CANCER GÁSTRICO: D1 VS D2

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Conferencia dictada en Buenos Aires en Noviembre del 2010.

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CANCER GÁSTRICO: D1 VS D2

  1. 1. 81 Congreso Argentino de Cirugía 1 al 4 de Noviembre 2010 CÁNCER GÁSTRICO LINFADENECTOMÍA ¿CUÁN IMPORTANTE ES? IVÁN VOJVODIC HERNÁNDEZ JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA GENERAL Y DIGESTIVAHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS EsSALUD PROFESOR PRINCIPAL UNIVERSIDAD DE SAN MARTÍN DE PORRES
  2. 2. TRATAMIENTO DEL CÁNCER GÁSTRICO• EL EJE del tratamiento es la RESECCIÓN COMPLETA MACRO Y MICROSCÓPICA de la enfermedad (resección R0).• CONTROVERSIA: – EXTENSIÓN DE LA LINFADENECTOMÍA. – ADYUVANCIA (INT016 , S-1) – NEOADYUVANCIA (MAGIC)
  3. 3. EL CONCEPTO DE LINFADENECTOMÍA ESTÁÍNTIMAMENTE LIGADO A LA ESTADIFICACIÓN
  4. 4. UICC – International Union JRSGC – Japanese Against Cancer Society for Research in (7ma edicion 2010) Gastric Cancer• Ideada para establecer • Ideada para manejo el pronóstico. terapéutico. • 16 grupos ganglionares• N1 (1 a 2 ganglios) divididos en 3 N2 (3 a 6 ganglios) estaciones N3 (mas de 7 ganglios) – N1 (peri gástricos) N3a (7 a 15) – N2 (peri vasculares) N3b (mas de 16) – N3 (peri aórticos)• Se requiere 16 ganglios. • Se requiere 25 ganglios
  5. 5. m/sm musc sert1 t2 t3 t4
  6. 6. GRUPOS GANGLONARES1 cardial derecho2 cardial izquierdo3 curvatura menor4* curvatura mayor5 suprapilórico6 infrapilórico7 Art. Gástrica izquierda8* Art. Hepática común9 Art. Tronco Celiaco10 Hilio esplécnico11* Art, esplécnica12* Ligamento hepatodudodenal13 Retropancreático14* Raíz Mesenterio15 Art. Cólica media16 Para aórtico17 Cabeza del páncreas18 Borde inferior del páncreas19 infradiafragmatico20 Hiato esofágico
  7. 7. DEFINICIONESD0 REMOCIÓN INCOMPLETA DE N1 REMOCIÓN DE LOS GANGLIOS N1DI (15 GANGLIOS) REMOCIÓN N1, N2 Y DE LA BURSAD2 DEL SACO MENOR. (25 GANGLIOS MÍNIMO)
  8. 8. TERCIO TERCIO TERCIO INFERIOR MEDIO SUPERIORD1 3,4,5,6 1,3,4,5,6 1,2,3,4D2 1,3,4,5,6, 1,3,4,5,6, 1,2,3,4,5,6, 7,8,9,11, 7,8,9,11, 7,8,10,11, 12,14 12
  9. 9. D1 VS D2¿CUÁL LINFADENECTOMÍA OFRECE MÁS VENTAJAS?
