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SEPSIS ABDOMINAL
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SEPSIS ABDOMINAL

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Transcript

  • 1. SEPSIS INTRABDOMINAL MANEJO QUIRURGICO IVAN VOJVODIC HERNANDEZ HOSPITAL E. REBAGLIATI - EsSALUD UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES
  • 2. SIA DEFINICIÓN
    • LA SEPSIS INTRABDOMINAL (SIA) ES UN CUADRO CLÍNICO CARACTERIZADO POR LA RESPUESTA DEL HUÉSPED (CUADRO SÉPTICO) COMO CONSECUENCIA DE LA PRESENCIA DE GÉRMENES Y/O TOXINAS PROVENIENTES DE UN FOCO INFECCIOSO LOCALIZADO EN LA CAVIDAD
    • ABDOMINOPÉLVICA, TANTO INTRA COMO
    • RETROPERITONEALMENTE, DE EXTREMA GRAVEDAD Y CON FUNESTAS CONSECUENCIAS COMO EL SHOCK SÉPTICO Y LA FALLA ORGÁNICA MULTISISTÉMICA (FOMS)
  • 3.
    • Peritonitis y Sepsis Intra Abdominal no son sinónimos.
    • PERITONITIS puede ser una inflamación estéril consecutiva a una perforación precoz de una úlcera duodenal o pancreatitis aguda
    • SEPSIS INTRA-ABDOMINAL: implica siempre una inflamación por microorganismos.
    • Coloquialmente , sin embargo, son términos intercambiables.
  • 4.  
  • 5. SIA CAUSAS PREOPERATORIAS
    • PERFORACIÓN DEL TGI
      • APENDICITIS DIVERTICULITIS ULCUS
    • DEPENDIENTES DE LA VIA BILIAR
      • COLANGITIS COLECISTITIS P
    • DEPENDIENTE DEL RETROPERITONEO
      • PANCREATITIS
    • DEPENDIENTE DEL UROGENITAL
      • PIONEFROSIS ENDOMETRITIS
  • 6. SIA INDICACIONES QUIRÚRGICAS
    • ABDOMEN AGUDO
    • DRENAJE SOSPECHOSO
    • DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES
    • FALLA DE UN ÓRGANO
    • EMPEORAMIENTO DE LA FMOS
  • 7. SIA CAUSAS POSTOPERATORIAS
    • DEHISCENCIAS
    • ABSCESOS
    • NECROSIS
    • ERROR TÉCNICO
  • 8. SIA PAPEL DE LA LAPAROSCOPÍA
    • DIAGNÓSTICO TEMPRANO (NO PERITONITIS)
    • EN PACIENTES EN UCI Ó POSTOPERADOS
    • NO LLEGAR A LA FMO
    • EN LA CAMA DEL PACIENTE
  • 9.  
  • 10. SIA MANEJO CIRUGIA ANTIBIOTICOS SOPORTE HEMODINAMICO SOPORTE NUTRICIONAL
  • 11. CA-IAI: INFECCION INTRABADOMINAL ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD HA-IAI: INFECCION INTRABDOMINAL ADQUIRIDA EN EL HOSPITAL Intra-abdominal infections Pieracci and Barie.2007
  • 12.  
  • 13.  
  • 14. SIA MANEJO QUIRÚRGICO
    • ELIMINACIÓN DE FUENTES DE CONTAMINACIÓN
    • (ES LO MAS IMPORTANTE)
    • DRENAJE DE COLECCIONES
    • DEBRIDACIÓN DE TEJIDOS NO VIABLES
  • 15. SIA: MANEJO QUIRURGICO FUENTES DE CONTAMINACIÓN
    • FUENTES DE CONTAMINACION
    PERFOFORACION DELTGI NECROSIS ÓRGANO MUY INFECTADO OSTOMIAS SUTURAS PRIMARIAS RESECCIÓN NECROSECTOMIA SECUESTECTOMIA
  • 16.  
  • 17.  
  • 18. SIA : MANEJO QUIRURGICO DRENAJE DE COLECCIONES ABSCESOS ESTASIS DE FLUIDOS BILIS ORINA PERCUTANEO VENTANA ECO O TAC BUEN ESTADO GENERAL UNICO ABIERTO NO VENTANA ECO O TAC MAL ESTADO GENERAL MULTIPLES MULTILOCULDOS KEHR DESOBSTRUIR DRENAJE
  • 19. Drenaje Percutáneo Abcesos Intrabdominales en General IV 77 90.4% 886 1998 Civardi IIB 2 12/18 (67%) 18 1996 Shuler IIB 1 9/10 (90%) 10 1995 Jang IIB 4 22/25 (88%) 25 1995 Mc Nicholas IIIA 3 23/27 (85%) 27 1996 Bufalari IIIA 11 92/125 (73.6%) 125 1985 Gerzof IIIA 7 105/136 (77%) 136 1986 Lang IIIA 19 166/185 (92%) 185 1996 Voros IV 76% 119 1984 Bolin IV 88% 200 1993 Goletti IIIA 2 87/97 (90%) 97 1998 Wroblincka N. Evid. Complicación Exito Nº Casos Año Estudio
  • 20. DRENAJE PERCUTANEO VS ABIERTO RECOMENDACIONES
    • El tratamiento de los abcesos intrabdominales, puede ser manejado percutaneamente de una forma fácil y no mórbida que cura a un significativo porcentaje de pacientes.
