Sesión Académica del CRAIC "Alergia y COVID"

Dr. Rodrigo Alejandro De la Cruz Cruz
Asesor: Dra. Rosalaura Virginia Villareal González
24 de febrero de 2021
Alergia y COVID 19

Azkur. Immune response to SARS-CoV-2 and mechanisms of immunopathological changes in COVID-19. Allergy. 2020 Jul;75(7):1564-1581.
Introducción
• Los coronavirus (CoV) son virus encapsulados de ARN positivo monocatenario que pertenecen a la
subfamilia Coronavirinae, los cuales afectan a mucho animales, principalmente mamíferos.
• Sólo 7 CoV son capaces de casuar enfermedad en humanos, ellos se dividen en CoV de patogenicidad
alta y baja.
• A los 4 de patogenicidad baja se les conoce como CoV de síndrome respiratorio agudo no
grave (SARS like CoV) y son 229E, NL63, OC43 y HKU1.
• Tres CoV zoonóticos son altamente patogénicos han emergido en los últimos 18 años: SARS-
CoV-1 (nov 2002), MERS-CoV (jun 2012) y SARS-CoV-2 (dic 2019).
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Azkur. Immune response to SARS-CoV-2 and mechanisms of immunopathological changes in COVID-19. Allergy. 2020 Jul;75(7):1564-1581.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

COVID 19 en pacientes
alérgicos

González-Díaz SN, et al. Psychological Impact of the COVID-19 Pandemic in Patients with Allergic Diseases. World Allergy Organization Journal,2021, 100510.
Impacto psicológico
Estrés postraumático Estrés / Ansiedad
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

González-Díaz SN, et al. Psychological Impact of the COVID-19 Pandemic in Patients with Allergic Diseases. World Allergy Organization Journal,2021, 100510.
Impacto psicológico
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Brough, et al. Managing childhood allergies and immunodeficiencies during respiratory virus epidemics - The 2020 COVID-19 pandemic. Pediatr Allergy Immunol. 2020 Jul;31(5):442-448.
Enfermedades alérgicas y susceptibilidad
• Además de la edad, las enfermedades crónicas como diabetes,
hipertensión, enfermedad renal crónica y cardiopatías, los pacientes con
asma e inmunodeficiencia se clasificaron de inicio como de mayor riesgo
de enfermedad grave por COVID 19.
• Esto fue por sentido común, más que por una cantidad grande de
evidencia científica.
• Ahora existe más evidencia de que los adultos con historia de asma
tenían mayor probabilidad de hospitalización que la población
general.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

De los primeros
estudios que analizan
supervivencia
Muestra pequeña
Principalmente EPOC
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Cent Dis Control Prev. 2021: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/need-extra-precautions/asthma.html. Accessed April 2,2020.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Tratamiento de asma
• Existe miedo en pacientes tratados con
glucocorticoides sistémicos sobre tener mayor
susceptibilidad o una enfermedad mas grave.
• No tenemos evidencia directa sobre esto, pero existe
evidencia indirecta que nos puede ser útil.
• Algunos estudios encontraron beneficios con niveles
altos de glucocorticoides en adultos con síndrome de
dificultad respiratoria aguda y con la tormenta de
citocinas en las fases tardías de algunos de los casos
más graves.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Tratamiento de asma (evidencia indirecta)
Primer ensayo clínico
aleatorizado para
evaluar la respuesta a
esteroides
Resultados favorables
en los parámetros
analizados
Mayor supervivencia
Villar J, et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020 Mar;8(3):267-276.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Tratamiento de asma (evidencia indirecta)
• Sólo una minoría de los pacientes llegará a la
etapa 3, que se manifiesta como un síndrome
hiperinflamatorio sistémico.
• Disminución del número de Th, Treg, Tsup.
• Elevación significativa de IL2, IL6, IL7, GCS SF,
MIP1α, TNFα, PCR, ferritina, dímero D.
• Puede desarrollarse una forma de
linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria en
estadios avanzados.
• Puede haber daño orgánico múltiple.
• Esta justificado el uso de glucocorticoides
sistémicos e inhibidores de citocinas como
tocilizumab (anti IL-6) o anakinra (anti IL-1).
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2020/12/GINA-interim-guidance-on-COVID-19-and-asthma-20_12_20.pdf
Tratamiento de asma (guías recientes)
GINA comunicado (diciembre 2020)
• Los pacientes con asma no están en más riesgo de infección por COVID19.
• Por el distanciamiento social y la disminución de otras infecciones, hay reportes de menos
exacerbaciones de asma y EPOC.
• Los pacientes con asma no tienen mayor riesgo de muerte por COVID19.
• Excepto los que estuvieron recientemente con tratamiento con OCS.
• Continuar con el tratamiento prescrito para el asma, principalmente ICS.
• Considerar biológicos en pacientes con uso de OCS.
• Evitar nebulizaciones y espirometrías en pacientes con sospecha o confirmación de COVID19.
• Recordar sobre la vacunación contra la influenza estacional.
• GINA recomienda vacunación contra COVID19 en pacientes con asma.
• Precaución en pacientes con historia de alergia a algún componente de la vacuna.
• Si hay fiebre o infección activa, retrasar aplicación.
DR. De la Cruz
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https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/quality-improvement/covid-19/bts-advice-for-healthcare-professionals-treating-patients-with-asthma/
BTS comunicado (noviembre 2020)
• El asma no se ha asociado a aumento de riesgo de hospitalización o peor pronóstico por COVID19.
• SARS-CoV-2 rara vez se asocia a broncoespasmo y difícilmente causará exacerbación.
• No hay evidencia de que los ICS aumenten el riesgo de COVID19.
• Pacientes con asma grave:
• Avisar al médico que controla su asma en caso de infección.
• No hay cambios en el tratamiento en exacerbaciones o en el de control de asma.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

