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7^lezione 7^lezione Presentation Transcript

  • Obiettivi della presentazione • Definire il linguaggio • Individuare i correlati anatomici delle funzioni linguistiche • Indicare le principali fasi dello sviluppo del linguaggio • Descrivere i principali quadri di deficit linguistico • Approfondire i deficit cognitivo-linguistici Comprendere la complessità dei deficit linguistici nel paziente post-traumatico
  • 1.Introduzione • I deficit cognitivi e linguistici conseguenti a trauma cranico sono eterogenei e dipendono da numerosi fattori (gravità del trauma, dinamica della lesione, età al momento del trauma, giorni di non responsività) • Nei casi di TC raramente compaiono dei deficit linguistici isolati (es. sindromi afasiche classiche), ma si assiste ad una compromissione globale, con deficit aspecifici, generici, strettamente connessi ad un quadro cognitivo deficitario (Sarno, 1984) • A differenza di altre patologie (es. tumori cerebrali) in cui lesioni focali determinano deficit specifici, nel paziente post-traumatico si assiste spesso a lesioni multi-focali a cui corrisponde un quadro eterogeneo di deficit cognitivi
  • 2.Introduzione • In età evolutiva le conseguenze neuropsicologiche e logopediche si manifestano con una loro peculiare tipologia, in quanto le funzioni cognitive e linguistiche sono ancora in via di sviluppo • I disturbi neuropsicologici (attenzione, memoria, funzioni esecutive e linguaggio) incidono fortemente sull’adattamento psico-sociale a lungo termine e sul futuro inserimento scolastico o lavorativo
  • Pazienti con lesioni SNC PROBLEMI PROBLEMI SOCIALI SOCIALI DEFICIT DEFICIT SENSORIALI SENSORIALI DIFFICOLTA’ DI DIFFICOLTA’ DI APPRENDIMENTO APPRENDIMENTO DEFICIT DEFICIT MOTORI MOTORI PROBLEMI PROBLEMI INTERNISTICI INTERNISTICI DIFFICOLTA’ DI DIFFICOLTA’ DI REINSERIMENTO REINSERIMENTO DEFICIT DEFICIT COGNITIVO-LINGUISTICI COGNITIVO-LINGUISTICI EPILESSIA EPILESSIA DINAMICHE DINAMICHE PSICOLOGICHE PSICOLOGICHE FAMILIARI FAMILIARI DISTRURBI DISTRURBI COMPORTAMENTALI COMPORTAMENTALI
  • Che cos’è il linguaggio
  • Definizione E’ un sistema di comunicazione che permette di trasmettere informazioni e conoscenze da un individuo all’altro attraverso un complesso repertorio di comportamenti (Agliotti, Fabbro, 2006) Trasmette informazioni (significati) comportamenti (segnali)
  • Correlati Anatomici
  • Dominanza emisferica per il linguaggio
  • Ruolo dell’emisfero sinistro • L’emisfero dominante per il linguaggio è il sinistro per almeno i due terzi degli ambidestri e mancini, globalmente considerati (Vignolo, 1979) • La lateralizzazione del linguaggio nell’emisfero sinistro inizia verso il terzo anno di vita (Dehaene-Lambertz et al., 2002) • L’equipotenzialità emisferica diminuisce con la maturazione cerebrale: dopo i 12 anni l’emisfero destro non è più in grado di riorganizzare in modo completo le funzioni linguistiche
  • Ruolo dell’emisfero destro • Le componenti fonologiche e sintattiche sono rappresentate prevalentemente nell’emisfero sinistro, ma, in caso di danno precoce, l’emisfero destro possiede la capacità di vicariare tali funzioni (Dennis e Whitaker, 1976; Ogden, 1988; Vargha-Khandem, 2005) • L’emisfero destro può svolgere alcune semplici ed automatiche competenze linguistiche, ad esempio: recitazione automatica dei numeri, brevi occasionali espressioni stereotipate di saluto o disappunto, comprensione di ordini semplici e prevedibili, scrittura della firma (Jackson, 1874; Sperry, 1969) • Tuttavia l’emisfero destro svolge un ruolo primario nella pragmatica della comunicazione
  • Le aree ”tradizionali” del linguaggio 40 46 45 44 39 22 21 37
  • Maturazione delle aree del linguaggio Si completa entro la fine del secondo anno di vita • Avviene dapprima per le aree perisilviane, e cioè aree di Brodmann 22, 40, e 44, entro la fine del primo anno di vita • In una fase successiva avviene la maturazione delle aree marginali (37, 39, 45 e 46), entro il secondo anno di vita
  • 1.Funzioni delle aree del linguaggio 1) Le aree perisilviane sono importanti per il funzionamento del livello fonologico del linguaggio: Area di Wernicke (22): identificazione dei fonemi e selezione di consonanti e vocali Area di Broca (44): combinazione dei fonemi in sequenze verbo-motorie Strutture interposte (40): collegamento tra queste due attività e reciproco controllo
  • 2.Funzioni delle aree del linguaggio 2) Aree marginali posteriori: comprensione e denominazione. Collegamenti con le altre aree associative (visive, sensitive) es. denominare su input visivo Area 37: funzionamento del codice semantico Area 39: formazione dei concetti, intelligenza simbolica Aree marginali anteriori (45 e 46): attività verbo-motorie più lunghe; trasformazione scorrevole delle parole in appropriate sequenze grammaticali e sintattiche es. discorso filato, descrizione, ecc Strutture sottocorticali (talamo, nuclei della base): organizzazione del linguaggio, per es. controllo semantico, controllo grammaticale e controllo fonemico
  • Lo sviluppo del linguaggio
  • Quando inizia l’apprendimento?   L’apprendimento è un processo continuo! • A 20 settimane di gestazione: sistema uditivo sviluppato • A 6 mesi di gestazione: sensibilità alle qualità prosodiche della voce materna L’essere umano possiede un apparato uditivo pre-programmato geneticamente alla discriminazione di caratteristiche distintive dei suoni del linguaggio, tuttavia l’esperienza è decisiva per lo sviluppo e la messa in atto delle potenzialità linguistiche (Eimas, 1985; Fabbro, 2004)
  • Le tappe Nel primo anno di vita: passaggio da una comunicazione non intenzionale ad una intenzionale e dalla comunicazione gestuale a quella verbale. • 4-6 mesi: “reazioni circolari vocaliche” • 6 mesi: lallazione • 10-12 mesi: anche protoparole • 12 mesi: prime parole • 18-20 mesi: parole multisillabiche • 4-6 anni: stabilizza la pronuncia di tutti i fonemi e completa l’inventario fonetico
