Epinefrina: ¿Cómo, cuándo y dónde)
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Dr. Noel Rodríguez Pérez. Conferencia dictada en el XVII Congreso Latinoamericano de Alergia, Asma e Inmunología, Cartagena, 2012

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Epinefrina: ¿Cómo, cuándo y dónde) Epinefrina: ¿Cómo, cuándo y dónde) Presentation Transcript

  • XVII Congreso Latinoamericano de Asma, Alergia e inmunología Dr. Noel Rodríguez Perez, Alergólogo-PediatraProfesor de Pediatría y Alergia Universidad Autónoma de Tamaulipas drnoel@alergia.ws; www.alergia.ws
  •  Escolar de 6 años de edad acude a urgencias por picadura de abeja EF. Edema facial, urticaria, disnea, sibilancias, T/A en limite normal. Estable
  •  Difenhidramina? Hidrocortisona? Rehidratación? Epinefrina? Intubación? SABA nebulizado?
  •  Anafilaxia, es una reacción alérgica sistémica, de inicio agudo y potencialmente fatal, que ocurre de manera súbita posterior al contacto con una causa conocida de alergia. 1.-Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2008;121:S402-7.2.-Second Symposium on the Definition and Management ofAnaphylaxis: Summary Report—Second National Institute ofAllergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network Symposium Ann Emerg Med. 2006;47:373-380.
  • Simons RE. J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36.
  • Cellular infiltrates: 3 to 6 hours (LPR) Eosinophil CysLTs, GM-CSF, Histamine IL-4, IL-6 TNF-, IL-1, IL-3, PAF, ECP, MBPAllergen 3 to 6 hours Basophil Histamine, (CysLTs, PAF, CysLTs, Return IL-5) TNF-, IL-4, IL-5, IL- 6 of Monocyte Symptoms PGs CysLTs CysLTs, TNF-, Proteases PAF, IL-1 Mast cell Lymphocyte IL-4, IL-13, IL-5, IL-3, GM-CSF EPR 15 min (Early-Phase Reaction)
  • Simons RE. J Allergy Clin Immunol 2009;124:625-36.
  •  Difenhidramina? Hidrocortisona Rehidratación? Adrenalina! Intubación? SABA nebulizado?
  •  Adrenalina es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la anafilaxia (A)  Aplicar adrenalina ante el primer signo o síntoma de anafilaxia  A-Adrenalina  B-Braething (respiración)  C-CirculaciónMclean-Tooke AP, Bethune CA, Fay AC, Spickett GP. Adrenaline in the treatment of anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003; 327:1332-5.
  • Multicenter study of emergency department visits for foodallergies. Clark S. et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:347-52. Objetivo: Describir el manejo de reacciones alérgicas agudas por alimentos Métodos: Revisión de expedientes de 21 departamentos de urgencias EU. Resultados: 678 expedientes, ~29 años, 57% mujeres, 43% hombres Tratamiento:  Antihistamínicos: 72%  Corticoesteroides sistémicos: 48%  Epinefrina: 16% (12% referido a alergólogo)
  • Pumphrey RS. Lessons for management ofanaphylaxis from a study of fatal reactions.Clin Exp Allergy. 2000 Aug;30(8):1144-50. Objetivo: Entender las circunstancias que llevan a una anafilaxia fatal Métodos. Revisión del registro de todos los casos de anafilaxia fatal desde 1992.  Expedientes con Información detallada para dar seguimiento de casos, reacción, necropsia .
  • Lessons for management of anaphylaxis from astudy of fatal reactions.  Hallazgos  ~20 muertes registradas por año  ~50% iatrogénicas, 25% alimentos, 25% veneno de insectos  ~50% murieron por asfixia (alimentos) y 50% por choque (iatrogénico, veneno)  Media tiempo de muerte. 5 min iatrogénico, 15 min veneno, 30 min alimentos  28% resucitados pero murieron 3 horas a 30 días (hipoxia)  La adrenalina se uso en 62%, solo 14% antes del paro cardiaco Pumphrey RS. Clin Exp Allergy. 2000 Aug;30(8):1144-50.
  • Bock SA et al. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3
  • 90 80.580 70.270605040 37.33020 12.910 0 Corticosteroids Antihistamines Epinephrine Resuscitation
  • 8070 67.360504030 18.620 15.210 5.8 0 Discharged to home Symptomatic/medic Hospitalization Return within 24hs
  •  Muerte por anafilaxia correlaciona con retraso en aplicación de epinefrina. Debe de administrarse de inmediato ante síntomas respiratorios ó cardiovasculares. El uso temprano esta justificado en pacientes con antecedente de asma y especialmente en aquellos que requieren de medicación frecuente Epinefrina mantiene T/A, Antagoniza efectos de mediadores, e inhibe liberación posterior. No contraindicaciones absolutas Es la droga de primera elección, es bien tolerada y es potencialmente salva vidas. Kemp SF, Lockey RF, Simons RE Allergy 2008: 63: 1061–1070
  •  Intramuscular (IM). (B)  Concentraciones plasmáticas mayores y más rápidas la vía subcutánea.  Mayor margen de seguridad que la administración intravenosa.  El mejor sitio de administración es la cara anterolateral del muslo (B). Simons FER, Gu X, Simons KJ. J Allergy Clin Immunol 2001; 108:871-3. Simons FER, Roberts JR, Gu X, Simons KJ. J Allergy Clin Immunol 1998; 101:33-7.
