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  • 1. Fracturas edr
  • 2. Epidemiologia y como ocurren
  • 3. Problema epidemiológico actual: La población envejece y aumentan las expectativas de vida, el nº de fxedr aumenta. Ha aumentado ancianos autovalentes o solos, y requieren sus manos para su vida normal.
  • 4. Fractures • Radius / Ulna • Carpals – Scaphoid* – Triquetrium – Hamate
  • 5. FRACTURAS de la MUÑECA Colles, Abraham (1814): “On the fracture of the carpal extremity of the radius”. Edimburgh Med.Surgery J.10:182-186. • “...sólo queda el consuelo de que la extremidad, en algún período remoto, gozará de un perfecto dominio de todas sus funciones y estará completamente libre de dolor. Pero la deformidad permanecerá igual, sin variación, por toda la vida.”
  • 6. FRACTURAS de la MUÑECA • 1° comunicación de Colles (1814) reportaba buenos resultados con Tto. incruento. (“Un perfecto dominio en todas sus funciones”) • Posteriormente comunicó 31% de complicaciones.
  • 7. GS, 1994
  • 8. GS, 2002
  • 9. GS, 2002
  • 10. DISMINUCIÓN de la FUNCIÓN de la MANO • DOLOR. • PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD. • PÉRDIDA FUERZA PRENSIÓN. • DEFORMIDAD COSMÉTICA.
  • 11. Que evaluar
  • 12. EVALUACIÓN de la FRACTURA • Exámen neuro vascular.(Sme.Túnel Carpiano Agudo, Sme.Compartimental antebrazo) • Evaluación articular (radiocarpiana, radiocubital distal e intercarpianas). • Articulación del codo y antebrazo.(cúpula y art.radiocubital proximal) • Exámen de partes blandas.
  • 13. imagenologia
  • 14. Que ver y medir
  • 15. Radial inclination 20ºa25º varianza ulnar de 0,6 +-0.9mm
  • 16. Central reference point (CRP) of the ulnar border, used for measuring radial inclination, radial height, and ulnar variance to reduce variation caused by excess dorsal or volar angulation of the distal fragment
  • 17. Radial height 10 a 13 mm y separacion radiocarpal de 2mm
  • 18. Tilt volar 11º+-4º distancia AP 20mm angulo teardrop 71º+-4º
  • 19. Clasificación por fragmentos
  • 20. Scapholunate angle & joint width 2mm
  • 21. Captitate - Lunate association/angle
  • 22. Captitate - Lunate association/angle
  • 23. Scapholunate angle & joint width 2mm
  • 24. Imagenologia
  • 25. Radiographic Evaluation • Evaluation – Tilt views – improve assessment of articular surface • Lateral elevated 20 • PA elevated 10 AP view AP tilt view Lateral view Lateral tilt view
  • 26. Radiographic Evaluation – Standard AP and lateral radiographs – Oblique radiographs • Evaluate for non-displaced fractures not visualized on the AP and lateral views
  • 27. CT Scans • Evaluation – 2-D CT • More accurate than plain film x-rays in identifying: – Radio-carpal extension – Articular gap and step off – Comminution, metaphyseal defects
  • 28. 3D CT Scans • 3-D CT – Improved reliability determining: • articular comminution • number of fragments – Reconstructions performed on pre- existing 2-D CT films
  • 29. Vamos a las imagenes
  • 30. en la lateral verdadera angulada en 10º se ve claramente la articulación luno radial.
  • 31. en una lateral verdadera el pisiforme se sobrepone sobre el polo distal escafoides. En b se ve que está muñeca esta rotada en pronación y se ve lacoluma radial
  • 32. Radiograph showing a markedly abnormal AP distance and migration of the carpus with dorsal fragmentation, dislocating dorsally from the articular surface of the volar rim (teardrop)
  • 33. Radiograph showing flattening of the arc of curvature of the articular surface of the distal radius as compared with the arc of curvature of the proximal pole of the lunate. This indicates discontinuity between the dorsal and volar rims of the lunate facet
  • 34. Articular step-off and articular separation with intra-articular fractures. (A) Articular step-off seen as discontinuity of the carpal facet horizon. (B) Articular separation seen on the lateral projection; note the elevation of the AP distance and the marked depression of the teardrop angle.
