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Papel do ginecologista na infertilidade
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  • 1. INFERTILIDADE CONJUGALPAPEL DO GINECOLOGISTA
  • 2. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAQuando iniciar a investigação:84% dos casais engravidam ao final de 12 meses de tentativa8% engravidam nos 12 meses subsequentesO início depende de:diagnósticos evidente, da idade e da ansiedade do casal1. Imediatamente se há causa estabelecida de infertildade:oligomenorréia, infecção pélvica anterior.2. 6 meses: acima de 35-37 anos3. 12 meses nos demais casos
  • 3. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAQuando iniciar a investigação:84% dos casais engravidam ao final de 12 meses de tentativa8% engravidam nos 12 meses subsequentesO início depende de:diagnósticos evidente, da idade e da ansiedade do casal1. Imediatamente se há causa estabelecida de infertildade:oligomenorréia, infecção pélvica anterior.2. 6 meses: acima de 35-37 anos3. 12 meses nos demais casos
  • 4. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAIdentificar fatores que prejudicam a fertilidade:PROFISSIONAIS Forno de padaria ou siderúrgica, lavanderias(percloroetileno), gráficas (tolueno), agricultura (pesticidas)DROGADIÇÃO Álcool, tabagismo, maconha, cafeína.CONDIÇÕES MÓRBIDAS Obesidade, stress
  • 5. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAOrientar a promoção da fertilidade:1. Engravidar antes dos 35 a (mulher) ou dos 50 a (homens)
  • 6. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAOrientar a promoção da fertilidade:2. Frequência coital x taxa de gravidez: diária (37 %), dias alternados (33%)
  • 7. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAOrientar a promoção da fertilidade:3. Janela ovulatória: 2 a 3 dias que se encerram com o dia da ovulação.
  • 8. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAOrientar a promoção da fertilidade:4. Métodos de monitorização da ovulação: Resultados apenas em casais com limitações de coitos.
  • 9. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAOrientar a promoção da fertilidade:5. Posição pós-coito:O decúbito dorsalnão aumenta a taxa de fertilidade.6. Sexo do concepto:Nenhuma prática coitalinterfere com o sexo do concepto.
  • 10. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAOrientar a promoção da fertilidade:7. Lubrificantes à base de água reduzem a fertilidade (preferir à base de óleo mineral, óleo de canola ou hidroxietilcelulose)8. Nenhum alimento específico foi associado ao aumento ou redução da fertilidade, exceto o álcool e a cafeína em excesso.
  • 11. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAOrientar a promoção da fertilidade:9. Apoio emocional
  • 12. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAPesquisa dos fatores de infertilidadeFATOR OVULATÓRIODiagnóstico de ovulação: História menstrual (25 a 35 dias), ProgesteronaDiagnóstico de reserva ovariana: (fase folicular precoce) FSH > 10 , E2 (se maior de 60 e FSH normal pode ser baixa reserva), Contagem de folículos antrais (<10 folículos entre 2 e 10 mm nosdois ovários somados)
  • 13. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAPesquisa dos fatores de infertilidadeFATOR CERVICALApenas exame clínico para excluir cervicite.Pesquisa de clamídia e gonococo prévio à HISTEROSSALPINGOGRAFIA.Teste pós-coito em desuso
  • 14. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAPesquisa dos fatores de infertilidadeFATOR UTERINOHSG é realizado pela sua efetividade no diagnóstico do fator tubário.US é realizado pela simplicidade e versatilidadeHisterossonografia melhora os resultadosHISTEROSCOPIA:Padrão ouro.Custo e invasividade.Pode ser reservada para: Esclarecimento e resolução dos achados dos demais exames Infertilidade sem causa aparente.