  10. 10. CIRUJANOS DE CÁNCER GÁSTRICOFANÁTICO ASIÁTICO FANÁTICO DE LAS EVIDENCIAS
  11. 11. • JAPÓN: – RESECCIONES D2 Y D3 QUE SE HA MODIFICADO. NO ESPLENECTOMÍA• EUROPA: – ESTUDIOS CON D1 Y D2• USA: – RESECCIÓN D1 (AUNQUE LO QUE MAS REPORTAN ES D0)• AMERICA LATINA: – TENDENCIA JAPONESA EN LA MAYORÍA DE LOS PAÍSES
  12. 12. DI D2PRONÓSTICO OBJETIVO TERAPEUTICO15 GANGLIOS NUMERO 25 GANGLIOS INDICADORES MYM SOBREVIDA RECURRENCIA
  13. 13. DI D2• MENOS DE 10 • ESTUDIOS GANGLIOS PUEDE JAPONESES HABER DESCRIPTIVOS SUBESTADIFICACIÓN • DEMUESTRAN UNA• CON MENOS DE 15 SOBREVIDA GANGLIOS NO SE MAYOR EN LOS PUEDE CLASIFICAR ESTADIOS II/III COMO N3 CON D2 (60% VS 20%)
  14. 14. CUÁLES SON LOSINDICADORES PARA LA EVALUACIÓN (OUTCOMES) MORTALIDAD POSTOPERATORIA SOBREVIDA RECURRENCIA
  15. 15. ¿CON QUÉ ESTUDIOS CONTAMOS? METANÁLISIS• McCulloch 2005• Brasilero 2008• ZHENG WAN 2010 ESTUDIOS CONTROLADOS – ROBERSTON – BONEKAMP (Dutch study) – CUSHIERI (MRCC) – DE GIULI (2010) – WU – SASAKO ESTUDIOS DE UNA COHORTE Muchísimos (todos los japoneses) Abundantes cartas editoriales opiniones personales.
  16. 16. ¿CUÁL ES LAINFLUENCIA DE LALINFADENECTOMÍA EN LA MORBI MORTALIDAD OPERATORIA?
  17. 17. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE LA MORTALIDAD OPERATORIA FACTORES DEL FACTOR PACIENTE TECNICA ESTADIO TIEMPO OPERATORIO EDAD TRANSFUSIONES ESTADO NUTRICIONAL RESECCIÓNÍNDICE DE MASA CORPORAL MULTIÓRGANOS COMORBILIDAD LINFADENECTOMÍA TOTAL VS SUBTOTAL FACTORES DEL CIRUJANO EXPERIENCIA VOLUMEN HOSPITALARIO
  18. 18. INDICADORES D1 D2 pPOSTOPERATORIOSESTANCIA HOSPITALARIA(MEDIA) 14 16 < 0,001 < 0,001COMPLICACIONES 25% 43%MORTALIDAD HOSPITALARIA 4% 10% < 0,001
  19. 19. COMPLICACIONES D1 D2 pMENORES 15% 22% < 0,001 < 0,001SERIAS 6% 10 %FATALES 6,5% 13% < 0,001
  20. 20. DIFERENCIA EN LA MORBILIDAD QUIRÚRGICA NO MORTALIDAD
  21. 21. CONCLUSIONES• No hay diferencias en la sobrevida, pero algunos pacientes con enfermedad intermedia pueden beneficiarse.• Exceso de la mortalidad operatoria parece estar asociada a: – pancreático-esplenectomía, – al volumen operatorio bajo – carencia del entrenamiento de especialista.
  22. 22. Trabajo de occidente que no muestra diferencias en morbimortalidad
  23. 23. ¿CUÁL ES LA INFLUENCIA DE LALINFADENECTOMÍA EN LA SOBREVIDA?
