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Methodo retex appqs  enac juin 2010
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Methodo retex appqs enac juin 2010

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cours de retours d'expérience dispensé à l'ENAC

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  • Intérêt des « confesseurs en aviation militaire » le responsable du Retex doit être dans le procesus de travil quotidien. Tout le reste marche mal, ce n’est qu’un plan destiné à rassurer (comparaison avec les démarches d’IE … ou de qualité.
  • Ce ne sont pas des lois mais des choses que l’on retrouve partout et souvent, quelque soit les organisations
  • Pourquoi les organisations tolèrent-elles des incompétents à tous les niveaux ? (cf :rôle des arbitrages budgétaires qui permettent aux lésés de « sauver la face ».
  • R2SISTER 0 L4ENVIE DE TROUVER DES RESPONSABILITES INDIVIDUELLES
  • (on a la solution "augmentation" et trouve un problème liée aux effectifs). (une baisse des ventes entraîne des solutions sur les vendeurs, puis du prix, puis de la qualité, puis de la production … et enfin de la conception.
  • (ententes entre concurrents, lobbying …).
  • Nécessité fait loi, mais dans le cas des organisations, c’est une nécessité interne ! M. Weber : éthique de l’action vs éthique de la responsabilité…

Transcript

  • 1. Retours d’expérience : aspects de mise en œuvre I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227 Ivan Pastorelli Maître de conférences HDR GREDEG, UMR Université de Nice - CNRS 6227
  • 2. Retours d’expérience : aspects de mise en œuvre
    • I Un cas concret de Retex à l’hôpital
    • II Retex et contexte organisationnel
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 3. DEFINITION
    • LE RETEX EST UN PROCESSUS DE COLLECTE D’ANALYSE, DE STOCKAGE ET D’EXPLOITATION RELATIVES A DES SITUATIONS POUVANT ALTERER LA SURETE D’UN SYSTEME SOCIOTECHNIQUE.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 4. Repères …
    • «  L’efficacité réside dans un savant mélange de logique clairement pensée et de puissante intuition » H. Mi ntzberg .
    • Fiabilité = Efficacité ( performance et disponibilité ) + sûreté
    • Quelles sont les conditions d’appropriation des connaissances au sein dans une organisation ?
    • Quelles démarche pour favoriser la création et la diffusion des connaissances ?
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 5. Le Retex est un problème de KM qui coûte cher
    • Au moins 60 K€ ( consultation, base de donnée …).
    • Il faut compter env. 6 à 12 mois de mission.
    • Quelles démarche pour favoriser la création et la diffusion des connaissances ? Quelles sont les conditions d’appropriation des connaissances dans une organisation ?
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 6. Méthode de RETEX
    • Tensions et compromis à trouver entre trois logiques :
      • codification,
      • diffusion
      • incorporation (ou appropriation) des connaissances.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227 diffusion incorporation codification
  • 7. de nombreuses méthodes
    • REXAO
    • AAR After Action Review (US Army)
    • CAAL Center for Army Lesson Learn (Can Army)
    • HCR Human cognitive Response
    • HEART Human Error Assessment
    • Méthodes du CEA, de l’INERIS, de l’ISDF du GESIP … CEFH
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 8. Consensus :
    • DANS LA SURETE, LES ATTITUDES SONT AUSSI IMPORTANTES DE LES COMPETENCES.
    • LES ACCIDENTS LES PLUS GRAVES NE SONT PAS LES PLUS RICHES EN ENSEIGNEMENTS.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 9. Deux tendances des RETEX
    • Pour le « compliqué » : essentiellement techniques, solubles avec des arbres de causalités … Ex : industries de process : approches technicistes.
    • Pour le « complexe » : systèmes d’interactions sociales dominantes Ex : les CHU malgré les protocoles et la techniques, la diversité de représentation des acteurs est essentielle : approches pluridisciplinaires.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 10. Exploration ou analyse ?
    • Posséder une grande connaissance de son domaine sans se laisser dominer par les connaissances techniques afin de pouvoir influencer les interprétations des acteurs.
