REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO
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REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO

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Dr. Mario Calvo Gil - Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

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  • 1. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012REFLUJO GASTRO ESOFÁGICO Dr. Mario Calvo Gil Alergólogo Infantil Neumólogo Pediatra. Profesor Titular Universidad Austral de Chile Vice-Presidente Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias Valdivia, Chile
  • 2. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012Definir Reflujo GastroesofágicoComentar su relación con Asma ysíntomas respiratoriosConclusiones Valdivia, Chile
  • 3. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 Lactantes
  • 4. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 REFLUJO GASTROESOFÁGICOLactante que vomita y / o regurgita convariable intensidad sin otros síntomasacompañantes, que crece y duerme bien,corresponde a: ―vomitador o regurgitador feliz ― No se debe estudiar ni medicar
  • 5. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ENFERMEDAD REFLUJO GASTROESOFÁGICOAquel niño con otras manifestaciones digestivaso extra-digestivas que afectan su bienestar ycomplican su desarrollo Reflujo patológico o Enfermedad Reflujo Gastroesofágico Nuestro esfuerzo debe centrarse en identificar tempranamente a los niños con ERGE, para evitar complicaciones
  • 6. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 BARRERA ANTIREFLUJO
  • 7. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 PATOGENIA ERGE MECANISMOS RGEPharynx UES  Relajación transitoria EEI Esophagus  Presión Intra- abdominal aumentada Crural Angle  Capacidad Esofágica diaphragm of His reducida Pylorus LES  Retardo vaciamiento gástrico Stomach
  • 8. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012SÍNTOMAS Y SIGNOS QUE SE ASOCIAN A RGE Síntomas Signos Vómitos y regurgitación  Esofagitis Mal incremeto ponderal  Estenosis esofágicas Irritabilidad  Esófago de Barrett Rumiación  Inflamación laringea Pirosis y dolor toráxico  Neumonías recurrentes Hematemésis  Anemia Disfagia, odinofagia  Erosiones dentales Obstrucción bronquial  Rechazo alimentario Estridor  Sindróme de Sandifer Tos  Apneas Disfonía  ALTE Guía Reflujo Gastroesofágico. Consenso 2009. J Ped Gastroenterol and Nutrition, 2009; 49:498–547
  • 9. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ESTUDIOS CONTRASTADOS No son útiles para el diagnóstico de ERGE Sirven para detectar anormalidades anatómicas Aksglaede K, et al. Gastro-esophageal reflux demonstrated by radiography in infants less than 1 year of age. Comparison with pH monitoring. Acta Radiol 2003;44:136–8.
  • 10. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ESTUDIOS DE MOTILIDAD Estudios de manometría: anormales en pacientes con ERGE No es suficientemente sensible y específico al correlacionarlo con la clínica y diagnóstico No predice respuesta a tratamiento médico o quirúrgico Útil en alteraciones de motilidad esofágica (acalasia) Cucchiara S, et al. Predictive value of esophageal manometry and gastroesophageal pH monitoring for responsiveness of reflux disease to medical therapy in children. Am J Gastroenterol 1996;91:680–5
  • 11. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 CINTIGRAFÍA ESOFÁGICA Tiene su rol en pacientes con ERGE y su relación con síntomas respiratorios, secundarios a aspiración Estudio negativo no descarta la aspiración No recomendable para el estudio rutinario de ERGE. Seibert JJ, et al. Gastroesophageal refluxthe acid test: scintigraphy or the pH probe? AJR Am J Roentgenol 1983;140:1087–90
  • 12. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ENDOSCOPÍA ESOFÁGICA Y BIOPSIA Util para determinar esofagitis, estenosis, Barret Descartar otra patología (Esofagitis eosinofílica) Da la posibilidad de tomar biopsias Gillett P, Hassall E. Pediatric gastrointestinal mucosal biopsy. Special considerations in children. Gastrointest Endosc Clin N Am 2000;10:669–712. vi–vii.
  • 13. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012ESTUDIOS FLUÍDOS ÓTICOS Y PULMONARES Búsqueda de lactosa, pepsina o macrófagos cargados con lípidos se relaciona con la presencia de ERGE. No existen ensayos controlados que sugieran que la única causa de encontrar fluidos óticos y pulmonares sean secundarios a ERGE Starosta V, Kitz R, Hartl D, et al. Bronchoalveolar pepsin, bile acids, oxidation, and inflammation in children with gastroesophageal reflux disease. Chest 2007;132:1557–64.
