Inmunomoduladores Bacterianos
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Inmunomoduladores Bacterianos

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Substancia, proteína o vector químico que actúa favoreciendo el balance regulatorio y la respuesta final integrada del sistema inmune para prevenir o ayudar a corregir una disfunción del mismo

Substancia, proteína o vector químico que actúa favoreciendo el balance regulatorio y la respuesta final integrada del sistema inmune para prevenir o ayudar a corregir una disfunción del mismo
Tipos: extractos bacterianos, extractos tímicos, LPS, probióticos, otros

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Inmunomoduladores Bacterianos Inmunomoduladores Bacterianos Presentation Transcript

  • INMUNOMODULADORES BACTERIANOS Juan C. Ivancevich Prof. Adj. de Inmunología, F. de Medicina, USAL Presidente Capítulo Cono Sur de la SLAAI Director del Board de la Organización Mundial de Alergia
  • Inmunomoduladores bacterianos Breve Repaso del Sistema Inmune de Mucosas Mecanismos de acción de los IMB EPOC – Posibilidad de intervenir en su tratamiento con IMBIMB IRAs – Posibilidad de prevenirlas con IMB
  • SISTEMA INMUNE DE MUCOSAS
  • ÓRGANOS DEL SISTEMAINMUNE NALT• Primarios (encapsulados)• Secundarios BALT (encapsulados)• Secundarios (difuso) GALT MALT TUL
  • MALT• Mecanismos de defensa innata fuertemente desarrollados• Poblaciones linfocitarias propias• El tejido asociado a la mucosa gastro-intestinal (GALT) es el que tiene un particular interés dada su extensión.• En GALT, los linfocitos están dispersos (tejido difuso) en todo el tejido, salvo en las placas de Peyer, donde existen folículos linfoides no encapsulados pero que aparecen agrupados.• Funciones principales – Protección de las membranas mucosas contra infecciones, – Prevención del ingresos de antígenos, microorganismos, y todo material extraño al organismo – Moderar el tipo de respuesta frente a ese material
  • MALTMisión Dual RESPONDER NO RESPONDER Reactividad Tolerancia a flora contra agentes saprófita patógenos Exclusión de Ag Tolerancia a proteínas tóxicos alimentarias
  • MALTCaracterísticas Sitios de inducción Ganglios linfáticos• Proteínas pulmonares• Antígenos Ganglios linfáticos• Adyuvantes CPA CPA LyT LyB cervicales• Vectores Ganglios linfáticos mesentéricos Conducto torácico Sitios efectores Sangre • Vía aérea • Tracto digestivo “Homing” • Tracto GU • Glándulas exócrinas
  • INMUNOMODULADORES
  • Inmunomoduladores Substancia, proteína o vector químico que actúa favoreciendo el balance regulatorio y la respuesta final integrada del sistema inmune para prevenir o ayudar a corregir una disfunción del mismo Tipos: extractos bacterianos, extractos tímicos, LPS, probióticos, otros
  • OM-85 (Broncho Vaxon®) Estandarizado de fracciones bacterianas (3,5/7 mg de liofilizado por cápsula) Especies 1. Haemophilus influenzae, 2. Diplococcus pneumoniae 3. Klebsiella pneumoniae 4. Klebsiella ozaenae 5. Staphylococcus aureus 6. Streptococcus pyogenes 7. Streptococcus viridans 8. Moraxella (Neisseria) catarrhalis
  • Inmunomoduladores bacterianos en enfermedades respiratorias 40 años de experiencia Se desarrollaron en los 70’s y se comenzaron a comercializar en los 80’s Actualmente están registrados y comercializados en más de 60 países alrededor del mundo
  • EPOC POSIBILIDAD DE INTERVENIR EN SUTRATAMIENTO CON IMB
  • EPOC• Fisiopatogenia• Exacerbaciones• Es posible intervenir con IMB?
