Tratamiento Integral de la Anafilaxia
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Tratamiento Integral de la Anafilaxia

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Dra. Ruth Helena Ramírez Giraldo. Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

Dra. Ruth Helena Ramírez Giraldo. Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

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  • 1. Tratamiento Integral de la Anafilaxia Ruth Helena Ramírez Giraldo Pediatra – Alergóloga Clínica Grupo de Alergología Clínica y Experimental (GACE) Universidad de Antioquia Medellín-Colombia
  • 2. ObjetivosAumentar el conocimiento global sobre la evaluación y manejo de la anafilaxiaPrevenir y reducir las recurrencias en la comunidadPreparar una agenda de investigación para anafilaxiaContribuir a la educación en anafilaxiaMejorar la distribución de recursos para anafilaxia
  • 3. Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxiaAspecto ProgresoDesarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del AlgunospacienteValidación de criterios clínicos para diagnóstico BuenoDesarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx AlgunosDesarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de Excelentesensibilización asintomáticaInvestigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con Buenoplacebo)RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) AlgunosRCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente
  • 4. Progresos en la agenda global para investigación en anafilaxiaAspecto ProgresoDesarrollo de instrumentos para cuantificar los factores de riesgo específicos del AlgunospacienteValidación de criterios clínicos para diagnóstico BuenoDesarrollo de pruebas in-vitro rápidas para confirmar el Dx AlgunosDesarrollo de pruebas in-vitro para diferencia riesgo clínico de anafilaxia de Excelentesensibilización asintomáticaInvestigación en adrenalina (farmacología, epidemiología, RCTs no controlados con Buenoplacebo)RCTs de medicamentos de segunda línea (antihistamínicos y glucocorticoides) AlgunosRCTs de modulación inmune para prevenir episodios de anafilaxia Excelente
  • 5. Tratamiento Protocolo de emergencia 1 escritoF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 6. Tratamiento Protocolo de emergencia 1 escrito Retirar la exposición al 2 desencadenanteF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 7. Tratamiento Protocolo de emergencia 1 escrito Retirar la exposición al 2 desencadenante Evaluar circulación, vía aérea, respiración, estado 3 mental, piel y peso corporalF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 8. Tratamiento Pedir ayuda 4F. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 9. Tratamiento Pedir ayuda 4 Inyectar Adrenalina IM 0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml) 5 Max. 0,5 mg adultos 0,3 mg niños Repetir cada 5—15 minF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 10. Tratamiento • Organización Mundial Salud: OMS • Adrenalina: medicamento esencial • World Allergy Organization • Enfatiza inyección rápida WAO • Primera línea • Evidencia fuerte
  • 11. Tratamiento: adrenalina Estudios observacionales
  • 12. Tratamiento: adrenalina Estudios farmacología clínica aleatorizados y controlados
  • 13. Tratamiento: adrenalina Estudios en modelos animales de anafilaxia
  • 14. Tratamiento: adrenalina Estudios in vitro
  • 15. Tratamiento: adrenalina Estudios retrospectivos: aleatorizados y controlados
  • 16. Tratamiento: adrenalina Estudios de mortalidad
  • 17. Tratamiento: adrenalina Estudios de mortalidad Adrenalina usada en 62% (164) pero solo en 14% la recibieron previo al PCR Tiempo paro 30 min alimentos 15 min picaduras de insectos 5 min iatrogénica
  • 18. Administración rápida adrenalina Retardo: anafilaxia fatal AdrenalinaSampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
  • 19. Administración rápida adrenalina Aumento Retardo: anafilaxia probabilidad fatal anafilaxia bifásica Adrenalina Recurrencia 1-72 horasSampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
  • 20. Administración rápida adrenalina Aumento Retardo: anafilaxia probabilidad fatal anafilaxia bifásica Adrenalina Servicios médicos Recurrencia 1-72 ambulatorios y horas paramédicosSampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
  • 21. Administración rápida adrenalina Aumento Retardo: anafilaxia probabilidad fatal anafilaxia bifásica Adrenalina Servicios médicos Recurrencia 1-72 ambulatorios y horas paramédicosSampson HA et al. N Engl J Med 1992;327:380-4Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol. 2007;119:1016-8Ryan C et al. Prehospital Emergency Care. 2011;15:570-576
  • 22. Adrenalina: dosis y ruta Intravenosa • Paro Cardio-Respiratorio • Choque anafiláctico Dosis: 1:10000 (0,1 mg = 1ml) Niños: 0,01 mg/kg = 0,1 ml/kg Adultos: 1 mg Repetir cada 3-5 min Siempre monitoreo cardiovascular Traqueal 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg) 1:1000F.Estelle Simons et al. J allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F. Estelle Simons et al. Curr opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-399
  • 23. Por qué IM? Contras Pros IMKeith J Simons and Estelle R Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2010;10:354-361
  • 24. Uso repetido de adrenalina
  • 25. Uso repetido de adrenalina Estudio 2 ó más dosis N= 648 Adrenalina poblacional de adrenalina • The • 208: • TTO • Jóvenes Rochester cumplieron adrenalina en • Historia asma Epidemiology criterios . 50% • Signos del Project • 2 ó más tracto • 65 niños dosis en 27 respiratorio: • Ptes pacientes, sibilancias, anafilaxia 13% cianosis, enero 1990- edema dic 2000 laríngeo, estridor
