Tamizaje Nutricional; Herramientas

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Revisión de la literatura de las herramientas de tamizaje más utilizadas.

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Tamizaje Nutricional; Herramientas

  1. 1. Tamizaje Nutricional; Seleccionando la Herramienta correcta MNC. IVÁN ARMANDO OSUNA PADILLA, NC Diversas herramientas han sido propuestas para identificar a los pacientes con riesgo de desnutrición en el área hospitalaria. Cada una de las propuestas ha sido validada en diversas poblaciones y en distintos contextos clínicos. El objetivo del presente aporte es revisar las herramientas de tamizaje más utilizadas en la actualidad, y resolver la pregunta ¿Cuál es la mejor herramienta para detectar el riesgo o la desnutrición en el paciente hospitalizado? ¿Nos basamos en su sensibilidad y especificidad, en el valor predictivo o en la complejidad de la obtención de datos para su llenado? Diferencia entre Tamizaje y Evaluación El tamizaje (screening), llamado también cribaje, es definido por la Organización Mundial de la Salud como “el uso de test sencillos en una población saludable, con la finalidad de identificar a individuos con diagnóstico de patología pero que cursan asintomáticos”. Las Fuerzas de Servicios Preventivos de EU (USPSTF) lo definen como “aquellos servicios preventivos en los cuales un test o un procedimiento de examinación estandarizado es usado para identificar a los pacientes que requieren una atención especial”1. La Sociedad Americana de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) define al tamizaje nutricional como “el proceso que se utiliza para identificar en el paciente características que se relacionan con problemas de nutrición”. Su propósito es identificar con rapidez a los individuos desnutridos o en riesgo nutricional (valorando pérdida de peso, cambios en la ingestión de alimentos, presencia de enfermedad crónica, incrementos en los requerimientos energéticos y de nutrimentos, entre otros)2, entendiendo por riesgo nutricional a “la probabilidad de mejor o peor evolución debida a factores nutricionales y que puede ser modificado mediante una intervención nutricional”. La implementación del tamizaje nos permitirá identificar a los individuos que se verían beneficiados de una terapia médica nutricional, para la cual deberemos de realizar una evaluación del estado nutricional3. La evaluación del estado nutricional se refiere a un método sistemático de recolección, comparación e interpretación de datos e información proveniente de diferentes fuentes (Antropométricos, Bioquímicos, Clínicos, Dietéticos)4. Es el primer paso dentro del Proceso de Cuidado Nutricional5. Los hallazgos encontrados serán la base para redactar el diagnóstico nutricional, el cual nos permitirá diseñar intervenciones nutricionales dirigidas a la resolución de las problemáticas identificadas. (Ver Ilustración 1). Una diferencia entre el tamizaje y la evaluación radica en los datos recolectados, siendo de mayor complejidad los datos recolectados en la evaluación. (Ver Tabla 1)
  2. 2. Ilustración 1. Modelo del Proceso de Cuidado Nutricional5 Tabla 1. Diferencias Tamizaje Vs. Evaluación según el nivel de detalle de los datos recolectados1 Tamizaje Evaluación Ingestión Dietética Cambios recientes en la ingestión Cambios en la ingestión de nutrimentos específicos Cambios en la ingesta energética Impacto de los cambios Antropométricos Peso Cambios en el Peso IMC Composición Corporal Bioquímicos y Pruebas Médicas Solo en algunos tamizajes suelen incluirse (Ej. Albúmina) Diagnósticos médicos Impacto del diagnóstico médico en la capacidad para alcanzar sus requerimientos Examen Físico Orientado a la Nutrición Apariencia General Revisión por sistemas Examen físico Historia Médica No suele incluirse Historia médica y quirúrgica Tratamientos preescritos Historia de Medicamentos Historia Social Aspectos a Evaluar de las herramientas de Tamizaje Sensibilidad y Especificidad Ambas son características de importancia de la herramienta que seleccionemos. La sensibilidad se refiere a la probabilidad de que un individuo enfermo tenga un resultado positivo, es decir, el número de individuos desnutridos o en riesgo, con un resultado positivo. La especificidad es la probabilidad de que un individuo sin la enfermedad, presente un resultado negativo en la