    • Il vaut donc mieux parler d’exploration que d’analyse et exprimer des conclusions en terme de tendances.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 11. Prouver l’utilité du RETEX
    • G.Y. Kervern : une classification selon les niveaux de gravité de perturbation de l’organisation (et pas fonction de la gravité des dommages) :
    • typologie très utile pour les RETEX : plus l’organisation a été perturbée, moins elle a été capable de capitaliser les apprentissages nécessaires à l’anticipation.
    • C’est un marqueur du non apprentissage.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 12. Au niveau du résultat
    • La gravité dépend de l’étendue des dommages :
      • Humains (nombre de victimes),
      • Atteintes aux biens et à l’environnement,
      • Impact médiatique,
      • Difficultés dans le retour à la vie collective.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 13. I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 14. Application à un CHU I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 15. Faire parler le terrain : l’hôpital
    • Données brutes
    • Tri/filtre de pertinence
    • Informations
    • Capitalisation & formalisation
    • connaissances
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227 Données brutes Tri/filtre de pertinence Informations Capitalisation & formalisation fiabilité
  • 16. Collecter les faits (données brutes)
    • Assister aux tâches dans leur pratiques quotidiennes !
    • Comprendre le logique de la production des tâches (soirée cohésion, repas de cantines …)
    • Il faut du temps pour choisir les événements à répertorier.
    • Ex : 400.000 événements non désirés dans les hôpitaux mais seulement env. 10 % de réellement dangereux. Seuls les soignants peuvent orienter les événements dangereux.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 17. Données brutes
    • Les « health miss » : manquement aux règles de la santé. Ce sont les soignants qui doivent les signaler.
    • Les REC : événements diffusés.
    • Le « confesseur » (à des petites échelles).
    • Les enregistrements de paramètres (films, histogrammes températures …).
    • … Et tout autre méthode empirique.
    • Ce qui n’est pas codable (par l’analyse) n’est pas forcément inutile !
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 18. Recueil de données…
    • Méthodologie à base d’entretien semi directifs mais il vaut mieux commencer par des entretiens libres.
    • Cadrage de l’événement : temps, espace, organisation.
    • Raisonnement général en terme de « distance à l’accident»
    • Sélection des acteurs à interviewer par : des réseaux d’acteurs d’abord principal (ligne hiérarchique) puis parallèle. Processus itératif.
    • 5 à 20 acteurs sont généralement suffisants.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 19. Recueil…
    • Préférer un cadre familier de l’acteur (son bureau …).
    • Jamais de convocation !
    • Préciser la durée, les moyens utilisés (enregistrements ?) les objectifs ( partage de connaissance et valorisation des actions).
    • Principe de l’anonymat.
    • Idée générale : accès à l’image mentale de l’acteur : il doit raconter ‘comme s’il avait une caméra à l’épaule ’.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 20. Recueil…
    • Recherche de connaissance tacite : Bien expliquer à l’acteur que les connaissances profondes sont souvent très approximatives ( distinction images opératives images cognitives ). Il ne doit pas être gêné par le manque d’arguments chiffrés et objectifs.
    • Aurait-on pu faire différemment ?
    • C’est la première fois que cette situation se produit ?
    • Qu’est-ce qui fonctionne bien dans l’organisation ?
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 21. La forme et le ton des questions sont très importants.
    • Aurait-on pu faire autrement ? Pourquoi avez-vous agi ainsi ? Comment avez-vous fait ?
    • Ces actions auraient-elles pu avoir d’autres conséquences ?
    • Avez-vous déjà rencontré cette situation ? Si oui, qu’avez vous fait ? Si non, quelles solutions envisagez-vous ? Est-ce qu’il y a des actions à privilégier ?
    • Qu’est-ce qui a bien fonctionné ? Quels sont les points négatifs à éviter et/ouà améliorer ? Quels sont les points positifs à encourager ?
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 22. Tri /analyse
    • 4 filtres + synthèse
    • Facteurs techniques (limitations)
    • Erreurs (Ratés, violations, dévoiements)
    • Interfaces
    • Contexte organisationnel
    • Synthèse des 4 points précédents
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 23. Tri/analyse
    • Technique : comportement physique, fonctionnement de l’installation, chaîne des événements.
    • Erreurs : ratés, violations, dévoiements.
    • Interfaces : formations aux logiciels, ergonomie …
    • Analyse du contexte organisationnel n’est pas une phase linéaire et rationnelle. Bien que rigoureuse, elle demande beaucoup de « feeling ».