  • FISIOPATOGENIA DE LA EPOC
  • Fisiopatogenia de la EPOC El mayor sitio de obstrucción en la EPOC está a nivel de la PVA (bronquiolos < 2mm) La limitación al flujo aéreo es principalmente irreversible dado que la obstrucción se debe no sólo a la hipersecreción de moco, sino a la fibrosis perialveolar y a la pérdida de alvéolos. La limitación al flujo aéreo es progresiva y está asociada a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a diferentes noxas o gases, especialmente el tabaco. B.R. Celli, W. MacNee, et al. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004; 23: 932-946
  • Innate and Adaptive Immune Response in COPD Hogg JC et al NEJM, 2004
  • Genes + Medioambiente Respuesta normal frente a una injuria E Inflamación p I i nEpitelio Daño t tintacto epitelial Resolución e a l c Rep. y i t Remodel. o o Medioambiente Enfermedad crónica LRFA-2010
  • EXACERBACIONES DE LA EPOC
  • Exacerbaciones de la EPOC Las exacerbaciones de la EPOC son episodios clínicos habituales en su historia natural. Empeoramiento mantenido del paciente en su situación basal de disnea, tos y/o expectoración, más allá de la variabilidad diaria, que requiere un cambio del tratamiento habitual. (Chest 2000, 117: 398S)
  • Exacerbaciones de la EPOC Incidencia: 1 - 4 episodios/año Causa de – Empeoramiento en el estado de salud y la calidad de vida – Visitas frecuentes al médico de familia, servicios de urgencias e ingresos hospitalarios – Lleva a la muerte en ± 10% de casos – Elevados costos sociosanitarios
  • Exacerbaciones de la EPOC  El 75% de las EAEPOC son de causa infecciosa, de ellas en las tres cuartas partes, la etiología es bacteriana y en el resto la causa es fundamentalmente viral BACTERIAS TÍPICAS BACTERIAS ATÍPICAS VIRUSHaemophilus influenzae Mycoplasma pneumoniae InfluenzaStreptococcus pneumoniae Chlamydophila spp ParainfluenzaMoraxella catarrhalis RhinovirusPseudomonas aeruginosa CoronavirusStaphylococcus aureus Virus Sincitial RespiratorioStreptococcus viridans AdenovirusNeisseria sppAlgunos anaerobios
  • Percent Change in Age-Adjusted Death Rates, U.S., 1965-1998 Proportion of 1965 Rate 3.03.0 Coronary Stroke Other CVD COPD All Other 2.52.5 Heart Causes Disease 2.02.0 1.51.5 1.01.00.5 0.5 –59% –64% –35% +163% –7%0.0 0 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 Source: NHLBI/NIH/DHHS
  • Mortalidad por EPOC y Asma Argentina 1980-1998 Tasa por 100.000 hab.  113%  30 % AñoSívori M, Sáenz C, Riva Posse Clara Mortalidad por Asma y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónicaen Argentina (1980-1998) Medicina (Buenos Aires) 2004.
  • Consecuencias de las exacerbaciones de EPOC Alteraciónmarcada de la Disneacalidad de vida Exacerbación Mortalidad Progresión Declinación del VEF1 LRFA-2010
  • Components of COPDManagement •… effective management should be aimed at the following goals: •  el • Relieve symptoms número • Prevent disease progression •  la severidad • Improve exercise tolerance •  hospitalizaciones • Improve health status • Prevent and treat complications • Prevent and treat exacerbations • Reduce mortality
  • Prevención de lasexacerbaciones LABAs Tiotropium ICS Inmunomoduladores ¿?
