PDT: effetti collaterali

PDT: effetti collaterali Romano I., Fai D . Servizio di Dermatologia Gagliano del Capo (LE) Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea

Effetti collaterali acuti
Dolore
Infiammazione acuta: eritema, edema, erosioni e croste. La restitutio ad integrum avviene generalmente in 1-2 settimane. L’eritema e l’edema dell’immediato post irradiazione sono attribuiti alla reazione orticarioide istamino-mediata.
Eruzione pustolosa acneiforme
Fotosensibilità ( per più di 48 h)
Riattivazione di infezione da Herpes Simplex
Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea

Effetti collaterali cronici
Esiti cicatriziali. Da studi in vitro, i livelli di collagene prodotti dalla procedura risultano significativamente inferiori rispetto ad approcci terapeutici che in vivo hanno alto potenziale cicatrizzante ( radiazioni ionizzanti, bleomicina)
Ipo o iperpigmentazione, dipendenti dalla dose di fotosensibilizzante. Insorgenza dopo 48-72 h dal trattamento, con tendenza al peggioramento in II settimana
Perdita di peli, per sensibilizzazione dell’unità pilo-sebacea. La perdita permanente è infrequente e maggiormente osservata per BCC che per BD, presumibilmente perchè la malattia di base primitivamente coinvolge l’unità pilo-sebacea

PDT: effetti collaterali rari
Astenia
Nausea
Parestesie
Cefalea
Orticaria
Dermatite allergica da contatto

DOLORE: premesse
La PDT riconosce 3 fasi, eventualmente precedute
dalla preparazione delle lesioni (se spesse o infiltrate:
debulking con DTC, Laser CO2, curette; se sormontate
da squamo-croste: rimozione delle stesse con curette,
pinzetta o cerotto adesivo)
Applicazione del fotosensibilizzante
Attivazione del fotosensibilizzante all’interno delle cellule neoplastiche
Fotoesposizione

Il dolore può interessare la preparazione
delle lesioni e la fotoesposizione. Talvolta si
protrae nel post esposizione.
Viene riferito come puntorio o urente
Presenta una grande variabilità interindividuale.
Molti studi documentano la sintomatologia algica,
generalmente scarsa o moderata. Il dolore severo
riguarda circa 1/3 dei pazienti

DOLORE in PDT
più intenso se le lesioni occupano una superficie ampia ( >130 mm2)
diversa intensità a seconda della localizzazione volto >tronco>estremità
più intenso nel sesso maschile ( la differenza di genere non è confermata da tutti gli studi)
Pz con acne, psoriasi e verruche avvertono maggior dolore dei pz con cheratosi attiniche

“ Topical aminolaevulinic acid- and aminolaevulinic acid methyl ester-based photodynamic therapy with red and violet light: influence of wavelength on pain and erythema” P. Mikolajewska,* V. Iani,* A. Juzeniene* and J. Moan*_ British Journal of Dermatology 2009 161, pp1173–1179
Il dolore è più intenso con luce rossa che non verde o blu, dal
momento che la luce rossa penetra più profondamente
rispetto alla blu e ciò implica una maggiore produzione di
ossigeno singoletto

Pain associated with aminolevulinic acid-photodynamic therapy of skin disease. Warren CB, Karai LI, Vidimos A, Maytin EV. J Am Acad Dermatol. 2009 Dec;61(6):1033-43.
BACKGROUND: Pain during topical aminolevulinic acid (ALA)-mediated
photodynamic therapy (PDT) limits the use of this treatment of skin
diseases. OBJECTIVE: We sought to summarize the effectiveness of
interventions to reduce ALA-PDT-related pain, and to explore factors
contributing to pain induction. METHODS: A PubMed search was
performed to identify all clinical PDT trials (2000-2008) that used ALA or
methyl-ALA, enrolled at least 10 patients per trial, and used a
semiquantitative pain scale.
RESULTS: In all, 43 articles were identified for review. Pain intensity is
associated with lesion size and location and can be severe for certain
diagnoses, such as plaque-type psoriasis . Results are inconsistent for the
correlation of pain with light source, wavelength of light, fluence rate, and
total light dose . Cooling represents the best topical intervention.


