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L’anatomia endodontica:  possibilità diagnostiche  e corretto approccio clinico
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L’anatomia endodontica: possibilità diagnostiche e corretto approccio clinico

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Collaborazione radiologica.

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  • 1. P endodonzia L’anatomia endodontica: • Roberto Fornara • Fabio Gorni possibilità diagnostiche • Massimo Gagliani Università degli Studi di Milano, e corretto approccio clinico Facoltà di Medicina, Corso di Laurea in Odontoiatria, DMCO San Paolo, Clinica Odontoiatrica N Negli ultimi decenni le procedure endodontiche hanno subito un profondo mutamento. Le tecniche di sagomatura hanno visto l’impiego di strumenti rotanti in nichel-titanio con conicità aumentate e con una maggiore capacità di taglio. Questo ha permesso la riduzione del loro numero, del sistema dei canali radicolari fino alla porzione apicale. Le fonti ultrasoniche e i relativi inserti permettono un’endodonzia “conservativa”. Il microscopio operatorio e la luce coassiale consentono di lavorare con posture ergonomiche portando luce e campo visivo laddove prima era impensabile, problematiche prettamente tecniche del trattamento, ha distolto l’attenzione da altri non meno importanti aspetti come l’anatomia endodontica, relegandola quasi a un ruolo secondario. Fino a pochi anni fa e prima dell’avvento dei sistemi di imaging 3D, le tecniche di studio semplificando le tecniche di sagomatura. consentendo così al clinico di risolvere in vitro della macromorfologia endodontica La detersione chimica viene effettuata sia problematiche prima inaffrontabili. Se da un hanno permesso di ricavare molte importanti con irriganti di nuova generazione, più lato tutto ciò ha rappresentato un indubbio informazioni sul complesso sistema dei efficaci e in completa sicurezza, sia con miglioramento qualitativo del trattamento canali radicolari. Purtroppo la maggior dispositivi per veicolare gli irriganti all’interno canalare, dall’altro, l’eccessivo interesse alle parte di queste metodiche (per sezione Riassunto Summary Fin dai primi lavori di Preiswerk, poi di Hess e arrivando fino agli studi più recenti, è The endodontic anatomy variables: proper diagnostic and clinical approach sempre stata messa in evidenza l’estrema complessità del sistema pulpo-radicolare. Since the first years of 20th century, Preiswerk at first and Hess pointed out the Infatti, le innumerevoli variabili endodontiche, riscontrabili all’interno dei singoli wide variability of the root canal systems in different teeth. elementi dentari e correlate alle difficoltà di un’accurata diagnosi con i mezzi tradizionali Each tooth has its own specific root canal path and this type of variability (radiografia periapicale), rappresentano ancor oggi – per il clinico – uno dei principali is one of the major concern in performing root canal therapy; also the ostacoli al raggiungimento del successo endodontico. Partendo da queste considerazioni, diagnostic phase is particularly difficult as traditional oral radiographs gives a diventa imperativo conoscere le possibili variazioni dei percorsi dei canali radicolari, rough information on root canal anatomy. onde immaginare la loro struttura nel modo più conforme e più vicino alla realtà. Questa It’s mandatory to know previously possible anatomical variation of the root visualizzazione può essere effettuata sia con mezzi diagnostici tradizionali (radiografia canal system; only with this knowledge the clinician could prevent shaping endorale periapicale), sia con mezzi di più recente introduzione come, ad esempio, errors due to anatomical misinterpretations. la Cone Beam Computed Tomography (CBCT), tomografia computerizzata a fascio Actually, in addition to the traditional endo-oral X-rays a new device have conico. La radiografia endorale periapicale (REP) resta a oggi il sistema diagnostico di been developed, the cone beam computed tomography (CBCT). routine per un approccio corretto al trattamento endodontico. Nei casi più complessi è consigliato scattare due o più radiogrammi con angolazioni differenti (10°-15°) al fine di Even if traditional X-ray endo-oral radiograms still remain a standard “ricostruire”, almeno sul piano teorico, la complessa anatomia endodontica da affrontare. the CBCT represent a step further in visualization of root canal anatomy, La CBCT rappresenta un’importante innovazione, consentendo la visualizzazione periapical hidden pathologies and possible anomalies. tridimensionale dello spazio endodontico. L’impiego di CBCT limited (FOV ridotto) può, Aims of this paper are: 1) to classify the endodontic normal anatomy and in casi estremamente complessi, permettere l’identificazione dell’anatomia endodontica possible variations; 2) to show wether different radiographic diagnostic nei tre piani dello spazio fornendo così le informazioni necessarie per il corretto approccio examinations – like endo X-rays and CBCT – might help the clinician in endodontico. performing better root canal treatments; 3) to propose clinical guide lines to Obiettivi di questo lavoro sono: 1) classificare le principali alterazioni dell’anatomia face complex anatomies during endodontic treatments. endodontica; 2) comprendere se, e come, sia possibile diagnosticare le variazioni endodontiche con l’ausilio sia di mezzi tradizionali (radiografie periapicali) che di quelli di ultima generazione (CBCT); 3) fornire linee guida cliniche per affrontare casi endodontici con anatomie complesse. zz Parole chiave: endodonzia, anatomia endodontica, sistema dei canali radico- zz Keywords: endodontics, endodontic anatomy, root canal system, lari, radiografia periapicale, cone beam computed tomography, fonti ultrasoniche periapical radiography, cone beam computed tomography, ultrasonic devices 34ildentistamoderno aprile 2011
