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 cancer gastrico:  Correlacion de imagenes cancer gastrico: Correlacion de imagenes Presentation Transcript

  • ESSALUD
    Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
    Departamento de Cirugía General y Digestiva
    Jefe: Dr Ivan Vojvodic
    Servicio de Estómago
    Jefe: Dr Victor Mena Ochara
    CORRELACIÓN RADIOLÓGICA - HALLAZGOS OPERATORIOS Y PATOLOGÍA DEL CÁNCER GÁSTRICO
    Dra. Ruth Elisabeth Rivera T
    Radiodiagnóstico
    Lima 30 de Marzo 2011
  • Epidemiología Cáncer Gástrico
    • Medio millón de muertes cada año .
    • Relación H – M 1.5/ 1.
    • Primera causa de muerte por cáncer en hombres y tercera en mujeres.
    • 5ta y 8va década de vida.
    • Los tumores distales (81,7%) son cuatro veces más frecuentes que los proximales (18,3%).
    • El tipo histológico más frecuente es el carcinoma en células de anillo de sello (40,8%).
    Pilco, P.Rev. gastroenterol.Perú v.29 n.1 supl.1 Lima ene./mar. 2009
  • Estudios imagenológicos para evaluación del Ca. gástrico
    Endoscopia digestiva superior:
    Diagnóstico.
    Biopsia
    Terapeútica.
    Tratamiento de lesiones sangrantes.
    Extirpación de pólipos
    Extracción de cuerpos extraños
    Dilatación de áreas de estenosis.
    Esclerosis de varices esofágicas
    Colocación de prótesis.
  • Estudios imagenológicos para evaluación del Ca. gástrico
    • Rx E.E.D
    Permite demostrar alteraciones funcionales y morfológicas.
    Determinar la extensión y grado de compromiso en cánceres muy estenosantes, dentro de los que el endoscopio no puede avanzar.
  • Estudios imagenológicos para evaluación del Ca. gástrico
    • La Endosonografía
    Grado de penetración del tumor en la pared de la víscera, metástasis a los ganglios regionales y el compromiso de las estructuras vecinas.
    Es un método de exploración preoperatorio que predice el estado local de la lesión.
    Ha demostrado ser más precisa que la TC en la evaluación del estadio tumoral y en las linfadenopatías regionales .
  • Estudios imagenológicos para evaluación del Ca. gástrico
    • La Tomografía Computada (TC)
    Es el examen de elección para etapificar las neoplasias del tubo digestivo, permitiendo identificar la extensión a ganglios linfáticos y órganos adyacentes y la presencia de metástasis a distancia.
    (TCMD) caracteriza el compromiso parietal de las lesiones neoplásicas
    Se debe realizar el estudio en fases arterial y portal .
    • La sensibilidad y especificidad de esta técnica para determinar la presencia de metástasis en hígado es de un 72% y >85% respectivamente.*
    • Su capacidad de diferenciación entre T2 y T3 es del 73%, y entre T1/T2 con T3/T4 es del 83%.*
    * Kinkel K, Lu Y, Both M, Warren RS, Thoeni RF. Detection of hepatic metastases from cancers of the gastrointestinal tract by using noninvasive imaging methods (US, CT, MR imaging, PET): ameta-analysis. Radiology. 2002 Sep; 224(3):748-56.
  • Estómago con adecuada distensión gástrica con agua (*). La pared es fina y bien definida en toda su extensión.
    • Hallazgos tomográficos
    • Tras la administración de medio de contraste I.V se pueden observar tres capas parietales en el estómago normal.
    • Capa interna de alta atenuación, que corresponde a la mucosa
    • Capa media de baja atenuación, la submucosa.
    • Capa externa de atenuación intermedia que corresponde a la muscular propia y la serosa.
  • Cáncer gástrico
    • Los tumores en etapa T1 (precoz)
    Lesiones parietales que comprometen sólo la capa parietal interna, con una capa externa bien definida y un plano graso homogéneo alrededor del estómago.
    • Los tumores T2 (avanzado)
    Engrosamiento focal o difuso de la pared gástrica transmural, con un contorno parietal liso y sin compromiso del plano graso perigástrico o con pocas imágenes lineales perigástricas en el plano graso adyacente comprometiendo menos de un tercio de la extensión del tumor.
    • Tumores T3:
    Tumor transmural con obvio compromiso de la grasa en al menos un tercio de la extensión de la lesión en el estómago.