https://www.separ.es/node/1812
Guía GEMA
• La evidencia disponible hasta el momento muestra que padecer asma no se asocia de manera
independiente a mayor probabilidad de desarrollar o fallecer por COVID19.
• Algunos estudios con muestra reducida muestran que los pacientes con enfermedades alérgicas tienen una
evolución clínica similar a los no alérgicos.
• No usar nebulizadores ni equipos de ventilación invasiva de una sola rama y sin filtro.
• No hay evidencia que el uso del tratamiento del asma empeore la evolución, por lo que se recomienda
continuarlo.
• No existe evidencia firme, ni experiencia clínica, respecto a la seguridad de la administración de fármacos
biológicos en pacientes con asma grave no controlada con COVID19. Se recomienda individualizar en cada
caso.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

https://www.separ.es/node/1812
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Jae-Hyun L, et al. Management of Allergic Patients During the COVID-19 Pandemic in Asia. Allergy Asthma Immunol Res. 2020 Sep;12(5):783-791.
Recomendaciones en población alérgica
Objetivos del estudio:
• Reportar un consenso sobre cómo manejar a la
población alérgica durante la pandemia.
• Recomendaciones para proteger al personal de
la salud.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Riesgo de infección:
• Al analizar la población alérgica
en los estudios de COVID 19,
hay pocos pacientes con
enfermedades alérgicas.
Gravedad y mortalidad:
• Los coronavirus (no
pandémicos) pueden llegar a
exacerbar el asma, pero al
momento no hay evidencia que
demuestre mayor peligro en la
población con asma.
Riesgo de infección:
• Al analizar la población alérgica
en los estudios de COVID 19,
hay pocos pacientes con
enfermedades alérgicas.
Información general
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Medidas para inmunoterapia:
• Sólo dejar entrar al consultorio a pacientes con temperatura normal y con mascarilla desechable.
• Algunos centros en China recomiendan usar equipo protector como mascarilla N95, googlees y careta.
• En caso de diagnóstico de COVID 19, suspender la ITA hasta que se resuelva la infección y tengamos
resultados virales negativos.
• Valorar riesgo beneficio de reiniciar ITA en cada paciente:
• Fase de inducción: valorar suspender si se es difícil continuar con visitas frecuentes y valorar otro
momento para reiniciar.
• Fase de mantenimiento: ajustar dosis del protocolo en caso de no poder acudir dentro de lo
recomendado.
• ITSL: puede continuar sin interrupciones.
• Es recomendable que los centros de alergia tengan consultas en línea y envió de ITA por paquetería para
reducir la exposición.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Rinitis alérgica:
• No hay recomendaciones específicas.
• Como el mejor tratamiento de la RA puede mejorar
el asma, es ideal tener control óptimo de los
síntomas.
• Posponer consultas presenciales si el paciente está
controlado o con síntomas leves o intermitentes.
• Continuar tratamiento como sería recomendado
para el paciente.
Asma:
• Continuar tratamiento como es recomendado por
GINA.
• Evitar nebulizadores.
• Posponer consultas presenciales si el paciente está
controlado.
• Intentar reducir el uso de glucocorticoides
sistémicos dentro de lo posible.
• Mantener un estado óptimo de control.
• Limitar el uso de la espirometría sólo a situaciones
en las que el resultado llevaría a un cambio de
decisión inmediato
Tratamiento farmacológico
DR. De la Cruz
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Dermatitis atópica:
• Enfatizar un tratamiento con humectación e
inmunosupresores tópicos.
• Es poco probable que algunos inmunosupresores /
inmunomoduladores sistémicos (como dupilumab)