  24. 24. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SOBREVIDA A 5 AÑOS FACTORFACTORES DEL TÉCNICA PACIENTE QUIRÚRGICA ESTADIO TIEMPO OPERATORIO N TRANSFUSIONES RESECCION ANEMIA MULTIORGANOS HIPOPROTEINEMIA LINFADENECTOMIA
  25. 25. Autor Técnica Número de Sobrevida a pacientes cinco añosBonenkamp D1 380 34% D2 331 33%Cuschieri D1 200 35% D2 200 33%
  26. 26. SOBREVIDA A 5 AÑOS DI D2 p EDAD 54%/ 56%/ 0,90<O> 65 38% 40% T1/ 75% 77% >0,69 T2/ 45% 44% T3 16% 22% IA 81% 81% IB 60% 61% II 38% 42% IIIA 11% 28% 0,07 IIIB 13% 13% IV 0% 28%TOTAL 45% 47% 0,9
  27. 27. ESTUDIO DE WU • ESTUDIO MULTIVARIADO • EL PRINCIPAL FACTOR ASOCIADO A LA SOBREVIDA ES EL COMPROMISO TUMORAL • TAMBIÉN EL BORMANN Y LA LOCALIZACION • D1 Y D2 (D3)
  28. 28. CUÁL ES LAINFLUENCIA DE LALINFADENECTOMÍA EN LA RECURRENCIA
  29. 29. CAUSAS DE LA RECURRENCIAMÁRGENES CIRUGÍA ADECUADA QUIRÚRGICOS LINFADENECTOMÍALINFÁTICA ???? EN T3 Y T4SEROSA NO SUJETAS A CONTROLSANGUÍNEA QUIRÚRGICO
  30. 30. A los 15 años mayor Se cuestiona lasobrevida debido a recolección de datos: no confirmación AP menor recurrencia Kevin K Roggin
  31. 31. ASIA SE ACERCA A EUROPA Y EEUU
  32. 32. DEFINICIONES D1+α GRUPO 7DISECCION GRUPO 8 EN LOS INFERIORES D1+β GRUPOS 7, 8 Y 9DISECCION
  33. 33. NUEVA TENDENCIA CIRUGÍA INDIVIDUALIZADA VS TALLA ÚNICAT1: ES ES RESPONSABILIDADSUFICIENTE EL D1 DEL CIRUJANO UN MANEJO EFICIENTET2: ES NECESARIO DONDE LA CIRUGÍA SEAEL D2 (SEGÚN JAPONESES) EL ÚNICO TRATAMIENTO DISMINUCIÓN DE POSIBILIDADES DET3/T4: CURABLE ??? RECURRENCIA LINFÁTICAS POR CIRUGÍA O POR RADIOTERAPIA
  34. 34. • NO PANCREATO ESPLENECTOMIA
  35. 35. PREMISAS• EL N SOLO SE PUEDE CONOCER POSTOPERATORIAMENTE• LA RECURRENCIA EN LOS T2 (ESTADIO II Y IIIA) ES A PARTIR DE LOS GANGLIOS COMPROMETIDOS• POR LO TANTO QUEDAN TRES OPCIONES: • D2 TALLA ÚNICA • PROGRAMA DE MARUYAMA • D1 MAS QUIMIO/RADIO POSTOPERATORIA
  36. 36. CONCLUSIÓN¿CUÁN IMPORTANTE ES LALINFADENECTOMÍA?
  37. 37. DI VS D2La morbimortalidad es similar con la experiencia del cirujano y sin pancreato esplenectomía No existe diferencia en la sobrevida. No es concluyente la diferencia en la recurrencia.
  38. 38. A MAYOR EXTENSIÓN DE LA LINFADENECTOMÍA MAYOR PRECISIÓN EN EL DIAGNÓSTICO DEL NEL T Y EL N SON FACTORES PRONÓSTICOS DEPRIMERÍSIMA IMPORTANCIA
  39. 39. LA ELECCIÓN DE LA EXTENSIÓN DE LA LINFADENECTOMÍA ESTÁ EN FUNCIÓN DE• DE LA ESCUELA (GUíA DE PRÁCTICA CLÍNICA) QUE SE ADOPTE• DEL VOLUMEN OPERATORIO• DE LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE – DEL ESTADIO DE LA ENFERMEDAD – T1 D1; T2 D2; T3/4 ???• DEL PROGRAMA DE MARUYAMA• DE LA ADYUVANCIA
  40. 40. CIRUJANOS DE CÁNCER GÁSTRICOFANÁTICO ASIÁTICO FANÁTICO DE LAS EVIDENCIASEL INDOCUMENTADO EL ASIÁTICO / OCCIDENTALIZADO
  41. 41. MUCHAS GRACIAS

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