    • Tumores T4:
    Son aquellos que obliteran el plano graso entre el estómago y los órganos adyacentes, o que claramente lo invaden
    Kumano S, Murakami T, Kim T, y cols. T Staging of Gastric Cancer: Role of Multi-Detector Row CT. Radiology 2005; 237: 961-966
  • En caso de realizar el diagnóstico del compromiso parietal con TCMD, lo importante es diferenciar entre compromiso T2 (hasta la muscular propia o la serosa) y el T3 (transmural con compromiso de la grasa adyacente), ya que las lesiones con invasión de la serosa tienen mal pronóstico.
    • Kumano S, Murakami T, Kim T, y cols. T Staging of Gastric Cancer: Role of Multi-Detector Row CT. Radiology 2005; 237: 961-966
    • Cáncer gástrico precoz
    • Esta definido como el carcinoma limitado a la mucosa y submucosa , a pesar de la invasion linfática o metastásica.
    • Compromete las capas interna y media.
    • El tipo I es el más fácil de detectar debido a que es una lesión protruyente mayor de 5 mm.
    • Lo importante es determinar en estos casos el compromiso extragástrico de una lesión diagnosticada endoscópicamente.
  • Polipoide
    Elevado
    Plano
    Deprimido
    Excavado
    Tipo I
    IIa
    IIb
    IIc
    Tipo II
    Tipo III
  • Double-contrast barium examination and conventional endoscopy are useful in demonstrating EGC and detecting pathologic changes of the stomach, but they are stressful and uncomfortable for patients.
    The depth of mural invasion and the presence of extragastric lesions can be determined with endoscopic ultrasonography (US) and computed tomography (CT). Hydrodynamic helical CT might replace preoperative endoscopy for more accurate T and N staging
  • .. La endoscopia Virtual puederepresentar anormalidades o lesiones endoluminales dentro de un campo de visión más amplio que lo que puede ofrecer la endoscopia convencional, no hay "puntos ciegos" porque se reforma la imagen, puede ser evaluada retrospectivamente, está disponible y ofrece información útilpara el mapeo preoperatorio.
  • January-February 2011 radiographics.rsna.org
    Virtual endoscopic images obtained in a 40-year-old woman, a 49-yearold man, respectively, show type I (a), type IIa+IIb (b)
  • Type I EGC in a 55-year-old woman. (a, b) Multidetector CT scan (a) and MPR image (b) show an elevated lesion (arrow) in the upper body of the stomach. (c) Virtual endoscopic image shows the lesion (arrow) in the gastric body. (d, e) Conventional endoscopic image (d) and photograph of the gross specimen (e) depict the lesion.
  • Cáncer gástrico precoz
    HidroTC
    Gran lesión endoluminal elevada (T) en la curvatura mayor del cuerpo gástrico, con respeto de las capas intermedia y externa, sin compromiso del tejido adiposo adyacente (flechas). Histológicamente correspondió a un adenocarcinoma incipiente tipo I. Hay escaso contenido alimentario en el estómago (*).
    • Cáncer gástrico avanzado
    En TC la detección del cáncer gástrico avanzado es de más de 90%, pudiendo observarse por ejemplo:
    Masa polipoídea,
    Engrosamiento parietal captante mayor a 10 mm de espesor.
    Disminución del lumen.
    Masa ulcerada.
  • Cáncer gástrico Avanzado
    Engrosamiento parietal circunferencial de fondo, cuerpo y antro gástricos, con compromiso de las tres capas parietales y mala definición de la capa más externa, con extensión al tejido adiposo adyacente (flechas delgadas).
    Adenopatías en el ligamento gastrohepático , líquido libre perihepático (*) y compromiso del omento mayor, (carcinomatosis peritoneal (C).
    Paciente con linitis plástica en que la laparotomía exploradora demostró carcinomatosis peritoneal.
  • Figuras 5 a, b.
    Engrosamiento parietal circunferencial del antro gástrico hipercaptante (flechas delgadas), con compromiso de las tres capas parietales y del tejido adiposo adyacente (flechas gruesas
  • Engrosamiento parietal asimétrico ulcerado de aspecto neoplásico de la curvatura menor con compromiso del tejido adiposo (flecha gruesa), lo que constituye etapa T4. Sin embargo, según anatomía patológica correspondió a T3, con reacción desmoplástica adyacente.
  • Diseminación del cáncer gástrico:
    a. Extensión directa:
    Compromiso de la grasa, desde los ligamentos a los órganos adyacentes, hígado, colon transverso y páncreas. La detección es de alrededor de 66%.
    b. Compromiso linfático:
    Los ganglios ubicados en la región peripilórica, gastrocólica, gastrohepática son considerados como compromiso local N1 .
    Los ganglios a nivel de porta hepatis y peri pancreáticos son considerados como compromiso N2.