  • 35. Rx con los 5 fragmentos
  • 36. Objetivos o metas del tto
  • 37. Goals of Treatment Restore Normal Anatomy Angular alignment Radial inclination Volar tilt 20 degrees 12 degrees Radial length +/- 2 mm Restoration of DRUJ
  • 38. Goals of Treatment – Radiographic Goals • Intra-articular step-off (B)/gap (A) A B – Restoration of articular congruity <= 2 mm – Significant (>2 mm) stepoff ->radiographic evidence of post-traumatic arthritis (Knirk and Jupiter, JBJS 1986) • Radial length (C) within 2 mm of normal • Dorsal tilt, neutral to no more than 10 º C
  • 39. Volar tilt - 11
  • 40. Key measures on X-ray • Radial inclination - 23° • Volar Tilt – 11° • Radial Height -12mm • Scapholunate angle – 30° to 60° • Scapholunate joint width – 2mm • Capitate-Lunate angle <10°-20°
  • 41. Bandera ROJAS
  • 42. Distal Radius Fracture • RED FLAGS – Inclination < 20° – Dorsal Tilt – Shortening > 5mm
  • 43. Other Radius / Ulna fractures • Distal ulna • Ulnar styloid • Radial styloid
  • 44. Evidencia
  • 45. Level 1 Evidence reproducible
  • 46. Cochrane Collaboration
  • 47. Clasificaciones….
  • 48. CLASIFICACIONES • Frykman (1967). • Weber (1987). • Fernandez (1987). Mecanismo de Fx. • AO (Müller, 1987). Mayor detalle. • Melone (1988).(Isani –Melone) Intrarticulares. • Cooney W.P. & Hasting H. Clasif.Universal Fx.Radio distal
  • 49. Classification of Distal Radius Fractures • Classification Schemes – Allow comparison of fracture types for outcome studies – Generally do not guide treatment – Many cumbersome – Inter-observer variability common • Common schemes • Eponymic: Colles, Smith, etc. • Frykman (8 types) • Melone (4 types) • Intra-articular fractures only • AO (27 types) • McMurtry and Jupiter (5 types) • Universal (9 types) • Fernandez (5 types)
  • 50. FRACTURAS de la MUÑECA DISTRIBUCIÓN SEGÚN FRACTURAS DE MUÑECA CLASIFICACIÓN UNIVERSAL 36 2,7% 5,5% Tipo II B 25% Tipo IV A Fx Tto incruento 61% 68 Tipo IV B Fx quirúrgicas Tipo IV C Tipo IV D 5,5% CRITERIOS DE ACEPTACIÓN DISTRIBUCIÓN POR SEXOS POSTREDUCCIÓN 39% 5,5% 61% Mujeres 94,5% cumplio Hombres No cumplio
  • 51. Intra-articular Fractures • Intra-articular – Non to minimally displaced – Radial styloid fracture • Associated injuries – SLIOL Tear – Perilunate dislocation – Scaphoid fracture
  • 52. Intra-articular Fractures • Intra-articular – Impaction/axial load • Pattern varies – Typically 3 major fragments – Radial styloid - 1 – Dorsal portion of lunate facet – 2 (die punch fragment) – Volar Portion of lunate facet - 3 • Comminution varies – Angle of impact – Energy imparted – Quality of bone
  • 53. Mirar lado cubital ,,,,
  • 54. Tratamientos
  • 55. TRATAMIENTO
  • 56. TRATAMIENTO • Abordaje gradual y progresivo. • Técnicas y procedimientos a la demanda. • Tratamiento quirúrgico: bajo índice de complicaciones, con 93% de buenos resultados. • Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente: - Tipo de paciente: edad, actividad, etc. - Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y tendones, Sme.Túnel del carpo. - Evaluación del patron de fractura.
