Manifestazioni cutanee in corso di patologie sistemiche.

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Manifestazioni cutanee in corso di patologie sistemiche.
A proposito di 3 casi clinici
Santa Maria Al Bagno (LE)
21 Giugno 2008
Ivana Romano

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Manifestazioni cutanee in corso di patologie sistemiche.

  1. 1. Manifestazioni cutanee in corso di patologie sistemiche. A proposito di 3 casi clinici Ivana Romano Santa Maria Al Bagno, 21/06/08
  2. 2. I caso <ul><li>Paziente donna di 55 anni </li></ul><ul><li>Nel 2000: diagnosi di mieloma multiplo </li></ul><ul><li>Nel 2001: trapianto autologo di midollo, senza successo </li></ul><ul><li>Nel 2002: trapianto allogenico da donatore non geneticamente correlato, con </li></ul><ul><li>successo. A seguire terapia immunosoppressiva con CysA e corticosteroidi </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  3. 3. <ul><li>Aprile 2008: a livello degli arti </li></ul><ul><li>inferiori, comparsa di placche multiple, </li></ul><ul><li>bilaterali, asimmetriche, di consistenza </li></ul><ul><li>notevolmente aumentata al tatto, </li></ul><ul><li>rivestite da cute liscia e lucente, priva </li></ul><ul><li>di follicoli piliferi </li></ul>
  4. 6. <ul><li>Alla luce dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, la diagnosi clinica è stata di </li></ul><ul><li>GRAFT VERSUS HOST DISEASE CRONICA, variante sclerodermiforme </li></ul><ul><li>Conferma istologica con il seguente referto: </li></ul><ul><li>“ Infiltrato diffuso con plasmacellule, sclerosi dermica sino all’ipoderma, </li></ul><ul><li>soppressione delle strutture pilari” </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  5. 7. Graft versus host disease (GVHD) <ul><li>La graft versus host disease è una malattia immunitaria causata dalla reazione di cellule </li></ul><ul><li>istoincompatibili e immunocompetenti di un donatore nei confronti dei tessuti </li></ul><ul><li>di un ospite immunocompetente </li></ul><ul><li>E’ caratterizzata da alterazioni cutanee: </li></ul><ul><li>Acute: che variano da un’eruzione maculo-papulosa alla necrolisi epidermica tossica o </li></ul><ul><li>Croniche: che comprendono eruzioni lichenoidi o uno stato sclerodermiforme cronico </li></ul><ul><li>L’incidenza della GVHD: </li></ul><ul><li>Per il trapianto di midollo osseo (TMO) allogenico: dal 60  80% dei trapianti che hanno successo </li></ul><ul><li>Per il TMO autologo: 8%, quadri clinici lievi </li></ul><ul><li>Da ricordare altre forme di GVHD non correlate a trapianto, descritte successivamente a </li></ul><ul><li>trasfusioni con quota leucocitaria arricchita, forme spontanee paraneoplastiche, dopo </li></ul><ul><li>passaggio materno-fetale nelle malattie da immunodeficienza </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  6. 8. GVHD: esordio <ul><li>Acuto: durante i primi 3 mesi dal TMO </li></ul><ul><li>Cronico: più di 100 gg dopo </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  7. 9. GVHD: manifestazioni sistemiche <ul><li>Acuta : febbre, ittero, diarrea, sierosite, insufficienza </li></ul><ul><li>respiratoria </li></ul><ul><li>Cronica: epatopatia cronica, deperimento organico </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  8. 10. GVHD: decorso e prognosi <ul><li>Acuta: da lieve a moderata risponde bene al trattamento. </li></ul><ul><li>Prognosi severa nella GVHD a tipo necrolisi epidermica </li></ul><ul><li>tossica </li></ul><ul><li>Cronica: le lesioni sclerodermiformi con cute tesa, </li></ul><ul><li>contrattura articolare, possono causare una riduzione della </li></ul><ul><li>mobilità e ulcerazione </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  9. 11. GVHD cutanea: terapia <ul><li>Corticosteroidi topici, ad elevata potenza, in forme lievi e moderate </li></ul><ul><li> Steroidi sistemici </li></ul><ul><li> Ciclosporina, associata a corticosteroidi, in forme gravi </li></ul><ul><li> PUVA </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  10. 