    Considerándose sospechosos sobre 5 mm de diámetro menor. La sensibilidad varía entre un 74 y un 88%.
    c. Compromiso peritoneal:
    Se caracteriza por la presencia de nódulos sólidos, aumento de la densidad de la grasa omental y mesentérica, y también con compromiso secundario de los ovarios (Tumores de Krukenberg).
    d. Diseminación hematógena:
    Lo más frecuente es el compromiso hepático. También puede haber extensión al pulmón, glándulas suprarrenales, riñones, huesos y cerebro
  • Engrosamiento parietal de fondo gástrico (flechas delgadas), con compromiso transmural asociado a la presencia de múltiples imágenes nodulares hipodensas hepáticas (*) que corresponden a implantes secundarios. También se observan adenopatías N1 y N2 (flechas gruesas) y ascitis (a).
  • Tomografía Por Emisión de Positrones: PET
  • PET CT
    • Es un sistema hibrido que proporciona el beneficio adicional de mejorar la localización anatómica y captación patológica de la fluorodesoxiglucosa en células tumorales.
    • Estadiaje primario o reestadiaje del Ca gastrico, Gist, pancreático, tu neuroendocrinos. Hepatocarcinomas, Mt.
  • El rol de las imágenes en la actualidad es el estadiaje del cáncer luego del diagnóstico efectuado por endoscopia.
  • Px:R.A.CIQx 04/3/11.
  • Hallazgo operatorio
    • Operación realizada :
    Laparoscopia Diagnóstica + gastrectomia total R2 + esófago yeyuno anastomosis en Y de Roux.
    Laparoscopia: se evidencia tumoración en cuerpo gástrico con engrosamiento de epiplón mayor.
    Laparotomia: tumoración gástrica en 1/3 medio que infiltra serosa y engrosamiento de 1/3 proximal con linitisplastica hasta el angulo de His , dicha tumoracion compromete ambas paredes y curvaturas.
    Esofagointrabdominal sin enfermedad macroscópica.
    Múltiples ganglios aumentados de tamaño y de consistencia dura en grupos perigastricos : 7-8-9-10-16 a2.
  • Reporte anatomía patológica
    Se disecan ganglios regionales
    Abierto el especimen por curvatura mayor, se observa lesión tumoral difusa, erosionada, con fibrina y necrosis, ubicada en fondo, cuerpo y parte de antro, consistencia aumentada, bordes irregulares, color grisaceo, con pared engrosada y pérdida de pliegues de la mucosa gástrica.
  • DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO
    1.- Cáncer gástrico avanzado :
    Adenocarcinoma pobremente diferenciado con componente de células enanillo de sello, focos de adenocarcinoma medianamente diferenciado de14x9.5cm. localizado en todo el cuerpo, fondo, curvatura mayor, curvaturamenor, cara anterior y posterior, de crecimiento infiltrativo, con extensión hasta serosa.
    • Embolia tumoral linfatica : (++/+++).
    • Mucosa gástrica de antro con inflamacion crónica.
    • Bordes quirúrgicos libres de neoplasia maligna.
    • Epiplón libre de neoplasia maligna.
    • Ganglios linfáticos comprometidos por neoplasia maligna : 28/28. 
    Grupo 1 : 0/0.
    Grupo 2 : 0/0.
    Grupo 3 : 6/6.
    Grupo 4 : 8/.8
    Grupo 5 : 4/4.
    Grupo 6 : 4/4. 
    • Estadio patológico : pT4, pN3b, pMx. 
    2.- Como grupo 8 comprometidos por neoplasia maligna : 2/2.
    3.- Como grupo 9 comprometidos por neoplasia maligna : 4/4.
    4.- Como dona esofágica, libre de neoplasia maligna.
  • Px: MMA
    Iqx: 05/3/11
  • Endoscopia digestiva superior
    Estómago:
    Lesión proliferativa, estenosante, friable y mamelonada que ocupa desde cuerpo a antro proximal infiltrando curvatura menor y un 70% de la cámara gástrica, se extiende desde 4 cm por encima del piloro hasta los 37 cm de la AD en cuerpo proximal, llegando a la unión Gastroesofágica.
    Conclusión: lesion proliferativa gastrica (Borrmann V). Vs Adenocarcinoma.
    Biopsia: Adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado con áreas que muestran citologia en anillo de sello.
  • TC y hallazgos operatorios
  • Hallazgos operatorios
    Operación: gastrectomia total R2
    Hallazgos: engrosamiento circunferencial de la pared gastrica desde cisura angularis al angulo de His. (linitis plástica).
    Engrosamiento del epiplon menor con nódulo de 1 cm.
    Líquido ascitico 100 cc.