  • I livelli Lo sviluppo fonologico: Dai 6 mesi emerge la lallazione, ovvero la produzione ritmica di sequenza di sillabe composte da consonante-vocale • Fonemi comunemente acquisiti prima dei 2 anni: m, n, p, b, t, d, g, k • In seguito: ts, dz Entro i 5 anni lo sviluppo fonologico è completo
  • Lo sviluppo lessicale: • 11-13 mesi: olofrase (parole contesto-specifiche) errori sovraestensione sottoestensione sovrapposizione • 17-24 mesi: “esplosione del vocabolario” (da 300-600 parole) • 6-8 anni: uso di categorie sovra-ordinate (generali/astratte)
  • Lo sviluppo della grammatica: • 11-12 mesi: “costruzioni verticali” • 16 mesi: “costruzioni orizzontali” • 18-24 mesi: enunciati a carattere “telegrafico” • 3-4 anni: esplosione della morfologia • 5-7 anni: strutturazione della grammatica in funzione del discorso • 8 anni: linguaggio del bambino simile a quello dell’adulto LME aumenta sistematicamente in relazione all’età
  • Lo sviluppo della pragmatica: 8-28 mesi aumento atti comunicativi che bambino può gestire Competenze conversazionali: • Richiamare attenzione dell’interlocutore (sguardo, tatto, gesto, azione, voce); • Gestire alternanza dei turni della conversazione (entro i 3 anni); • Scambiare informazioni pertinenti (dai 2 anni su argomenti familiari); • Uso dei connettivi causali (fino a 3 anni successione di stati problematici/risolutivi, da 5 anni sequenze di azioni orientate a scopo, 8/9 anni effettiva e coerente concatenazione di episodi)
  • Disturbi del linguaggio
  • Disturbi linguistici 1. DISTURBI SPECIFICI DEL LINGUAGGIO 2. DISTURBI DEL LINGUAGGIO CORRELATI A RITARDO MENTALE 3. DEFICIT LINGUISTICI TRAUMA CRANICO CONSEGUENTI A
  • 1.Disturbi specifici del linguaggio Deficit di acquisizione del linguaggio in bambini con intelligenza ed udito normali, senza problemi neurologici, psichiatrici e/o rilavanti difficoltà sociali ed economiche (Fabbro, 2000) Cause Hp: possibili anomalie microscopiche diffuse nello sviluppo della corteccia cerebrale (Guerreiro et al., 2002), o deficit genetici (Vargha-Khandem et al., 2005) Criteri: • Intelligenza non verbale nella norma (QIP>75); • Udito nella norma; • Assenza di lesioni neurologiche; • Assenza importanti problemi psicologici e/o socio-economici
  • 2.Disturbi del linguaggio nel ritardo mentale Essendo le differenti competenze linguistiche strettamente dipendenti dallo sviluppo delle funzioni cognitive, in caso di ritardo mentale è lecito attendersi un deficit dello sviluppo linguistico (Aglioti, Fabbro, 2006) Gli ambiti linguistici maggiormente influenzati dal ritardo dello sviluppo cognitivo sono (Rondal e Edwards, 1997): • Lessico • Semantica • Pragmatica • Analisi del discorso
  • 3.Deficit linguistici conseguenti a TC DEFICIT LINGUISTICI ACQUISITI TRAUMA CRANICO DEFICIT COGNTIVO-LINGUISTICI
  • Deficit linguistici acquisiti Disturbo dello sviluppo linguistico Variabili cliniche Disartria TRAUMA CRANICO Deficit articolatori Aprassia articolatoria Deficit linguistici Afasia
  • Disturbo dello sviluppo del linguaggio
  • 1.Impatto del TC sullo sviluppo del linguaggio Tappe acquisizione Scolarizzazione Età critica 0 2 3 6 8-12 15 Equipotenzialità emisferi Emisfero dx vicariante Lateralizzazione completa Recupero completo Deficit transitori Alterazioni permanenti Evoluzione-specializzazione emisferica
  • Caso clinico: Francesca
  • Dati anamnestici Nome: A.F. Età: 6 aa Anamnesi: bambina già nota per precedenti ricoveri, affetta da esiti da anossia cerebrale da arresto cardio-circolatorio da sindrome del QT lungo. Portatrice di defibrillatore. Frequenta la prima elementare con insegnante di sostegno. Esegue trattamenti di logopedia 3 volte a settimana e psicomotricità globale 1 volta a settimana. Valutazione psicometrica giugno 07: Leiter-R: QI ragianamento fluido=60; scala completa=65; WPPSI: QIP=50 QIV=NV.
  • Valutazione logopedica 6/6/07: l’ingente deficit di produzione verbale non ha consentito la somministrazione dell’intero test di valutazione, ma esclusivamente la sezione relativa alla capacità di comprensione linguistica. Solo la comprensione semantica risulta adeguata all’età, mentre il test di comprensione sintattica, grammaticale e di riconoscimento di figure risultano ai limiti inferiori di norma. L’espressione verbale, caratterizzata da un pattern fonetico di circa dieci fonemi, prodotti su ripetizione, è costituita da alcuni vocaboli e da sporadiche frasi contratte. Si osserva la presenza di un adeguato codice si/no verbale e l’utilizzo del gesto per comunicare desideri e intenzioni.
  • Caso clinico: Mohamed
  • Dati anamnestici Dati Generali: Nome: M.A. Età: 5 anni e 3 mesi Dominanza manuale: destra Scolarità: ultimo anno di scuola materna Follow-up presso l’Istituto
  • Dati anamnestici rilevanti per l’indagine neuropsicologica: Diagnosi: trauma cranio-encefalico in data 31/10/2002 (7 mesi di vita) GCS: 7 RMN encefalo cerebrale (09/03/2007): lesione parietale e frontale posteriore sinistra. Al momento della valutazione: presenza di ritardo del linguaggio e deficit neuropsicologici Terapia farmacologia: Fenobarbital 50 mg/die Trattamenti effettuati: logopedia sul Territorio
  • 1.Profilo neuropsicologico Livello cognitivo (Maggio 2007) : Lieve deficit del livello cognitivo (QIT=59), con profilo disarmonico (QIV=57; QIP=70) Attenzione: problemi a carico delle componenti basiche dell’attenzione (vigilanza, attenzione sostenuta, selettiva): nonostante l’impegno e la discreta collaborazione, M deve essere spesso ricondotto al compito e sollecitato. Memoria: visuo-spaziale lievemente deficitaria sia a breve, che a lungo termine; verbale a breve termine entro la norma, a mediolungo termine deficitaria. Prassie costruttive: rapportabili al livello operativo per compiti concreti, deficitarie per attività grafiche complesse dal punto di vista sintattico, o che richiedono rappresentazione mentale.
