Carcinoma hepatocelular

CARCINOMA HEPATOCELULAR José A. Chávez Peche MR 1 Cirugía de Tórax y Cardiovascular Iván Vojvodic Hernández Jefe del Departamento de Cirugía General y Digestiva

ANATOMIA QUIRURGICA
COUINAUD (1957)

ANATOMIA QUIRURGICA
Pedículo
Hepático

CANCER DE HIGADO METASTASICOS PRIMARIOS CARCINOMA HEPATOCELULAR 75% COLANGIOCARCINOMA/otros

EPIDEMIOLOGIA
Incidencia en Occidente: en expansión
CHC: >500mil casos anuales
Tercera causa de mortalidad por cáncer
EEUU: <1% de casos nuevos de cáncer.
’ 85: 3,9 varones y 1,3 mujeres x 100mil
’ 93: 7800 casos nuevos y 6500 muertes
’ 01: 16200 casos nuevos y 14100 muertes

EPIDEMIOLOGIA
Más de 80% de casos se presentan en pacientes con cirrosis
Cirrosis por HBV, HCV y alcohólica
Incidencia está aumentando en países como EUA, Italia, Francia, Escocia, Canadá, Australia ( secuela de infecciones por HCV entre los años 60 y 80 )
Incidencia está disminuyendo en países como Taiwan ( por vacunación masiva contra HBV )

CHC y HEPATITIS Particularmente depende de la prevalencia de portadores crónicos del HBV

Distribución geográfica de la infección crónica por HBV Prevalencia de HBsAg >8% alta 2-7% intermedia < 2% baja

INCIDENCIA DE CHC

Aumento de la incidencia del HCC en E.U.A. El Serag et al, Arch Intern Med 2000

Sinergismo entre los principales factores de riesgo para CHC
Sinergismo entre la presencia de HBsAg y la ingesta de alcohol > 80 gr/d
Sinergismo entre la presencia de HCV RNA y la ingesta de alcohol > 80 gr/d
Donato et al, Hepatology 1997
Sinergismo entre la ingesta de etanol > 80 gr/d y las hepatitis virales cr ó nicas
Sinergismo entre la ingesta de etanol > 80 gr/d y la presencia de diabetes
Hassan et al, Hepatology 2002

Contribuci ó n de los principales factores de riesgo Hassan et al, Hepatology 2002; Donato et al, Hepatology 1997

HBsAg en donantes de sangre 5 a 15% Fay et al, Vaccine 1990

CHC en Per ú y en Chile n 136 n 50 Ruiz et al, Rev Gastroenterol Peru 1998 Muñoz et al, Rev Med Chil 1998

Etiopatogenia OTROS
Cirrosis biliar 2ria a atresia biliar.
Aflatoxina B1: Aspergilus Flavus (trigo, soya maíz) daño en el p53.................oltipraz
Cloruro de Vinilo: riesgo de angiosarcoma
Hormonas sexuales: riesgo de adenomas carcinoma fibrolamelar?
Thorotrast: CHC – Hemangiosarcoma
Infección x Clonorchis Sinensis: Colangioca
Portador crónico tifoideo, Tabaco?

AYUDA DIAGNOSTICA

AFP
Aumentado en el 28-87% de CHC
Valor Dx: > 200ng/ml.
Se puede normalizar después de resección Qx satisfactoria
75% de CHC c/ cirrosis VHB: >400ng/ml
65% de CHC 2rio a cirrosis alcohólica
33% de CHC en hígado no cirrótico
Util para seguimiento.

Proteína inducida por ausencia de vitamina K
Aumenta +++ en 30% de CHC (con AFP normal)

BIOQUIMICA
Fosfatasa Alcalina:
Aumenta en >50% de CHC
Indicador sensible de met. hepáticas-óseas
Elevada en afecciones biliares benignas.
Transaminasas:
Elevadas en met. hepáticas
Enf. Hepática aguda o crónica
Toxicidad por drogas.

ULTRASONIDO
Muestra lesiones hipoecoicas, encapsuladas
Sombra acústica (cápsula)
Difícil distinción c/ nódulo de regeneración
Capacidad de deteccion de tumores mayores de 1 – 2 cm.

TAC/TEM
Gran sensibilidad y especificidad con Tc dinámica (benignas-malignas)
Detecta enfermedad extrahepática
1 a 3 semanas de la arteriograf con lipiodol alta sensibilidad para lesiones pequeñas
97.7 / 88%
Evaluación de candidatos a cirugía

IMAGENOLOGIA
Resonancia Magnética:
Puede detectar lesiones menores de 2,5cm
Distingue entre nódulos de regeneración y tumorales en hígado cirrótico
Detecta trombos tumorales.
Arteriografía hepática:
Útil para identificar núm y localización de múltiples lesiones
Útil en variaciones anatómicas
Riesgo: trombosis arterial

Torzilli G, et al. Accurate preoperative evaluation of liver mass lesions without fine-needle biopsy. Hepatology 1999 Oct 30:4 889-93.