  • Reporte anatomopatológico
    I. Estomago, de paredes rígidas, la serosa es congestiva, con áreas adherenciales difusas, trae segmentos de epiplón mayor y menor con nodulaciones palpables.
  • Resultado anatomopatológico
    Abierto el especimen por curvatura mayor, se observa amplia lesion tumoral, de bordes irregulares, que compromete entre 80-90 % del especimen, La mucosa es irregularmente erosionada, con pliegues escasos. Al corte, la pared esta engrosada hasta 1.9cm, color blanquecino, consistencia firme.
    II.-Como dona esofagica: un segmento anular de 3x2x1cm.
    III.-Como Grupo 5: tejido adiposo sin nodulaciones.
    • DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO
    • I.-Cáncer gástrico avanzado, tipo macroscopico 4, que afecta el 80-90 % del estómago, tipo histológico adenocarcinoma pobremente diferenciado, con áreas medianamente diferenciadas, indiferenciadas y mucoides, infiltrante, que compromete hasta subserosa, con moderada respuesta linfoide, embolia tumoral linfática y permeaciónperineural/perivascular.
    • -bordes quirúrgicos proximal, distal y radial: libres de neoplasia.
    • -epiplón congestivo.
    • -ganglios linfáticos regionales: comprometidos por la neoplasia (43/44):
    *grupo 1: 4/5 *grupo 2: 2/2 *grupo 3: 18/18
    *grupo 4: 14/14 *grupo 5: 3/3 *grupo 6: 2/2
    • II.-segmento anular esofágico libre de neoplasia.
    • III.-0/0
    • *estadio patológico: pt3, pn3b, pmx.
  • Px: F.VIqx: 08/3/11
  • Rx E.E.D
    Imagen de defecto de repleción ubicada en la cara anterior del estómago , 1/3 medio hacia cisura angularis, con pérdida del patrón mucoso habitual .
  • Reporte de endoscopia
    Cuerpo: en 1/3 medio del lesión ulcerada de 25 mm con bordes irregulares , cubierto de fibrina.
    Antro :zonas de metaplasia y visualización de vasos submucosos.
    Conclusión: Nm gastrico Bormann II.
    Gastritis crónica superficial moderada y atrófica
    Resultado biopsia: adenocarcinoma mucinoso con diferenciación en células de anillo de sello, ulcerado e infiltrado.
  • Reporte de anatomía patológica
    Macroscopía
    Presencia de tumoración ulcerada de bordesirregulares, elevados tipo 3 mide 4x3.5cm, en curvatura menor y antro.
  • Px:J.U.CIQX: 12/3/11
  • Endoscopia digestiva alta
    A nivel del cuerpo medio hacia pared posterior de curvatura menor e incisura angularis lesión ulcerada con bordes mamelonados, base sucia con fibrina y coágulos.
    Nm gástrico Bormann II . Toma de biopsia.
    Resultado de biopsia: adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado, ulcerado e infiltrante
  • Hallazgos operatorios
    Procedimiento:
    Gastrectomia total + resección de colon transverso en bloque + reconstruccion en Y de Roux + anastomosis de colon transverso T-T R2. Diseccion ganglionar D2.
    Hallazgos:
    Masa dura en 1/3 medio de cuerpo gástrico con pared posterior que compromete mesocolon transverso, adenopatias paraaorticas. No ascitis
  • Resultados anatomía patológica
    Se recibe producto de gastrectomia total más colon transverso.
    Abierto el especimen, lesión tumoral de 9.5x7cm, tipo macroscopico 3, localizado en cuerpo en vertiente posterior de estómago.
    Colon transverso de 21x3.5x3cm, adherido a epiplón con estómago
    Abierto el especimen, mucosa con pliegues conservados
    Epiplon de 18x16x1.5cm, amarillento, con hemorragia.
  • Px: A.M.CIQX:12/3/11
  • Rx E. E.D
    Imagen de aspecto polipoideo entre el cuerpo y antro gástrico hacia la curvatura mayor .
  • Endoscopia
    Hacia curvatura menor y pared posterior del cuerpo alto presencia de ulcera con bordes confluyentes de aprox. 15 mm.
    Resultado biopsia : adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado e infiltrante
  • TC
  • Hallazgos operatorios
    Procedimiento:
    Gastrectomia total + esplenectomia + rafia de colon + reconstrucción en Y de Roux R0 – D1.
    Hallazgos operatorios:
    Pequeños Nódulos múltiples en serosa del estómago en cara anterior y posterior no adenopatías.
  • Reporte anatomía patológica
    Producto de gastrectomia total más bazo y epiplón :
    Estómago de borde distal, pardusco y elástico.