  • 2. trasversale, per usura, per iniezione di diversimateriali e successiva demineralizzazionedella componente calcificata del dente,diafanizzazione ecc.) è “invasiva” e una voltache esse sono state impiegate rendono ilcampione non più riutilizzabile. Inoltre, iprotocolli di preparazione del campionesono indaginosi e necessitano di tempilunghi di attuazione. Negli ultimi decennisono state impiegate tecniche radiograficheconvenzionali in vivo e in vitro1-3 che 2. Sezioni trasverse della radice distale (A) e della radice mesiale (B) di un primo molare inferiore. Sisicuramente hanno avuto il vantaggio di può apprezzare lo sviluppo in senso bucco-linguale del canale distale e la curvatura bucco-linguale in entrambi i canali presenti nella radice mesiale. Sono inoltre presenti forami apicali multipli.lasciare inalterato il campione, ma che hannotuttavia mostrato importanti limitazioni.Di queste la più significativa riguarda laradiografia tradizionale che rappresentaun’immagine bidimensionale di unastruttura tridimensionale, con gli ovvi limiti diinterpretazione che ne derivano.Tra le conseguenze più importanti di questo 3. Immagine di incisivo centrale mascellare ottenuta mediante esame CBCT. Si noti la precisione della scansione. Si evidenzia la particolare conformazione apicale. 4. Stesso elemento dentario della figura 3 in visione frontale. La conformazione del terzo apicale è ancora più evidente. limite rappresentativo vi è quella di non fornire un dato univoco dell’interpretazione clinicamente, permette di ottenere immagini anatomica, lasciando una quota di 3D dell’elemento dentario e delle strutture discrezionalità operatore-dipendente. La che lo circondano, estremamente dettagliate metodica della microTC, introdotta negli anni e precise6-8. La CBCT può anche essere Novanta del secolo scorso4,5, ha permesso lo impiegata in vitro per studiare denti estratti. studio della morfologia dentale di elementi Michetti e collaboratori9 nel loro lavoro estratti nei tre piani dello spazio senza hanno studiato nove denti estratti con CBCT1. Sezione trasversa della radice mesio- alterazione del campione, consentendo mettendo in relazione i dati con le sezionivestibolare di un primo molare superiore. Nella di mettere in relazione l’anatomia interna istologiche eseguite sugli stessi elementi,porzione coronale sono presenti tre canali che canalare e la morfologia esterna della radice riportando un’altissima correlazione tra leoriginano da altrettanti imbocchi separati,che si riuniscono in unico canale di forma (figure 1 e 2). ricostruzioni 3D e le sezioni istologiche.ovale nel terzo medio, per poi biforcarsi in due Un’altra metodica di ancor più recente Questo lavoro permette di validare la CBCTcanali separati nella porzione apicale, e quindisfioccarsi in un anatomia apicale con forami introduzione è la Cone Beam Computed come mezzo di indagine per lo studio in vitroapicali multipli. Tomography (CBCT) che, impiegata dell’anatomia canalare interna (figure 3-5). 35 ildentistamoderno aprile 2011
  • 3. P endodonzia superando il “limite” della cavità endodontica, radici laminari, si ha la formazione di setti studiò il sistema dei canali radicolari. che danno origine a suddivisioni più o Nonostante la metodica da lui impiegata meno complete del canale. I canali laterali presentasse alcuni limiti (colare una lega a o accessori sono più frequenti nei soggetti basso punto di fusione per ottenere degli giovani. stampi), Gustav Preiswerk ebbe il grande Oggi, sulla base degli importanti lavori merito di stravolgere tutte le convinzioni dell’inizio del XX secolo, sono stati eseguiti classiche sull’anatomia canalare, riportate numerosi studi che hanno confermato fino ad allora sui principali trattati di l’estrema complessità del sistema dei canali odontoiatria (canali con decorso regolare radicolari1,15-18 (figura 6). e apice sempre unico). Appena pubblicati, Purtroppo non è ancora possibile fornire dati i suoi risultati furono messi in discussione precisi sulle percentuali relative alle diverse a causa di artefatti correlati alla tecnica di alterazioni endodontiche per ogni singolo preparazione degli stampi. Nonostante ciò elemento; questo è determinato da alcuni le sue ricerche diedero grande stimolo alla fattori che analizziamo sinteticamente qui di disciplina endodontica, permettendo, nei seguito. primi trent’anni del secolo scorso, a studiosi In primo luogo i lavori principali come Guido Fischer, Herman Hess, Ernst sull’anatomia endodontica sono stati Zurcher ecc. di pubblicare lavori che ancor eseguiti con diverse metodologie di oggi rappresentano un caposaldo della indagine13,15,17,18-20, rendendo i risultati moderna endodonzia12-14. ottenuti non standardizzabili e impedendo Questi studi consentirono di trarre importanti la comparazione di essi nei diversi studi. conclusioni sotto l’aspetto anatomico qui di Inoltre, come è stato da tempo riconosciuto, seguito riportate. il fattore etnico, oltre a essere importante ■■ Una radice può contenere più di un nel determinare la morfologia coronale, canale principale e/o canali secondari che è importante anche per le variazioni 5. Sezione longitudinale dell’elemento della possono terminare o in un unico orifizio anatomiche della radice2,21. figura 3. In questo modo è possibile studiare la morfologia endodontica lasciando inalterato il apicale o separatamente. campione esaminato. Anche in questa sezione ■■ La possibilità di trovare canali secondari, è possibile apprezzare come la costrizione laterali, delta apicali ecc. varia in apicale termini almeno 2 mm prima dell’apice radiografico. percentuale, a seconda della radice analizzata e del metodo di indagine L’anatomia endodontica impiegato (ad esempio, lo studio dei La scienza odontoiatrica, che fino alla campioni in vitro ha sempre fornito seconda metà del XIX secolo aveva visto percentuali di aberrazioni canalari maggiori scarsissimi progressi rispetto a tutte le di quelli in vivo). altre discipline mediche, ha tratto grande ■■ La forma del lume canalare in sezione impulso per l’interessamento a questa trasversale risulta essere simile alla forma materia di personaggi illustri come Hertwig, esterna della radice. Purkinje, Miller ecc., i quali cominciarono 10 ■■ La frequenza dei canali accessori varia con ad applicare anche in campo odontoiatrico l’età. Infatti nei denti di soggetti giovani quei dettami della medicina che, grazie al le radici contengono ampi canali che metodo sperimentale, avevano permesso spesso risultano singoli. Al termine della i grandi progressi della scienza medica. In formazione apicale e con la conseguente 6. Nomenclatura dei canali radicolari. A: canale principale; B: canale secondario; C: canale particolar modo, nell’ambito dell’anatomia apposizione di dentina secondaria nonché ricorrente; D: plesso reticolare; E: canale endodontica, lo svizzero Gustav Preiswerk , 11 di quella terziaria, in particolar modo nelle laterale; F: delta apicale. Da: Perrini N10. 36ildentistamoderno aprile 2011