    • Synthèse : superposition des 4 filtres précédents. C’est la coloration qu’on donnera au rapport : la dynamique de l’accident, le scénario : pourquoi l’organisation a dérivé vers l’accident alors que les infos étaient disponible ?
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 24. Rmq : Analyse du contexte orga
    • Contexte organisationnel : essai d’analyse par la structure (mode de coordination (5) + mode d’évaluation des actions + modalités de décision ).
    • Quels sont les « tendances lourdes », les interactions induites entre les éléments de la structure entre eux et entre la structure et les événements.
    • Cartographie des interactions entre la structure et les événements.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 25. Stockage des informations
    • Contradiction entre Retex et responsabilité : P erte de confidentialité et risque de sanctions
    • Base de donnée/connaissances : datamining (Weka… ex : maladie nosocomiales et escarres surviennent dans les premiers étages et exposés sud…
    • Qui valide les informations stockées/ qui peut y accéder ????
    • Ergonomie de l’outil de recherche Ex : banque de données ARIA du BARPI ( pollutions) qui relate plus des infos sur 40.000 accidents.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 26. Capitalisation & formalisation
    • Individu
    • Poste de travail
    • Organisation (on analyse la structure : mode de coordination, mode d’évaluation, modalités de décisions)
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 27.
    • Les connaissances sont dans la tête des acteurs et surtout sont contenus dans leurs interactions.
    • En toute rigueur, elles ne sont donc pas exploitables hors du contexte de l’action … mais on peut extraire des données et des informations.
    • Faire des scénarios d’accidents, pour faire prendre conscience.
    • Données, informations, connaissances.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227 Capitalisation & formalisation
  • 28. Capter les connaissances
    • Une fois que l’enchaînement des événements est mis en évidence, comment progresser ?
    • Cette question renvoie à la fois au mode de coordination dominant et à la prise de décision : consultation, concertation, négociation (Touzard)
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 29. Quel support ?
    • Rapports (avis, doctrine, recommandations, manuels, mise à jour…)
    • Fiches de RETEX
    • Liste de diffusion professionnelle (création avec ADBS-info) : avantages : jeux d’acteurs moins forts que sur les intranets d’entreprise ou avec les rapports. Les questions posées reflètent les préoccupations.
    • Forum.
    • Intranets
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 30.
    • II Retex et contexte organisationnel
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 31. 2 grandes raisons du RETEX
    • Suite à une non-conformité (incident accident …)
    • Par une pratique régulière d’amélioration (rare)
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 32. 3 perspectives concrètes
    • Comment faire suivre les procédures ?
      • (niveau de l’individu)
    • Comment interpréter les procédures ?
      • (Niveau du poste de travail)
    • Comment articuler procédures hiérarchie compétences ?
      • (Niveau organisationnel : approche la plus prometteuse).
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 33. Pour quoi faire ?
    • Un moyen d’identification pratique des dysfonctionnements et des solutions associées,
    • Une source de connaissances, d’apprentissage et de formation.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 34. Les acquis des RETEX
    • Deux cas où le facteur organisationnels est déterminants pour la fiabilité :
      • Cas de la faible formalisation
      • Processus de criticité et de formalisation extrême (99,98)
    • La plupart des systèmes peuvent fonctionner de façon fiable en présence d’une défaillance majeure unique (humaine ou technique) mais pas avec des défaillances de ‘mode commun’.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 35. Les acquis …
    • Les systèmes sociotechniques (homme, machine organisation) s’expriment de plus en plus en terme technique, mais sont de plus en plus à dominante sociale.
    • Le fonctionnement courant de la plupart des organisations est en mode dégradé (par rapport aux procédures) et pourtant fiable et efficace : les équipes réagissent souvent très bien. Les Retex orientés dysfonctionnement ne font pas remonter ces bonnes pratiques quotidiennes.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 36. Les acquis …
    • Il existe une très grande différence entre «  risque perçu  » (risque interne) et risque réel (probabilisable, ou risque externe) qui peut selon les cas être supérieur ou inférieur.
    • Il existe un troisième niveau de risque : le risque collectivement perçu.