  • 15. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAPesquisa dos fatores de infertilidadeFATOR TUBO-PERITONIALHISTEROSALPINGOGRAFIA:Sugere aderências quando: trompas elevadas,retificadas, retardo na eliminação de contraste,loculação do contraste derramado.Mostra: Obstrução, perda do padrão mucoso, dilatação.LAPAROSCOPIA:Indicações: Clínica de endometriose, achados positivos de exames deimagem, fatores de risco para aderências pélvicas, ESCA (?)Confirma e trata os achados da histerossalpingografia.SOROLOGIA P/ CLAMÍDIA: Valor muito limitado
  • 16. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTAPesquisa dos fatores de infertilidade PARÂMETRO NORMALIDADE Volume 1,5 mlFATOR MASCULINO : pH 7,2ESPERMOGRAMA Concentração 1,5 milhões Número total 39 milhões Motilidade 40 % Motilidade tipo A 32 % Morfologia 4% Aglutinação Ausente Viscosidade ≤ 2 cm OUTROS MÉTODOS: (ginecologista x andrologista) EXAME CLÍNICO, EXAMES HORMONAIS, US DE BOLSA ESCROTAL PESQUISA DA FRAGILIDADE DO DNA ESPERMÁTICO MICRODELEÇÃO DO Y , CARIÓTIPO
  • 17. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTATratamento do fator ovulatório GINECOLOGISTA X ESTERILEUTAPerda de pesoBromocriptina / CabergolinaCitrato de Clomifeno (dose, período, monitorização, resultados)Gonadotrofinas
  • 18. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTATratamento do fator masculino UROLOGISTA X ESTERILEUTA
  • 19. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTATratamento do fator tubo peritonial GINECOLOGISTA X ESTERILEUTA CIRURGIA REPRODUÇÃO REPRODUTIVA ASSISTIDA LAPAROSCOPIA
  • 20. INFERTILIDADE CONJUGAL - PAPEL DO GINECOLOGISTACIRURGIA REPRODUTIVALAPAROSCÓPICAENDOMETRIOSEEndometriose leve ou moderada:Incrementa a fertilidade, pp quando há lise de aderências. NNT = 8.Endometriose grave: Não há evidências de eficácia. Há correlação negativaentre o grau de endometriose e a taxa de gravidez pós tto cirúrgico.Endometriomas;A excisão da cápsula reduz a taxa de recidiva, reduz a dor e aumenta a taxade concepção quando comparada a drenagem e cauterização do leito.Pacientes com indicação de FIV (exérese dos endometriomas prévia ??).
  • 21. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTALAPAROSCOPIA REPRODUTIVA x REPRODUÇÃO ASSISTIDA PRÓS CONTRARisco reduzido de gestação múltipla Necessidade de treinamentodiagnóstico de outras causas Risco cirúrgicoPermite o tto de outras morbidades Tempo de recuperação p/ engravidarPermite >1 tentativas de gravidezCusto (planos de saúde) INDICAÇÕESLAPAROSCOPIA REPRODUÇÃO ASSISTIDA< 35 anos > 35 anos ou baixa reserva ovarianaInfertildade há < 4 anos Infertilidade há > 4 anosFator masculino normal Fator masculino associadoUtero sadio ou com doença tratável Múltiplos fatores de infertilidadeOvuladora ou anovulação tratável (Drill) Fator ovulatório não responsivoNenhuma cirurgia reprodutiva prévia Cirurgia reprodutiva prévia sem sucessoSuspeita de endometriose ou aderências Endometriose intratável ou > 7 anos Aderências intratáveis
  • 22. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTACIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICAMIOMASMiomectomia:Indicada qdo há um componente submucoso.Quase sempre por histeroscopia.Não há indicação de miomectomia em outros tipos de mioma, seja paraaumentar chance de concepção, seja p/ prevenir complicações da gravidez.
  • 23. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTACIRURGIA REPRODUTIVALAPAROSCÓPICAHIDROSALPINGEHidrosalpinges diagnosticadas por ultrassom:A salpingectomia ou a laqueadura tubárea laparoscópica duplicam a chancede gravidez e diminuem a ocorrência de abortamento. NNT = 6A salpingostomia não deve ser tentada se há possibilidade de FIV.A fimbrioplastia pode ser tentada se houver aglutinação sem estenose dasfímbrias em pacientes jovens.Em paciente com danos extensos à trompa ou em idade avançada, a FIVdeve ser preferida.
  • 24. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTACIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICAADERÊNCIASSALPINGO-OVARIÓLISEIndicação:Pacientes com aderências leves, que impeçam a mobilidade tubárea ou acriem barreiras para a ovocaptação.Resultado: Taxas de gravidez até 70%.
  • 25. INFERTILIDADE CONJUGAL PAPEL DO GINECOLOGISTACIRURGIA REPRODUTIVA LAPAROSCÓPICADRILLING OVARIANO PARA SOPIndicação:Falha do clomifeno, com resultados semelhantes às gonadotrofinas.

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