  • 4. P endodonzia Tra le classificazioni del secondo gruppo, quella di Weine e collaboratori23 ha il merito di essere stata la prima ad avere codificato la morfologia canalare di radici laminari in tre e poi in quattro categorie (nello specifico della radice mesio-vestibolare del primo molare superiore), valutandone l’andamento per tutta la sua estensione in direzione corono- apicale (figura 10). Vertucci24 nel suo lavoro dimostra, impiegando denti diafanizzati, come l’anatomia del sistema canalare sia ben più complessa rispetto alle sole quattro classi definite precedentemente da Weine23. Vertucci classifica le morfologie canalari in otto configurazioni ben distinte (figura 11). 9. Stesso caso della figura 8, con sezioni longitudinali in direzione mesio-distale. Non si può apprezzare Kartal e Cimilli nel 199731, Gulabivala e questa visione con un radiogramma endorale. Sono evidenti la morfologia laminare della radice mesiale collaboratori nel 200132, Sert e collaboratori e la curvatura dei canali in senso vestibolo-linguale che in radiografia non può essere determinata. nel 200433, Peiris e collaboratori nel 200734, con Al-Qudah e Awawdeh nel 200935 definiroro nuove addizionali tipologie canalari (figura 11). Tra le classificazioni del terzo gruppo, quella di Lautrou25 si basa sulla forma della sezione trasversale del canale che viene distinto in tubulare e laminare (Tabella 1). La suddetta classificazione (figura 12) può fornire informazioni interessanti che, se considerate separatamente, risultano, però, 10. Classificazione di Weine. Da: Weine FS .23 sostanzialmente incomplete. Infatti, mentre la morfologia esterna della radice subisce scarse modifiche fisiologiche una volta completata la sua formazione, i canali radicolari (numero e forma) vanno incontro negli anni a cambiamenti ben più significativi determinati dal fenomeno della continua apposizione di dentina Tabella 1- Classificazione della morfologia canalare secondo Lautrou Canali tubulari Canali laminari A sezione ovalare Rettilinei A sezione rotonda Semilunari A sezione Con rigonfiamenti 11. Primo molare inferiore: configurazioni riportate in letteratura. Da: de Pablo OV, Estevez R, triangolare vestibolare e linguale Sánchez MP et al30. 38ildentistamoderno aprile 2011
  • 5. Un ultimo elemento è rappresentato dal rette (come mostrato nella figura 7) sucampione esaminato negli studi in vivo che radiogrammi eseguiti con la tecnica deispesso è riferito a una sub-popolazione17,19,20, raggi paralleli.limitando il dato scientifico che ne deriva a Questa classificazione da un lato fornisceristrette aree geografiche. solo informazioni parziali, in quantoPer meglio comprendere il sistema dei canali radiograficamente si possono apprezzareradicolari, riteniamo importante esaminare solo le curvature sul piano mesio-distalequelle classificazioni che hanno avuto il e non quelle sul piano vestibolo-linguale,grande merito di fornire informazioni sia dall’altro consente una considerazionesull’andamento dei canali in direzione corono- pratica molto importante: le curvatureapicale, che sulla forma della loro sezione della radice sul piano mesio-distale sonotrasversale, permettendo così di prevedere le più frequenti di quelle sul piano vestibolo-possibili variazioni endodontiche tipiche di linguale29. Nonostante ciò, l’abitudine checiascuna radice. Inoltre riteniamo che il clinico deriva da una visualizzazione bidimensionaledebba sempre considerare tutte le possibili delle immagini (radiografia endorale)alterazioni di forma e di posizione derivate spesso porta erroneamente a sottovalutaredall’apposizione di dentina secondaria e la curva sul piano vestibolo-linguale cheterziaria in seguito all’età e ai cambiamenti può, invece, presentare il canale radicolare.funzionali legati a processi cariosi, a usura o a Oggi, con il massiccio impiego di strumentipregressi restauri. rotanti in lega Ni-Ti, il rischio di fratturare lo 7. La misura dell’angolo rappresentato strumento aumenta considerevolmente, nella figura permette di ottenere il grado diPrincipali metodi di curvatura della radice secondo Schneider. laddove la visualizzazione di curvatureclassificazione del sistema Da: Schneider SW22. moderate mesio-distali, classificate comedei canali radicolari 8. Immagine CBCT di sezioni longitudinali in semplici (ad esempio, nelle radici mesiali diI sistemi di classificazione possono essere direzione vestibolo-linguale di 3.6. molari inferiori), si è dimostrata fatale per ladivisi in tre diverse categorie e permettono di Questa visione è quella che possiamo presenza di altre curvature ben più marcate apprezzare con una radiogramma endorale.definire il sistema dei canali radicolari nei tre Si nota la curvatura sia della radice mesiale che del canale sul piano vestibolo-lingualepiani dello spazio: dei suoi canali. (figure 8 e 9).1. classificazione in base alla curvatura della radice22;2. classificazione del sistema dei canali radicolari23,24;3. classificazione in base alla forma e alla sezione trasversale del canale25-28.La classificazione di Schneider22 non forniscealcun dato morfologico dei canali radicolarie suddivide le radici in tre gruppi a secondadel grado di curvatura misurato (figura 7):■■ radici diritte quando l’angolo è pari a 5° o inferiore;■■ radici con curvatura moderata con angolo da 10° a 20°;■■ radici con curvatura severa con angolo da 25° a 70°.La misurazione per ottenere l’angolazioneè facilmente eseguibile tracciando due 37 ildentistamoderno aprile 2011
  • 6. 12. Classificazione di Lautrou. a, b, c: le tre tipologie di canale tubulare; d, e, f tipologie dei canalitubulari. Da: Bianchi S e Poggio C36. 15. Cavità di accesso ultimata. È evidente come a livello della radice mesiale (laminare), una volta eseguite correttamente la detersione e la sagomatura, sia possibile evidenziare un istmo intercanalare deterso con due canali di forma tubulare. una corretta apertura della cavità d’accesso con conseguente detersione mediante inserti ultrasonici dell’istmo inter-canalare, spesso si possono distinguere, all’interno13. Radiografia preoperatoria di 4.5-4.6.14. Cavità di accesso di 4.6.Si notino la strumentazione insufficiente alivello della radice mesiale e l’otturazioneinadeguata a livello del canale distale. 16. Radiografia di controllo a un anno dalla cementazione degli intarsi su 4.5 e 4.6.secondaria e terziaria. In linea generale del primo e del secondo molare superiore37. di radici laminari, canali di forma tubularesi può affermare che i canali di forma Tutte le altre radici, sempre sul piano teorico, (figure 13-16).tubulare sono presenti a livello dei denti sono di tipo laminare. Questo fenomeno è spiegabile concaratterizzati da radici tubulari; queste radici Questo, però, non esclude che laddove sia l’apposizione di dentina secondaria che formasono quelle degli elementi del gruppo presente una radice laminare ci siano due setti intercanalari, dando origine a suddivisionifrontale superiore, le radici distali e palatali o più canali di forma tubulare. Infatti, dopo più o meno complete del canale. In 39 ildentistamoderno aprile 2011