  • 57. TRATAMIENTO • Abordaje gradual y progresivo. • Técnicas y procedimientos a la demanda. • Tratamiento quirúrgico: bajo índice de complicaciones, con 93% de buenos resultados. • Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente: - Tipo de paciente: edad, actividad, etc. - Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y tendones, Sme.Túnel del carpo. - Evaluación del patron de fractura.
  • 58. TRATAMIENTO EVALUACIÓN DEL PATRON DE FRACTURA: • Fx. Por cizallamiento: clara indicación quirúrgica desde el ingreso: reducción cerrada posible, fijación necesaria por inestabilidad del trazo oblícuo. • Fx.Alta energía, gran desplazamiento, multifragmentaria: reductibles, pero inestables siempre. • Fx.Expuestas:siempre quirúrgicas. • Todos los demás patrones comenzar por: REDUCCIÓN CERRADA
  • 59. ALGORITMO TERAPÉUTICO REDUCCIÓN CERRADA Satisfactoria Estable Yeso
  • 60. ALGORITMO TERAPÉUTICO REDUCCIÓN CERRADA Satisfactoria Estable Inestable Fijación Yeso Clavijas Tutor
  • 61. ALGORITMO TERAPÉUTICO REDUCCIÓN CERRADA No satisfactoria Reducción abierta limitada (percutánea) Satisfactoria Estable Inestable Fijación Yeso Clavijas Tutor
  • 62. ALGORITMO TERAPÉUTICO REDUCCIÓN CERRADA No satisfactoria Reducción abierta limitada (percutánea) Satisfactoria Estable Inestable INJERTO No satisfactoria Fijación Yeso Reducción abierta y fijación Clavijas (clavijas, placa y tornillos, tutor Tutor Solos o combinados.
  • 63. What’s the best way to treat distal radius fractures? • No clear data • Patient dependent • Fracture dependent • What works the best for you
  • 64. Tratamiento conservador
  • 65. TRATAMIENTO REDUCCIÓN e INMOVILIZACIÓN ENYESADA. • Reducción por tracción de las inserciones capsuloligamentarias (ligamentotaxia). • Inmovilización enyesada (BP 4 a 6 semanas). • Controles Rx semanales.
  • 66. CLASIFICACIÓN UNIVERSAL de las FRACTURAS del RADIO DISTAL TIPO I Extrarticular, no desplazada, estable. Yeso TIPO II - A Extrarticular,desplazada, estable. Yeso -B Reductible, inestable. Clavijas -C Irreductible. Tutor TIPO III Intrarticular, no desplazada, estable. Yeso /clavija TIPO IV - A Intrarticular, desplazada,reductible, Yeso/ estable postreducción clavijas -B Reductible, inestable postreducción. Clavijas tutor -C Inestable e Irreductible. Tutor/ clavija -D Compleja. Tutor/placa
  • 67. ¿Que es inestable?
  • 68. PÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIAL DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO • Tratamiento inadecuado. • Estabilización insuficiente. • INESTABILIDAD PRIMARIA.
  • 69. INESTABILIDAD PRIMARIA PRINCIPAL CAUSA DEL FRACASO PARA MANTENER LA REDUCCIÓN INICIAL A LO LARGO DEL TRATAMIENTO LLEVANDO A LA DISFUNCIÓN DE LA MANO.
  • 70. FRACTURAS EXTRARTICULARES DESPLAZAMIENTO Hallazgos Rx Predictivos de inestabilidad primaria • a: acortamiento radial > 3 a 5 mm. • b: desplazamiento radial >5mm • c: inclinación radial > 20° • d: ángulo dorsal radial >20° • e: desplazamiento dorsal signo del escalón cortical palmar > 2 mm.
  • 71. CRITERIOS de INESTABILIDAD CONMINUCIÓN METAFISARIA Estable • 1: Signo escalón cortical palmar > 2 mm. • 2: Conminución dorsal > 50%. (cruza plano medio) • 3: Conminución, deformidad plástica y cavitación. Inestable
  • 72. CRITERIOS DE INESTABILIDAD • Acortamiento radial > 3 a 5 mm. • Pérdida de la inclinación lateral > 20°. • Inclinación dorsal > 20°. • Desplazamiento > 1 cm. • Desplazamiento articular > 2 mm. • Conminución dorsal >50 %.
