Manifestazioni cutanee in corso di patologie sistemiche.

Manifestazioni cutanee in corso di patologie sistemiche. A proposito di 3 casi clinici Ivana Romano Santa Maria Al Bagno, 21/06/08

I caso
Paziente donna di 55 anni
Nel 2000: diagnosi di mieloma multiplo
Nel 2001: trapianto autologo di midollo, senza successo
Nel 2002: trapianto allogenico da donatore non geneticamente correlato, con
successo. A seguire terapia immunosoppressiva con CysA e corticosteroidi
Ivana Romano

Aprile 2008: a livello degli arti
inferiori, comparsa di placche multiple,
bilaterali, asimmetriche, di consistenza
notevolmente aumentata al tatto,
rivestite da cute liscia e lucente, priva
di follicoli piliferi

Alla luce dell’anamnesi e dell’esame obiettivo, la diagnosi clinica è stata di
GRAFT VERSUS HOST DISEASE CRONICA, variante sclerodermiforme
Conferma istologica con il seguente referto:
“ Infiltrato diffuso con plasmacellule, sclerosi dermica sino all’ipoderma,
soppressione delle strutture pilari”
Ivana Romano

Graft versus host disease (GVHD)
La graft versus host disease è una malattia immunitaria causata dalla reazione di cellule
istoincompatibili e immunocompetenti di un donatore nei confronti dei tessuti
di un ospite immunocompetente
E’ caratterizzata da alterazioni cutanee:
Acute: che variano da un’eruzione maculo-papulosa alla necrolisi epidermica tossica o
Croniche: che comprendono eruzioni lichenoidi o uno stato sclerodermiforme cronico
L’incidenza della GVHD:
Per il trapianto di midollo osseo (TMO) allogenico: dal 60  80% dei trapianti che hanno successo
Per il TMO autologo: 8%, quadri clinici lievi
Da ricordare altre forme di GVHD non correlate a trapianto, descritte successivamente a
trasfusioni con quota leucocitaria arricchita, forme spontanee paraneoplastiche, dopo
passaggio materno-fetale nelle malattie da immunodeficienza
Ivana Romano

GVHD: esordio
Acuto: durante i primi 3 mesi dal TMO
Cronico: più di 100 gg dopo
Ivana Romano

GVHD: manifestazioni sistemiche
Acuta : febbre, ittero, diarrea, sierosite, insufficienza
respiratoria
Cronica: epatopatia cronica, deperimento organico
Ivana Romano

GVHD: decorso e prognosi
Acuta: da lieve a moderata risponde bene al trattamento.
Prognosi severa nella GVHD a tipo necrolisi epidermica
tossica
Cronica: le lesioni sclerodermiformi con cute tesa,
contrattura articolare, possono causare una riduzione della
mobilità e ulcerazione
Ivana Romano

GVHD cutanea: terapia
Corticosteroidi topici, ad elevata potenza, in forme lievi e moderate
 Steroidi sistemici
 Ciclosporina, associata a corticosteroidi, in forme gravi
 PUVA
Ivana Romano

Nel caso descritto, la paziente è in terapia con prednisone, attualmente al dosaggio di 12.5
mg/die, dopo 30 gg, in cui ha assunto 25 mg/die.
Il dosaggio è stato deciso insieme al Collega ematologo della Casa Sollievo della Sofferenza
di San Giovanni Rotondo,dove la Signora si reca mensilmente per follow up
Il quadro clinico obiettivo non risulta variato, pertanto non vi è documentazione
iconografica.
Netto miglioramento della sintomatologia soggettiva, cioè dell’impedimento
funzionale
Proposta la fototerapia, che la paziente non può al momento effettuare per motivi familiari
Ivana Romano

II caso
Paziente maschio di 41 anni
1988: diagnosi di epatopatia da HCV
1998: comparsa di tosse e dispnea. Si sottopone a RX e TAC torace . Le indagini
strumentali evidenziano una linfadenomegalia ilo-mediastinica e un quadro compatibile con
la diagnosi di sarcoidosi, confermata istologicamente con biopsia linfonodale
Cicli di terapia con steroidi sistemici con discreto controllo della patologia, per quanto
attiene alla sintomatologia respiratoria
2001: Insorgenza di diabete mellito II
2005: Ostruzione delle vie aeree superiori. Prelievo di frammento osseo spugnoso del setto
nasale. Esame istologico:” Processo infiammatorio a carattere granulomatoso epitelioideo
gigantocellulare non caseificante sarcoid-like”

