLAROS
    • LA OMISIÓN DE PASOS CLAVES EN LOS PROCEDIMIENTOS
    • DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN SEGURA Y
    • EVALUACION DE LOS PROCEDIMIENTOS
  • 85. ERROR QUIRÚRGICO FACTORES PACIENTE
    • la comorbilidad
    • la obesidad
    • variantes anatómicas
    • severidad de la enfermedad
    CONTROL DEL CIRUJANO SOBRES ESTOS HECHOS PARA PREVENIR
  • 86. OTROS FACTORES Héctor Gerardo Aguirre-Gas,Felipe Vázquez-Estupiñán. El error médico. Eventos adversos. Cir Ciruj 2006;74:495-503
  • 87. DEFICIENCIAS EN EL ENTORNO FACTORES AMBIENTALES
    • DISEÑOS
      • arquitectónico inadecuado
      • Diseño de servicios inseguros.
    • EQUIPO
      • Insuficiente
      • Fallas en el equipo
      • Mantenimiento insuficiente.
    • PERSONAL
      • Insuficiente
      • Deficiente capacitación del personal.
    • MEDICAMENTOS INSUFICIENTES O DE MALA CALIDAD.
  • 88. FALLAS EN EL PROCESO CULTURA DE LA ORGANIZACIÓN
    • DISEÑO ORGANIZACIONAL INADECUADO.
    • DEFICIENCIAS EN LA COORDINACIÓN DEL PERSONAL.
    • DEFICIENCIAS EN LA COMUNICACIÓN
      • CON EL PACIENTE.
      • CON LA FAMILIA
      • ENTRE EL PERSONAL.
    • FALTA DE SUPERVISIÓN .
  • 89. Proceso de la atención médica.
    • REGISTROS DEFICIENTES:
      • EN EL EXPEDIENTE CLÍNICO.
      • IDENTIFICACIÓN DEFICIENTE DEL PACIENTE
      • DISPONIBILIDAD DE INFORMACIÓN INSUFICIENTE.
    • RELACIÓN MÉDICO-PACIENTE DEFICIENTE.
    • MEDIDAS DE SEGURIDAD INSUFICIENTES.
    • PROTECCIÓN INSUFICIENTE EN TRASLADOS.
  • 90.  
  • 91. EN CONCLUSION Los errores pueden ser
    • ACTIVOS:
      • DEPENDEN DEL CIRUJANO
    • DEL SISTEMA
      • RECURSOS MATERIALES, ORGANIZACION, ETC
  • 92. EL ERROR ES INHERENTE A LA CONDICION HUMANA LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD COMPLEJA Y ALEATORIA SE PREDICE LA PROBABILIDAD DE ERROR PERO NO CUANDO ESTE SE VA A PRRESENTAR FACTORES PERSONALES FACTORES DEL PROCESO
  • 93. TAXONOMIA DE LOS ERRORES
  • 94. Los errores médicos CLASIFICACION DE LEAPE
    • diagnósticos
      • (error o retraso en el diagnóstico, falla en el empleo de una prueba indicada, empleo de una prueba o terapéutica obsoleta, falta de acción de acuerdo con los resultados de un control o prueba)
    • terapéuticos
      • (error en la realización de una operación, procedimiento o prueba, error en la administración del tratamiento, error en la dosis o vía de administración de una droga, retraso evitable en el tratamiento o en actuar ante una prueba anormal, tratamiento inapropiado)
    ( Leape L, Lawthers AG, Brennan TA et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull 1993;19:144-9
  • 95. Los errores médicos CLASIFICACION DE LEAPE
    • 3. Preventivo
      • (falla en administrar un tratamiento profiláctico, control o seguimiento inadecuado del tratamiento)
    • 4. Otros
      • (falla en la comunicación, falla del equipamiento, otras fallas del sistema)
    Leape L, Lawthers AG, Brennan TA et al. Preventing Medical Injury. Qual Rev Bull 1993;19:144-9
  • 96. ERRORES EN CIRUGIA TIPOS
    • DE CRITERIO
    • (DEL CIRUIJANO)
    • DE SISTEMA
    • MECANICOS
    • TECNICOS
    • DE EXPECTATIVAS
    Krizek, Thomas. Surgical error. Ethical issues of adverse events Arch Surg 2000: 135: 1359
  • 97. ERROR QUIRÚRGICO CLASIFICACION DEL SISTEMA
    • NO RESULTA DE UNA ACCIÓN INDIVIDUAL
    • OCURREPOR UNA SERIE DE ACCIONES Y FACTORES QUE DEPENDEN DE LA ORGANIZACIÓN DE LOS PROCESOS DE DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICOS.
    • CUANDO SE BUSCAN “CULPABLES” Y NO SE ENCUENTRAN.
    • 60% DE LOS ERRORES
      • EJ. la accesibilidad tardía o dificultosa, el tiempo abreviado de consulta con el paciente y con los recursos informáticos, la falta de controles o su inoperancia , la desincentivación de médicos y auxiliares, y la elección de personal no calificado para las tareas asignadas.
  • 98. ERROR QUIRÚRGICO CLASIFICACION ERRORES MECANICOS
    • FALLAS EN LOS EQUIPOS
    • Equipos malcalibrados u obsoletos
    • EN USA ES EL MENOS FRECUENTE
    • EN EL PERU?????
  • 99.  
  • 100. CLASIFICACION DE CUSHIERI ERRORES EN AMBITOS QUIRURGICOS
    • PROXIMAL:
      • IMPUESTO POR EL SISTEMA OPERADO POR LA ORGANIZACIÓN Y LOS PROCESOS UTILIZADO POR LOS CIRUJANOS
    • DISTAL:
      • DEPENDE DEL CIRUJANO EN EL TRABAJO ASISTENCIAL
  • 101.
    • PROXIMAL
    • NO LIDERAZGO
    • NO TRABAJON EN EQUIPO
    • DISTAL
    • ERRORES DE CRITERIO
    • ERRORES DE INTENCION
    • ERRORES DE EJECUCION (PSICOMOTORES)
  • 102.  
  • 103. ESTRATEGIAS
  • 104. ESTRATEGIAS
    • CULTURA DE LA SEGURIDAD
    • COMITÉ DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
    • REUNIONES DE “SEGURIDAD DEL PACIENTE”
    • ROMPER BARRERAS PROFESIONALES
    • TRABAJO EN EQUIPO
    • TUTELAJE
    • ESTANDARIZACION DE LOS PROCEDIMIENTOS
    • EVALUACION DE LOS RESULTADOS
    Humberto Arenas-Márquez, Roberto Anaya-Prado Errores en cirugía. Estrategias para mejorar la seguridad quirúrgica. Cir Ciruj 2008;76:355-361
  • 105.  
  • 106. Conclusiones
    • EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE,
    • LOS SISTEMAS DE SALUD DEBEN TOMAR LAS MEDIDAS PARA EVITARLOS
    • CULTURA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
    • CULTURA DE SEGURIDAD
  • 107.
    • “ Errar es humano pero más humano es echarle la culpa a otro “
  • 108.