  • 7. P endodonzia 17. Primo premolare inferiore con radice non completamente formata. L’elemento è stato estratto per motivi ortodontici. 18. Elemento della figura 17. La sezione trasversale evidenzia una tipica conformazione a “C”. 19. Classificazione dei canali a C secondo Melton (C1, C2, C3) e l’ampliamento di Fan e collaboratori (C4 e C5). Da: Jafarzadeh H e Wu YN40. di tessuto dentinale con conseguente classificazione di Melton, suddividendo le indebolimento strutturale38. morfologie in cinque categorie (C4 e C5 Una delle più recenti variazioni anatomiche della figura 19). La categoria C1 presenta un riportate in letteratura è la configurazione contorno a forma di “C” non interrotto da canalare a “C”, detta anche C-shaped. alcuna divisione o separazione; la categoria Questa è stata descritta da Cooke e Cox nel C2 evidenzia un canale a forma di punto e 1979 ed è stata denominata così in relazione 39 virgola con interruzione del contorno a C; alla forma a “C” della sezione trasversale della nella categoria C3 si osservano due o tre radice e del canale (figure 17 e 18). Considerato canali separati con un istmo che li collega; che questa alterazione rappresenta una vera la categoria C4 presenta un canale ovale sfida per l’endodontista, in quanto rende e/o circolare; infine nella categoria C5 non si le manovre di sagomatura, detersione e osservano lumi nel canale. La maggior parte otturazione estremamente indaginose, è dei sistemi canalari aventi forma C-shaped conclusione, riteniamo che la distinzione dei importante quindi che il clinico conosca la dimostra una forma a “C” non interrotta canali in tubulari e laminari e la conoscenza classificazione di questa aberrazione, per a livello del pavimento della camera della loro collocazione siano molto importanti poter fare una corretta diagnosi. La prima pulpare. Tuttavia, la forma delle sezioni sotto il profilo clinico-pratico, in quanto classificazione è quella di Melton e collaboratori può variare molto nelle radici dei denti con la morfologia dei canali tubulari subisce che nel 199126 hanno proposto una configurazione tipo C1, C2 e C3. meno variazioni rispetto alla morfologia suddivisione in tre categorie in relazione alla Le categorie tipo C4 e C5, invece, si sono dei canali laminari. A livello clinico questo forma del canale in sezione trasversale (C1, C2, evidenziate per lo più in sezione trasversale comporta che le manovre di detersione e di C3 della figura 19). in prossimità dell’apice. In una secondo sagomatura dei canali laminari prevedano Questa classificazione presenta, però, il limite lavoro Fan e collaboratori28 hanno diviso specifici accorgimenti tecnico-operativi atti di non spiegare quali sono le reali differenze le alterazioni in tre tipologie relativamente a consentire un corretto completamento del tra la seconda e la terza categoria e, quindi, la all’aspetto morfologico con cui le radici a “C” trattamento endodontico. Inoltre in queste rilevanza clinica che ne deriva. si presentavano in radiografia (figura 20). radici bisogna essere il più conservativi La classificazione anatomica di Fan e La frequenza di questa alterazione possibile, onde evitare eccessive perdite collaboratori ampliò la precedente 27 morfologica è relativamente bassa non 40ildentistamoderno aprile 2011
  • 8. 23. Radiografia preoperatoria di 4.7 che presenta ampia lesione osteolitica periapicale parzialmente visibile in rx. La particolare morfologia radicolo-canalare apprezzabile in radiografia deve subito indurci a sospettare un’anatomia alterata. Un’ulteriore difficoltà presentata da questo20. Classificazione radiografica di Fan e collaboratori dei canali a “C” Da: Jafarzadeh H e Wu YN40. . elemento è la sua notevole lunghezza.arrivando al 10%. Questo dato, però, è daconsiderarsi non assoluto bensì relativo, inquanto la tipologia canalare a “C” è statariscontrata solo a livello di specifici elementidentari tra i quali si annoverano i primi molariinferiori41; i primi molari superiori42,43;i primi premolari inferiori44,45, masoprattutto il secondo molare inferiore32,46(figure 21-24). È dimostrato inoltre che lemorfologie C-shaped sono più frequentinelle popolazioni asiatiche47; mentre Sabala e 22. Radiografia postoperatoria nella quale è 24. Radiografia di controllo a 8 mesi. possibile notare la particolare conformazione La lesione osteolitica è quasi totalmente guarita. canalare con il pavimento della cavità pulpare L’otturazione canalare evidenzia la presenza di tre molto basso. canali che confluiscono in uno a livello apicale. collaboratori48 hanno evidenziato che quando diagnosi più precise identificando da subito è presente un elemento con morfologia a un’anatomia endodontica alterata laddove “C”, nel 70% dei casi questa morfologia si può presente. Inoltre permette all’operatore riscontrare anche nell’elemento controlaterale. di sospettare la presenza di particolari La perfetta conoscenza delle principali conformazioni anatomiche e quindi di classificazioni morfologiche dei canali mettere in atto tutti quegli accorgimenti21. Radiografia preoperatoria di 3.7 con radicolari consente al clinico, in abbinamento necessari per un corretto approcciomorfologia C-shaped. a un corretto radiogramma periapicale, di fare endodontico. 41 ildentistamoderno aprile 2011
  • 9. P endodonzia Diagnosi delle variabili anatomiche È accertato che una delle principali cause di insuccesso endodontico è rappresentata dall’incapacità di localizzare, identificare e trattare tutti i canali radicolari. Come visto in precedenza, la complessità del sistema dei canali radicolari rende questa possibilità molto elevata. Di fatto non esistono denti a più alto rischio di insuccesso, in quanto ogni elemento può presentare, anche se in percentuali differenti, alterazioni canalari o radici addizionali e/o aberrazioni corono- 25. Immagine ricavata da sezione CBCT. Il riquadro di sinistra mostra la zona interessata (elemento 1.1.) con le sezioni longitudinali da mesiale a distale. Le immagini di destra mostrano un aspetto radicolari. L’esame obiettivo intraorale, in dell’1.1 che è impossibile da visualizzare con la radiografia endorale. In particolar modo è abbinamento a una corretta radiografia importante notare come l’apice radicolare sia in stretto rapporto con la corticale vestibolare. endorale periapicale (REP), costituisce il Nel riquadro 6 è evidente come la corticale sia assente. primo importante passo per prevenire d’accordo in una percentuale che andava anatomiche che inficiano l’interpretazione del questa problematica. L’esame radiografico dal 72 all’88% con quanto avevano essi stessi radiogramma poiché nascondono importanti gioca un ruolo da protagonista nella gestione affermato precedentemente. informazioni anatomiche. di tutto il trattamento endodontico: dalla Dato che la radiografia convenzionale non Per quanto riguarda l’aspetto prettamente radiografia periapicale iniziale al monitoraggio può rappresentare in modo completo né diagnostico, è noto che una lesione osteolitica dei risultati a distanza