“ Pain associated with photodynamic therapy using 5- aminolevulinic acid or 5-aminolevulinic acid methylester on tape- stripped normal skin” Wiegell S. R. , Stender I. M., Renhua N., Wulf C. Arch Dermatol 2003; 139: 1173-1177
L’applicazione di MAL provoca meno dolore di ALA, sia durante, sia
immediatamente dopo l’illuminazione. La differenza potrebbe essere
attribuita al fatto che l’acido 5- aminolevulinico ha una struttura simile ai
beta aminoacidi, beta alanina, taurina, e acido gamma amino
butirrico  GABA e potrebbe essere trasportato all’interno delle cellule dagli
stessi sistemi di trasporto di questi aminoacidi e neuromediatori.
E’ stato dimostrato in vitro che MAL riconosce altri sistemi di trasporto
endocellulari. A ciò potrebbe essere correlata una minore stimolazione
nervosa e di conseguenza una minore percezione del dolore
L’uptake di ALA all’interno delle terminazioni nervose attraverso i GABA
receptors potrebbe spiegare il maggior dolore riferito dai pazienti trattati con
ALA e non con MAL

“ Pain and Photodynamic Therapy Pain and Photodynamic Therapy” Lindeburg E. K, Brogaard H. M. V., Jemec G., B., E. Dermatology 2007;215:206-208
The 2nd treatment causes more pain than the
1st and thus becomes a therapy-limiting factor

Pain assessment tool: Visual Analogue Scale ( VAS )
Per quantificare il dolore si ricorre alla
VAS con valori da 0 (no pain) a 10
(unbearable pain)
VAS 0-3: no pain or low pain
VAS 4-6: moderate pain
VAS 7-10: severe pain
Data la variabilità individuale del
sintomo, molti autori sottolineano la non
oggettività del metodo classificativo

Pain assessment tool: Wong-Baker Faces
Explain to the person that each face is for a person who feels
happy because he has no pain (hurt) or sad because he has
some or a lot of pain.
Face 0 is very happy because he doesn’t hurt at all.
Face 1 hurts just a little bit.
Face 2 hurts a little more.
Face 3 hurts even more.
Face 4 hurts a whole lot.
Face 5 hurts as much as you can image, although you don’t
have to be crying to feel this bad.
Ask the person to choose mthe face that best describes how
he is feeling.
Rating scale is recommended for persons age 3 years
and older.
From Wong DL, Hockenberry-Eaton M, Wilson D, Winkelstein
ML, Schwartz P: Wong’s Essentials of Pediatric Nursing , 6/e,
St. Louis, 2001, P. 1301

Dolore in PDT: patogenesi
Causato dalla stimolazione nervosa ( fibre afferenti amieliniche C) e/o dal
tessuto danneggiato dai ROS , probabilmente aggravato dall’ ipertermia .
Sia il photobleaching di PpIX, che la distruzione del tessuto neoplastico sono
processi O2- dipendenti. La deplezione di O2 può condurre ad ipossia locale .
Quest’ultima può, a sua volta, ridurre il ph nel tessuto, scatenando la
trasduzione del segnale dolorifico, dovuta al basso livello di O2 a livello delle
terminazioni nervose ricche di mitocondri. L’ipossia locale può sostenere nel
tempo il sintomo dolore, poichè verrebbero stimolate le fibre nervose che
risentono del ph acido, fino a che non si ripristina lo stato fisiologico. Ciò
potrebbe spiegare perchè il dolore si protrae oltre la fotoesposizione


Dolore in PDT: patogenesi
Dolore iniziale : è dovuto alla stimolazione delle terminazioni
nervose sensoriali cutanee ( termocettori neuropeptidergici)
che provocano anche l’infiammazione neurogenica.
Compare all’inizio dell’illuminazione e nella maggior parte dei
casi va incontro al fenomeno fisiologico dell’adattamento, che
rende sopportabile la continuazione del trattamento.
I neuromediatori implicati nella genesi dell’infiammazione
neurogenica sono la sostanza P, e la CGRP
Dolore tardivo: verosimilmente correlato alla produzione di
prostaglandine e altri mediatori dell’infiammazione.