CLASIFICACION DE PUGH`S CHILD

CLASIFICACIÓN DE OKUDA FACTOR PUNTOS Tamaño del tumor > 50% del hígado 1 Ascitis 1 Albumina sérica < 3gr/dl 1 Bilirrubina sérica > 3gr/dl 1 ESTADIO PUNTOS SUPERVIVENCIA I 0 8 meses II 1-2 2 meses III 3-4 0.7 meses

TNM Modificado (ALTSG)
T0: No evidencia
T1: un nodulo, 1.9 cm
T2: un nodulo 2.0 – 5.0 cm
2 o 3 nodulos < 3 cm
T3: un nodulo > 5 cm
2 o 3 nodulos, al menos uno > 3 cm
T4a :T2, T3 + compromiso portal intrahepatico o venoso
N1: Compromiso ganglionar regional (portahepatico)
M1: Enf. Extrahepatica, incluye compromiso extrahepatico portal o venoso

Estadio I T1
Estadio II T2
Estadio III T3
Estadio IVa T4
Estadio Ivb Cualquier N1 o M1
TNM Modificado (ALTSG)

CUADRO CLINICO
Sospechar siempre ante antecedentes de riesgo
No da clínica hasta estadios avanzados
Dolor abdominal y perdida de peso
Clínica propia de patología hepática de fondo

TRATAMIENTO I`ve the control!!

HEPATOCARCINOMA Child C, Okuda3 ESTADIO A-C Child A-B, Okuda 1-2 ESTADIO D Tratamiento curativo Reseccion Hipertension portal Bilirrubina aumentada Unico Muy Precoz (0) Unico <2cm Ca in situ Child A, Okuda1 ESTADIO 0 Terminal Avanz (C) Inv Portal N1, M1 Int (B) Multiples Precoz (A) Unico <5cm 3 < de 3 cm 3 < de 3 cm Enf. Asociada No Si Nuevos Ttos Quimioemb Si No Invasion Portal N1, M1 Elevada Normal IIAE/RF Transplante Ensayos controlados Sintomatico

MARGENES DE RESECCION
Diseminación intrahepatica = portal.
Limitada por la perdida de función hepática
Tamaño y número de tumores.
Infiltracion a capsula
Infiltracion portal
Estadio
La aceptacion de 1 cm es para tumores < 5 cm.
Tumores mas grandes el margen minimo debe ser > 2 cm. (enf histologica residual)
Lai: Estudio de 69 pac. Con margen aceptable de 0.5 cm
Makuchi: Ante la evidencia de invasion portal, se sugiere la reseccion de todo el segmento.

RESECCION
La pérdida sanguínea aumenta la morbimortalidad en pacientes cirróticos.
La oclusión vascular total (cierre vascular y clampaje de cava) es contraindicado en pacientes cirróticos.
Resecciones Anatómicas Mayores:
Ligadura de art y vena porta
El prologado tiempo, exceso de rotación hepática, puede producir diseminación sistémica y laceración de la cava.
Resección no Anatómica.
Se postula Pringle temporal. Seguro hasta por 30 min en cirróticos.
Se prefiere preservar la irrigación
Es necesario el uso de ecógrafo

CLASIFICACIÓN DE BRISBANE (2000)
DIVISION DE PRIMER ORDEN HEPATECTOMÍAS HEPATECTOMÍA DERECHA O HEMIHEPATECTOMÍA DERECHA 5 - 8 (+1)

DIVISION DE PRIMER ORDEN HEPATECTOMÍAS HEPATECTOMÍA IZQUIERDA O HEMIHEPATECTOMÍA IZQUIERDA 2 - 4 (+1)

DIVISIÓN DE SEGUNDO ORDEN

DIVISIÓN DE TERCER ORDEN

RESECCIONES “SECCIONALES”

DIVISIÓN DE SEGUNDO ORDEN BASADA EN LA VENA PORTA

ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA
Determina la relacion del tumor c/ parenquima adyacente y vasos portales.
Sirve de guia para biopsias dirigidas
Ayuda en localizacion de tumores < 5 cm mas si son pac. cirroticos.
Sheu: 37 pac.
46% con tumores < 3cm. No eran detectables sin ecografia.
La sensibilidad para deteccion tumores de < 2 cm aumenta con inyeccion de CO2 en art hepatica.

ECOGRAFIA INTRAOPERATORIA

LAPAROSCOPIA vs CIRUGIA ABIERTA The American Journal of Surgery, Vol xx, No x, Month 2009

CIRUGIA EN TUMOR ROTO
La ruptura expontanea conlleva alta mortalidad, mas si se asocia a tto conservador.
Son poco sintomaticos
Tratamiento:
Plicatura de capsula ( pocas veces posible)
Packing perihepatico
Reseccion hepatica ( alta mortalidad)
Ligadura de arteria hepatica
75% mortalidad perioperatoria

H EL REBA…

H EL REBA… GRACIAS

Carcinoma hepatocelular

by Iván Vojvodic

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