    Abierto el especimen se observa lesión de 1.1x0.7cm, excavado con pliegues convergentes en la lesión, en vertiente posterior de cuerpo y otra área con múltiples erosiones de 5x3.5cm, y 2cm de superficie granular en antro.
    - Epiplón de 15x8x1.5cm, amarillo, con áreas hemorrágicas.
    - Bazo de 5.5x4.2x3cm, grisáceo y elástico, se observa solución de continuidad en polo inferior de 2cm.
  • Px: L.H.EIqx: 17/3/11.
  • Endoscopia digestiva alta
    Cuerpo: a nivel de la pared posterior lesión muy amplia que se extiende parcialmente hacia curvatura mayor y menor con rodete y bordes elevados que circuscriben toda la lesión siendo lisa con eritema severo y consistencia dura a la toma de biopsia .
    El resto de la lesión con ulceración amplia e irregular.
    Conclusión: NM gástrico Bormann III
    Resultado biopsia: Carcinoma pobremente diferenciado.
  • TC
  • Hallazgo operatorio
    Operación: gastrectomia distal + D2 + reconstrucción en Y de Roux + Dl .
    Hallazgos: tumor de 10 X 6 cm ulcerado de bordes mal definidos en pared posterior del estómago y en el antro, infiltra serosa.
    Ganglios aumentados de tamaño en grupos 1-3-5-6-8.
  • Px: P.E.MIQx: 22/3/11
  • Ultrasonido endoscópico
    Endoscopia: Cara anterior del antro se aprecia lesión elevada de mas o menos 2 cm, fusiforme y ulcerada en la mucosa.
    Ultrasonido: Lesión elevada que engrosa la mucosa y compromete la submucosa pero no la muscular.
    Conclusión: lesión gástrica elevada y ulcerada que compromete la submucosa
  • Endoscopia digestiva superior
    • Estomago:
    Cuerpo alto, curvatura mayor, vertiente anterior, lesiones elevadas, polipoideas de aprox. 3mm.
    Antro: lesión ulcerosa en curvatura mayor , pared anterior de aprox. 12 mm de diámetro, redondeada, con pliegues gruesos, consistencia dura.
    Conclusión:
    Úlcera gástrica vs earlycancer III
    Pólipos gástricos fúndicos.
    Resultado biopsia: adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado.
  • Rx E.E.D
    A nivel del antro: imagen de aspecto polipoideo, proliferativo con pliegues confluentes irregulares sugestivo de NM gástrico.
  • TC
    Engrosamiento de la pared posterior del antro
  • Hallazgo operatorio
    Procedimiento: gastrectomia distal + D2 + reconstrucción en Y de Roux.
    Tumoración de 2x2 cm con bordes elevados y áreas deprimidas (I +II C) en cara anterior de antro gástrico.
  • Px:Z.R.MIQX: 21/3/11
  • Endoscopia digestiva superior
    • Estómago: lesión subcardial, localizada en cuerpo alto hacia fondo y cuerpo medio con varias ulceras extendiéndose a pared anterior.
    • Resultado de biopsia:
    • Neoplasia mesenquimal de patrón fusocelular ulcerado, con necrosis superficial con mitosis < 5 por campo.
  • TC
  • Hallazgo operatorio
    • Tumor blando, dependiente de la pared posterior del estómago, encapsulado, friable con vasos necróticos adherido a colon, mesocolon transverso, bazo.
  • Px: E.R.LIQx: 21/3/11
  • Endoscopia digestiva superior
    • En cuerpo alto, en región subcardial presencia de lesión ulcerada con bordes prominentes y pliegues que convergen en palillos de tambor de 15 x 18 mm.
    • Resultado de biopsia:
    Adenocarinoma tubular medianamente diferenciado e infiltrante.
  • Hallazgo operatorio
    • Tumoración de aprox. 3 cm de diámetro en angulo de His que retrae serosa
    • Ganglios aumentados de tamaño en grupo 1-5-8.
  • Px:V.M.AIqx: 24/3/11
  • Endoscopia digestiva alta
    Estómago: distensibilidad disminuida, mucosa de fondo y antro sin lesiones significativas.
    En cuerpo medio se presenta lesión ulcerada amplia de aprox. 4 x 5 cm con bordes infiltrados que compromete curvatura menor, ambas caras anterior y posterior y cisura angularis.
    Conclusión: Nm gastrico Bormann III
    Resultado biopsia: adenocarcinoma tubular medianamente diferenciado, ulcerado e infiltrante.
  • Rx. E.E.D
  • TC
  • Hallazgo operatorio
  • GRACIAS