    • Essayer de supprimer les risques perçus est contre productif car on supprime aussi les facteurs de fiabilité organisationnelle : on ne peut pas avoir l’un sans l’autre.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 37. Les acquis …
    • Les retex doivent s’orienter vers l’organisation toute entière et pas sur les seules équipes en charge directe des activités à risque :
    • déréglementation, exposition à la concurrence, sous traitance, délégation de la gestion des installations, turn over, disparition des compétences, nouvelles technologies, volume croissants des informations gestion de l’image et de la communication exposition au public des paroles et des actes, …
    • Ces nouveaux facteurs socio-économiques risquent d’ébranler les acquis précédents et obliger à reconsidérer les méthodes.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 38. Les acquis
    • Les Retex s’improvise pas. Si on agit mal sur la gestion des connaissances, on dégrade les connaissances.
    • Les Retex efficaces sont rares. Ils sont souvent efficaces sur le papier mais pas dans les faits.
    • Il faut deux ou trois mise en place pour être à l’aise.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 39. Questions fondamentales :
    • RETEX Pour quoi faire ? (anticiper, améliorer ou corriger ?)
    • Régularité temporelle : exceptionnels ou régulier (routines).
    • Doivent-ils être indépendants des autres fonctions (faut-il un chef de projet RETEX avec des correspondants ).
    • Sur quel point d’entrée ? (individu, poste de travail ou organisation).
    • Avec quelles disciplines (sc. de l’ingénieur ou sc. humaines).
    • Sur quel axe : (formation, gestion sociale, réglementation).
    • Avec quelle démarche ? (consensuelle ou polémique).
    • Quelles modalités ? (boîtes anonymes …)
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 40. Grandes et petites structures
    • Grandes structures : notions de pouvoirs, de procédures, de carrières de tenue de son rang (« quant à soi » … ) sont obsédantes.
    • Le plus souvent tournée vers elle-même, ie les procédures organisation plutôt que les compétences. Excès de moyen paralysant (décisions) ou désorganisant.
    • Petites structures : plus désorganisées, manque de moyens.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 41. Ce qui ne marche pas …
    • Les Retex efficaces sont ceux qui sont faits par les participants à l’action quotidienne eux-mêmes … mais même ceux-là posent des problèmes, notamment liés à l’exercice de l’autorité.
    • Les REC Recueils d’événements confidentiels
    • La notion d’expertise moyenne
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 42. Ce qui ne marche pas …
    • Les RETEX de consensus dans les cas où la hiérarchie est forte. (Il vaut mieux se forcer à produire des opinions alternatives).
    • Les individus et les structures ont besoin d’une certaine tolérance à l’ambiguïté pour fonctionner en mode « fiabilité ». Or les rapports de retex s’accommodent mal de cette ambiguïté.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 43. Gradients de hiérarchie
    • … pas toujours corrélé au gradient de compétences individuelles... mais c’est pas trop grave pour la fiabilité ni même l’efficacité ! (voir les invariants de l’action collective).
    • Il y a deux voies pour progresser socialement dans une organisation : par le métier ou par la structure.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 44. … et ce qui ne marche pas trop mal
    • Se forcer à comprendre les succès et pas que les échecs : modéliser les pratiques normales.
    • Aboutit au fait que les variabilités de performances dans les processus organisationnel (hiérarchie, décisions, évaluation …) est aussi positive que négative !
    • Les « confidents ou confesseur ».
    • Analyse des risques, des accidents, des incidents.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 45. Pièges à éviter
    • le coût des Retex, ( temps, moyens financiers à mobiliser (recours à un prestataire extérieur par exemple), de retentissement négatif possible (Retex sanction).
    • Évaluer les bénéfices en termes de capitalisation d’expérience, valorisation de l’implication des acteurs, actualisation des connaissances et d’évolution de la réglementation.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 46. Pièges
    • Un retex efficace est souvent désorganisant, parce qu’il oblige à innover dans les pratiques de travail : il est donc par définition très désorganisant d’innover !
    • Comme toutes les innovations les retex sont très désorganisant ! Mais l’organisation est-elle prête ?
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 47. … ce qui marche pas trop mal
    • Les meilleurs retex se font quelquefois hors des procédures de retex : ex : les pilotes de la sécurité civile qui ont vus leurs appareils en action.
    • Eviter les questions ‘ combien de temps passez vous ?’ et plutôt demander ‘ quelle information avez-vous besoin, quelles sont celles qui vous manque …?