  • 2.Profilo neuropsicologico Capacità elaborative e le competenze logiche di base appaiono rapportabili al livello cognitivo. La valutazione logopedica ha evidenziato un notevole ritardo della competenza comunicativo-linguistica: ogni ambito indagato risulta deficitario. Per quanto riguarda l’espressione verbale, il quadro fonetico è incompleto, mancano alcuni foni ed altri sono distorti, vi è nasalizzazione e sigmatismo interdentale. Vi sono, inoltre, difficoltà di programmazione sequenziale nella struttura fonologica della parola.
  • 3.Profilo linguistico Gravemente deficitaria la discriminazione uditiva. Presenti difficoltà lessicali, nel recupero dei termini, morfosintattiche e grammaticali (frequenti errori di concordanza di genere/numero anche per parole conosciute ed usuali) e nella strutturazione fraseale. Nella comprensione verbale, oltre alle difficoltà lessicalisemantiche, emergono grosse difficoltà nella comprensione sintattico-grammaticale: il bambino non comprende neppure minime variazioni, come la negazione. L’eloquio spontaneo, oltre ad essere inficiato da tutte queste difficoltà, presenta, a volte, balbuzie tonico/clonica, per cui spesso non risulta intelligibile.
  • Conclusioni Livello cognitivo lievemente deficitario, con deficit specifici in ambito linguistico, attentivo, mnestico, prassico-costruttivo ed elaborativo. La lesione descritta alla Risonanza Magnetica giustifica il quadro di ritardo linguistico e di deficit cognitivo sopra descritto. Il danno cerebrale occorso in età precoce (7 mesi) ha interferito con l’acquisizione di un linguaggio normo-strutturato, determinando un profilo linguistico di difficile connotazione nosografia, con ricaduta importante sullo sviluppo cognitivo complessivo e sugli apprendimenti. Tale quadro, inoltre, si associa a deficit cognitivi specifici, conseguenti alle lesioni a carico delle aree associative.
  • Deficit articolatori
  • Organizzazione dell’attività articolatoria 1) Livello dell’attività motoria riflessa: motoneuroni periferici e relativi archi riflessi 2) Livello dei movimenti automatici: controllo dei movimenti in contesto automatizzato 3) Livello dei movimenti volontari elementari: vie cortico-spinali e cortico-bulbari delle cellule piramidali e aree motorie primarie 4) Apparato di integrazione e di controllo: sistema previsionale di coordinamento dei movimenti in sequenza attraverso feed-back dalla periferia, sede nel cervelletto 5) Livello del piano d’azione e della programmazione: formulazione di piano d’azione dei singoli elementi dell’atto motorio e del piano motorio, ovvero recupero di pattern motori necessari
  • 1.Deficit articolatori Disartria Deficit della realizzazione articolatoria dell’eloquio di natura paretica, dovuto ad un disturbo a valle dei livelli di piano d’azione e del programma (lesione bilaterale a livello muscolare, dei nervi, del tronco cerebrale, delle vie cortico-bulbari, del cervelletto) Ridotta articolazione dei suoni, che risultano impastati. Spesso associata a disturbo della motilità bucco-faringo-laringea
  • 2.Deficit articolatori Aprassia Articolatoria (Anartria) deficit della programmazione articolatoria conseguente a lesione del solo emisfero sinistro, in assenza di paresi dei movimenti Difficoltà di articolazione, con incapacità di integrare spazialmente e temporalmente l’attività dei singoli muscoli. Disturbo motorio della sola articolazione, che non coinvolge altri tipi di movimenti del distretto bucco-linguo-facciale
  • Basi anatomiche dell’aprassia dell’articolazione Quadrilatero di Pierre Marie: Tra A, B il nucleo lenticolare L e l’insula I. Sezione assiale dell’emisfero sinistro Attualmente: tratto posteriore della terza circonvoluzione frontale (area Broca) (Mohr et al., 1978; Hillis et al., 2004), tratto anteriore della corteccia dell’insula (Dronkers, 1996) e l’associazione di queste due (Schiff et al., 1983)
  • Caso clinico: Giorgia
  • Dati anamnestici Nome: S.G. Età al momento dell’evento morboso: 16 aa Anamnesi: 6/12/06 emorragia in sede ponto-mesencefalico posteriore dx per rottura angioma cavernoso. Intervento di exeresi totale della lesione angiomatosa. 12/3/07: ricovero presso La Nostra Famiglia per programma riabilitativo specifico. Visita neurologica in ingresso: collaborante, vigile, rallentata. Risponde a tono. Parola scandita. Lieve disorientamento spaziotemporale. Pupille isocoriche, diplopia. Si alimenta per OS. Valutazione psicometrica 27/3/07: WAIS-R QIV: 62; QIP: 52; QIT: 53:
  • Valutazione logopedica Valutazione logopedica 30/4/07: non emergono disturbi di tipo afasico ma una generale compromissione cognitivo-linguistica con particolari cadute nelle prove di calcolo mentale e di fluenza verbale. Linguaggio pragmatico adeguato. Competenze mnestiche verbali buone: si rilevano peraltro, difficoltà strategico-organizzativo nel recupero del materiale memorizzato. L’eloquio è disartrico, rallentato e scandito, ma discretamente intelligibile.