  • 14. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 EXTRAESOPHAGEAL MANIFESTATIONS ERGE: REAL O IMAGINED?pH metría esofágica en 24 horas: detecta sóloepisodios ácidos y no pesquisa pacientes querequieren cirugíaImpedanciometría intraluminal y pHmetría: laimpedanciometría cae al existir RGE porque el boloconduce la electricidad entre los contactos Moore J et al. Curr Opin Gastroenterol 2010; 26:389-394
  • 15. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINALMULTICANAL CON pHMETRÍA 24HRS
  • 16. Cateter de Impedancia – pH 13 cm 6 canales de impedancia 11 cm 1 canal de pH Modelo Pediatrico 9 cm 7 cm 5 cm 3 cm pH – 3 cm
  • 17. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012FUNDAMENTOS IMPEDANCIOMETRÍA Alta Impedancia Baja Impedancia No Bolo Bolo La impedancia cae cuando el reflujo está presente porque el bolo conduce la electricidad entre los contactos!
  • 18. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 FUNDAMENTOS IMPEDANCIOMETRÍA Entrada del Salida del I bolo bolo m p e d Bolo a Presente n c i a Tiempo Contactos de la Impedancia
  • 19. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ESTUDIO DE IMPEDANCIOMETRÍA INTRALUMINAL Y pH METRÍA Se basa en el pasaje del bolo por diferentes segmentos del esófago y determina la caída de la impedanciometría Detecta reflujos ácidos y no ácidos (40%) Detecta la altura del reflujo Útil en los RGE con síntomas atípicos Relaciona mejor el reflujo con la sintomatología No existen valores de normalidad Vandenplas Y, et al. Gastro-oesophageal reflux disease: oesophageal impedance versus pH monitoring. Acta Paediatr 2007;96:956–62.
  • 20. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 FISIOPATOLOGÍA ERGE Y ASMATeoría reflujo: (mecanismo directo). Aspiración ycontacto directo arbol bronquial y material del RGE.Bronconstricción e inflamación con aumento deHRBTeoría refleja: (mecanismo indirecto). Mecanismoneurogénico, ácido gástrico estimula fibrasnerviosas vagales de pared esofágica distal Vandenplas Y, et al. Gastro-oesophageal reflux disease: oesophageal impedance versus pH monitoring. Acta Paediatr 2007;96:956–62.
  • 21. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 FISIOPATOLOGÍA ERGE Y ASMAMecanismo neuropéptido: ácido gástrico puedeprovocar liberación de mediadores químicos,quininas tipo sustancia P y otros neuropeptidosAsma puede agravar ERGE: hiperinsuflación, drogasBD) Vandenplas Y, et al. Gastro-oesophageal reflux disease: oesophageal impedance versus pH monitoring. Acta Paediatr 2007;96:956–62.
  • 22. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012Definir Reflujo GastroesofágicoComentar su relación con Asmay síntomas respiratoriosConclusiones
  • 23. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ASMA DE DIFICIL CONTROL 1.- Re-evaluación diagnóstica 2.- Adherencia a tratamiento, técnica de inhalación 3.- Excluir co-morbilidades (ERGE, RA, Rinosinusitis, desórdenes psicosociales)
  • 24. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ERGE y ASMA Tsai,M. Eur J Gastroenterology & Hepatology 2010; 22:1169-1173
  • 25. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ERGE y ASMA Tsai,M. Eur J Gastroenterology & Hepatology 2010; 22:1169-1173
  • 26. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ERGE y ASMA Tsai,M. Eur J Gastroenterology & Hepatology 2010; 22:1169-1173
  • 27. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ASMA y ERGEDe Groot E. Comorbidities of asthma during childhooh: possibility important, yet poorly studied. Eur Resp J 2010; 36:671-678
  • 28. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ASMA y ERGE  Edades 8 a 19 años: 60% vs 14% de controles y en 50% RGE ácido.  Aunque ERGE y AB parecen relacionados no se ha logrado determinar relación causal entre ambas  Provocación oral con 200 ml de HCl aumenta sensibilidad a Histamina en niños con AB, pero no se modifico PFM (Wilson, 1985)De Groot E. Comorbidities of asthma during childhooh: possibility important, yet poorly studied. Eur Resp J 2010; 36:671-678
  • 29. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 GER AND ASTHMA IN CHILDREN: A SYSTEMATIC REVIEW 1966-2008 5706 pacientesThakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010; 125,4:e924-e931
  • 30. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 GER AND ASTHMA IN CHILDREN: A SYSTEMATIC REVIEWThakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010:125,4:e924- e931
  • 31. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 GER AND ASTHMA IN CHILDREN: A SYSTEMATIC REVIEWThakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010:125,4:e924- e931