aumenten el riesgo de COVID 19, por lo que no se
recomienda suspender el tratamiento.
Urticaria crónica:
• Como la UCE no pone en peligro la vida, los
pacientes sin comorbilidades importantes deben
posponer o prolongar las consultas presenciales.
• Puede recomendarse tener alguna consulta en caso
de tener deterioro importante de la calidad de
vida.
• Identificar si hay síntomas de anafilaxia y referir a
urgencias en caso de tener sospecha de reacciones
alérgicas.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Alergia a medicamentos:
• Tratar el evento agudo como antes de la pandemia.
• La mayoría de los procedimientos diagnósticos
como retos y pruebas cutáneas se deben
posponer, a excepción de los pacientes que tengan
una verdadera necesidad de usar fármaco.
• Desensibilizar a los pacientes que requieran uso
inmediato de un medicamento y con medidas de
control de infecciones.
Uso de biológicos:
• No hay evidencia de que el uso de anti-IL4, anti-IL5
o anti-IgE induzca inmunosupresión y aumente el
riesgo de COVID 19.
• No hay necesidad de suspender o reducir dosis de
manera profiláctica en pacientes que lo requieren.
• En caso de COVID 19 con síntomas leves, continuar
sin camios.
• En caso de COVID 19 con síntomas graves,
posponer hasta recuperación.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Klimek 2020 -Handling of allergen immunotherapy in the COVID-19 pandemic: An ARIA-EAACI statement. Allergy. 2020 Jul;75(7):1546-1554.
Inmunoterapia (AIT)
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Inmunoterapia (AIT)
Conclusiones en AIT e infecciones virales:
• Existen estudios que demuestran la seguridad y eficacia
de la IT en otros virus, como influenza y en VIH.
• No parece haber diferencia en la gravedad de las
infecciones en este grupo de pacientes.
• La respuesta inmunológica a algunas partículas similares a
virus puede mejorar la respuesta a la AIT y pueden ser
usados como adyuvantes.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Inmunoterapia (AIT)
Manejo de la AIT durante la pandemia:
• Puede iniciarse o continuarse en pacientes sin síntomas o después de 14 días en caso de
exposición a SARS-CoV-2 o contacto con individuos confirmados de COVID 19.
• Los casos confirmados de COVID 19 deben suspender la AIT independientemente de la
gravedad de los síntomas y hasta que haya resolución completa de los síntomas.
• No se recomienda suspender por completo AIT, especialmente en alergias peligrosas
(venenos), pero se debe considerar la posibilidad de ampliar los intervalos en la fase de
mantenimiento.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Alergia a medicamentos
relacionados a COVID 19

Gelincik A, et al. Diagnosis and management of the drug hypersensitivity reactions in Coronavirus disease 19. Allergy. 2020;75(11):2775-2793.
Tratamiento
• Al momento no existe tratamiento específico para el COVID 19.
• Se basa en tratar los síntomas y soporte.
• Podemos clasificar a los fármacos usados en 4 fases de la enfermedad:
• Neumonía viral: antivirales e inmunomoduladores.
• SAM y tormenta de citocinas: anticitocinas y antiinflamatorios.
• SDRA: antiinflamatorios.
• Coagulopatía: antiagregantes y anticoagulantes.
SAM: síndrome de activación de macrófagos
SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo
DR. De la Cruz
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Tratamiento
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

La mayoría son
reacciones leves de
hipersensibilidad tardía.
La mayoría son
reacciones leves de
La mayoría son
reacciones leves de
RHS inmediata,
generalmente locales
Prácticamente solo SCAR.
SCAR y anafilaxia.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