  • Deficit linguistici acquisiti: afasia
  • Definizione di afasia Disturbo dei sistemi preposti alla comprensione ed alla formulazione del linguaggio, dovuto al danno ed alla conseguente disfunzione di specifiche regioni dell’encefalo, in seguito a lesioni cerebrali (traumi, infezioni, tumori, infarti ed emorragie cerebrali) Immagini e rappresentazioni del pensiero non possono più essere tradotte in parole e frasi, così come il processo opposto (Damasio, 1992)
  • Possibili cause
  • Approcci ai deficit linguistici acquisiti
  • 1.Localizzazionista BROCA (1861): nascita dell’afasiologia Ruolo della terza circonvoluzione frontale sx nell’articolazione del linguaggio (“sede della memoria dei movimenti necessari ad articolare le parole”): CENTRO VERBO-MOTORIO WERNICKE (1874): Ruolo della prima circonvoluzione temporale sx nella comprensione del linguaggio: CENTRO UDITIVO-VERBALE
  • 2.Localizzazionista Correlazione tra lesioni di aree specifiche del cervello e deficit (ad es. afasici) La presenza di un'«associazione» tra un disordine comportamentale (l'alterazione di una particolare funzione) e la lesione di una parte del cervello consente l'inferenza che la base neurale di quella funzione é localizzata in quell'area cerebrale
  • Modello Wernicke (1874) Inizio di un approccio più cognitivo: si distinguono i deficit funzionali per distruzione dei centri/interruzione delle connessioni A = centro delle rappresentazioni uditive delle parole (area 22) B = centro delle rappresentazioni motorie delle parole (area 44) B A b a A = analisi uditiva B = programmazione articolatoria A-B= fascicolo arcuato
  • Deficit afasici attesi Lesione ai centri Lesione alle connessioni a = sordità verbale pura A = afasia sensoriale (di Wernicke) B = afasia motoria (di Broca) AB = afasia di conduzione b = anartria pura B b A a
  • Modello di Lichteim (1885) rappresentazioni concettuali Transcorticale motoria + comprensione - produzione B b C Transcorticale sensoriale - comprensione + produzione (ripetizione) A a Per la comprensione e produzione dei suoni il modello doveva prevedere un’ulteriore connessione fra il centro uditivo e il centro dei concetti ©
  • Modello classificatorio-predittivo di Wernicke-Lichteim
  • Utilità della diagnosi sindromica a) Pur risultando a volte inadatta a cogliere le peculiarità di alcuni pazienti tale classificazione è tutt’oggi la più usata, in quanto rappresenta un utile strumento di comunicazione tra operatori b) Implica lo sforzo di identificare la configurazione di deficit presenti in un caso singolo con una delle sindromi riconosciute c) Consente inoltre di tentare una correlazione tra i sintomi e la base lesionale
  • Limiti della diagnosi sindromica a) Pur assumendo che la forma ideale di ogni tipo di afasia corrisponda ad un sito lesionale replicabile, la probabilità che ogni paziente afasico presenti una di queste forme ideali di afasia è bassa; a) Variazioni individuali (dominanza cerebrale, eziologia, età) nell’organizzazione delle aree del linguaggio contribuiscono a tale variabilità tanto, che lesioni identiche in soggetti diversi producono quadri afasici diversi; b) Infine i mutamenti nel tempo del quadro clinico possono far riclassificare il paziente in sindromi diverse in momenti differenti
  • Modello dei sistemi funzionali Lurija (1966; 1970): una funzione complessa come il linguaggio deve dipendere dalla cooperazione di più regioni dell’encefalo che, dando ognuna il suo contributo specifico, costituiscono nel loro insieme un sistema funzionale. Distinzione tra disturbi linguistici dovuti a compromissione degli aspetti motori, associati a danno anteriore, e disturbi che coinvolgono l’elaborazione uditiva, associati a lesioni posteriori
  • Modello delle afasie da disconnessione Geschwind (1965): i diversi sintomi afasici possono essere spiegati in termini di interruzione della trasmissione dell’informazione tra i principali centri motori e sensitivi. Il lobo parietale avrebbe la funzione di area di convergenza multi-modale nel mediare la formazione di associazioni tra esperienze visive, uditive e tattili, costruendo il substrato dell’attività di denominazione. Sindrome da isolamento delle aree del linguaggio, dovuta a lesione che disconnette aree del linguaggio dalle regioni associative posteriori dell’emisfero sinistro.
  • Approcci odierni
  • Psicolinguistico Tende a descrivere il deficit del linguaggio come disturbo generato dalla compromissione di un livello di elaborazione informazionale (Caplan, 1992): Disturbo di produzione e/o Disturbo di comprensione • Deficit a livello fonologico • Deficit a livello lessicale-semantico • Deficit a livello sintattico Componenti principali del sistema di elaborazione linguistica
  • 1.Aspetti caratteristici del linguaggio afasico A livello fonologico: Parafasia fonemica: omissione, sostituzione, delezione, ripetizione o transposizione di fonemi all’interno di una parola Es: bambino pambino, corda coda, tigre trighe Gergo fonemico: Seno antito a sasa sa deve cosa Neologismo: sostituzione di una o più lettere all’interno di una parola tanto da rendere la parola non identificabile Es: bambino bintino Gergo neologistico: Il mio derdo è puto e solo che andava parco Conduite d’approche fonemica: arbrobreo, arbreo, arbeo, albeo,
  • 2.Aspetti caratteristici del linguaggio afasico A livello lessicale-semantico: Circonlocuzioni: sostituzioni della parola bersaglio con frasi esplicative Es: è quella cosa che serve per mangiare.. (forchetta) Parafasia semantica: sostituzione, della parola target con una parola correlata dal punto di vista del significato: Es: cucchiaio forchetta, cucchiaio posata, cucchiaio vaso Gergo semantico: Prendo forchetta la torta che devo Conduite d’approche semantica: forbice, forchetta, no ...cu..cucchiaio, no! ... coltello!
  • 3.Aspetti caratteristici del linguaggio afasico A livello sintattico: Disordini delle parole funzione (elementi grammaticali): Agrammatismo: omissione delle parole funzione e dei morfemi legati, tipico del linguaggio non-fluente Paragrammatismo: sostituzione delle parole funzione, tipico del linguaggio fluente (Caplan, 1992) Eloquio fluente: facilità di produzione, frasi ricche di subordinate Eloquio non fluente: la produzione è difficoltosa, con frasi brevi senza modulazione melodica del discorso, linguaggio telegrafico (Geschwind, 1962)
  • Neuropsicologia cognitiva I sistemi neurali che sottendono funzioni complesse come il linguaggio non vengono più considerati dipendenti da pochi centri cerebrali organizzati in modo discreto, bensì come il prodotto dell’attività congiunta di molte regioni corticali e sottocorticali, funzionalmente ed anatomicamente correlate, che danno origine a complesse reti neuronali (Basso, 2006; Ladavas, Berti, 2002) Studio dell’architettura funzionale dei processi cognitivi a partire dai dati della patologia
  • Principi della neuropsicologia cognitiva • Modularità: una funzione cognitiva complessa è il risultato del funzionamento di una serie di sottocomponenti funzionalmente indipendenti, danneggiabili separatamente da lesioni cerebrali • Universalità: la struttura della funzione cognitiva è universale, non vi sono cioè variazioni individuali della struttura funzionale • Trasparenza: quando una o più componenti di un processo cognitivo sono compromesse, le altre continuano ad operare normalmente, benché l’input alle stesse possa non essere normale, perché derivante da una componente compromessa (Caramazza, 1992)
  • Diagnosi funzionale La diagnosi funzionale si propone di individuare il locus del danno funzionale Due pazienti che presentino lo stesso danno funzionale avranno anche gli stessi sintomi vs Diagnosi descrittiva, ovvero la tassonomia classica, permette di sintetizzare in una sola etichetta un insieme di sintomi generalmente associati tra loro Due pazienti classificati allo stesso modo possono avere sintomi differenti
  • 1.Conclusioni • Tecniche recenti che utilizzano la visualizzazione in vivo hanno messo in discussione le idee tradizionali sulle aree cerebrali correlate al linguaggio • Spesso le aree corticali attivate durante compiti linguistici si trovano al di fuori delle aree riportate dagli studi lesionali. • Tuttavia rimane valida una certa correlazione tra specifica sindrome afasica e area cerebrale lesa (Fabbro, 2004)
  • 2.Conclusioni In ambito clinico si tende ad integrare il contributo dei diversi approcci: Si definisce il quadro di deficit linguistico in termini di sindrome afasica (afasia di Broca, Wernicke, etc.) ma si descrivono quantitativamente e qualitativamente i deficit del paziente secondo parametri psicolinguistici (presenza di parafasie, gergo, anomie, etc.) Infine si tiene conto della sede lesionale e dei deficit cognitivi associati (deficit mnestico-attentivo, o esecutivo e linguistico etc.)