dal trattamento. La l’anatomia dentale né le strutture anatomiche (radiotrasparenza) risulta evidente in radiografia tecnica radiografica che in ambito endodontico limitrofe, è possibile limitare, almeno in parte, quando ha raggiunto una dimensione tale da consente di ridurre al minimo le distorsioni questo inconveniente scattando due o più interessare la giunzione corticomidollare con dell’immagine è rappresentata dalla tecnica radiogrammi con differenti angolazioni sul relativa perdita di porzione ossea51-54. Questo fa a raggi paralleli con l’ausilio di appositi piano mesio-distale (10°-15°). In questo modo sì che lesioni molto piccole in specifiche zone centratori (ad esempio, centratore di Rinn). il clinico può “ricostruire” tridimensionalmente anatomiche siano riscontrabili in radiografia Nonostante ciò, la radiografia endorale non l’elemento dentario, riducendo il “disturbo” (figura 25), mentre le stesse lesioni in altre può essere considerata un mezzo diagnostico generato dalle sovrapposizioni di altre strutture zone anatomiche per la presenza delle corticali “infallibile”, perché presenta diversi limiti di natura geometrica e interpretativi. Infatti, il radiogramma è un’immagine bidimensionale di strutture anatomiche tridimensionali. Di conseguenza, la radiografia permette di apprezzare solo le caratteristiche morfologiche che si sviluppano sul piano mesio-distale, non potendo visualizzare quelle sul piano vestibolo- linguale. Questo inevitabilmente introduce una quota interpretativa che impedisce a differenti clinici che esaminano lo stesso radiogramma di trarre conclusioni univoche. Tale aspetto è stato dimostrato molto bene da Goldman e collaboratori49,50, i quali fecero esaminare 253 radiografie di casi endodontici a tre operatori differenti. Dopo 6-8 mesi i tre operatori 26. Radiografia endorale periapicale di 4.5. Il trattamento endodontico è incongruo, ma non sono dovettero riesaminare gli stessi casi, trovandosi apprezzabili aree di radiotrasparenza periapicale. 42ildentistamoderno aprile 2011
  • 10. 27. Immagine simil panoramica ricavata da esame CBCT. Anche in questa immagine non sono 29. Radiografia postoperatoria di 4.5. Anchevisibili aree di radiotrasperenza apicale. in questa radiografia non è apprezzabile alcun segno di radiotrasparenza apicale. quello di seguire l’immagine del file lungo il canale radicolare in modo particolare a livello del terzo coronale della radice. Se è presente una linea extra-radiotrasparente (linea nera) parallela allo strumento, allora, sostiene Slowey, si deve sospettare la presenza di un secondo canale. Questo vale principalmente per la radice mesio-vestibolare del primo molare superiore dove la frequenza di un secondo canale (MBII) si sa essere molto alta. Cleghorn e collaboratori59 nella loro28. Immagine ricavata da esame CBCT. Il dente ispezionato è il 4.5 con sezioni longitudinali da revisione della letteratura sull’anatomiavestibolare a linguale. Il vantaggio di questo esame diagnostico è visibile nei riquadri di destra endodontica del primo molare superiorenumero 16-17-18 dove è possibile apprezzare come a livello apicale di 4.5 sia presente una lesioneosteolitica non trascurabile. riportano la presenza di due o più canali a livello della radice vestibolare in unanon sarebbero evidenziabili (figure 26-29). interpretativi della radiografia si ottengono percentuale del 56,8% (media ponderaleDi conseguenza, con il solo impiego di mezzi con la sua proiezione. Un’altra possibilità di 34 studi e 8399 primi molari mascellariradiografici convenzionali la percentuale è rappresentata dall’impiego di un esaminati). Riteniamo che il dato clinicodi lesioni periapicali rilevate è sicuramente diafanoscopio dedicato con apposita più rilevante riportato in questo studio siasottostimata . 55 schermatura. la presenza di due forami ben distinti nelPer esaminare correttamente i radiogrammi Questa tecnica consente l’abbattimento 38,3%.è consigliabile impiegare diafanoscopi con della luce circostante permettendo una Un altro elemento analizzato da Slowey58 èappositi visori o mezzi ingrandenti. migliore visualizzazione del radiogramma. legato all’interpretazione del radiogramma.Secondo alcuni Autori , questo metodo 56 Slowey nel suo lavoro ha fornito alcuni 58 Nello specifico, quando è evidenteè quello che permette un maggiore consigli su come “scoprire il nascosto”, un repentino cambiamento dellaaccordo tra diversi esaminatori esaminando attentamente il radiogramma. radiotrasparenza a livello del canalesull’interpretazione del radiogramma. Durante la radiografia intraoperatoria con radicolare significa che in quel punto ilSecondo Weine , i migliori risultati 57 un file nel canale, il suo primo consiglio è canale si sdoppia, secondo quella regola 43 ildentistamoderno aprile 2011
  • 11. P endodonzia 30. Radiografia preoperatoria di 3.4. La radiotrasparenza del canale si 31. Radiografia intraoperatoria: a livello del terzo medio il canale si sdoppia interrompe bruscamente a livello del terzo medio della radice. Secondo quanto terminando con due apici ben distinti. affermato nel testo, “scomparsa o riduzione significa divisione” quindi in questo caso ci dobbiamo aspettare la presenza di 2 o più canali radicolari. 32. Controllo radiografico a un anno. 33. Controllo radiografico a 2 anni. che dice: “scomparsa o riduzione significa alla precisa strumentazione dei canali deformazione geometrica ed esponendo il divisione” (figure 30-33). Questo aspetto radicolari. Da qui lo sviluppo di sistemi come paziente a ridotte dosi di radiazione. Infatti riguarda in modo particolare i primi quelli che verranno di seguito illustrati. il tubo radiogeno emette un fascio di raggi premolari superiori e inferiori. La CBCT, comunemente conosciuta come TC X avente forma conica che nel corso di una Alla fine di questa disamina, appare a fascio conico, rappresenta la più importante singola rotazione intorno al paziente impatta evidente come i mezzi sin qui impiegati innovazione nell’imaging tridimensionale il “centro di interesse”, che viene rilevato dai per la diagnostica preoperatoria in caso di per lo studio e la diagnosi in ambito dento- detettori posti sul lato opposto del tubo trattamento o, soprattutto, di ritrattamento maxillo-facciale .6,7 radiogeno. Per ridurre l’esposizione del endodontico si siano spesso rivelati Essa consente l’acquisizione in breve tempo paziente alle radiazioni ionizzanti, l’emissione insufficienti per le necessità peculiari legate di un intero volume di dati senza alcuna dei raggi è di tipo pulsato, riuscendo così 44ildentistamoderno aprile 2011
