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CIERRE DE COLOSTOMÍAS
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CIERRE DE COLOSTOMÍAS

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Presentación en el VI Curso de la Evidencia en Cirugía en Junio 2012.

Presentación en el VI Curso de la Evidencia en Cirugía en Junio 2012.

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  • Dr. Buen dia , le deje un mensaje en su blog , please si me puede contestar , muy interesante el teme pero, no entiendo son terminos medicos y la verdad quisiera saber mas sobre el tiempo optimo para cerrar una colostomia
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  • 1. VI CURSO NACIONAL DE LA EVIDENCIA EN CIRUGIA 21 -22 JUNIO 2012 CUÁL ES EL TIEMPO ÓPTIMOQUE DEBE TRANSCRURIR PARA CERRAR UNA COLOSTOMÍA IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ CIRUJANO ASISTENTE HOSPITAL E. REBAGLIATI – EsSALUD PROFESOR PRINCIPAL UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES
  • 2. HISTORIA CLÍNICA• Paciente que es sometido a una colostomía a lo Hartmann por una resección de vólvulo de sigmoides complicado.• Paciente que se le realiza una colostomía en asa con lavado peritoneal y drenaje por un trauma de recto.• Paciente con cancer de recto medio y neoadyuvancia se realiza una resección rectal baja con anastomosis colorectal con ileostomía de protección. ¿Cuando debe restituirse el transito intestinal en cada uno de los pacientes?
  • 3. CRITERIOS DE BUSQUEDA• En pubmed CLOSURE or TAKEDOWN or REVERSAL ANDSTOMATA or COLOSTOMY or ILEOSTOMY or STOMA AND TIMING or MOMENT• En titulo o abstracto
  • 4. CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS• CIERRE DE COLOSTOMÍA O ILEOSTOMÍA• MOTIVO: – DERIVACIÓN DE PROTECCION DE ANASTOMOSIS BAJA (USUALMENTE EN CÁNCER) – REVERSIÓN DE HARTMANN (USUALMENTE EN ENF DIVERTICULAR) – EN TRAUMA – EN PERITONITIS – PEDIATRICOS: ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE
  • 5. REVERSIÓN DE HARTMANNLOS TRABAJOS NO DIFERENCIAN SI ES POR CANCER O DIVERTICULITISAPARECEN SERIES CON LAPAROSCOPÍA SIN MENCIONAR EL TIMING
  • 6. • ESTUDIO RETROSPECTIVO TRANSVERSAL DE 42 RESTITUIDOS/164 PACIENTES OPERADOS (25,9%)• TIEMPO PROMEDIO (DS) DE REVERSION: 13,3 (8,14) MESES• MEDIANA: 11 MESES• ACUMULATIVO: – 19% A LOS 6 MESES – 52% A LOS 12 MESES – 74% A LOS 18 MESES
  • 7. EL TIMING ES CONTROVERSIAL: LARGOS INTERVALOS …………..ATROFIA DEL MUÑÓNRECOMIENDAN:NO EXCEDERSE DELOS 3 A 4 MESES6 MESESENTRE 7 Y 8 MESES
  • 8. 28 pacientes en un estudio descriptivo prospectivo para revisar su experiencia. No reporta el timing de la reversión
  • 9. DIVIDE LA SERIE EN DOS GRUPOS COMPLICADOS SI Y NOESTUDIO CASO CONTROL ANIDADO EN UNA COHORTE 76% SE REVIRTIERON ANTES DE LOS 9 MESES Y EL 97% YA ESTABA REVERTTIDO A LOS 15 MESES MENOS COMPLICADOS LOS QUE SE REVIERTEN ANTES DE 9 MESES
  • 10. , R ES O M AD S FU SES A LO 9 M E D AS S D E O CIA O MA N AS RID S TÁ DIFE E S E ING C ION Y TIM L ICA JAS O MP S B A S C INALA UM B AL
  • 11. 6 MESES SE SUGIERE NO DIFERIR MAS DE LA REVERSIÓN DEL HARTMANN PUEDE TENER MASCOMPLICACIONES EN LOS PACIENTES COLOSTOMIZADOS POR DIVERTICULITIS PERFORADA
  • 12. RANGO DEL PROMEDIO: 2 A 7 MESES ESTUDIO RETROSPECTIVO DE 46 PACIENTES, 40 TERMINALES(35 HARTMANN) Y REALIZADAS EN EMERGENCIA POR TRAUMA O DIVERTICULITIS
  • 13. LA REGLA DE LOS 6 PARA EL CIERRE DE LA COLOSTOMIA
  • 14. CONCLUSIONREVERSION DE HARTMANN• NO METANALISIS NI ESTUDIOS RANDOMIZADOS PARA DETERMINAR EL MOMENTO ADECUADO PARA LA REVERSIÓN DEL HARTMANN• SE DEBE REVERTIR ENTRE 6 SEMANAS Y 6 MESES NIVEL III RECOMENDACIÓN C
  • 15. CIERRE DECOLOSTOMÍA EN ASA EL CONCEPTO CLÁSICO DE CERRAR LACOLOSTOMÍA EN ASA ES DE 9 SEMANAS.CONCEPTO INTRODUCIDO POR BOYDEN EN1950 EN PACIENTES CON DIVERTICULITIS. (SERIE DE CASOS)
  • 16. LA MAYORÍA POR TRAUMAESTUDIO RANDOMIZADO DE 60 PAC EN PAKISTANADUCE POBREZA Y MALA EDUCACIONH PARA EL CIERRE TEMPRANO 2 A 3 SEMANAS VS 3 A 12 MESES
