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Tratamiento Integral de la Anafilaxia            Ruth Helena Ramírez Giraldo            Pediatra – Alergóloga Clínica     ...
ObjetivosAumentar el conocimiento global sobre la evaluación y manejo de la anafilaxiaPrevenir y reducir las recurrencias ...
Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxiaAspecto                                                     ...
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Tratamiento                                                                           Protocolo de emergencia             ...
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Tratamiento                                                                           Pedir ayuda                         ...
Tratamiento                                                                                  Pedir ayuda                  ...
Tratamiento              • Organización Mundial                Salud:     OMS      • Adrenalina: medicamento              ...
Tratamiento: adrenalina   Estudios observacionales
Tratamiento: adrenalina   Estudios farmacología clínica aleatorizados y controlados
Tratamiento: adrenalina   Estudios en modelos animales de anafilaxia
Tratamiento: adrenalina   Estudios in vitro
Tratamiento: adrenalina   Estudios retrospectivos: aleatorizados y controlados
Tratamiento: adrenalina   Estudios de mortalidad
Tratamiento: adrenalina   Estudios de mortalidad           Adrenalina usada en 62% (164) pero solo en           14% la re...
Administración rápida adrenalina                     Retardo: anafilaxia                           fatal                  ...
Administración rápida adrenalina                                                                 Aumento                  ...
Administración rápida adrenalina                                                                 Aumento                  ...
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TratamientoCuando esté indicado y en cualquier momento                                                                    ...
Tratamiento                                                                           Acceso venoso                       ...
Tratamiento                                                                                  RCP con compresiones         ...
Tratamiento                                                                                   Monitorización regular      ...
MEDICAMENTOS DESEGUNDA LÍNEA
Medicamentos de segunda línea                                                               Glucocorti-                   ...
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Anti-histamínicos
Anti-histamínicos  Conclusión  • No se encontraron estudios que llenaran los criterios de inclusión  • No hay evidencia en...
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Medicamentos de segunda líneaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
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Manejo al alta                 Confirmar desencadenante                              Desencadenantes no                 •C...
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Manejo al alta                 Autoinyector de adrenalina                                 Plan de acción personalizado    ...
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   Revisión literatura PUBMED, EMBASE, LILACS   Uso en anafilaxia idiopática y mastocitosis sistémica con    anafilaxias...
Páginas Web sobre Anafilaxia   www.worldallergy.org/links/patient_links.php   www.anaphylaxis.org.uk/home.aspx   www.fo...
Conclusión
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Tratamiento Integral de la Anafilaxia

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Dra. Ruth Helena Ramírez Giraldo. Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

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  1. 1. Tratamiento Integral de la Anafilaxia Ruth Helena Ramírez Giraldo Pediatra – Alergóloga Clínica Grupo de Alergología Clínica y Experimental (GACE) Universidad de Antioquia Medellín-Colombia
  2. 2. ObjetivosAumentar el conocimiento global sobre la evaluación y manejo de la anafilaxiaPrevenir y reducir las recurrencias en la comunidadPreparar una agenda de investigación para anafilaxiaContribuir a la educación en anafilaxiaMejorar la distribución de recursos para anafilaxia
  3. 3. Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxiaAspecto ProgresoDesarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del AlgunospacienteValidación de criterios clínicos para diagnóstico BuenoDesarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx AlgunosDesarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de Excelentesensibilización asintomáticaInvestigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con Buenoplacebo)RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) AlgunosRCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente
  4. 4. Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxiaAspecto ProgresoDesarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del AlgunospacienteValidación de criterios clínicos para diagnóstico BuenoDesarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx AlgunosDesarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de Excelentesensibilización asintomáticaInvestigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con Buenoplacebo)RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) AlgunosRCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente
  5. 5. Tratamiento Protocolo de emergencia 1 escritoF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  6. 6. Tratamiento Protocolo de emergencia 1 escrito Retirar la exposición al 2 desencadenanteF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  7. 7. Tratamiento Protocolo de emergencia 1 escrito Retirar la exposición al 2 desencadenante Evaluar circulación, vía aérea, respiración, estado 3 mental, piel y peso corporalF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  8. 8. Tratamiento Pedir ayuda 4F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  9. 9. Tratamiento Pedir ayuda 4 Inyectar Adrenalina IM 0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml) 5 Max. 0,5 mg adultos 0,3 mg niños Repetir cada 5—15 minF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  10. 10. Tratamiento • Organización Mundial Salud: OMS • Adrenalina: medicamento esencial • World Allergy Organization • Enfatiza inyección rápida WAO • Primera línea • Evidencia fuerte
  11. 11. Tratamiento: adrenalina Estudios observacionales
  12. 12. Tratamiento: adrenalina Estudios farmacología clínica aleatorizados y controlados
  13. 13. Tratamiento: adrenalina Estudios en modelos animales de anafilaxia
  14. 14. Tratamiento: adrenalina Estudios in vitro
  15. 15. Tratamiento: adrenalina Estudios retrospectivos: aleatorizados y controlados
  16. 16. Tratamiento: adrenalina Estudios de mortalidad
  17. 17. Tratamiento: adrenalina Estudios de mortalidad Adrenalina usada en 62% (164) pero solo en 14% la recibieron previo al PCR Tiempo paro 30 min alimentos 15 min picaduras de insectos 5 min iatrogénica
  18. 18. Administración rápida adrenalina Retardo: anafilaxia fatal AdrenalinaSampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
  19. 19. Administración rápida adrenalina Aumento Retardo: anafilaxia probabilidad fatal anafilaxia bifásica Adrenalina Recurrencia 1-72 horasSampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
  20. 20. Administración rápida adrenalina Aumento Retardo: anafilaxia probabilidad fatal anafilaxia bifásica Adrenalina Servicios médicos Recurrencia 1-72 ambulatorios y horas paramédicosSampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
  21. 21. Administración rápida adrenalina Aumento Retardo: anafilaxia probabilidad fatal anafilaxia bifásica Adrenalina Servicios médicos Recurrencia 1-72 ambulatorios y horas paramédicosSampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
  22. 22. Adrenalina: dosis y ruta Intravenosa • Paro Cardio-Respiratorio • Choque anafiláctico Dosis: 1:10000 (0,1 mg = 1ml) Niños: 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg Adultos: 1 mg Repetir cada 3-5 min Siempre monitoreo cardiovascular Traqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000F.Estelle Simons et al. J allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F. Estelle Simons et al. Curr opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-399
  23. 23. Por qué IM? Contras Pros IMKeith J Simons and Estelle R Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-361
  24. 24. Uso repetido de adrenalina
  25. 25. Uso repetido de adrenalina Estudio 2 ó más dosis N= 648 Adrenalina poblacional de adrenalina • The • 208: • TTO • Jóvenes Rochester cumplieron adrenalina en • Historia asma Epidemiology criterios . 50% • Signos del Project • 2 ó más tracto • 65 niños dosis en 27 respiratorio: • Ptes pacientes, sibilancias, anafilaxia 13% cianosis, enero 1990- edema dic 2000 laríngeo, estridor
  26. 26. Tratamiento Protocolo de emergencia 1 escrito Retirar la exposición al 2 desencadenante Evaluar circulación, vía aérea, respiración, estado 3 mental, piel y peso corporalF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  27. 27. Tratamiento Pedir ayuda 4 Inyectar Adrenalina IM 0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml) 5 Max. 0,5 mg adultos 0,3 mg niños Repetir cada 5—15 minF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  28. 28. Tratamiento Posición • Decúbito supino con MIs elevados • No levantarse ni estar de 6 pie • Preservar Vol circulatorio • Prevenir vaciamiento vena cava – síndrome ventrículo vacíoF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  29. 29. TratamientoCuando esté indicado y en cualquier momento O2 suplementario 6-8 L/min • Todos los pacientes con disnea • Dosis repetidas de 7 adrenalina • Asma, enfermedad cardiovascular • Monitoreo continuo oximetríaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  30. 30. Tratamiento Acceso venoso 8 • Tercer espacio • Aguja alto calibre N° 16-14 • LEV 1-2 Lt SS 0,9% • 5-10 cc/k 5-10 min • 10-20 cc/kg niños • Vigilar PA, FC, función y gasto urinario •Monitorear sobrecargaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  31. 31. Tratamiento RCP con compresiones 9 torácicas • FC: al menos 100 compresiones /min • Profundidad: 5cm adultos y niños • 4cm lactantes ó 1/3 del diámetro AP del tóraxF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.