  • INMUNOMODULADORESBACTERIANOS EN COPD
  • Bergemann R et al. Monaldi Arch Chest Dis. 1994; 49: 4, 302 Meta-análisis 5 estudios DBPC (1985- 1993), pacientes adultos con BC Resultados – 0,6 exacerbaciones menos en períodos de 6 meses – 9 días menos de ATB en el mismo período – Costo efectividad
  • Orcel et al ERJ,1994OBJETIVO• Evaluar el efecto preventivo de OM-85-BV sobre infecciones agudas de VAI.• 354 pacientes >65 a con bronquitis crónica residentes en asilos.METODOLOGÍA• Estudio randomizado, doble ciego, pacebo controlado (OM-85 BV 143/ pacebo147)CONCLUSIONES• La administración de OM-85 BV estuvo asociada a: - 28%  del número de IVAI - 1/3  en el uso de ATB -40%  del número de episodios de bronquitis aguda• El tratamiento con OM-85 BV no protegió de neumonías• Seguridad: no hubo reportes de SAEs
  • 197
  • Metodología Criterios de selección: pacientes con – Historia de grandes fumadores (>20 p/a) – Valores de VEF1 entre el 20 y el 70% del valor predictivo y mejoría < del 15% luego de 200mg de salbutamol inhalado Tratamiento 3 meses con OM-85 BV (estudio doble ciego, randomizado, placebo controlado [190/191]
  • Conclusiones El riesgo de presentar al menos un episodio de EAEPOC (objetivo primario) fue similar en los dos grupos (p=0,872) El grupo de tratamiento activo, tuvo EA de menor severidad y el riesgo de ser hospitalizado fue menor (-29,9%). El tiempo de duración de la hospitalización fue < en el grupo activo (OM-85: 1,5 días vs placebo: 3,4 días). La disnea fue menos marcada durante las EA. Muertes: OM-85: 2 vs placebo: 6. Dado que el efecto protector del OM-85 BV estaría mediado a través del la estimulación del SI, le da a este tratamiento una potencialidad interesante como complemento del tratamiento regular de la EPOC. Collet et al, AJRCCM, 1997
  • 198 90 pacientes entre 55-82a con EPOC Tratamiento de 3 meses con OM-85 BV Estudio doble ciego, randomizado, placebo controlado [activo: 41/placebo: 49])
  • 199
  • Metodología 276 pacientes de 22 a 78 años. Historia reciente de bronquitis crónica o EPOC leve. Enrolados en el momento de un episodio de bronquitis aguda Estudio randomizado, doble-ciego, placebo controlado (OM-85: 119/placebo: 114). 1º m 2º m 3º m 4º m 5º m 6º m
  • Soler et al. Respiration 20071.  del número de EAs: -24% al cabo de los 6 meses (p: 0,03)2. > efecto en exfumadores: -54% (p<0,01)3. Tolerancia similar al placebo: perfil de seguridad muy favorable. Cumulated Rate of Acute Exacerbations (AEs) per patient 1 0.9 0.8 - 24% 0.7 0.6 - 29% 0.5 p = 0.03 p = 0.08 0.4 0.3 0.2 Placebo 0.1 Broncho-Vaxom® 0 Months 1 2 3 4 5 6
  • Objetivos del tratamiento con inmunomoduladores en EPOC  Niveles de colonización B’ en la VA Estrategias    Severidad de las EAs •  la duración de los ensayos –  Duración  • Tratamientos más prolongados •  el número de pacientes –  Necesidad de ATB  • Mejorar el diseño metodológico –  Hospitalizaciones  • Seleccionar y estratificar mejor a –  QoL  la población  Frecuencia de las EAs Promisorio – faltan datos  Mortalidad No hay trabajos que lo hayan evaluado  Progresión
  • INMUNOMODULADORES BACTERIANOS E INFECCIONES RESPIRATORIAS EN NIÑOS
  • Infecciones RespiratoriasLas enfermedades del sistema respiratoriorepresentan una de las primeras causas de atenciónmédica en todo el mundo, tanto en la consultaambulatoria como en la internación, y se encuentranentre las primeras causas de mortalidad. 2009 WHO - http://www.who.int/whr/en ref. 7
  • Infecciones Respiratorias• Afectan a toda la población, > a los menores de 5 años y a las personas de 65 años• En Argentina – Las infecciones respiratorias agudas (IRA) representan la primera causa de consulta a los servicios de salud. – La principal causa de consulta e internación es la enfermedad respiratoria en todas las edades. – El 60% de los niños menores de 1 año y el 50% de los menores de 5 años, padecen un episodio de IRA en el trascurso de un año. Abordaje Integral de las Infecciones Respiratorias Agudas Dirección de Epidemiología Ministerio de Salud de la Nación. Feb 2010