    • Un ‘mauvais’ décideur a toujours besoin d’une information supplémentaire.
    • Monter et mettre au point une méthode destinée à être vendue à d’autres organisations !
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 48. Invariants de l’action collective …
    • Éviction discrète des incompétents
    • Sous optimalité des choix collectif
    • Quasi résolution de conflits.
    • Évitement de l'incertitude.
    • Recherche de solution par problème.
    • L’apprentissage organisationnel.
    • Homéostasie du risque
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 49. Eviction discrète des incompétents
    • Relativité de la notion de compétence et incertitude sur les remplaçants possibles.
    • Ce ne sont pas les personnes gênées par les « incompétents » qui ont le pouvoir de les écarter.
    • Notions d’équilibre social et de compétences collectives liées à la présence d’une personne.
    • L’isolement doit être « discret » pour des raison de prestige et de légitimité (vers l’extérieur) mais aussi d’équilibre intérieur
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 50.
    • Opportunisme maîtrisé : les risques personnels d’une mauvaise décision sont palliés par :
      • Mimétisme;
      • stratégie d'implication (diluer les responsabilités) ;
      • utilisation étroite des données disponibles (dévoiement)
      • optimisation des images au détriment des processus (jouer avec les indicateurs…).
    • Non transitivité des choix individuels en choix collectifs : les acteurs n’analysent pas les alternatives isolément mais les unes par rapport aux autres, ce qui les conduit à des choix sous optimaux : l’alternative retenue est celle qui minimise les rejets (et non pas la meilleure) :
    Sous optimalité des choix I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 51.
    • Quasi résolution de conflits.
    • Rationalité locale : réduction d’un problème en sous problèmes adressés aux unités subalternes, qui traitent et résolvent à leur niveau ; les problèmes sont résolus (ou non) en fonction d’objectifs acceptables (sous optimisation).
    • Règles de décisions basée sur des objectifs acceptables et non pas optimaux.
    • Les coalitions n’ont qu’une vision séquentielle, ce qui rend supportable les conflits intérêts : les individus ont rarement besoin d'atteindre un niveau de cohérence totale pour vivre sans problème (buts diffus).
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 52.
    • Recherche de solutions en terme de problèmes
    • Chaque problème n’est résolu que quand il devient trop voyant (même s'il existe des plans sur le papier).
    • Souvent, des solutions toutes prêtes recherchent des problèmes sur lesquels s'appliquer.
    • La recherche de solutions «stagne» autours des zones où les symptômes sont apparus. Les arbitrages défavorisent les zones les plus vulnérables de l'organisation (faible pouvoir et actions peu visibles).
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 53. Évitement de l'incertitude.
    • Les organisations n'analysent pas l'ensemble des risques liés à chaque incertitude mais cherchent à la maîtriser, l'éviter ou la déplacer
    • Elles privilégient le court terme, décident au dernier moment pour éviter que des décisions prises trop tôt ne les conduisent à des impasses.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 54. Fonctionnement de l'apprentissage organisationnel .
    • L’apprentissage organisationnel consiste à stocker des connaissances en terme de routines, de procédures opératoires….
    • L'organisation va reproduire les modes de décision et solutions ayant déjà apportés des solutions. … d’où la difficulté objective de casser les routines.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 55. Principe d' homéostasie du risque
    • Une augmentation de la performance et/ou de la sûreté permise par une innovation (technologique ou sociale) n’induit pas une augmentation de la sûreté : les organisations conservent leur marge de sûreté constante en « grignotant » l’augmentation de sûreté possible au profit d’un performance plus élevée.
    • Le niveau de sûreté dans l’absolu n’augmente donc pas, mais le rapport sûreté /performance est meilleur.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227
  • 56. En résumé …
    • Les organisations sont tournées vers leurs logiques internes, quelque soit l’évidence, l’urgence et la prégnance des pressions externes. Leurs logiques de fonctionnement priment leurs missions.
    • Les invariants du fonctionnement organisationnel ne permettent pas d’isoler des pratiques universelles de management. Il s’agit alors de choisir entre des déséquilibres acceptables et des déséquilibres inacceptables.
    • La capacité à gérer l’hybridité des situations est un marqueur de la compétence managériale.
    I. Pastorelli GREDEG UMR CNRS-UNS 6227