  3. 3. herramienta de tamizaje, es decir, son los individuos sin desnutrición que la herramienta de tamizaje detecta sin riesgo nutricional6. Proporción de Falsos Positivos y Negativos La proporción de falso negativo se refiere a la posibilidad de que un individuo enfermo obtenga un resultado negativo, es decir, individuos en riesgo o con desnutrición que no son detectados por la herramienta. La proporción de falso positivo es la probabilidad de que un individuo libre de enfermedad tenga un resultado positivo, es decir, individuos sanos que son detectados con riesgo o desnutridos por la herramienta6. Valor Predictivo Positivo y Negativo El valor predictivo positivo es la probabilidad de que un individuo con una prueba positiva tenga la enfermedad, en este caso desnutrición, y el negativo es la probabilidad de que un individuo con un resultado negativo no tenga la enfermedad. Estos valores dependen de la prevalencia de la desnutrición en la población dónde se aplicara el test. Una herramienta de tamizaje es aquella con un valor predictivo positivo elevado, permitiendo identificar a los individuos que realmente tienen riesgo o desnutrición, e iniciar con ello el Proceso de Cuidado Nutricio.1, 6. HERRAMIENTAS DE TAMIZAJE Uno de los problemas a los que se enfrentan los clínicos en el momento de realizar un tamizaje, es en la elección de la herramienta a utilizar. En la literatura podemos encontrar un amplio número de herramientas validadas (Ver tabla 2). En diversas regiones del mundo el personal de enfermería es el responsable de la aplicación de dichas herramientas, sin embargo, para lograr ésta práctica en los países de América Latina, es necesario que el profesional de la nutrición adopte un papel proactivo en la formación y educación del equipo de enfermería, para capacitar y estandarizar las prácticas de tamizaje7,8. Tabla 2. Herramientas de Tamizaje y Datos que Recolectan Instrumento Antropometría o Dieta Severidad de la Enfermedad Otros Malnutrition Screening Tool Apetito, Pérdida de peso involuntaria Presencia de enfermedad aguda Malnutrition Universal Screening tool IMC, cambios en el peso Presencia de enfermedad aguda Nutrition Risk Classification Pérdida de peso, % de PT, ingesta dietetica TGI Nutritional Risk Index %PT y % PH Albumina
  4. 4. Nutritional Risk Screening 2002 Pérdida de peso, IMC, ingesta dietética Severidad de la enfermedad Prognostic Nutritional Index PCT Albumina, transferrina, sensibilidad cutánea Short Nutrition Assessment Questionnaire Historias de cambio de peso, apetito, suplementos o alimentación por sonda/ostomía Mini nutritional assessment Datos de peso, talla, CMB, Circ. Pant, historia dietetica, apetito y tipo de alimentación. Albumina, prealbumina, colesterol, CTL Autopercepción de estado de nutrición y salud. Subjective Global Assessment Cambios de peso, historia dietética Diagnóstico, nivel de estrés Exámen Físico (grasa subcutánea, desgaste muscular, edema, ascitis), capacidad funcional, TGI HERRAMIENTAS PARA POBLACIÓN ADULTA HOSPITALIZADA o Valoración Global Subjetiva/Subjective Global Assessment (VGS). Es una herramienta diseñada en 1987 por Detsky y colaboradores. Se trata de un cuestionario que toma en cuenta aspectos de la historia médica, cambios en el peso corporal, síntomas gastrointestinales que pudieran influir en el estado nutricional, evaluación de la capacidad funcional, además de acompañarse de una exploración física orientada a la evaluación de las reservas corporales de músculo y tejido adiposo. Es considerada una herramienta de diagnóstico de desnutrición, a diferencia de las otras que son consideradas herramientas de detección de riesgo9. Tiene una sensibilidad de 82% y una especificidad de 72%. Ha sido validada en distintas poblaciones; pacientes quirúrgicos, con VIH, con Enfermedad Renal Crónica, y recientemente en pacientes críticos10, 11. Es importante mencionar que los tres aspectos de mayor peso para el diagnóstico de desnutrición son: la ingesta dietética, cambios en el peso corporal y el examen físico, enfatizando que una VGS sin examen físico, NO es una VGS. o Herramienta Universal de Detección de Desnutrición/ Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Es una herramienta diseñada por la Asociación Británica de Nutrición Enteral y Parenteral (BAPEN). Es la herramienta de tamizaje recomendada por la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN). Útil para realizar tamizajes en comunidades, ya que predice las tasas de admisiones hospitalarias y el número de visitas a médicos generales. Es predictor también de desenlaces clínicos. Tiene una sensibilidad de 95% y una especificidad de 80%12.