12. <ul><li>Nel caso descritto, la paziente è in terapia con prednisone, attualmente al dosaggio di 12.5 </li></ul><ul><li>mg/die, dopo 30 gg, in cui ha assunto 25 mg/die. </li></ul><ul><li>Il dosaggio è stato deciso insieme al Collega ematologo della Casa Sollievo della Sofferenza </li></ul><ul><li>di San Giovanni Rotondo,dove la Signora si reca mensilmente per follow up </li></ul><ul><li>Il quadro clinico obiettivo non risulta variato, pertanto non vi è documentazione </li></ul><ul><li>iconografica. </li></ul><ul><li>Netto miglioramento della sintomatologia soggettiva, cioè dell’impedimento </li></ul><ul><li>funzionale </li></ul><ul><li>Proposta la fototerapia, che la paziente non può al momento effettuare per motivi familiari </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  11. 13. II caso <ul><li>Paziente maschio di 41 anni </li></ul><ul><li>1988: diagnosi di epatopatia da HCV </li></ul><ul><li>1998: comparsa di tosse e dispnea. Si sottopone a RX e TAC torace . Le indagini </li></ul><ul><li>strumentali evidenziano una linfadenomegalia ilo-mediastinica e un quadro compatibile con </li></ul><ul><li>la diagnosi di sarcoidosi, confermata istologicamente con biopsia linfonodale </li></ul><ul><li>Cicli di terapia con steroidi sistemici con discreto controllo della patologia, per quanto </li></ul><ul><li>attiene alla sintomatologia respiratoria </li></ul><ul><li>2001: Insorgenza di diabete mellito II </li></ul><ul><li>2005: Ostruzione delle vie aeree superiori. Prelievo di frammento osseo spugnoso del setto </li></ul><ul><li>nasale. Esame istologico:” Processo infiammatorio a carattere granulomatoso epitelioideo </li></ul><ul><li>gigantocellulare non caseificante sarcoid-like” </li></ul>
  12. 14. Clinica <ul><li>Febbraio 2008: comparsa di lesione </li></ul><ul><li>nodulare, a margini ben definiti, </li></ul><ul><li>lievemente eritematosa, di consistenza </li></ul><ul><li>dura, localizzata allo </li></ul><ul><li>scroto, diametri 1 cm x 1cm, </li></ul><ul><li>asintomatica, trattata per 1 mese, senza </li></ul><ul><li>beneficio con terapia steroidea locale </li></ul><ul><li>consigliata dal medico di base. </li></ul><ul><li>Si programma asportazione chirurgica </li></ul><ul><li>per esame istologico </li></ul>
  13. 15. Istopatologia <ul><li>“ Frammento cutaneo con </li></ul><ul><li>esteso focolaio di flogosi </li></ul><ul><li>granulomatosa giganto- </li></ul><ul><li>cellulare” </li></ul>
  14. 16. Sarcoidosi:definizione <ul><li>Malattia granulomatosa sistemica. Le lesioni caratteristiche </li></ul><ul><li>negli organi colpiti sono rappresentate dall’accumulo di linfociti T </li></ul><ul><li>(prevalentemente T Helper) e di fagociti mononucleati, da granulomi epitelioidi </li></ul><ul><li>non caseosi e dal sovvertimento dell’architettura tissutale normale </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  15. 17. Sarcoidosi: epidemiologia ed eziologia <ul><li>L’età di insorgenza è generalmente al di sotto dei 40 anni, con uguale incidenza </li></ul><ul><li>per maschi e femmine. </li></ul><ul><li>Le cause della malattia sono ancora sconosciute. E' probabile comunque che alla </li></ul><ul><li>base ci sia un'abnorme risposta immunitaria nei confronti di particolari strutture </li></ul><ul><li>(antigeni) proprie dell'organismo o estranee. </li></ul><ul><li>Sono state avanzate delle ipotesi sulla possibile eziologia virale a partenza </li></ul><ul><li>dall’apparato respiratorio </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  16. 18. Sarcoidosi: fisiopatologia <ul><li>Non vi è evidenza che tale processo danneggi di per sé il parenchima degli </li></ul><ul><li>organi interessati, mediante la liberazione di mediatori; piuttosto la </li></ul><ul><li>disfunzione dell’organo dipende dal sovvertimento strutturale causato </li></ul><ul><li>dall’accumulo di cellule infiammatorie. Il danno parenchimale negli stadi </li></ul><ul><li>più avanzati può portare a fibrosi irreversibile </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  17. 