Clinica
Febbraio 2008: comparsa di lesione
nodulare, a margini ben definiti,
lievemente eritematosa, di consistenza
dura, localizzata allo
scroto, diametri 1 cm x 1cm,
asintomatica, trattata per 1 mese, senza
beneficio con terapia steroidea locale
consigliata dal medico di base.
Si programma asportazione chirurgica
per esame istologico

Istopatologia
“ Frammento cutaneo con
esteso focolaio di flogosi
granulomatosa giganto-
cellulare”

Sarcoidosi:definizione
Malattia granulomatosa sistemica. Le lesioni caratteristiche
negli organi colpiti sono rappresentate dall’accumulo di linfociti T
(prevalentemente T Helper) e di fagociti mononucleati, da granulomi epitelioidi
non caseosi e dal sovvertimento dell’architettura tissutale normale

Sarcoidosi: epidemiologia ed eziologia
L’età di insorgenza è generalmente al di sotto dei 40 anni, con uguale incidenza
per maschi e femmine.
Le cause della malattia sono ancora sconosciute. E' probabile comunque che alla
base ci sia un'abnorme risposta immunitaria nei confronti di particolari strutture
(antigeni) proprie dell'organismo o estranee.
Sono state avanzate delle ipotesi sulla possibile eziologia virale a partenza
dall’apparato respiratorio

Sarcoidosi: fisiopatologia
Non vi è evidenza che tale processo danneggi di per sé il parenchima degli
organi interessati, mediante la liberazione di mediatori; piuttosto la
disfunzione dell’organo dipende dal sovvertimento strutturale causato
dall’accumulo di cellule infiammatorie. Il danno parenchimale negli stadi
più avanzati può portare a fibrosi irreversibile

Sarcoidosi: clinica
Nel 10-20% dei casi la sarcoidosi viene diagnosticata per la presenza di adenopatia ilare asintomatica. Clinicamente la sarcoidosi si manifesta
quando altera la funzione di un organo o quando colpisce organi in cui è facilmente osservabile.
L’esordio può essere acuto o insidioso
1) Esordio acuto( 20-40% dei casi): 2 le forme acute. A) Sindrome di Loefgren con adenopatia ilare, eritema nodoso, artrite acuta che interessa inizialmente una o ambedue le caviglie e che poi si diffonde alle altre articolazioni B) Sindrome di Heerfordt- Waldenstrom, con tumefazione delle parotidi, febbre, uveite anteriore, paralisi del nervo facciale
2) Esordio insidioso ( 40-70% dei casi): i sintomi più frequenti sono quelli respiratori, più raramente sintomi generali o extratoracici:
- Sintomi generali: febbre, calo ponderale, anoressia astenia,
- Polmoni: è l’organo più frequentemente colpito. I reperti sono: adenopatia ilare, alveolite, polmonite interstiziale, broncopneumopatia cronica ostruttiva
- Linfonodi: tumefazione a carico di quelli intratoracici
- Cute: Interessata nel 25% dei casi. Le lesioni comprendono: eritema nodoso, placche infiltrate brunastre- viola, lesioni maculo-papulari multiple di 0.5-1 cm giallastre-brune, noduli sottocutanei e lupus pernio ( noduli violacei lucenti molli e pastosi, di consistenza dura a livello del volto, dita e ginocchia)
- Occhi: uveite che può condurre a cecità
- Tratto respiratorio sup: interessamento di mucosa nasale e laringe
- Midollo osseo e milza: possono essere presenti anemia e trombocitopenia lievi
- Fegato: raramente l’interessamento è rilevante sul piano clinico
- Reni: lesioni parenchimali, nefrolitiasi in relazione con alterazioni del metabolismo calcico
- Sistema nervoso: neuropatia cranica/periferica, meningite cronica, interessamento ipofisario, lesioni espansive, convulsioni
- Cuore: disturbi del ritmoe/o della contrattilità, pericardite
- Apparato muscolo-scheletrico: dattilite, artrite cronica del ginocchio, caviglia, interfalengee prossimali
- Altri apparati colpiti: endocrino-riproduttivo, ghiandole esocrine, gastrointestinale

Sarcoidosi: valutazione
Anamnesi ed esame obiettivo: per escludere pneumopatia interstiziale da esposizione o da altre cause
Emocromo, calcemia, esami epatici, dosaggio ACE, PPD
Rx torace, ECG, prove di funzionalità respiratoria, lavaggio broncoalveolare, scintigrafia polmonare
Biopsia polmonare o di altri organi