  • Infecciones Respiratorias Agudas• Infecciones del aparato respiratorio, causadas tanto por virus como por bacterias, que tienen una evolución < a 15 días y que se manifiestan con síntomas relacionados con el aparato respiratorio tales como tos, rinorrea, odinofagia, obstrucción nasal, disfonía o dificultad respiratoria, acompañados o no de fiebre.• La rinitis, la faringitis y la otitis media aguda son los cuadros más frecuentes• La mayoría son de origen viral
  • Infecciones Respiratorias Recurrentes• Al menos 3 episodios de IRA/año (fiebre, inflamación local/regional, tos, sibilancias sin afectación severa de la función respiratoria)• Frecuente tanto en niños como en adultos• Principal causa de ausentismo laboral/escolar en época invernal• Involucra tanto VAS como VAI• Frecuentes desencadenantes de exacerbaciones asmáticas /riníticas y EPOC
  • INMUNOMODULADORES BACTERIANOS PARAREDUCIR EL NÚMERO Y SEVERIDAD DE IRAs
  • Immunotherapy with an oral bacterial extract(OM-85 BV) for upper respiratory infections.Paupe J. Respiration 1991;58(3-4):150-4• Randomizado, doble ciego, placebo controlado de 6 meses de duración• 116 niños entre 6m y 19 años• Tratamiento – Broncho-Vaxom® n= 61 vs placebo n= 55 – 1 cáps durante 10 días por mes, 3 meses – 3 meses de seguimientoRESULTADOS• Ninguna diferencia en relación a los EAs ni anormalidades de laboratorio• A los 180 días de iniciado el tratamiento…
  • Immunotherapy with an oral bacterial extract(OM-85 BV) for upper respiratory infections.Paupe J. Respiration 1991;58(3-4):150-4 50 A los 180 días del inicio del tratamiento 45 44 40 39.5 35 % de individuos 37 34 30 OM-85 BV 25 Placebo 20 23.5 OM-85 BV < 6a 15 16.5 Placebo < 6a 10 10 5 3.5 0 Sin IRA Sin requerimiento de ATB
  • METODOLOGÍA• Randomizado, doble ciego, placebo controlado de 6 meses de duración (otoño/invierno)• 200 niñas residentes en un orfanato de entre 6 a 13 años con IRR (al menos 3 en los últimos 6 meses) en quienes se había descartado otra causa de IRR• Broncho-Vaxom® vs placebo: – 1 caps durante 10 días por mes, 3 meses• 6 meses de seguimiento (incluyendo los 3 del tratamiento)• Características basales – Nº de IRA en los últimos 6 m (media 5 ; percentilos 5-95 (4;6) en cada grupo Jara-Perez JV and Berber A, Clinical Therapeutics 2000;22(6):748-759
  • Objetivo primario: Comparar Nº y tipo de IR 299 25300 25 p<0.001 273 p<0.001250 20200 52% 51% 15150 143 135 68% 10 08100 50 5 - Placebo 0 0 - BV Total respiratory Upper Otitis infections ARTIs Jara-Perez JV and Berber A, Clinical Therapeutics 2000;22(6):748-759
  • Objetivos secundarios OM 85BV Placebo Nº de IRAs 1,0 (0,0-3,0) 3,0 (2,-4,0) Duración 5,0 (0,0-19,0) 19,0 (12,0-31,0) Nº de cursos de ATB 1,0 (0,0-3,0) 2,0 (1,0-4,0) Nº de cursos de Medicación 1,0 (0,0-3,3) 2,0 (2,0-4,0) Duración de los Tx concomitantes 5,0 (0,0-27,1) 24,0 (11,1-35,0) Nº días ausentismo escolar 0,0 (0,0-4,6) 3,0 (12,0-7,0)• Expresados como mediana y percentilos 5 – 95• Todas diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) Jara-Perez JV and Berber A, Clinical Therapeutics 2000;22(6):748-759
  • METODOLOGÍA• Randomizado, doble ciego, placebo controlado• 54 niños de entre 1 a 12 años con IRR (al menos 3 en los últimos 6 meses) en quienes se había descartado otra causa de IRR• Broncho-Vaxom® (n 26) vs placebo (n=28): – 1 cáps. durante 10 días por mes, 3 meses – Se repitió a los 6 meses• 12 meses de seguimiento (incluyendo los 6 del tratamiento)• Características basales – Nº de IRA en los últimos 12 m (x±DS 12,33±4,7 - 12,26±3,99) Gutiérrez-Tarango MD, Berber A. Chest 2001;119:1742-1748
  • RESULTADOS Placebo OM-85 BV Gutiérrez-Tarango MD, Berber A. Chest 2001;119:1742-1748