  • 26. Tratamiento Protocolo de emergencia 1 escrito Retirar la exposición al 2 desencadenante Evaluar circulación, vía aérea, respiración, estado 3 mental, piel y peso corporalF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 27. Tratamiento Pedir ayuda 4 Inyectar Adrenalina IM 0,01 mg/kg (1:1000 – 1 mg/ml) 5 Max. 0,5 mg adultos 0,3 mg niños Repetir cada 5—15 minF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 28. Tratamiento Posición • Decúbito supino con MIs elevados • No levantarse ni estar de 6 pie • Preservar Vol circulatorio • Prevenir vaciamiento vena cava – síndrome ventrículo vacíoF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 29. TratamientoCuando esté indicado y en cualquier momento O2 suplementario 6-8 L/min • Todos los pacientes con disnea • Dosis repetidas de 7 adrenalina • Asma, enfermedad cardiovascular • Monitoreo continuo oximetríaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 30. Tratamiento Acceso venoso 8 • Tercer espacio • Aguja alto calibre N° 16-14 • LEV 1-2 Lt SS 0,9% • 5-10 cc/k 5-10 min • 10-20 cc/kg niños • Vigilar PA, FC, función y gasto urinario •Monitorear sobrecargaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 31. Tratamiento RCP con compresiones 9 torácicas • FC: al menos 100 compresiones /min • Profundidad: 5cm adultos y niños • 4cm lactantes ó 1/3 del diámetro AP del tóraxF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.
  • 32. Tratamiento Monitorización regular 10 •Presión arteria no invasiva • Frecuencia cardíaca • Estado respiratorio • Oxigenación - capnografía • EKGF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615Mary Fran Hazinski et al. American Heart Association 2010.Nolan JP, et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010; 81:1219-1276.
  • 33. MEDICAMENTOS DESEGUNDA LÍNEA
  • 34. Medicamentos de segunda línea Glucocorti- coides Adrenalina Anti- B2 agonistas histamínicosF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 35. Medicamentos de segunda línea Glucocorti- coides Asma urticaria aguda Adrenalina Anti- B2 agonistas histamínicosF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 36. Medicamentos de segunda línea Glucocorti- coides Asma urticaria Potencialmente aguda retrasan la administración de Adrenalina adrenalina Anti- B2 agonistas histamínicos
  • 37. Anti-histamínicos
  • 38. Anti-histamínicos Conclusión • No se encontraron estudios que llenaran los criterios de inclusión • No hay evidencia en estudios controlados y aleatorizados que soporten su uso en anafilaxia
  • 39. Glucocorticoides Revisión de 2496 posibles estudios Quedaron 18 elegidos Ninguno cumplió los criterios Conclusión No hay evidencia con estudios de alta calidad para el uso de glucocorticoides en el episodio agudo de anafilaxia
  • 40. Agonistas B2 Adrenérgicos Nebulizados: uso como tratamiento adicional para sibilancias, tos, disnea No sustituyen a la adrenalina • No efecto vasoconstrictor • No mejoran edema laríngeo • No mejoran obstrucción vía área superior • No mejoran la hipotensión ni el choqueF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615F Estelle R Simons et al. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S161-81
  • 41. Medicamentos de segunda líneaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 42. Medicamentos de segunda líneaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 43. Medicamentos de segunda líneaF. Estelle Simons et al. J Allergy Clin Immunol. 2011;127(3):587-615
  • 44. Anafilaxia Refractaria No mejoría con medidas iniciales • Especialista urgencias • Cuidado intensivo • Anestesiólogo Intubación orotraqueal • Persona más experimentada • VM no disponible: bolsa autoinflable con reservorio, máscara y O2 Hipotensión o choque refractario • Vasopresores IV : cuidado intensivo • Estricto monitoreo Glucagón • Efectos cardíacos crono e inotrópicos no dependientes catecolaminas • Pacientes con B-bloqueadores • Dosis: 20-30 ug/kg (max 1 mg) seguido 5 – 15 ug/minLicherman P et al. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:477-80M Ben-Shoshan et al. Allergy. 2011;66:1-14
  • 45. Pacientes Especiales: Niños Uso de adrenalina España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post Uso esteroides: 29% pre y 3% post E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14 Alemania (Berlin): n=197 niños. Uso adrenalina: 22%, antihistamínicos: 87%, esteroides: 85% Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74 Israel : n=92 niños Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44% V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77 EEUU: n=192 niños. Uso adrenalina: 79%, antihistamínicos: 92%, esteroides: 89% Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8 Australia: n=57 niños Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70% Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63
  • 46. Pacientes Especiales: Niños Uso de adrenalina España: n=133591 niños (64 casos anafilaxia) . Evaluar protocolo Uso adrenalina: 27% pre y 57,6% post Uso esteroides: 29% pre y 3% post E. Arroabarren et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:708-14 Berlin : n=197 niños. Uso adrenalina: 22%, antihistamínicos: 87%, esteroides: 85% Stephanie Hompes et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:568-74 Israel : n=92 niños Uso adrenalina: 72%, esteroides: 85%, antihistamínicos: 75%, B2 agonistas: 44% V. Hoffer et al. Pediatr Allergy Immunol 2011;22:172-77 EEUU: n=192 niños. Uso adrenalina: 79%, antihistamínicos: 92%, esteroides: 89% Faith Huang et al. J Allergy Clin Immunol 2012;129:162-8 Australia: n=57 niños Uso adrenalina: 40%, esteroides: 70% Braganza CS et al. Arch Dis Child 2006;91:159-63