De todo, incluyendo
graves
La mayoría RHS
inmediatas
RHS inmediata, anafilaxia
La mayoría son
reacciones leves de
Anafilaxia
RHS inmediatas
RHS inmediatas y tardías
RHS tardía
La mayoría son RSH
tardía.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Soleinmanpour, et al. COVID-19 vaccine: where are we now and where should we go? Expert Rev Vaccines. 2021 Jan 13.
Vacunas candidatas a ensayos clínicos
Vivos atenuados
• BCG.
ARNm
• Pfizer.
• Moderna.
• Articus Therapeutics
Inc.
ADN
• Inovio
Pharmaceutics.
• Genexine, inc.
Nanovacunas
• Novavax.
Vectores virales
• Spitnik V.
• Oxford.
• CanSino Bio.
Subunidades
• Kentucky
BioProcessing, Inc.
Virus inactivados
• Sinopharm.
• Sinovac.
• Chinese Academy of
Medical Sciences.
Partículas similares a
virus
• Medicago Inc.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/pdfs/mm7004e1-H.pdf
Seguridad en las vacunas
CDC Moderna:
• 10 de enero 2021:
• 4,041,396 dosis en EEUU.
• 1,266 eventos adversos (0.03%).
• 108 reacción alérgica grave.
• 10 anafilaxias (2.5 casos por millón).
• 9 con historia de alergia.
• 5 tenían historia de anafilaxia.
• 8 se fueron a casa, 2 no hay reporte.
• Media de inicio de síntomas: 7.5 minutos (1 a 45).
CDC Pfizer:
• 12 de diciembre 2020:
• 1,893,360 dosis en EEUU.
• 4,393 eventos adversos (0.2%).
• 175 reacción alérgica grave.
• 21 anafilaxias (11.1 casos por millón).
• 17 con historia de alergia
• 7 tenían historia de anafilaxia.
• 20 se fueron a casa, 1 no hay reporte.
• Media de inicio de síntomas: 13 minutos (2 a 150).
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Moderna:
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Pfizer:
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Castells 2020. Maintaining Safety with SARS-CoV-2 Vaccines. N Engl J Med. 2020 Dec 30;NEJMra2035343.
Reconocimiento clínico y tratamiento agudo
Historia clínica y valoración de causalidad
Estudios de laboratorio
Valoración del mecanismo subyacente
Manejo futuro
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