  • 12. a ottenere, per un esame della durata il clinico, prima di prescrivere una CBCT,complessiva di 20 secondi, un’esposizione deve ponderare tutte le valutazioni clinichedi circa 3,5 secondi. Dopo un breve periodo che giustifichino l’esposizione del pazientedi tempo durante il quale le immagini sono all’effetto delle radiazioni ionizzanti, secondoelaborate dal computer, le informazioni quella logica deontologica che il beneficiovengono visualizzate sul monitor come strati ottenuto dall’esame sia sempre superiorecontigui tomografici in tutti e tre i piani dello al rischio dell’esposizione. Ciononostante,spazio. In questo modo si può esaminare la è indubbio, viste le grandi potenzialità distruttura anatomica in modo tridimensionale questa tecnica di indagine, che la CBCTricavando ogni tipo di informazione possibile. possa essere impiegata con successo perI vantaggi di questa tecnica rispetto dirimere complesse situazioni endodontiche.alle TC multistrato per l’impiego In questo ambito è consigliato l’impiegoodontostomatologico sono molteplici tra cui: di apparecchiature CBCT di tipo limited12■■ queste apparecchiature sono nate e sono (dentale e/o regionale) con FOV avente un state sviluppate per le indagini radiologiche diametro tra i 40 e i 100 mm. Questo perché, in campo odontoiatrico; dovendo esaminare in modo dettagliato aree■■ offrono la possibilità di esaminare ridotte ristrette, le apparecchiature con FOV ridotto 34. Primo premolare 35. Radice a maggiore mandibolare con ingrandimento dell’elemento aree anatomiche (Field Of View, FOV, molto permettono di ottenere immagini precise, alterazione radicolare. della figura 34. piccoli); risolute e molto dettagliate (i voxel* nelle CBCT■■ offrono la possibilità di ottenere sezioni di limited hanno generalmente dimensioni più spessore e inclinazione desiderati; piccole**). Inoltre, dato da non trascurare,■■ permettono di ottenere immagini con apparecchiature limited si ottiene una estremamente dettagliate e precise sostanziale riduzione all’esposizione di con esposizione del paziente a dosi di radiazioni ionizzanti del paziente (una CBCT radiazioni di molto inferiori rispetto alle TC consente un risparmio di dose superiore di un convenzionali; fattore 10 rispetto a TAC spirale multistrato).■■ i software per la gestione delle immagini sono In endodonzia la CBCT può essere impiegata per: a basso costo, sempre più sofisticati e di facile 1. valutazione della morfologia apicale e di utilizzo anche dai non addetti ai lavori. lesioni di natura endodontica;Sebbene a prima vista l’impiego di 2. studio della morfologia canalare eapparecchiature CBCT possa sembrare radicolare;eccessivo per valutazioni pre-trattamento 3. valutazione pre-chirurgicadi denti endodonticamente compromessi, 4. valutazione in caso di traumi;questo tipo di esame radiografico è diventato 5. sospetto di fratture radicolari;molto popolare, consentendo di risolvere 6. riassorbimenti interni ed esterni della radice.problemi diagnostici prima impossibili. Per quanto riguarda lo studio della morfologiaNegli ultimi anni molti Autori hanno del sistema dei canali radicolari, la CBCT puòproposto l’impiego della CBCT in ambito essere impiegata sia in ambito clinico sia inendodontico8,9,60-63. laboratorio per studio in vitro (figure 34-38)9.È bene comunque precisare che a tutt’ogginella routine clinica endodontica la CBCT 36. Immagine CBCT dello stesso elementonon può e non deve sostituire la radiografia *Il voxel è un elemento di volume che rappresenta della figura 34. Da notare la perfetta un valore di intensità di segnale o di colore in uno riproduzione del campione.endorale periapicale (REP) anche perché non spazio tridimensionale, analogamente al pixel chesono presenti in letteratura studi longitudinali rappresenta un dato di una immagine bidimensionale. L’evoluzione apportata a livello tecnico- In sintesi si può affermare che un voxel è un pixel in 3-D.sui reali vantaggi di un impiego sistematico **Dimensioni medie dei voxel: CBCT limited 0,1-0,2 mm; diagnostico dalle sistematiche CBCT èdella CBCT vs REP in endodonzia. Inoltre CBCT full 0,3-0,4 mm. oggi ineludibile, come inevitabili saranno 45 ildentistamoderno aprile 2011
  • 13. P endodonzia Approccio clinico presentano radici laminari che, come In accordo con Gutmann e Lovdahl , 64 dimostrato24,30-34, possono presentare riteniamo che la maggior parte dei problemi una percentuale maggiore di varianti procedurali endodontici possano essere anatomiche. prevenuti sia studiando attentamente il caso Secondo alcuni Autori66,67, il primo premolare clinico, sia applicando i principi e le tecniche inferiore è l’elemento più difficile da trattare di trattamento universalmente accettate e endodonticamente poiché rappresenta per il provate. clinico una vera e propria sfida. Nel caso specifico, per ridurre al minimo La motivazione di questa affermazione, l’errore di un parziale trattamento che come clinici condividiamo, è legata endodontico, è necessario un corretto principalmente a due fattori: il primo è approccio clinico che deve partire da un squisitamente anatomico, visto che questo attento esame radiografico endorale (già elemento presenta frequentemente analizzato nel paragrafo precedente). alterazioni radicolo-canalari relative al Per quanto riguarda l’aspetto operativo, un numero dei canali e alla forma della radice68; momento di fondamentale importanza è la il secondo, prettamente ergonomico, vede cavità di accesso. questo elemento collocato in una posizione Questa, se eseguita in modo corretto, dell’arcata che ne rende l’approccio in 37. Sezione longitudinale di un primo premolare permette il reperimento di tutti gli imbocchi visione indiretta, mediante ingrandenti o mandibolare: sono ben evidenti la morfologia canalari, riducendo gli eventuali errori microscopio operatorio, molto più scomodo, della camera pulpare e i due canali radicolari. procedurali successivi. poiché limita le possibilità operative Come già esposto precedentemente, un soprattutto là ove non vi è una grande fattore legato all’esito finale positivo di esperienza clinica. lungo termine del trattamento canalare In conclusione possiamo affermare che è rappresentato dall’anatomia canalare tutte le ricerche cliniche indicano che non associata a ogni elemento dentario. esiste una sostanziale differenza di successo Tronstad65, in accordo con diversi studi, ha endodontico tra i diversi tipi di denti. riportato nel suo testo che la percentuale Una corretta cavità d’accesso rappresenta del successo endodontico è più elevata il più importante passo nel trattamento negli elementi con tre radici (90%) rispetto a endodontico per reperire gli imbocchi quella degli elementi con due radici (80%). canalari e quindi strumentare i canali. Gli elementi monoradicolati presentavano, L’appropriata cavità d’accesso necessita invece, la più bassa percentuale di successo di una perfetta conoscenza dell’anatomia (70%). camerale nonché di un attento studio della Questo risultato, sempre secondo Tronstad, radiografia endorale. 