  32. 32. Tratamiento Monitorización regular 10 •Presión arteria no invasiva • Frecuencia cardíaca • Estado respiratorio • Oxigenación - capnografía • EKGF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.
  33. 33. MEDICAMENTOS DESEGUNDA LÍNEA
  34. 34. Medicamentos de segunda línea Glucocorti- coides Adrenalina Anti- B2 agonistas histamínicosF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  35. 35. Medicamentos de segunda línea Glucocorti- coides Asma urticaria aguda Adrenalina Anti- B2 agonistas histamínicosF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  36. 36. Medicamentos de segunda línea Glucocorti- coides Asma urticaria Potencialmente aguda retrasan la administración de Adrenalina adrenalina Anti- B2 agonistas histamínicos
  37. 37. Anti-histamínicos
  38. 38. Anti-histamínicos Conclusión • No se encontraron estudios que llenaran los criterios de inclusión • No hay evidencia en estudios controlados y aleatorizados que soporten su uso en anafilaxia
  39. 39. Glucocorticoides Revisión de 2496 posibles estudios Quedaron 18 elegidos Ninguno cumplió los criterios Conclusión No hay evidencia con estudios de alta calidad para el uso de glucocorticoides en el episodio agudo de anafilaxia
  40. 40. Agonistas B2 Adrenérgicos Nebulizados: uso como tratamiento adicional para sibilancias, tos, disnea No sustituyen a la adrenalina • No efecto vasoconstrictor • No mejoran edema laríngeo • No mejoran obstrucción vía área superior • No mejoran la hipotensión ni el choqueF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615F Estelle R Simons et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81
  41. 41. Medicamentos de segunda líneaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  42. 42. Medicamentos de segunda líneaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  43. 43. Medicamentos de segunda líneaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  44. 44. Anafilaxia Refractaria No mejoría con medidas iniciales • Especialista urgencias • Cuidado intensivo • Anestesiólogo Intubación orotraqueal • Persona más experimentada • VM no disponible: bolsa autoinflable con reservorio, máscara y O2 Hipotensión o choque refractario • Vasopresores IV : cuidado intensivo • Estricto monitoreo Glucagón • Efectos cardíacos crono e inotrópicos no dependientes catecolaminas • Pacientes con B-bloqueadores • Dosis: 20-30 ug/kg (max 1 mg) seguido 5 – 15 ug/minLicherman P et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80M Ben-Shoshan et al. Allergy. 2011;66:1-14
  45. 45. Pacientes Especiales: Niños Uso de adrenalina España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post Uso esteroides: 29% pre y 3% post E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14 Alemania (Berlin): n=197 niños. Uso adrenalina: 22%, antihistamínicos: 87%, esteroides: 85% Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74 Israel : n=92 niños Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44% V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77 EEUU: n=192 niños. Uso adrenalina: 79%, antihistamínicos: 92%, esteroides: 89% Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8 Australia: n=57 niños Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70% Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63
  46. 46. Pacientes Especiales: Niños Uso de adrenalina España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post Uso esteroides: 29% pre y 3% post E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14 Berlin : n=197 niños. Uso adrenalina: 22%, antihistamínicos: 87%, esteroides: 85% Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74 Israel : n=92 niños Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44% V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77 EEUU: n=192 niños. Uso adrenalina: 79%, antihistamínicos: 92%, esteroides: 89% Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8 Australia: n=57 niños Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70% Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63
  47. 47. N=63415 países Latinoamérica y PortugalAdrenalina 37,3%, corticosteroides80,5%, antihistamínicos 70,2%“El tratamiento para reacción anafilácticano fue apropiado”Se requieren programas educativos