    • Recomendación de Grado B. para casos de abcesos hepáticos, entéricos y pélvicos. Grado C en caso de abcesos pancreáticos y esplénicos.
  • 21. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950 DRENAJES
  • 22. SIA DRENES: QUE DICEN LOS OPOSITORES?
    • IMPOSIBLE DRENAR TODA LA CAVIDAD (ANATOMICA Y FISIOLOGICAMENTE)
    • VIA DE INGRESO DE BACTERIAS
    • SE OCLUYEN TEMPRANAMENTE POR INFLAMACIÓN ALREDEDOR DE ELLOS
    • ERODAN VASOS Y SANGRAN
    • ACEPTABLES PARA LPPO
  • 23. DRENAJES ABDOMINALES
    • DOMINGUEZ FERNANDEZ
      • REVISIÓN DE TRABAJOS
      • USO DE DRENES EN APÉNDICE PERFORADA ESTARÍA ASOCIADO A INCREMENTO DE COMPLICACIONES POST OPERATORIAS
      • NO SE RECOMIENDA USO EN PERITONITIS
    • Chirurg 2003 feb ; 74(2): 91-8
    • Nivel Oxford 1c - Grado A , no es un meta análisis claro (único de este tipo para lo estudiado )
  • 24. DRENAJES ABDOMINALES Conclusiones
    • Básicamente estudios de nivel 4 (serie de casos retrospectivos) y las clásicas opiniones de nivel 5 (opiniones de autoridades respetadas)
    • Grado de recomendación : C ( por necesidad , aplicables clínicamente)
    • Algunos estudios de nivel 4 sugerirían no emplear drenaje , los aleatorizados son minimos (1)
  • 25. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  • 26. SIA: MANEJO QUIRURGICO DEBRIDACION PERITONEAL
    • HUDSPETH EN 1975 DEMOSTRÓ QUE LA DEBRIDACIÓN DE LA FIBRINA Y DE LOS TEJIDOS NECRÓTICOS DEL PERITONEO ADYACENTE A LOS ÓRGANOS LESIONADOS O A LAS COLECCIONES DE PUS ERA CONVENIENTE, PUESTO QUE DISMINUÍA LA MORTALIDAD Y LOS ABSCESOS RESIDUALES
    • ESTOS HALLAZGOS NO HAN SIDO CONFIRMADOS POR OTROS, AL CONTRARIO, HAN ENCONTRADO AUMENTO DE LA MORTALIDAD, SOBRE TODO EN MAYORES DE 60 AÑOS
  • 27. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  • 28. SIA LAVADO PERITONEAL: TÉCNICA
    • EFECTO MECANICO DE LAVADO
    • MÍNIMO CON 10 LT DE ClNa 9 o/oo
    • CAMBIOS DE POSICIÓN
    • ENÉRGICO EN FONDOS DE SACO
    • TERMINAR CUANDO EL AGUA DE RETORNO ESTE LIMPIA Ó CLARA
    • PUEDE UTILIZARSE ANTIBIÓTICOS
    • FINALMENTE SECAR AL EXTREMO
  • 29.  
  • 30. SIA LAVADO PERITONEAL: DESVENTAJAS
    • NO SE PUEDE LAVAR TODA LA SUPERFICIE PERITONEAL. LOCAL EN GENERALIZADA
    • ALTERA LA FAGOCITOSIS
    • DISMINUYE LA MIGRACIÓN DE LEUCOCITOS
    • DILUYE LAS OPSONINAS
    • LOS ATB:
      • AUMENTAN LAS ADHERENCIAS
      • INHIBE LA ACTIVIDAD MICROBICIDA
  • 31. SIA LAVADO PERITONEAL: TIPS
    • EL USO DE ATB DISMINUYE LAS INFECCIONES DE HERIDA OPERATORIA, MAS NO % DE ABSCESOS Y DE MORTALIDAD
    • EL LIQUIDO DE LAVADO REQUIERE UN TIEMPO MÍNIMO DE CONTACTO ( 1MIN ?)
    • DIFÍCIL EVALUACIÓN ESTADISTICA: EL ATB SISTÉMICO, CUANTO SE ABSORBE, ETC .)