  • 47. N=63415 países Latinoamérica y PortugalAdrenalina 37,3%, corticosteroides80,5%, antihistamínicos 70,2%“El tratamiento para reacción anafilácticano fue apropiado”Se requieren programas educativos
  • 48. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascularF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  • 49. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascular Anafilaxia prolongada Varios díasF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  • 50. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascular Anafilaxia prolongada Varios días Asma, B-bloqueadores, 24 horas comorbilidadesF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  • 51. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascular Anafilaxia prolongada Varios días Asma, B-bloqueadores, 24 horas comorbilidades Areas rurales 12 horasF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  • 52. Período de Observación Síntomas respiratorios Al menos 4 horas 8-10 horas con alteración leves-moderados cardiovascular Anafilaxia prolongada Varios días Alergia maní 24 horas Asma, B-bloqueadores Areas rurales 12 horas Síntomas respiratorios severos Hipotensión persistente UCI VM, vasopresoresF Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615F Estelle Simons. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2012;12:389-99A Cheng et al. Paediatr Child Health. 2011;16(1):35-40
  • 53. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos • Frío – agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de insectos • Opiodes • Etanol Inmunomodulación Anafilaxia idiopática •A •C • Veneno de insectos: IT • Profilaxis para episodios • Desensibilización medicamentos. recurrentes BAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  • 54. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos • Frío – agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de insectos • Opiodes • Etanol Inmunomodulación Anafilaxia idiopática • Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios • Desensibilización medicamentos. recurrentes. C BAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  • 55. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos • Frío – agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de insectos • Opiodes • Etanol Inmunomodulación Anafilaxia idiopática • Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios • Desensibilización medicamentos. recurrentes. C BAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  • 56. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos • Frío – agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de insectos • Opiodes • Etanol Inmunomodulación Anafilaxia idiopática • Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios • Desensibilización medicamentos. recurrentes. C BAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  • 57. Manejo al alta Confirmar desencadenante Desencadenantes no •C inmunológicos. C • Alimentos • Ejercicio • Medicamentos Anafilaxia recurrente–idiopática • Frío agua – calor • Látex • Radiación • Veneno de • >6 episodios / año ó Opiodes 2 meses insectos • > 2 en • Etanol • Prednisona 60-100 mg/d por 1 semana 60 mg/ interdiario por 3 semanas Inmunomodulación en el curso de 2 meses Disminuir Anafilaxia idiopática • Veneno de insectos: IT. A • Profilaxis para episodios + • Desensibilización medicamentos. recurentes. C B • AntihistamínicosAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  • 58. Manejo al alta Autoinyector de adrenalina Plan de acción personalizado • Si no está disponible: • Reconocer síntomas • Jeringa prellenada con dosis • Instrucciones inyección de exacta adrenalina • Instrucciones escritas al paciente • Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes Manejo óptimo de enfermedades concomitantes • Asma • Enfermedades cardiovasculares • MastocitosisAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  • 59. Manejo al alta Autoinyector de adrenalina Plan de acción personalizado • Si no está disponible: • Reconocer síntomas • Jeringa prellenada con dosis • Instrucciones inyección de exacta adrenalina • Instrucciones escritas al paciente • Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes Manejo óptimo de enfermedades concomitantes • Asma • Enfermedades cardiovasculares • MastocitosisAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  • 60. Manejo al alta Autoinyector de adrenalina Plan de acción personalizado • Si no está disponible: • Reconocer síntomas • Jeringa prellenada con dosis • Instrucciones inyección de exacta adrenalina • Instrucciones escritas al paciente • Edad, necesidades, enfermedades concomitantes, desencadenantes Manejo óptimo de enfermedades concomitantes • Asma • Enfermedades cardiovasculares • MastocitosisAdaptado de: F Estelle Simons. J Allergy Clin Immunol 2011;127(3):587-615
  • 61.  Revisión literatura PUBMED, EMBASE, LILACS Uso en anafilaxia idiopática y mastocitosis sistémica con anafilaxias recurrentes A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Study of Omalizumab for Idiopathic Anaphylaxis. Clinical trials NCT00890162
  • 62. Páginas Web sobre Anafilaxia www.worldallergy.org/links/patient_links.php www.anaphylaxis.org.uk/home.aspx www.foodallergy.org www.latexallergyresources.org www.aaaai.org www.acaai.org www.anaphylaxis.ca www.who.int
  • 63. Conclusión
  • 64. Conclusión
  • 65. Conclusión
  • 66. Conclusión