  • Sindromi afasiche classiche
  • Quadri non-fluenti vs fluenti Afasie non-fluenti: • Afasia globale • Afasia di Broca • Afasia transcorticale motoria Afasie fluenti: • Afasia di Wernicke • Afasia di conduzione • Afasia transcorticale sensoriale • Afasia anomica
  • Quadri non fluenti: afasia globale Frequenza 20-25% Eloquio spontaneo Assente o ridotto a frammenti sillabici o stereotipie Ripetizione come sopra Comprensione limitate a parole brevi e comuni e ordini semplici e prevedibili Scrittura soltanto la firma Lettura assente Anosognosia +/Sintomi associati ABF, AIM, AI, emiplegia dx, emianopsia laterale omonima dx Sede della lesione tutta l’area del linguaggio
  • Afasia di Broca Frequenza 20% Eloquio spontaneo ridotto, lento, faticoso, con difficoltà articolatorie Ripetizione come sopra Comprensione relativamente buona Scrittura firma e copia Lettura talora compromessa Anosognosia Sintomi associati ABF, AIM, emiplegia dx, Sede della lesione area 44 Errori tipici: agrammatismo, sostantivi al singolare, verbi all’infinito, omissione di articoli, aggettivi e avverbi
  • Afasia transcorticale motoria Frequenza 2% Eloquio spontaneo ridotto, ma senza difficoltà articolatorie ed agrammatismo Ripetizione come sopra Comprensione relativamente buona Scrittura e Lettura compromesse Anosognosia – Sintomi associati AI, emiplegia dx, emianopsia laterale omonima dx Sede della lesione aree marginali anteriori, motoria supplementare Errori tipici: impossibilità ad organizzare un discorso fluente e creativo
  • Quadri fluenti: afasia di Wernicke Frequenza 20% Eloquio spontaneo fluente con errori fonemici, talora gergo fonemico o neologistico Ripetizione cattiva con molti errori fonemici Comprensione compromessa Scrittura e Lettura compromesse Anosognosia ++ Sintomi Associati, AIM, AI, emiplegia dx, emianopsia laterale omonima dx Sede lesionale area 22 Eloquio fluente ma con parafasie, neologismi e gergo, logorroico
  • Afasia di Conduzione Frequenza 4% Eloquio spontaneo fluente con conduites d’approches Ripetizione compromessa Comprensione conservata Scrittura solo firma e copia Anosognosia – Sintomi associati ABF (1/3) Sede della lesione area 44, fascicolo arcuato
  • Afasia transcorticale sensoriale Frequenza 2% Eloquio spontaneo fluente, con parafasie verbali e anomie Ripetizione conservata Comprensione compromessa Scrittura e Lettura compromessa Anosognosia Sintomi associati AIM, AI, emianopsia laterale omonima dx Sede della lesione aree 39 e 37 (danno massivo temporo-parieto-occipitale)
  • Afasia anomica (amnestica) Frequenza: 5% Eloquio spontaneo: fluente, grammaticalmente corretto, ma con anomie Ripetizione: conservata Comprensione: conservata Lettura: conservata Scrittura: compromessa con anomie Anosognosia + Sintomi associati: AIM, AI Sede della lesione: aree 39, 37, con danno lieve
  • Caso clinico: Giovanna
  • Dati anamnestici Nome: F.G. Data di nascita: 05/06/1963 Anamnesi: afasia espressiva, emi-sindrome destra in esiti di emorragia sub-aracnoidea da rottura aneurisma dell’arteria paraoftalmica di sinistra trattata con embolizzazione 5/02/07: ricovero presso La Nostra Famiglia per programma riabilitativo specifico. Visita neurologica in ingresso: paziente collaborante, vigile, orientata nello spazio e nel tempo. Comprende ed esegue ordini semplici.
  • Valutazione logopedica 05/02/07: presente afasia espressiva; eloquio spontaneo caratterizzato da anomie, parafasie fonemiche e semantiche, conquite d’approches. Trattamento logopedico: durata del trattamento 5 mesi finalizzato al miglioramento del recupero lessicale, potenziamento capacità residue di letto-scrittura, stimolazione di canali comunicativi alternativi. Verifica a fine trattamento: lievi miglioramenti nella produzione verbale, presenti ancora importanti difficoltà nell’eloquio spontaneo e l’utilizzo di canali alternativi è tuttora ridotto.