  •  Adultos (1mg = 1ml 1/1.000) 0.3 a 0.5. Repetir cada 5 a 15 minutos según la gravedad y tolerancia del paciente. Lactantes y niños, 0.01 mg por kilogramo, máximo 0.3 mg, repetir en 5 a 15 minutos en caso necesario. Liberman P, et. al. J Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80.
  • Epinefrina 8 ± 2 min IM p<0.05Epinefrina 34 ± 14(5-120)Subcutánea minutos 5 10 15 20 25 30 35 Tiempo para Cmax después de la inyección (minutos) Simons FER. J Allergy Clin Immunol. 2004;113:837-44.
  • Simons FR, et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108:871-3.
  • Mutasem M. et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117: 398-403.
  •  Potencial de Arritmia letal: Hipotension profunda, Insuficiencia C-R. Pobre respuesta a dosis repetidas de epinefrina IM o SC. En UCI/Urgencias  No dosis o rigimen establecio  1:100,000 (1mg [1mL de 1:1000 en 100mL sol. Salina])  Infusion continua de 30 a 100mL/hora (5 a 15mL/minuto): 0.5 a 0.1µg/kg/hora  Niños. Regla de los “6”: 0.6/peso (Kgs) = mcg + cbp 100mL sol. Sal. (100µg/10ml). Infusion continua a 0.l - 1µg/kg/minuto IV/intraosea. Lieberman P. Et al. Allergy Clin Immunol 2010;126:477-80. Davis JE, et al. Ped Emergency Med 2007;4:1-28
  • GALAXIA. Med Clin (Barc). 2011 Mar 26;136(8):349-55.
  •  …Sin embargo, no siempre es efectiva:  Administración tardía  Dosis inadecuada  Vía de administración inapropiada  Epinefrina caducada  Enfermedades subyacentes: Asma no controlada, Enfermedad cardiovascular, Mastocitos
  • 1042 Simons et al J ALLERGY CLIN IMMUNOL DECEMBER 2001 picking up the syringe to injecting the epinephrine dose into the vial were as follows: parents, 142 ± 13 seconds (range, 83-248); physicians, 52 ± 3 seconds (range, 30- 83); general duty nurses, 40 ± 2 seconds (range, 26-71); and emergency department nurses, 29 ± 0.09 seconds (range, 27-33). The control groups did not differ signifi- cantly from each other with regard to speed (P > .05). The mean (± SEM) volume of epinephrine drawn up by the parents was 0.07 ± 0.01 mL (range, 0.004-0.151); this compared with volumes of 0.085 ± 0.01 mL (range, 0.03- 0.19) for the physicians, 0.098 ± 0.01 mL (range, 0.04- 0.13) for the general duty nurses, and 0.099 ± 0.01 mL (range, 0.07-0.15) for the emergency department nurses. The mean (± SEM) value for epinephrine content ofFIG 1. The length necesario for participants to draw up the  Tiempo of time needed para cargar dosis Dosis de epinefrina en jeringa.  the parents’ doses (73 ± 11 mg; range, 4-151) did not dif-epinephrine dose is shown by group. The parents were signifi- correcta de epinefrina.  fer significantly±40 veces en padres VS ± 10 Rango de from those of the physicians (86cantly slower (P £ .05) than the controls. During treatment of actu-al anaphylaxis, when seconds count, this difference might VS  Padres significativamente lentos be clin- mg; range,enfermeras ±2 en 25-193), the general duty nurses (98 ± 7 mg;ically control. controls did not differ significantly from each relevant. The range, 44-133), or the emergency department nurses (99other (P > .05). GD, General duty; ED, emergency department. ± 6 mg; range 72-145; P > .05; Fig 2). There was an
  • Simons FER, et al. J Allergy Clin Immunol 2000;105:1025-30.
  •  Efectos frecuentes, transitorios:  Ansiedad, miedo, inquietud, mareos, cefalea, palpitaciones, palidez, temblor. Poco frecuentes, asociados a dosis:  Arritmias ventriculares, isquemia miocárdica, edema pulmonar, crisis de hipertensión, hemorragia intracraneal. Riesgo aumentado:  Ancianos, morbilidad asociada, MAO, Antidepresivos, Beta bloqueadores, intoxicación cocaína GALAXIA. Med Clin (Barc). 2011 Mar 26;136(8):349-55.
  •  Aplique epinefrina al inicio de cualquier signo o síntoma de anafilaxia Simons FER, et al. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(4):389-399.