19. Sarcoidosi: clinica <ul><li>Nel 10-20% dei casi la sarcoidosi viene diagnosticata per la presenza di adenopatia ilare asintomatica. Clinicamente la sarcoidosi si manifesta </li></ul><ul><li>quando altera la funzione di un organo o quando colpisce organi in cui è facilmente osservabile. </li></ul><ul><li>L’esordio può essere acuto o insidioso </li></ul><ul><li>1)       Esordio acuto( 20-40% dei casi): 2 le forme acute. A) Sindrome di Loefgren con adenopatia ilare, eritema nodoso, artrite acuta che interessa inizialmente una o ambedue le caviglie e che poi si diffonde alle altre articolazioni B) Sindrome di Heerfordt- Waldenstrom, con tumefazione delle parotidi, febbre, uveite anteriore, paralisi del nervo facciale </li></ul><ul><li>2)       Esordio insidioso ( 40-70% dei casi): i sintomi più frequenti sono quelli respiratori, più raramente sintomi generali o extratoracici: </li></ul><ul><li>-          Sintomi generali: febbre, calo ponderale, anoressia astenia, </li></ul><ul><li>-          Polmoni: è l’organo più frequentemente colpito. I reperti sono: adenopatia ilare, alveolite, polmonite interstiziale, broncopneumopatia cronica ostruttiva </li></ul><ul><li>-          Linfonodi: tumefazione a carico di quelli intratoracici </li></ul><ul><li>-          Cute: Interessata nel 25% dei casi. Le lesioni comprendono: eritema nodoso, placche infiltrate brunastre- viola, lesioni maculo-papulari multiple di 0.5-1 cm giallastre-brune, noduli sottocutanei e lupus pernio ( noduli violacei lucenti molli e pastosi, di consistenza dura a livello del volto, dita e ginocchia) </li></ul><ul><li>-          Occhi: uveite che può condurre a cecità </li></ul><ul><li>-          Tratto respiratorio sup: interessamento di mucosa nasale e laringe </li></ul><ul><li>-          Midollo osseo e milza: possono essere presenti anemia e trombocitopenia lievi </li></ul><ul><li>-          Fegato: raramente l’interessamento è rilevante sul piano clinico </li></ul><ul><li>-          Reni: lesioni parenchimali, nefrolitiasi in relazione con alterazioni del metabolismo calcico </li></ul><ul><li>-          Sistema nervoso: neuropatia cranica/periferica, meningite cronica, interessamento ipofisario, lesioni espansive, convulsioni </li></ul><ul><li>-          Cuore: disturbi del ritmoe/o della contrattilità, pericardite </li></ul><ul><li>-          Apparato muscolo-scheletrico: dattilite, artrite cronica del ginocchio, caviglia, interfalengee prossimali </li></ul><ul><li>-          Altri apparati colpiti: endocrino-riproduttivo, ghiandole esocrine, gastrointestinale </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  18. 20. Sarcoidosi: valutazione <ul><li>Anamnesi ed esame obiettivo: per escludere pneumopatia interstiziale da esposizione o da altre cause </li></ul><ul><li>Emocromo, calcemia, esami epatici, dosaggio ACE, PPD </li></ul><ul><li>Rx torace, ECG, prove di funzionalità respiratoria, lavaggio broncoalveolare, scintigrafia polmonare </li></ul><ul><li>Biopsia polmonare o di altri organi </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  19. 21. Sarcoidosi: terapia <ul><li>Descritta la remissione spontanea. </li></ul><ul><li>Un interessameto oculare, cardiaco, o del SNC, o polmonare rappresentano le </li></ul><ul><li>indicazioni più importanti alla terapia </li></ul><ul><li>I glucocorticoidi e gli immunosoppressori ( Cys a, metotrexate, azatioprina,) </li></ul><ul><li>rappresentano il cardine della terapia </li></ul><ul><li>Vi sono segnalazioni in letteratura circa l'utilità dell' lnfliximab (anticorpo </li></ul><ul><li>monoclonale anti -TNF) nel trattamento di pazienti affetti da sarcoidosi che non </li></ul><ul><li>hanno beneficiato delle terapie convenzionali con corticosteroidi ed </li></ul><ul><li>immunosoppressori. </li></ul><ul><li>Sono inoltre in corso studi per valutare l'efficacia delle tetracicline nel trattamento delle </li></ul><ul><li>manifestazioni cutanee </li></ul><ul><li>  </li></ul><ul><li>  </li></ul>