  • RESULTADOS OM 85BV / Placebo Nº de IRAs -2,96 (-4,2;-1,7) Duración en días de la enfermedad (d) -25,5 (-37,6;-13,5) Nº de cursos de ATB -2,0 (-3,1;-0,9) Nº de cursos de Medicación -2,9 (-4,2;-1,7) Incluídos ATB Duración de los Tx concomitantes Días tomando algún medicamento -25,1 (-36,9;-13,33) Nº días ausentismo escolar -2,17 (-7,7;3,3)• Expresados como media±DS• Todas diferencias estadísticamente significativas (p<0,001) Gutiérrez-Tarango MD, Berber A. Chest 2001;119:1742-1748
  • METODOLOGÍA• Randomizado, doble ciego, placebo controlado• 220 niños de entre 3 a 8 años con IRR (al menos 3 en los últimos 12 meses) en quienes se había descartado otra causa de IRR• Último episodio > 1 s (período asintomático sin ATB)• Bron-Vaxom® (n=120 ) vs placebo (n=100): – 1 cáps. durante 30 días el 1º mes – 10 cápsulas por mes en los meses 2º ,3º ,4º• 6 meses de seguimiento (incluyendo los 4 del tratamiento)• Objetivo primario: Reducción de la frecuencia• Objetivo secundario: Tolerabilidad y seguridad• Características basales – Nº de IRA en los últimos 12 m (x±DS 5,8±2,4 - 6,1±2,2) A/P Schaad UB . Chest 2002;122;2042-2049
  • RESULTADOS 1. 2-fold less risk to develop infections (infections ≥ 3) with Broncho-Vaxom® Odd ratio* = 0.51 at Month 5 *Odd ratio = 1 / “no effect” Odd ratio < 1 / “beneficial effect” Odd ratio > 1 / “negative effect” 2. Good safety and tolerance comparable to placebo% patients with Cumulated % of patients reportinginfections ≥ 3 3 or more URTIs during the study period50 p<0.0545 p<0.01 24%4035 38%30 p<0.0125 57%2015 Placebo 75%10 BV50 M1 M2 M3 M4 M5 M6 Schaad UB . Chest 2002;122;2042-2049
  • Meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizadoscontrolados con placebo sobre la prevención deinfecciones respiratorias en niños con el uso de IMB• Se revisaron 370 trabajos listados en Medline y 681 referencias en EMBASE• 27 trabajos resultaron metodológicamente aceptables• 16 de ellos reportaban número de IRA y valores medios y de dispersión imprescindibles para permitir comparaciones Berber y Del Río Navarro, J Invest Allergol Immunol 2001
  • Reducción del número de IRA en niñostratados con IMB 20 0 -20 -40 -60 -80 R i T b O -100 o T Klebsiella v Leuco A Broncho Vaxom Luivac a y LPS c trofina L Berber y Del Río Navarro, J Invest Allergol Immunol 2001
  • IMMUNOSTIMULANT FOR ACUTE RESPIRATORY TRACT INFECTIONS (ARTI): A Meta-analysisTable 03. Weighted mean difference with 95% CI of mean and SDfor number of ARTIs (mean and SD of ARTIs)Studies included n of studies n participants Effect estimateAll the studies 34 3877 -1.27 (-1.58, -0.97)Bacterial IS studies 23 1971 -1.47 (-1.92, -1.01)Bacterial IS studies with >40 participants 18 1826 -1.49 (-2.02, -0.97) But the individual size of the effect in each trial depended on the number of ARTIs in the control group. Del-Rio-Navarro BE, 2007 The Cochrane Collaboration
  • IMMUNOSTIMULANT FOR ACUTERESPIRATORY TRACT INFECTIONS (ARTI):A Meta-analysisTable 04. Weighted Percentage Reduction of ARTI with 95% CIStudies included n of studies n participants Effect estimateAll the studies of ARTIs 34 3877 -39.68 (-47.27 to -32.09)Bacterial IS studies of ARTIs 23 1971 -42.93 (-50.53 to -35.32)Bacterial IS studies of ARTIsand 40 participants 18 1826 -40.22 (-48.78 to -31.67)But the individual size of the effect in each trial depended on the number ofARTIs in the control group. Del-Rio-Navarro BE, 2007 The Cochrane Collaboration
  • IMMUNOSTIMULANT FOR ACUTERESPIRATORY TRACT INFECTIONS (ARTI):A Meta-analysis Subanalysis of studies with available databases (Del-Rio-Navarro 2003; GutiérrezTarango2001; Jara-Pérez 2000) “IS are not very effective in the prevention of one ARTI but are in the prevention of recurrent infections (that is, two or three)”.“The results indicate that the reduction in the incidence of ARTIsis a real possibility but as the net effect depends on the background rateof ARTIs. The effect would only be noticeable when the number ofinfections to be reduced is higher than the normal incidence for a givenage group.Therefore, the use of IS for the prevention of ARTIs must be limited tochildren with proven high susceptibility to ARTIs or children who areoverexposed to ARTIs because they are in daycarecenters, orphanages, kindergarten or elementary school.” Del-Rio-Navarro BE, 2007 The Cochrane Collaboration