  • 32. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 GER AND ASTHMA IN CHILDREN: A SYSTEMATIC REVIEW • Esta revisión sistemática indica una probable asociación entre ERGE y AB en pacientes pediátricos referidos a nivel secundario o terciario • Limitaciones metodológicas, poca población estudiada, falta de estudios longitudinales hacen muchos aspectos de esta asociación aún NO clarosThakkar, K. GER and Asthma in children: A systematic review. Pediatrics 2010:125,4:e924- e931
  • 33. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ASMA Y ERGE Riscili, B. Cleveland Clinic JM; 2010; 77(3):155-200
  • 34. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ASMA Y ERGE Riscili, B. Cleveland Clinic JM; 2010; 77(3):155-200
  • 35. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ASMA Y ERGE Efecto del tratamiento de la ERGE asintomático en el control de AB (NHLBI: Study of Acid Reflux in Asthma, SARA) Pacientes 412 (18 años y más) con AB no controlada reciben esomeprazole 40 mg, 2v/día vs Placebo por 24 semanas Tratamiento suprime más del 90% de RGE ácido No hubo modificación en el control de AB ¿no ácido? Resultados sugieren que pacientes con AB no controlada no deben recibir tratamiento anti RGE, en ERGE asintomático, pensando en lograr el control de AB. Riscili, B. Cleveland Clinic JM; 2010; 77(3):155-200
  • 36. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ASMA Y ERGE Niños tratados por 12 semanas no relatan mejoría de síntomas de AB (Stordal, 2005) Tratamientos por 12 meses con inhibidores de la bomba de protones y procinéticos comparados con ranitidina sóla, revelan menos frecuencia de exacerbaciones (El Serag ,2001, Gastroenterology) Tratamiento antiRGE por 2 años en asma no atópica: reducción de HRB después de 2 años de tratamiento en pacientes con AB no atópicos (Khoshoo. Ped Pulm 2009)
  • 37. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012GER IN CHILDREN WITH REFRACTORY ASTHMAParsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63
  • 38. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012GER IN CHILDREN WITH REFRACTORY ASTHMAParsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63
  • 39. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012GER IN CHILDREN WITH REFRACTORY ASTHMAParsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63
  • 40. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 GER DISEASE AND ASTHMA • Pacientes con asma tienen más ERGE que la población general, sin haber evidencia porque es así • En pacientes con asma mal controlada, diferentes guías recomiendan tratar ERGE aún sin síntomas • En su experiencia esto es una práctica que no tendría éxito en pacientes con asma leve a moderada, pero debe pensarse en asma no controlada persistente severa, especialmente no atópicosParsons, J. Gastroesophageal reflux and asthma. Current Opinion Pulm Med. 2010; 16:60-63
  • 41. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 ERGE. NO TODO ES ASMA……• ALTEs: ERGE no es la causa• Neumonía recurrente y enfermedad intersticial pulmonar: puede ser un factor etiológico por aspiración directa• Laringitis crónica y tos espasmódica : considerar ERGE• Tos crónica: considerar ERGE• Otros síntomas de vía aérea superior: podría considerarse entre etiologías menos probablesGuía Reflujo Gastroesofágico. Consenso 2009. J Ped Gastroenterol and Nutrition, 2009; 49:498–547
  • 42. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012Definir Reflujo GastroesofágicoComentar su relación con Asma y síntomas respiratoriosConclusiones
  • 43. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012 CONCLUSIONES• ERGE es frecuente (síntomas, laboratorio)• En la población con asma, su frecuencia es mayor aún y viceversa• ERGE debe considerarse como una causa de no control de asma (nivel secundario o terciario, no atópicos)• ERGE debe considerarse como una causa de exacerbaciones de asma• La relación causa efecto entre ERGE y AB debe ser establecida en cada paciente en forma individual
  • 44. XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma, Inmunología. Cartagena, Colombia, 24-27 octubre 2012ASMA. EVALUAR, TRATAR Y MONITOREO Evaluar Monitoreo y control Lograr Control Ajustar tratamiento. Comorbilidades Tratamiento inicial de mantención Modificado de Bateman 2006
  • 45. Sociedad Argentina de Pediatría - 35°de Alergia, Asma, Inmunología. XVII Congreso Latinoamericano Congreso Argentino de Pediatría Ciudad de Rosario, 30 de septiembre, 1, 2 yoctubre 2012 2009 Cartagena, Colombia, 24-27 3 de octubre de