  • Deficit cognitivo-linguistici
  • Complessità dei deficit cognitivo-linguistici conseguenti a TC Variabili cliniche Ritardo dello sviluppo linguistico TRAUMA CRANICO Disartria Deficit articolatori Aprassia articolatoria Deficit linguistici Deficit cognitivi + Afasie Deficit cognitivo-linguistici
  • Deficit cognitivo-linguistici conseguenti a TC Pragmatica Deficit cognitivo-linguistici • Deficit mnestico/verbali • Deficit esecutivo/verbali Deficit cognitivi
  • La pragmatica
  • Cos’è la pragmatica La pragmatica si interessa della comprensione e della produzione di elementi linguistici nel contesto (Leech, 1983; Levinson, 1983). Si configura quindi come lo studio delle relazioni tra lingua e contesto che sono grammaticalizzate o codificate nella struttura stessa della lingua Riguarda: 1) Contenuto comunicativo, ironico, metaforico dell’enunciato 2) Atti linguistici 3) Inferenze che si possono generare da ciò che si è detto in relazione al domino noto ai partecipanti
  • 1.Principi linguistici generali della comunicazione Alla base della pragmatica vi sono alcuni principi linguistici generali della comunicazione: Il principio di cooperazione: il soggetto dice quello che deve dire, quando deve dirlo e nel modo in cui deve dirlo (Grice, 1975) Il soggetto fornisce informazioni nella giusta quantità, nel modo adeguato, secondo criteri di qualità, di rilevanza (Leech, 1983), ed esiste un piano di conoscenze almeno parzialmente condiviso tra i parlanti (Airenti, Bara e Colombetti, 1983)
  • 2.Principi linguistici generali della comunicazione Principio di politeness: regola la distanza sociale, lo stato di autorità tra gli interlocutori e la lunghezza del percorso inferenziale di senso del discorso. Mantiene l’equilibrio sociale e le relazioni amichevoli che permettono agli interlocutori di essere cooperativi
  • Gli atti linguistici
  • Cos’è un atto linguistico Parlare dell’atto linguistico corrisponde a parlare dell’enunciato dal punto di vista di ciò che il parlante fa proferendolo Principali atti linguistici: • Locuzione (parlare per dire qualcosa) • Illocuzione (parlare per compiere un’azione convenzionale, quale offrire, promettere, chiedere) • Perlocuzione (parlare per produrre effetti, conseguenze, in modo involontario) (Austin, 1962)
  • Classificazione di Searle (1975) In base dello scopo dell’atto linguistico: • Atti assertivi: impegnano il parlante al verificarsi effettivo di qualcosa, alla verità della proposizione espressa (concludere, dedurre..) • Atti direttivi: tentano di indurre l’ascoltatore a fare qualcosa (ordino, chiedo..) • Atti commissivi: impegnano il parlante ad assumere una certa condotta (ho intenzione di, sono favorevole..) • Atti espressivi: esprimono sentimenti, emozioni (chiedo scusa, mi congratulo per..) • Dichiarazioni: sintetizzano i risultati prodotti con un atto eseguito in un contesto adeguato (ti nomino, sei eletto..)
  • Atti linguistici diretti/indiretti Atti linguistici diretti: il parlante pronuncia una frase e vuole dire esattamente ciò che dice (significato letterale e significato inteso coincidono) Atti linguistici indiretti: il parlante esprime un’idea e intende quella, ma vuole anche dire qualcos’altro, come, ad esempio, nelle metafore e barzellette (significato letterale e significato inteso non coincidono) (Serale, 1975) Diversamente dagli afasici, i cerebrolesi destri evidenziano difficoltà specifiche nel comprendere gli atti linguistici indiretti, interpretandoli in modo letterale (Heeschen e Reischies, 1979) e sbagliano spesso nel giudicare l’adeguatezza delle azioni (Hirst et al., 1984; Joanette e Nespoulous, 1986)
  • Le inferenze
  • Cos’è un’inferenza Processo cognitivo tramite cui chi ascolta esegue delle operazioni sul significato letterale per cogliere il significato inteso dal parlante Distinzioni: Inferenze logiche vs basate su meta-conoscenza Inferenze funzionali vs di “set” Inferenze su connotazione spazio-temporale vs sul significato di parole
  • Le implicature Un tipo particolare di inferenza pragmatica è l’implicatura: Inferenza di tipo intenzionale, si fonda su ipotesi contestuali di ciò che è detto e su assunti specifici sulla natura comunicativa del linguaggio Tipi di implicature: Generalizzate vs particolarizzate Distaccabili vs non distaccabili dal contenuto Convenzionali vs non-convenzionali (ad es: comunicazione dell’ ironia e sarcasmo) Mc Donald (1992) ha evidenziato le difficoltà dei cerebrolesi destri a comprendere il sarcasmo
  • 1.Correlati anatomici delle competenze pragmatiche • Numerosi studi hanno dimostrato che una lesione all’emisfero destro in presenza di capacità linguistiche conservate può determinare difficoltà in certi aspetti della comunicazione quali l’interpretazione e l’organizzazione del discorso (Foldi et al., 1983; Huber, 1990; Morin et al., 1986) • I disturbi della pragmatica vengono riportati in seguito a lesioni frontali, sia dorso-laterali, che parietali. In alcuni casi, inoltre, sono presenti anche lesioni sottocorticali (Alexander et al., 1989; Mc Donald e Von Sommers, 1993)
  • 2.Correlati anatomici delle competenze pragmatiche • Un danno cognitivo di tipo frontale, che determini deficit nelle capacità di problem solving (analisi, pianificazione e monitoraggio) e di controllo esecutivo, disturba anche la comprensione degli atti linguistici indiretti (Mc Donald, Van Sommers, 1993) • Nonostante la quantità degli studi condotti, non è ancora stato delineato un quadro di riferimento chiaro per questi disturbi nei cerebrolesi destri. Ciò potrebbe essere conseguenza del divario esistente tra la ricerca e gli studi sui pazienti: questi ultimi non si sarebbero adeguati agli sviluppi delle teorie sulla pragmatica (Stemmer, 1994)
  • 1.Conclusioni sulla pragmatica • Problemi nella comprensione degli aspetti pragmatici possono derivare da difficoltà nell’integrare più informazioni rilevanti nel contesto, ma anche, da difficoltà nell’inibire il significato letterale o l’informazione concreta a favore di quella veicolata (Mc Donald, 1992) • I disturbi pragmatici nei traumatizzati cranici sembrano influenzati da deficit nelle capacità di manipolare le possibili alternative d’azione, monitorando accuratamente i messaggi verbali (Stuss, Benson, 1986)
  • 2.Conclusioni sulla pragmatica • La patologia neurotraumatologica produce più frequentemente disturbi del linguaggio, inteso come strumento di formazione del pensiero, di organizzazione del discorso, di comunicazione concettualmente efficace in rapporto al contesto sociale in cui la comunicazione avviene (Prutting e Kirchner, 1983; Carlomagno, 1989) • La presenza di capacità verbali relativamente integre nell’ambito di un deficit delle funzioni cognitive e di integrazione psico-sociale rende i traumatizzati cranici poco abili ad utilizzare efficacemente il linguaggio in situazioni interpersonali (Mazzucchi, 1991)
  • 3.Conclusioni sulla pragmatica Le tipologie di disturbo della pragmatica facilmente riscontrabili in ambito clinico nei casi di TC, si possono suddividere in: Disturbi della qualità del discorso: caratterizzati prevalentemente da riduzione della flessibilità sintattico-grammaticale e lessicale, con difficoltà nel reperire espressioni di efficace qualificazione, sintesi o astrazione; Disturbi del comportamento comunicativo: caratterizzati da carente rispetto del sistema di convenzioni, regole e consuetudini linguistiche che, seppur non formalmente codificate, consentono di variare e flettere il significato dell’espressione verbale a seconda della situazione e del contesto, concettuale, emotivo, sociale, in cui ci si trova
  • 4.Conclusioni sulla pragmatica Una maggiore attenzione ai disturbi della pragmatica è giustificata: • Dalla loro elevata incidenza nei traumatizzati cranici, molto più elevata di quella delle afasie (Mazzucchi et al., 1991); • Infine dal fatto che solo da pochi anni la ricerca in questo campo ci ha fornito indicazioni diagnostiche e strumenti valutativi atti a meglio definire la loro tipologia (MEC, Tavano, Coté, Ska, Joannette)
  • Caso clinico: Giovanni
  • Dati anamnestici Nome: B.G. Età al momento del trauma: 49 anni Anamnesi: investito in bicicletta. Al momento del ricovero paziente vigile, collaborante, disorientato spazio, tempo; ipoacusico; deficit completo VII n.c dx. TAC encefalo 2/8/2004: frattura temporale dx pluriframmentaria con interessamento della rocca petrosa, focolai di lacerazione parenchimali alla convessità temporale dx e convessità frontale sx. LCF VI (confuso e appropriato). Valutazione NPS in acuto: collaborante, anosognosico, disinibito, disorientato nello spazio-tempo; deficit memoria retrograda e anterograda. Eloquio spontaneo fluente, anomie, circonlocuzioni, stereotipie. Disturbo pragmatico della conversazione (pertinenza e alternanza). Comprensione conservata, non deficit lettura - scrittura sotto dettato.