  • IMMUNOSTIMULANT FOR ACUTERESPIRATORY TRACT INFECTIONS (ARTI):A Meta-analysisSAFETY:“No difference in adverse events was evidentbetween the placebo and IS groups” Del-Rio-Navarro BE, 2007 The Cochrane Collaboration
  • IMMUNOSTIMULANT FOR ACUTERESPIRATORY TRACT INFECTIONS (ARTI):A Meta-analysisTable 01. Description of the studiesImmunostimulant n Quality A Quality B Quality C Quality DBV-D53 16 - 16 - -IRS 1 - - 1 -Lantigen B 2 - 2 - -LW50020 2 - 2 - -OM-85 BV 12 4 8 - -RU41740 5 - 5 - - .Total bacterial 38 4 33 1 -A quality rating for blinding of randomization was assigned to each trial using the criteria outlined in the CochraneReviewers Handbook (Clarke 2003): (A) adequate, (B) unclear, (C) inadequate, or (D) not used Del-Rio-Navarro BE, 2007 The Cochrane Collaboration
  • The oral administration of bacterial extracts preventsasthma via the recruitment of regulatory T cells to the airways. Bacterial extracts are currently used in children suffering from repeated upper respiratory tract infections. this study, the authors investigated whether bacterial extracts, commercially available as Broncho-Vaxom (BV), could prevent allergic airway disease in mice. Oral treatment with BV suppressed airway inflammation through IL-10-dependent mechanisms and induced the conversion of FoxP3-negative T cells into FoxP3-positive regulatory T cells. Furthermore, CD4-positive T cells purified from the trachea of BV-treated mice conferred protection against airway inflammation when adoptively transferred into sensitized miceConclusion Treatment with BV could possibly be a safe and efficient strategy to prevent the development of allergic disease in children. S Navarro, G Cossalter, C Chiavaroli et al. Mucosal Immunology (2011) 4, 53–65
  • The immunostimulant OM-85 BV prevents wheezing attacks in preschool children. Effect of OM-85 in preventing ARTI-provoked wheezing attacks in preschool children with recurrent wheezing. Randomized, double-blind, placebo- controlled, parallel-group study. 75 children with recurrent wheezing who were 1 to 6 years old randomly assigned to groups given either OM-85 BV or a placebo (1 capsule per day for 10 days each month for 3 consecutive months) at the start of the trial. Participants were followed for 12 months, which included the administration period of the test article.
  • The immunostimulant OM-85 BV prevents wheezing attacks in preschool children. Subjects given OM-85 BV had a lower rate of wheezing attacks. The cumulative difference in wheezing attacks between the 2 groups was 2.18 wheezing attacks per patient in 12 months; there was a 37.9% reduction in the group given OM-85 BV compared with the group given placebo (P < .001) The duration of each wheezing attack was 2 days shorter in the group given OM-85 BV than in the group given placebo (P = .001). Razi CH yet al. The Journal of Allergy and Clinical Immunology Volume 126, Issue 4 , Pages 763-769, October 2010
  • CONCLUSIONESBroncho Vaxom ®• Reduce el número de recurrencias de IRAs en niños (resfríos, faringoamigdalitis, sinusitis, OM y bronquitis)• Es efectivo durante el tratamiento y al menos 3 meses después de finalizado• Reduce la duración de los episodios• Reduce la necesidad de ATB y otra medicación• Reduce el ausentismo escolar
  • PERSPECTIVAS FUTURAS1. Eficacia en pacientes con FQ o BC2. Eficacia en la prevención de exacerbaciones asmáticas inducidas por IRAs3. Eficacia en grupos especiales: p.ej. ID IgA4. Eficacia en la prevención temprana de la OMR5. Eficacia en la cura de la OMR6. Ampliar los estudios de fármaco economía7. Eficacia en la prevención primaria de la atopia