  • 73. Enclavijado percutaneo
  • 74. TRATAMIENTO ENCLAVIJADO PERCUTÁNEO. • De Palma (1952): - extrarticulares. - intrarticulares: - simples. - cizallamiento • Kapandji (1991): clavijas intrafocales para Fx. extrarticulares.
  • 75. YH, postop inm.
  • 76. LF, PO inmediato
  • 77. Closed reduction and percutaneous pinning (CR/PP) • Indications – Isolated radial styloid fracture – Extra-articular fractures – Minimal comminution • Intrafocal vs. extrafocal pinning – Intrafocal - pins placed in fracture site – Extrafocal- pins used to pin fragment(s) to metaphysis • Requires supplemental casting • Pins removed in office @ 6 weeks
  • 78. Tratamiento qx OREF • Fijadores externos • Principio de ligamentotaxis • Asociado a técnicas percutáneas • Asociado a técnicas abierta • Muchas complicaciones
  • 79. HC, Ingreso TIPO IV-C
  • 80. HC, Ingreso
  • 81. HC, postop inm.
  • 82. DA, postop inm.
  • 83. External fixation (Ex-Fix) • Indications – Displaced fractures – Comminution (intra-articular) – Able to achieve satisfactory reduction via closed or percutaneous means • Fixator may be used as a neutralization device • Must be supplemented with percutaneous pinning or limited internal fixation • Open approach to pin placement recommended
  • 84. External fixation (Ex-Fix) • Usually removed at six weeks • Advantages – Less invasive – Excellent stability – Neutralizes deforming forces – Relatively simple • Disadvantages – Bridging Ex-Fix prevents wrist motion until removal – Overdistraction may produce wrist stiffness – Extreme position may promote • Extrinsic tightness • Carpal tunnel syndrome – Pin track infections
  • 85. Fijacion externa (interna)
  • 86. ORIF
  • 87. Operative Treatment • Options • Closed reduction and percutaneous pinning (CR/PP) • External fixation (Ex-Fix) • Arthroscopically assisted reduction • Open reduction internal fixation (ORIF) – Dorsal approach/ plate – Volar approach/ plate – Fragment specific fixation • Combination of above
  • 88. Placa volar clasica
  • 89. Volar Buttress Plate • Plate supports volar margin fractures • Relies on solid screw fixation at uninvolved radial shaft • Primarily indicated for partial articular fractures of the volar rim (volar Barton) • Screw fixation at the metaphysis is optional and not always reliable
  • 90. QB, PO inm.
  • 91. Orif por abordaje dorsal
  • 92. Dorsal Buttress Plate • Plate resists dorsal displacement of dorsally displaced fractures • Allows buttressing of dorsal articular fragments • Dorsal approach through 3rd dorsal compartment • Allows limited visualization of articular surface with concomitant arthrotomy • May irritate extensor tendons – Associated tendon rupture – May require late plate removal
  • 93. Fragment Specific Fixation • System of small internal fixation devices to address specific components of distal radius fractures – Utilizes combination of pins, buttress plates, screws, wire forms and bone grafts – Utilizes multiple small incisions – Elements of system utilized varies from case to case depending upon fracture pattern • Main advantage is the ability to obtain and maintain stable articular reduction • Relies heavily on fluoroscopy
  • 94. Fragment Specific Fixation • Generally excellent stability allowing early range of motion – Learning curve • Steep • Technique somewhat tedious
  • 95. Placas volares de angulo fijo
  • 96. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP) • VFAPs - introduced 2000 • Precontoured • Facilitates application • Template for fracture reduction • Low profile devices – Threaded guide holes in transverse part of plate – Threads oriented to match tilt and inclination of normal articular surface