  • Valutazione logopedica Ingresso presso la nostra Struttura 20/10/04: LCF VII Valutazione neuropsicologica: deficit di attenzione, memoria verbale a lungo termine e funzioni esecutive Valutazione logopedica 26/10/04: (BAT) compromissione nella discriminazione uditiva, della comprensione sintattica, comprensione delle categorie semantiche ed identificazione dei contrari. Difficoltà nella ripetizione di parole e giudizio. Osservazione delle competenze pragmatiche evidenzia difficoltà diffuse: • nel ragionamento astratto (la spiegazione dell’uso di proverbi e metafore è letterale); • nel cogliere l’elemento di assurdità nel brano; • nell’effettuare inferenze; In autonomia il linguaggio diventa spesso logorroico e non sempre attinente al contesto.
  • Follow-up Effettuato trattamento logopedico e neuropsicologico Follow-up neuropsicologico: migliorato il livello di funzionamento cognitivo globale, rientrate le problematiche mnestico-attentive. Permangono difficoltà a livello del problem solving complesso. Follow-up logopedico 23/11/05: migliorati i deficit di comprensione sintattico-semantica, permangono lievi difficoltà nel processamento di strutture sintattiche più complesse e nel reperimento lessicale. Per quanto riguarda il disturbo pragmatico permangono difficoltà nel comportamento comunicativo (non rispetto dei turni, logorrea, non aderenza alle richieste), nell’uso specifico del lessico, nell’efficacia comunicativa.
  • Rapporti tra funzioni cognitive e linguaggio
  • Deficit cognitivo-linguistici • DEFICIT ESECUTIVO/VERBALI •DEFICIT MNESTICO/VERBALI
  • Modello del sistema attentivo supervisore Sistema attenzionale supervisore: SAS (Shallice, 1988) esercita un controllo strategico sui processi cognitivi, dislocando selettivamente l’attenzione su un processo a spese di un altro e organizza nel modo di volta in volta più efficace le subroutine disponibili a livelli gerarchicamente più bassi principio di organizzazione gerarchica dei processi cognitivi
  • 1.Funzioni esecutive-linguaggio Il SAS non opera controllando direttamente il comportamento, ma modulando i livelli più bassi del CONTENTION SCHEDULING (SISTEMA DI SELEZIONE COMPETITIVA) Ha lo scopo di attivare ed inibire determinati schemi di comportamento, agendo in maniera automatica CORTECCIA PREFRONTALE  SAS Una volta danneggiato da una lesione, non riesce più a svolgere le sue attività lasciando il comportamento del paziente sotto il solo controllo del contention scheduling
  • 2.Funzioni esecutive-linguaggio • I processi di integrazione delle informazioni sono funzioni a cui sono preposte le aree anteriori del cervello (aree pre-frontali) e tali aree sono frequentemente coinvolte dal TC • In base al modello neuropsicologico delle funzioni esecutive di Shallice (1988), una lesione in suddette regioni indurrebbe un’elaborazione automatica del linguaggio, legata alle caratteristiche dello stimolo e del contesto e non regolata attivamente dal soggetto • In compiti che richiedono la capacità di integrazione tacita di conoscenze personali del soggetto, i cerebrolesi presentano, dunque, errori di eccessiva integrazione delle conoscenze personali nel processo di comprensione (Rosenthal, Bisiacchi, 1995)
  • Sistemi di memoria: memoria di lavoro (Baddelay, 2003) ML Esecutore centrale Ripasso Subvocale (10 sec) cervelletto dx Circuito fonologico aree motorie, pre-motorie, gangli della base e talamo sx Taccuino visuospaziale Magazzino fonologico aree uditive (1/2 sec)
  • 1.Memoria a lungo termine 1) Memoria procedurale: conoscenze e competenze legate ad apprendimento non consapevole, attraverso esercizio ripetuto (conoscenza implicita) • Procedure cognitivo-motorie: quelle alla base di capacità come camminare, guidare.. • Priming: rilevamento di stimoli sensoriali è facilitato da presentazione subliminale • Condizionamento classico: associazione stimoli sensoriali e complesse risposte fisiologiche Tali conoscenze non sono accessibili all’introspezione verbale, non possono essere descritte consapevolmente
  • 2.Memoria a lungo termine 2) Memoria dichiarativa: conoscenze cui si può avere accesso consapevole (conoscenza esplicita) i contenuti di questo tipo di memoria possono essere recuperati consapevolmente e verbalizzati • Memoria semantica: insieme di conoscenze enciclopediche • Memoria episodica: esperienze connotate temporalmente, che possiamo recuperare e raccontare a partire dai 3 anni permette di descrivere verbalmente un episodio passato (Tulving, 1987)
  • Memoria-linguaggio • Evidenze cliniche e sperimentali dimostrano che le conoscenze necessarie alla comprensione ed all’espressione della lingua possono essere in larga parte di tipo procedurale -morfo-sintassi(Pinker, 1993, 1994) • Tuttavia per apprendere in maniera consapevole il significato di nuove parole è necessario che siano integre le basi nervose che sostengono la memoria semantica -sintassi e lessico- (aree frontali e temporo-parietale sinistra). • In ogni processo linguistico, tuttavia, sono coinvolte costantemente entrambe: durante la comprensione, ad esempio, vengono attivate contemporaneamente componenti di memoria semantica per il riconoscimento del lessico e componenti di memoria implicita per la comprensione sintattica
  • Caso clinico: Simone
  • Dati anamnestici Nome: Y.S. Età al momento del trauma: 7 aa; età ultimo follow-up: 9 aa Anamnesi: esiti da grave trauma cranico. Frequenta la terza elementare con sostegno. Visita neurologica: collaborante. Presenza di parola scandita con linguaggio ipostrutturato. Lieve instabilità. Valutazione psicometrica 13/3/07: WISC-R: QIV=61; QIP=<49; QIT= 50
  • Valutazione logopedica Valutazione logopedica 12/3/07: profilo cognitivo-linguistico globalmente deficitario. Le prove di comprensione sono relative ad uno sviluppo linguistico di 5/6 anni. Il test di denominazione evidenzia la presenza di anomie e di parafasie semantiche. La ripetizione di parole e non-parole risulta penalizzata dalla distorsione del fonema “r”. Nella descrizione della storia figurata il disturbo mnestico non ha consentito l’osservazione delle immagini in corretta sequenza temporale, richiedendo l’intervento dell’interlocutore; la competenza narrativa è, quindi, caratterizzata dalla descrizione delle singole figure, non emerge il tentativo di creare connessioni linguistiche per fornire una storia continua.