38. Immagine CBCT di sezione trasversale della radice a livello del terzo medio dell’elemento di è attribuito al fatto che le radici laminari di Sui libri di testo di endodonzia, la forma figura 36. Sono ben visibili due imbocchi canalari. denti pluriradicolati vengono strumentate della cavità pulpare viene descritta per ogni più accuratamente rispetto ai canali elemento dentario in modo schematico. altresì le considerazioni che si trarranno molto ampi presenti nei monoradicolati. Riteniamo sia importante che, proprio allorché saranno resi disponibili studi Noi non siamo molto in accordo con tale in virtù della variabilità endodontica, longitudinali riguardanti il successo in affermazione e riteniamo che il problema sia l’accesso camerale non possa essere endodonzia, in virtù del nuovo mezzo di da ricondursi a problematiche di variazioni definito con uno schema adattabile a tutte misura che darà un risultato più veritiero anatomiche correlate a precisi gruppi di le categorie di denti. Quindi, ribadiamo, ottenuto attraverso la perizia del sistema elementi dentari, come gli incisivi inferiori, e che la forma della cavità debba essere di tridimensionale, invece del tradizionale soprattutto i premolari mandibolari. volta in volta determinata dall’anatomia del radiogramma bidimensionale. Infatti questi elementi monoradicolati singolo elemento, dovendo rappresentare 46ildentistamoderno aprile 2011
  • 14. 39. Cavità di accesso di un primo molare superiore. È evidente come “la legge 40. Cavità di accesso di primo molare inferiore.della simmetria” non possa essere applicata ai molari superiori.la proiezione occlusale del perimetro linea perpendicolare a quella passantecamerale. per il centro in direzione mesio-distaleUna guida clinica al corretto accesso (seconda legge della simmetria).camerale viene fornita dal lavoro di Krasner Queste indicazioni sono molto importantie Rankow69, i quali, dopo aver valutato 500 per il clinico in quanto rappresentano deicamere pulpari di denti estratti, hanno riferimenti anatomici indipendenti dallaformulato sette regole. morfologia coronale.Di seguito elenchiamo quelle di maggiore Infine occorre tenere presente che questeimportanza clinica. regole non possono essere applicate a1. Il pavimento della camera pulpare è elementi con morfologia a “C”. sempre più scuro delle pareti dentinali Inoltre siamo convinti che il risultato che lo circondano. Questa differenza endodontico dipenda molto dallo strumentario permette di evidenziare una giunzione a nostra disposizione. rappresentata dalla linea ove si incontrano Due strumenti di cui oggi l’endodontista le pareti e il pavimento. non può più fare a meno sono un sistema2. Gli orifizi canalari sono sempre localizzati ingrandente integrato da luce a led e una 41. Stessa cavità di accesso della figura 40 a maggiore ingrandimento. In questo caso la “legge a livello della giunzione descritta al punto 1. fonte a ultrasuoni con inserti per endodonzia. della simmetria” è evidente grazie anche alla3. Gli orifizi sono localizzati agli angoli della Il sistema ingrandente infatti migliora presenza di due orifizi canalari distali ben distinti. giunzione parete-pavimento. notevolmente la visibilità incrementando la4. A eccezione dei molari superiori (figura possibilità di reperire anatomie nascoste. come l’impiego di microscopi operatori 39), gli orifizi canalari sono equidistanti Questo è ancor più vero con l’impiego nelle manovre endodontiche aumenti da una linea teorica passante al centro di microscopi operatori. In quest’ultimo le possibilità cliniche di reperire canali del pavimento in direzione da mesiale caso il grande vantaggio è dato più che nascosti. Baldassari-Cruz e collaboratori70 a distale (prima legge della simmetria) dall’ingrandimento assoluto offerto dalle hanno dimostrato un incremento (figure 40 e 41). ottiche, dalla luce coassiale e percentuale, nel reperire l’MBII nella5. A eccezione dei molari mascellari (figura dalla corretta posizione di lavoro radice mesio-vestibolare del primo molare 39), gli orifizi canalari sono disposti su una dell’operatore. Molti studi confermano superiore, dal 51% senza sistemi ingrandenti 47 ildentistamoderno aprile 2011
  • 15. P endodonzia all’82% con microscopio operatorio. Schwarze dedicati all’endodonzia consente al clinico una sempre meglio questo aspetto. Proprio e collaboratori hanno messo a confronto 71 maggiore precisione d’azione e una migliore per tale motivo comprendiamo come l’impiego di un sistema ingrandente (loupes) visibilità intraoperatoria. Se, poi, nella pratica a oggi un sistema (radiografia endorale con microscopio operatorio. La capacità di clinica abbiniamo all’impiego di ultrasuoni periapicale) che riproduca in modo reperire l’MBII passava rispettivamente dal un sistema ingrandente o un microscopio bidimensionale una realtà tridimensionale 41,3% al 93,7%. Le fonti ultrasoniche giocano operatorio, tutti i vantaggi vengono complessa rappresenti un importante un ruolo altrettanto determinante nella amplificati con conseguente maggiore limite diagnostico. I nuovi sistemi di gestione del trattamento endodontico. capacità di reperire anatomie nascoste. imaging dedicati all’odontoiatria (CBCT) Quelle maggiormente impiegate sono di Yoshioka e collaboratori73 dimostrarono hanno dimostrato di poter risolvere questo tipo piezoelettrico in quanto offrono un come la capacità di reperimento clinico ostacolo, ponendosi come nuovo punto elevato numero di cicli al secondo (30-40 dell’MBII aumenti con l’incremento di un di riferimento di apparecchiature nella kHz) generando minor calore . Gli inserti 72 valido armamentario. Infatti, a occhio nudo la diagnosi endodontica. appositamente studiati per endodonzia percentuale di reperimento dell’MBII è del 7%; ■ permettono di: rifinire la cavità di accesso, usando i soli ingrandenti passa al 18%; mentre © RIPRODUZIONE RISERVATA rimuovere le calcificazioni camerali, reperire con l’impiego di ultrasuoni e microscopio la Corrispondenza Roberto Fornara imbocchi canalari, rimuovere strumenti percentuale sale al 47%. via G. Cler, 44- 20013 Magenta (Milano) fratturati dal canale. Inoltre, in endodonzia Dunque possiamo asserire che la perfetta Tel. 02/97296453 chirurgica, l’impiego di appositi kit di conoscenza dell’anatomia endodontica e studiofornara@teletu.it punte permette la preparazione della un appropriato strumentario consentono Ringraziamenti cavità retrograda. I migliori risultati clinici la preparazione di una cavità d’accesso lege Per le ricostruzioni 3D ottenute da dati micro-TC, si ringraziano il Dr. Nicola Maria Grande, si ottengono quando le punte vengono artis la quale rappresenta il