  48. 48. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascularF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  49. 49. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascular Anafilaxia prolongada Varios díasF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  50. 50. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascular Anafilaxia prolongada Varios días Asma, B-bloqueadores, 24 horas comorbilidadesF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  51. 51. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascular Anafilaxia prolongada Varios días Asma, B-bloqueadores, 24 horas comorbilidades Areas rurales 12 horasF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  52. 52. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascular Anafilaxia prolongada Varios días Alergia maní 24 horas Asma, B-bloqueadores Areas rurales 12 horas Síntomas respiratorios severos Hipotensión persistente UCI VM, vasopresoresF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  53. 53. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos • Frío – agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de insectos • Opiodes • Etanol Inmunomodulación Anafilaxia idiopática •A •C • Veneno de insectos: IT • Profilaxis para episodios • Desensibilización medicamentos. recurrentes BAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  54. 54. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos • Frío – agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de insectos • Opiodes • Etanol Inmunomodulación Anafilaxia idiopática • Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios • Desensibilización medicamentos. recurrentes. C BAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  55. 55. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos • Frío – agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de insectos • Opiodes • Etanol Inmunomodulación Anafilaxia idiopática • Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios • Desensibilización medicamentos. recurrentes. C BAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  56. 56. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos • Frío – agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de insectos • Opiodes • Etanol Inmunomodulación Anafilaxia idiopática • Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios • Desensibilización medicamentos. recurrentes. C BAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  57. 57. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos Anafilaxia recurrente–idiopática • Frío agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de • >6 episodios / año ó Opiodes 2 meses insectos • > 2 en • Etanol • Prednisona 60-100 mg/d por 1 semana 60 mg/ interdiario por 3 semanas Inmunomodulación en el curso de 2 meses Disminuir Anafilaxia idiopática • Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios + • Desensibilización medicamentos. recurentes. C B • AntihistamínicosAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  58. 58. Manejo al alta Autoinyector de adrenalina Plan de acción personalizado • Si no está disponible: • Reconocer síntomas • Jeringa prellenada con dosis • Instrucciones inyección de exacta adrenalina • Instrucciones escritas al paciente • Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes Manejo óptimo de enfermedades concomitantes • Asma • Enfermedades cardiovasculares • MastocitosisAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  59. 59. Manejo al alta Autoinyector de adrenalina Plan de acción personalizado • Si no está disponible: • Reconocer síntomas • Jeringa prellenada con dosis • Instrucciones inyección de exacta adrenalina • Instrucciones escritas al paciente • Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes Manejo óptimo de enfermedades concomitantes • Asma • Enfermedades cardiovasculares • MastocitosisAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  60. 60. Manejo al alta Autoinyector de adrenalina Plan de acción personalizado • Si no está disponible: • Reconocer síntomas • Jeringa prellenada con dosis • Instrucciones inyección de exacta adrenalina • Instrucciones escritas al paciente • Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes Manejo óptimo de enfermedades concomitantes • Asma • Enfermedades cardiovasculares • MastocitosisAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  61. 61.  Revisión literatura PUBMED, EMBASE, LILACS Uso en anafilaxia idiopática y mastocitosis sistémica con anafilaxias recurrentes A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Omalizumab for Idiopathic Anaphylaxis. Clinical trials NCT00890162
  62. 62. Páginas Web sobre Anafilaxia www.worldallergy.org/links/patient_links.php www.anaphylaxis.org.uk/home.aspx www.foodallergy.org www.latexallergyresources.org www.aaaai.org www.acaai.org www.anaphylaxis.ca www.who.int
  63. 63. Conclusión
  64. 64. Conclusión
  65. 65. Conclusión
  66. 66. Conclusión
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