Sarcoidosi: terapia
Descritta la remissione spontanea.
Un interessameto oculare, cardiaco, o del SNC, o polmonare rappresentano le
indicazioni più importanti alla terapia
I glucocorticoidi e gli immunosoppressori ( Cys a, metotrexate, azatioprina,)
rappresentano il cardine della terapia
Vi sono segnalazioni in letteratura circa l'utilità dell' lnfliximab (anticorpo
monoclonale anti -TNF) nel trattamento di pazienti affetti da sarcoidosi che non
hanno beneficiato delle terapie convenzionali con corticosteroidi ed
immunosoppressori.
Sono inoltre in corso studi per valutare l'efficacia delle tetracicline nel trattamento delle
manifestazioni cutanee

III caso
Paziente maschio di 69 anni, affetto da diabete
mellito di tipo II, da circa 20 anni, non
vedente a seguito di retinopatia diabetica.
Nefropatia diabetica di recente insorgenza
Ivana Romano

Riferisce, a seguito di traumatismo alla coscia sx, superficie antero-
mediale del 1/3 inferiore, la comparsa di placca di colore brunastro, ben
delimitata, rilevata.
A distanza di circa 2 mesi: ulcerazione nel contesto della placca
Perviene alla mia attenzione con il quadro clinico che segue
Ivana Romano

Eseguito prelievo bioptico
Esame istologico: “ Presenza, a livello del derma profondo, di collagene
sclerotico,necrobiosi del tessuto connettivo e concomitante infiltrazione
granulomatosa. Infiltrato linfocitico perivascolare a livello del derma”
Ivana Romano

Necrobiosi lipoidica: definizione ed epidemiologia
La necrobiosi lipoidica è una malattia cutanea rara,
granulomatosa cronica, associata spesso, ma non sempre, al
diabete mellito ( meno dell’1% dei pazienti
diabetici presenta queste manifestazioni. Viceversa, più del
40% dei pazienti è diabetico).
Rapporto maschi/femmine: 3:1

Necrobiosi lipoidica: eziologia e patogenesi
I traumi costituiscono un importante fattore nello sviluppo iniziale delle lesioni;
per questa ragione le localizzazioni più frequenti sono gli arti e le estremità
Si ritiene che la reazione infiammatoria granulomatosa sia dovuta ad alterazioni
del metabolismo del collagene.
Si osservano frequentemente alterazioni a carico dei piccoli vasi, che suggeriscono
un legame con la microangiopatia diabetica.Al microscopio si può osservare una vasculite
con deposito perivasale di: C3, IgG, IgM ed IgA
Peraltro, alcuni autori ritengono che le alterazioni arteriolari siano scatenate
dall’aggregazione piastrinica.
Può essere presente ipoidrosi, per spiegare la quale si è ipotizzato un danno neurologico
locale
La gravità della NL non è correlata alla gravità del diabete.
Inoltre, il controllo del diabete non influisce sul decorso della NL

Necrobiosi lipoidica: clinica
Placca rosso-bruna, bordi netti,
infiltrata, con atrofia.
I margini tendono ad essere più
scuri della regione centrale, che
mostra spesso una tonalità
giallastra.
Al centro della placca sono
presenti teleangiectasie

Necrobiosi lipoidica: varianti cliniche
 Forma disseminata, con distribuzione delle lesioni a livello di arti e tronco
 Forma facciale o attinica,per molti autori equivalente al granuloma anulare attinico
 Forma del cuoio capelluto, con lesioni figurate e circinate, in associazione ad atrofia e alopecia
 Forma associata ad atassia-teleangiectasia
Ivana Romano

Terapia
Lesioni in fase di placca : corticosteroidi topici e per via intraesionale
Lesioni ulcerate : rimozione del tessuto necrotico con metodo enzimatico o
chirurgico e applicazione di medicazioni umide. Esitano cicatrici depresse
I tentativi di migliorare il microcircolo con farmaci quali la pentossifillina o
l’aspirina in associazione a dipiridamolo, sono efficaci solo in qualche caso,
ma in genere falliscono

Nel caso specifico la guarigione con esito cicatriziale è avvenuta a distanza di circa 4 mesi dalla toilette chirurgica, a seguito della quale sono state applicate medicazioni umide (collagenasi fino alla comparsa del tessuto di granulazione, poi ac. Ialuronico fino a guarigione)

Grazie per l’attenzione

Manifestazioni cutanee in corso di patologie sistemiche.

by Ivana Romano on Sep 10, 2010

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