    • POSTOPERATORIO
  • 32. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  • 33. SIA LAPAROSTOMIA: INDICACIONES HISTORICAS
    • TODO ABDOMEN INFECTADO (STEINBERG AM J SURG 137:216. 1979)
    • SIA PERSISTENTE A PESAR DE REPETIDAS LAPAROTOMIAS (IUMSDEN SG&O 170: 459. 1970)
    • DRENAJE INCOMPLETO O FOCO PERMANENTE
    • ANASTOMOSIS NO BIEN SEGURA
    • VIABILIDAD INTESTINAL INCIERTA
  • 34. SIA LAPAROSTOMIA: INDICACIONES ACTUALES
    • ABDOMEN QUE NO PUEDE SER CERRADO
    • FASCEITIS
    • EDEMA INTESTINAL
    • POBRE ESTADO DE LA FASCIA (MULTIPLES REOPERACIONES)
    • ABDOMEN QUE NO DEBE SER CERRADO
    • EL QUE SE VA A REOPERAR
    • FOCO SEPTICO ABDOMINAL NO CONTROLADO
    • NECROSECTOMIAS INCOMPLETAS
    • ISQUEMIA INTESTINAL
    • PREVENCIÓN DEL SINDROME
    • COMPARTIMENTAL
    • IMPOSIBILIDAD DEL CIERRE DE LA PARED
    • HEMORRAGIA EN CAPA Y EMPAQUETAMIENTO
  • 35.  
  • 36. SIA EVOLUCION DEL CONCEPTO Y DE LA TECNICA
    • AL INICIO: DEJAR LA CAVIDAD ABIERTA, SIN NINGUNA PROTECCION DE LAS VISCERAS
    • CIERRE TEMPORAL ABDOMINAL:
      • BOLSA DE BOGOTA
      • MALLAS REABSORBIBLES O NO
      • CON CIERRE O SIN CIERRE
  • 37.  
  • 38. BOLSA DE BOGOTA
    • BARATOS
    • FACILES DE COLOCAR
    • PERMITEN VER LA EVOLUCION DEL INTESTINO
    • SE PUEDE RELAP A TRAVES DE ELLOS
    • NO PIERDE CALOR NI LIQUIDOS
    • NO HAY UN ADECUADO DRENAJE
    • MAS EVISCERACION
    • 12 A 16 DIAS
  • 39.  
  • 40. SIA: LAPAROSTOMIAS PRECAUCIONES TECNICAS
    • COLOCAR EL OMENTO ENTRE VISCERAS Y LA BOLSA
    • SURGET CONTINUO CON EL BORDE DE LA PIEL O DE LA APONEUROSIS
      • INCISIONES TRANSVERSALES
    • DARLE LA TENSION APROXIMADA PARA MANTENER LA PIA EN LOS LIMITES
    • NO INTERESA EL MATERIAL:
      • Si se va a retirar a las pocas horas
      • Material absorbible deja pasar las secreciones
    • EL REINGRESO ES POR EL MEDIO DE LA BOLSA Y SI SE PLANEA REGRESAR SE SUTURA DE MANERA CONTINUA
  • 41.  
  • 42. SIA LAPAROSTOMIA: VENTAJAS
    • DRENAJE DE UNA SOLA Y GRAN CAVIDAD
    • SE PREVIENE NECROSIS E INFECCIÓN DE PARED
    • FACILITA EXPANSION PULMONAR
    • DISMINUYE PRESION ABDOMINAL
    • EXPOSICIÓN DE AIRE PARA ANAEROBIOS
  • 43. SIA LAPAROSTOMIA: DESVENTAJAS
    • FÍSTULAS INTESTINALES
    • PERDIDA MASIVA DE LÍQUIDOS
    • FUNCIONA COMO UN GRAN QUEMADO
    • LARGOS PERIODOS DE HOSPITALIZACIÓN Y COSTOS
    • REOPERACIÓN PARA EVENTRACIÓN
  • 44. TECNICA
  • 45.  
  • 46. SIA RELAPAROTOMIA PLANEADA
    • ES LA CONDUCTA DE REALIZAR OPERACIONES REPETIDAS
    • EN INTERVALOS FIJADOS (USUALMENTE 24 A 72 HORAS)
    • INDEPENDIENTE DE LA CONDICIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
    • CON EL FIN DE EVACUAR LAS COLECCIONES SÉPTICAS
    • QUE SE HAN FORMADO DESDE LA LAPARATOMÍA PREVIA.
    • EL RACIOCINIO PARA ESTA POLÍTICA ES ANTICIPARSE
    • A LA FORMACIÓN DE COLECCIONES SÉPTICAS E
    • IMPEDIR SUS EFECTOS DELETÉREOS ANTES QUE ESTOS
    • HAYAN SIDO MANIFESTADOS.
  • 47.  