  5. 5. o Score de Riesgo Nutricional/Nutrition Risk Score 2002 (NRS-2002). Es una herramienta de tamizaje diseñada por Kondrup y colaboradores en el 2003, a utilizarse en el ámbito hospitalario13. Fue desarrollada con información proveniente de 128 ensayos clínicos aleatorizados, y validada en 212 pacientes hospitalizados14. Se ha documentado que es capaz de predecir mortalidad, morbilidad y mayor estancia hospitalaria en pacientes hospitalizados en riesgo de desnutrición15. Un estudio comparativo de varias herramientas de cribaje, encontró que al compararlo con la VGS, el NRS-2002 presenta un mayor valor predictivo positivo (85%) y negativo (79%)16. Sin embargo, los autores mencionan que es más complejo y su aplicación conlleva mayor tiempo, respecto a la VGS. o Herramienta de Detección de Desnutrición / Malnutrition Screening Tool (MST). Es un método diseñado en Australia por Fergunson y su equipo de colaboradores, el cuál valora cabios recientes del apetito y la pérdida de peso, clasificando a los pacientes en: sin riesgo de desnutrición y con riesgo de desnutrición. A diferencia de las demás herramientas, el profesional no necesita realizar ningún cálculo. Tiene una sensibilidad del 93%, y una especificidad de 93%16. o Cuestionario Corto de Evaluación Nutricional/Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). Es una herramienta publicada en el 2005. Es de rápida aplicación, validada para población hospitalizada como ambulatoria. Tiene una sensibilidad y especificidad de 86 y 89% en pacientes hospitalizados, y en pacientes ambulatorios de 67 y 98%, respectivamente17,18. ¿Cuál utilizar? Una revisión sistemática publicada a principios de año, evaluó 43 estudios en los que se utilizaban 28 diferentes herramientas de tamizaje. En sus resultados, se documenta baja sensibilidad y especificidad (<80%) para el MST y el SNAQ. Los autores concluyen que no hay una herramienta que haya demostrado de forma consistente una detección de riesgo o de desnutrición, tampoco que haya demostrado una predicción aceptable de complicaciones. Proponen la VGS como estándar de oro, mencionando que el MUST y el NRS-2002 muestran buenos valores predictivos para estancia hospitalaria, mortalidad y complicaciones en pacientes hospitalizados19. HERRAMIENTA PARA POBLACIONES ESPECIALES ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA Score de Malnutrición – Inflamación/Malnutrition Inflammation Score (MIS). Es un instrumento que toma en cuenta los parámetros de la Valoración Global Subjetiva. Tiene 10 componentes, cuya sumatoria varía entre 0 y 30. A mayor puntuación, mayor grado de severidad tiene el individuo. En su formulación fueron evaluados y seguidos durante un año 44 hombres y 39 mujeres en terapia renal sustitutiva hemodiálisis20. Se documenta una especificidad de 88% y una sensibilidad de 75%21. Otros estudios han documentado que el Índice Geriátrico de Riesgo Nutricional es más sencilla de utilizar y de mejor exactitud en la identificación de pacientes desnutridos en hemodiálisis22, 23, sin embargo su utilización en esta población es controversial, al tener una sensibilidad de 68% y especificidad del 67.7%24. ¿Cuál utilizar? Actualmente se propone la utilización del GNRI en población en terapia sustitutiva, sin embargo, es considerado más una índice pronóstico que una herramienta de detección de riesgo
  6. 6. nutricional. La sensibilidad y especificidad del MIS es mayor, con el inconveniente que es laborioso de realizar. PACIENTES ONCOLOGICOS Valoración Global Subjetiva Generada por el Paciente/ Generated Patient Subjective Global Assessment (VGS-GP). Es una adaptación de la VGS, específicamente para pacientes con cáncer, que fue realizada en el año de 1994 por Ottery y colaboradores. Incluye preguntas adicionales sobre síntomas nutricionales y pérdida de peso a corto plazo y fue diseñado para que los componentes de la historia clínica fueran completados por el paciente. Además se le agregó un valor numérico de puntuación para calificación del estado nutricional de los pacientes, en el cual, valores altos indican riesgo de desnutrición. Tiene una sensibilidad del 96-98% y una especificidad del 82-83%25. Se ha propuesto la utilización del MST en esta población. Tiene una especificidad de 78.3% en pacientes con cáncer, pero muy baja sensibilidad12. ¿Cuál utilizar? Es más sencillo de aplicar el MST que la VGS-GP, sin embargo, ésta última sigue siendo considerada el estándar de oro por su especificidad y sensibilidad. ADULTOS MAYORES Mini Evaluación Nutricional/Mini Nutritional Assessment (MNA). Fue desarrollada en 1994. Incluye en su formato parámetros no invasivos de tipo conductual. Está diseñado para utilizarse en adultos mayores de 65 años. En el 2009 se publicó una adaptación corta de ésta misma herramienta (MNA-SF). Sus autores reportan una sensibilidad del 96%, especificidad del 98%, valor predictivo positivo del 97%. La versión corta tiene una sensibilidad del 98%, especificidad del 100%, y valor predictivo positivo del 99%26, 27. Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico/Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI). Se trata de una modificación del Índice de Riesgo Nutricional. Toma en cuenta dos parámetros: albúmina sérica entre el peso actual dividido sobre el peso ideal, a diferencia del IRN, que lo divide entre el peso habitual. Los resultados se categorizan en tres posibles resultados: riesgo moderado/severo si es <92, riesgo bajo si es de 92-98, y sin riesgo si es >98. Fue desarrollado en una población de 181 adultos mayores, y posteriormente validado en 2474 pacientes geriátricos que acudían a una unidad de rehabilitación. En sí, el GNRI predice el riesgo y la morbimortalidad en el paciente hospitalizado, más que identificar el estado nutricional del individuo. Un estudio reportó una sensibilidad de 86% para esta herramienta28. ¿Cuál utilizar? Estudios comparativos sugieren la utilización del MNA, o MNA-SF como herramienta de tamizaje al tener una mayor correlación con el estado nutricional, además que algunos autores no consideran el GNRI como una herramienta de tamizaje sino un índice de riesgo únicamente28, 29. PEDIATRIA Herramienta de Cribaje para la Evaluación de la Desnutrición en Pediatricos/Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP). Fue publicada en el 2012, a utilizarse en población pediátrica hospitalizada de 2 a 17 años. Se desarrolló en 122 niños
  7. 7. y se validó en 238. Sus autores reportan una sensibilidad de 70%, y una especificidad de 91%. Un valor Predictivo positivo de 54.8% y un valor predictivo negativo de 95%. Toma en cuenta en el peso y la talla para la edad, pérdida de peso en el último mes, y cambios recientes en el apetito30. Screening Tool for Risk on Nutritional Status and Growth/ STRONGKIDS. Herramienta desarrollada en una cohorte de 29 niños, con una sensibilidad de 94.6, especificidad de 52%, valor predictivo negativo de 98.9 y valor predictivo positivo de 18%31. ¿Cuál utilizar? No existe un consenso de que herramienta de tamizaje utilizar en población pediátrica. Joosten y Hulst sugieren la utilización de la herramienta STRONGKIDS, al considerarla como una herramienta de uso más sencillo y practico comparado con STAMP, tomando 5 minutos su aplicación, con un promedio de 15 minutos para STAMP32. CONCLUSIONES Es de suma importancia la realización del tamizaje nutricional en el ámbito hospitalario, para identificar a los individuos en riesgo de desnutrición, y prevenir con ello las repercusiones de ésta condición en cuestiones de salud, economía, estancia hospitalaria, recuperación, etc. Existen reportadas en la literatura más de 40 herramientas de tamizaje. La selección de una herramienta con una sensibilidad y especificidad adecuada (>80%), la técnica correcta para el llenado, y la población a tamizar acorde a las características de la población en la que fue desarrollada la herramienta, permitirán identificar de forma correcta a los individuos en riesgo o en un estado de desnutrición actual. La actualización académica constante nos permitirá identificar que herramientas nos dan un mejor valor predictivo. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Charney P. Nutrition Screening v Nutrition Assessment: How Do they Differ?. Nutri Clin Pract. 2008; 23: 366 2. Krystofiak M. Nutrition Screening and Assessment. En: Gottschlich M. The ASPEN Nutrition Support Core Curriculum: A case Based Approach. The Adult Patient. 2007. ASPEN, EU. 3. Rebollo MI. Diagnóstico de la Malnutrición a Pie de Cama. Nutrición Clínica en Medicina. 2007; 1(2): 87-108 4. Charney P. The Nutrition Care Process and The Nutrition Support Dietitian. Support Line. 2007; 29(4): 18-22 5. Lacey K, Pritchett E. Nutrition care process and model: ADA adopts road map to quality care and outcomes management. J Am Diet Assoc.2003;103:1061–1072. 6. Gomez A. Caracterización de pruebas diagnósticas. Medicine 1998; 7(104): 4872-4877 7. Charlton K. Nutrition Screening: Time to address the skeletons in the bedroom closet as well as those in hospitals. Nutrition & Dietetics. 2010; 67: 209-212 8. Mueller C. A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults. JPEN. 2011; 35: 16 9. Detsky A. What is Subjective Global Assessment of Nutritional Status? JPEN. 1987; 11(1): 8-13 10. Makhija S. The subjective Global Assessment: a review of its use in clinical practice. Nutrition in Clinical Practice. 2008; 23(4): 405-409 11. Fontes D. Subjective Global Assessment: a reliable nutritional assessment tool to predict outcomes in critically ill patients. Clinical Nutrition. 2013; 1-5 12. Leuenberger M. Nutritional Screening tolos in daily clinical practice: the focus on cáncer. Support Care Cancer. 2010; 18(S2):S17–S27 13. Kondrup J. Nutritional Risk Screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition. 2003; 22(3): 321-336 14. Kondrup J. ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002. Clinical Nutrition. 2003; 22(4): 415-421
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  9. 9. Nutriólogo Certificado, Colegio Mexicano de Nutriólogos Docente Unidad Académica de Ciencias de la Nutrición y Gastronomía, Universidad Autónoma de Sinaloa Consultor Privado

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