  20. 22. III caso <ul><li>Paziente maschio di 69 anni, affetto da diabete </li></ul><ul><li>mellito di tipo II, da circa 20 anni, non </li></ul><ul><li>vedente a seguito di retinopatia diabetica. </li></ul><ul><li>Nefropatia diabetica di recente insorgenza </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  21. 23. <ul><li>Riferisce, a seguito di traumatismo alla coscia sx, superficie antero- </li></ul><ul><li>mediale del 1/3 inferiore, la comparsa di placca di colore brunastro, ben </li></ul><ul><li>delimitata, rilevata. </li></ul><ul><li>A distanza di circa 2 mesi: ulcerazione nel contesto della placca </li></ul><ul><li>Perviene alla mia attenzione con il quadro clinico che segue </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  22. 25. <ul><li>Eseguito prelievo bioptico </li></ul><ul><li>Esame istologico: “ Presenza, a livello del derma profondo, di collagene </li></ul><ul><li>sclerotico,necrobiosi del tessuto connettivo e concomitante infiltrazione </li></ul><ul><li>granulomatosa. Infiltrato linfocitico perivascolare a livello del derma” </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  23. 26. Necrobiosi lipoidica: definizione ed epidemiologia <ul><li>La necrobiosi lipoidica è una malattia cutanea rara, </li></ul><ul><li>granulomatosa cronica, associata spesso, ma non sempre, al </li></ul><ul><li>diabete mellito ( meno dell’1% dei pazienti </li></ul><ul><li>diabetici presenta queste manifestazioni. Viceversa, più del </li></ul><ul><li>40% dei pazienti è diabetico). </li></ul><ul><li>Rapporto maschi/femmine: 3:1 </li></ul>
  24. 27. Necrobiosi lipoidica: eziologia e patogenesi <ul><li>I traumi costituiscono un importante fattore nello sviluppo iniziale delle lesioni; </li></ul><ul><li>per questa ragione le localizzazioni più frequenti sono gli arti e le estremità </li></ul><ul><li>Si ritiene che la reazione infiammatoria granulomatosa sia dovuta ad alterazioni </li></ul><ul><li>del metabolismo del collagene. </li></ul><ul><li>Si osservano frequentemente alterazioni a carico dei piccoli vasi, che suggeriscono </li></ul><ul><li>un legame con la microangiopatia diabetica.Al microscopio si può osservare una vasculite </li></ul><ul><li>con deposito perivasale di: C3, IgG, IgM ed IgA </li></ul><ul><li>Peraltro, alcuni autori ritengono che le alterazioni arteriolari siano scatenate </li></ul><ul><li>dall’aggregazione piastrinica. </li></ul><ul><li>Può essere presente ipoidrosi, per spiegare la quale si è ipotizzato un danno neurologico </li></ul><ul><li>locale </li></ul><ul><li>La gravità della NL non è correlata alla gravità del diabete. </li></ul><ul><li>Inoltre, il controllo del diabete non influisce sul decorso della NL </li></ul>
  25. 28. Necrobiosi lipoidica: clinica <ul><li>Placca rosso-bruna, bordi netti, </li></ul><ul><li>infiltrata, con atrofia. </li></ul><ul><li>I margini tendono ad essere più </li></ul><ul><li>scuri della regione centrale, che </li></ul><ul><li>mostra spesso una tonalità </li></ul><ul><li>giallastra. </li></ul><ul><li>Al centro della placca sono </li></ul><ul><li>presenti teleangiectasie </li></ul>
  26. 29. Necrobiosi lipoidica: varianti cliniche <ul><li> Forma disseminata, con distribuzione delle lesioni a livello di arti e tronco </li></ul><ul><li> Forma facciale o attinica,per molti autori equivalente al granuloma anulare attinico </li></ul><ul><li> Forma del cuoio capelluto, con lesioni figurate e circinate, in associazione ad atrofia e alopecia </li></ul><ul><li> Forma associata ad atassia-teleangiectasia </li></ul><ul><li>Ivana Romano </li></ul>
  27. 30. Terapia <ul><li>Lesioni in fase di placca : corticosteroidi topici e per via intraesionale </li></ul><ul><li>Lesioni ulcerate : rimozione del tessuto necrotico con metodo enzimatico o </li></ul><ul><li>chirurgico e applicazione di medicazioni umide. Esitano cicatrici depresse </li></ul><ul><li>I tentativi di migliorare il microcircolo con farmaci quali la pentossifillina o </li></ul><ul><li>l’aspirina in associazione a dipiridamolo, sono efficaci solo in qualche caso, </li></ul><ul><li>ma in genere falliscono </li></ul>
  28. 31. Nel caso specifico la guarigione con esito cicatriziale è avvenuta a distanza di circa 4 mesi dalla toilette chirurgica, a seguito della quale sono state applicate medicazioni umide (collagenasi fino alla comparsa del tessuto di granulazione, poi ac. Ialuronico fino a guarigione)
  29. 32. Grazie per l’attenzione

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