  • 48. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  • 49. SIA PAPEL DE LA LAPAROSCOPÍA
    • DIAGNÓSTICO TEMPRANO (NO PERITONITIS)
    • EN PACIENTES EN UCI Ó POSTOPERADOS
    • NO LLEGAR A LA FMO
    • EN LA CAMA DEL PACIENTE
  • 50. SIA EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA CIRUGÍA DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950
  • 51. SIA RELAPAROTOMIA PLANEADA: INDICACIONES FOCO SEPTICO ABDOMINAL NO CONTROLADO CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑO PERITONITIS FECALES FASCEITIS RETROPERITONEALES POR PERFORACIONES DE COLON O DUODENO NECROSECTOMIAS INCOMPLETAS ISQUEMIA INTESTINAL INFECCIONES SEVERAS
  • 52. SIA RELAPAROTOMIA: VARIAS TECNICAS
    • C/S MALLA
    • C/S CREMLLERA
      • PIEL APONEUROSIS MALLA
    • BOLSA DE BOGOTA
      • PREAPOPNEUROTICA
      • PREPERITONEAL
    • ANESTESIA
      • PERIDURAL / GENERAL
  • 53. TIPS
    • RECOMENDABLE QUE EL CIRUJANO DE LA PRIMERA REPITA O POR LO MENOS ESTE PRESENTE
    • OBJETIVO:
      • REEVALUAR LA FUENTE DE INFECCION
      • OBSERVAR LOS LUGARES PROBABLES DE ABSCESOS: SUBFRENICO, PARIETOCOLICO
      • SOLO EXPLORAR ENTRE LAS ASAS CUANDO ES POSIBLE O CUANDO HAY UNA FUERTE SOSPECHA DE ABSCESOS INTERASAS.
  • 54. SIA RELAPAROTOMIA PLANEADA: VENTAJAS
    • MENORES COSTOS
    • MENOS TIEMPO DE HOSPITALIZACIÓN
    • MEJOR MANEJO DE FLUIDOS
    • TRATAMIENTO DEL SINDROME COMPARTIMENTAL
  • 55. SIA RELAPARO A DEMANDA
    • HA VUELTO A GANAR ADEPTOS POR LA INSATISFACCION DE LOS ANTERIORES
  • 56.  
  • 57.  
  • 58.  
  • 59.  
  • 60.  
  • 61. SIA DEFINICION DEL SCA
    • ES UNA DISFUNCIÓN ORGÁNICA QUE SE ATRIBUYE AL AUMENTO DE LA PRESION ABDOMINAL (HIA), CARACTERIZADA POR DISTENSIÓN ABDOMINAL, AUMENTO DE LA PRESION VENOSA CENTRAL, HIPERCARBIA, HIPOXIA Y OLIGURIA.
    • CAMBIOS REVERSIBLES CON LA DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN
    • ETIOPATOGENIA:
      • AUMENTO DEL CONTENIDO
      • DISMINUCIÓN DEL CONTINENTE
  • 62. SIA FISIOPATOLOGIA DEL SCA GAS SOLIDO SANGRE LIQ PERIT ILEO OBST. INTES LIQ INT EMPAQUETAMIENTO TUMORES HEMORRAGIA INTRA RETRO ASCITIS PERITONITIS HIA
  • 63. SCA GRADOS Y SINTOMAS GRADO I 10-15CMH20 NADA SIGNIFICATIVO GRADO II 15-25CMH20 AUMENTA LA PRESIÓN EN PICO GRADO III GRADO IV 25-35CMH20 > 35 CMH20 INSUF VENTILAT HIPOXIA HIPERCARBIA OLIGURIA
  • 64. SIA SINDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL (SCA) HIA SCA ISQUEMIA HEPÁTICA ACIDOSIS EDEMA DE MUCOSA HIPOPERFUSIÓN ESPLACNICA SANGRADO INTRABDOMINAL RLO- DAÑO A DISTANCIA COAGULOPATÍA HIPOTERMIA ACIDOSIS
  • 65. DEBRIDACION PERITONEAL DRENAJES LAVADO PERITONEAL LAPAROSTOMÍA RELAPARO 1900 2000 1960 1970 1980 1990 LAPAROSCOPIA 1950 MOF SAC SIRS ?
  • 66. SIA PROBLEMAS DE LA INVESTIGACION
    • NO SON TRABAJOS CLINICOS CONTROLADOS
    • LOS PACIENTE NO ESTÁN ESTANDARIZADOS
    • MISMO TIPO DE PERITONITIS, IGUAL APACHE, IGUAL ATBS
    • NO HAY UNIFORMIDAD EN LAS TÉCNICAS QXS EMPLEADAS
    ES DIFÍCIL LLEGAR A CONCLUSIONES
  • 67.  
  • 68.  
  • 69.  
  • 70. MUCHAS GRACIAS