primo e forse più il Dr. Gianluca Plotino e il Prof. Gianluca Gambarini impiegate con un movimento molto leggero importante step del trattamento endodontico. della Sapienza Università di Roma - Dipartimento di Scienze Stomatologiche, Cattedra di Endodonzia, a potenze medie e con sistemi ingrandenti. e la Dr.ssa Rossella Bedini e la Dr.ssa Raffaella Pecci Istituto Superiore di Sanità - Dipartimento L’utilizzo di potenze elevate con inserti non Conclusioni Tecnologia e Salute. adatti determina la frattura della punta. Inoltre, Le variabili dell’anatomia endodontica Per alcune immagini ricavate da scansioni CBCT presenti nell’articolo gli autori desiderano per allungare la vita dei nostri inserti, è bene rappresentano ancor oggi una causa ringraziare la società EXEL S.r.l. nelle persone di: Dr. Enrico Casalini (Direttore Sanitario), sig. Paolo ricordare di far partire la vibrazione della punta importante di fallimento endodontico. Macario (Amministratore Unico) e sig. Ivan Pagnini una volta che questa sia stata portata all’interno Gli studi finora eseguiti sul sistema dei canali (Responsabile Operativo sede di Milano). Si ringraziano i dottori Lorenzino Rusconi della cavità d’accesso. L’impiego di inserti radicolari hanno permesso di comprendere e Giuliano Fantozzi per l’aiuto fornito. bibliografia 1. Pineda F, Kuttler Y. Mesiodistal and buccolingual technique: preliminary results. European Radiology 13. Hess W. Zur anatomie der wurzelkanale des roetgenographic investigation of 7,275 root canals. 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  • 16. 19. Lu TY, Yang SF, Pai SF. Complicated root canal elemento condizionante il trattamento. Dental Cadmos 56. Antrim DD. Reading the radiograph: a comparison ofmorphology of mandibular first premolar in a Chinese 2008;5:1-45. viewing techniques. J Endod 1983;9:502-5.population using the cross section method. J Endod 38. Bellucci C, Perrini N. A study on the thickness of radicular 57. Weine FS. Lecture on endodontics. Pal Springs Seminar.2006;32:932-6. dentin and cementum in anterior and premolar teeth. Int Palm Spring (California), February 5, 1990.20. Tu MG, Huang HL, Hsue SS et al. Detection of permanent Endod J 2002;35:594-606. 58. Slowey RR. Radiographic aids in the detection of extrathree-rooted mandibular first molars by cone-beam 39. Cooke HG, Cox FL. C-shaped canal configurations in root canals. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1974;37:762-72.computed tomography imaging in Taiwanese individuals. J mandibular molars. J Am Dent Ass 1979;99:836-839. 59. 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Int Endod J 2005;38:124-8. 49 ildentistamoderno aprile 2011
  • 17. P endodonzia Questionario di valutazione dell’apprendimento ECM Scegliere una sola risposta esatta per ogni domanda. Per il superamento del test di valutazione dell’apprendimento è necessario rispondere correttamente all’80% delle domande proposte (10 su 12) 1 Quale di queste affermazioni sull’aspetto anatomico è corretta: a – Una radice può contenere un solo canale principale 7 Il secondo canale MBII ha una frequenza molto alta a livello a – Della radice mesio-vestibolare del primo molare superiore e/o canali secondari che terminano in un unico orifizio b – Dell’incisivo laterale superiore b – La forma del lume canalare in sezione trasversale c – Del canino superiore risulta essere simile alla forma esterna della radice d – Del secondo premolare inferiore c – La frequenza dei canali accessori rimane sempre la stessa e non varia con l’età d – I canali laterali o accessori sono più frequenti nei soggetti anziani 8 La CBCT a – Espone il paziente a elevate dosi di radiazione b – Consente l’acquisizione in breve tempo di un intero volume di dati senza alcuna deformazione geometrica 2 I principali sistemi di classificazione non comprendono la classificazione a – In base alla curvatura della radice c – È un’immagine bidimensionale d – Sostituisce la radiografia endorale nella routine clinica endodontica b – Del sistema dei canali radicolari c – In base alla forma e alla sezione trasversale del canale – In base alla forma e alla sezione verticale del canale d 9 Secondo alcuni Autori, qual è l’elemento più difficile da trattare endodonticamente a – Canino inferiore 3 La classificazione di Schneider a – Fornisce dati morfologici dei canali radicolari b – Suddivide le radici in quattro gruppi in base al grado di b – Primo molare inferiore c – Primo premolare inferiore d – Incisivo centrale curvatura delle radici c – Fornisce solo informazioni parziali poiché radiograficamente si possono apprezzare solo le curvature sul piano mesio-distale 10 Quale di queste affermazioni sulle regole di Krasner e Rankow è corretta a – Il pavimento della camera pulpare è sempre più chiaro delle d – Considera solo le curvature sul piano vestibolo-linguale pareti dentinali che lo circondano b – Gli orifizi sono localizzati agli angoli della giunzione 4 Le radici di tipo laminare a – Sono presenti negli elementi del gruppo frontale superiore parete- pavimento c – Gli orifizi canalari sono disposti su una linea parallela a quella passante per il centro in direzione mesio-distale b – Sono presenti nelle radici distali del primo molare superiore c – Sono presenti nelle radici palatali del secondo molare d – Nei molari mascellari gli orifizi canalari sono equidistanti da una linea teorica passante al centro del pavimento in direzione da mesiale a distale superiore d – Possono presentare all’interno canali di forma tubulare 11 Gli inserti appositamente studiati per l’endodonzia a – Permettono di ottenere i migliori risultati clinici quando le 5 La configurazione C-shaped a – Ha una frequenza molto alta, pari al 60% b – Si riscontra soprattutto nel canino superiore punte sono impiegate con una potenza elevata b – Devono far partire la vibrazione della punta prima di entrare all’interno della cavità d’accesso c – È meno frequente nella popolazione asiatica c – Consentono al clinico una maggiore precisione d’azione e d – Rappresenta una vera sfida per l’endodontista poiché una migliore visibilità intraoperatoria rende le manovre di sagomatura, detersione e d – Non permettono di rimuovere le calcificazioni camerali otturazione estremamente indaginose 6 La radiografia endorale a – È un’immagine tridimensionale 12 Secondo una ricerca di Yoshioka e collaboratori, la percentuale di reperimento dell’MBII usando i soli ingrandenti è b – Permette di valutare solo le caratteristiche morfologiche a – 7% che si sviluppano sul piano vestibolo-linguale b – 18% c – Consente di ridurre al minimo le distorsioni dell’immagine c – 47% d – Non necessita dell’ausilio di centratori d – 70% 50ildentistamoderno aprile 2011

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