  • Caso clinico: Davide
  • Dati anamnestici Nome: D.C. Età al momento del trauma: 18 ANNI Anamnesi clinica: 25/7/2006 nel sedersi sul muretto di un ponte a Praga, caduta accidentale da circa 8 metri, trasportato dopo circa 30 minuti in ospedale, giunto con GCS 4. TC encefalo: contusione frontale dx con soffusione emorragiche diffuse. RMN: minima emorragia subaracnoidea, danno lesionale emorragico di tipo assonale diffuso del corpo calloso, piccole emorragie petecchiali nella sostanza bianca di entrambi gli emisferi cerebrali, nel versante destro del putamen e nel peduncolo sx cerebrale.
  • Valutazione psicometrica Ingresso presso la nostra Struttura 20/9/06 GCS: 6 III livello LCF Trattamento di psicostimolazione cognitivocomportamentale LCF V Valutazione Psicometrica 19/1/07: QIT=86; QIV=94; QIP=80. Presenti evidenti problemi a carico delle componenti basiche dell’attenzione (sostenuta, focalizzata, selettiva): facile distraibilità e scarsa tenuta attentiva al compito. Memoria a breve termine adeguata sia in ambito verbale, che visuospaziale; competenze mnestiche a lungo termine verbali e visuospaziali lievemente deficitarie. E’ importante sottolineare che le difficoltà attentive emerse possono condizionare negativamente anche l’apprendimento e la memorizzazione
  • Valutazione logopedica Valutazione logopedica 5/12/06: BAT (non adeguato: aritmetica mentale, comprensione uditiva). Dalla valutazione effettuata emerge un profilo linguistico globalmente adeguato nei vari ambiti. Identificata la memoria verbale deficitaria. Trattamento neuropsicologico e logopedico Verifica degli obiettivi a fine trattamento 13/2/07: eloquio discretamente intelligibile anche se ancora carenti la precisione in articolazione, la velocità. Sufficienti le competenze relative alla pragmatica. Ancora ai limiti inferiori la performance relative ai processi mnestici verbali a breve e a lungo termine; in particolare ci si riferisce alle capacità di immagazzinare le nuove informazioni e rievocarle, di ricordare gli eventi con una precisa connotazione spazio-temporale.
  • Trattamento Dopo un interruzione di un mese il paziente è stato sottoposto ad un nuovo ciclo di logopedia Verifica degli obiettivi al momento della dimissione 22/06/2007: discreta evoluzione del quadro clinico; l’eloquio è intelligibile, anche se rallentato, con scarsa intonazione prosodica e volume debole. La memoria verbale (semantica, episodica, prospettica) e breve e lungo termine è in evoluzione, ma ancora deficitaria: particolarmente difficoltosi risultano il mantenimento e l’utilizzo delle strategie suggerite al fine di facilitare l’ingresso, l’acquisizione e la rievocazione degli apprendimenti. Migliorato il ricorso ad ausili esterni per facilitare il ricordo, come agende, appunti, calendario.
  • Conclusioni della presentazione
  • 1.Conclusioni • Nei casi di trauma cranico raramente si producono isolate sindromi di tipo “focale” (ad es. afasia nel 7-10% dei casi), quasi sempre si manifestano quadri lesionali di tipo “diffuso”, conseguenti al contemporaneo coinvolgimento di più aree cerebrali (lesioni multifocali e danno assonale diffuso) • Tali condizioni hanno richiesto un radicale ripensamento integrato ed “olistico” dei criteri di valutazione e riabilitazione neuropsicologica (Prigatano, 1999, Rattok et al., 1992; Sohlberg e Mateer, 2001; Wilson, 2003; Ponsford, 2004)
  • 2.Conclusioni • La sintomatologia cognitiva post-traumatica si produce in conseguenza, sia del danno diretto esercitato dalle onde d’urto traumatiche, sia dei frequenti danni secondari prodotti dalle possibili complicanze (ipossia, ipertensione endocranica etc.) (Stocchetti, Mazzucchi, 1998) • I sintomi più frequenti conseguono al coinvolgimento delle strutture fronto-temporo-basali e della sostanza sottocorticale e consistono in disturbi di attenzione, memoria, comportamento e affettività, capacità di elaborazione delle informazioni, programmazione ed esecuzione di azioni finalizzate
  • 3.Conclusioni • I sintomi “focali”, conseguenti a lesioni contusive in aree specifiche, si inseriscono quindi in un contesto fenomenologico di tipo “diffuso”, caratterizzato da destrutturazione della funzionalità integrativa basica, più che da deficit di singole abilità (Chesnut, 1995; Teasdale, 1995; Mazzucchi et al., 1998; Richardson, 2000) • I disturbi del linguaggio, inteso come strumento grammaticolessicale di espressione e comprensione del pensiero (afasie) sono relativamente infrequenti, mentre sono predominanti i disturbi del linguaggio inteso come strumento di formazione del pensiero, di strutturazione del discorso e, quindi, come tramite di una comunicazione, nonché di una ricezione, concettualmente efficace (disturbi della pragmatica) (Prutting, Kirchner, 1983; Carlomagno, 1989)
  • 4.Conclusioni • In una patologia cerebrale acquisita complessa come il TC non è quindi semplice, né talvolta possibile, distinguere i disturbi neuropsicologici specifici dai deficit propriamente linguistici (ad esempio anomia vs deficit mnestico; deficit di programmazione vs ridotta iniziativa verbale)