  • 97. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP) • Theoretical advantages of VFAP – Avoid zone of dorsal comminution Tendons leaving its blood supply undisturbed – Fewer soft tissue complications • tendon irritation and rupture – Soft tissue flexor tendon protection Tendons provided by: • concave surface of the volar distal radius • terminates at the volar lip- watershed line • pronator quadratus muscle
  • 98. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP) • Subchondral position resists/blocks redisplacement of articular surface • May allow limited purchase of dorsal cortical fragments • Generally stable fixation which may allow early range of motion • Relies significantly on fluoroscopy to evaluate articular surface and screw or peg placement
  • 99. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP) • Stable fixation: – Distal peg placement adjacent to the subchondral bone (within 2 mm) – Cortical screw purchase in diaphyseal bone proximally
  • 100. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP) Site of Best Fit Varies Zimmer Synthes JA Hand Innov Trimed Acumed Hand Innov Synthes EA DVRAW DVRAN 0.31 mm 0.7 mm 1.07 mm 1.1 mm 1.51 mm 1.68 mm 4.69 mm distal proximal proximal proximal proximal proximal proximal
  • 101. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
  • 102. Volar Fixed-Angle Locked Plates (VFAP)
  • 103. Druj
  • 104. TFCC injury • Triangular Fibrocartilage Complex – Mechanism: ulnar loading with rotational stress (FOOSH) – Symptoms: ulnar wrist pain, worse with extension, pronation/supination – Exam: TFCC compression, Press test, supination lift test – Imaging: MRI (Xray typically normal)
  • 105. TFCC anatomy
  • 106. artroscopia
  • 107. Arthroscopically Assisted Articular Reduction • Evaluate/ manipulate articular surface in conjunction with – Percutaneous pinning with or without external fixation – Limited open procedures • Best done within the first few weeks Lunate facet fx - 6 R portal Post arthroscopic assisted reduction
  • 108. EVALUACIÓN de la FRACTURA ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • Radiográficos - Rx AP y PA. - Rx P estricto. - Rx Oblícua leve pronación. • Tomografía Lineal (escalón articular). • T.C. (art.radiocubital distal). • RMN y Artrografía (TFCC)
  • 109. TRATAMIENTO • Reducción – inmovilización enyesada BP. • Reducción – yeso + clavijas. • Reducción – osteodesis percutánea + yeso ABP. • Reducción – osteosíntesis abierta + yeso /férula. • Reducción – fijación externa. • Injerto hueso esponjoso impactado.
  • 110. TRATAMIENTO REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA: • Fx. Por cizallamiento con grandes fragmentos articulares. • Fx. Por compresión muy fragmentadas o Fx. Combinadas. • Técnica exigente con mayores complicaciones. • Fijación (tornillos, placas, clavijas). • Injerto óseo esponjoso impactado.
  • 111. TRATAMIENTO FIJACIÓN EXTERNA: • Utiliza ppio. ligamentotaxis p/alineación. • Mejora longitud e inclinación radial. • Poco útil para inclinación palmar (aumentar con enclavijado). • Tto.ideal para Fx por compresión. • Plazos 6 a 12 semanas Injerto?
  • 112. TRATAMIENTO INJERTO ÓSEO ESPONJOSO IMPACTADO: • Estabilidad de la Fx.: hasta 4 veces.(permite retiro de fijación a las 3 o 4 semanas). • Soporte: evita colapso de fragmentos articulares e incurvación progresiva de extrarticulares. • Indicaciones: -conminución dorsal >50%. -defecto metafisario -fragmento articular impactado.
  • 113. LF, preparación injerto
  • 114. FRACTURAS de la MUÑECA CONCLUSIONES • Detección precoz de inestabilidad primaria. • Identificación de las lesiones del radio y asociadas. • Adecuado tratamiento: técnica rigurosa. • Injerto de hueso esponjoso impactado.
  • 115. MUCHAS GRACIAS
  • 116. Trabajo en osteoporosis k vs placa en ancianos mostró que: • No necesitaron yeso • Rápido retorno a la vida diaria • No requirieron 2da qx

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