Pain associated with aminolevulinic acid-photodynamic therapy of skin disease. Warren CB , Karai LJ , Vidimos A , Maytin EV . J Am Acad Dermatol. 2009 Dec;61(6):1033-43.
Gamma-aminobutyric acid receptors , cold/menthol receptors
(transient receptor potential cation channel, subfamily M,
member 8), and vanilloid/capsaicin receptors (transient
receptor potential cation channel, subfamily V, member 1) may
be involved in pain perception during ALA-PDT and are therefore
worthy of further investigation.

Management
Valutazione del paziente riguardo alla sua soglia del dolore
Prima della PDT: infiltrazione di anestetico locale, applicazione di crema anestetica, somministrazione di ansiolitici e antidolorifici. E’ opportuno utilizzare anestetici che non abbiano effetto vasocostrittivo. Infatti, la lidocaina e la prilocaina, a differenza della tetracaina, incidono negativamente sull’efficacia del trattamento per il loro effetto vasocostrittivo.
 Durante l’illuminazione: utilizzo di lampade ventilate o di flussi di aria fredda, acqua termale spray raffreddata
Dopo l’illuminazione: impacchi di soluzione fisiologica fredda, terapia steroidea topica e sistemica

PDT e cancerogenicità Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea

Development of malignant melanoma after repeated topical photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid at the exposed site
Abstract
We report the case of a 82-year-old man who, after multiple treatments with
aminolevulinic acid photodynamic therapy for solar keratoses and superficial
squamous cell carcinomas, developed malignant melanoma at the
exposed site on the scalp.
Wolf P., Pink-Puches R., Reimann-Weber A, Kerl H.
Dermatology 1997; 194:53-4

Development of a keratoacanthoma after topical photodynamic therapy with 5-aminolevulinic acid.
Abstract
Since its FDA approval in 1999, photodynamic therapy (PDT) with topical 5-
aminolevulinic acid has become an increasingly popular modality for the treatment of
actinic keratosis (AKs). It is hoped that in addition to improving clinical signs and
symptoms of AKs, PDT might prevent the development of skin cancer. We present a
case of a patient developing a keratoacanthoma immediately following PDT for AKs.
Maydan E, Nootheti PK, Goldman MP.
J Drugs Dermatol 2006; 5:804–6.

PDT e cancerogenicità
A differenza della fototerapia, la PDT non induce modifiche del
DNA ( formazione di dimeri di pirimidina o fotoprodotti).
PDT potrebbe promuovere effetti genotossici attraverso la
produzione di ROS, ma tali effetti sono limitati al sito di
produzione. In aggiunta, i ROS liberati da ALA-MAL-PDT
esercitano la loro azione a livello dei mitocondri e non del nucleo
Infine, le molecole porfirina-like utilizzate nella terapia,
possiedono proprietà antiossidanti e antimutageniche.
Basandosi su questi assunti, la metodica non avrebbe
potenzialità cancerogena

GRAZIE Carovigno 27-30 maggio 2010 X Congresso Nazionale ADMG Dermatologia Contemporanea

PDT: effetti collaterali

by Ivana Romano on Sep 10, 2010

Accessibility

Categories

Tags

Upload Details

Usage Rights

2 Embeds 14

Statistics

PDT: effetti collaterali — Presentation Transcript

http://www.studioromano.net	13
http://studioromano.net	1