• Se piensa que causan activación del complemento.
• Algunos medicamentos que lo usan tienen más riesgo de
anafilaxia que la sustancia activa (metilprednisolona).
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Reacciones mediadas por IgE
• Sensibilización previa a un
componente.
• Reactividad cruzada.
• Marcador principal: elevación de
triptasa.
Reacciones no mediadas por IgE
• Activación del complemento.
• Marcadores principales:
disminución de niveles del
complemento, producción de C5a.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Banerji A, et al. mRNA Vaccines to Prevent COVID-19 Disease and Reported Allergic Reactions: Current Evidence and Suggested Approach. J Allergy Clin Immunol Pract. 2020 Dec 31;S2213.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Preguntas
para
el
paciente
1. ¿Tiene antecedentes de reacciones alérgicas graves por medicamentos inyectables?
2. ¿Tiene antecedentes de reacciones alérgicas graves por alguna vacuna?
3. ¿Tiene antecedentes de reacciones alérgicas graves por otro alérgeno? (alimento, veneno, látex)
4. ¿Tiene antecedentes de reacciones inmediatas o graves por vacunas o medicamentos inyectados
con polietilenglicol, polisorbato o aceite de ricino polioxil 35 (paclitaxel).
Valoración
de
riesgo
Recomendación
para
la
primera
dosis
de
vacuna
Riesgo alto Riesgo medio Riesgo bajo
Fenotipificación clínica
Pruebas cutáneas
(Puede ser elegible a vacuna)
Vacunación de rutina con
observación de 30 minutos
Vacunación de rutina con
observación de 15 minutos
• Antecedente de anafilaxia
potencialmente por un medicamento
inyectable o vacuna con polisorbatos,
PEG o derivados sin prueba de tener
tolerancia actual.
• Antecedentes de anafilaxia
potencialmente por PEG oral.
• Antecedente de reacción alérgica no
anafiláctica por alimentos,
medicamentos, venenos o látex.
• Reacciones no anafilácticas previas por
vacunas.
• Mastocitosis.
• Asma o rinitis alérgica.
potencialmente por vacunas o
medicamentos inyectables.
potencialmente por alimentos,
medicamentos, venenos o látex.
• Antecedente de anafilaxia idiopática.
“Si” a pregunta 4
“Si” a preguntas
1, 2 o 3
“Si” a ninguna
pregunta
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Prueba
cutánea
positiva
DETENERSE si hay
pruebas cutáneas
positivas
Pruebas cutáneas en conjunto con inmunofenotipo clínico.
1. Antecedente de anafilaxia potencialmente causada por vacunas o medicamentos inyectables con PEG, polisorbato o
derivados.
2. Antecedente de anafilaxia potencialmente causada por la primera dosis de vacuna COVID 19 de Pfizer-BioNTech o
Moderna.
• PEG 3350 (Miralax®).
• Acetato de metilprednisolona (contiene PEG3350).
• Acetónido de triamcinolona o Refresh Eye Drops o Prevnar (contiene polisorbato 80).
• Vacuna de Hepatitis A o Twinrix (contiene polisorbato 20).
• Acetato de metilprednisolona (contiene PEG3350).
• Acetónido de triamcinolona o Refresh Eye Drops o Prevnar (contiene polisorbato 80).
• Vacuna de Hepatitis A o Twinrix (contiene polisorbato 20).
• Consentimiento informado.
• Vacunación con observación de 30 minutos, idealmente bajo la supervisión de alergólogo.
Prueba
Prick
Reto
Prueba
cutánea
positiva
• No elegible para
vacunas con
PEG/polisorbato.
• Entregar al paciente
una lista de vacunas
que contengan
PEG/polisorbato. Intradérmica
El fenotipo clínico no confirma anafilaxia
Prueba cutánea negativa
Prueba cutánea negativa
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Imagen traducida tomada de la sesión 22/02/21: Dra. Rocio Salinas.
PEG3350 Control Polisorbato 20 Polisorbato 80
Miralax Acetato de
metilprednisolona
(Depo-Medrol)
Succinato de sodio
metilprednisolona
(Solu-Medrol)
Vacuna Hepatitis A Acetónido de
triamcinolona
(carboximetil-celulosa)
Gotas oftálmicas
refresh
Prevnar 13
STEP
1
Epicutanea 1:100 40mg/ml 40mg/ml 1:1 40mg/ml 1:1 1:100
STEP
2
Epicutanea
1:10
STEP
3
Epicutanea
1:1
STEP
4
Intradérmica
0.4 mg/ml 0.4 mg/ml 1:100 0.4 mg/ml 1:10 1:10
STEP
5
Intradérmica
4 mg/ml 4 mg/ml 1:10 4 mg/ml
STEP
6
Intradérmica
40mg/ml
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Observación de 15 a 30 minutos en la
segunda dosis.
Manejo en caso de reacciones a vacunas
Sospecha de reacción no alérgica:
• Disnea transitoria.
• Taquicardia aislada.
• Sabor metálico.
• Eritema diseminado.
• Hormigueo en la lengua.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Abordaje por alergólogo.
Estratificar riesgo de segunda dosis.
Considerar premedicación con antiH1 si
hubo síntomas leves.
Reacción potencialmente alérgica:
• Urticaria.
• Angioedema.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

¿Prueba de reto con dosis dividida?
Puede no ser candidato a aplicar la
segunda dosis.
En caso de anafilaxia no confirmada se
puede considerar aplicar segunda dosis.
Anafilaxia con primera dosis:
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

Fármaco Presentación Administración
Adrenalina Solución 1 mg/mL 0.5 mg intravascular
Salbutamol Inhalador dosis medida Con espaciador
Oxígeno Gas Vía mascarilla
Cloruro de sodio 0.9% Solución 500 o 1000 mL Intravenoso
Metilprednisolona 250 mg Vial Intravenoso
Antihistamínicos Tabletas o viales Oral o intravenoso
Avanzado: solo en centros intrahospitalarios
Salbutamol Solución Nebulización
Glucagon Vial 1 mg/mL Intramuscular o intravenoso
Recomendaciones para equipo básico para le tratamiento inicial
de anafilaxia en centros de vacunación COVID 19
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

-
Conclusiones
• Es importante conocer e implementar las medidas recomendadas para la pandemia actual
hacia la población que nos corresponde atender.
• Aún existe mucha necesidad de información sobre las reacciones alérgicas a las vacunas y
esto está por aumentar.
• En los próximos meses millones de personas a nivel mundial estarán expuestas a nuevas
vacunas y desarrollar estrategias basadas en evidencia serán cruciales.
DR. De la Cruz
CRAIC MTY

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