  • 17. Estudio retrosopectivo. Cierre temprano (menos de 2 meses) vstardio (mas de 2 meses)Tecnica de cierre variadaEl cierre tardío: MENOS COMPLICACIONES LOCALESTEMPRANO PARA CANCER, TARDIA PARA INFLAMATORIOS
  • 18. • 122 pacientes en estudio retrospectivo observacional• Objetivo: analizar causas que motivaron el estoma, tipo y morbimortalidad operatoria.
  • 19. CONCLUSIÓN CIERRE COLOSTOMÍA EN ASA• SOLO UN ENSAYO CLINICO .• SE RECOMIENDA EN PACIENTES SELECCIONADOS CERRAR LA COLOSTOMÍA A PÁRTIR DE LA SEGUNDA SEMANA. NIVEL IB RECOMENDACIÓN A• EN LOS DEMAS ENTRE 3 Y 12 MESES NIVEL III RECOMENDACIÓN C
  • 20. CIERRE DE ILEOSOTMÍA DE PROTECCIÓN POR DIFERENTES CAUSAS EL MEJOR MOMENTO PARA EL CIERRE DE LAS OSTOMIAS DE PROTECCIÓN ES ENTRE 8 Y 12 SEMANAS PERO RECIENTEMENTE SE HA PROPUESTO ANTES DE LAS 8.
  • 21. LA QUIMIOTERAPIA DEBE INICIARSE DENTRODE LAS 8 SEMANAS DESPUÉS DE LA CIRUGÍADE LO CONTRARIO DISMINUYE EL TIEMPO DE SOBREVIDA AUNQUE NO DISMINUYE EL TIEMPO LIBRE DE ENFERMEDAD
  • 22. • Lo convencional es el cierre a las 15 semanas• La coadyuvancia se recomienda se inicie a las 6 semanas• Por ende: tiene que esperar 4 a 6 meses y aparecen las complicaciones
  • 23. 187 PACIENTES ESTUDIADOS SOMETIDOS A RESECCIÓN Y ANASTOMOSIS COLORECTAL A 7 CMS O MENOS DEL MARGEN ANAL POR DIFERENTES MOTIVOSDOS GRUPOS: EARLY (8 A 10 DIAS) VS TARDIO (62 A 69 DIAS) E TLA ÚNICA DESVENTAJA ESLA INFECCIÓN DE HERIDA OPERATORIA
  • 24. ENEMA CON CONTRASTEHIDROSOLUBLE
  • 25. E TNO DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS GRUPOS EN RELACIÓN A LASCOMPLICACIONES QUIRÚRGICAS
  • 26. Chir Ital. 2007 Jul-Aug;59(4):507-12. Early stoma closure in colorectal resections after endoscopic monitoring of the anastomosis. Clinical results Gentilli S et al.• Cierre de colostomía entre el 8 y 15 dias luego de un control endoscópico• Estudia 26 casos consecutivos• No complicaciones especificas (4,1% de morbilidad)• Bajo condiciones seleccionadas el riesgo de perforacion en esta maniobra puede ser eliminada.
  • 27. • Cohorte de 93 pacientes (19 vs 74).• Temprano: 10 dias• Tradicional: no lo define• Mas infecciones de herida
  • 28. • CIERRE DE LA ILEOSTOMIA ENTRE 6 Y 12 SEMANAS PERO VARÍA CON LA ADYUVANCIA.• ESTUDIO RETROSPECTIVO.• ENFRENTA 24 PAC S/ADYUV (133 DIAS) Y 26 C/ ADYUV (197 DIAS).• ASUME QUE EN LOS PC/AD HAY EL DOBLE DE COMPLICACIONESSUGIERE: CERRAR LA COLOSTOMIA ANTES DEL INICIO DE LA ADYUVANCIA (2 A 3 SEMANAS)
  • 29. • Estudio cuasiexperimental (no randomizado)• cierre tempraano vs convencional de ileosotmias de protección pára anastomosis colorectales por cáncer• Fundamento: el cierre diferido de 8 a 12 semanas trae consecuencias y difiere el inicio de la Qtx.• Evaluan la anastomosis a los 3 SEMANAS con RX CON ENEMA CON CONTRASTE SOLUBLE• Uso de SEPRAFILM para evitar adherencias
  • 30. NO HAY DIFERENCIAS ENTRE LOS DOS GRUPÓS Y POR ENDEFACILITA EL INICIO DE LA COADYUVANCIA
  • 31. ESTUDIO CASO CONTROL ANIDADO EN UNA GRUPO COHORTEHETEROGENEO
  • 32. EL INTERVALO ENTRE LA CIRUGÍA PRIMARIA Y ELCIERRE NO DEBE SER MENOR DE 8,5 SEMANAS
  • 33. CONCLUSION CIERRE DE ILEOSTOMIA DE PROTECCION• EN AUSENCIA DE SEPSIS, DESNUTRICION, DEHISCENCIA DE ANASTOMOSIS O COMPLICACIONES DE LA HERIDA OPERATORIA EL CIERRE TEMPRANO DE LA OSTOMÍA (ENTRE 10 DÍAS Y 8 SEMANA) ES SEGURA NIVEL IB RECOMENDACIÓN A
  • 34. RESPUESTA A LAS PREGUNTAS• Paciente que es sometido a una colostomía a lo Hartmann por una resección de vólvulo de sigmoides complicado. ENTRE LAS 6 SEMANAS Y LOS 6 MESES2. Paciente que se le realiza una colostomía en asa con lavado peritoneal y drenaje por un trauma de recto. A PARTIR DE LAS 2 SEMANAS• Paciente con cancer de recto medio y neoadyuvancia se realiza una resección rectal baja con anastomosis colorectal con ileostomía de protección. DESDE LOS 10 DIAS HASTA LAS 8 SEMANAS
  • 35. MUCHAS GRACIAS

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